Download - Adinda - Status Bedah
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus :
RUMAH SAKIT : RS FMC
Nama : Adinda Elisabeth Sugio
NIM : 112014238 Tanda Tangan
Pembimbing / Penguji : dr. Yossy .......................
I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Ny. NM Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/tanggal lahir: Bogor, 12 Juli 1982 Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah Agama : Kristen
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SMA
Alamat : Jl Pembangunan RT 03/05, Bogor Tanggal Masuk RS : 02 April 2015
II. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis, tanggal: 02 April 2015, Jam: 08.00
Keluhan Utama: Keluhan benjolan di payudara kanan 3 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien mengeluh adanya benjolan pada payudara sebelah kanan sejak tiga hari
yang lalu. Benjolan terdapat di puting susu di arah jam 8. Benjolan yang terasa nyeri,
warna kulit sekitar benjolan menjadi kemerahan, dan disertai demam. Pasien juga
mengatakan bahwa jadwal menstruasi nya teratur. Karena hal tersebut mengganggu
pasien dalam beraktivitas maka pasien memeriksakan dirinya ke dokter di RS yang
berasal dari rujukan.
1
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit terdahulu
Riwayat Hidup
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir: (+) Di rumah (-) Rumah Bersalin (-) R.S. Bersalin
Ditolong oleh: (-) Dokter (+) Bidan (-) Dukun (-) Lain-lain
Kehidupan Berkeluarga dan Perkawinan
Adakah kesulitan:
- Pekerjaan : Tidak ada
- Keuangan : Tidak ada
- Keluarga : Tidak ada
- Lain-lain : Tidak ada
Riwayat makanan
Frekuensi/hari : 3x/hari
Jumlah/hari : Porsi normal
Variasi/hari : bervariasi
Nafsu makan : normal
Riwayat Imunisasi
(+) Hepatitis (+) BCG (+) Campak (+) DPT (+) Polio (+) Tetanus
Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ))
(-) Wasir/hemorroid (-) Appendisitis (-) Penyakit jantung bawaan
(-) Batu ginjal / Saluran kemih (-) Tumor (-) Perdarahan Otak
(-) Burut (Hernia) (-) Penyakit prostat (-) Gastritis
(-) Typhoid (-) Diare Kronis (-) Hipertensi
(-) Batu empedu (-) Diabetes melitus (-) Penyakit pembuluh darah
(-) Tifus abdominalis (-) Kelainan kongenital (-) ISK
(-) Ulkus Ventrikuli (-) Colitis (-) Volvulus
(-) Tuberkulosis (-) Tetanus (-) Abses Hati
2
(-) Invaginasi (-) Hepatitis (-) Patah tulang
(-) Penyakit degeneratif (-) Fistel
(-) Luka bakar (-) Struma, tiroid
Lain Lain: (-) Operasi litotripsi (-) Kecelakaan
Riwayat Keluarga
Hubungan Umur
(Tahun )
Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab
MeninggalKakek 72 Laki - laki Meninggal Hipertensi
Nenek 71 Perempuan Meninggal DM
Ayah 55 Laki - laki Sehat -
Ibu 53 Perempuan Sehat -
Saudara 29 Perempuan Sehat -
Anak - anak - - - -
Adakah kerabat yang menderita :
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi Asma Tuberkulosis Artritis Rematisme
Hipertensi Kakek Diabetes NenekJantung Ginjal
II. ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-)
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit Kepala (-) Nyeri pada sinus
3
Mata
(-) Merah (-) Trauma (-) Kuning/ikterus
(-) Sekret (-) Nyeri (-) Ketajaman penglihatan
Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran
(-) Sekret (-) Tinitus
Hidung
(-) Rhinnorhea (-) Trauma (-) Epistaksis
(-) Nyeri (-) Tersumbat (-) Benda asing/foreign body
(-) Sekret (-) Gangguan penciuman
Mulut
(-) Bibir (-) Lidah
(-) Gusi (-) Mukosa
Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher
Thorax (Cor dan Pulmo)
(-) Sesak napas (-) Nyeri dada (-) Batuk darah
(-) Batuk (-) Mengi (-) Berdebar-debar
Abdomen (Lambung/Usus)
(-) Mual (-) Tinja berdarah (-) Konstipasi
(-) Diare (-) Benjolan (-) Nyeri kolik
4
(-) Nyeri epigastrium (-) Muntah (-) Tinja berwarna dempul
Saluran kemih/Alat kelamin
(-) Disuria (-) Hematuria (-) Kolik
(-) Hesistancy (-) Nokturia (-) Retensio urin
(-) Kencing batu (-) Urgency
Katamenia
(-) Leukore (-) Perdarahan (-) Lain – lain
Haid
Kapan haid terakhir? Tidak ingat
Jumlah dan lamanya haid: 4 – 5 hari
Teratur/tidak: -
(-) Nyeri (-) Gejala klimakterium
(-) Gangguan haid (-) Pasca menopause
Saraf dan otot
(-) Riwayat Trauma (-) Nyeri (-) Bengkak
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis
BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 53 kg
Berat badan tertinggi (Kg) : 55 kg, kapan : tahun 2013
Berat badan sekarang : (+) Tetap ( ) Turun (-) Naik
5
III. STATUS GENERALIS
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda vital :
