DiuretikObat-obatan jenis diuretik bekerja dengan cara mengeluarkan cairan tubuh (lewat kencing) sehingga volume cairan ditubuh berkurang yang mengakibatkan daya pompa jantung menjadi lebih ringan. Contoh obat-obatan yang termasuk golongan diuretik adalah Hidroklorotiazid. Efek samping yang sering dijumpai adalah : hipokalemia (kekurang kalsium dalam darah) dan hiponatremia (kekurang natrium dalam darah) yang dapat mengakibatkan gejala lemas, hiperurisemia (peningkatan asam urat dalam darah) dan gangguan lainnya seperti kelemahan otot, muntah dan pusing.

DiabetesPenyakit diabetes mellitus (DM)-yang dikenal masyarakat sebagai penyakit gula atau kencing manis-terjadi pada seseorang yang mengalami peningkatan kadar gula (glukosa) dalam darah akibat kekurangan insulin atau reseptor insulin tidak berfungsi baik.Diabetes yang timbul akibat kekurangan insulin disebut DM tipe 1 atau Insulin Dependent Diabetes Mellitus (IDDM). Sedang diabetes karena insulin tidak berfungsi dengan baik disebut DM tipe 2 atau Non-Insulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM).Insulin adalah hormon yang diproduksi sel beta di pankreas, sebuah kelenjar yang terletak di belakang lambung, yang berfungsi mengatur metabolisme glukosa menjadi energi serta mengubah kelebihan glukosa menjadi glikogen yang disimpan di dalam hati dan otot.Pada penderita DM tipe 2, insulin yang ada tidak bekerja dengan baik karena reseptor insulin pada sel berkurang atau berubah struktur sehingga hanya sedikit glukosa yang berhasil masuk sel.Akibatnya, sel mengalami kekurangan glukosa, di sisi lain glukosa menumpuk dalam darah. Kondisi ini dalam jangka panjang akan merusak pembuluh darah dan menimbulkan pelbagai komplikasi.Ada tiga gejala klasik yang dialami penderita diabetes. Yaitu, banyak minum, banyak kencing, dan berat badan turun. Pada awalnya, kadang-kadang berat badan penderita diabetes naik. Penyebabnya, kadar gula tinggi dalam tubuh.Gejala lain, sebagaimana ditulis dr Imam Subekti SpPD KE dari Subbagian Metabolik-Endokrin Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/Rumah Sakit Cipto Mangukusumo (FKUI/RSCM) dalam buku Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu adalah gangguan saraf tepi berupa kesemutan terutama di malam hari, gangguan penglihatan, gatal di daerah kemaluan atau lipatan kulit, bisul atau luka yang lama sembuh, gangguan ereksi pada pria dan keputihan pada perempuan.Jika tidak tepat ditangani, dalam jangka panjang penyakit diabetes bisa menimbulkan berbagai komplikasi akibat gangguan pembuluh darah.Gangguan bisa terjadi pada pembuluh darah otak (stroke), pembuluh darah mata (gangguan penglihatan), pembuluh darah jantung (penyakit jantung koroner), pembuluh darah ginjal (gagal ginjal), serta pembuluh darah kaki (luka yang sukar sembuh/gangren). Penderita juga rentan infeksi, mudah terkena infeksi paru, gigi, dan gusi serta saluran kemih.Kardiopati diabetikKardiopati diabetik adalah gangguan jantung akibat diabetes. Glukosa darah yang tinggi dalam jangka waktu panjang akan menaikkan kadar kolesterol dan trigliserida darah. Lama-kelamaan akan terjadi aterosklerosis atau penyempitan pembuluh darah.Penyempitan pembuluh darah koroner menyebabkan infark jantung dengan gejala antara lain nyeri dada. Karena diabetes juga merusak sistem saraf, rasa nyeri kadang-kadang tidak terasa. Serangan yang tidak terasa ini disebut silent infraction atau silent heart attack.Menurut Prof dr T Santoso PhD SpPD SpJP KKV dari Subbagian Kardiologi Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI/ RSCM, kematian akibat kelainan jantung dan pembuluh darah pada penderita diabetes kira-kira da hingga tiga kali lipat lebih besar dibanding bukan penderita diabetes.Pengendalian kadar gula dalam darah belum cukup untuk mencegah gangguan jantung pada penderita diabetes. Sebagaimana rekomendasi Asosiasi Diabetes Amerika (ADA) serta perkumpulan sejenis di Eropa atau Indonesia (Perkumpulan Endokrinologi Indonesia/Perkeni), penderita diabetes diharapkan mengendalikan semua faktor secara bersama-sama untuk mendapatkan hasil yang optimal.

