PENYAKITPENYAKIT KUSTAKUSTAPENYAKITPENYAKIT KUSTAKUSTA

BY: dr. Syahril Rahmat Lubis,SpKKBY: dr. Syahril Rahmat Lubis,SpKKSub bagian KustaSub bagian Kusta

Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan KelaminBagian Ilmu Kesehatan Kulit dan KelaminFKFK--USUUSU-- RSUP HAMRSUP HAM-- RSU dr. Pringadi MedanRSU dr. Pringadi Medan

Penyakit kustay

Defenisi: penyakit menular yg menahun yg disebabkan oleh Mycobacterium leprae yg menyerang saraf tepi kulit dan jaringan tubuhmenyerang saraf tepi,kulit dan jaringan tubuh lainnya.

Jaringan tubuh yang diserang antara lain:Jaringan tubuh yang diserang antara lain:• Mucosa mulut• Saluran nafas bgn atas• Saluran nafas bgn atas• Sistem retikuloendotelial

• mata• Otot-otot• Tulang• TestisKecuali: susunan saraf pusatSinonim: Morbus Hansen, LepraEtiologi:

M b i l• Mycrobacterium leprae• Dijumpai pertama kali oleh G. H. Armauer

Hansen (1873)Hansen (1873)

• Sifat: BTA berbentuk batang gram (+)Sifat: BTA, berbentuk batang, gram (+), spora (-), gerak (-).

• Ukuran: panjang 1-8µ, lebar 0,2-0,5µp j g µ µ• Biasanya berkelompok dan ada yang

tersebar satu-satu. Hidup didalam sel ter tama jaringan g bers h dinginterutama jaringan yg bersuhu dingin

bgn tubuh yg dingin merupakan tempat predileksi mis: sal nafas testis ruangpredileksi mis: sal. nafas, testis, ruang anterior mata, kulit terutama cuping telingga dan jari-jari.

• Tidak dapat di kultur dalam media buatan

Masa Tunas:Masa Tunas:Masa tunas penyakit kusta rata-rata: 2-5 tahun (ini ok

masa belah kuman kusta memerlukan waktu yg sangat lama dibandingkan dgn kuman kuman yg lainsangat lama dibandingkan dgn kuman-kuman yg lain (± 12-21 hari)

Cara Penularan :• Ditularkan dari penderita kusta tipe MB dengan cara

penularan langsung (kontak yg lama dan erat).• Cara masuk M Leprae ke dlm tubuh manusia belum• Cara masuk M.Leprae ke dlm tubuh manusia belum

diketahui dengan pasti.• Bbrp penelitian paling sering melalui kulit yg

lecet atau luka di kulit; dan melalui mucosa nasal ( saluran nafas).

• Pengaruh masuknya M. Leprae thd manusia shg ti b l kit k t b t bb f kttimbul penyakit kusta bergantung bbrp faktor:1. Faktor imunitas/daya tahan tubuh seseorang.

Sebgn besar (±95%) manusia kebal thd penyakit g ( ) p ykusta.2. Faktor sumber penularan

Sumber penularan pndrt kusta tipe MB yg tidakSumber penularan pndrt kusta tipe MB yg tidak diobati atau tak berobat teratur3. Faktor kuman kusta

Kemampuan hidup M. leprae pd suhu yg rendah. Diluar tubuh manusia hidup antara: (1-9 hari) tergantung pd suhu atau keadaan cuaca yg lembab.

PATOGENESISM. Leprae merupakan parasit obligat intra

seluler yg terutama tdpt pd sel makrofag di kit b l h d h fi i l ddisekitar pembuluh darah superfisial pd dermis atau sel Schwann di jaringan saraf.

Bila kuman M leprae masuk ke dlm tubuhBila kuman M. leprae masuk ke dlm tubuh, maka tubuh akan bereaksi mengeluarkan makrofag yg berasal dari sel monosit darah, sel mononuklear dan histiosit untuk memfagositosisnya. Kemampuan unt memfagositosis tergantung pd sistemmemfagositosis tergantung pd sistem imunitas tubuh.

Sel Schwann merupakan sel target unt t b h M l Bil tjdpertumbuhan M. leprae. Bila tjd

gangguan imunitas tubuh didalam sel S h k d t b i i dSchwann, kuman dapat bermigrasi dan beraktivasi. Akibatnya aktivitas

i f b k tjdregenerasi saraf berkurang, tjd kerusakan saraf yg progressiv.

