BAB I PENDAHULUAN

Dokumentasi adalah segala sesuatu yang ditulis atau dicetak yang dapat

dipercaya sebagai bukti kewenangan individu. ( Edelstein 1990 )

Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan

atau dijadikan bukti dari segala macam tuntutan, yang berisi data lengkap, nyata

dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan dari pasien, tetapi juga

jenis/tipe, kualitas dan kuantitas pelayanan kesehatan dalam memenuhi

kebutuhan pasien. (Fisbach 1991)

Asuhan Keperawatan merupakan proses atau rangkaian kegiatan pada

praktik keperawatan yang diberikan secara langsung kepada klien/ pasien di

berbagai tatanan pelayanan kesehatan. Dilaksanakan berdasarkan kaidah-

kaidah Keperawatan sebagai suatu profesi yang berdasarkan ilmu dan kiat

keperawatan, bersifat humanistic,dan berdasarkan pada kebutuhan objektif klien

untuk mengatasi masalah yang dihadapi klien.

Menurut Ali (1997) Proses Keperawatan adalah metode Asuhan

Keperawatan yang ilmiah, sistematis, dinamis dan terus-menerus serta

berkesinambungan dalam rangka pemecahan masalah kesehatan pasien/klien,

dimulai dari pengkajian (pengumpulan data, analisis data dan penentuan

masalah) diagnosa keperawatan, pelaksanaan dan penilaian tindakan

keperawatan (evaluasi). Asuhan keperawatan diberikan dalam upaya memenuhi

kebutuhan klien.

Menurut Abraham Maslow ada lima kebutuhan dasar manusia yaitu

kebutuhan fisiologis )meliputi oksigen, cairan, nutrisi), kebutuhan rasa aman dan

perlindungan, kebutuhan rasa cinta dan saling memiliki, kebutuhan akan harga

diri, serta kebutuhan aktualisasi diri.

Berdasarkan pengertian diatas maka dapat disimpulkan bahwa Asuhan

Keperawatan merupakan seluruh rangkaian proses keperawatan yang diberikan

kepada pasien yang berkesinambungan dengan kiat-kiat keperawatan yang di

mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki

ataupun memelihara derajat kesehatan yang optimal.

Setiap perawat selesai melakukan proses keperawatan, perawat harus

segera melakukan pendokumentasian. Asuhan keperawatan harus dilaksanakan

1

sesuai standard keperawatan, yaitu proses keperawatan, agar klien

mendapatkan pelayanan/asuhan keperawatan yang bermutu dan dapat

dipertanggungjawabkan. Sedangkan proses keperawatan adalah metode

sistematis yang mengarahkan klien dan perawat untuk bersama-sama

menetapkan kebutuhan terhadap asuhan, merencanakan dan melaksanakan

asuhan, serta mengevaluasi hasil asuhan. Di dalam pendokumentasian ada

suatu pendokumentasian yang dilakukaan dengan tatanan khusus (dokumentasi

di tempat khusus) seperti dokumentasi di keperawatan akut, keperawatan jangka

panjang, dan keperawatan komunitas.

2

BAB II TINJAUAN TEORI

Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Pada Tatanan Khusus

Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau

tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti individu yang

berwenang. Catatan medis harus mendeskripsikan tentang status dan kebutuhan

klien yang komrehensif, juga layanan yang diberikan untuk perawatan klien.

Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan

atau dijadikan bukti dari segala macam tuntutan, yang berisi data lengkap, nyata

dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan dari pasien, tetapi juga

jenis/tipe, kualitas dan kuantitas pelayanan kesehatan dalam memenuhi

kebutuhan pasien. (Fisbach 1991)

Dokumentasi adalah segala sesuatu yang ditulis atau dicetak yang dapat

dipercaya sebagai bukti kewenangan individu. ( Edelstein 1990 )

Asuhan Keperawatan merupakan proses atau rangkaian kegiatan pada

praktik keperawatan yang diberikan secara langsung kepada klien/ pasien di

berbagai tatanan pelayanan kesehatan. Dilaksanakan berdasarkan kaidah-

kaidah Keperawatan sebagai suatu profesi yang berdasarkan ilmu dan kiat

keperawatan, bersifat humanistic,dan berdasarkan pada kebutuhan objektif klien

untuk mengatasi masalah yang dihadapi klien. Dokumentasi asuhan

keperawatan dengan tatanan khusus (dokumentasi di tempat khusus) meliputi

dokumentasi di keperawatan akut, keperawatan jangka panjang, dan

keperawatan komunitas

A. Dokumentasi di perawatan akut Dokumentasi di keperawatan akut merupakan dokumentasi yang

dilaksanakan di keperawatan akut. Hal-hal yang didokumentasikan antara

lain riwayat terjadinya penyakit, masalah yang terjadi selama masa akut,

respons terhadap pengobatan atau tindakan yang dilakukan, pengkajian fisik

dan lain-lain. Keperawatan akut adalah keperawatan yang bersifat

sementara (keperawatan jangka pendek) yang dilakukan di ruang UGD.

