PEMBERIAN DEEP BREATHING EXERCISES

STATUS OKSIGENASI PASIEN

SEDANG

RUMAH SAKIT Dr. MOEWARDI

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA

DEEP BREATHING EXERCISES TERHADAP

OKSIGENASI PASIEN CEDERA KEPALA

SEDANG POST KRANIOTOMI DI RUANG ICU

RUMAH SAKIT Dr. MOEWARDI

SURAKARTA

DISUSUN OLEH :

ADHY PRASETYO

NIM. P 13001

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA

SURAKARTA

2016

TERHADAP

CEDERA KEPALA

RUANG ICU

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA

PEMBERIAN DEEP BREATHING EXERCISES

STATUS OKSIGENASI PASIEN CEDERA KEPALA

SEDANG

RUMAH SAKIT Dr. MOEWARDI

Untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan

Dalam Menyelesaikan Program Diploma III Keperawatan

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA

i

DEEP BREATHING EXERCISES TERHADAP

OKSIGENASI PASIEN CEDERA KEPALA

SEDANG POST KRANIOTOMI DI RUANG ICU

RUMAH SAKIT Dr. MOEWARDI

SURAKARTA

Karya Tulis Ilmiah

Untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan

Dalam Menyelesaikan Program Diploma III Keperawatan

DISUSUN OLEH :

ADHY PRASETYO

NIM. P 13001

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA

SURAKARTA

2016

TERHADAP

OKSIGENASI PASIEN CEDERA KEPALA

RUANG ICU

Dalam Menyelesaikan Program Diploma III Keperawatan

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA

ii

iii

iv

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa karena

berkat, rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya

Tulis Ilmiah dengan judul “Pemberian Deep Breathing Exercises Terhadap Status

Oksigenasi Pasien Cedera Kepala Post Kraniotomi di Ruang ICU Rumah Sakit

Dr. Moewardi Surakarta”

Dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini penulis banyak mendapat

bimbingan dan dukungan dari berbagai pihak, oleh karena itu pada kesempatan ini

penulis mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya

kepada yang terhormat:

1. Ns. Wahyu Rima Agustin M.Kep, selaku Ketua STIKes Kusuma Husada

Surakarta yang telah memberikan kesempatan untuk dapat menimba ilmu di

STIKes Kusuma Husada Surakarta.

2. Ns. Meri Oktariani. M.Kep, selaku Ketua Program Studi DIII Keperawatan

yang telah memberikan kesempatan untuk dapat menimba ilmu di STIKes

Kusuma Husada Surakarta.

3. Ns. Alfyana Nadya R. M.Kep, selaku Sekretaris Program Studi DIII

Keperawatan yag telah memberikan kesempatan dan arahan untuk dapat

menimba ilmu di STIKes Kusuma Husada Surakarta.

4. Ns. Anisa Cindy Nurul A. M.Kep, selaku dosen pembimbing sekaligus

sebagai penguji yang telah membimbing dengan cermat, memberikan

masukan-masukan, inspirasi, perasaan nyaman dalam bimbingan serta

memfasilitasi demi sempurnanya studi kasus ini.

5. Ns. Siti Mardiyah S.Kep, selaku dosen penguji yang telah membimbing

dengan cermat, memberikan masukan-masukan, inspirasi, perasaan nyaman

dalam bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya studi kasus ini.

6. Semua dosen Program Studi DIII Keperawatan STIKes Kusuma Husada

Surakarta yang telah memberikan bimbingan dengan sabar dan wawasannya

serta ilmu yang bermanfaat.

v

7. Bapak saya Aliman dan ibu saya Sri Hartini, yang selalu menjadi inspirasi dan

memberikan semangat untuk menyelesaikan pendidikan.

8. Kakak saya Wachyu Nugroho dan Asri Wahyu Pratiwi, adik saya Suryo

Harnowo yang selalu memberikan dukungan dan semangat.

9. Teman-teman Mahasiswa Program Studi DIII Keperawatan STIKes Kusuma

Husada Surakarta kelas 3A maupun 3B dan berbagai pihak yang tidak dapat

disebutkan satu-persatu, yang telah memberikan dukungan moril dan spiritual.

Semoga laporan studi kasus ini bermanfaat untuk perkembangan ilmu

keperawatan dan kesehatan. Amin.

Surakarta, 10 Mei 2016

Penulis

vi

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ....................................................................................... i

PERNYATAAN TIDAK PLAGIATISME .................................................... ii

LEMBAR PENGESAHAN ............................................................................ iii

KATA PENGANTAR .................................................................................... iv

DAFTAR ISI ................................................................................................... vi

DAFTAR LAMPIRAN ................................................................................... viii

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang ............................................................................. 1

B. Tujuan Penulisan .......................................................................... 5

C. Manfaat Penulisan ........................................................................ 6

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan teori ............................................................................... 7

1. Cedera Kepala ...................................................................... 7

2. Asuhan Keperawatan ............................................................. 17

3. Status Oksigenasi ................................................................... 22

4. Deep Breathing Exercises (DBE) ........................................ 29

B. Kerangka Teori ............................................................................. 33

BAB III METODE PENYUSUNAN KTI APLIKASI RISET

A. Subyek Aplikasi Riset .................................................................. 34

B. Tempat dan Waktu ....................................................................... 34

C. Media dan Alat yang digunakan ................................................... 34

D. Prosedur Tindakan Berdasarkan Aplikasi Riset ........................... 35

E. Alat Ukur Evaluasi ....................................................................... 36

BAB IV LAPORAN KASUS

A. Pengkajian .................................................................................... 37

B. Diagnosa Keperawatan ................................................................. 42

C. Intervensi Keperawatan ................................................................ 43

D. Implementasi Keperawatan ........................................................... 45

E. Evaluasi Keperawatan .................................................................. 51

vii

BAB V PEMBAHASAN

A. Pengkajian .................................................................................... 55

B. Diagnosa Keperawatan ................................................................. 62

C. Intervensi ....................................................................................... 66

D. Implementasi ................................................................................ 70

E. Evaluasi ........................................................................................ 73

BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan ................................................................................... 76

B. Saran ............................................................................................. 79

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

viii

DAFTAR LAMPIRAN

LAMPIRAN 1 USULAN JUDUL

LAMPIRAN 2 LEMBAR KONSULTASI

LAMPIRAN 3 SURAT PERNYATAAN

LAMPIRAN 4 JURNAL

LAMPIRAN 5 ASUHAN KEPERAWATAN

LAMPIRAN 6 LOG BOOK

LAMPIRAN 7 PENDELEGASIAN

LAMPIRAN 8 LEMBAR OBSERVASI

LAMPIRAN 9 SOP DEEP BREATHING EXERCISES

LAMPIRAN 10 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Menurut World Health Organization (WHO) 2013 terjadi kecelakaan

yang menyebabkan cedera kepala sebanyak 940.000 (2,4%) diseluruh dunia.

Kejadian cedera kepala di Amerika Serikat pada tahun 2013 diperkirakan

mencapai 500.000 kasus, yang terdiri dari cidera kepala ringan sebanyak

296.678 orang (59,3%), cidera kepala sedang sebanyak 100.890 orang

(20,17%) dan cidera kepala berat sebanyak 102.432 orang (20,4%). Dari

sejumlah kasus tersebut 10% penderitanya meninggal sebelum tiba di Rumah

Sakit. Di Indonesia cedera kepala menempati peringkat pertama pada urutan

cedera yang dialami oleh korban kecelakaan lalu lintas yaitu sebesar 33,2%.

Menurut data dari Riset Kesehatan Dasar atau Riskesdas (2013) ada sebanyak

18,9% korban kecelakaan lalu lintas yang mengalami cedera kepala.

Angka kejadian cedera kepala di RSUD Dr. Moewardi dari bulan

Januari-Oktober 2015 sebanyak 453 kasus, sedangkan data dari Instalasi

Gawat Darurat (IGD) dari tanggal 2 Juli-29 Juli 2015 di RSUD Dr.

