I. BIODATA KLIENA. Identitas klien

1. Nama : An.“ A”2. Tempat tgl lahir/usia : Kariango, 02-11-1999/10 tahun3. Jenis kelamin : Perempuan4. Suku : Bugis5. Agama : Islam6. Pendidikan : SD7. Alamat : Dusun Pannasakkang Kec. Tanralili 8. Diagnosa Medik : SN

B. Identitas orang tua1. Ayah

a. Nama : Tn “H”b. Usia : 30 tahunc. Pendidikan : SMA d. Pekerjaan : Wiraswastae. Agama : Islamf. Alamat : Dusun Pannasakkang Kec. Tanralili

2. Ibua. Nama : Ny. “I”b. Usia : 28 tahunc. Pendidikan : SMA d. Pekerjaan : IRTe. Agama : Islamf. Alamat : Dusun Pannasakkang Kec. Tanralili

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat kesehatan 1. Riwayat kesehatan sekarang

a. Keluhan utama Klien masuk dengan keluhan bengkak pada bagian wajah

b. Riwayat keluhanIbu klien mengatakan bengkak pada wajah, dialami sejak 3 hari yang lalu. Bengkak pada wajah muncul disekitar mata dan pipi terutama pada pagi hari, bengkak juga ditemukan pada bagian tubuh yang lain. Disertai dengan demam selama beberapa sebelum masuk rumah sakit.

2. Riwayat kesehatan laluKlien pernah menderita penyakit, diare, demam, batuk dan influenza. Klien sebelumnya tidak pernah dirawat di rumah sakit dan tidak sedang mengkonsumsi obat-obat tertentu.

3. Riwayat kesehatan keluarga (Genogram 3 generasi)

GI :

GII :

GIII :

30 28

16 14 10

Keterangan :: Laki-laki: Perempuan: Klien: Serumah: Meningal: Hubungan perkawinan: Hubungan sedarah

? : Umur tidak di ketahui

GI : Kedua kakek / nenek klien masih hidup GII : Kedua orang tua klien masih hidup, pola hubungan keluarga harmonis, pengambilan

keputusan dengan musyawarah, orang tua tidak memiliki riwayat penyakit yang sama dengan anaknya.

GIII : Klien adalah anak ketiga dari tiga orang bersaudara, tidak ada saudara kandung yang menderita penyakit yang sama dengan klien

4. Riwayat imunisasi

No. Jenis Imunisasi Waktu Pemberian (Usia Anak) Reaksi Setelah Pemberian1.

2.

3.

4.

5.

BCG

DPT (I,II,III)

Polio (I,II,III,IV)

Campak

Hepatitis B.

1 bulan

( 3, 5, 6) bulan

(lahir, 4,5,6,18) bulan

7 bulan

lahir

Demam

Demam

-

-

-

5. Riwayat tumbuh kembanga. Pertumbuhan fisik

1) Berat badan : 25 Kg2) Tinggi badan :128 cm

b. Perkembangan tiap tahapUsia anak mulai :1) Berguling : 5 bulan2) Duduk : 7 bulan3) Merangkak : 8,5 bulan4) Berdiri : 9 bulan5) Berjalan : 1,5 tahun6) Senyum kepada orang lain pertama kali : ibu klien mengatakan lupa7) Bicara pertama kali : ibu mengatakan lupa8) Berpakaian tanpa bantuan : orang tua lupa

6. Riwayat nutrisia. Pemberian ASI

Klien diberikan ASI oleh ibunya begitu klien lahir. Cara pemberian ; setiap kali mau dan menangis. ASI diberikan selama 2 tahun.

b. Pemberian susu formula 1) Ibu klien mengatakan anaknya diberikan susu formula 1 sampai dengan 2 kali dalam

sehari.2) Cara pemberian : ibu klien mengatakan menggunakan dot.

c. Pola perubahan nutrisi tiap tahapan usia saat ini

7. Riwayat psikososialKlien tinggal bersama dengan kedua orang tuanya, jarak tempat tinggal dengan sekolah kira-kira sekitar 1 km sehingga klien biasanya di antar oleh orang tuanya. Ketika pulang dari sekolah, biasanya anak bermain dengan anak-anak yang ada ditetangganya, kecuali klien sedang sakit biasanya kedua orang tuanya melarang untuk bermain di luar rumah. Klien sangat disayangi oleh kedua orang tuanya begitupun kedua kakak kandungnya.

