dokter dan dokter layanan primer: persamaan, perbedaan dan ... dhanasa… · dokter dan dokter...
TRANSCRIPT
Dokter dan dokter layanan primer:
persamaan, perbedaan dan cara
mencapai kompetensinya
Dhanasari Vidiawati, dr.,MSc.CM-FM
Subdep Kedokteran Keluarga,
Departemen Ilmu Kedokteran Komunitas FKUI
Seco
ndary
care
Primary care
Tertiary care
Jenjang pelayanan kesehatan seringkali digambarkan seperti ini,
dari bawah ke atas, dimaksudkan bahwa Primary Care merupakan
fondasi yang penting untuk Secondary dan Tertiary care.
Namun pembaca mengartikan lain,
makin atas makin prioritas
Masyarakat
What has been considered primary care in well-
resourced contexts has been dangerously oversimplified
in resource-constrained settings
Primary care has been defined, described and studied extensively in well-resourced contexts,
often with reference to physicians with a specialization in family medicine or general practice.
These descriptions provide a far more ambitious agenda than the unacceptably restrictive and
off-putting primary-care recipes that have been touted for low-income countries27,28:
1. primary care provides a place to which people can bring a wide range of health problems–it
is not acceptable that in low-income countries primary care would only deal with a few “priority
diseases”;
2. primary care is a hub from which patients a re-guided through the health system–it is not
acceptable that in low-income countries, primary care would be reduced to a stand-alone health
post or isolated community-health worker;
3. primary care facilitates on going relationships between patients and clinicians, within which
patients participate in decision-making about their health and health care; it builds bridges
between personal health care and patients’ families and communities – it is not acceptable that,
in low-income countries, primary care would be restricted to a one-way delivery channel for
priority health interventions;
Source: Box 2. of The WHO Report 2008: Primary Health Care: Now more than ever.
What has been considered primary care in well-
resourced contexts has been dangerously
oversimplified in resource-constrained settings
4. primary care opens opportunities for disease prevention and health promotion as well
as early detection of disease–it is not acceptable that, in low-income countries, primary
care would just be about treating common ailments;
5. primary care requires teams of health professionals: physicians, nurse practitioners,
and assistants with specific and sophisticated biomedical and social skills – it is not
acceptable that, in low-income countries, primary care would be synonymous with low-
tech, non-professional care for the rural poor who cannot afford any better;
6. primary care requires adequate resources and investment ,and can then provide much
better value for money than its alternatives – it is not acceptable that, in low-income
countries, primary care would have to be financed through out-of-pocket payments on
the erroneous assumption that it is cheap and the poor should be able to afford it.
Source: Box 2. of The WHO Report 2008: Primary Health Care: Now more than ever.
Second
ary
care
Primary care
Tertiary care
Beberapa pendekatan dicoba untuk memperlihatkan pentingnya Primary Care,
salah satunya dengan memutar 90° segitiga primary-tertiary care
Masyarakat
Definition of Primary Care: The setting within a health care system, usually in the patient’s own
community in which the first contact with the health professional occurs
The European Definition of General
Practitioners/Family Medicine, WONCA Europe, 2002
Five common shortcomings of health-care delivery
Inverse care. People with the most means – whose needs for health care are
often less – consume the most care, whereas those with the least means and
greatest health problems consume the least10. Public spending on health
services most often benefits the rich more than the poor11 in high- and
low- income countries alike12,13.
Impoverishing care. Wherever people lack social protection and payment for
care is largely out-of-pocket at the point of service, they can be confronted
with catastrophic expenses. Over 100 million people annually fall into
poverty because they have to pay for health care14.
Fragmented and fragmenting care. The excessive specialization of health-
care providers and the narrow focus of many disease control programmes
discourage a holistic approach to the individuals and the families they deal
with and do not appreciate the need for continuity in care15. Health services
for poor and marginalized groups are often highly fragmented and
severely under-resourced16, while development aid often adds to the
fragmentation17.
Five common shortcomings of health-care delivery
Unsafe care. Poor system design that is unable to ensure safety and
hygiene standards leads to high rates of hospital-acquired infections,
along with medication errors and other avoidable adverse effects that
are an underestimated cause of death and illhealth18.
Misdirected care. Resource allocation clusters around curative
services at great cost, neglecting the potential of primary prevention
and health promotion to prevent up to 70% of the disease burden19,20.
At the same time, the health sector lacks the expertise to mitigate the
adverse effects on health from other sectors and make the most of what
these other sectors can contribute to health21.