Tatanan Perawatan Akut :

3

1. Dokumentasi digariskan sesuai dengan persyaratan birokrasi seperti

peraturan pemerintah pusat dan pemerintah daerah, kebijakan institusi.

2. Kebijakan bisa mencakup : singkatan yang digunakan, jenis formulir,

kerahasiaan, aspek legal dan etik.

Komponen dokumentasi di perawatan akut :

Pengkajian

1. Dokumentasi di mulai dengan pengkajian masuk

2. Data primer dikumpulkan dari pasien dan keluarga

3. Alasan utama masuknya pasien harus masuk dalam pengkajian

4. Komentar subyektif maupun obyektif tentang kondisi klien di

dokumentasikan

5. Informasi aktual ketika baru masuk di kumpulkan secepat mungkin

6. Pengkajian harus dilengkapi oleh perawat yg sama ketika pasien masuk

7. Ringkasan pengkajian harus dibikin sekali setiap shift.

Diagnosa Perawatan

Diagnosa perawatan difokuskan kepada hal-hal yg merupakan alasan utama

perawatan pasien yang terkini dan yg bisa diselesaikan selama perkiraan

lamanya perawatan.

Contoh diagnosa keperawatan :

1. Nyeri b/d insisi dan intervensi bedah.

2. Gangguan mobilitas fisik b/d terpasangnya gips atau traksi.

3. Resiko menciderai diri s/d kematian dan riwayat bunuh diri.

Rencana Perawatan

1. Pasien dan keluarga dilibatkan dalam perencanaan.

2. Rencana terdiri dari : diagnosa perawatan, apa yg akan dilakukan, berapa

sering dan cara melakukan, dampak intervensi dan kapan dievaluasi.

3. Evaluasi rencana dan hasil merupakan proses berkesinambungan.

Evaluasi

1. Laporan tertulis tentang hasil ( kemajuan klien terhadap tujuan )

4

2. Format dibuat agar dapat menghemat waktu dan memberikan

kesempatan penilaian cepat tentang kondisi klien terkini

3. Catatan kemajuan dibuat secara beruntun dari waktu ke waktu mengikuti

kemajuan pasien

B. Dokumentasi di perawatan jangka panjangDokumentasi di perawatan jangka panjang merupakan dokumentasi yang

dilaksanakan pada pasien yang menjalani rawat inap lama (beberapa

minggu, beberapa bulan, bahkan beberapa tahun), sepanjang hidup atau

selama masa pemulihan. Kelompok pasien yang dirawat di tempat

perawatan jangka panjang meliputi kelompok primer dan sekunder.

Kelompok primer :

a. Klien utama umumnya lansia, sakit-sakitan, dan tidak bisa merawat diri

sendiri.

b. Memiliki penyakit kronis dan pikun karena tua. Mereka membutuhkan

bantuan untuk dapat hidup secara normal.

c. Secara teratur mereka membutuhkan perawatan, pengawasan dokter,

dan beberapa jenis pelayanan kesehatan profesional.

d. Klien diterima sebagai klien sementara atau lebih lama lagi.

Kelompok sekunder :

a. Klien sering mengidap penyakit khusus yang bisa disembuhkan secara

total atau sebagian.

b. Program rehabilitasi yang difokuskan pada upaya pemulihan sehingga

dapat melakukan kegiatan seperti sedia kala.

c. Usia kelompok ini dapat bervariasi, tidak harus sudah tua.

d. Penderita HIV Aids.

Komponen dokumentasi perawatan jangka panjang :

Pengkajian

Meliputi riwayat kesehatan klien, keadaan klien, adanya gangguan dalam

berkomunikasi, gangguan sensorik, hubungan keluarga serta pemeriksaan

fisik.

5

Diagnosa keperawatan

Masalah yang sering dijumpai adalah kurangnya keperawatan diri, gangguan

mobilitas, gangguan perkemihan, gangguan integritas kulit, dan kurangnya

pengetahuan.

Perencanaan

Isinya tetntang informasi bagaimana perawatannya dan usaha-usaha yang

dilakukan untuk mengatasi masalah.