Moewardi Surakarta terdapat 43 pasien cidera kepala yang terdiri dari 29

(68,4%) laki-laki dan 14 (31,5%) perempuan yang mengalami cedera kepala

ringan sampai berat. Pasien dengan cidera kepala ringan (CKR) sebanyak 21

(48,8%), cidera kepala sedang (CKS) 8 (18,6%) dan cidera kepala berat

2

(CKB) 14 (32,5%). Cedera ini mayoritas disebabkan oleh kecelakaan

lalulintas. (RM RSDM, 2015)

Cedera kepala berat merupakan cidera kepala yang mengakibatkan

penurunan kesadaran dengan skor GCS 3 sampai 8, mengalami amnesia >

24jam. Penyebab cedera kepala berat adalah trauma tajam, kerusakan terjadi

hanya terbatas pada daerah yang mengalami robek, misalnya tertembak

peluru/benda tajam, ada juga penyebab lain yaitu trauma tumpul adalah

kerusakan menyebar karena kekuatan benturan, biasanya lebih berat sifatnya.

Cedera akselerasi adalah peristiwa gonjatan yang hebat pada kepala baik

disebabkan oleh pukulan maupun bukan dari pukulan, selain itu disebabkan

oleh kecelakaan kendaraan bermotor dan mobil, kecelakaan pada saat olah

raga. Bisa juga terjadi cedera akibat kekerasan, karena akibat benturan,

memar, robekan atau hemoragi dan dapat menababkan Hematom

intracerebral. (Hariyani, 2013)

Cidera kepala berat merupakan salah satu penyebab kematian dan

kecacatan utama pada kelompok usia produktif, akibat trauma pasien

mengalami perubahan fisik maupun psikologis. Akibat yang sering terjadi

pada pasien CKB antara lain terjadi cedera otak sekunder, edema cerebral

,peningkatan tekanan intrakranial, vasospasme, hidrosefalus, gangguan

metabolik, infeksi dan kejang . (Hariyani, 2012)

Gambaran klinis cedera kepala berat adalah ada kontusio dan segera

terjadi kehilangan kesadaran. Pada hematom kesadaran dapat hilang segera

atau secara bertahap seiring dengan membesarnya hematom atau edema

3

interstisium. Pola pernafasan dapat secara progresif menjadi abnormal.

Respon pupil dapat lenyap atau secara progresif memburuk. Nyeri kepala

dapat muncul segera atau bertahap seiring dengan peningkatan Tekanan Intra

Kranial (TIK). Dapat timbul muntah-muntah akibat peningkatan TIK.

Perubahan perilaku, kognitif, dan perubahan fisik pada berbicara dan gerakan

motorik dapat timbul segera atau secara lambat. (Hariyani, 2012)

Penanganan pasien cedera kepala berfokus pada mencegah terjadinya

kematian dan meminimalkan kecacatan. Untuk mengurangi resiko tersebut,

dibutuhkan penanganan yang cepat dan akurat, serta meminimalkan

terlambatnya rujukan yang menyebabkan kondisi pasien semakin memburuk.

Salah satu tindakan medis pada pasien cedera kepala adalah kraniotomi atau

pembedahan, pasien cedera kepala yang menjalani pembedahan akan

mengalami kelemahan pada otot-otot pernapasan selama operasi. Selain itu

ada kemungkinan terjadinya hipoksemia yang mengakibatkan penurunan

tekanan O2 parsial saturasi oksigen (SpO2), fraksi oksigen inspirasi (PaO2)

dan meningkatnya pernapasan atau Respiratory Rate (RR) sebagai

kompensasi yang dilakukan tubuh. Apabila SpO2 menurun dan PaO2

menurun secara otomatis tubuh akan berkompensasi meningkatkan usaha

ambilan oksigen dengan meningkatnya RR. Untuk menjaga kestabilan status

oksigenasi dan hemodinamik, peran perawat dalam penanganan secara non

farmakologi yaitu mempertahankan oksigenasi Non Rebreathing Mask

(NRM) 8-10 l/m, observasi frekuensi RR, kolaborasi untuk pemeriksaan

Analisa Gas Darah (AGD). Salah satu tindakan untuk stabilisasi oksigenasi

4

dan hemodinamika adalah dengan mengguanakan tehnik napas dalam.

(Batticaca, 2008)

Tehnik deep breathing exercises adalah tehnik menarik nafas secara

perlahan dan sedalam mungkin, kemudian menahan nafas selama 3 detik, lalu

buang nafas dengan santai, dari hasil penelitian Arzu dkk pada tahun 2008

menjelaskan bahwa teknik deep breathing exercises dapat meningkatkan

secara signifikan status oksigenasi yang dinyatakan dengan peningkatan

tekanan O2 parsial saturasi oksigen (SpO2) dan penurunan yang signifikan

pada tingkat pernafasan atau Respiratory Rate (RR). Teknik deep breathing

exercises dapat menghilangkan sekresi dan merelaksasikan pasien, selain itu

juga dapat meningkatkan pergerakan atau pengembangan dinding dada

sehingga dapat meningkatkan produksi surfaktan dan dapat meningkatkan

kompliensi paru-paru, ventilasi alveolus, meningkatkan oksigenasi dan

menurunkan RR.

Berdasarakan latar belakang masalah di atas penulis tertarik untuk

mengaplikasikan tindakan pemberian deep breathing exercises untuk

meningkatkan status oksigenasi pada pasien dengan cedera kepala.

5

B. Tujuan

1. Tujuan umum

Mengaplikasikan tehnik deep breathing exercises untuk

meningkatkan status oksigenasi pada pasien dengan cedera kepala.

2. Tujuan khusus

a. Penulis mampu melakukan pengkajian pada pasien dengan cedera

kepala.

b. Penulis mampu merumuskan diagnose pada pasien dengan cedera

kepala.

c. Penulis mampu menyusun intervensi pada pasien dengan cedera

kepala.

d. Penulis mampu melakukan implementasi pada pasien dengan cedera

kepala

e. Penulis mampu melakukan evaluasi pada pasien dengan cedera

kepala.

f. Penulis mampu menganalisa hasil pemberian tehnik deep breathing

exercise pada peningkatan status oksigenasi pada pasien dengan

cedera kepala.

6

C. Manfaat

1. Bagi pasien dan keluarga

Sebagai referensi dalam membantu meningkatkan status

oksigenasi yang dapat dilakukan secara mandiri ini untuk pasien dengan

bimbingan keluarga dalam kehidupan sehari – hari.

2. Bagi rumah sakit

Sebagai referensi bahwa pemberian deep breathing exercises

merupakan salah satu cara alternatif untuk meningkatkan status

oksigenasi yang dapat diimplementasikan pada pasien cedera kepala

untuk perawat secara mandiri.

3. Bagi institusi pendidikan

Sebagai referensi dalam pengembangan ilmu keperawatan

terutama mengenai tindakan – tindakan mandiri calon perawat dalam

pemberian asuhan keperawatan pada pasien dengan cedera kepala.

4. Bagi penulis

Sebagai pengalaman dalam melakukan intervensi berbasis riset di

bidang Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis khususnya pasien dengan

cedera kepala.

7

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan Teori

1. Cedera Kepala

a. Pengertian Cedera Kepala

Cedera kepala adalah trauma mekanik terhadap kepala, baik

secara langsung ataupun tidak langsung yang menyebabkan

gangguan fungsi neurologis yaitu gangguan fisik, kognitif, fungsi

psikososial baik temporer maupun permanen. (Sudiharto dan

Sartono, 2010)

b. Klasifikasi

Menurut Padila (2013), cedara kepala dapat dibagi menjadi 3,

yaitu:

1) Cedera Kepala Ringan

Glasgow Coma Scale>12, tidak ada kelainan dalam CT-

scan, tiada lesi operatif dalam 48 jam rawat inap di Rumah

Sakit.Trauma kepala ringan atau cedera kepala ringan adalah

hilangnya fungsi neurologi atau menurunnya kesadaran tanpa

menyebabkan kerusakan lainnya. Cedera kepala ringan adalah

trauma kepala dengan GCS: 15 (sadar penuh) tidak kehilangan

kesadaran, mengeluh pusing dan nyeri kepala, hematoma,

laserasi dan abrasi. Cedera kepala ringan adalah cedara otak

8

karena tekanan atau terkena benda tumpul. Cedera kepala ringan

adalah cedera kepala tertutup yang ditandai dengan hilangnya

kesadaran sementara. Penelitian ini didapat kadar laktat rata-rata

pada penderita cedera kepala ringan 1,59 mmol/L.

2) Cedera Kepala Sedang

Glasgow Coma Scale 9 - 12, lesi operatif dan

abnormalitas dalam CT-scan dalam 48 jam rawat inap di Rumah

Sakit). Pasien mungkin bingung atau somnolen namun tetap

mampu untuk mengikuti perintah sederhana (GCS 9-13). Pada

suatu penelitian cedera kepala sedang mencatat bahwa kadar

asam laktat rata-rata 3,15 mmol/L.