1

Tekanan darah harus diturunkan secara agresif di bawah 130/80 mmHg, trigliserida di bawah 150 mg/dl, LDL (kolesterol buruk) kurang dari 100 mg/dl, HDL (kolesterol baik) di atas 40 mg/dl. Hal ini memberi proteksi lebih baik pada jantung.

Retinopati diabetikDiabetes juga dapat menimbulkan gangguan pada mata. Yang terutama adalah retinopati diabetik. Keadaan ini, disebabkan rusaknya pembuluh darah yang memberi makan retina.Bentuk kerusakan bisa bocor dan keluar cairan atau darah yang membuat retina bengkak atau timbul endapan lemak yang disebut eksudat. Selain itu terjadi cabang-cabang abnormal pembuluh darah yang rapuh menerjang daerah yang sehat.Retina adalah bagian mata tempat cahaya difokuskan setelah melewati lensa mata. Cahaya yang difokuskan akan membentuk bayangan yang akan dibawa ke otak oleh saraf optik.Bila pembuluh darah mata bocor atau terbentuk jaringan parut di retina, bayangan yang dikirim ke otak menjadi kabur. Gangguan penglihatan makin berat jika cairan yang bocor mengumpul di fovea, pusat retina yang menjalankan fungsi penglihatan sentral. Akibatnya, penglihatan kabur saat membaca, melihat obyek yang dekat serta obyek yang lurus di depan mata.Pembuluh darah yang rapuh bisa pecah, sehingga darah mengaburkan vitreus, materi jernih seperti agar-agar yang mengisi bagian tengah mata. Hal ini menyebabkan cahaya yang menembus lensa terhalang dan tidak sampai ke retina atau mengalami distorsi. Jaringan parut yang terbentuk dari pembuluh darah yang pecah di korpus vitreum dapat mengerut dan menarik retina, sehingga retina lepas dari bagian belakang mata. Pembuluh darah bisa muncul di iris (selaput pelangi mata) menyebabkan glaukoma.Risiko terjadinya retinopati diabetik cukup tinggi. Sekitar 60 persen orang yang menderita diabetes 15 tahun atau lebih mengalami kerusakan pembuluh darah pada mata.Pemeriksaan dilakukan dengan oftalmoskop serta angiografi fluoresen yaitu foto rontgen mata menggunakan zat fluoresen untuk mengetahui kebocoran pembuluh darah.Pengobatan dilakukan dengan bedah laser oftalmologi. Yaitu, penggunaan sinar laser untuk menutup pembuluh darah yang bocor, sehingga tidak terbentuk pembuluh darah abnormal yang rapuh. Selain itu bisa dilakukan vitrektomi yaitu tindakan mengeluarkan vitreus yang dipenuhi darah dan menggantinya dengan cairan jernih.Penderita retinopati hanya boleh berolahraga ringan dan harus menghindari gerakan membungkuk sampai kepala di bawah.Memang, pameo "lebih baik mencegah dibanding mengobati" benar-benar menjadi pelajaran dan nasihat yang bagus untuk kita selalu waspada. Ini merupakan sebagian kecil dari berbagai ragam penyakit yang dapat menghinggapi manusia, semua tentu kembali kepada pribadi masing-masing. Mau mencegah atau mau mengobati setelah terkena? (RS)

2

Faktor-faktor yang Mempengaruhi Eliminasi Urine

1. Diet dan Asupan (intake)Jumlah dan tipe makanan merupakan faiKtcw utama yang memengaruhi output urine (jumlah urine). Protein dapat menentukan jumlah urine yang dibentuk. Selain itu, juga dapat meningkatkan pembentukan urine.

2. Respons Keinginan Awal untuk BerkemihKebiasaan mengabaikan keinginan awal untuk berkemih dapat menyebabkan urine banyak tertahan di dalam urinaria sehingga memengaruhi ukuran vesika urinaria dan jumlah urine.

