-
7/27/2019 2. Dr. i Gede - Epidural Labor Analgesia Dr Gede Edit Ok
1/54
I Gede BudiartaIGN MAHAALIT
BAG / SMF ANESTESI DAN TERAPI INTENSIF
RS SANGLAH FK UNUDBALI
-
7/27/2019 2. Dr. i Gede - Epidural Labor Analgesia Dr Gede Edit Ok
2/54
Labor results in severe pain for many
women. There is no othercircumstance where it is considered
acceptable for a person to experience
untreated severe pain, amenable to
safe intervention, while under aphysicians care Maternal request is a
sufficient medical indication for pain
relief during labor.ACOG & ASA
-
7/27/2019 2. Dr. i Gede - Epidural Labor Analgesia Dr Gede Edit Ok
3/54
Menurunkan nyeri persalinan secara dramatis
Blok motorik minimal sehingga bisa mobilisasi
Efek minimal terhadap fetus
Efek minimal terhadap kemajuan persalinan
Pengalaman melahirkan
yang menyenangkan
-
7/27/2019 2. Dr. i Gede - Epidural Labor Analgesia Dr Gede Edit Ok
4/54
-
7/27/2019 2. Dr. i Gede - Epidural Labor Analgesia Dr Gede Edit Ok
5/54
-
7/27/2019 2. Dr. i Gede - Epidural Labor Analgesia Dr Gede Edit Ok
6/54
-
7/27/2019 2. Dr. i Gede - Epidural Labor Analgesia Dr Gede Edit Ok
7/54
-
7/27/2019 2. Dr. i Gede - Epidural Labor Analgesia Dr Gede Edit Ok
8/54
SpinalADVANTAGES
Faster
Technically easier
More reliable Defined endpoint
Minimal chance of patchy block
Denser block
Lower drug exposure for motherand fetus
No chance of systemic toxicity
DISADVANTAGES
Limited duration
Higher chance of postduralpuncture headache
Epidural
ADVANTAGES
Can tailor duration to need
Lower chance of postdural
puncture headache
Beneficial in patients with
cardiac and hypertensive
disorders
DISADVANTAGES
Slower onset
Higher risk of systemic toxicity
Risk of high spinal
Risk of "patchy block
-
7/27/2019 2. Dr. i Gede - Epidural Labor Analgesia Dr Gede Edit Ok
9/54
242PERSALINAN
118 PCA IV
Fentanyl
Initial 100 mcg, PCAdose 25 mcg, LOI 10
mnt
124 PCEA
Initial bupi 0,1% 5 ml,PCEA bupi 0,08% +Fent 1.6 mcg/ml,
dosis 5ml/x
-
7/27/2019 2. Dr. i Gede - Epidural Labor Analgesia Dr Gede Edit Ok
10/54
PCEA lebih memuaskan ibu :
-
7/27/2019 2. Dr. i Gede - Epidural Labor Analgesia Dr Gede Edit Ok
11/54
Aman untuk ibu dan bayi
Mudah dilakukan dan prosedurnya tidak nyeri
Onset cepat, mudah diberikan dan kontrol ketat
Analgesia yg efektif selama persalinan
Analgesia dapat diperpanjang sesuai prosedur
Efek samping minimal untuk ibu dan fetus
Tidak berpengaruh terhadap kemajuan persalinan
Komplikasi minimal
Pasien puas
SAFETY COMES FIRST
-
7/27/2019 2. Dr. i Gede - Epidural Labor Analgesia Dr Gede Edit Ok
12/54
1. INTERMITTEN BOLUS EPIDURALANALGESIA
2. CONTINUOUS EPIDURAL ANALGESIA
3. PATIENT CONTROLLED EPIDURAL
ANALGESIA (PCEA)
4. COMBINED SPINAL EPIDURAL (CSE)
-
7/27/2019 2. Dr. i Gede - Epidural Labor Analgesia Dr Gede Edit Ok
13/54
* Traditional epidural : bolus epidural bupivacaine 0,25% 8 ml
1. INTERMITTEN BOLUS EPIDURALANALGESIA
-
7/27/2019 2. Dr. i Gede - Epidural Labor Analgesia Dr Gede Edit Ok
14/54
Levo/Bupi/Ropi/-vacaine konsentrasi >0,25 % opioid, volume 8-15 ml sesuaikebutuhan pasien
1. Traditional intermitten bolus
Bolus intermitten terprogram otomatis@15-60 menit dengan Levo/Bupi/Ropi-vacaine low concentration 0,0625%-0,125% opioid, vol 2,5-10 ml.