Dokter yang pertama
kali ditemui
masyarakat
• Adalah dokter yang bekerja pada pelayanan kesehatan
primer
• Pelayanan kesehatan primer (Primary Health Care)
adalah pelayanan kesehatan yang:*
1. Memenuhi keadilan untuk masyarakat dalam bidang
kesehatan
2. Pelayanan yang berpusat pada keadaan kesehatan
masyarakatnya
3. Menekankan pada peningkatan keadaan sehat dan
pencegahan penyakit
4. Didukung oleh sistim pelayanan kesehatan dan sistim
pembiayaan yang pro-rakyat
* The WHO Report 2008: Primary Health Care: Now more than ever.
Dokter yang bekerja di PHC
1. Harus dapat melayani agar terjamin keadilan dalam bidang
kesehatan:
• Mengobati sesuai dengan masalah kesehatannya*
• Menjawab apa yang menjadi kebutuhan pasien*
• Memberi perhatian lebih banyak pada pasien yang pertama
kali mengunjungi PHC untuk menggali risiko kesehatan
lainnya*
• Mencatat risiko kesehatan yang ada dan menatalaksana
sedini dan setepat mungkin*
• Pelayanan kesehatan terjangkau oleh masyarakat
• Jarak
• Biaya
• Bahasa
• Bekerjasama dengan lintas sektoral dan sumber daya
masyarakat untuk menjaring masyarakat yang memerlukan
pelayanan kesehatan
* Dilakukan di ruang praktik, yang lainnya sebagai dokter komunitas dan dibantu pemerintah
Dokter yang bekerja di PHC
2. Harus dapat melaksanakan pelayanan kesehatan dengan prinsip ‘patient-
centered’:
• Menyadari bahwa setiap orang berbeda secara bio-psiko-sosio-cultural
• Menitik beratkan pada kebutuhan kesehatan
• Pelayanan yang komprehensif, bersinambung dan individu
• Memahami determinan kesehatan yang terjadi pada pasien
• Menguasai ketrampilan komunikasi efektif dalam suasana lintas budaya
sekalipun
• Menghargai perbedaan persepsi mengenai kesehatan, namun mampu
menyamakan persepsi mengenai penatalaksanaan
• Bertanggung jawab pada kesehatan semua siklus kehidupan
• Mengajak masyarakat untuk menatalaksana kesehatan dirinya dan
komunitasnya
*Seluruhnya dilakukan di ruang praktik dan di komunitas pada kunjungan rumah
Dokter yang bekerja di PHC
3. Harus dapat melaksanakan pelayanan pencegahan dalam
semua tingkat
• Mengidentifikasi dan melaksanakan kegiatan pelayanan
pencegahan primer yang sesuai dengan kebutuhan
masyarakat setempat
• Melaksanakan pelayanan pencegahan sekunder pada gejala
yang timbul
• Melaksanakan pelayanan pencegahan tersier pada penyakit
yang telah ada
• Melaksanakan pelayanan pencegahan kuartier pada pasien
yang telah terbebas dari penyakit
*Seluruhnya dilakukan di ruang praktik dan di komunitas pada kunjungan rumah
Dokter yang bekerja di PHC
4.Harus dapat membangun jaringan kerja demi kepentingan
pelayanan kesehatan:
• Membangun relasi dengan kader kesehatan di komunitasnya
• Memiliki hubungan dengan Rumah Sakit, terutama fasilitas pasien
untuk konsultasi dan rujukan
• Memiliki hubungan baik dengan Dinas Kesehatan setempat ,
terutama dalam pengadaan obat, bahan habis pakai, dsb.
• Membangun relasi dengan yayasan atau insitusi lain yang memiliki
kegiatan untuk peningkatan derajat kesehatan
• Merupakan bagian dari kegiatan pengembangan profesional tenaga
medik dan kesehatan
RUMAH SAKIT
PUSAT RUJUKAN
1640 RSU,
471 RS KHUSUS
251.860 TEMPAT TIDUR
Terdaftar
37.000 dokter spesialis
20.401 dokter praktik umum
Terdaftar bekerja di PKM
15.867 dokter praktik umum POSKES
MASYARAKAT
1
6
4
0
2
22.650 Pustu, 52.279 Poskesdes
& 269.655 Posyandu
9510 PKM 38.408 klinik swasta
PUSKESMAS
Jumlah fasilitas dan dokter
RUMAH SAKIT
1220 TEMPAT TIDUR
RSCM
Terdaftar
614 dokter spesialis
46 dokter praktik umum
1089 dokter residen
Terdaftar di KDI 70.118 dokter bersertifikat
kompetensi
Tingkat kemampuan dokter dalam SKDI 2012
1.mengenali, menjelaskan gambaran klinik penyakit,merujuk tepat
2.membuat diagnosis klinik, merujuk tepat
3.mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan awal, dan merujuk
• 3a.bukan gawat darurat
• 3b.gawat darurat
4.mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas
• 4a.ketika lulus dokter
• 4b.setelah internship atau PKB
Jumlah Masalah 290
Jumlah Penyakit 728
Jumlah Ketrampilan Klinis 614
Jumlah Penyakit 75
Jumlah Ketrampilan Klinis 44
Jumlah Penyakit 267
Jumlah Ketrampilan Klinis 59
Jumlah Penyakit 155
95
Jumlah Ketrampilan Klinis 59
61
Jumlah Penyakit 136
Jumlah Ketrampilan Klinis 450
• Berapa lama program studi dokter?