DIAGNOSIS KUSTADi i k t did k dDiagnosis kusta didasarkan pd penemuan

tanda-tanda kardinal (Cardinal sign), yaitu: sekumpulan tanda-tanda utama utk menegakkan diagnosis kusta:

(1) Adanya bercak kulit yang mati rasa, dimana bercak tersebut bisa hipopigmentasi ataubercak tersebut bisa hipopigmentasi atau bercak eritemtosa,plak infiltrat (penebalan kulit) atau nodul-nodul. Mati rasa pada bercak bisa total atau sebagian saja thd rasabercak bisa total atau sebagian saja thd rasa raba, rasa suhu (panas/dingin) dan rasa sakit.

(2) Adanya penebalan saraf tepi. Dapat di sertai rasa nyeri dan gangguan fungsiDapat di sertai rasa nyeri dan gangguan fungsi

saraf yang di kenai.a.Saraf sensorik: mati rasaa.Saraf sensorik: mati rasab.Saraf motorik : parese dan paralisisc.Saraf otonom : kulit kering, retak-retak g,

edema, dll.(3) Dijumpai BTA pada hapusan jaringan kulit.

Mi k lit i t liMis:-kulit cuping telinga-lesi kulit yg aktif

k d 2 bi di l h d bi i-kadang2 bisa diperoleh dr biopsi kulit atau saraf

Utk menegakkan diagnosis harus g gdijumpai salah satu dr tanda2 kardinal tsb, dimana dignosis pasti adalahdi k BTA ( ) d j i k liditemukan BTA (+) pada jaringan kulit.

Bila ada kasus yg ragu-ragu, orang t b t di b t d ditersebut dianggap sbg suspect dan di periksa ulang setiap tiga bulan sampai diagnosa kusta dapat di tegakkan ataudiagnosa kusta dapat di tegakkan atau disingkirkan

Utk menegakkan diagnosis secara lengkap dilakukan pemeriksaan sbb:pemeriksaan sbb:

(1) Anamnesis:-keluhan pasien-riwayat kontak y-latar belakang keluarga

-sosio ekonomid d t dili k k l-adanya pndrt dilingkungan keluarga

(2) Pemeriksaan klinis:(a) Pemeriksaan kulit:( )

-inspeksi: dengan penerangan yg baik, lesi kulit harus diperhatikan,juga kerusakan2 kulit.

Kelainan kulit berupa nodus, infiltrat,jaringan parut ulcus terutama pada tangan dan kakiparut, ulcus terutama pada tangan dan kaki

- palpasi: pemeriksaan rasa raba pd kelainan kulit berupa: -anathesip

-suhu/temperatur-nyeri/sakit

(b) Pemeriksaan saraf tepi dan fungsinya:Dilakukan palpasi utk memeriksa kelainan saraf

apakah ada penebalan atau nyeri tekan. Unt nyeri tekan harus diperhatikan raut wajahnyeri tekan, harus diperhatikan raut wajah pasien apakah ia kesakitan atau tidak, jgn di tanyakan!

Saraf-saraf yg dikenai:-N. Auricularis magnus-N. FacialisN. Facialis -N. TrigeminusN R di li-N. Radialis

-N. Ulnaris-N. Medianus-N. Peroneus communisN. Peroneus communis-N. Tibialis posterior

Utk test fungsi saraf, selain dilakukan test utk rasa raba, rasa nyeri, rasa suhu spt yg diatas tadi dgn menggunakan kapas, jarum dan tabung reaksi berisi air hangat dan dingin.