3. Gaya HidupPerubahan gaya hidup dapat memengaruhi pemenuhan kebutuhan eliminasi dalam kaitannya terhadap tersedianva fasilitas toilet.

4. Stres PsikologisMeningkatnya stres dapat mengakibatkan meningkatnya frekuensi keinginan berkemih. Hal ini karena meningkatnya sensitivitas untuk keinginan berkemih dan jumlah urine yang diproduksi.

5. Tingkat AktivitasEliminasi urine membutuhkan tonus otot vesika urinaria yang baik untuk fungsi sfingter. Hilangnya tonus otot vesika urinaria menyebabkan kemampuan pengontrolan berkemih menurun dan kemampuan tonus otot didapatkan dengan beraktivitas.

6. Tingkat PerkembanganTingkat pertumbuhan dan perkembangan juga dapat memengaruhi pola berkemih. I-Ial tersebut dapat ditemukan pada anak, yang lebih memiliki mengalami kesulitan untuk mengontrol buang air kecil. Namun dengan usia kemampuan dalam mengontrol buang airkecil

7. Kondisi PenyakitKondisi penyakit dapat memengaruhi produksi urine, seperti diabetes melitus.

8. SosiokulturalBudaya dapat memengaruhi pemenuhan kebutuhan eliminasi urine, seperti adanya kultur pada masyarakat tertentu yang meaarang untuk buang air kecil di tempat tertentu.

9. Kebiasaan SeseorangSeseorang yang memiliki kebiasaan berkemih di mengalamikesulitan untuk berkemih dengan melalui urineal/pot urine bila dalam keadaan sakit.

10. Tonus OtotTonus otot yang memiliki peran penting dalam membantu proses berkemih adalah otioti kandung kemih, otot abdomen dan pelvis. Ketiganya sangat berperan dalam kontraksi pengontirolan pengeluaran urine.

11. PembedahanEfek pembedahan dapat menye;babkan penurunan pemberian obat anestesi menurunkan filtrasi glomerulus yang dapat jumlah produksi urine karena dampak dari

3

12. PengobatanPemberian tindakan pengobatan dapat berdampak pada terjadinya peningkatan atau penurunan proses perkemihan. Misalnya pemberian diure;tik dapat meningkatkan jumlah urine, se;dangkan pemberian obat antikolinergik dan antihipertensi dapat menyebabkan retensi urine.

13. Pemeriksaan DiagnostikPemeriksaan diagnostik ini juga dap'at memengaruhi kebutuhan eliminasi urine, khususnya prosedur-prosedur yang berhubungan dengan tindakan pemeriksaan saluran kemih seperti IVY (intra uenus pyelogram), yang dapat membatasi jumlah asupan sehingga mengurangi produksi urine. Se;lain itu tindakan sistoskopi dapat menimbulkan edema lokal pada uretra yang dapat mengganggu pengeluaran urine.

4

TERAPI DIURETIK OSMOTIK (Manitol)

Pada Gangguan Sistim Persarafan

A. Pendahuluan

Obat-obatan yang menyebabkan suatu keadaan meningkatnya aliran urine disebut Diuretik.

Obat-obat ini merupakan penghambat transpor ion yang menurunkan reabsorbsi Na+ dan ion

lain seperti Cl+ memasuki urine dalam jumlah lebih banyak dibandingkan dalam keadaan

normal bersama-sama air, yang mengangkut secara pasif untuk mempertahankan

keseimbangan osmotic. Perubahan Osmotik dimana dalam tubulus menjadi menjadi

meningkat karena Natrium lebih banyak dalam urine, dan mengikat air lebih banyak didalam

tubulus ginjal. Dan produksi urine menjadi lebih banyak. Dengan demikian diuretic

meningkatkan volume urine dan sering mengubah PH-nya serta komposisi ion didalam urine

dan darah.