8. Riwayat spiritualKepala keluarga dan anggota keluarga sangat rajin beribadah. Disamping itu bila ada kegiataan keagamaan anggota keluarga bisanya terlibat.

9. Riwayat Hospitalisasia. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap

Klien dibawah kerumah sakit oleh kedua orang tuanya karena cemas dengan kondisi yang dialami oleh anaknya yang sudah berapa hari demam dan timbul bengkak di sekitar wajah selama 3 hari. Dokter memberikan penjelasan mengenai kondisi anaknya akan tetapi kedua orang tua klien tampaknya belum mengerti karena masih sering bertanya mengenai anaknya baik kepada dokter maupun perawat yang bertugas.

b. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inapKlien menanyakan kepada orang tuanya kenapa ia dibawa kerumah sakit, klien juga merasa takut untuk menjalani perawatan dan merasa bosan kareana tidak ada teman untuk bermain

10. Aktivitas sehari-hari a. Nutrisi

No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1 Selera makan Baik Kurang

2 Menu makan Nasi + lauk pauk Sesuai dengan diet dan terapi.

3 Frekuensi makan 3 kali sehari Sesuai jadwal pemberian makanan di rumah sakit.

4 Makanan pantangan Tidak ada Makanan rendah garam

No Usia Jenis makanan Lama pemberian 1.

2.

3.

0-6 bulan

6-12 bulan

2 tahun sampai Saat ini

ASI

ASI + Bubur + Ikan

Nasi + Ikan + Sayur (Buah kadang-kadang)

Asi diberikan sampai usia 2 tahun

Sampai usia 1 tahun

5 Pembatasan pola makan Tidak ada Pola makan diatur sesuai dengan diet

6 Cara makan Makan sendiri dan terkadang disuapi ibu

Disuapi ibunya.

7 Ritual saat makan Saat makan tidak boleh bercerita

Tidak ada

b. Cairan No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1 Jenis minum Air putih dan terkadang the atau susu

Air putih

2 Frekuensi minum Setelah makan dan bermain

Setelah makan

3 Kebutuhan cairan 1500-2000 ml/hari Kurang lebih 1500 ml/hari

4 Cara pemenuhan Minum Minum

c. Eliminasi (BAK/BAB)No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1 Tempat pembuangan WC rumah WC rumah Sakit

2 Frekuensi (waktu) PSM Tidak teratur

3 Konsistensi Padat/cair Padat

4 Kesulitan Tidak ada Tidak ada

5 Penggunaan obat pencahar

Tidak pernah Tidak pernah

d. Istirahat tidurNo Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1 Jam tidur :a.Siangb. Malam

13.00-14.30wita. 20.30-05.30 wita.

Tidak teratur

2 Pola tidur Siang dan malam PSM

3 Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada

4 Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada

e. OlahragaNo Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1 Program olah raga Tidak ada Tidak ada

2 Jenis dan frekuensi olah raga

Tidak ada Tidak ada

3 Kondisi Tidak ada Tidak ada

f. Personal hygieneNo Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1 Mandi :a. Cara mandib. Frekuensic. Alat mandi

