download formulir her-registrasi 2013

1

PENYERAHAN KELENGKAPAN PENDAFTARAN

No. Keterangan Jumlah Re-Cek 1. Lembar kwitansi pembayaran 2 2. FC Ijazah SLTA di legalisir 2 3. FC Daftar NEM atau UAN 2 4. Surat keterangan kelakukan baik dari sekolah atau Polri 2 5 Pas foto ukuran 2 x 3

Pas foto ukuran 3 x 4 Pas foto ukuran 4 x 6

2 2 2

6. FC akte kelahiran 2 7. Surat keterangan “Bebas Narkoba” dari sekolah atau dokter 2 8. Materai tempel @ 6000 1 9. Stopmap folio plastic berwarna (sesuai jurusan) 1 10 Ukuran Jasket Almamater S/M/L/XL/XXL/Dll 11 Ukuran Sepatu No : 36/37/38/39/40/41/42/43/44

Bandung, ……………….2013 Petugas penerima

(……………………………)

Stopmap folio plastic berwarna (sesuai jurusan) : 1. Logistik Bisnis (DIII / DIV) : Warna Orange 2. Teknik Informatika (DIII / DIV) : Warna Merah 3. Manajemen Informatika (DIII / DIV) : Warna Biru 4. Akuntansi (AK) keuangan dan perbankan (DIII / DIV) : Warna Kuning 5. Manajemen Pemasaran (DIII ) : Warna Hijau 6. Manajemen Bisnis (DIV) : Warna Hijau

2

FORMULIR

PENDAFTARAN ULANG / HER-REGISTRASI POLITEKNIK POS INDONESIA TAHUN AKADEMIK 2013/2014

NAMA LENGKAP : ………………………………………………….

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : ………………………………………………….

ASAL SLTA : ………………………………………………….

TAHUN LULUS : ………………………………………………….

ALAMAT SURAT : ………………………………………………….

………………………………………………….

.…………………………………TLP………… KODE POS…………………………………….

POLITEKNIK POS INDONESIA KAMPUS: Jalan Sari Asih No 54 Bandung 40151, Telp. (022)2009562, 61693672,

93250092, Fax (022)2009568, 2011089 Website http://www.poltekpos.ac.id & pmb.poltekpos.ac.id