Intervensi

Dilakukan untuk meningkatkan atau mempertahankan kesehatan klien.

Evaluasi

Menunjukkan tentang kondisi klien dan tujuan perawatan telah dinilai dan

masalah telah dapat diatasi sebagian atau seluruhnya. Adapum strategi

penulisan ringkasan dokumentasi perawatan jangka panjang :

1. Ringkasan ditulis satu kali dalam satu minggu bagi setiap klien yang

membutuhkan perawatan mahir.

2. Laporan perawat secara rinci, harus ditulis paling sedikit satu kali dalamn

dua minggu bagi setiap klien yang membutuhkan perawatan biasa.

3. Diagnosa yang terdapat pada saat itu harus segera dapat diatasi.

4. Catat setiap perubahan kondisi klien dan segala usaha dan semua usaha

yang telah dilakukan.

5. Berikan petunjuk dalam catatan perawatan bahwa kegiatan perawatan

telah dievaluasi.

Pengaturan Dokumentasi Dalam Perawatan Jangka Panjang :

Pengaturan Standar pencatatan dalam perawatan jangka panjang

diformulasikan dari kode profesional dan kebijakan lembaga, serta dari

negara dan peraturan pemerintah federal. Pencatatan adalah sebagai

penting dalam perawatan jangka panjang (LTC) fasilitas sebagaimana

pengaturan perawatan kesehatan lainnya. Catatan LTC berfungsi sebagai

6

alat komunikasi penting. Didokumentasikan informasi tentang pasien

memberikan bukti pembayaran, perizinan, sertifikasi, dan akreditasi

persyaratan. Selain itu, prosedur litigasi biasanya mengandalkan data yang

dimasukkan ke dalam pasien catatan LTC permanen.

Isi catatan perawatan kesehatan dan prosedur untuk pemeliharaan mereka

dalam jangka panjang fasilitas perawatannya mirip dengan yang di rumah

sakit. Namun, kebutuhan yang unik dari masing-masing lembaga, seperti

tingkat perawatan populasi pasien diantarkan atau campuran, harus di

pertimbangkan ketika merekam perawatan pasien dan data. Dokumentasi

yang tepat memberikan bukti kepatuhan terhadap standar dan di

rekomendasikan adanya perawatan terampil. Standar dokumentasi bagian II

adalah: memasukkan pencatatan persyaratan untuk perencanaan dalam

jangka panjang.

Komponen Pendokumentasian Perawatan Jangka Panjang (LTC) :

Pengkajian

Dalam pengkajian pendokumentasian merupakan informasi mengenai

riwayat kesehatan pasien dan hasil pengkajian fisik pasien. Berhubungan

dengan ketidaktahuan pasien mengenai informasi keperawatan diri terhadap

kesehatan, pola komunikasi, penyesuaian diri, tingkat kegiatan, rusaknya

system pendengaran dan penglihatan, hubungan antar keluarga, dan yang

lainnya dapat mengurangi traumatik pada pasien perawatan jangka panjang.

Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan merupakan perumusan dalam metode atau cara

pendokumentasian. Biasanya dalam keperawatan jangka panjang dalam

diagnose keperawatan menunjukan data berisikan :

1. Ketidakmampuan perawatan diri.

2. Rusaknya fungsi gerak.

3. Kebiasaan eliminasi urin (kontipasi, isi perut).

4. rusaknya integritas kulit.

5. proses berfikir.

6. dan kerusakan tubuh dan pemeliharaannya untuk keperluan diagnosa

medis.

7

Beberapa masalah keperawatan jangka panjang yang sering muncul yaitu

sebagai berikut:

a. Demam

b. Penyakit jantung

c. Hipertensi/ hipotensi

d. Hipoglikemi

e. Mual/ muntah

f. Wandering, kebingungan, disorientasi

g. Jatuh, skin tears

h. Perdarahan pada sistem pencernaan

i. Diare

j. Perdarahan pada vagina

k. Cairan yang berlebih

l. Kurangnya intake nutrisi

m. Perubahan tingkah laku yang tidak baik (disruptive, agresif, murung/

penyendiri)

n. Ketidakseimbangan, kelemahan

o. Ketidakmampuan dalam pengeliminasian

p. Konstipas

Rencana keperawatan

Pola rencana keperawatan menunjukan tentang masalah medis pasien,

diagnosa keperawatan, upaya pencapaian/ rencana tindakan keperawatan.