3) Cedera Kepala Berat

Glasgow Coma Scale < 9 dalam 48 jam rawat inap di

Rumah Sakit. Hampir 100% cedera kepala berat dan 66% cedera

kepala sedang menyebabkan cacat yang permanen. Pada cedera

kepala berat terjadinya cedera otak primer seringkali disertai

cedera otak sekunder apabila proses patofisiologi sekunder yang

menyertai tidak segera dicegah dan dihentikan. Penelitian pada

penderita cedera kepala secara klinis dan eksperimental

menunjukkan bahwa pada cedera kepala berat dapat disertai

dengan peningkatan titer asam laktat dalam jaringan otak dan

cairan serebrospinalis (CSS) ini mencerminkan kondisi asidosis

9

otak. Penderita cedera kepala berat, penelitian menunjukkan

kadar rata-rata asam laktat 3,25 mmol/L.

c. Etiologi

Menurut Brain Injury Association of America (2013),

penyebab utama cedera kepala adalah karena terjatuh sebanyak 28%,

kecelakaan lalu lintas sebanyak 20%, karena disebabkan kecelakaan

secara umum sebanyak 19% dan kekerasan sebanyak 11% dan akibat

ledakan di medan perang merupakan penyebab utama cedera kepala

kepala.

Menurut CDC (2011) dari 2006-2010, menyatakan bahwa

jatuh adalah penyebab utama traumatic brain injury (TBI),

prevalensi untuk 40% dari semua TBI di Amerika Serikat yang

mengakibatkan peningkatan di instalasi gawat darurat (IGD) rumah

sakit atau kematian. Jatuh secara tidak proporsional mempengaruhi

kelompok usia termuda dan tertua. Lebih dari setengah (55%) dari

TBI antara anak-anak 0-14 tahun disebabkan karena jatuh, lebih dari

dua pertiga (81%) dari TBI pada orang dewasa berusia 65 dan lebih

tua disebabkan karena jatuh. Kecelakaan kendaraan bermotor adalah

penyebab utama keseluruhan bermotor adalah penyebab utama

kedua kematian terkait TBI (26%) untuk periode 2006-2010 tahun.

Kecelakaan lalu lintas dan terjatuh merupakan penyebab

rawat inap pasien trauma kepala yaitu sebanyak 32,1% dan 29,8%

per 100.000 populasi. Kekerasan adalah penyebab ketiga rawat inap

10

pasien trauma kepala mencatat sebanyak 7,1% per100.000 populasi

di Amerika Serikat (Coronado, 2011). Penyebab utama terjadinya

trauma kepala adalah seperti berikut:

1) Kecelakaan Lalu Lintas

Kecelakaan lalu lintas adalah dimana sebuah kendaraan

bermotor bertabrakan dengan kenderaan yang lain atau benda

lain. Sehingga menyebabkan kerusakan atau kecederaan kepada

pengguna jalan raya (Rendi & Margareth, 2012). Penelitian

Babu dkk, menemukan bahwa penyebab cedera kepala pada

pasien dengan perdarahan epidural adalah kecelakaan lalulintas

sebesar 52%, diikuti oleh jatuh sebesar 25% (Babu,

Bhasin&Kumar, 2005). Penelitian Al- Mochdar (2005)

menemukan bahwa kecelakaan lalulintas sebesar 90,8% dan

Sadewo (2005) menemukan kecelakaan lalulintas sebesar 65,1%

diikuti oleh jatuh sebesar 16,3%.

2) Jatuh

Jatuh didefinisikan sebagai (terlepas) turun atau

meluncur ke bawah dengan cepat karena gravitasi bumi, baik

ketika masih digerakan turun maupun sesudah sampai ke tanah

(Rendi & Margareth, 2012). Menurut CDC (2011), menyatakan

bahwa Jatuh secara tidak proporsional mempengaruhi kelompok

usia termuda dan tertua: Lebih dari setengah (55%) dari TBI

antara anak-anak 0-14 tahun disebabkan karena jatuh, lebih dari

11

dua pertiga (81%) dari TBI pada orang dewasa berusia 65 dan

lebih tua disebabkan karena jatuh.

3) Kekerasan

Kekerasan didefinisikan sebagai suatu perihal atau

perbuatan seseorang atau kelompok yang menyebabkan cedera

atau matinya orang lain, atau menyebabkan kerusakan fisik pada

barang atau orang lain (secara paksaan). (Padila, 2012)

d. Manifestasi Klinis

Tanda gejala pada pasien dengan cedera kepala menurut Wijaya

dan Putri (2013), adalah :

1) Cedera kepala ringan – sedang

a) Disorientasi ringan

b) Amnesia post traumatik

c) Hilang memori sesaat

d) Sakit kepala

e) Mual muntah

f) Vertigo dalam perubahan posisi

g) Gangguan pendengaran

2) Cedera kepala sedang – berat

a) Oedema pulmonal

b) Kejang

c) Infeksi

d) Tanda herniasi otak

12

e) Hemiparase

f) Gangguan syaraf kranial

e. Patofisiologi

Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan

glukosa terpenuhi. Energy yang dihasilkan didalam sel-sel saraf

hamper seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai

cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah keotak walaupun

sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan

kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak

boleh kurang dari 20mg %, karena akan menimbulkan koma.

Kebutuhan glukosa sebanyak 25% dari seluruh kebutuhan glukosa

tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 75% akan

terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi serebral.

Pada saat otak mengalami hipoksia tubuh berusaha memenuhi

kebutuhan oksigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat

menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada kontusio berat hipoksia

atau kerusakan otak dapat terjadi penimbunan asam laktat akibat

mtabolisme anaerob. Dalam keaadan normal cerebral blood flow

(CBF) adalah 50-60 ml/menit/100gr. Jaringan otak, yang merupakan

15% dari kardiak output.

Trauma kepala menyebabkan perubahan fungsi jantung

sekuncup aktivitas atypical-myocrdial, perubahan tekanan vaskuler

dan udem paru. Perubahan otonom pada fungsi ventrikel adalah

13

perubahan gelombang T dan P dan distritmia, fibrilasi atrium dan

ventrikel, takikardia.

Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan

vaskuler, dimana penurunan tekanan vaskuler menyebabkan

pembuluh darah arteriol akan berkontraksi. Pengaruh persarafan

simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol

otak tidak begitu besar. (Tarwoto, 2012)

f. Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi pada pasien dengan cedera kepala

menurut Batticaca (2008) antara lain :

1) Deficit neurologis

2) Infeksi sistemik (pneumonia, septikemia)

3) Infeksi bedah neuro (infeksi luka, osteomielitis, meningitis,

ventrikulitis, abses otak)

4) Osifikasi heterotrofik (nyeri tulang pada sendi-sendi yang

menunjang berat badan)

5) Epidural Hematoma (EDH)

EDH adalah berkumpulnya darah di dalam ruang epidural

(ekstradural) di antara tengkorak dan dura meter. Keadaan ini sering

diakibatkan karena terjadi fraktur tulang tengkorak yang

menyebabkan arteri meningeal tengah terputus atau rusak (laserasi)

dimana arteri ini berada diantara dura meter dan tengkorak daerah

14

inferior menuju bagian tipis tulang temporal dan terjadi hemoragik

sehingga menyebabkan penekanan pada otak.

g. Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan

1) Penataksanaan di rumah sakit menurut Padila (2012), adalah:

a) Berikan infuse dengan cairan non osmotik (kecuali dextrose

oleh karena dexstrose cepat dimetabolisme menjadi H2O +

CO2 sehingga dapat menimbulkan edema serebri )

b) Diberikan analgesia/ antimuntah secara intavena

c) Berikan posisi kepala dengan sudut 15o – 45

o tanpa bantal

kepala, dan posisi netral, karena dengan posisi tersebut dari

kaki dapat meningkatkan dan memperlancar aliran balik

vena kepala sehingga mengurangi kongesti cerebrum dan

mencegah penekanan pada syaraf medula spinalis yang

menambah TIK.

d) Apabila terjadi komplikasi yang lebih hebat seperti

penggumpalan darah didalam otak maka perlu dilakukan

tindakan pembedahan kraniotomi.