2. Programmed IntermittenEpidural Bolus ( PIEB )
-
7/27/2019 2. Dr. i Gede - Epidural Labor Analgesia Dr Gede Edit Ok
15/54
-
7/27/2019 2. Dr. i Gede - Epidural Labor Analgesia Dr Gede Edit Ok
16/54
60 menit kemudian diberikan bolusterprogram 10 ml Levo 0,0625%+Suf 0,5
mcg/ml @ 60 mnt + PCEA untuk breakthrough pain (Levo
0,125%)
PIEB : Dosis awal levo
0,0625% + Suf0,5mcg/ml, 20 ml
Infus kontinyu 10 ml Levo 0,0625% + Suf0,5 mcg/ml, dimulai segera setelah dosisawal
+ PCEA untuk breakthrough pain (Levo0,125%)
CEI : Dosis awal levo0,0625% + Suf
0,5mcg/ml, 20 ml
-
7/27/2019 2. Dr. i Gede - Epidural Labor Analgesia Dr Gede Edit Ok
17/54
-
7/27/2019 2. Dr. i Gede - Epidural Labor Analgesia Dr Gede Edit Ok
18/54
Untuk teknik intermitten bolus
epidural, lebih baik menggunakan
teknik PIEB ( Programmed
Intermitten Epidural Bolus )dibandingkan teknik traditional /
konvensional
-
7/27/2019 2. Dr. i Gede - Epidural Labor Analgesia Dr Gede Edit Ok
19/54
2. CONTINUOUS EPIDURAL ANALGESIA
-
7/27/2019 2. Dr. i Gede - Epidural Labor Analgesia Dr Gede Edit Ok
20/54
No differences in adverse events such as hypotension, high sensoryblock, shivering, nausea and pruritus.
-
7/27/2019 2. Dr. i Gede - Epidural Labor Analgesia Dr Gede Edit Ok
21/54
HASIL : total dosis bupivacaine lebih rendah denganteknik PIEB dibandingkan epidural kontinyu.
Breakthrough pain lebih rendah pada PIEB dan tingkat
kepuasan pasien lebih tinggi dengan teknik PIEB.
-
7/27/2019 2. Dr. i Gede - Epidural Labor Analgesia Dr Gede Edit Ok
22/54
Infus kontinyu epidural tidak lebih baik
dibandingkan teknik Programmed Intermitten
Epidural Bolus (PIEB) ataupun teknik PCEA
-
7/27/2019 2. Dr. i Gede - Epidural Labor Analgesia Dr Gede Edit Ok
23/54
3. PATIENT CONTROLLED EPIDURALANALGESIA (PCEA)
Direkomendasikan pertama kali tahun
1988
Keuntungan :
Bisa meminimalkan dosis obatDiberikan sendiri oleh pasien sesuai
kebutuhan
Mengurangi ketergantungan terhadap
tenaga medis
-
7/27/2019 2. Dr. i Gede - Epidural Labor Analgesia Dr Gede Edit Ok
24/54
Kesimpulan : PCEA menghasilkan intervensi
anestesi yg lebih jarang, total dosis anestesi lokalyg lebih sedikit, blok motorik lebih jarang. Dari
segi outcome persalinan, kedua teknik sama-sama
aman bagi ibu dan bayi.
Tidak ada perbedaan efek samping seperti
hipotensi, blok sensorik tinggi, shivering, mual
ataupun gatal-gatal.
