Download - 167277214 Checklist Pasien Laparatomi Windry

CHECK LIST SERAH TERIMA PASIEN

PRE DAN POST OPERASI

Nama : Syairil Abidin Tgl Lahir : 22-12-1999 ( L) / P No.RM : 586417

TANGGAL : 01/01/2013 Jam : 01.10

RUANGAN : OK IRD

DIAGNOSA : Peritonitis Generalisata ec Perforasi appendix

TINDAKAN OPERASI : Laparatomi Eksplorasi

PRE OPERASI

NO HAL-HAL YANG DISERAHKAN OLEH PETUGAS

RUANGAN HAL YANG DITERIMA OLEH PETUGAS KAMAR OPERASI KET

YA TIDAK

1 informasi prosedur operasi (persetujuan tindakan medik)

Bedah √

Anastesi √

2 Hasil Pemeriksaan Laboratorium √

PA

3 Rontgen Thorax √

Foto Lain

4 Hasil Konsul Penyakit Dalam √

Anestesi √

5 Mandi Besar √

6 Cuci Rambut √

7 Potong Kuku √

8 Persiapan khusus : - Urus-urus - Huknah - Tinggi, Jam :

- Rendah, Jam :

√

9 Pemeriksaan Golongan Darah √

10 Persiapan Transfusi √

11 Puasa mulai jam : 18.00 √

12 menggunakan pakaian khusus (baju dan topi) √

13 hapus make-up, cat kuku, lepas perhiasan, protesa, gigi palsu, kacamata

√

14 Vital Sign : a. Cek terakhir jam : 00.30 b. Nadi : 80 x/mnt

c. Suhu : 36,7 ˚c d. Tekanan darah : 100/60 mmHg e. Respirasi : 22x/mnt f. Skala nyeri : skala 5 g. Berat badan : 34 Kg

√

15 program obat-obatan yang perlu diserahterimakan untuk pramedikasi

√

PETUGAS RUANGAN YANG MENYERAHKAN

PETUGAS KAMAR OPERASI YANG MENERIMA

Rahma, AMK

POST OPERASI

NO HAL-HAL YANG DISERAHKAN OLEH PETUGAS

RUANGAN HAL YANG DITERIMA OLEH PETUGAS KAMAR OPERASI KET

YA TIDAK

1 Blangko Laporan Operasi √

Catatan Anastesi √

Pemakaian Alat √

Kitir Tindakan √

2 Bahan Pemeriksaan PA √

Kultur √

3 Rontgen Thorax √

Foto Lain

4 Barang-barang milik pasien

5 Vital Sign : a. Cek terakhir jam : 06.00 b. Nadi : 98 x/i c. Suhu : 36,5 ˚c d. Tekanan darah : 100/70 mmHg e. Respirasi : 20x/mnt f. Skala nyeri : skala 6 g. Berat badan : 34 Kg

√

6 Program Terapi Post Operasi √

PETUGAS KAMAR OPERASI YANG MENYERAHKAN

Suruga Dunia Amin, AMK

PETUGAS RUANGAN YANG MENERIMA

TANGGAL : 01/01/2013

JAM : 07.30

CHECK LIST KESELAMATAN PASIEN OPERASI

Sebelum Induksi Anestesi / Sign In

Sebelum Insisi / Time Out

Sebelum Pasien Meninggalkan Ruang Operasi / Sign Out

minimal ada perawatn dan dr anestesi Apakah identitas pasien sudah benar, rencana tindakan sudah jelas, dan ada persetujuan tindakan medis yang akan dilakukan (informed consent) ?

Ya apakah area yang akan dioperasi sudah diberi tanda?

Ya

Tidak apakah mesin anastesi dan obat-obatan sudah lengkap?

Ya apakah pasien sudah menggunakan pulse oksimetri dan sudah berfungsi baik?

Ya apakah pasien memiliki riwayat alergi?

Ya

Tidak gangguan pernafasan?