Juga dilakukan:-test otonom: -test pinsil Gunawantest otonom: test pinsil Gunawan

-test pilocarpint t t i V l t M l t t (VMT)-test motoris: Voluntary Muscle test (VMT)

(3) Pemeriksaan Bakteriologist j 1 M b t k-tujuan: 1. Membantu menegakan

diagnosis penyakit kusta2 M t k kl ifik i2. Menentukan klasifikasi

tipe kusta3 M b t il i h il3. Membantu menilai hasil

pengobatandi k i-pewarnaan yg dipakai:

1. Ziehl Nielsen2. Modifikasi Ziehl Nielsen3.Tan Thian Hok

Bentuk-bentuk kuman kusta dilihat di b h ik kbawah mikroskop:

1.Bentuk utuh/solid- ddg sel tidak putus- mengambil zat warna scr merata- panjang kuman 4x lebarnya

2.Bentuk pecah-pecah/fragmentedp p g- ddg sel terputus sbgn atau seluruhnya- pengambilan zat warna tdk meratapengambilan zat warna tdk merata

3. Bentuk granular/granulatedk lih t t titik titik t t-kelihatan spt titik-titik tersusun spt

garis lurus atau berkelompok4. Bentuk Globus

-bbrp btk utuh atau Fragmented atau p ggranulated mgdkan ikatan atau kelompok-kelompokp p-klpk kecil 40-60 BTAklpk besar 200 300 BTA-klpk besar 200-300 BTA

5. Bentuk Clumps-bbrp bentuk granular mbtk pulau2 tersendiri (lebih dari 500 BTA)

INDEKS BAKTERI (IB) ( )-merupakan ukuran semi kwantitatif

kepadatan BTA di dalam sediaan phapus

-gunanya: 1. membantu menentukan tipe g y plepra

2. menilai hasil pengobatan Penilaian dilakukan menurut skala

logaritma RIDLEY,mulai dr nol s/d positif g penam

INDEKS MORFOLOGI (IM)k t b il l b t k-merupakan prosentase basil lepra bentuk

utuh (solid) thd seluruh BTAIM = jumlah BTA yg utuh

jumlah seluruh BTA x 100%

j

-gunanya:1.utk mengetahui daya l kpenularan kuman

2.menilai hasil pengobatan3.membantu menentukan resistensi

thd obat

Ada pemeriksaan lain utk menentukanAda pemeriksaan lain utk menentukan diagnosis kusta yaitu:

(4) P ik hi t t l i(4) Pemeriksaan histopatologis(5) Pemeriksaan imunologis

jarang dilakukan

KLASIFIKASI KUSTA

Tujuan:1.Utk menentukan regimen pengobatan,

prognosis dan komplikasip g p2.Utk perencanaan operasional3 Utk identifikasi pasien yg kemungkinan3.Utk identifikasi pasien yg kemungkinan

besar akan menderita cacat

Jenis-jenis klassifikasi:A Klassifikasi Madrid (1953)A. Klassifikasi Madrid (1953)1. Indeterminate (I)2. Tuberkuloid (T)( )3. Borderline (B)4. Lepromatose (L)

B. Klassifikasi RIDLEY-JOPLING (1962)1 Tuberkuloid Tuberkuloid (TT)1. Tuberkuloid Tuberkuloid (TT)2. Borderline Tuberkuloid (BT)3. Borderline Borderline/= Mid Boderline (BB)( )4. Borderline Lepromatose (BL)5. Lepromatose Lepromatose (LL)

C. Klassifikasi WHO/DEPKES (1981) dan ( )(1988)

1. Pausi Basiler (PB)( )2. Multi Basiler (MB)- yg termasuk PB:yg termasuk PB:kusta tipe I, TT dan sbg besar BT dgn BTA negatif menurut klassifikasi Ridley-BTA negatif menurut klassifikasi RidleyJopling dan type I dan T menurut klassifikasi Madrid

- yg tmsk MB:

Kusta type LL BL BB dgn sebagian BTKusta type LL, BL, BB dgn sebagian BT menurut klassifikasi Ridley-jopling dan type B dan L menurut klassifikasitype B dan L menurut klassifikasi Madrid dan semua type kusta dgn BTA positifpositif

Perbedaan Tipe PB dan MB (menurut klasifikasi WHO/DEPKES RI)

Kelainan kulit PB MB1. Bercak atau

makula:makula:a. jumlahb. ukuranc. distribusi

1-5Kecil dan besar

Unilateral atau bilateral

BanyakKecil-kecil

Bilateral simetrisc. distribusi

d. kosistensie batas

Unilateral atau bilateral asimetris

Kering dan kasarTegas

Bilateral, simetris

Halus, berkilatKurang tegase. batas

f. kehilangan rasa pd bercakg. Kehilangan

Tegas Selalu ada dan Jelas

Bercak tdk berkeringat

Kurang tegasBiasanya tdk jelas, jika ada tjd pd yg sdh lanjut

Bercak masihg gkemampuan berkeringat, bulu rontok pd bercak

Bercak tdk berkeringat, ada bulu rontok pd

bercak

Bercak masih berkeringat, bulu tdk

rontok

PB MB2. Infiltrat2. Infiltrat

a.Kulitb.Membran mukosa

(hidung tersumbat, perdarahan dihidung)