Ada beberapa jenis Diuretik, yang sudah dikenal dan sering digunakan dalam pengobatan

klien dengan masalah gangguan cairan dan elektrolit. Jenis-jenis tersebut adalah

Penghambat Karbonik Anhidrase, Diuretik Kuat (loop Diuretik), Diuretik Tiazid, Diuretik

Hemat Kalium, Antagonis ADH dan Diuretik Osmotik ( Mary J Mycek, 2001), (Harian E. Ives

& David G Warnock dalam Bertram G. Katzung 2004)

B. Diuretik Osmotik

Istilah diuretic Osmotik biasanya dipakai untuk zat bukan elektrolit yang mudah dan cepat

diskskresi oleh ginjal. Suatu zat dapat bertindak sebagai diuretic osmotic apabila

memenuhi 4 syarat: (1) difiltrasi secara bebas oleh glomerulus. (2) tidak atau hanya sedikit

direbasorbsi sel tubulus ginjal. (3) secara farmakologis merupakan zat yang inert, dan (4)

umumnya resisten terhadap perubahan-perubahan metabolic (Sunaryo dalam Sulistia

(editor), 2005). Dengan sifat-sifat ini, maka diueretik osmotic dapat diberikan dalam jumlah

cukup besar sehingga turut menentukan derajat osmolalitas plasma, filtrate glomerulus dan

cairan tubuli.

Diuretik Osmotik (manitol) adalah Diuretik yang digunakan dan mempuyai efek

meningkatkan produksi urin, dengan cara meningkatkan tekanan osmotic di Filtrasi

Glomerulus dan tubulus. Mencegah tubulus mereabsorbsi air. Tubulus proksimal dan ansa

henle desenden sangat permeable terhadap reabsobsi air. Diuretik osmotik yang tidak

ditransportasi menyebabkan air dipertahankan disegmen ini, yang dapat menimbulkan

diuresis air. Contoh lain dari Golongan obat anti DIuretik osmotic adalah: uera, gliserin,

isosorbit.

5

Pada gangguan Neurologis, Diuretic Osmotik (Manitol) merupakan jenis Diuretik yang

paling banyak digunakan. Manitol adalah suatu Hiperosmotik Agent yang digunakan dengan

segera meningkat Volume plasma untuk meningkatkan aliran darah otak dan

menghantarkan oksigen (Norma D McNair dalam Black, Joyce M, 2005). Ini merupakan

salah satu alasan Manitol sampai saat ini masih digunakan untuk mengobati klien

menurunkan peningkatan tenanan intra cranial. Manitol selalu dipakai untuk terapi Oedema

Otak, khususnya pada kasus dengan Hernisiasi (Mariannne Chulay, 2006). Manitol masih

merupakan obat Magic untuk menurunkan tekanan intra cranial, tetapi jika hanya digunakan

sebagai mana mestinya (A.Vincent Tahmburaj,Dr, 2005). Bila tidak semestinya akan

menimbulkan Toksisitas dari pemberian Manitol, dan hal ini harus dicegah dan dimonitor

(Baca Toksisitas dibawah). Selain itu Manitol merupakan obat pilihan untuk mengurangi

tekanan intraokuler. Manitol sering juga digunakan pada kegagalan ginjal akut Oligurie,

karena syok, keracunan obat dan trauma.

C. Farmakokinetik

Manitol tidak dimetabolisme terutama oleh Glomerulus Filtrasi, sedikit atau tampa

mengalami reabsobsi dan sekresi di tubulus atau bahkan praktis dianggap tidak direabsrbsi.

(Sunaryo dalam Sulistia (editor), 2005). Manitol meningkatkan tekanan Osmotik pada

Glomerulus Filtrasi dan mencegah tubulus mereabsorbsi air dan sodium. Sehingga Manitol

paling sering digunakan diantara obat ini. Sesuai dengan definisi, diuretic osmotic

absobsinya jelek bila diberikan peroral, yang berarti bahwa obat ini harus diberikan secara

parenteral. Manitol diekresikan melalui Filtrasi Glomerulus dalam waktu 30 – 60 menit

setelah pemberian. Efek yang segera dirasakan klien adalah peningkatan jumlah urine. Bila

diberikan peroral manitol menyebabkan diare Osmotik. Karena Efek ini maka Manitol dapat

juga digunakan untuk meningkatkan efek pengikatan K+ dan resin atau menghilangkan

bahan-bahan toksin dari saluran cerna yang berhubungan dengan zat arang aktif.

D. Farmakodinamik.

Diuretik Osmotik (Manitol) mempunyai tempat utama yaitu: pada Tubulus Proksimal, Ansa

Henle dan Duktus kolingens (Sunaryo,2005). Diuresis osmotic digunakan untuk mengatasi

kelebihan cairan di jaringan (intra sel) otak . diuretic osmotic yang tetap berada dalam

kompartemen intravaskuler efektif dalam mengurangi pembengkakan otak (Ellen Barker.

