DIABETES MELITUS GESTASIONAL

Hermanto Tri Joewono

Pada tahun 1997, Pertemuan PERKENI yang terdiri dari para dokter spesialis Obstetri Ginekologi, Kesehatan Anak dan Penyakit Dalam melahirkan suatu konsensus, yaitu Konsensus Pengelolaan Diabetes Melitus Gestasional, yang sayangnya kurang disebar luaskan kepada anggota Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi (POGI). Kontroversi dalam pengelolaan Diabetes Melitus Gestasional (DMG) juga dikemukakan oleh Prof J.M.F. Adam dalam Pertemuan Ilmiah Tahunan Nasional Endokrin tahun 1999 di Jogyakarta.

Konsensus mengenai Diabetes Melitus Gestasional tersebut cukup lengkap dan bermanfaat dalam pengelolaan penderita, tetapi sayangnya kurang mempertimbangkan terjadinya perubahan metabolisme karbohidrat selama kehamilan, terutama dalam menentukan baku penapisan, diagnosis, pengelolaan dan penyulitnya, disamping klasifikasinya.

Untuk itu penulis menyumbangkan pikiran mengenai Konsensus ini berdasarkan penelitian dan studi literatur dari perspektif Obstetri-Fetomaternal. Mudah mudahan sumbangan pikiran ini dapat dipakai sebagai bahan masukan untuk PERKENI maupun POGI.

DEFINISI DAN KLASIFIKASIDiabetes Melitus Gestasional didefinisikan sebagai gangguan intoleransi

glukosa berbagai tingkat yang muncul atau terdiagnosis pertama kali saat kehamilan. Kata gestasional juga menunjukkan bahwa kelainan ini diinduksi oleh kehamilan, dan harus dibedakan dengan wanita menderita diabetes yang hamil, yang disebut sebagai Diabetes Melitus Pragestasional (Diabetes yang mendahului kehamilan); Konsensus PERKENI nampaknya kurang membedakan 2 hal tersebut, disamping menyebut intoleransi karbohidrat ringan sebagai Toleransi Glukosa Terganggu, sedang yang berat sebagai Diabetes Melitus, di mana terminologi ini kurang dikenal dalam klasifikasi kepustakaan Obstetri; yang ada adalah subklasifikasi A1 dan A2. Klasifikasi DM Gestasional akan lebih jelas dalam tabel berikut yang diambil dari Williams Obstetrics edisi terakhir (1997).Klasifikasi DM Pragestasional yang sering dipakai adalah klasifikasi White yang menekankan adanya gangguan organ sasaran (end-organ) terutama mata, ginjal dan jantung mempunyai dampak bermakna terhadap keluaran kehamilan.

Membedakan DM yang terjadi akibat kehamilan dan yang mendahului kehamilan akan berdampak pula pada pembahasan mengenai komplikasinya. Pada DMG frekuensi kelainan bawaan janin, kematian janin dalam rahim sama dengan populasi hamil normal (hal ini akan dibahas dalam penyulit).

Tabel 1. Klasifikasi Diabetes Melitus Gestasional

-------------------------------------------------------------------------------------------------------

Klas Saat terjadi Glukosa Plasma Puasa Glukosa 2 jam PP Terapi

-------------------------------------------------------------------------------------------------------

A1 Hamil < 105 mg/dl < 120 mg/dl Diet

A2 Hamil > 105 mg/dl > 120 mg/dl Insulin

PATOFISIOLOGIMetabolisme karbohidrat wanita hamil dan tidak hamil sangat berbeda yang

ditandai dengan adanya hipoglikemia puasa, hiperglikemia postprandial yang memanjang dan hiperinsulinisme terutama pada trimester tiga. Gambar dibawah ini dapat memperjelas pernyataan diatas. Efek kehamilan yang memperberat diabetes melitus yang sebelumnya telah diderita ibu hamil, ataupun menimbulkan diabetes gestasional disebut sebagai efek diabetogenik.