3

POLITEKNIK POS INDONESIA

IDENTITAS DAN CURICULUM VITAE CALON MAHASISWA I. DATA CALON MAHASISWA

1. Nama lengkap : …………………………………………………….

2. Tempat / Tngl lahir : ……………………………………………………

3. Jenis Kelamin : ……………………………………………………

4. Agama : ……………………………………………………

5. Status Perkawinan : ……………………………………………………

6. Alamat Tempat Tinggal ( di Bandung)

a. Jalan : ……………………………………………………

b. RT/RW/Kelurahan : ……………………………………………………

c. Kecamatan : ……………………………………………………

d. Kabupaten/ Kodya : ……………………………………………………

7. Keterangan badan

a. Tinggi (cm) : ……………………………………………………

b. Berat badan : ……………………………………………………

c. Rambut (tipe warna) : ……………………………………………………

d. Bentuk muka : ……………………………………………………

e. Warna kulit : ……………………………………………………

f. Ciri-ciri khas : ……………………………………………………

g. Cacat tubuh : ……………………………………………………

8. Hobby (kegemaran) : ……………………………………………………

II. PENDIDIKAN

*) Coret yang tidak perlu

No Tingkat Nama Pendidikan

Jurusan/ Program

Studi

STTB/ Tahun

Tempat

1 SD

2 SLTP

3 SLTA (SMU/ SMK/ MA)*)

4

III. PRESTASI BIDANG AKADEMIK / PENDIDIKAN (DIISI JIKA ADA)

NO JENIS PRESTASI PERINGKAT 1 2 3 4 5

IV. PRESTASI BIDANG OLAHRAGA DAN SENI (DIISI JIKA ADA)

NO JENIS KEJUARAAN DAN SENI PERINGKAT 1 2 3 4 5

V. ORGANISASI ILMIAH YANG PERNAH DIIKUTI (DIISI JIKA ADA) :

No Nama Organisasi Kedudukan

Dalam Organisasi Dari Tahun s.d

Tahun Tempat

1

2

3

4

5

VI DATA ORANG TUA/ WALI CALON MAHASISWA

1. Data Ayah

1. Nama Lengkap Ayah : ……………………………………………

2. Tempat/ Tanggal lahir : ……………………………………………

3. Agama : ……………………………………………

4. Pekerjaan : ……………………………………………

5. Alamat Rumah

a. Jalan : ……………………………………………

b. RT/RW Keluarhan/ Desa : ……………………………………………

c. Kecamatan : ……………………………………………

d. Kabupaten/ Kodya : ……………………………………………

e. Propinsi : ……………………………………………

5

2. Data Ibu Kandung

1. Nama Lengkap : ……………………………………………


3. Agama : ……………………………………………

4. Pekerjaan : ……………………………………………

5. Alamat Rumah

a. Jalan : ……………………………………………


c. Kecamatan : ……………………………………………


e. Propinsi : ……………………………………………

3. Data Wali (diisi jika tinggal dan hidup bersama wali)

1. Nama Lengkap Wali : ……………………………………………


3. Agama : ……………………………………………

4. Pekerjaan : ……………………………………………

5. Alamat Rumah

a. Jalan : ……………………………………………


c. Kecamatan : ……………………………………………


e. Propinsi : …………………………………………… Demikian identitas dan curiculum vitae ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila

dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima

segala tindakan yang diambil oleh Politeknik Pos Indonesia.

Bandung, ………………………….2013 Calon Mahasiswa

6

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ……………………………………………. Nomor USM/ Pendaftaran PMDK : ……………………………………………. Alamat Calon Mahasiswa di Bandung : ……………………………………………. ……………………………………………. Alamat orang tua : ……………………………………………. ……………………Telp. ………………… Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah saya dinyatakan Lulus (PMDK, USM GEL1, USM GEL III,) *)jurusan :

D3 : …………………………………..

D4 : …………………………………..

Maka dengan ini saya mendaftarkan diri / her-registrasi sebagai Mahasiswa Baru POLITEKNIK POS INDONESIA tahun Akademik 2012/2012, untuk itu saya menyatakan sanggup. 1. Mentaati segala peraturan / ketentuan yang berlaku di Politeknik Pos Indonesia,

antara lain mentaati ketentuan Pakaian Seragam, rajin dan tepat waktu mengikuti perkuliahan, bertingkah-laku sopan-santun baik kepada sesama mahasiswa, dosen dan seluruh civitas akademika Poltekpos, Tidak merokok di tempat yang tidak diperbolehkan merokok.

2. Sanggup membayar SPP dan Biaya Pendidikan lainnya selama terdaftar sebagai

Mahasiswa POLITEKNIK POS INDONESIA. 3. Apabila setelah her-registrasi, saya mengundurkan diri dengan alasan apapun, atau

saya dikeluarkan oleh Poltekpos, maka saya dengan sendirinya melepaskan semua hak dan kewajiban saya sebagai mahasiswa Politeknik Pos Indonesia.

Demikian pernyataan ini saya buat dan saya tandatangani dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani, tanpa tekanan atau paksaan dari siapa pun juga, serta diketahui dan disetujui/ ditandatangani oleh Orang Tua/ Wali saya.

Bandung, ………………………2013

Yang membuat pernyataan Mengetahui Calon Mahasiswa Baru Orang tua/ wali calon mahasiswa Politeknik Pos Indonesia …………………………………. ... MATERAI TEMPEL 6000 …

download formulir her-registrasi 2013

Documents