2002).

Manitol adalah larutan Hiperosmolar yang digunakan untuk terapi meningkatkan osmolalitas

serum .(Ellen Barker. 2002). Dengan alasan fisiologis ini, Cara kerja Diuretic Osmotik

(Manitol) ialah meningkatkan Osmolalitas Plasma dan menarik cairan normal dari dalam sel

otak yang osmolarnya rendah ke intravaskuler yang olmolar tinggi, untuk menurunkan

6

oedema Otak. Pada sistim Ginjal bekerja membatasi reabsobsi air terutama pada segmen

dimana nefron sangat permeable terhadap air, yaitu tubulus proksimal dan ansa henle

desenden. Adanya bahan yang tidak dapat direbasobsi air normal dengan masukkan

tekanan osmotic yang melawan keseimbangan. Akibatnya, volume urine meningkat

bersamaan dengan ekskresi manitiol. Peningkatan dalam laju aliran urin menurunkan waktu

kontak antara cairan dan epitel tubulus sehingga menurunkan reabsobsi Na+. namun

demikian, natriureis yang terjadi kurang berarti dibandingkan dengan diureisi air, yang

mungkin menyebabkan Hipernatremia. Karena diuretic Osmotik untuk meningkatkan

ekskresi air dari pada ekskresi natrium, maka obat ini tidak digunakan untuk mengobati

Retensi Na+.(Mary J Mycek, 2001). Manitol mempuyai efek meningkatkan ekskresi sodium,

air, potassium dan chloride, dan juga elekterolit lainnya. (Mariannne Chulay, 2006).

Pemberian Manitol untuk menurunkan Tekanan Intra cranial masih terus dipelajari dan

merupakan objek penelitian, untuk mengetahui efek, mekanisme kerja dan efektifitas secara

klinis manitol untuk menurunkan PTIK. Telah diketahui pemberian manitol banyak

mekanisme aksi yang terjadi pada sistim sirkulasi dan darah dalam mengatur haemostasis

dan haemodinamik tubuh, sehingga menjadi obat pilihan dalam menurunkan Peningkatan

tekanan intra cranial. Berdasarkan Farmakokinetik dan farmakodimik diketahui beberapa

Mekanisme aksi dari kerja Manitol sekarang ini adalah segagai berikut:

1. Menurunkan Viskositas darah dengan mengurangi haematokrit, yang penting untuk

mengurangi tahanan pada pembuluh darah otak dan meningkatkan aliran darahj keotak,

yang diikuti dengan cepat vasokontriksi dari pembuluh darah arteriola dan menurunkan

volume darah otak. Efek ini terjadi dengan cepat (menit).

2. Manitol tidak terbukti bekerja menurunkan kandungan air dalam jaringan otak yang

mengalami injuri, manitol menurunkan kandungan air pada bagian otak yang yang tidak

mengalami injuri, yang mana bisa memberikan ruangan lebih untuk bagian otak yang

injuri untuk pembengkakan (membesar).

3. Cepatnya pemberian dengan Bolus intravena lebih efektif dari pada infuse lambat dalam

menurunkan Peningkatan Tekanan intra cranial.

4. Terlalu sering pemberian manitol dosis tinggi bisa menimbulkan gagal ginjal. ini

dikarenakan efek osmolalitas yang segera merangsang aktivitas tubulus dalam

mensekresi urine dan dapat menurunkan sirkulasi ginjal.

5. Pemberian Manitol bersama Lasik (Furosemid) mengalami efek yang sinergis dalam

menurunkan PTIK. Respon paling baik akan terjadi jika Manitol diberikan 15 menit

sebelum Lasik diberikan. Hal ini harus diikuti dengan perawatan managemen status

volume cairan dan elektrolit selama terapi Diuretik.

7

Indikasi dan Dosis pada terapi menurunkan Tekanan Intra Kranial.