Mandi sendiri2 kali/hariAir dan sabun mandi

Mandi lap basah2 kali/hariAir hangat dan waslam

2 Cuci rambut :a. Frekuensib. Cara Seperlunya

Dilakukan sendiri

Tidak pernah

3 Gosok gigi :a. Frekuensi b. Cara

+2 kali sehari Dilakukan sendiri

Kadang-kadangDibantu oleh ibu

4 Gunting kuku :a. Frekuensi b. Cara

1 x dalam semingguDibantu oleh ibu

Belum pernah

g. AktivitasNo Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1 Kegiatan sehari-hari Sekolah dan bermain Terbaring

2 Pengaturan jadwal harian Tidak ada Tidak ada

3 Penggunaan alat Bantu aktifitas

Tidak ada Tidak ada

4 Kesulitan pergerakan tubuh

Tidak ada Tidak ada

h. Rekreasi No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1 Perasaan saat sekolah Senang Sedih karena tidak bisa kesekolah

2 Waktu luang Bermain Istirahat

3 Perasaan setelah rekreasi Senang Tidak ada rekreasi

4 Waktu senggang keluarga Berkumpul Dikunjungi

5 Kegiatan hari libur Bermain dan terkadang membantu orang tua

Istirahat

11. Pemeriksaan fisika. Keadaan umum : klien tampak lemahb. Tanda-tanda vital

1) Tekanan darah : 140/100 mmHg

2) S u h u : 37 °C/Axilla3) N a d i : 92 x/menit/reguler/radialis4) Pernapasan : 28 x/menit

c. Antropometri 1) Tinggi Badan : 128 cm2) Berat Badan : 25 kg3) Lingkar lengan atas : 20 cm4) Lingkar kepala : 53 cm5) Lingkar dada : 65 cm6) Lingkar perut : 58 cm

d. Sistem Pernapasan Hidung : simetris antara kiri dan kanan, tidak ada pernapasan cuping hidung, sekret, epistaksis dan polip pada hidung. Leher : tidak ada pembesaran pada kelenajar dan massa tumor. Dada : bentuk dada normal, gerakan dada simetris kiri dan kanan, tidak ada retraksi, tidak tampak adanya penggunaan otot bantu pernapasan, suara napas bronkhovesikuler, tidak ada clubbing finger.

e. Sistem KardiovaskulerConjungtiva anemis, bibir pucat, arteri carotis kuat, tekanan vena jugularis tidak meningkat. Ukuran jantung normal, IC tidak tampak, suara jantung S1 dan S2 kesan murni, capillary refilling time < 2 detik.

f. Sistem PencernaanSklera : tidak ada ikterus. Mulut : tidak terdapat stomatitis dan labiopalatoskizis, jumlah gigi 28 buah, caries tidak ada, kemampuan menelan baik. Gaster : tidak kembung, tidak nyeri dan peristaltik tidak tampak meningkat, hati, lien, ginjal tidak teraba.

g. Sistem IndraMata; kelopak mata edema, alis/bulu mata tidak mudah rontok/tercabut, visus tidak dilakukan, lapang pandang kesan normal. Hidung: penciuman baik, tidak ada perih dihidung yang dirasakan, tidak pernah trauma dan mimisan, tidak ada sekret yang menghalangi penciuman. Telinga; kanal auditoris bersih, tidak ada serumen, fungsi pendengaran kesan normal.

h. Sistem saraf1) Status cerebral

a) Status mental : orientasi baik, daya ingat baik, klien kooperatif pada saat pemeriksaan dan menjawab segala pertanyaan sesuai perkembangan dan usianya.Bahasa verbalnya baik.

b) Kesadaran : eyes 4 (membuka mata spontan), motorik 6 (bergerak mengikuti perintah), verbal 5 (berbicara normal).

c) Bicara spontan; menjawab sesuai pertanyaan yang diberikan. 2) Fungsi cranial

a) N I : Baikb) N II : Visus : tidak dilakukan pemeriksaan.

Lapang pandang : Klien dapat menggerakkan bola mata.c) N III, IV, VI : Gerakan bola mata baik.d) N V : Sensorik : kesan baik.

