LAPORAN KASUS DUA MINGGUAN

SEORANG ANAK LAKI-LAKI 4 TAHUN 9 BULAN DENGAN

SINDROMA NEFROTIK PASCA INITIAL ATTACK,

HIPERTENSI TINGKAT I dan GIZI BAIK BERAT BADAN

CUKUP PERAWAKAN NORMAL

Disusun oleh :

Oei Maya Prasodjoyo

22010113210109

Pembimbing :

dr. Rina Pratiwi Msi.Med, Sp.A

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG2015

I. IDENTITAS

Nama : An. F

Tanggal lahir : 14 Maret 2010

Umur : 4 tahun 9 bulan

Jenis kelamin : laki-laki

Alamat : Kalipancur, Semarang

No CM : C504200

Nama Ayah : Tn. H

Umur : 52 tahun

Pekerjaan : Karyawan swasta

Pendidikan : SMP

Nama Ibu : Ny. R

Umur : 42 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SMA

II. DATA DASAR

A. ANAMNESIS

Alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 9 Januari 2015 di Poli Anak RSUP

Dr.Kariadi, pukul 11.00 WIB

Keluhan Utama : kontrol rutin

Riwayat Penyakit Sekarang :

+ 2,5 bulan SMRS anak mengalami bengkak seluruh tubuh, awalnya

bengkak hanya ada di kelopak mata ketika pagi hari. Bengkak hilang timbul dan

dapat menghilang sendiri. Anak belum diperiksakan oleh orang tuanya. 7 hari

kemudian, bengkak bertambah ke kaki dan kemaluan. Bengkak di daerah lain (-)

sesak (-) biru (-) batuk (-) pilek (-) BAK normal, darah (-) demam (-) muka

memerah (-).

Kemudian anak dibawa ke RS, dicek laboratorium darah didapatkan hasil

albumin rendah, anak dirawat dan dilakukan koreksi albumin. Hasil laboratorium

(26 Oktober 2014) Albumin 2.12 , Proteinuri +3. Kondisi anak mengalami

perbaikan, kemudian anak dirujuk ke RSUP Dr. Kariadi.

Anak dirawat, dipasang infus, dan dicek laboratorium ulang. Anak

didiagnosa dengan sindroma nefrotik initial attack. Kemudian anak pulang dengan

perbaikan. Bulan November 2014 anak mulai menjalani pengobatan dengan

prednison dan anak rutin kontrol setiap minggu di poli anak RSUP Dr. Kariadi.

Riwayat Penyakit Dahulu.

Anak sebelumnya belum pernah sakit seperti ini.

Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah dan ibu penderita sehat, tidak ada yang menderita penyakit seperti ini.

Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai karyawan swasta. Ibu pasien bekerja sebagai

ibu rumah tangga. Penghasilan dalam 1 bulan ± Rp 1.500.000. Biaya pengobatan

dengan menggunakan BPJS.

Kesan : sosial ekonomi kurang.

Riwayat Perinatal

a. Riwayat prenatal

ANC >4x di bidan antenatal bleeding (-) tablet besi (+) riwayat penyakit

kehamilan (-) demam (-) trauma disangkal, riwayat minum jamu (-)

b. Riwayat Natal

Lahir anak perempuan dari ibu G3P2A0 31 tahun, aterm, persalinan secara

spontan, ditolong bidan. BBL 2900 gram, panjang badan lahir 49 cm,

kelainan kongenital (-), biru (-), ikterik (-), tampak sehat, lahir langsung

menangis.

c. Riwayat Post natal

Anak tiap bulan dibawa ke posyandu.

Riwayat Keluarga Berencana

Ibu saat ini menggunakan kontrasepsi spiral.

Riwayat makan dan minum anak

- 0-4 bulan : ASI semau anak

- 4-8 bulan : ASI semau anak, susu formula, pisang kerok setengah buah habis

- 8-16 bulan : pisang kerok + nasi tim (hati/cakar ayam, wortel, bayam) 3x

sehari 1 mangkuk kecil habis

- 16 bulan – sekarang : makanan keluarga (nasi+sayur+telur/tempe) 3x sehari 1

piring habis

Riwayat Imunisasi

BCG : (+) 1 kali usia 1 bulan

Polio : (+) 4 kali usia 0,2,3,4 bulan

Difteri : (+) 3 kali usia 2,3,4 bulan

Tetanus : (+) 3 kali usia 2,3,4 bulan

Pertusis : (+) 3 kali usia 2,3,4 bulan

Hepatitis B : (+) 4 kali usia 0,2,3,4 bulan

HiB : (+) 3 kali usia 2,3,4 bulan

Campak : (+) 2 kali usia 9, 24 bulan

Kesan : imunisasi dasar lengkap sesuai umur

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Pertumbuhan

Cross sectional

WAZ : 0,60

HAZ : -0,84

WHZ : 1,67

Kesan : gizi baik, berat badan cukup, perawakan normal.

Pertumbuhan longitudinal

BB lahir : 2900 gram

BB bulan lalu : 19 kg

BB sekarang : 19,5 kg

PB lahir : 49 cm

TB sekarang : 105 cm

Perkembangan

Saat ini anak sekolah di taman kanak-kanak. Anak aktif bermain dengan teman

sekolahnya maupun dengan tetangganya. Anak juga dapat berbicara dengan jelas.