Tdk adaTdk pernah ada

Ada, kadang tdk adaAda, kadang tdk ada

perdarahan dihidung)3. Ciri-ciri khusus Central healing,

penyembuhan ditengah1.Punched out lesion

2.Madarosis3 Gi ti

4. Nodulus Tdk ada

3.Ginecomastia4.Hidung Pelana5.Suara sengauKadang-kadang ada

5. Penebalan saraf tepi

6 Deformitas (cacat)

Lebih srg tjd dini, asimetris

Biasanya asimetris, tjd diniBTA ti

Kadang kadang adaTjd pd stad. Lanjut,

biasanya lbh dari satu dan simetris

Tjd d t d L j t6. Deformitas (cacat)

7. Apusan Kulit

BTA negatip Tjd pd stad. Lanjut

BTA positip

Pengobatan Kustag-Tujuan utama:

1. memutuskan mata rantai penularan. Untuk menurunkan insiden penyakit2. mengobati dan menyembuhkan penderitapenderita3. mencegah timbulnya penyakit

Utk mencapai tujuan tsb srategi pokok yg-Utk mencapai tujuan tsb, srategi pokok yg dilakukan didasarkan atas :1. deteksi dini1. deteksi dini2. pengobatan penderita

Regimen pengobatan kusta disesuaikan dgn yg g p g g ygdirekomendasikan oleh WHO/DEPKES RI (1981). Untuk itu klasifikasi kusta disederhanakan menjadi:1 P i B il (PB)1. Pausi Basiler (PB)2. Multi Basiler (MB)

Dgn memakai regimen pengobatan MDT/= multi drugDgn memakai regimen pengobatan MDT/= multi drug treatment

Kegunaan MDT untuk:1. Mengatasi resistensi Dapson yg semakin meningkat2. Mengatasi ketidakteraturan pndrt dlm berobat3. Menurunkan angka putus obat pd pemakaian g p p pmonoterapi Dapson4. Dapat mengeliminasi persistensi kuman kusta dlm jaringanj g

Regimen Pengobatan Kusta tsb (WHO/DEPKES RI)A. PB dgn lesi tunggal diberikan ROM (Rifampicin Ofloxacin

Minocyclin)Minocyclin)

Rifampicin Ofloxacin Minocyclin

Dewasa(50-70 kg)

600 mg 400 mg 100 mg

Anak 300 mg 200 mg 50 mg(5-14 th)

Pemberian obat sekali saja langsung RFT/=Release From TreatmentRFT/ Release From TreatmentObat diminum didepan petugasAnak-anak < 5 thAnak anak 5 thIbu hamil tidak di berikan ROM

Bila obat ROM belum tersedia di Puskesmas diobati dgn regimen pengobatan PB lesi (2-5)Bil l i t l d b fBila lesi tunggal dgn pembesaran saraf diberikan: regimen pengobatan PB lesi (2-5)

B. Tipe PB dgn lesi (2-5)

Rifampicin DapsonDewasa 600 mg/bulan 100 mg/hr

Diminum di depan petugas kesehatan

diminum di rumah

kesehatanAnak-anak(10 14 th)

450 mg/bulanDiminum di

50 mg/hari diminum di (10-14 th) Diminum di

depan petugas kesehatan

rumah

Lama pengobatan 6 dosis ini bisa diselesaikan selama (6-9) bulan. Setelah minum 6 dosis ini dinyatakan RFT (Release From Treatment) yaitu berhenti minum obat.