2) Penatalaksanaan menurut Tarwoto (2012), adalah :

a) Prinsip penatalaksanaan cedera kepala adalah memperbaiki

perfusi jaringan serebral, karena organ otak sangat sensitif

terhadap kebutuhan oksigen dan glukosa. Untuk memenuhi

kebutuhan oksigen dan glukosa diperlukan keseimbangan

antara suplay dan demand yaitu dengan meningkatkan

15

suplai oksigen dan glukosa otak. Untuk meningkatakan

suplai oksigen di otak dapat dilakukan melalui tindakan

pemberian oksigen atau dengan mengajarkan teknik napas

dalam, mempertahankan tekanan darah dan kadar

hemoglobin yang normal. Sementara upaya untuk

menurunkan kebutuhan (demand) oksigen otak dengan cara

menurunkan laju metabolisme otak seperti menghindari

keadaan kejang, stress, demam, suhu lingkungan yang

panas, dan aktifitas yang berlebihan.

b) Untuk menjaga kestabilan oksigen dan glukosa otak juga

perlu diperhatikan adalah tekanan intrakranial dengan cara

mengontrol cerebral blood flow (CBF) dan edema serebri.

Keadaan CBF ditentukan oleh betbagai faktor seperti

tekanan darah sistemik, cerebral metabolic rate dan PaCO2 .

Pada keadaan hipertensi menyebabkan vasokontriksi

pembuluh darah otak hal ini akan menghambat oksigenasi

otak. Demikian juga pada peningkatan metabolisme akan

mengurangi oksigenasi otak karena kebutuhan oksigen

meningkat. Disamping itu pemberian obat-obatan untuk

mengurangi edema serebral, memperbaiki metabolisme otak

dan mengurangi gejala seperti nyeri kepala sangat

diperlukan.

16

h. Penanganan Cedera Kepala

Stabilisasi kardiopulmoner mencakup prinsip – prinsip ABC

(Airway, Breathing, Circulation). Keadaan hipoksemia, hipotensi,

anemia akan cenderung memperhebat peninggian tekanan

intrakranial dan menghasilkan prognosis yang lebih buruk. Semua

cedera kepala berat memerlukan tindakan intubasi pada kesempatan

pertama.

1) Pemeriksaan umum untuk mendeteksi berbagai macam cedera

atau gangguan - gangguan dibagian tubuh lainnya.

2) Pemeriksaan neurologis mencakup respons mata, motorik,

verbal, pemeriksaan pupil, reflek okulosefalik dan reflek

okuloves tubuler. Penilaian neurologis kurang bermanfaat bila

tekanan darah penderita rendah (syok).

3) Penanganan cedera – cedera dibagian lainnya

4) Pemberian pengobatan seperti : anti edema serebri, anti kejang,

dan natrium bikarbonat.

5) Tindakan pemeriksaan diagnostik seperti : Scan tomografi

computer otak, angiografi serebral dan lainnya (Satyanegara,

2010)

17

2. Asuhan Keperawatan

a. Asuhan Keperawatan pada Pasien Cedera Kepala

1) Pengkajian

Pengumpulan data klien baik subyektif atau obyektif pada

gangguan sistem persyarafan sehubungan dengan cedera kepala

tergantung pada bentuk, lokasi, jenis injuri dan adanya

komplikasi pada organ vital lainnya. Data yang perlu didapati

adalah sebagai berikut :

a) Identitas klien dan keluarga (penanggung jawab) : nama,

umur, jenis kelamin, agama, alamat, golongan darah,

hubungan klien dengan keluarga.

b) Riwayat kesehatan : tingkat kesadaran Glow Coma Scale

(GCS) (< 15), muntah, dispnea/ takipnea, sakit kepala,

wajah simetris/ tidak, lemah, luka pada kepala, akumulasi

pada saluran nafas kejang.

Riwayat penyakit dahulu haruslah diketahui baik yang

berhubungan dengan sistem persyarafan maupun penyakit

sistem sistemik lainnya. Demikian pula riwayat penyakit

keluarga terutama yang mempunyai penyakit keturunan atau

menular.

Riwayat kesehatan tersebut dapat dikaji dari klien atau keluarga

sebagai data subjektif. Data – data ini sangat berarto karena

dapat mempengaruhi prognosa klien.

18

2) Data Fokus

a) Breathing

Pengkajian breathing meliputi : pergerakan otot dada,

pemakaian otot bantu napas, frekuensi nadi tegangan dan irama

nadi, suara tambahan, batuk ada (produktif, tidak produktif) /

tidak, sputum (warna dan konsistensi), pemakaian alat bantu

napas.

b) Blood

Pengkajian blood meliputi : suara jantung, irama jantung,

capillary refill time (CRT), jugularis vena pressure (JVP),

edema

c) Brain

Pengkajian brain meliputi : tingkat kesadaran, periksaan kepala

(raut muka,bibir, mata, sclera, kornea, eksopthalmus, gerakan

bola mata, reflek kornea, persepsi sensori).

d) Bladder

Pengkajian bladder meliputi : urin (jumlah, warna, bau),

penggunaan kateter, kesulitan BAK (oliguri, poliuri, dysuri,

hematuri, nocturi).

e) Bowel

Pemeriksaan bowel meliputi : mukosa bibir, lidah, keadaan gigi,

nyeri telan, distensi abdomen, peristaltik usus, mual, muntah,

19

hematemesis, melena, penggunaan NGT, diare, konstipasi,

asites.

f) Bone

Pengkajian bone meliputi : turgor kulit, perdarahan kulit /

ptekie, ikterus, akral (hangat / dingin, kering / basah, merah /

pucat), pergerakan sendi (bebas / terbatas), fraktur, luka.

3) Pemeriksaan fisik

Aspek neurologis yang dikaji adalah : tingkat kesadaran, biasanya

GCS < 15, disorientasi orang, tempat dan waktu, perubahan nilai

tanda-tanda vital, kaku kuduk, hemiparese.

4) Pemeriksaan Penunjang

Menurut Price (2006) pemeriksaan penunjang pada pasien cedera

kepala adalah :

a) CT-Scan : CT-scan berguna untuk mendiagnosis dan memantau

lesi intrakranial atau mengevaluasi dan menentukan luasnya

cedera neurologis. Radiogram dilakukan dengan komputer

setiap interval 1 derajat dalam suatu busur sebesar 180 derajat.

CT-Scan telah dapat menggantikan echoensefalografi dan

memiliki kemampuan diagnostic yang jauh lebih lengkap.

b) MRI : Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa

kontras radioaktif.

20

c) Cerebral Angiography : Menunjukkan anomali sirkulasi

cerebral, seperti perubahan pada jaringan otak sekunder menjadi

odeme, perdarahan dan trauma.

d) Serial EEG : dapat melihat perkembangan gelombang yang

patologis.

e) X-Ray : mendeteksi perubahan struktur tulang.

f) BAER : Mengoreksi batas fungsi korteks dan otak kecil.

g) PET : Mendeteksi perubahan aktifitas metabolisme otak.

5) Diagnosa Keperawatan

a) Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan

peningkatan tekanan intrakranial

Tujuan :

Klien tidak menunjukan peningkatan tekanan intrakranial

Kriteria hasil :

Klien mengatakan tidak sakit kepala, mencegah cedera, GCS

dalam batasan normal, peningkatan pengetahuan pupil

membaik, tanda vital dalam batasan normal.

Intervensi :

(1) Ubah posisi klien secara bertahap

(2) Jaga suara tenang

(3) Atur posisi klien bedrest

(4) Kurangi cahaya ruangan

(5) Tinggikan kepala

21

(6) Pantau tanda dan gejala peningkatan TIK

(7) Kaji respon pupil

b) Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan depresi pada

pusat nafas di otak.

Tujuan :

Mempertahankan pola napas yang efektif.

kriteria hasil :

Tidak ada penggunaan otot pernapasan, tidak ada sianosis atau

tidak ada tanda-tanda hipoksia dan gas darah dalam batas

normal, tanda-tanda vital dalam rentang normal.

Intervensi :

(1) Monitor tanda-tanda vital meliputi tekanan darah,

respiratory rate, nadi, suhu

(2) Monitor respirasi dan status O2

(3) Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan napas

buatan.

(4) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

(5) Pertahankan jalan napas yang paten

c) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik

Tujuan :

Nyeri berkurang ataupun hilang

Kriteria hasil :

- Klien mampu mengungkapkan dapat mengontrol nyeri

22

- Melaporkan bahwa nyeri berkurang skala nyeri dari 2

menjadi 0

- Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

Intervensi :

(1) Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk

lokasi, skala, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan

faktor presipitasi.