Kesan : perkembangan sesuai usia

B. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada hari Jumat, 9 Januari 2015 di Poli Anak RSUP Dr. Kariadi pukul

11.15 WIB.

Berat badan 19,5 kg Tinggi badan 105 cm, lingkar kepala 51 cm, lingkar lengan

atas 14 cm.

Kesan umum : sadar, aktif, moon face

Tanda vital

Tekanan darah : 100/70 mmHg (> persentil 95)

Frekuensi nadi : 108x/menit, isi dan tegangan cukup

Frekuensi nafas : 24x /menit

Suhu : 36,7 0 C (axiler)

Kepala : lingkar kepala 51 cm, mesosefal, moon face

Mata : edema palpebra -/-

Telinga : discharge -/-

Hidung : nafas cuping hidung -/-, sekret -/-

Mulut : bibir sianosis (-), pucat (-)

Lidah : normoglossus, lidah kotor (-), tremor (-), atrofi papil (-)

Tenggorokan : T1-1, faring hiperemis (-)

Leher : simetris, pembesaran kelenjar limfe -/-

Thorax

Paru

Inspeksi : simetris, retraksi suprasternal (-) retraksi epigastrial (-)

Palpasi : sulit dinilai

Perkusi : sonor seluruh lapangan pandang

Auskultasi : suara dasar : vesikuler (+/+)

suara tambahan : hantaran -/-

wheezing -/-

ronkhi -/-

Jantung

Inspeksi : sulit dinilai

Palpasi : sulit dinilai

Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi : suara jantung I-II normal, bising (-), 108x/menit, irama reguler,

aktivitas cukup, M1>M2, A1<A2, P1<P2

Abdomen

Inspeksi : datar, venektasi tidak ada

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), massa (-)

Perkusi : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Alat kelamin : laki-laki , dalam batas normal

Anggota gerak : superior inferior

Sianosis +/+ +/+

Edema -/- -/-

Clubbing finger -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Capillary refill <2” <2”

Gerak +/+ +/+

Tonus N/N N/N

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Urin Rutin (9 Januari 2015)

Warna Kuning

Kejernihan Jernih

Nilai Hasil Satuan Nilai normal

pH 6.5 4.8-7.4

Protein Neg mg/dL Neg

Reduksi Neg mg/dL Neg

Sedimen

Epitel

Leukosit

Eritrosit

Kristal

Sil. Hyalin

6-7

0-1

0-1

Neg

Neg

LPK

LPB

LPB

/uL

/uL

0-40

0-20

0-25

0-10

0-1.2

Sil. Patologis

Sil. Granula Halus

Sil. Granula Kasar

Sil. Epitel

Sil. Eritrosit

Sil. Leukosit

Mukus

Yeast Cell

Epitel Tubulus

Bakteri

Sperma

Kepekatan

Neg

Neg

Neg

Neg

Neg

Neg

Neg

Neg

Neg

+

Neg

Neg

/uL

LPK

LPK

LPK

LPK

LPK

/uL

/uL

/uL

/uL

/uL

mS/cm

0-0.5

Neg

Neg

Neg

Neg

Neg

0-0.5

0-25

0-6

0-100

0-3

3-27

Kimia klinik (9 Januari 2015)

Ureum 5mg/dL (15-39)

Kreatinin 0.27 mg/dL (0.6-1.3)

E. DIAGNOSA SEMENTARA

1. Sindroma nefrotik pasca initial attack

2. Hipertensi tingkat I

3. Gizi baik, Berat badan cukup dan Perawakan normal

F. INITIAL PLAN

Assessment : Sindroma nefrotik pasca initial attack

Diagnosis : Subjektif : -

Objektif : Urin rutin

Terapi : -

Monitoring : Monitoring KU, bengkak

Edukasi :

Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit yang diderita oleh anak, bahwa

anak mempunyai ginjal yang berfungsi kurang normal, sehingga menghasilkan

gejala seperti bengkak-bengkak dan adanya protein yang tinggi di kencing.

Karena anak sudah menjalani pengobatan selama 8 minggu dan sudah distop

untuk penggunaan prednison, anak dimohon untuk tetap menjaga kondisi

tubuhnya agar tidak beraktivitas berlebihan dan tetap menjaga asupan

makanannya (rendah garam)

Assesment: Hipertensi tingkat I

Diagnosis : -

Terapi : Kaptopril 10mg/8jam

Monitoring : tekanan darah

Edukasi :

Menjelaskan kepada orang tua bahwa anak mengalami tekanan darah melebihi

normal. Oleh karena itu, anak perlu melakukan aktivitas fisik tetapi jangan

berlebihan, diet rendah garam dan rajin mengontrol tekanan darahnya apabila

periksa ke dokter.

Assesment: Gizi baik, BB cukup, Perawakan normal

Diagnosis : status antopometri

Terapi : -

Monitoring : status antopometri

Edukasi :

Menjelaskan kepada orang tua status gizi anak saat ini baik, dengan berat badan

yang cukup dan perawakan normal. Kondisi ini perlu dijaga agar tidak terjadi

penurunan yang dapat menyebabkan turunnya kualitas anak.

PromotifMotivasi orag tua untuk sering mengajak anak bicara dan menjelaskan stimulasi yang dapat dilakukan di rumah, kontrol tiap 2 minggu

RehabilitatifMemberikan stimulasi terus menerus hingga mencapai perkembangan yang sesuai dengan umur

MesosistemMeningkatkan interaksi dengan tetangga, mengajak anak ke sarana bermain, dan kontrol rutin ke klinik tumbuh kembang tiap 2 minggu