• Berapa banyak pasien harus ditemui
sebelum dinyatakan lulus?
• Apakah semua peserta program studi
dokter berkarier menjadi dokter layanan
primer?
• Berapa kebutuhan dokter layanan primer di
Indonesia?
1000
800
327
1000
Peopl
e 800 have
Symptom
s
327 Consider
seeking medical
care
14 Home health
8 are in
hospital
< 1 in an
academic health
care
217
113
65
14
13
8
< 1
21
217 Physician’ office
113 Visit primary care
65 CAM provider
21 Hospital
outpatient
13 Emergency
department
Number Of Persons Experiencing An Illness During An Average Month, Per 1000 Populations
Sumber: Green LA, Fryer GE Jr, Yawn BP, Lanier D, Dovey SM. The ecology of medical care revisited.N
Eng j Med 2001;344:2012-2025
Indonesia
Perkotaan mulai dari kota sedang
100.000-500.000 penduduk hingga megapolitan = 78 kota
Penduduk Indonesia yang tinggal di daerah perkotaan diperkirakan adalah 55 %
penduduk yaitu sekitar 130 juta jiwa.
Pedesaan dengan jumlah penduduk kurang dari 500 orang per
km2 termasuk kota kecil = 20 kota dan 72.000 desa
Daerah terpencil, tertinggal, perbatasan,
kepulauan,
Merupakan daerah yang diprioritaskan dengan
memperhatikan pendekatan kedaulatan dan pendekatan
kesejahteraan
Terdapat 45 kabupaten di daerah perbatasan yang memiliki 682 puskesmas dengan 101 puskesmas
perbatasan yang diprioritaskan1
Terdapat 183 kabupaten tertinggal termasuk terpencil
yang memiliki 3014 puskesmas2
Terdapat 92 pulau-pulau kecil terluar dengan 34 pulau kecil
terluar berpenduduk3
Kebutuhan Dokter
Keluarga
240 juta penduduk
Perkotaan 130 juta penduduk, 78
di kota sedang, besar, metropolitan dan megapolitan
Diperlukan 43.300 dokter
Dokter di Klinik
Dokter Swasta
Puskesmas untuk
penduduk miskin ,
10,65 juta
Pedesaan
Puskesmas
Daerah perbatasan,tertinggal dan kepulauan
Diperlukan 3730 dokter
110 puskesmas prioritas di
daerah perbatasan
3014 puskesma
s di daerah
tertinggal
34 pulau daerah terluar
berpenduduk
6199 puskesmas
9321 puskesmas
Dokter keluarga dengan pendekatan kedokteran
komunitas
Dokter komunitas dengan pendekatan
kedokteran keluarga
Jenjang pendidikan dokter
SMA
Sarjana Kedokteran
Dokter
Master/magister
PhD/ Doktor
Dokter Keluarga
Dokter Spesialis
3,5 tahun
Pendidikan profesi 1,5 tahun + internship 1 tahun
2-5 thn
3-5 thn
1-2 thn
2,5-3 thn
Hays, RB & Morgan S. Australian and overseas model of general practice training. MJA 2011; 194:S63-S66
Training detail Governance
Mandatory Entry Duration Define
curriculum
Personal
assessment
Regional Universit
y
affiliation
Funding
source
Assessment
independent
Australia yes PGY 2 3 years yes yes yes Weak Government yes
New Zealand yes PGY 2 3 years yes yes No Weak Mixed yes
Hong Kong Varies PGY 2 6 years yes yes No Weak Self No
Philippines No PGY 1 3 years yes yes No Strong Self No
Malaysia No PGY 4 2 years No yes No Weak Self No
Singapore No PGY 2 1-6 years yes yes No Strong Self No
United Kingdom yes PGY 3 3 years yes yes yes Weak Government yes
Ireland yes PGY 2 4 years yes yes yes Weak Mixed No
Northern
Europe
yes PGY 2 3 -5 years yes yes No Weak Government Varies
Central &
Southern
Europe
Varies Varies Varies Varies Varies Varies Varies Varies Varies
Canada yes PGY 1 3 years yes yes yes Strong Government yes
United States yes PGY 1 3 years yes yes yes Strong Government yes
Sejarah pendidikan Kedokteran Keluarga di FK
di Indonesia (undergraduate)
1979 FKUI memasukkan materi kedokteran keluarga
dalam pendidikan mahasiswa kedokteran
2001 semua FK (38) sepakat bahwa materi kedokteran
keluarga harus masuk dalam kurikulum
2003 terdapat 3 FK yang memiliki kegiatan pendidikan