C. Tipe MB yaitu dengan lesi kulit > 5

Rifampicin Dapson LampreneRifampicin Dapson Lamprene

Dewasa 600 mg/bulan diminum di d t

100 mg/hari diminum di

h

300 mg/bulan diminum di d tdepan petugas

kesehatanrumah depan petugas

kesehatan dilanjutkan dgn 50 mg/hari50 mg/hari diminum di rumah

Anak-anak(10-14 th)

450 mg/bulsn diminum di

50 mg/hari diminum di

150 mg/bulan diminum di (10-14 th) depan petugas rumah depan petugas kesehatan dilanjutkan dg 50 mg selang50 mg selang sehari diminum di rumah

Dosis anak : -Rifampicin: 10-15 mg/kgBB-Dapson : 1-2 mg/kgBB-Lamprene dibawah 10 th

*bulanan : 100 mg/bulan*harian : 50 mg/2x seminggu

Lama pengobatan 12 dosis ini bs diselesaikan selama 12 18 bulan Setelah selesai minumselama 12-18 bulan. Setelah selesai minum 12 dosis obat ini, dinyatakan: RFT/=Realease From Treatment yaituRFT/ Realease From Treatment yaitu berhenti minum obat.

Masa pengamatan setelah RFT dilakukan p gsecara pasif utk : tipe PB slm 2 thn

tipe MB slm 5 thnpBl dlm masa pengamatan tjd tanda2 kusta aktif

kembali dinamakan dgn Relaps yaitu aktifnya kembali tanda2 kusta stlh masa pengobatan.

Reaksi kustaReaksi kusta-Reaksi kusta adalah suatu episode akut dalam

perjalanan kronis penyakit kusta yg diperjalanan kronis penyakit kusta yg di anggap sebagai suatu kelaziman atau bagian dari komplikasi penyakit kustag p p y

-Penyebabnya blm diketahui, kemungkinan merupakan suatu reaksi hipersensitivitas yg p p ygmenimbulkan gangguan keseimbangan imunitas yg tlh ada

-terdiri atas 2 tipe reaksi yaitu:1. Reaksi kusta tipe 1 disebabkan oleh preaksi hipersensitivitas seluler

2 Reaksi kusta tipe 2 disebabkan2. Reaksi kusta tipe 2 disebabkan olehreaksi hipersentivitas humoral

Bentuk berat dr reaksi kusta tipe 2Bentuk berat dr reaksi kusta tipe 2 dikenal dgn Lucio Fenomena

-Faktor pencetus reaksi kustaFaktor pencetus reaksi kusta Berbagai faktor yg dianggap sering

mendahului atau mempermudahmendahului atau mempermudah terjadinya reaksi kusta:1 t1. stress2. kehamilan3. saat saat setelah melahirkan4 sesudah mdpt imunisasi4. sesudah mdpt imunisasi5. sesudah mdpt pengobatan anti

kusta yg intensifkusta yg intensif

REAKSI KUSTA TYPE 1Menurut Jopling reaksi kusta type 1

merupakan “delayed hypersensitivity reaction” :

A ti b l d i b il t l h tiAntigen berasal dari basil yang telah mati (breaking down leprosy bacilli) akan bereaksi dengan limfosit T disertai perubahan SISdengan limfosit T disertai perubahan SIS (Sistem Imunitas Seluler ) yang cepat . Terjadi perubahan keseimbangan imunitas.j p g

Dengan demikian sebagai hasil reaksi tersebut dapat terjadi :a. Up grading reaction / reversal p g greaction apabila pergeseran imunitas kearah Tuberculoid ( peningkatan SIS ( p g).b. Down grading apabila menujub. Down grading apabila menuju kearah Lepromatose (terjadi penurunan SIS ).SIS ).

Gambar

BasilSIS

BT BB BL LLTTs LLsTT

(Spektrum penyakit kusta dalam hubungannya dgn jumlah basil dan (Spektrum penyakit kusta dalam hubungannya dgn jumlah basil dan tingginya SIS)

Up Grading

Down gradingDown grading

Gejala-gejala Reaksi kusta type 1 :D t dilih t d b h l i k lit• Dapat dilihat : - pada perobahan lesi kulit

- neuritis (nyeri tekan pd syaraf )syaraf )

- ggn fungsi syaraf tepi- ggn konstitusi (keadaanggn konstitusi (keadaan

umum)• Dapat dibedakan atas reaksi type kusta 1 ygDapat dibedakan atas reaksi type kusta 1 yg

ringan dan yg berat.• Perjalanan reaksi : 6-12 minggu atau lebih.