Tujuan mekanisme ini adalah untuk mempertahankan pasokan glukosa postprandial untuk janin. Mekanisme ini juga sesuai dengan timbulnya resistensi perifer terhadap insulin yang ditandai dengan peningkatan respons insulin terhadap glukosa, baik dalam jumlah maupun lamanya, adanya pengurangan penggunaan glukosa perifer dan adanya penekanan respons glukagon.

Penelitian terakhir membuktikan bahwa DMG terjadi akibat kombinasi resistensi insulin dan sekresi insulin yang berkurang dengan waktu paruh insulin yang tidak berubah. Resistensi insulin ini terutama diakibatkan oleh hormon Kortisol, Progesteron, hCS, Prolaktin dan Estradiol. Buku Williams Obstetrics 1997 masih menyatakan, bahwa human Placental Lactogen yang paling besar pengaruhnya terhadap resistensi insulin.

Sekresi insulin pada kehamilan normal dan DMG meningkat selama kehamilan dan mencapai puncaknya pada trimester tiga, tetapi pada DMG jumlahnya lebih sedikit. Dibandingkan dengan wanita tidak hamil, puncak plasma insulin selama OGTT tercapai lebih lambat, dan terjadi perbedaan respon insulin pada fase 1, selain ditemukannya juga hipertropi, hiperplasia, dan hipersekresi sel B pankreas.

Juga didapatkan konsentrasi asam lemak bebas, trigliserida dan kholesterol pada wanita hamil puasa yang lebih tinggi yang disebut oleh Freinkel dkk sebagai accelerated starvation. Rendahnya autoantibodi ICA, IAA dan GAD menunjukkan tidak adanya kerusakan sel B pankreas oleh autoantibodi, tetapi banyak ahli berpendapat bahwa ibu hamil dengan DMG nampaknya merupakan fase awal proses IDDM.

Perubahan metabolisme karbohidrat ini seharusnya menyebabkan penapisan maupun diagnosis DMG tidak sama dengan wanita yang tidak hamil.

PENAPISAN DIABETES MELITUS GESTASIONALMeskipun sampai saat ini memang banyak terjadi perdebatan mengenai

penapisan DMG tetapi yang dianjurkan sampai tahun 1999 ini adalah modifikasi kriteria Sullivan- Mahan (dua tahap-sering dianggap Gold Standard) yang dilakukan pada semua wanita hamil usia 24 - 28 minggu, satu kali, dengan beban 50 g dan bila

glukosa plasma 1 jam kemudian lebih atau sama dengan 140 mg/dl dilanjutkan dengan TTGO 100 mg. Semua wanita hamil (universal screening bukan selective screening )berarti tanpa melihat adanya faktor risiko termasuk usia diatas 30 tahun , riwayat keluarga diabetes, pernah melahirkan bayi besar / mati / cacat, obesitas, hipertensi dan glukosuria. Bila yang diperiksa hanya yang mempunyai faktor risiko, hampir 50 % DMG tidak terdiagnosis. Dan dalam kriteria ADA, yang termasuk indikasi universal screening , salah satunya adalah keturunan Asia. Dilakukan penapisan pada minggu ke 24 - 28 karena DMG jarang yang terjadi minggu awal karena kadar hormon kehamilan mencapai puncak pada trimester tiga awal dan tidak lebih dari 28 minggu supaya sel B janin belum terangsang sehingga hiperinsulin janin belum terjadi. Penapisan ini cukup sederhana dengan sensitivitas dan spesivitas cukup baik dan harga yang masih terjangkau. Dari Workshop yang ke empat 1998,dianjurkan penapisan pada kunjungan antenatal pertama dengan membagi ibu hamil menjadi risiko rendah ,sedang dan tinggi untuk terjadinya DMG. Nilai ambang 140 mg/dl dapat mengidentifikasi 90 % kasus DMG dimana 15 %nya harus di OGTT. Bila diturunkan menjadi 130 mg/dl sensitivitas meningkat dan yang harus di OGTT menjadi 25 %.