-
7/27/2019 2. Dr. i Gede - Epidural Labor Analgesia Dr Gede Edit Ok
25/54
Epidural initiated: 8 ml
0.25% BUP
0.125% BUP
PCA: 4 ml basal, 4 ml bolus,
Lockout 20 min, 16 ml/hr max
Epidural kontinyu :
12 ml/hr infusion
-
7/27/2019 2. Dr. i Gede - Epidural Labor Analgesia Dr Gede Edit Ok
26/54
PCEA (n=14) CIEA (n=11)
______________________________________________________________
Dose of BUP/hr 11.2 0.85 15.2 0.5
PCEA memerlukan total dosis bupivacaine
lebih rendah dibandingkan infus kontinyu
epidural
-
7/27/2019 2. Dr. i Gede - Epidural Labor Analgesia Dr Gede Edit Ok
27/54
Rekomendasi : digunakan Ropivacaine 0,1% + Fentanyl 2
mcg/ml dengan PCEA mode background infus kontinyu 5ml/jam + demand dose 5 ml, LOI 12 mnt. Max dosis 20
ml/jam
-
7/27/2019 2. Dr. i Gede - Epidural Labor Analgesia Dr Gede Edit Ok
28/54
Tapi masih jarang dipergunakan (termasuk di luar negeri )
Mudah dilakukan modifikasi dalam praktek sehari-hari
Memudahkan tugas tenaga medis ( Anestesi )
Menghasilkan level analgesia yg sama dengan teknik PIEB, akan tetapi
tingkat kepuasan pasien lebih tinggi dengan PCEA
Dibandingkan teknik PIEB :
PCEA menghasilkan intervensi anestesi yg lebih jarang, total dosisanestesi lokal yg lebih sedikit, blok motorik lebih jarang
Dibandingkan teknik infus kontinyu : PCEA lebihmenguntungkan
Menggunakan anestesi lokal konsentrasi rendah dengan demand doselebih besar
PCEA Sebaiknya menggunakan mode background infuskontinyu + PCA demand dose
PCEA + PIEB lebih menguntungkan
PCEA + background infusion vs PCEA + PIEB
-
7/27/2019 2. Dr. i Gede - Epidural Labor Analgesia Dr Gede Edit Ok
29/54
4. COMBINED SPINAL EPIDURAL (CSE)
Syarat Analgesia persalinan yg ideal :
Onset cepat
Durasi panjang
Mudah dilakukan Aman terhadap ibu dan bayi
Memungkinkan ibu mobilisasi
Tidak memperpanjang waktu persalinan
Tidak menyulitkan teknik persalinan
-
7/27/2019 2. Dr. i Gede - Epidural Labor Analgesia Dr Gede Edit Ok
30/54
AWAL
MULAI DIPERGUNAKAN UNTUK LABOR ANALGESIAAWAL TAHUN 1990
DEFINISIPERTAMA KALI
PENGGUNAAN OPIOID INTRATEKAL (SUFENTAYL 5-10MCG ATAU FENTANYL 15-25 MCG) UNTUK SPINALANALGESIA DILANJUTKAN EPIDURAL ANESTESI LOKAL+ OPIOID
PERKEMBANGANSELANJUTNYA
UNTUK SPINAL ANALGESIA DITAMBAHKAN KOMBINASIANESTESI LOKAL (BUPIVACAINE 2-2,5 MG) + OPIOID
-
7/27/2019 2. Dr. i Gede - Epidural Labor Analgesia Dr Gede Edit Ok
31/54
APAKAH CSE TEKNIK ANALGESIA
PERSALINAN YANG IDEAL ???
-
7/27/2019 2. Dr. i Gede - Epidural Labor Analgesia Dr Gede Edit Ok
32/54
-
7/27/2019 2. Dr. i Gede - Epidural Labor Analgesia Dr Gede Edit Ok
33/54
-
7/27/2019 2. Dr. i Gede - Epidural Labor Analgesia Dr Gede Edit Ok
34/54
Analgesia sudah tercapaisebelum epidural kateterterpasang
Hasil : Efektif analgesia lebih cepattercapai secara significant denganintratekal (CSE) (326 22 sec vs. 766 79sec)
Van de Velde RCT : 110 pasien, 2grup : epidural bupi 0,125%+SufentaVS CSE, initial Intratekal Sufenta
-
7/27/2019 2. Dr. i Gede - Epidural Labor Analgesia Dr Gede Edit Ok
35/54
Hasil : 26/26 pasien di grup CSE denganVAS
-
7/27/2019 2. Dr. i Gede - Epidural Labor Analgesia Dr Gede Edit Ok
36/54
Apakah perbedaan beberapa menit lebih
menguntungkan dibandingkan biaya extra
memakai CSE??
Apakah Rapid Onset CSE
menguntungkan secara klinis sehari-
hari???