Motorik : dapat terlihat otot-ototnya saat bergerak.e) N VII : Sensorik : kesan baik.

Otonom : pada wajah, pipi kiri dan kanan simetris. Motorik : tidak ada kelumpuhan pada wajah.

f) N VIII : Pendengaran : baikKeseimbangan : tidak dilakukan

g) N XI : Tidak dikajih) N X : Gerakan ovula tidak dikajii) N XI : Tidak dikajij) N XII : Posisi lidah simetris

Klien dapat mengeluarkan lidahnya sendiri3) Fungsi Motorik : Massa otot : Normal

Tonus otot : Normal terdapat tahanan pasif yang ringan minimal dan halus.Kekuatan otot : Ada kekuatan kontraksi penuh (5).

4) Fungsi Sensorik : Suhu (dapat membedakan suhu panas dan dingin), nyeri (dapat merasakan nyeri), getaran, posisi, diskriminasi (kesan normal/tidak ditemukan adanya kelainan).

5) Fungsi Cerebellum: Koordinasi, keseimbangan kesan normal.6) Refleks : Bisep, trisep, patella, kesan normal.7) Rangsang meningen : laseque,bruzinki I/II, kernig sign (-).

i. Sistem MuskuloskeletalKepala; bentuk kepala normosephalus, tidak kaku dan tidak ada nyeri. Vertebrae; tidak ditemukan adanya scoliosis, lordosis, kyposis. Gerakan fleksibel, ROM aktif. Pelvis; gaya jalan seimbang, gerakan dan ROM aktif. Lutut tidak bengkak, tidak ada kekakuan, gerakan aktif. Kaki tidak bengkak, gerakan aktif, kemampuan jalan baik, tidak ada tanda tarikan. Tangan tidak bengkak, gerakan dan ROM aktif.

j. Sistem IntegumenWarna kulit sawo matang, temperatur hangat, kering, bulu kulit kurang, ada tai lalat, tidak ada ruam.Rambut; warna hitam, lurus, tidak mudah dicabut. Kuku; permukaan kuku rata/bersih, tidak mudah patah.

k. Sistem EndrokinKelenjar thyroid; tidak nampak dan teraba tidak ada pembesaran. Ekskresi urine biasa, tidak ada polidipsi dan poliphagi. suhu tubuh sering tidak seimbang, tidak ada keringat berlebihan, tidak ada riwayat bekas air seni dikelilingi semut.

l. Sistem ReproduksiTidak dilakukan pemeriksaan.

m. Sistem perkemihan Ditemukan adanya edema palpebra, urine warna merah pekat, tidak ditemukan adanya nokturia, dysuria, kencing batu, hematuria.

n. Sistem ImunKlien alergi terhadap perubahan cuaca terutama cuaca dingin. Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca yaitu influenza.

12. Pemeriksaan tingkat perkembanganPemeriksaan tingkat perkembangan anak 6 tahun keatas yaitu :a. Perkembangan kognitif : klien mampu berpikir secara cepat sesuai tingkat perkembangannya.b. Perkembangan Psikoseksual : Klien merasa malu untuk diperiksa pada daerah genitalianya.c. Perkembangan Psikososial : Klien memiliki kawan yang banyak baik di rumah maupun

disekolah, cepat mendapatkan kawan bermain.13. Diagnostik tes

a. Laboratorium1) Darah : (belum dilakukan pemeriksaan)2) Urine : (belum dilakukan pemeriksaan)

b. Ro Photo (tidak dilakukan)c. CT Scan (tidak dilakukan)d. MRI, USG, EEG, ECG, dll (tidak dilakukan)

14. Terapi saat inia. Masuk Ruang anak : Glukosa 5% 6 tts/menit. b. Obat-obatan :

1) Ampicillin 500 mg/IV/8 jam2) Chlorbitok 500 mg/IV/8 jam3) Lasix 2 mg/IV/12 jam