dm tipe 2 non obese komplikata dengan ulkus dekubitus grade iii regio perianal, hipertensi stage 2,...

8/20/2019 DM tipe 2 Non Obese Komplikata dengan Ulkus Dekubitus Grade III Regio Perianal, Hipertensi Stage 2, Post Strok…

1/15

KASUS KECIL

Seorang Laki-laki 62 tahun dengan DM tipe 2 Non Obee Ko!plikata

dengan Ulku Dekubitu "rade III #egio $erianal% &iperteni Stage 2%

$ot Stroke% Ane!ia Mikroitik &ipokro!ik % A'ote!ia

Oleh(

Della Kuu!aning $utri "))*22+,+

#oalina $radana Au "))*22*+,

.i/ih .aru' #o!adhon "))*22+06

De1i Okta Anggraeni "))*22+,2

$e!bi!bing

dr Nur &aan Agu 3oko S% dr% Sp$D

KE$ANI4E#AAN KLINIK SM. ILMU $EN5AKI4 DALAM.AKUL4AS KEDOK4E#AN UNS#SUD D# MOE7A#DI

S U # A K A # 4 A2+*0

DA.4A# MASALA&


2/15

No Masalah Aktif Tanggal Selesai Terkontrol Tadap

1.Ulkus Dekubitus Regio

Perianal29122!1" 8

2. DM Tipe ## Non $bese 29122!1" 8

".%ipertensi &rade ##

terkontrol obat29122!1"

8

'. Post Stroke 29122!1" 8

(.Ane)ia %ipokro)ik

Mikrositer 29122!1"

8

*. A+ote)ia 29122!1" 8

S4A4US $ENDE#I4A

2


3/15

I ANAMNESIS

Ana)nesis dilakukan se,ara alloana)nesis

A Identita $enderita

Na)a - Tn.

U)ur - *2 tahun

/enis 0ela)in - akilaki

Aga)a - #sla)

Peker3aan - Pensiunan

Ala)at - 4a5an RTR !"2! 0adipiro 4an3arsari Solo

No. RM - !11*("67

Masuk RS - 29 Dese)ber 2!1"

Pe)eriksaan - 29 Dese)ber 2!1"

9 Keluhan Uta!a (

uka di sekitar anus

C #i1aat $enakit Sekarang (

Se)inggu sebelu) )asuk ru)ah sakit pasien )engeluh luka disekitar

anus. Pada a8aln5a luka han5a berupa )e)ar ber8arna ke)erahan tidak ada

kulit 5ang )engelupas tidak aada darah 5ang keluar dan tidak bengkak na)un

la)a kela)an luka )elebar dan ber8arna ke)erahan. Pada luka )un,ul seperti

bisul ke)udian pe,ah dengan sendirin5a )engeluarkan ,airan nanah 5ang

berbau dan darah disertai rasa n5eri. uka sudah pernah diobati ke)antri

terdekat na)un tidak )e)baik. Pasien 3uga )engeluhkan panas diseluruh tubuh

disertai )engigil se3ak " hari sebelu) )asuk ru)ah sakit. Panas tubuh )un,ul

setelah luka di sekitar anus )engeluarkan nanah. Panas tidak disertai pusing

)aupun )ual )untah.

Sekitar tiga bulan 5ang lalu pasien sudah pernah )ondok di ru)ah sakit

sela)a " )inggu. Pasien di)ondokan karena keluhan tiba : tiba ada kele)ahan

pada tungkai kiri )ulut pasien )erot ke arah kiri dan bi,ara pelo. Saat serangan

"


4/15

disertai n5eri kepala dan )ual )untah tidak disertai penurunan kesadaran dan

ke3ang. $leh dokter dikatakan sakit stroke. 0e)udian diberi terapi dan

berangsurangsur )e)baik. Akan tetapi pasien sudah tidak bisa )elakukan

aktifitas seperti biasa. Pasien han5a )elakukan aktifitas di te)pat tidur sa)pai

saat ini.

Sekitar e)pat tahun 5ang lalu pasien )engeluhkan pusing dan leher

terasa ,engeng. 0eluhan tidak berkurang dengan istirahat. Pasien se)pat berobat

ke dokter dan dibilang sakit darah tinggi. Pasien diberi obat ,aptopril 5ang )asih

dikonsu)si sa)pai saat ini. 0eluhan serupa dirasa tidak pernah )un,ul lagi.