(2) Pilih dan lakukan penanganan nyeri ( farmakologi, non

farmakologi dan interpersonal)

(3) Ajarkan tentang teknik non farmakologi (relaksasi napas

dalam)

(4) Berikan analgesik untuk mengurangi nyeri

3. Status Oksigenasi

a. Pengertian Oksigenasi

Oksigenasi adalah proses penambahan oksigen ke dalam sistem.

Oksigenasi merupakan gas tidak berwarna dan tidak berbau yang

sangat dibutuhkan dalam proses metabolism sel. Sebagai hasilnya,

terbentuklah karbondioksida energidan air. Dalam periksaan status

oksigenasi erat kaitanya dengan pemeriksaan status hemodinamika.

Hemodinamika dapat didefinisikan sebagai pemeriksaan aspek

fisik dan sirkulasi darah, termasuk fungsi jantung dan karakteristik

fisiologis vaskuler perifer. Pemantauan hemodinamika merupakan

23

pusat dari perawatan pasien kritis dan dapat dikelompokan menjadi

non invasif, invasif, dan turunan (data dihitung dari pengukuran

lain).

Pengukuran hemodinamika penting untuk menegakan diagnosa

yang tepat, menentukan terapi yangs esuai dan memantau respon

terhadap terapi yang diberikan. (Jevon dan Ewen, 2009)

Dasar dari pemantauan hemodinamik adalah perfusi jaringan

yang adekuat seperti keseimbangan antara pasokan oksigen dengan

yang dibutuhkan, mempertahankan nutrisi, suhu tubuh dan

keseimbangan elektrokimiawi sehingga manifestasi klinis dari

gangguan hemodinamik berupa gangguan perfusi organ tubuh yang

bila tidak ditangani seacra cepat dan tepat akan jatuh ke dalam fungsi

organ multipel. Pemantauan hemodinamik bertujuan untuk

mengenali dan mengevaluasi perubahan-perubahan fisiologis

hemodinamik pada saat yang tepat, agar segera dilakukan terapi.

Parameter yang digunakan untuk menilai pemantauan hemodinamik

yang ada di bed site monitor dan berlangsung secara continus

diantaranya adalah pengukuran tanda- tanda vital.

Pengukuran hemodinamika penting untuk menegakkan

diagnosis yang tepat, menentukan terapi yang sesuai, dan

pemantauan respons terhadap terapi yang diberikan. Pengukuran

hemodinamika ini terutama untuk membantu untuk mengenali syok

sedini mungkin, sehingga dapat dilakukan tindakan yang tepat untuk

24

terhadap bantuan sirkulasi. Pengukuran hemodinamika ini meliputi

tekanan darah, frekuensi jantung dan pernafasan.

b. Metode Pengukuran Hemodinamika

Metode non invasif yang dilakukan dalam memonitor

hemodinamika melipui beberapa penilaian seperti :

1) Penilaian laju pernafasan ( Breathing )

Laju pernafasan merupakan indikator awal yang

signifikan dan disfungsi seluler. Penilian ini merupakan

indikator fisiologis yang sensitif dan harus dipantau dan direkam

secara teratur. Laju dan kedalaman pernafasan pada awalnya

meningkat sebagai respon terhadap hipoksia seluler. (Jevon dan

Ewens, 2009)

Monitoring respirasi di ICU untuk mengidentifikasi

penyakit dan menilai beratnya penyakit. Monitoring ini juga

bersamaan dengan riwayat penyakit, pemeriksaaan radiografi,

analisa gas darah dan spirometer. Beberapa parameter yang

diperlukan kecepatan pernafasan per menit, volume tidal,

oksigenasi dan karbondioksida. ICU biasanya digunakan

impedance monitor yang dapat mengukur kecepatan pernafasan,

volume tidal dan alarm apnea. Pernapasan normal dimana

kecepatan 16 - 24 x/menit, klien tenang, diam dan tidak butuh

tenaga untuk melakukannya, tachipnea yaitu pernapasan yang

cepat, frekuensinya lebih dari 24 x/menit, bradipnea yaitu

25

pernapasan yang lambat, frekuensinya kurang dari 16 x/menit,

dan apnea yaitu keadaan terhentinya pernapasan. ( Zakkiyah,

2014)

2) Penilaian SaO2

Pengukuran oksigen pada memberikan informasi yang

penting pada perawatan dan merupakan hal yang vital dalam

pengukuran kondisi fisiologis Saturasi oksigen adalah rasio

antara jumlah oksigen yang terikat oleh hemoglobin terhadap

kemampuan total Hb darah mengikat O2. Saturasi oksigen

(SaO2) merupakan persentase hemoglobin (Hb) yang

mengalami saturasi oleh oksigen yang mencerminkan tekanan

oksigen arteri darah (PaO2) yang digunakan untuk mengevaluasi

atatus pernafasan. Dari beberapa pengertian tadi, maka dapat

disimpulkan bahwa saturasi oksigen adalah perbandingan

kemampuan oksigen untuk berikatan dengan hemoglobin dan

dibandingkan dengan jumlah total keseluruhan jumlah darah.

Pengukuran SaO2 dilakukan dengan mengunakan Oksimeter

denyut (pulse oximetry) yaitu alat dengan prosedur non invasif

yang dapat dipasang pada cuping telinga, jari tangan, ataupun

hidung. Pada alat ini akan terdeteksi secara kontinue status

SaO2. Alat ini sangat sederhana, akurat, tidak mempunyai efek

samping dan tidak membutuhkan kalibrasi. Pulse oximetry

bekerja dengan cara mengukur saturasi oksigen (SaO2) melalui

26

transmisi cahaya infrared melalui aliran darah arteri pada lokasi

dimana alat ini diletakkan. Oksimeter dapat mendeteksi

hipoksemia sebelum tanda dan gejala klinis muncul, seperti

warna kehitaman pada kulit atau dasar kuku. Kisaran SaO2

normal adalah 95-100% dan SaO2 dibawah 70% dapat

mengancam kehidupan (Zakkiyah, 2014).

3) Monitor Tekanan Darah

Tekanan darah merupakan kekuatan lateral pada dinding

arteri oleh darah yang didorong dengan tekanan dari jantung.

Tekanan sistemik atau arteri darah dalam sistem arteri tubuh

adalah indikator yang baik tentang kesehatan kardiovaskuler.

Aliran darah mengalir pada sistem sirkulasi karena perubahan

tekanan. Darah mengalir dari daerah yang tekanannya tinggi ke

daerah yang tekanannya rendah. Kontraksi jantung mendorong

darah dengan tekanan tinggi ke aorta. Puncak dari tekanan

maksimum saat ejeksi terjadi adalah tekanan darah sistolik. Pada

saat ventrikel relaks darah yang tetap dalam arteri menimbulkan

tekanan diastolik atau minimum.

Tekan diastolik adalah tekanan minimal yang mendesak

dinding arteri setiap waktu. Unit dasar untuk pengukuran

tekanan darah adalag milimeter air raksa (mmHg). Tekanan

darah menggambarkan interelasi dari curah jantung, tahanan

vaskuler perifer, volume darah, vsikositas darah dan ealstisitas

27

arteri. Menurut WHO batas tekanan darah yang masih dianggap

normal adalah kurang dari 130/85 mmHg, sedangkan bila lebih

dari 140/90 mmHg dinayatakan sebagia hipertensi, dan

dinyatakan hipotensi dimana tekanan darah seseorang turun

dibawah angka normal, yaitu mencapai nilai rendah 90/60

mmHg. (Zakkiyah, 2014)

4) Monitor denyut jantung dan EKG

Denyut jantung yang cepat, lemah dan bergelombang

merupakan tanda khas dari syok. Denyut jantung yang

memantul penuh atau menusuk mungkin merupakan tanda

anemia, blok jantung, gagal jantung, atau tahap awal syok septik

suatu tahap hiperdinamik atau kompensasi. Perbedaan volume

anatar denyut sentral dan denyut distal mungkin disebabkan

oleh penurunan curah jantung dan juga suhu sekitar yang dingin.

Pemantauan EKG merupakan metode non invasif yang sangat

berharga dalam memantau denyut jantung secara kontinue.