Rencana keperawatan merupakan perencanaan yang digunakan untuk

pendokumentasian yang lebih lanjut. Contohnya, ketetapan dan ketelitian

informasi dokumentasi tentang diagnose keperawatan pernyataan dari

rusaknya system integument oleh luka dekubitus menyebabkan imobilitas

total, bersamaan dengan perawatan dan observasi dari luka dekubitus dalam

catatan perkembangan. Selanjutnya, penjelasan dari kerusakan kulit

tersebut (mobilisasi, eliminasi urin) dan rencana keperawatan dari masalah

(merubah posisi pasien, mengganti kain tenun) dalam rencana keperawatan.

8

Intervensi/ tindakan

Intervensi berfokus pada pengambilan tindakan untuk meningkatkan dan

memelihara kualitas kesehatan pada kondisi pasien. Contoh tindakan yang

termasuk dalam kemampuan intervensi:

a. Terapi medis khusus

b. Cairan perenteral, nutrisi parenteral

c. Memantau dan melakukan perawatan dalam keseimbangan elektrolit

(kolaborasi)

d. Inisiasi latihan BAB dan BAK

e. Perawatan kateter urin

f. Perawatan kolostomi/ ilestomi

g. Perawatan trakeastomi/ suksion jalan nafas

h. Manajemen ventilator

i. Tube feeding/ tube manajement

j. Pendidikan kesehatan dengan pasien/ keluarga

k. Pengaturan rasa sakit

l. Perawatan luka dekubitus

m. Terapi antikoagulan

n. Latihan jalan

o. Strengthening exercise (Latihan kekuatan) (kolaborasi)

p. Penggunaan alat adaptif (kolaborasi)

q. Whirlpool untuk situasi tertentu (kolaborasi)

Evaluasi

Evaluasi merupakan hasil tindakan perawat terhadap klien dan respon klien

terhadap tindakan keperawatan sampai tidak terjadi masalah baru sesuai

situasi. Rehabilitasi identik pada perawatan jangka panjang, sehingga harus

ada dokumentasi untuk memverifikasi proses ini dan untuk memberikan bukti

kemajuan menuju tujuan ditetapkan sebelumnya. Karena itu, ketika

mencatat, termasuk informasi tentang pasien direhabilitasi penggunaan

perangkat, tingkat mobilitas, dan kemampuan dan kegiatan.Sebelum

merevisi rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien dan menulis

ringkasan menurut pedoman lembaga.

9

C. Dokumentasi Perawatan Komunitas Dokumentasi dikaitkan dengan :

1. Pelayanan keperawatan untuk promosi kesehatan.

2. Mempertahankan kesehatan individu, keluarga, dan masyarakat secara

keseluruhan informasi lengkap tentang pelayanan pada individu.

3. Menunjukkan keluasan, efisiensi dan kualitas pelayanan yang diberikan.

4. Memberi informasi bagi pendidikan staf dan profesional.

Komponen perawatan di komunitas :

Pengkajian

Pengkajian individu mencakup :

1. Data demografi

2. Riwayat perawatan /kesehatan

3. Riwayat keluarga

4. Pertumbuhan dan perkembangan

5. Pilihan gaya hidup

6. Pola koping

7. Persepsi sehat

8. Status sosial ekonomi

9. Pemeriksaan fisik

10. Riwayat nutrisi

11. Pengkajian rumah

Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan diarahkan pada promosi kesehatan, mengurangi

kesakitan, dan rehabilitasi.

Rencana keperawatan

Rencana dibuat dengan memperhatikan pasien dan keluarga sebagai suatu

unit.

Implementasi

Implementasi diarahkan untuk menggerakkan masyarakat, keluarga dan

individu dgn pendekatan lintas sektoral.

Evaluasi

10

Mencakup evaluasi struktural, proses dan hasil format dokumentasi asuhan

keperawatan komunitas.

11

Latihan soal

1. Apa hal-hal yang harus di dokumentasikan pada perawatan akut ?

2. Jelaskan tatanan dokumentasi pada perawatan akut ?

3. Jelaskan tentang kelompok primer dan kelompok sekunder pada dokumentasi

perawatan jangka panjang ?

4. Apa saja yang perlu di kaji pada dokumentasi perawatan di komunitas ?

kunci jawaban

1. Terjadinya penyakit, masalah yang terjadi selama masa akut, respons terhadap pengobatan atau tindakan yang dilakukan, pengkajian fisik dan lain-lain.

2. Dokumentasi digariskan sesuai dengan persyaratan birokrasi seperti

peraturan pemerintah pusat dan pemerintah daerah, kebijakan institusi.