0urang lebih ena) tahun 5ang lalu pasien )engeluhkan sering haus

sehingga ban5ak )inu). Pasien 3uga )engeluh sering lapar. Selain itu pasien)erasa buang air ke,il )en3adi lebih sering teruta)a pada )ala) hari. 0arena

keluhan sering buang air ke,il pasien )e)eriksakan diri ke dokter. Di sana

di,ek gula dan dikatakan gula n5a tinggi. Pasien diberi obat glibenkla)id untuk

)enurunkan kadar gula. Pasien rutin )engkonsu)si glibenkla)id dan ,ek rutin

ke dokter. 0urang lebih 2 )inggu 5ang lalu pasien )erasakan kaki kese)utan

tetapi dihiraukan oleh pasien. Pasien tidak )engeluhkan adan5a pandangan

kabur.

Selain itu pasien 3uga )engeluh )udah lelah lesu dan telinga

berdenging. 0onsu)si )akan seharihari seperti biasa. Tidak ada keluhan buang

air besar dan buang air ke,il. 4uang air ke,il ber8arna kuning 3ernih tanpa

disertai adan5a darah batu )aupun pasir. Pasien buang air besar setiap hari

dengan konsistensi le)bek 8arna ,okelat tidak pernah 8arna hita) atau

disertai darah )aupun lendir.

D #i1aat $enakit Dahulu (

1. Ri8a5at sakit gula - ;


5/15

". Ri8a5at alergi - disangkal

'. Ri8a5at sakit 3antung - disangkal

(. Ri8a5at as)a - disangkal

*. Ri8a5at sakit gin3al - disangkal

7. Ri8a5at operasi - disangkal

6. Ri8a5at )ondok - ;


6/15

I Ana!nei Site!

1. 0ulit - pu,at ;


7/15

11. Siste) )us,uloskeladal - le)as ;=o)pos)entis &>S @'(M* gi+i kesan ,ukup

4. Tanda ital Tensi - 16!1!! ))%g

Nadi - 66 B )enit ira)a reguler isi dan

tegangan ,ukup

Respirasi - 2!B)enit

Suhu - "76 !> per aBiller

44 - (! kg

T4 - 1*! ,)

4M# -19(" ;nor)o8eight=

>. 0ulit 0ering ;


8/15

))" ))= ?isus nor)al.

C. Telinga Me)bran ti)pani intak sekret ;= darah ;= n5eri tekan

)astoid ;= n5eri tekan tragus ;=

&. %idung Nafas ,uping hidung ;= sekret ;= epistaksis ;= fungsi

penghidu baik

%. Mulut Sianosis ;= gusi berdarah ;= kering ;= produksi ludah

sedikit ;= pu,at ;= lidah tifoid ;= papil lidah atrofi

;= sto)atitis ;= luka pada sudut bibir ;=

#. eher /P R 2 ,) )edial linea

)id,la?i,ularis sinistra

Perkusi 4atas 3antung kanan atas- S#> ## inea sternalis deBtra

4atas 3antung kanan ba8ah S#> # linea sternalis deBtra

4atas 3antung kiri atas- S#> ## linea sternalis sinistra

4atas 3antung kiri ba8ah- S#> # linea )id ,la?i,ularis

sinistra

0esan- konfigurasi 3antung kesan )elebar ,audolateral.

Auskultasi 4un5i 3antung ### intensitas nor)al reguler bising ;=

Pul)o -

Depan

#nspeksi Statis Nor)o,hest si)etrisDina)is Penge)bangan dada kanan sa)a dengan penge)bangan

dada kiri

Palpasi Statis Si)etris

Dina)is Pergerakan dada kanan sa)a dengan pergerakan dada

kiri fre)itus raba kanan sa)a dengan fre)itus raba kiri

Perkusi

0anan Sonor

0iri Sonor

6


9/15

Auskultasi 0anan Suara dasar ?esikuler intensitas nor)al suara ta)bahan

;=

0iri Suara dasar ?esikuler intensitas nor)al suara ta)bahan

;=

Belakang

#nspeksi Statis Nor)o,hest si)etris

Dina)is Penge)bangan dada si)etris kanan sa)a dengan kiri

Palpasi Statis Dada kanan dan kiri si)etris sela iga )elebar kanan

dan kiri ;= retraksi inter,ostal kanan dan kiri ;=

gerakan tertinggal kanan dan kiri ;=

Dina)is Pergerakan kanan sa)a dengan kiri si)etris fre)itus

raba kanan sa)a dengan kiriPerkusi Sonor

Auskultasi 0anan Suara dasar ?esikuler nor)al suara ta)bahan ;=

0iri Suara dasar ?esikuler intensitas nor)al suara ta)bahan

;=

0. Punggung kifosis ;= lordosis ;= skoliosis ;= n5eri ketok

kosto?ertebra ;=

. Abdo)en

#nspeksi Dinding perut se3a3ar dinding dada distended ;=

?enektasi ;= sikatrik ;= striae ;= ,aput )edusae ;=

Aus,ultasi 4ising usus ;