kedokteran keluarga dan dalam lokakarya 38 FK menyepakati materi kedokteran keluarga dalam tahap preklinik dan
tahap klinik
2004 lokakarya perencanaan kepaniteraan kedokteran
keluarga untuk mahasiswa kedokteran
2004 disusun kurikulum berbasis kompetensi untuk
seluruh Indonesia yang bertujuan meluluskan dokter primer dengan pendekatan
kedokteran keluarga
2010 Badan Kerjasama (BKS) IKK/IKM/IKP bersepakat untuk
membuat kepaniteraan kedokteran keluarga
2012 Berdiri Konsorsium Kedokteran Keluarga Indonesia dengan pembiayaan HPEQ untuk menunjang pendidikan under dan postgraduate dokter keluarga
Sejarah pendidikan Kedokteran Keluarga di
Indonesia (postgraduate)
Penyusunan Paket A,B,C,D oleh tripartied: Departemen Kesehatan, IDI dan Fakultas Kedokteran pada tahun 1990
TOT & Pelatihan-pelatihan Paket A, B,C dan D yang
dibiayai oleh dit.JPKM Dit.Jen.Binkesmas DepKes
1995-2002
Dimulainya program Magister Dokter Keluarga di FK
Universitas Nasional 11 Maret pada tahun 1998
Pelatihan Paket A dan B di hampir semua propinsi
bekerjasama antara PDKI dengan institusi pendidikan
dokter atau dengan beberapa institusi seperti PT ASKES,
PT Jamsostek, Pertamedika, dll.
Pemutihan pengajar kedokteran keluarga menjadi Pakar Kedokteran Keluarga
(PKK) dari 20 institusi pendidikan dokter pada
tahun 2003
Dimulainya program Post Graduate Diploma di FKUI
pada bulan April tahun 2012
Dimulainya program Spesialis Dokter Keluarga di FK Universitas Hasanudin
pada bulan Agustus tahun 2012
Telah disetujuinya Program Magister Kedokteran di FKUI oleh Senat UI dan
Kedokteran Keluarga menjadi salah satu jurusannya
Perbandingan praktik dokter keluarga
terkonversi dengan dokter praktik umum
Family Practice General Practice p
house call services 77% 63% 0.01
acupuncture 16% 29% 0.02
hypnotherapy 7% 16% 0.03
Found more in family physicians; not statistically significant (p>0.05)
• dispensing medicine
certifying workers for
fitness
• women’s health services
• family planning services
• substance abuse
program
• cardiovascular
assessment
• prescribe herbal
medicine
• medical nutrition
therapy
• satisfied with their
medical equipment
• urine examination
• blood glucose test,
• visual examination,
• fundus copy,
• soft tissue infiltration,
• cosmetic surgery, and
• keeping medical record
Indah S. Widyahening, D.M Thuraiappah, Tin Myo Han, Dhanasari Vidiawati, Indonesian primary care physicians (PCPs) profile in 2011, Did practicing
hours and conversion program for family medicine differentiate their services and continuing medical education activities , Jakmed, Des 2012
Perbandingan dokter layanan primer berpraktik
full time (30 jam perminggu) dan yang part time
Full-time Part-time p
emergency care services 85% 70% 0.01
substance abuse program 42% 28% 0.04
urine examination 75% 62% 0.04
blood glucose test 90% 77% <0.01
ECG 39% 23% 0.01
minor surgery 89% 77% 0.03
soft-tissue infiltration 47% 32% 0.02
keeping registers for chronic
disease
68% 53% 0.04
electronic medical records 54% 41% 0.04
Indah S. Widyahening, D.M Thuraiappah, Tin Myo Han, Dhanasari Vidiawati, Indonesian primary care physicians (PCPs) profile in 2011, Did practicing
hours and conversion program for family medicine differentiate their services and continuing medical education activities , Jakmed, Des 2012
Kompetensi
dokter lulusan
FK
Intensifikasi
Kompetensi Dokter
Keluarga
Intensifikasi
Kompetensi Spesialis
FM
Key Factor for Success to Strengthening the Role
of Family/Community Physicians in Primary Health
Care 1. Government policy promoting G/FP
2. A minimal/optimal level of competencies & quality of care
3. Minimal/optimal level of facilities & services infrastructure