Pemantauan ini dapat memberikan informasi kepada praktisi

terhadap tanda-tanda awal penurunan curah jantung. (Jevon dan

Ewens, 2009)

5) Monitor Suhu Tubuh

Pemantauan suhu pada pasien kritis merupakan hal yang

vital walaupun sering diabaikan dalam penatalaksanaan pasien

kritis. Suhu tubuh ditentukan oleh keseimbangan antara

28

produksi panas oleh kontraksi otot dan pembebasan panas

karena evaporasi tubuh. Produksi panas yang dihasilkan tubuh

antara lain berasal dari : Metabolisme dari makanan (Basal

Metabolic Rate), olahraga, shivering atau kontraksi otot skeletal,

peningkatan produksi hormon tiroksin (meningkatkan

metabolisme seluler), proses penyakit infeksi, termogenesis

kimiawi (rangsangan langsung dari norepinefrin dan efinefrin

atau dari rangsangan langsung simpatetik. Pengukuran suhu

tubuh oleh otak hipotalamus, permukaan kulit, dan medula

spinalis. Rangsangan panas akan menyebabkan vasodilatasi

yang menyebabkan keringat, sebaiknya bila terjadi

perangsangan dingin akan terjadi vasokontriksi dan menggigil

agar suhu tubuh kembali mencapai normal yakni suhu normal

berkisar antara 36,5°C –37.5°C. Lokasi pengukuran suhu adalah

oral (dibawah lidah), aksila, dan rektal (Zakkiyah, 2014)

6) Monitor curah urin

Curah urin secara tidak langsung memberikan petunjuk

mengenai curah jantung. Pada orang sehat, 25% curah jantung

memberikan perfusi ke ginjal. Ketika perfusi ginjal adekuat,

maka curah urin harusnya lebih dari 0,5 ml/kg per jam.

Penurunan curah urin mungkin merupakan tand awal

hipovolemia karena ketika curah jantung menurun, maka perfusi

ginjal juga menurun. Begitu curah urin kurang dari sekitar 500

29

mL/hari, maka ginjal tidak mampu untuk mengsekresikan

produk-produk sisa metabolisme sehingga akan terjadi uremia,

asidosis metabolik, dan hiperkalemia. Jika diuretik telah

diberikan misal furosemid, maka curah urin tidak dapat

membantu dalam penilaian curah jantung. Jika pasien

menggunakan kateter, maka pastikan bahwa selang tidak

tersumbat atau terpuntir. (Jevon dan Ewens, 2009)

4. Deep Breathing Exercises (DBE)

a. Pengertian

Deep Breathing Exercises atau teknik napas dalam adalah

bernapas dengan perlahan dan menggunakan diafragma, sehingga

memungkinkan abdomen terangkat perlahan dan dada mengembang

penuh . Tujuan Deep Breathing Exercises adalah untuk mencapai

ventilasi yang lebih terkontrol dan efisien serta untuk mengurangi

kerja bernapas, meningkatkan inflasi alveolar maksimal,

meningkatkan relaksasi otot, menghilangkan ansietas,

menyingkirkan pola aktifitas otot-otot pernapasan yang tidak

berguna, tidak terkoordniasi, melambatkan frekuensi pernapasan,

mengurangi udara yang terperangkap serta mengurangi kerja

bernapas.

Latihan pernapasan dapat dipraktikkan dalam beberapa

posisi, karena distribusi udara dan sirkulasi pulmonal beragam sesuai

30

dengan posisi dada. Banyak penderita membutuhkan oksigen

tambahan, dengan menggunakan metode aliran lambat, sambil

melakukan latihan pernapasan. Latihan napas dalam bukanlah

bentuk dari latihan fisik, ini merupakan teknik jiwa dan tubuh yang

bisa ditambahkan dalam berbagai rutinitas guna mendapatkan efek

relaks. Praktik jangka panjang dari latihan pernafasan dalam akan

memperbaiki kesehatan. Bernapas pelan adalah bentuk paling sehat

dari pernafasan dalam.

Hanya inspirasi dalam saja yang efektif untuk membuka pori-

pori khon dan menimbulkan ventilasi kolateral ke dalam alveolus di

sebelahnya yang mengalami penyumbatan. Dengan demikian kolaps

akibat absorpsi gas ke dalam alveolus yang tersumbat dapat dicegah.

(Dalam keadaan normal absorpsi gas ke dalam darah lebih mudah

karena tekanan parsial total gas-gas darah sedikit lebih rendah

daripada tekanan atmosfer akibat lebih banyaknya O2 yang

diabsorpsi ke dalam jaringan daripada CO2 yang diekskresikan).

Selama ekspirasi, pori-pori khon menutup, akibatnya tekanan di

dalam alveolus yang tersumbat meningkat sehingga membantu

pengeluaran sumbatan mukus. Bahkan dapat dihasilkan gaya

ekspirasi yang lebih besar, yaitu sesudah bernapas dalam, glotis

tertutup dan kemudian terbuka tiba-tiba seperti pada proses batuk

normal. Sebaliknya pori-pori khon tetap tertutup sewaktu inspirasi

dangkal, sehingga tidak ada ventilasi kolateral menuju alveolus yang

31

tersumbat, dan tekanan yang memadai untuk mengeluarkan

sumbatan mukus tidak akan tercapai. Absorpi gas-gas alveolus ke

dalam aliran darah berlangsung terus, dan mengakibatkan kolaps

alveolus. Dengan keluarnya gas dari alveolus, maka tempat yang

kosong itu sedikit demi sedikit akan terisi cairan edema. (Hendrizal

dkk, 2013)

b. Cara DBE atau Teknik Napas Dalam

Menurut Arzu dkk pada tahun 2008 teknik DBE ini

dilakukan satu hari paska operasi setelah ekstubasi, saat klien

beristirahat dalam posisi semi terlentang, pasien diinstruksikan untuk

menarik napas perlahan dan sedalam mungkin, kemudian menahan

napas selama 3 detik, lalu buang napas dengan santai. Dengan

bantuan dari perawat menggunakan input proprioseptif, pasien

didorong untuk membuat setiap napas berikutnya yang lebih dalam

dari napas sebelumnya selama lima sampai 10 napas. Periode ini

diikuti oleh masa istirahat ( yaitu, pernapasan normal ), dan siklus

diulang empat kali per jam. Dari hasil penelitian Arzu dkk pada

tahun 2008 menjelaskan bahwa teknik deep breathing exercises

dapat meningkatkan secara signifikan status oksigenasi yang

dinyatakan dengan peningkatan tekanan O2 parsial saturasi oksigen

(SpO2) dan penurunan yang signifikan pada tingkat pernapasan atau

Respiratory Rate (RR). Teknik deep breathing exercises dapat

menghilangkan sekresi dan merelaksasikan pasien, selain itu juga

32

dapat meningkatkan pergerakan atau pengembangan dinding dada

sehingga dapat meningkatkan produksi surfaktan dan dapat

meningkatkan kompliensi paru-paru, ventilasi alveolus,

meningkatkan oksigenasi dan menurunkan RR.

33

B. Kerangka Teori

Gambar 2.1 Kerangka Teori

(Batticaca, 2008)

Farmakologi

Etiologi :

- Traum tembak

- Kecelakaan kerja

- Trauma benda tumpul

- Jatuh

- Kecelakaan Lalu lintas

Cedera kepala

Komplikasi

- Edema serebral

- Hematoma epidural

- Hematoma subdural

- Hemoragik intraserebral

Pembedahan kraniotomi

Penurunan tingkat kesadaran

Kelemahan otot pernapasan

selama operasi, hipoksemia

Penumpukan secret, SpO2 & PaO2

menurun, RR meningkat

Non farmakologi

Pemberian :

Deep Breathing Exercises

Pemberian :

- Obat pengencer secret

- Obat bronkodilator

- Obat bronkodilator

34

BAB III

METODE PENYUSUNAN KTI

APLIKASI RISET

A. Subjek Aplikasi Riset

Pasien yang mengalami cedera kepala sehari setelah post operatif

kraniotomi di ruang Intensive Care Unit (ICU) RS Dr. Moewardi Surakarta,

dengan kriteria usia 36 tahun, tidak mempunyai riwayat penyakit obtruksi

paru (COPD), MAP stabil kurang dari 65 mmHg, TD: 120/70 mmHg, heart

rate (HR) : 108 x/menit, respiratory rate (RR) 30 x/menit, saturasi oksigen

94% dan tidak terpasang ventilator mekanik.

B. Tempat dan Waktu

Penelitian ini dilakukan di RS Dr. Moewardi Surakarta ruang

Intensive Care Unit (ICU) pada tanggal 12 Januari 2016 sampai dengan

tanggal 14 Januari 2016.