DIAGNOSIS DIABETES MELITUS GESTASIONALDiagnosis yang masih sering dipakai adalah modifikasi Sullivan Mahan

dengan OGTT beban 100 g bukan 75 g seperti yang dianjurkan untuk wanita tidak hamil mengingat adanya perubahan hormon selama kehamilan. OGTT disinipun pada workshop terakhir (1998) tetap memakai beban 100 g dengan DMG dikatakan positif bila dijumpai 2 angka sama atau lebih. Nilai yang dianggap standar adalah kadar gula puasa 105 mg/dl, 1 jam 190 mg/dl, 2 jam 165 mg/dl dan 3 jam 145 mg/dl . Dua angka ini diambil lebih berdasarkan timbulnya DM berikutnya dibanding keluaran perinatalnya sehingga beberapa ahli menyarankan kriteria yang spesifik untuk kehamilan dan keluarannya. Misalnya Tallarigo dkk menemukan bahwa kejadian makrosomia berhubungan dengan nilai 2 jam pp. Bila hasil penapisan > 185 mg/dl atau puasa > 126 mg/dl diagnosis dapat langsung dibuat tanpa OGTT.

PENATALAKSANAAN DIABETES MELITUS GESTASIONAL Diet merupakan dasar penaganan medis DMG. ADA menganjurkan dimulai dengan 2000-2500 kalori/ hari (35 kal/kg) dengan 50 - 60 % karbohidrat tinggi serat, 10 -20 % protein dan 25 - 30 % lemak. Bila didapatkan kadar gula puasa > 105 mg/dl dan 2 jam pp > 120 mg/dl pemberian insulin harus dilakukan dengan target kadar gula puasa 60 - 90 mg/dl dan 2 jam pp < 120 mg/dl. Target ini sesuai dengan keadaan wanita hamil yang tidak mengalami DMG seperti gambar dibawah ini di mana garis ke empat menyyatakan keadaan puasa dan baris ke tiga 2 jam pp

Pemantauan dilakukan dengan pemeriksaan setidak tidaknya 1 minggu sekali dengan pemeriksaan kadar gula puasa dan 2 jam pp. Beberapa peneliti menemukan bila pemeriksaan dilakukan tiap hari dapat menghasilkan penurunan angka SC dan makrosomia yang menjelaskan bahwa dengan pemantauan yang jarang ( satu apalagi 2 minggu sekali) gagal untuk mengenali penderita yang penanganannya kurang memadai. Pemantauan dengan Hb A1c dan glukosa urine tidak dianjurkan.

Olah raga dalam batas tertentu (senam hamil) tetap dianjurkan sebagai ajuvan yang mempermudah pengendalian kadar gulanya. Obat Antidiabetes Oral tidak dianjurkan karena dapat melewati plasenta dan dapat merangsang pankreas janin sehingga menambah kemungkinan makrosomia . Penelitian Dr. Coetzee yang disitir Prof Adam berlangsung tahun 1977 - 1988 tetapi workshop tahun 98 tetap tidak merekomendasikan OAD karena sebab diatas. Dari segi Obstetris , pemakaian skor Fungsi Dinamik Janin Plasenta hanya akan dapat dilakukan di RS besar dengan fasilitas USG dengan Dopller Velosimetry, sehingga kalau boleh kami usulkan adalah dimulai dengan yang sederhana yaitu menghitung gerak janin sampai modifikasi skor dari Manning yang dapat dilakukan dengan memakai USG standar. Pemantauan kesejahteraan janin ini dimulai minggu ke 32 . Pada USG perkiraan berat janin lebih diutamakan dari pada pencarian Kelainan Bawaan Janin karena kejadian makrosomia jauh lebih sering dibanding angka KBJ Terminasi kehamilan dilakukan atas indikasi ibu (gula darah sulit dikendalikan,timbul komplikasi lain), janin (kesejahteraan janin menurun atau taksiran berat janin lebih dari 4 kg) atau indikasi waktu (> 38 minggu). SC dilakukan atas indikasi obstetris dan menyusui tetap dianjurkan pada ibu ibu dengan DMG.