Ya, dan bantuan sudah tersedia

Tidak resiko perdarahan >500ml(7 ml/kg bagi anak-anak)

Ya, dan sudah direncanakan pemasangan infuse 2 line

tidak

dengan perawat, dr anestesi dan dr bedah

memastikan bahwa semua anggota medis telah mengenalkan diri (nama dan peran)

memastikan dan baca ulang nama pasien, tindakan medis dan area yang akan diinsisi

apakah profilaksis antibiotic sudah diberikan 1 jam sebelumnya?

Ya

Tidak kejadian beresiko yang perlu diantisipasi untuk dokter bedah.

Apakah tindakan beresiko atau tindakan tidak rutinyang akan dilakukan?

Berapa lama tindakan ini akan dikerjakan?

Apakah sudah antisipasi perdarahan? ya, dengan menyiapkan kebutuhan darah.

Untuk dokter anastesi:

Apakah ada hal khusus untuk pasien ini? untuk tim perawat:

Apakah sudah diperhatikan kesterilannya (ada indicator kesterilannya)? Ya

Apakah ada masalah dengan peralatan atau masalah alat yg dikhawatirkan?Tidak

apakah hasil radiologi yang diperlukan sudah ada?

Ya tidak

dengan perawat, dokter anestesi, & dokter bedah secara verbal perawat memastikan :

Nama tindakan

kelengkapan alat, jumlah kasa dan jarum

pelabelan specimen (baca label specimen dan nama pasien dengan keras)

apakah ada maslah peralatan yang perlu disampaikan ? tidak

untuk dokter bedah, dokter anastesi dan perawat :

apakah ada catatan khusus untuk proses recovery dan penanganan perawatan pasien?tidak

makassar, 01/01/2013

Tim Nama Tanda tangan

Dr.bedah/ operator

dr.Aga dr.Asdar

perawat instrument

Suruga

Dr.anstesi dr.Marcel

perawat sirkuler rahma

perawat anestesi

Nama : Syairil Abidin

Tgl. Lahir / umur : 22-12-1999 / 13 THN ( L ) / P

NO. RM : 586417

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

PRE OPERATIF

PENGKAJIAN MASALAH RENCANA TINDAKAN TINDAKAN KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI EVALUASI jam : 1. Breathing

Spontan Dibantu

Resp rate :20 x/mnt

Saturasi O2 : 100% 2. Blood

Tek.darah 100/60 mmHg

Nadi 92x/mnt

Suhu 36,7˚c

Canula intravena 3. Brain

Composmentis apatis

Delirium somnolen

Stupor koma status emosi :