4. Acceptance by the medical fraternity
5. Formal well established referral system
6. The catchment area for these family/general practitioners
7. The salary, perles and status for the family/general
practitioners
8. Mechanism for monitoring
9. Periodic updating the competencies
10. Specially designed learning modules, materials, outline help
11. Research data base WHO SEARO Regional Consultation, Jakarta 19-21 October 2011
Options in Faculty of Medicine to Strengthening the
Role of Family/Community Physicians in Primary
Health Care 1. Strengthen undergraduate curriculum and training
2. Establishing family medicine a post-grad discipline
1. Reorienting the curriculum of community medicine or preventive
medicine or social medicine
3. Develop Curriculum module of Family Medicine
1. Community based
2. Problem based
3. Integrated
4. Multispecialty
4. Develop Training Materials
1. Module boxes, MIT: video counseling, virtual class room, internet
base chats
5. Develop Faculty in Family Medicine
6. Develop Department of Family Medicine
WHO SEARO Regional Consultation, Jakarta 19-21 October 2011
Rencana FKUI dalam meningkatkan
kualitas akademik dan klinik dokter
layanan primer
Dokter
Dokter Keluarga
CPD terstruktur dalam waktu 8 bulan
setara dengan program Diploma Pasca Sarjana
20 Modul
Membantu PDKI dalam program Konversi
Dokter Keluarga pada tahun 2008-2011
CPD terstruktur kombinasi e-
learning dalam waktu maksimum 5
tahun
Magister Kedokteran
Jurusan Kedokteran Keluarga
Bagi pendidik dan peneliti
dalam waktu 2 tahun
Spesialis FM
Bagi konsultan praktisi
dalam waktu 2,5 tahun
CPD terstruktur dalam waktu 8 bulan
setara dengan program Diploma Pasca
Sarjana
20 Modul
Merupakan paket A,B,C,D
pelatihan dokter keluarga
Peserta yang telah
mengikuti pelatihan paket A
dan B, dapat mengikuti
modul-modul paket C dan
D saja, begitu pula dokter
yang telah memperoleh
konversi Dokter Keluarga
Diselenggarakan
bekerjasama dengan Dinas
Kesehatan DKI Jakarta dan
PDKI Inagurasi angkatan 1 pada Konas PDKI April 2013
Rekomendasi peningkatan kualitas dokter layanan
primer oleh fakultas kedokteran di Indonesia
• 38 FK terakreditasi A dan B menyelenggarakan Program CPD
terstruktur bekerjasama dengan PDKI cabang dan dinas
kesehatan/PT Askes/pengguna layanan dokter, sekaligus
menjadi Pusat Pendidikan dan Pengembangan Dokter
Keluarga (mendirikan Departemen Kedokteran Keluarga atau
Subdepartemen Kedokteran Keluarga)
• 16 FK terakreditasi A menyelenggarakan Magister dan
Program Dokter Spesialis FM
• Kolegium Dokter Primer Indonesia bertanggungjawab atas
akreditasi penyelenggara pelatihan dan akreditasi pelatih CPD
Dokter Keluarga
Wahana Pendidikan
FK RS Pendidikan
Puskesmas
Puskesmas Puskesmas
Puskesmas
Dokter Keluarga Praktik Swasta
Dokter Keluarga Praktik Swasta
Dokter Keluarga Praktik Swasta
Dokter Keluarga Praktik Swasta
Perseptor di puskesmas/KDK adalah dokter
keluarga yang merupakan dosen pendidik klinik,
terlatih, bersertifikat, berfasilitas, sebagai peseptor
mhsw S1, internship dan CPD dokter keluarga
Simpulan
• Dokter Keluarga merupakan profil dokter layanan primer yang
dibutuhkan di mana saja
• Program studi dokter dengan kurikulum 5 tahun bukan dokter
keluarga yang sama dengan dokter keluarga yang disepakati
oleh masyarakat dunia
• Perlu ada upaya peningkatan kualitas dan kuantitas dokter
layanan primer yang sekaligus merupakan pimpinan
Pelayanan Kesehatan Primer, ujung tombak pelayanan
kesehatan di Indonesia
• Fakultas Kedokteran menjadi agen pengubah yang ditunggu
untuk membantu pemerintah dan profesi dalam mewujudkan
pelayanan primer berkualitas