SURAT KUASA

-Yang bertanda tangan di bawah ini: - Nama : ………………………;

Tempat/tanggal lahir : ………./…………...; Kewarganegaraan : ………………………;Pekerjaan : ………………………;Alamat : ………………………;KTP No. : ……………., tanggal ………………..;(selanjutnya disebut “Pemberi Kuasa”).

-Dengan ini memberi kuasa kepada:

- Nama : ………………………; Tempat/tanggal lahir : ………./…………...; Kewarganegaraan : ………………………;Pekerjaan : ………………………;Alamat : ………………………;KTP No. : ……………., tanggal ………………..;(selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).

-------------------------------------------------------K H U S U S ---------------------------------------------------------Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengajukan permohonan dan mengurus perpanjangan Surat Tanda Nomor Kendaraan Bermotor (“STNK”) sampai selesai pada instansi yang berwenang, dengan spesifikasi sebagai berikut : - Merk/Type : ………………………;- Jenis/Model : ………………………;- Tahun Pembuatan/ Perakitan : ………………………;- Isi Silinder/HP : …… CC- Warna KB : ………………………;- Nomor Rangka/NIK : ………………………;- Nomor Mesin : ………………………;- Nomor BPKB : ………………………;- Warna TNKB :-dengan maksud dan tujuan serta memakai syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan yang dianggap baik oleh Penerima Kuasa.

-Untuk Urusan tersebut, menghadap di mana perlu dan di hadapan siapapun, membuat, menandatangani dan menyerahkan semua surat, permohonan, formulir, dan surat-surat lain, memberi keterangan, membuat surat-surat yang diperlukan atau disyaratkan oleh instansi yang berwenang guna memperoleh pengesahan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku, singkatnya melakukan dan mengerjakan tindakan/perbuatan apapun yang diperlukan atau disyaratkan untuk memperoleh pengesahan dari instansi yang berwenang, dan untuk maksud tersebut tidak ada yang dikecualikan.

……………, ……-…….-20….Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

(Meterai Rp.6.000)

……………………. …………………….