Cemas tenang Penilaian nyeri

Akut

Kronis

Lokasi

Derajat

Cemas

Kurang pengetahuan

Gangguan integritas kulit

Penurunan kesadaran

Risiko gangguan cairan

Nyeri

Resiko cedera

Laksanakan protap interaksi sosial

Cek kelengkapan dokumen pre op

Laksanakan orientasi pre op

H.E prosedur tindakan

Observasi vital sign dan keadan umum pasien

Kolaborasi pemasangan cairan intravena

Berikan posisi nyaman

Siapkan mesin anastesi

Kolaborasi pemberian pramedikasi

Monitor efek pemberian premedikasi

Perkenalkan diri petugas OK ke pasien

Operan pasien dan kelengkapan

Memberikan orientasi dan informasi lingkungan dan proses operasi

Mengobservasi vital sign dan keadaan umum pasien

Memasang akses intravena

Memberikan posisi yang nyaman

Menyiapkan mesin anastesi

Menyiapkan alat dan obat anastesi

Membantu pemberian pramedikasi dan mengobservasi efeknya

Memonitor efek pemberian premedikasi

Ya

Lengkap

Pasien mengerti

Stabil

Lancar

Supine

Siap

Siap

Ya

Pasien koperatif

Pasien gelisah

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

lateral

tidak

tidak

tidak

Nama : Syairil Abidin

Tgl. Lahir / Umur : 22-12-1999 / 13 THN ( L ) / P

NO. RM : 586417

4. Bladder

Pakai dower catheter

Julah urine 100 cc

Lainnya 5. Bowel

BB : 34 Kg TB : 145 cm

Puasa Distensi

Mual, muntah

Sulit menelan 6. Bone

Integritas kulit: Utuh

Tidak Tulang : Patah

tidak

Siapkan alat dan obat sesuai pembedahan

Lakukan sign in

Kolaborasi pemberian antibiotik

Menyiapkan alat dan obat sesuai pembedahan

Melakukan sign in

memberikan antibiotic sesuai instruksi dokter

Ya

ya

Ya, jenis

tidak

tidak

tidak

dosis

INTRA OPERATIF


IMPLEMENTASI EVALUASI Jam masuk OK : 01.30

Jam keluar OK : 04.00

Anastesi mulai jam : 01.30

selesai jam : 01.45

Jenis : General Anatesi (GA)

Nama Tindakan operasi :

Laparatomy Eksplorasi

Mulai jam : 01.45

Selesai jam : 04.30

1. Breathing

Spontan Dibantu

Resp rate :22 x/mnt



Nadi 109x/mnt

Suhu 36,5˚c

Canula intravena

Stabil tidak 3. Brain

Kesadaran : Tersedasi

Composmentis apatis

Delirium somnolen

Stupor koma

Resiko infeksi

Resiko injuri

Resiko hipotermi

cemas

gangguan integritas kulit

kebersihan jalan nafas tidak efektif

resiko gangguan cairan

Nyeri

Siapkan lingkungan kamar operasi

Pasang alas penghanhat

Siapkan pasien di meja operasi

Observasi vital sign

Siapkan instrument dan linen

asistensi dokter anastesi untuk GA/RA

Posisikan pasien, sesuaikan pembedahan

Laksanakan standar precaution pembedahan

Lakukan penghitungan awal instrument, gaas dan kelengkapannya

Observasi pemasangan packing ditenggorokan

Observasi pemakaian tourniket

Menyiapkan kamar operasi

Memasang alas penghangat

Menyiapkan pasien di meja operasi

Memasang alat pantau vital sign

Menyiapkan instrument dan linen

Mengasistensi anesthetist untuk GA/RA

Memposisikan pasien

Melakukan standar precaution pembedahan

Melakukan penghitungan awal instrument, gaas dan kelengkapannya

Mengobservasi pemasangan packing ditenggorokan

Mengobservasi pemakaian tourniket

Siap tidak

Ya tidak

Siap tidak

Lengkap tidak TD : 108/71 N: 109x/i S : afebris RR : 22X/i SPO2:100%

Ya tidak

Ya tidak

Telentang tengkurap

Lithotomi lateral

Ya tidak

Lengkap tidak

Ya tidak

jam dikeluarkan: lokasi :

L.kanan L.Kiri

K.kanan K.Kiri Jam mulai : jam selesai : tekanan :

status emosi :


Akut

Kronis

Lokasi

Derajat

4. Bladder


Julah urine 100 cc

Lainnya 5. Bowel

BB : 34 Kg TB : 145 cm

Puasa Distensi

Mual, muntah




tidak

Pasang diathermy dan awasi kondisi kulit tempat pemasangan

Lakukan skin preparation

Lakukan time out

Monitor intake, output.

Cuci luka

Lakukan penghitungan akhir instrument, gaas, dan kelengkapannya

Lakukan sign out

Memasang diathermy dan awasi kondisi kulit tempat pemasangan

Melakukan skin preparation

Melakukan time out

Memonitor intake, output

Mencuci luka

Melakukan penghitungan akhir instrument, gaas, dan kelengkapannya

Melakukan sign out

Monopolar bipolar posisi diathermy :

L.kanan L.Kiri

P.kanan P.Kiri

Lainnya kondisis kulit post pemasangan diathermy:

Utuh Tidak

Povidine iodine

Alcohol Lainnya

Ya Tidak

intake :

Kristaloid

Koloid

Darah

Lainnya Output :