C. Media dan Alat Ukur Yang Digunakan

Alat ukur yang digunakan menggunakan Bedside Monitor. Bedside

monitor adalah suatu alat yang digunakan untuk memonitor vital sign pasien,

berupa detak jantung, nadi, tekanan darah, temperature, saturasi oksigen,

bentuk pulsa jantung secara terus menerus.

35

D. Prosedur Tindakan Berdasarkan Riset

Prosedur Tindakan DBE atau Napas Dalam

Dilakukan 5-10 kali napas dalam satu siklus, dilakukan 4 siklus dalam satu

jam, bisa dilakukan 3x dalam sehari.

1. Fase Orientasi

a. Memberi salam / menyapa klien

b. Memperkenalkan diri

c. Menjelaskan tujuan tindakan

d. Menjelaskan prosedur

e. Menanyakan kesiapan klien

2. Fase Kerja

a. Menjaga privasi klien

b. Mempersiapkan klien

c. Meminta pasien meletakan satu tangan di dada satu tangan di

abdomen

d. Melatih pasien melakukan nafas perut (dengan menarik nafas dalam

melalui hidung hingga 3 hitungan, jaga mulut tetap tertutup)

e. Meminta pasien merasakan mengembangnya abdomen (cegah

lengkung pada punggung)

f. Meminta pasien menahan nafas hingga 3 hitungan

g. Meminta menghembuskan nafas perlahan dalam 3 hitungan (lewat

mulut bibir seperti meniup)

36

h. Meminta pasien merasakan mngempisnya abdomen dari kontraksi

otot

i. Menjelaskan kepada pasien untuk melakukan latihan ini bila

mengalami nyeri

3. Fase Terminasi

a. Merapikan pasien dan membereskan alat

b. Mengevaluasi tindakan

c. Mencuci tangan

d. Berpamitan

E. Alat Ukur Evaluasi Dari Aplikasi Tindakan Berdasarkan Riset

No Status

Hemodinamika

Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Sebelum Sesudah Sebelum Sesudah Sebelum Sesudah

1

2

3

4

5

Tekanan Darah

Respirasi

Nadi

SpO2

FiO2

37

BAB IV

LAPORAN KASUS

Pada bab ini berisi tentang laporan asuhan keperawatan yang dilakukan

pada Ny. T dengan cedera kepala sedang selama di ICU pada tanggal 12 Januari

2016 sampai dengan tanggal 14 Januari 2016 di Rumah Sakit Dr. Moewardi

Surakarta. Adapun laporan kasus yang akan di kemukakan pada bab ini meliputi

pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan, intervensi keperawatan,

implementasi keperawatan dan evaluasi keperawatan.

A. Pengkajian

Pengkajian pada tanggal 12 Januari 2016 jam 08.00 WIB yang

dilakukan dengan metode anamnesa, observasi langsung, pemeriksaan fisik,

serta menelaah catatan medis dan catatan perawat. Didapatkan hasil pasien

dengan nama Ny. T, usia 36 tahun, agama islam, pendidikan terahkir SMA,

pekerjaan swasta, alamt Wonogiri, tanggal masuk rumah sakit 11 Januari

2016, diagnosa medis post craniotomi, nomer registrasi 01.32.61.07, dokter

yang menangani dr. F. Identitas penanggungjawab Tn. R, usia 46 tahun,

pendidikan terahkir SMA, pekerjaan swasta, alamat Wonogiri, hubungan

dengan klien adalah suami.

Riwayat kesehatan, keluhan utama klien tampak nyeri dengan

penilaian comfort scale 27 (kesiagaan: 3 mengantuk, ketenangan: 2 sedikit

cemas, gangguan pernapasan: 3 batuk sesekali, tangis: 3 merintih, movement:

3 berulang gerakan ringan, kekuatan otot: 3 kekuatan tonus otot normal,

38

ketegangan wajah: 3 ketegangan jelas dibeberapa otot muka, tekanan darah: 3

peningkatan tekanan darah diatas baseline (1-3 selama 2 menit observasi),

detak jantung: 4 peningkatan detak jantung berulang (sering) diatas baseline)

yang menandakan nyeri sedang. Riwayat penyakit sekarang keluarga klien

mengatakan klien sebelumnya mengalami kecelakaan sepeda motor pada hari

senin 11 Januari 2016 sekitar pukul 10.00 WIB, kemudian dibawa ke

Puskesmas terdekat, diPuskesmas klien mendapatkan terapi injeksi asam

traneksamat 500mg dan dibalut lukanya untuk menghentikan perdarahan.

Dari Puskesmas klien diberi rujukan untuk dibawa ke rumah sakir dr.

Moewardi Surakarta.

Klien masuk IGD rumah sakit dr. Moewardi sekitar pukul 13.00 WIB,

di IGD didapatkan hasil pengkajian yaitu TD: 118/78 mmHg, HR: 85 x/menit

dan dari hasil pemeriksaan CT scan didapatkan hasil bahwa terjadi Epidural

Hematom, di IGD pasien mendapatkan terapi ceftriaxone 2gr, paracetamol

1gr, ranitidine 50mg dan infuse NaCl 20tpm. Atas indikasi Epidural

Hematom maka dilakukan tindakan kraniotomi untuk mengeluarkan

gumpalan darah dan dan menghentikan perdarahan, tindakan operasi

dilakukan sekitar pukul 22.00 WIB, hasil observasi setelah operasi, kesadaran

somnolen, keadaan umum pasien lemah, perdarahan selama operasi 300ml,

TD: 123/76 mmHg, HR: 89 x/menit, dan hasil pemeriksaan laboraturium Hb:

8,2 g/dl (12,0 -15,6 g/dl) Hct: 25 % (33 – 45 %) AL: 15,9 ribu/Ul (4,5 – 11,0

ribu/Ul) AT: 291 ribu/Ul (150 – 450 ribu/Ul) AE: 2,76 juta/Ul (4,10 – 5,10

juta/Ul) GDS: 155mg/dl (60 – 140 mg/dl) Alb: 2,7 g/dl (3,5 – 5,2 g/dl) Na:

39

134 mmol/l (136 – 145 mmol/l) K: 4,1 mmol/l (3,3 – 5,1 mmol/l) cl:

111mmol/l (98 – 106 mmol/l) ca ion: 1,16 mmol/l (1,17 – 1,29).

Pasien dipindahkan keruang ICU sekitar pukul 00.40 WIB tanggal 12

Januari 2016, pasien dipindahkan keruang ICU karena terjadi penurunan

kesadaran dan memerlukan monitor keadaan luka post kraniotomi, hasil

observasi di ruang ICU didapatkan hasil keadaan umum lemah, nilai GCS E:3

V:2 M:5, napas spontan terpasang NRM 8lpm, terpasang drain satu jalur

produksi minimal, lika operasi tidak rembes, BAK DC, produksi urin cukup,

TD: 128/68 mmHg HR: 98 x/menit suhu: 37,2 ºC RR:23 x/menit SPO2 98%,

terpasanginfus NaCl 20tpm. Riwayat penyakit dahulu, keluarga klien

mengatakan klien sebelumnya tidak memiliki riwayat penyakit dan belum

pernah mengalami kecelakaan sampai harus dirawat dirumah sakit, dan

didalam keluarga klien tidak ada yang memiliki penyakit menurun ataupun

menular.

Genogram

Keterangan :

Laki – laki Perempuan --- Tinggal satu rumah

Klien (ny. T 36 tahun, post craniotomi)

40

Data fokus, Breathing: pasien dapat bernapas dengan spontan, napas

dangkal, RR 30 x/menit, saturasi oksigen 94%, tidak ada sumbatan jalan

napas. Blood: tekanan darah 120/70 mmHg, HR 108 x/menit, kulit teraba

lembab, luka post operasi tidak rembes. Brain: terdapat luka post kraniotomi

yang masih terbalut, nilai GCS E=3 V=3 M=5, tidak terdapat kelumpuhan

anggota gerak, reflex pupil kanan/kiri : +/+, besar pupil kanan/kiri :

3mm/3mm. Bladder: tidak ada jejas dan tidak ada nyeri tekan pada daerah

vesica urinaria, terpasang DC, produksi urin kuning pekat. Bowel: tidak

terpasang NGT, tidak ada jejas, tidak ada gigi palsu, bising usus 11x/menit,

klien muntah 1 kali ± 100cc berwarna hijau kehitaman berupa cairan.

