DISKUSI DMK INTERNA BESAR

Hiperkalemia+ S. Diabetic Kidney Disease St. V +Anemia Hipokromik Makrositer + PJK OMI

Anteroseptal + Hipertensi St. II JNC VII + S. ISK

Oleh:

Erien Pradyta

NIM: 010911215

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

DEPT./SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

2014

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. ST

Umur : 53 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Surabaya

Pekerjaan : Ibu Rumah Tanggaa

Agama : Islam

Suku bangsa : Jawa

Status pernikahan : Menikah

Tanggal pemeriksaan : 16 Juli 2014

No. DMK : 12.34.61.67

II. KELUHAN UTAMA

Keluhan utama : Muntah

III. ANAMNESIS

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien rujukan RSI dengan DMT2 + Hiperkalemi refrakter.

Pasien mengeluh muntah-muntah sejak 2 bulan yang lalu dan memberat 2

jam sebelum MRS. Muntahan berupa cairan berwarna kuning-coklat dan terasa

pahit di mulut. Muntah terjadi hampir setiap malam kurang lebih 2 gelas air

mineral setiap kali muntaj. Pasien sudah berobat ke dokter, mendapat obat tapi

pasien lupa nama obatnya, keluhan belum membaik. Muntah tidadk

dipengaruhi oleh makanan. Menurut pasien, jenis makanan apapun dapat

memicu mual dan muntah sehingga nafsu makan menurun.

Pasien juga mengeluh sesak dan batuk. Sesak dirasakan saat tidur atau

setelah batuk, muncul sejak 2 bulan yang lalu. Batuk disertai dengan dahak

berwarna putih. Kadang-kadang pasien juga mengeluh nyeri dada, terutama

setelah batuk. Pasien juga mengeluh badan terasa lemas dan pusing. BAK

pasien dirasa semakin sedikit, berbuih, berwarna kuning. Didapatkan demam

sejak 3 hari yang lalu, sumer-sumer. Nyeri saat kencing dan kencing terasa

panas disangkal. Pasien sulit BAB dan sulit kentut 4 hari terakhir.

Pasien juga mengeluh pandangan mata kiri mulai kabur sejak 1 tahun yang

lalu. Kaki dan tangan terasa tebal, tapi pasien tidak tahu sejak kapan.

Riwayat penyakit dahulu:

- Riwayat DM sejak 18 tahun yang lalu, rutin kontrol ke RSI mendapat

terapi Glibenclamide dan sejak 1 bulan yang lalu digani Glimepiride.

Insulin diberikan saat MRS di RSI 4 hari yang lalu, disuntik di lengan

atas sebelum makan.

- Riwayat HT sejak 18 tahun yang lalu, mendapat terapi captopril. Tidak

rutin dimimun karena sering batuk setelah minum captopril.

- Mata kanan pasien sudah tidak bisa digunakan karena telah di-laser,

karena “penyakit di retina”. Sebelum di-laser, pasien mengeluh

pandangan matanya kabur. Keluhan seperti kencing sedikit atau kencing

berbuih tidak pasien perhatikan. Menurut dokter yang merawat saat itu,

penyakit retinanya tersebut disebabkan oleh penyakit kencing manisnya

yang sudah lama.

Riwayat penyakit keluarga:

- Ibu dan kakak pasien juga menderita DM.

Riwayat psikososial:

- Pasien adalah ibu rumah tangga dengan 2 orang anak. Sehari-hari pasien

beraktivitas di dalam rumah saja.

- Riwayat minum jamu-jamuan disangkal.

Review of System:

Kulit : kering +,hangat +,merah +, turgor kulit cukup

Kepala : pusing +, sakit kepala -

Telinga : Penurunan pendengaran-, nyeri telinga -,keluar cairan-,

berdenging-

Hidung : Penuruan penciuman-, keluar cairan/darah-, nyeri: -

Mata : mata merah-, keluar cairan -,mata sedikit perdarahan-,

mata cowong -, mata kanan tidak bisa digunakan,

mata kiri kabur

Mulut : Perdarahan gusi-, sakit tenggorokan -, sariawan -

Leher : Nyeri-, tumor-, pembesaran kelenjar getah bening-.