Kebijakan bisa mencakup : singkatan yang digunakan, jenis formulir,

kerahasiaan, aspek legal dan etik.

3. Kelompok primer :

a. Klien utama umumnya lansia, sakit-sakitan, dan tidak bisa merawat diri

sendiri.

b. Memiliki penyakit kronis dan pikun karena tua. Mereka membutuhkan

bantuan untuk dapat hidup secara normal.

c. Secara teratur mereka membutuhkan perawatan, pengawasan dokter, dan

beberapa jenis pelayanan kesehatan profesional.

d. Klien diterima sebagai klien sementara atau lebih lama lagi.

Kelompok sekunder :

a. Klien sering mengidap penyakit khusus yang bisa disembuhkan secara

total atau sebagian.

b. Program rehabilitasi yang difokuskan pada upaya pemulihan sehingga

dapat melakukan kegiatan seperti sedia kala.

c. Usia kelompok ini dapat bervariasi, tidak harus sudah tua.

d. Penderita HIV Aids.

4. Pengkajian individu mencakup :

a. Data demografi

b. Riwayat perawatan /kesehatan

c. Riwayat keluarga

12

d. Pertumbuhan dan perkembangan

e. Pilihan gaya hidup

f. Pola koping

g. Persepsi sehat

h. Status sosial ekonomi

i. Pemeriksaan fisik

j. Riwayat nutrisi

k. Pengkajian rumah

13

Rangkuman

Setiap perawat selesai melakukan proses keperawatan, perawat harus

segera melakukan pendokumentasian. Asuhan keperawatan harus dilaksanakan

sesuai standard keperawatan, yaitu proses keperawatan, agar klien

mendapatkan pelayanan/asuhan keperawatan yang bermutu dan dapat

dipertanggungjawabkan. Dokumentasi asuhan keperawatan dengan tatanan

khusus (di tempat khusus) terbagi menjadi 3 yaitu dokumentasi perawatan akut,

jangka panjang, dan komunitas. Dalam setiap komponen terdapat yang namanya

pengkajian, diagnosa, rencana perawatan yang akan diberikan, bagaimana

pelaksanaanya, hingga evaluasi dari hasil kerja yang telah dilakuan

14

DAFTAR PUSTAKA

Effendi,N (1995).Pengantar Proses Keperawatan. Jakarta:EGC

regedesatria.files.wordpress.com/2011/12/dokumentasi-tatanan-khusus.ppt

dokumentasi tatanan khusus

Aziz Alimul Hidayat(2002). Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan.

Jakarta : EGC

https://RajaMedical/posts/442994765741629

15

KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum wr.wb

Puji syukur kami ucapkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan

rahmat serta hidayah kepada kita semua, sehingga berkat Karunia-Nya penulis

dapat menyelesaikan modul dokumentasi keperawatan yang berjudul

”Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Pada Tatanan Khusus”. Modul ini

tidak lepas dari kerja sama penulis dan bantuan dari pihak lain. Untuk itu kami

ingin menyampaikan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada:

1. Ketua jurusan keperawatan singkawang

2. Koordinator mata kuliah dokumentasi keperawatan

3. Serta semua pihak yang terlibat dalam penyelesaian modul ini

Kami berharap setelah membaca modul ini semua pembaca dapat

memahami dan memiliki ilmu pengetahuan yang lebih luas. Kami sebagai

penyusun modul ini sangat menyadari jika modul ini jauh dari kata sempurna

dalam arti kata masih memiliki banyak kekurangan.

Akhir kata pengantar dari kami wassalamu’alaikum wr.wb

Singkawang, 24 September 2014

Penyusun

16i

DAFTAR ISI

Kata pengantar........................................................................................................i

Daftar

isi..................................................................................................................ii

BAB I PENDAHULUAN..................................................................................................1

BAB II TINJAUAN TEORI...............................................................................................3

A. Dokumentasi di perawatan akut........................................................................3

B. Dokumentasi di perawatan jangka panjang.....................................................5

C. Dokumentasi Perawatan Komunitas...........................................................10

Latihan soal....................................................................................................................11

kunci jawaban................................................................................................................11

Rangkuman....................................................................................................................13

Daftar pustaka

17ii

MODUL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA TATANAN KHUSUS

DI SUSUN OLEH :

TINGKAT II B

AYU PUTRI PRATIWI

DEVI ANDRIAN

ENDAH TRI ANDRIANI

RADITYO JODI BAGASKARA

RISA MISRAYUNI

POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

JURUSAN DIII KEPERAWATAN

SINGKAWANG

2013/2014

18