Tindak lanjut pasca salin merupakan hal yang sangat penting karena efek jangka panjang DMG yaitu timbulnya diabetes nyata dengan melakukan OGTT 75 g 6 minggu pasca salin. Dikatakan sebagai Gangguan Toleransi Glukosa bila kadar glukosa plasma lebih atau sama dengan 110 mg/dl dan kurang dari 126 mg/dl dan 2 jam pp lebih atau sama dengan 140 mg/dl dan kurang dari 200 mg/dl. Dikatakan Diabetes bila lebih atau sama dengan 126 mg/dl dan lebih atau sama dengan 200 mg/dl. ADA tahun 1998 merekomendasikan kriteria baru yang lebih menyederhanakan kriteria lama dengan hanya 1 x pemeriksaan tanpa tahapan penapisan dan diagnosis. Bila ditemukan kelainan harus segera diterapi termasuk edukasi penderita. Pada bayi dan anak anak juga harus dilakukan pemantauan akan tanda tanda obsitas dan atau ganguan toleransi glukosa

PENYULIT DIABETES MELITUS GESTASIONAL Kelainan Bawaan Janin (KBJ) tidak meningkat pada DMG, KBJ meningkat pada DM Pragestasional karena kadar gula darah yang tinggi perikonsepsi dapat berpengaruh terhadap organ janin yang sedang tumbuh yang oleh Freinkel disebut sebagai fuel mediated teratogenesis.. Kematian janin yang tiba tiba pada sekitar 34 -36 minggu kehamilan (unexplained Fetal Demise) lebih sering terjadi pada DM Pragestasional tidak pada DMG tanpa penyulit (preeklamsia) atau subklas A2. Unexplained Fetal Demise/Death ini diperkirakan akibat kegagalan transport oksigen yang disebabkan edema villi yang diinduksi tekanan osmotik yang tinggi dari hiperglikemia. (osmotically induced villous edema) dan memang lebih sering terjadi pada yang makrosomia dan hidramnion. Pertumbuhan Janin Terhambat juga jarang terjadi pada DMG kecuali dengan penyulit atau diet yang terlalu ketat karena tidak terjadi kelainan vaskuler pada DMG Penyulit yang terjadi pada DMG dapat dibagi menjadi 2 yaitu jangka pendek yaitu makrosomia dengan segala akibatnya pada ibu dan janin / anak (SC meningkat,

trauma persalinan, hipoglikemia, hipokalsemia, polisitemia dan jaundice) serta jangka panjang yaitu timbulnya DM menetap dan obesitas pada ibu maupun anak beberapa tahun kemudian. Kepustakaan terakhir juga menyebut adanya peningkatan kejadian preeklamsia yang pada kepustakaan lama merupakan penyulit DM Pragestasional karena adanya kelainan vaskuler. Makrosomia di sini berciri khas yaitu deposisi lemak banyak di bahu dan badan sehingga memudahkan terjadinya distosia bahu. Makrosomia diakibatkan hiperinsulin janin - akibat hiperglikemia ibu - yang pada gilirannya berakibat pertumbuhan somatik yang berlebihan. Banyak bukti yang menyatakan bahwa insulin dan insulin-like growth factors (IGF -I dan II) merupakan faktor pertumbuhan janin dengan merangsang diferensiasi dan divisi sel.

PENUTUPTelah dibahas Diabetes Melitus Gestasional terutama dari perspektif Feto

Maternal dalam rangka penyempurnaan terhadap Konsensuus dari PERKENI 1997.Pada dasarnya diusulkan: 1. Adanya pembedaan antara DM Gestasional dan Pragestasional2. Penapisan dan diagnosis Diabetes Melitus Gestasional dibedakan dari wanita tidak

hamil, karena pada wanita hamil terdapat perubahan metabolisme glukosa, utamanya adanya hipoglikemia puasa, hiperglikemia yang memanjang postprandial dan hiperinsulinisme, serta perubahan respons insulin terhadap rangsangan glukosa.

3. Tetap dipakainya modifikasi kriteria Sullivan-Mahan dalam penapisan dan diagnosis DMG

4. Adanya konsensus yang didasari kepustakaan terakhir dalam pembahasan mengenai jenis penyulit, sasaran kadar gula, dan pemakaian Obat Antidiabetes Oral.