Paru : Sesak+ , batuk+, batuk darah -

Jantung : Nyeri dada+, berdebar-

Pencernaan : mual+, muntah+, Diare cair- diare dengan feses

barwarna hitam+ feses putih dempul-, konstipasi+

Saluran kencing : Nyeri saat BAK-, BAK sedikit, berbuih

Ekstrimitas : Nyeri sendi-, nyeri tulang-, bengkak-

Sistem syaraf : Kejang-, rasa tebal+

Endokrin : banyak keringat -, nafsu makan turun +

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Status generalis

Keadaan umum : lemah

GCS : 456

Kesadaran : compos mentis

Tensi : 175/93 mmhg

Nadi : 81x/menit

RR : 24x/menit

Temperature : 38,2o C

Kepala leher : anemis+, icterus-, sianosis-, dispneu+, pembesaran

KGB-, tonjolan di leher-

Thorax

Umum

Bentuk : simetris

Pergerakan dada : simetris, retraksi-

ICS : tidak ada pelebaran maupun penyempitan

Kulit dada : dalam batas normal

Kulit punggung : dalam batas normal

Axilla : pembesaran KGB –

Paru-paru

Inspeksi

Jenis

pemeriksaan

Depan Belakang

Kanan Kiri Kanan Kiri

Bentuk Simetris Simetris Simetris Simetris

Pergerakan Simetris Simetris Simetris Simetris

Palpasi

Jenis

pemeriksaan

Depan Belakang

Kanan Kiri Kanan Kiri

Pergerakan Simetris Simetris Simetris Simetris

Fremitus raba Normal Normal Normal Normal

Nyeri - - - -

Perkusi

Jenis

pemeriksaan

Depan Belakang

Kanan Kiri Kanan Kiri

Suara ketok Sonor Sonor Sonor Sonor

Nyeri ketok - - - -

Kronig

isthmus

Normal Normal Normal Normal

Auskultasi

Jenis

pemeriksaan

Depan Belakang

Kanan Kiri Kanan Kiri

Suara nafas Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler

Suara

percakapan

Normal Normal Normal Normal

Ronkhi - - - -

- - - -

- - - -

Wheezing - - - -

- - - -

Jantung dan system kardiovaskuler

Inspeksi, Palpasi

Iktus : teraba di garis ICS V MCL sinistra

Pulsasi jantung : teraba pada daerah iktus kordis

Suara yang teraba : tidak ada

Getaran ( thrill) : tidak ada

Perkusi

Batas kanan : parasternal line dextra ICS III

Batas kiri : ICS V MCL sinistra

Auskultasi

Suara 1, suara 2 : tunggal, normal

Suara tambahan : murmur-, gallop-, ekstrasistole-

AbdomenInspeksi

Bentuk :soepel

Umbilikus : masuk ke dalam

Kulit : kolateral (-), kaput medusa (-)

Hernia : tidak ada

Massa : tidak ada

Auskultasi

Peristaltik usus (bising usus) : +, normal

Palpasi

Turgor : normal

Tonus : normal

Nyeri tekan : + di kuadran kiri atas dan kanan bawah

Hepar : tidak teraba

Lien : tidak teraba

Ginjal : tidak teraba

Kandung empedu : murphy’s sign: (-), Courvoisier law: (-)

Aorta : pulsasi aorta abdominalis tanpak

Perkusi

Timpani Timpani

Timpani Timpani

Ascites : shifting dullnes : negatif

undulasi test : negatif

pudel sign: tidak dilakukan

Pelvis dan genitalia

Tidak dievaluasi

Ekstrimitas : akral teraba hangat kering pucat

Edema:

Negatif Negatif

Negatif Negatif

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM: 14 Juli 2014

Kimia Klinik

BUN 59,4 mg/dL

Alb 2,7 g/dL

Glu 176 mg/dL

SK 11,7 mg/dL

SGOT 7 U/L

SGPT 5 U/L

Ca 8,4

CRP 13,54 mg/L

Hematologi

WBC 10,5 x 10^3 /uL

Ly 11,3%

Mo 15,7%

Gr 73%

RBC 2,29 x 10^6 /uL

HGB 7,0 g/dL

HCT 21,4%

MCV 93,5 fL

MCH 30,6 pg

MCHC 32,7 g/dL

PLT 229.000

Serum Elektrolit

Natrium 124 mmol/L

Kalium 5,6 mmol/L

Clorida 99 mmol/L

Urine Lengkap

Glu 2+

Uro 3,2 umol/l

Bil Negatif

Ket Negatif

SG 1,015

pH 7,0

Pro 3+

Nit negatif

Eri 10-25

Leu 10-25

Epi sedang

Cast negatif

RADIOLOGI: 14 Juli 2014

CXR : Cor dan pulmo tak tampak kelainan

USG Abd:

Ginjal D/S mengecil, echo cortex meningkat, batas sinuscortex kabur,

batu/kista/obstruksi –

EKG:

PJK OMI anteroseptal tanpa tanda-tanda SKA

TPL PPL Assessment PlanningDx Tx Mx Ex

MuntahNafsu makan menurun.SesakSesak saat tidurNyeri dadaBadan terasa lemas dan pusingBAK sedikit

BAK berbuih

Demam

Sulit BAB

Sulit kentut

Pandangan mata kiri kaburKaki dan tangan terasa tebalRiwayat DM 18 tahun, terapi Glibenclamide Glimepiride InsulinRiwayat HT tidak terkontrol 18 tahun yang lalu, terapi captopril.Riwayat laser mata kanan karena “penyakit retina,”Ibu dan kakak pasien juga

menderita DM.

Muntah

Nafsu makan menurun

BAK sedikit

BAK Berbuih

Pandangan mata kiri

kabur

Riwayat DM 18 tahun

Riwayat laser mata

kanan karena

“penyakit retina,”

Ibu dan kakak pasien

juga menderita DM.

Hipoalbumin

Anemia

Hiponatremi

Hiperkalemi

Glukosuria

Proteinuria

Hematuria

S. Diabetic Kidney Disease St. V

GDPGD2JPPHbA1CProfil LipidFunduskopi

-Diet DM B3 dengan komposisi: tinggi kalori (>/= 2000 kal/hari; 72%), protein 0,8 gr/kgBB/hari (8%), lemak tidak jenuh (20%).-Persiapan HD regular-Balans cairan: I=O+500 cc

KeluhanVSProduksi UrineSE (K) post koreksi

-Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit pasien

-Menjelaskan kepada pasien tentang rencana pemeriksaan lanjutan dan ulangan untuk evaluasi

-Menjelaskan kepada pasien tentang terapi yang akan diberikan

-Menjelaskan kepada pasien untuk meminum obat secara teratur untuk meredakan nyeri

TD: 175/93 mmhg

T: 38,2o C

BUN 59,4 mg/dL

Alb 2,7 g/dL

Glu 176 mg/dL

SK 11,7 mg/dL

Ca 8,4

CRP 13,54 mg/L

WBC 10,5 x 10^3 /uL

RBC 2,29 x 10^6 /uL

HGB 7,0 g/dL

HCT 21,4

Natrium 124 mmol/L

Kalium 5,6 mmol/L

MCV 93,5 fL

MCH 30,6 pg

MCHC 32,7 g/dL

Glukosa urine 2+

Urobilinogen 3,2 umol/l

Protein urine 3+

Eritrosit mikroskopik 10-25

Ginjal D/S mengecil,

echo cortex

meningkat, batas

sinuscortex kabur,

eGFR 5,4

Badan terasa lemas dan pusingRBC 2,29 x 10^6 /uL

HGB 7,0 g/dL

MCV 93,5 fL

MCH 30,6 pg

MCHC 32,7 g/dL

Nyeri dada

EKG: PJK OMI anteroseptal tanpa tanda-tanda SKA

Riwayat HT tidak

terkontrol

Anemia Hipokromik Makrositer

PJK OMI Anteroseptal

Hipertensi St II JNC VII

SITIBCFerritin

Profil lipid

Echocardio-graphy

Transfusi 2 kantong/hari sampai dengan Hb 10 g/dL

ASA 1x100 mgISDN 3x5 mg prn

Amlodipin 10 mgIrbesartan 0-0-150 mg

KeluhanVSDL post koreksi

KeluhanVital Sign

KeluhanVital Sign

Leukosit mikroskopik 10-25/lp

Ginjal D/S mengecil, echo

cortex meningkat, batas

sinuscortex kabur,

batu/kista/obstruksi –

PJK OMI anteroseptal tanpa tanda-tanda SKA

TD: 175/83 mmHg

Sumer-sumer

Leukositosis

Peningkatan CRP

Leukosituria

Kalium 5,6

mmol/L

S. ISK

Hiperkalemia

Funduskopi

Kultur Urine dan sensitivitas antibiotik

-

Paracetamol 3x500 mg PO bila T >38 CCeftriaxone 2x1 g iv

Ca Glukonas 10 ml IU + D40 250 ml + 4U insulin

KeluhanVital Sign

KeluhanVital signSE (K) post koreksi