-
7/27/2019 2. Dr. i Gede - Epidural Labor Analgesia Dr Gede Edit Ok
37/54
KESIMPULAN :
SETELAH CSE, MOBILISASI PALING BAIK DENGAN
INTERMITTEN TOP-UPS DIBANDINGKAN TEKNIK LAIN
TOTAL PEMAKAIAN BUPI PALING BANYAK PADA
CONTINUOUS INFUSION DAN PALING SEDIKIT PADA
BOLUS INTERMITTEN OLEH MIDWIF
Br J Anaesth 1999, 82; 233-6
-
7/27/2019 2. Dr. i Gede - Epidural Labor Analgesia Dr Gede Edit Ok
38/54
-
7/27/2019 2. Dr. i Gede - Epidural Labor Analgesia Dr Gede Edit Ok
39/54
Insiden kegagalan blok lebih rendah dengan CSEdan insiden analgesia simetris bilateral lebihtinggi dengan CSE dibandingkan epidural murni Blok CSE lebih baik
Retrospectively membandingkanepidural dan CSE techniques pada
1662 wanita
-
7/27/2019 2. Dr. i Gede - Epidural Labor Analgesia Dr Gede Edit Ok
40/54
-
7/27/2019 2. Dr. i Gede - Epidural Labor Analgesia Dr Gede Edit Ok
41/54
-
7/27/2019 2. Dr. i Gede - Epidural Labor Analgesia Dr Gede Edit Ok
42/54
-
7/27/2019 2. Dr. i Gede - Epidural Labor Analgesia Dr Gede Edit Ok
43/54
-
7/27/2019 2. Dr. i Gede - Epidural Labor Analgesia Dr Gede Edit Ok
44/54
-
7/27/2019 2. Dr. i Gede - Epidural Labor Analgesia Dr Gede Edit Ok
45/54
Pruritus (80%)
Maternal hypotension (20%) -
frequency equal to standard epidural
Fetal bradycardia (5%)
frequency equal standard epidural
Respiratory depression (.01-.1%)
Rate of PDPH similar to standard epidural
Delay in identifying a poorly working epidural catheter
No increased rate of Intratekal catheter migration
-
7/27/2019 2. Dr. i Gede - Epidural Labor Analgesia Dr Gede Edit Ok
46/54
Onset efektif analgesia yang cepat
Mobilisasi pasien ~ epidural
Kemajuan persalinan dan outcome tidak berbeda dengan
epidural murni Insiden C-section dan komplikasi anestesi tidak berbeda
dengan epidural
Keamanan sama dengan epidural murni
Insiden kegagalan blok lebih rendah dengan CSE
insiden analgesia simetris bilateral lebih tinggi dengan CSEdibandingkan epidural murni
Tingkat kepuasan tidak berbeda dengan epidural
murni
-
7/27/2019 2. Dr. i Gede - Epidural Labor Analgesia Dr Gede Edit Ok
47/54
meningkatkan efektifitas epidural labour analgesia danmengurangi kebutuhan analgesia dalam 24 jam
Morfin 100 mcg intratekal
CSE mengurangi kebutuhan anestesi lokal dankelemahan motorik lebih sedikit
test dose sebaiknya tidak segera dilakukan karenadapat mengganggu mobilisasi pasien ( menimbulkanblok motorik)
Penggunaan jarum espocan menurunkan insidenpasrestesia akibat insersi jarum spinal dan meningkatkankeberhasilan insersi jarum spinal
-
7/27/2019 2. Dr. i Gede - Epidural Labor Analgesia Dr Gede Edit Ok
48/54
-
7/27/2019 2. Dr. i Gede - Epidural Labor Analgesia Dr Gede Edit Ok
49/54
-
7/27/2019 2. Dr. i Gede - Epidural Labor Analgesia Dr Gede Edit Ok
50/54
CONCLUSION
-
7/27/2019 2. Dr. i Gede - Epidural Labor Analgesia Dr Gede Edit Ok
51/54
-
7/27/2019 2. Dr. i Gede - Epidural Labor Analgesia Dr Gede Edit Ok
52/54
www.babiescantread.com/maternitees.htm
Q: When is the best time to get an epidural?
A: Right after you find out you're pregnant.
-
7/27/2019 2. Dr. i Gede - Epidural Labor Analgesia Dr Gede Edit Ok
53/54
-
7/27/2019 2. Dr. i Gede - Epidural Labor Analgesia Dr Gede Edit Ok
54/54