Perdarahan

Urine

Lainnya

Normal saline

Povidine iodine

Lainnya

Lengkap Tidak

X-ray dilakukan

Insiden report

Ya Tidak

Rawat luka

Asistensi pengakhiran anestesi

Rapikan alat anestesi

Cek bahan spesimen

Merawat luka

Mengasistensi pengakhiran anestesi

Merapikan alat anestesi

Mengecek bahan spesimen

Tulle Grass

Wound Dress

lainnya

Ya Tidak

Ya Tidak

Ada,

Tidak

PENGHITUNGAN PENGGUNAAN KASA / ALAT TAMBAHAN

JENIS YG DIHITUNG

PENGHITUNGAN AWAL

PENAMBAHAN SELAMA OPERASI

TOTAL PENGHITUNGAN

KEDUA PENAMBAHAN TOTAL

PENGHITUNGAN AKHIR

gausa kecil 40

gausa besar 2

kacang

gausa raytec

scalpel blade 2

needle atraumatik

beedle ordinary

stringe needle

POST OPERATIF


IMPLEMENTASI EVALUASI Masuk ruang pemulihan Tgl : 01/01/2013 jam 04.40 keluar Ruang pemulihan Tgl : 01/01/2013 jam 07.30 1. Breathing

Spontan Dibantu

Resp rate :24 x/mnt



Nadi 96x/mnt

Suhu 36,0˚c

Canula intravena 3. Brain

Composmentis apatis

Delirium somnolen

Stupor koma status emosi :


Akut

Kronis

Lokasi

Derajat

Nyeri

Kebersihan jalan nafas tidak efektif

Resiko injuri

Resiko hipotermy

cemas

gangguan integritas kulit

Kaji skala nyeri

Observasi vital sign

Beri posisi nyaman

Observasi kondisi luka operasi

Beri selimut hangat

Observasi intake output

Kolaborasi pemberian therapy O2

Mengkaji skala nyeri

Mengobservasi vital sign

Memberi posisi nyaman

Mengobservasi kondisi luka operasi

Memberi selimut hangat

Mengobservasi intake output

Melakukan Kolaborasi pemberian therapy O2

TD : 100/70 mmHg N : 98x/i RR : 20x/mnt S : 36,5

Telentang

Lithotomic

Tengkurap

Lateral Perdarahan

Ya Tidak

Menggigil Tidak intake :

Kristaloid

Koloid

Darah

Lainnya Output :

Perdarahan

Urine

Lainnya

Ya Tidak

4. Bladder


Julah urine 100 cc

Lainnya 5. Bowel

BB : 34 Kg TB : 145 cm

Puasa Distensi

Mual, muntah




tidak

Kolaborasi pemberian analgetik

Serah terima dengan petugas ruangan

Melakukan Kolaborasi pemberian analgetik

Melakukan Serah terima dengan petugas ruangan

Ya Tidak

Ya Tidak

PETUGAS FASE

PRE OPERATIF INTRA OPERATIF POST OPERATIF

Nama Perawat Muh. Yunus, SKM

Instrument

Suruga Dunia Amin, AMK

Circulating

Rahma, AMK

Perawat Anestesi

Tanda Tangan

Bagian Keperawatan Gawat Darurat

Program Profesi Ners

Stikes Mega Rezky Makassar

Laporan Kasus

03 Januari 2013

LAPORAN KASUS PADA KLIEN An “S” DENGAN LAPARATOMI EKSPLORASI

DI RUANG OK IRD RSUP DR WAHIDIN SUDIRO HUSODO MAKASSAR

Disusun Oleh:

Windryanti Karim, S.Kep

11 3145 201 062

CI LAHAN CI INSTITUSI

( Muh. Yunus, SKM ) ( Suhatman, S.Kep, Ns )

Dibuat Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Peminatan Keperawatan Gawat Darurat

Program Studi Pendidikan Profesi Ners

STIKes Mega Rezky

Makassar

2013

Download - 167277214 Checklist Pasien Laparatomi Windry

Top Related