2.2.2 Konsep Asuhan Keperawatan Syok Kardiogenik

2.2.2.1 Pengkajian

a. Pengkajian primer

·        Airway : penilaian akan kepatenan jalan napas, meliputi pemeriksaan mengenai

adanya obstruksi jalan napas, adanya benda asing. Pada klien yang dapat berbicara dapat

dianggap jalan napas bersih. Dilakukan pula pengkajian adanya suara napas tambahan

seperti snoring.

·         Breathing : frekuensi napas, apakah ada penggunaan otot bantu pernapasan,

retraksi dinding dada, adanya sesak napas. Palpasi pengembangan paru, auskultasi suara

napas, kaji adanya suara napas tambahan seperti ronchi, wheezing, dan kaji adanya

trauma pada dada.

·           Circulation : dilakukan pengkajian tentang volume darah dan cardiac output

serta adanya perdarahan. Pengkajian juga meliputi status hemodinamik, warna kulit, nadi.

·          Disability : nilai tingkat kesadaran, serta ukuran dan reaksi pupil.

b. Pengkajian Sekunder

Aktivitas

Gejala : kelemahan, kelelahan

Tanda : takikardia, dispnea pada istirahat atau aktivitas,

perubahan

warna kulit kelembaban, kelemahan umum

Sirkulasi

Gejala : Riwayat AMI sebelumnya, penyakit arteri

koroner, GJK, masalah TD, diabetes mellitus

Tanda : Tekanan darah turun <90 mmhg atau dibawah,

perubahan postural dicatat dari tidur sampai duduk

berdiri, nadi cepat tidak kuat atau lemah, tidak teratur,

BJ ekstra S3 atau S4 mungkin menunjukan gagal

jantung atau penurun an kontraktilitas ventrikel, Gejala

hipoperfusi jaringan kulit ; dioforesis ( Kulit Lembab ),

pucat, akral dingin, sianosis, vena – vena pada

punggung tangan dan kaki kolaps

Eliminasi

Gejala : Produksi urine < 30 ml/ jam

Tanda : oliguri

Nyeri atau ketidaknyamanan

Gejala : nyeri dada yang timbulnya mendadak dan

sangat hebat, tidak hilang dengan istirahat atau

nitrogliserin, lokasi tipikal pada dada anterio substernal,

prekordial, dapat menyebar ketangan, rahang, wajah,

Tidak tentu lokasinya seperti epigastrium, siku,

rahang,abdomen,punggung, leher, dengan kualitas

chorusing, menyempit, berat,tertekan , dengan skala

biasanya 10 pada skala 1- 10, mungkin dirasakan

pengalaman nyeri paling buruk yang pernah dialami.

Tanda : wajah meringis, perubahan postur tubuh,

meregang mengeliat, menarik diri, kehilangan kontak

mata, perubahan frekuensi atau irama jantung,

TD,pernafasan, warna kulit/ kelembaban ,bahkan

penurunan kesadaran.

Pernafasan

Gejala : dyspnea dengan atau tanpa kerja, dispnea

nocturnal, batuk dengan atau tanpa produksi

sputum,penggunaan bantuan pernafasan oksigen atau

medikasi,riwayat merokok, penyakit pernafasan kronis

Tanda : takipnea, nafas dangkal, pernafasan laboret ;

penggunaan otot aksesori pernafasan, nasal flaring,

batuk ; kering/ nyaring/nonprodoktik/ batuk terus –

menerus,dengan / tanpa pembentukan sputum: mungkin

bersemu darah, merah muda/ berbuih ( edema pulmonal

). Bunyi nafas; mungkin tidak terdengar dengan crakles

dari basilar dan mengi peningkatan frekuensi nafas,

nafas sesak atau kuat, warna kulit; pucat atau sianosis,

akral dingin.

2.2.2.2 Diagnosa Keperawatan

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan gangguan pertukaran gas

ditandai dengan sesak nafas, peningkatan frekuensi pernafasan, batuk-batuk.

2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan gangguan

aliran darah sekunder akibat gangguan vaskuler ditandai dengan nyeri,

cardiac out put menurun, sianosis, edema (vena).

3. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan trauma jaringan dan

spasme reflek otot sekunder akibat gangguan viseral jantung ditandai

dengan nyeri dada, dispnea, gelisah, meringis.

4. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan supley oksigen

dan kebutuhan (penurunan / terbatasnya curah jantung) ditandai dengan

kelelahan, kelemahan, pucat.

   2.2.2.3 Intervensi Keperawatan

NO. DIAGNOSA

KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1. pola nafas tidak

efektif

berhubungan

Setelah

diberikan

askep selama

1.      Evaluasi frekwensi

pernafasan dan

kedalaman. Catat upaya

1.      Respon pasien berfariasi.

Kecepatan dan upaya

mungkin meningkat karena

dengan pertukaran

gas ditandai dengan

sesak nafas,

gangguan

frekwensi

pernafasan, batuk-

batuk

3x 24 jam

diharapkan

pola nafas

efektif

kriteria hasil :

 Klien tidak

sesak nafas

 Frekwensi

pernafasan

normal

 Tidak ada

batuk-batuk

pernafasan, contoh

adannya dispnea,

penggunaan obat bantu

nafas, pelebaran nasal

2.       Auskultasi bunyi

nafas. Catat area yang

menurun atau tidak

adannya bunyi nafas dan

adannya bunyi nafas

tambahan, contoh krekels

atau ronki

3.      Kalaborasi dengan

beriakan tambahan

oksigen dengan kanula

atau masker sesuai

indikasi

nyeri, takut, demam,

penurunan volume sikulasi

(kehilangan darah atau

cairan), akumulasi secret,

hipoksia atau distensi

gaster. Penekanan

pernapasan (penurunan

kecepatan) dapat terjadi dari

pengunaan analgesik

berlebihan. Pengenalan

disini dan pengobatan

ventilasi abnormal dapat

mencegah komplikasi

2.      Auskultasi bunyi napas

ditujukan untuk mengetahui

adanya bunyi napas

tambahan

3.      Meningkatkan pengiriman

oksigen ke paru-paru untuk

kebutuhan sirkulasi,

khususnya adanya

penurunan/ gangguan

ventilasi

2. Ketidakefektifan

ferfusi jaringan

Setelah

diberikan

1.      Lihat pucat, sianosis,

belang, kulit dingin, atau

1.       Vasokontriksi sistemik

diakibatkan karena

perifer

berhubungan

dengan gangguan

aliran darah

sekunder akibat

gangguan vaskuler

ditandai dengan

nyeri, cardiac out

put menurun,

sianosis, edema

(vena)

askep 3x24

jam

diharapkan

perfusi

jaringan

perifer efektif

Kriteria

hasil :

  Klien tidak

nyeri

  Cardiac out

put normal

  Tidak terdapat

sianosis

  Tidak ada

edema (vena)

lembab. Catat kekuatan

nadi perifer.

Dorong latihan kaki aktif

atau pasif, hindari latihan

isometrik

2.      Kalaborasi

          Pantau data

laboratorium,contoh :

GBA, BUN, creatinin,

dan elektrolit

          Beri obat sesuai

indikasi: heparin atau

natrium warfarin

(coumadin)

penurunan curah jantung

mungkin dibuktikan oleh

penurunan perfusi kulit dan

penurunan nadi.

          Menurunkan statis vena,

meningkatkan aliran balik

vena dan menurunkan

resiko tromboflebis.