TD: 110/80 mmHg HR: 80 x/menit RR: 20 x/menit S: 36,7°C
Kepala
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Telinga : tidak ada kelainan
Hidung : tidak ada kelainan
Tenggorokan : tidak hiperemis, tidak ada kelainan lain
Leher : KGB dan tiroid tidak tampak membesar
Thoraks
Paru-paru
Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis, bentuk dada pectus pectinatum, tidak
ada lesi kulit,dan bekas luka operasi, tidak ada retraksi sela iga
Palpasi : nyeri tekan (-), benjolan (+),tidak ada retraksi sela iga, simetris saat
statis dan dinamis
Perkusi : sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi basah halus -/-, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Perkusi : Batas atas : sela iga 2 garis parasternalis kiri
Batas kanan : sela iga 4 garis parasternalis kanan
Batas kiri : sela iga 5, garis mid-clavicularis kiri
Palpasi : teraba ictus cordis di sela iga 4 midklavikularis kiri
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : perut datar, tidak tampak adanya benjolan, pinggang sebelah kiri membesar
Auskultasi : bising usus normal, 12x/menit
Perkusi : timpani
6
Palpasi : nyeri tekan di pinggang sebelah kiri, nyeri ketok CVA (+)
Hati : tidak teraba membesar
Limpa : tidak teraba membesar
Ginjal kiri : ballotement (+), bimanual (+), ginjal kiri membesar
Ginjal kanan : tidak membesar, nyeri (-), ballotement (-), bimanual (-), CVA (-)
Alat Kelamin tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas (lengan & tungkai)
Tonus: normotonus
Massa: normal
Sendi: normal
Kekuatan : 5+ 5 + Sensori : + +
5+ 5+ + +
Edema : _ _ sianosis _ _
_ _ _ _
Refleks
Kanan Kiri
Refleks Tendon
Bisep √ √
Trisep √ √
Patella √ √
Achiles √ √
Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Kulit √ √
Refleks Patologis _ _
7
IV. STATUS LOKALIS
Payudara kanan
Inspeksi : benjolan (+) arah jam 8, berjarak sekitar 2 cm dari puting susu,
hiperemis, abses (+).
Palpasi : Nyeri tekan (+), permukaan benjolan tidak rata, berbatas relatif tidak
tegas, immobile, diameter benjolan kurang lebih 4 cm, kistik, nipple
discharge (+).
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :
Golongan Darah : A
Rhesus Faktor : (+)
Hemoglobin : 11,8 g/dL
Hematokrit : 34,2%
Leukosit : 8.400/mm3
Trombosit : 288.000 μL
Masa Pendarahan : 2 menit
Masa Pembekuan : 13 menit
GDS : 106 mg/dL
8
Lokasi benjolan
.
VI. RINGKASAN (RESUME)
Perempuan 41 tahun datang ke RS FMC dengan keluhan benjolan pada payudara
kanansejak 3 hari yang lalu. Benjolan yang terasa nyeri, warna kulit sekitar benjolan
menjadi kemerahan, dan disertai demam.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak sakit sedang,
kesaradan compos mentis, tekanan darah 110/80 mmHg, denyut nadi 75 x/menit, frekuensi
pernafasan 20 x/menit dan suhu 36,7°C. Pada inspeksi (look), terlihat benjolan pada payudara
kanan, arah jam 8 dan berjarak sekitar 2 cm dari puting susu dan terdapat abses . Pada palpasi
(feel), terdapat nyeri tekan di daerah benjolan, berbatas relatif tidak tefas, nipple discharge
(+).Pemeriksaan laboratorium dilakukan karena akan segera dilakukan insisi dan drainase
abses. Biopsi dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan keganasan.
VII. DIAGNOSIS KERJA
1. Abses Mamae
Dasar diagnosis : Pada kasus ditemukannya benjolan pada payudara kanan pada arah jam
8 letaknya 2 cm dibawah puting susu dengan diameter sekitar 4 cm, permukaan rata, kistik,
berbatas tegas, nyeri tekan, mobile, hiperemis, nipple discharge (+).
Umumnya pada abses mamae terdapat benjolan nyeri, tanda-tanda radang dan nipple
discharge pus.
VIII. DIAGNOSIS DIFERENSIAL
1. Mastitis
Dasar diagnosis diferensial :Payudara terdapat tanda-tanda peradangan, nyeri tekan
dan tidak terdapat benjolan. Biasanya terdapat demam .
2. Kanker Payudara
Dasar diagnosis diferensial : Payudara terdapat benjolan tidak rata, batas relatif tidak
tegas, dan terdapat nipple discharge
IX. PENATALAKSANAAN
Medika mentosa
o Infus RL
9
o Gentamisin krim 0.1%
o Siprofloksasin intravena
o Paracetamol tab 2 x 500 mg
o Fentanyl 50µg intravena
Non-medika mentosa
o Menjalankan insisi dan drainase abses, makan makanan bergizi seimbang.,
mennjaga pola hidup (tidak merokok maupun minum alkohol)
Edukasi
o Setelah dilakukan insisi dan drainase abses, antibiotik diminum teratur dan
obat penurun demam diminum hingga demam hilang.
Rencana Pemeriksaan Lanjutan
USG Payudara
Biopsi Abses
X. PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad fungsionam : bonam
Ad sanationam : bonam
XI. FOLLOW UP
Menunggu hasil biopsi.
10