Indikasi. Terapi penatalaksanaan untuk menurunkan peningkatan Tekanan intra cranial

dimulai bila mana tekanan Intra cranial 20-25 mmHg (Dea Mahanes dalam Mariannne

Chulay, 2006). Managemen Penatalaksanaan Peningkatan tekanan Intra cranial salah

satunya adalah pemberian obat DIuretik Osmotik (Manitol), khususnya pada keadaan

patologis Oedema Otak. Tidak direkomendasikan untuk penatalaksanaan Tumor Otak.

Seperti yang telah dijelaskan diatas, Diuretik Osmotik (Manitol) menurunkan cairan total

tubuh lebih dari kation total tubuh sehingga menurunkan volume cairan intraseluler.

Dosis. Untuk menurunkan tekanan Intra cranial, dosis Manitol 0.25 – 1 gram/kg Berat

Badan diberikan bolus intra vena (Dea Mahanes dalam Mariannne Chulay, 2006). Atau

dosis tersebut diberikan intra vena selama lebih dari 10 – 15 menit. (Hudac & Gallo, 2005).

Manitol dapat juga diberikan/dicampur dalam larutan Infus 1.5 – 2 gram/Kg BB sebagai

larutan 15-20% yang diberikan selama 30-60 menit (sunaryo, 2005). Manitol diberikan untuk

menghasilkan nilai serum osmolalitas 310 – 320 mOsm/L (Richard B. Arbour dalam

Ignativicius. 2006). Osmolalitas serum seringkali dipertahankan antara 290 – 310 mOsm

(Hudac & Gallo, 2005). Tekanan Intra cranial harus dimonitor, harus turun dalam waktu 60 –

90 menit, karena efek manitol dimulai setelah 0.5 - 1 jam pemberian. Fungsi ginjal, elektrolit,

osmolalitas serum juga dimonitor selama klien mendapatkan Manitol. Perawat Perlu

memperhatikan secara serius, pemberian manitol bila Osmolalitas lebih dari 320 mOsm/L.

Karena Diureis, Hipotensi dan dehidrasi dapat terjadi dengan pemberian Manitol dalam

jumlah dosis yang banyak. Foley Catheter harus dipasang selama klien mendapat Terapi

Manitol. Dehidrasi adalah manisfestasi dari peningkatan sodium serum dan nilai osmolalitas.

Sedian Obat: Manitol produksi otsuka, Larutan Injeksi 20% dalam 250 ml atau 500 ml

(MIMS petunjuk konsultasi, 2005/2006. halaman 149)

F. Toksisitas

Ekspansi Cairan Ekstraseluler.

Manitol secara cepat didistribusikan ke ruangan Ekstraseluler dan mengeluarkan air dari

ruang Intraseluler. Awalnya, hal ini akan menyebabkan ekspansi cairan ektraseluler dan

hiponatremia. Efek ini dapat menimbulkan komplikasi gagal jantung kongestif dan akan

menimbulkan edema paru. Sakit kepala, mual, dan muntah ditemukan pada penderita yang

mendapatkan diuretic ini.

Dehidrasi Dan Hipernatremia.Penggunaan Manitol berlebihan tanpa disertai

pergantian air yang cukup dapat menimbulkan dehidrasi berat, kehilangan air dan

8

hipernatremia. Komplikasi ini dapat dihindari dengan memperhatikan ion serum dan

keseimbangan cairan.

Peningkatan TIK kembali pasca pemberian Manitol.Meskipun osmotic ini telah lama dipertimbangkan memnyebabkan resiko balik, dengan

Tekanan Intra cranial kem,bali tinggi. Atau menjadi lebih tinggi dari tekanan awal

penanganan, fenomena seperti ini sekaran dipertayakan kembali. Bebarapa peneliti percaya

bahwa resiko ini harusnya tidak terjadi bila pembarian obat dilakukan dengan tepat. Karena

alasan ini pembarian manitol harus hati-hati, tepat dan pengawasan atau monitoring respon

klien yang benar dan adekuat.

Kesimpulan

Manitol merupakan obat terpilih saat ini untuk menurunkan tekanan intracranial (oedema Otak) yang disertai Hernisiasi. Mengingat Manitol mempuyai efek samping dan toksisitas maka pemberiannya harus dimonitor dengan ketat respon yang timbul selama pemberian manitol. Perawat bertanggung jawab terhadap pengawasan respon yang dialami klien akibat terapi Manitol.

Disusun oleh Halimudin, dipublish oleh Sunardi

9