10/15

Pal)ar erite)

Cungsi )otorik ( " ( "

Cungsi sensorik Nor)al Menurun

Nor)al Menurun

Reflek fisiologis < - < -Reflek patologis < <

S4A4US LOKALIS

Ulkus di sekitar anus ukuran 1!B"B2 ,) tepi luka irreguler )enggaung

terdapat pus disertai darah dan berbau serta terdapat 3aringan nekrotik.

III $EME#IKSAAN $ENUN3AN"

$e!erikaan Laboratoriu!2912 Satuan Ru3ukan

%@MAT$$

%b >%+ gdl 1"(17(%t 26 "" : '(A *7 Ribuµl '.(11.!

AT ""1 Ribuµl 1(!'(!

A@ 2%>> 1!*µl '.( : (90#M#A 0#N#0

&DS *>) )gd *! 1'!

S&$T 2* u !"(S&PT 12 u !'(

Ureu) :2 )gd E(!0reatinin *%> )gd !61"

Na1"7 ))ol

1"*1'(

0 ".9 ))ol

""(1

>l *+> ))ol 961!*

uka disertai pus dan darah

1!


11/15

I? #ESUME

Se)inggu sebelu) )asuk ru)ah sakit pasien )engeluh luka disekitar

anus. Pada a8aln5a luka han5a berupa )e)ar ber8arna ke)erahan tidak ada

kulit 5ang )engelupas tidak aada darah 5ang keluar dan tidak bengkak na)un

la)a kela)an luka )elebar dan ber8arna ke)erahan. Pada luka )un,ul seperti

bisul ke)udian pe,ah dengan sendirin5a )engeluarkan ,airan nanah 5ang

berbau dan darah disertai rasa n5eri. uka sudah pernah diobati ke)antri

terdekat na)un tidak )e)baik. Pasien 3uga )engeluhkan panas diseluruh tubuh

disertai )engigil se3ak " hari sebelu) )asuk ru)ah sakit. Panas tubuh )un,ul

setelah luka di sekitar anus )engeluarkan nanah. Panas tidak disertai pusing

)aupun )ual )untah.

Sekitar tiga bulan 5ang lalu pasien sudah pernah )ondok di ru)ah sakit

sela)a " )inggu. Pasien di)ondokan karena keluhan tiba : tiba ada kele)ahan

pada tungkai kiri )ulut pasien )erot ke arah kiri dan bi,ara pelo. Saat serangan

disertai n5eri kepala dan )ual )untah tidak disertai penurunan kesadaran dan

ke3ang. $leh dokter dikatakan sakit stroke. 0e)udian diberi terapi dan

berangsurangsur )e)baik. Akan tetapi pasien sudah tidak bisa )elakukan

aktifitas seperti biasa. Pasien han5a )elakukan aktifitas di te)pat tidur sa)pai

saat ini.

Sekitar e)pat tahun 5ang lalu pasien )engeluhkan pusing dan leher

terasa ,engeng. 0eluhan tidak berkurang dengan istirahat. Pasien se)pat berobat

ke dokter dan dibilang sakit darah tinggi. Pasien diberi obat ,aptopril 5ang )asih

dikonsu)si sa)pai saat ini. 0eluhan serupa dirasa tidak pernah )un,ul lagi.

0urang lebih ena) tahun 5ang lalu pasien )engeluhkan sering haus

sehingga ban5ak )inu). Pasien 3uga )engeluh sering lapar. Selain itu pasien

)erasa buang air ke,il )en3adi lebih sering teruta)a pada )ala) hari. 0arena

keluhan sering buang air ke,il pasien )e)eriksakan diri ke dokter. Di sana

di,ek gula dan dikatakan gula n5a tinggi. Pasien diberi obat glibenkla)id untuk

)enurunkan kadar gula. Pasien rutin )engkonsu)si glibenkla)id dan ,ek rutin

11


12/15

ke dokter. 0urang lebih 2 )inggu 5ang lalu pasien )erasakan kaki kese)utan

tetapi dihiraukan oleh pasien. Pasien tidak )engeluhkan adan5a pandangan

kabur.

