PEMERINTAH KOTA

PALEMBANG

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA(Mohon diisi dengan sejujur-jujurnya dan penuh rasa tanggung jawab)1. Nama:AISYAH,S.Pd.AUD2. Tempat tgl lahir:TANJUNG DURIAN (MUBA)28 AGUSTUS 19683. Agama:ISLAM4. Pangkat/Golongan:PENATA MUDA III/a5. Gaji pokok:Rp.2.543.5006. Alamat Lengkap Tempat Tinggal:Jl.Srijaya Komp.Pemda Tk.1 Blok F.16 RT.207. Penghasilan yang lain:Bahwa saya kawin syah dengan laki-laki :NoNamaTgl.LahirTgl.NikahPekerjaanPenghasilanKeterangan

1KOSIM03November 196415 Maret 1995DagangTidak tetap

Keluarga saya yang namanya tersebut dibawah ini belum mempunyai penghasilan sendiri dan masih menjadi tanggung jawab sepenuhnya dan bagiannya tidak didimintakan tunjangan anak oleh Pegawai Negeri atau Pegawai BUMN/BUMD lainnya :NoNamaTgl.LahirNamaKeterangan

AyahIbu

1IKBAL NOPRIANSYAH22 Nopember 1995KOSIMAISYAHAnak Kandung

2ANDRIAN02 Juni 1999KOSIMAISYAHAnak Kandung

Keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan berani angkat sumpah bilaman dianggap perlu dan dengan keinsapan apabila saya memberikan keterangan yang tidak benar,saya bersedia dituntut dimuka hakim.Berdasarkan K.H.U.P dan akan mengembalikan semua uang yang memang bukan hak saya tersebut.Catatan:-Keterangan pengesahan daftar keluarga ini mempunyai akibat keuangan Negara,dan pejabat yang mengesahkan turut bertanggung jawab dan dapat dikenakan ganti rugi apabila timbul kerugian Negara akibat pemberian keterangan yang tidak benar.-Bagi yang sama-sama Pegawai Negeri/BUMN/BUMD/Swasta harus melampirkan surat keterangan tidak menanggung dari bendaharawan gaji tempat yang bersangkutan bekerjaPalembang,21 September 2015Yang Menerangkan

(AISYAH,S.Pd.AUD)NIP:196808282008012009