2.       -     Indikator perfusi

      atau fungsi

      organ

          Dosis rendah heparin

mungkin diberika secara

profilaksis pada pasien

resiko tinggi dapat untuk

menurunkan resiko

trombofleblitis atau

pembentukan

trombusmural. Coumadin

obat pilihan untuk terapi

anti koangulan jangka

panjang/pasca pulang

3. Gangguan rasa

nyaman nyeri

berhubungan

dengan trauma

jaringan dan

spasme refleks otot

Setelah

diberikan

askep selama

3x24 jam,

diharapkan

pasien merasa

1.      Pantau atau catat

karekteristik nyeri, catat

laporan verbal, petunjuk

non verbal dan repon

hemodinamik ( contoh:

meringis, menangis,

1.      Mengetahui tingkat nyeri

agar dapat mengetahui

perencanaan selanjutnya

sekunder

akibat gangguan

viseral jantung

ditandai dengan

nyeri dada, dispnea,

gelisah, meringis

nyaman

Kriteria

Hasil :

         Tidak ada

nyeri

         Tidak ada

dispnea

         Klien

tidak gelisah

         Klien

tidak

meringis

gelisah, berkeringat,

mengcengkram dada,

napas cepat,

TD/frekwensi jantung

berubah)

2.      Bantu melakukan

teknik relaksasi,

misalnya napas dalam

perlahan, perilaku

diskraksi, visualisasi,

bimbingan imajinasi

3.      Kalaborasi

          Berikan obat sesuai

indikasi, contoh:

analgesik, misalnya

morfin, meperidin

(demerol)

2.      Membantu dalam

menurunan persepsi atau

respon nyeri. Memberikan

kontrol situasi,

meningkatkan perilaku

positif.

3.

 meskipun morfin IV adalah

pilihan, suntikan narkotik

lain dapat dipakai fase akut

atau nyeri dada beulang

yang tidak hilang dengan

nitrogliserin untuk

menurunkan nyeri hebat,

memberikan sedasi, dan

mengurangi kerja miokard.

Hindari suntikan IM dapat

menganggu indikator

diagnostik dan tidak

diabsorsi baik oleh jaringan

kurang perfusi

4. Intoleransi aktivitas

berhubungan

dengan ketidak

seimbangan suplay

oksigen dengan

kebutuhan

(penurunan atau

terbatasnya curah

jantung) ditandai

dengan kelelahan,

kelemahan, pucat

Setelah

diberikan

askep selama

3x24 jam,

diharapkan

pasien dapat

melakukan

aktifitas

dengan

mandiri

Kriteria

Hasil ;

  Klien tidak

mudah lelah

  Klien tidak

lemas

  Klien tidak

pucat

1.      Periksa tanda vital

sebelum dan segera

setelah aktivitas,

khususnya bila pasien

menggunakan

vasolidator, diuretik,

penyekat beta

2.      Catat respon kardio

pulmonal terhadap

aktivitas, catat takikardi,

disritmia, dispnea,

berkeringat, pucat

 Kaji presipitator atau

penyebab kelemahan,

contoh pengobatan,

nyeri, obat

Evaluasi peningkatan

intoleran aktivitas

1.      Hipertensi ortostatik dapat

terjadi dengan aktivitas

karena efek obat

(vasodilatasi), perpindahan

cairan, (diuretik) atau

pengaruh fungsi jantung

2.      Penurunan atau

ketidakmampuan

miokardium untuk

meningkatkan volume

sekuncup selama aktivitas,

dapat menyebabkan

peningkatan segera pada

frekwensi jantung dan

kebutuhan oksigen, juga

meningkatkan kelelahan

dan kelemahan

3.      Kelemahan adalah efek

samping dari beberapah

obat (beta bloker,

Trakuiliser dan sedatif).

Nyeri dan program penuh

stress juga memerlukan

energi dan menyebabkan

kelemahan

4.      Dapat menunjukkan

 Berikn bantuan dalam

aktivitas perawatan diri

sesuai indikasi, selingi

periode aktivitas dengan

periode istirahat

6.

Kalaborasi

          Impelementasikan

program rehabilitasi

jantung atau aktivitas

meningkatan dekompensasi

jantung dari pada kelebihan

aktivitas

5.      Pemenuhan kebutuhan

perawatan diri pasien tanpa

mempengaruhi stress

miokard atau kebutuhan

oksigen berlebihan

6.      Peningkatan bertahap

pada aktivitas menghindari

kerja jantung atau

komsumsi oksigen

berlebihan. Penguatan dan

perbaikan fungsi jantung

dibawah stress, bila disfusi

jantung tidak dapat

membaik kembali