REAKSI KUSTA TYPE 2• Nama lain : Eritema Nodosum Leprosum• Merupakan reaksi humoral yaitu Reaksi

Hypersensitivitas Type III (Imune complex reaction):

A ti b l d i d k k-Antigen yang berasal dari produk kumanyang telah mati bereaksi dgn antibodidi tubuh membentuk imun complex antigen antibodi.

Kompleks antigen antibody ini akan p g ymengaktivasi komplemen sehingga terjadi“Eritema nodosum leprosum”.p

• Gejala-gejala dapat dilihat:- perubahan lesi kulitperubahan lesi kulit- neuritis (nyeri tekan pd syaraf )- gangguan fungsi saraf- gangguan fungsi saraf- gangguan konstitusi ( keadaan umum )

komplikasi pada organ tubuh- komplikasi pada organ tubuh

PENGOBATAN REAKSI KUSTABila reaksi tak ditangani dengan cepatBila reaksi tak ditangani dengan cepat dan tepat maka dapat timbul kecacatan berupa kelumpuhan yang permanenberupa kelumpuhan yang permanen, seperti terjadi: claw hand drop foot claw toes danclaw hand , drop foot , claw toes , dan kontraktur.

• Prinsip penanganan reaksi kusta :1.Penanganan neuritis g

mencegah kecacatan / kontraktur dll.2 Tindakan agar tidak terjadi2.Tindakan agar tidak terjadi

kebutaan bila mengenai mata.3 Membunuh kuman penyebab3.Membunuh kuman penyebab.4.Mengatasi rasa nyeri yg timbul.

• Untuk mengatasi hal-hal tersebut diatas dil k k b t “P i idilakukan pengobatan “Prinsip pengobatan Reaksi Kusta “ :

1.Immobilisasi / istirahat2.Pemberian analgesik dan sedatifg3.Pemberian obat-obat anti reaksi4 MDT diteruskan dengan dosis4.MDT diteruskan dengan dosis

yang tidak diubah

• Reaksi ringanea s ga1. Istirahat di rumah, berobat jalan2 Pemberian analgetik dan obat-obat2. Pemberian analgetik dan obat obat

penenang bila perlu3 Dapat diberikan Chloroquine 150 mg3. Dapat diberikan Chloroquine 150 mg

3x1 selama 3-5 hari4 MDT (obat kusta) diteruskan dengan4. MDT (obat kusta) diteruskan dengan

dosis yg tidak diubah

• Reaksi berat dilakukan sbb :1.Immobilisasi, rawat inap di RS2.Pemberian analgesik dan sedatifg3.MDT (obat kusta) diteruskan

dengan dosis tidak diubahdengan dosis tidak diubah.4.Pemberian obat-obat anti reaksi.5 P b i b t b t5.Pemberian obat-obat

kortikosteroid (mis: Prednison).

• Obat-obat anti reaksi :1 Aspirin 600 1200 mg setiap 4 jam1. Aspirin 600-1200 mg setiap 4 jam

(4 – 6x/hari )2 Kl k i 3 150 /h i2. Klorokuin 3 x 150 mg/hari3. Antimon - stibophen (8,5 mg antimon

l )per ml )- diberikan 2-3 ml secara

selang-seling.

- dosis total tidak melebihi 30 ml- jarang dipakai ok toksik

4.Thalidomide :4.Thalidomide :- jarang dipakai,terutama pd wanita

(teratogenik )(teratogenik )- dosis 400 mg/hari kemudian

dit k i i 50diturunkan sampai mencapai 50 mg/hari

• Pemberian Kortikosteroid :- dimulai dengan dosis tinggi atau sedang.- gunakan Prednison atau Prednisolon.g- gunakan sebagai dosis tunggal pada pagi

hari lebih baik walaupun dapat juga dihari lebih baik walaupun dapat juga diberikan dosis berbagi.

- dosis diturunkan perlahan-lahan (tapering- dosis diturunkan perlahan-lahan (tapering off) setelah terjadi respon maksimal.

SKEMA PEMBERIAN PREDNISON* 2 minggu I : 40 mg / hari* 2 minggu II : 30 mg / hari 2 minggu II : 30 mg / hari* 2 minggu III: 20 mg / hari* 2 i IV 15 / h i* 2 minggu IV : 15 mg / hari* 2 minggu V : 10 mg / hari* 2 minggu VI : 5 mg / hari

Diberikan pagi hari sesudah makan.Diberikan pagi hari sesudah makan.