Selain itu pasien 3uga )engeluh )udah lelah lesu dan telinga

berdenging. 0onsu)si )akan seharihari seperti biasa. Tidak ada keluhan buang

air besar dan buang air ke,il. 4uang air ke,il ber8arna kuning 3ernih tanpa

disertai adan5a darah batu )aupun pasir. Pasien buang air besar setiap hari

dengan konsistensi le)bek 8arna ,okelat tidak pernah 8arna hita) atau

disertai darah )aupun lendir.

Pada pe)eriksaan fisik didapatkan keadaan u)u) ko)pos)entis gi+i

,ukup. ital sign didapatkan TD 16!1!! ))%g nadi 66B )enit ira)a reguler isi dan tegangan ,ukup respirasi 2! B)enit suhu "76F >. Pada )ata

didapatkan kon3ungti?a pu,at. Pada auskultasi abdo)en didapatkan bising usus

;


13/15

#n3eksi )etronida+ole (!!g63a)

Medikasi luka setiap hari

0asur antidekubitus

#p MB - 0US

#p@B - @dukasi kepada pasien dan keluarga )engenai pen5akit

penatalaksanaan dan ko)plikasin5a

$roble! 2 DM 4ipe II Non Obee Ko!plikata

Assess)ent - Ana)nesis- Pasien )erasa )udah lapar )udah haus sering

4A0 Ri8a5at DM ;ardio)iopati DM

#pDB - &DP2PP %bA1, )onofila)en )i,ral test funduskopi @0&

#pTB - Diit DM 17!! kkal

Aspilet 1B6! )g&likuidone 1B"! )g

#pMB - &DS

#p@B -@dukasi kepada pasien dan keluarga )engenai peren,anaan

)akan latihan 3as)ani pengobatan dan pen5uluhan )engenai

pen5akit serta penatalaksanaan dan prognosisn5a.

Prognosis - Ad ?ita) - dubia ad bona)

Ad sana) - dubia ad bona)

Ad fungsiona) - dubia ad bona)

$roble! , &iperteni "rade IIAsses)ent-

Ana)nesis - Pasien )engeluhkan pusing dan leher 5ang terasa ,engeng se3ak

G ' tahun 5ang lalu.

ital sign- Tensi 16!1!!

1"


14/15

Pe)eriksaan fisik - >or- Perkusi - 0onfigurasi 3antung kesan )elebar

kaudolateral

DD- 0o)plikasi- %ipertensi %eart Disease

>ardio)iopati

#pDB - Profil lipid @0&#PTB - >aptopril "B12.()g

%,t 1B2( )g

Diet rendah gara) dan kolesterol

#PMB - 4alan,e ,airan 0US

#P@B - @dukasi kepada pasien dan keluarga )engenai pen5akit


Prognosis - Ad ?ita) - dubia ad )ala)

Ad sana) - dubia ad )ala)

Ad fungsiona) - dubia ad )ala)

$roble! 0 $ot Stroke

Assess)ent - @na) bulan sebelu) )asuk ru)ah sakit pada saat pasien

istirahat tibatiba )engala)i kele)ahan dan tungkai kiri.

Saat serangan n5eri kepala ;= )ual )untah ;= penurunan

kesadaran ;= ke3ang ;= )ulut pasien )erot kearah kiri dan

berbi,ara pelo rasa baal ;=.

#pDB -

#pTB -

#p MB -



$roble! : Ane!ia &ipokro!ik MikroiterAss -

Ana)nesis - Pasien )engeluh )udah lelah lesu dan telinga

berdenging

Pe)eriksaan fisik - kon3ungti?a pu,at ;


15/15

Pen5akit kronik

Thalase)ia

Ane)ia Sideroblastik

#pDB - S# T#4> Ceritin &DT

#pTB -

#pMB - %e)atologi rutin

#p@B -




$roble! 6 A'ote!ia Asses)ent -

ab- Ureu)- (2 )gdl ;2911= ;H= 0reatinin 16 ;2911= ;H=

DD - Nefropati DM

>0D

A0#

#pDB - Mi,ral test US& Urologi

#pTB - Asa) folat "B1

>a>o" "B1

#p MB - Ureu) ,reatinin






1(

dm tipe 2 non obese komplikata dengan ulkus dekubitus grade iii regio perianal, hipertensi stage 2,...

Documents