Pemeriksaan fisik, penampilan umum kesadaran somnolen, Td:

120/70 mmHg, HR: frekuensi 108 x/menit, irama teratur, kekuatan kuat,

Respirasi: frekuensi 30x/menit, irama cepat teratur, suhu: 36,8ºC. Kepala,

bentuk kepala mesocepal terdapat luka post kraniotomi masih terbalut, luka

tidak rembes, kulit kepala bersih, rambut tidak ada karena sudah dicukur saat

sebelum operasi. Pemeriksaan mata, palpebra tidak edema, konjungtiva tidak

anemis, sclera ikterik, pupil isokor, diameter ka/ki 3mm/3mm, reflek terhadap

cahaya ka/ki +/+, tidak menggunakan alat bantu penglihatan, hidung simetris

tidak ada secret tidak ada polip, mulut simetris keadaan bersih mukosa bibir

sedikit kering, gigi bersih lengkap tidak ada karies gigi, telinga simetris tidak

ada jejas tidak ada serumen. Leher, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,

tidak ada jejas, tidak ada luka. Dada, paru-paru: inspeksi bentuk dada normal

tidak ada jejas, palpasi ekspansi paru kanan kiri sama, perkusi suara sonor

41

diseluruh lapang paru, auskultasi suara vesikuler diseluruh lapang paru,

jantung: inspeksi ictuscordis tidak tampak, palpasi ictuscordis teraba di ICS 5,

perkusi suara pekak, auskultasi bunyi jantung I II murni. Abdomen, inspeksi

umbilicus bersih perut tidak buncit, auskultasi peristaltik usus 11 x/menit,

perkusi kuadran I pekak kuadran II III IV timpani, palpasi tidak ada nyeri

tekan. Genetalia terpasang DC, rectum tidak terkaji, eksteremitas atas: kanan

terpasang infus, kekuatan otot ka/ki 3/3 (hanya mampu melawan gaya

gravitasi), ROM ka/ki aktif, capillary refile < 2 detik, perubahan bentuk

tulang tidak ada, perabaan akral hangat, ekstremitas bawah: kekuatan otot

ka/ki 3/3 (hanya mampu melawan gaya gravitasi), ROM ka/ki aktif, capillary

refile < 2 detik, perubahan bentuk tulang tidak ada, perabaan akral hangat.

Pemeriksaan penunjang dilakukan tanggal 12 Januari 2016, Hb: 8,2

g/dl (12,0 -15,6 g/dl) Hct: 25 % (33 – 45 %) AL: 15,9 ribu/Ul (4,5 – 11,0

ribu/Ul) AT: 291 ribu/Ul (150 – 450 ribu/Ul) AE: 2,76 juta/Ul (4,10 – 5,10

juta/Ul) GDS: 155mg/dl (60 – 140 mg/dl) Alb: 2,7 g/dl (3,5 – 5,2 g/dl) Na:

134 mmol/l (136 – 145 mmol/l) K: 4,1 mmol/l (3,3 – 5,1 mmol/l) cl:

111mmol/l (98 – 106 mmol/l) ca ion: 1,16 mmol/l (1,17 – 1,29) dan

pemeriksaan CT scan dilakukan pada tanggal 11 Januari 2016, pasien

dengan fraktur impresi temporal pariental sinistra, EDH region

temporaparietal (S) EDH region temporal cranial (O) oedem serebri pro

craniotomi.

42

B. Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan hasil pengkajian, penulis melakukan analisa data dengan

data fokus dan data obyektif. Didapatkan data klien tampak lemah, nilai GCS

E=3 V=3 M=5, kesadaran somnolen, TD: 120/70 mmHg, HR: 108 x/menit,

hasil pemeriksaan CT scan, pasien dengan fraktur impresi temporal pariental

sinistra, EDH region temporaparietal (S) EDH region temporal cranial (O)

oedem serebri pro craniotomi. Maka masalah keperawatan yang didapatkan

Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan peningkatan

tekanan intra kranial.

Data obyektif yang kedua didapatkan tarikan dada klien tidak

maksimal, tarikan napas dangkal, tingkat pernapasan/ respiratory rate (RR):

30 x/menit, saturasi oksigen 94%. Dari data obyektif tersebut didapatkan

masalah keperawatan ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan

hiperventilasi.

Data obyektif yang ketiga didapatkan klien tampak tidak nyaman,

klien tampak mengerutkan dahi, klien tampak nyeri dengan penilaian comfort

scale 27 (kesiagaan: 3 mengantuk, ketenangan: 2 sedikit cemas, gangguan

pernapasan: 3 batuk sesekali, tangis: 3 merintih, movement: 3 berulang

gerakan ringan, kekuatan otot: 3 kekuatan otot normal, ketegangan wajah: 3

ketegangan jelas dibeberapa otot muka, tekanan darah: 3 peningkatan tekanan

darah (jarang) diatas baseline (1-3 selama 2 menit observasi), detak jantung: 4

peningkatan detak jantung berulang (sering) diatas baseline) yang

menandakan nyeri sedang, TD: 120/70 mmHg, HR: 108 x/menit. Dari data

43

tersebut didapatkan masalah keperawatan nyeri akut berhubungan dengan

agen cedera fisik.

Dari data yang didapatkan tersebut maka prioritas diagnosa

keperawatan yang pertama yaitu ketidakefektifan pola nafas berhubungan

dengan hiperventilasi, yang kedua ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral

berhubungan dengan peningkatan tekanan intra cranial, dan yang ketiga

adalah nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik.

C. Intervensi Keperawatan

Prioritas masalah keperawatan yang utama adalah ketidakefektifan

pola napas berhubungan dengan hiperventilasi, setelah dilakukan tindakan

keperawatan 1 x 24jam ketidakfektifan pola napas dapat teratasi dengan

kriteria hasil klien mengatakan nyaman, klien mengatakan sesak berkurang,

RR dalam batasan normal 16-24 x/menit, saturasi oksigen dalam batasan

normal 95-100%.

Intervensi atau rencana keperawatan yaitu observasi RR klien,

rasional: RR dalam batasan normal menandakan pertukaran gas dalam paru

membaik, observasi klien masih merasa sesak atau tidak, rasional: sesak

napas merupakan satu bukti bahwa tubuh memiliki mekanisme kompensasi

sedang bekerja guna mencoba membawa oksigen lebih banyak ke jaringan,

ajarkan klien teknik deep breathing exercises, rasional: teknik deep breathing

exercises dapat merelaksasikan dan dapat meningkatkan pergerakan atau

pengembangan dada sehingga dapat meningkatkan produksi surfaktan,

meningkatkan kompliensi paru-paru, ventilasi alveolus dan menurunkan RR,

44

observasi saturasi oksigen klien, rasional: saturasi oksigen menunjukan

tercukupi tidaknya suplai oksigen ke jaringan, kolaborasi dengan dokter

dalam pemberian obat bronkodilator bila diperlukan, rasional: obat

brokodilator digunakan untuk melonggarkan jalan napas, berikan oksigen

NRM 8-10 lpm bila diperlukan, rasional: pemberian oksigen melalui NRM

dapat membantu suplai oksigen ke paru-paru lebih banyak.

Diagnosa yang kedua adalah ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral

berhubungan dengan peningkatan tekanan intra kranial pada ny.T maka

penulis akan membahas rencana dan tujuan kriteria hasil yang mana setelah

dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24jam, pasien tidak mengalami

penurunan kesadaran dan mengalami peningkatan kesadaran ditunjukan

dengan peningkatan nilai GCS atau nilai GCS dari E=3 V=3 M=5 menjadi

E=4 V=5 M=6 dan tanda-tanda vital dalam batas normal.

Intervensi atau rencana keperawatan yaitu observasi tanda-tanda vital

klien rasionalnya untuk mengetahui tanda-tanda vital klien dalam batas

normal atau tidak, kaji nilai GCS rasionalnya fungsi kartikal dapat dikaji

dengan mengevaluasi pembukaan mata dan respon motorik, tinggikan posisi

kepala klien rasionalnya membantu drainase vena untuk mengurangi kongesti

serebro vascular, kurangi cahaya ruangan rasionalnya cahaya merupakan

salah satu rangsangan yang berisiko terhadap peningkatan tekanan intra

kranial, kolaborasi dengan dokter untuk pemberian pelunak feses bila perlu

rasionalnya pasien dengan keadaan bedrest bias terjadi kemungkinan

konstipasi, edukasi keluarga untuk merangsang respon klien dengan

45

mengajak bicara klien saat berkunjung rasionalnya keluarga adalah orang

terdekat klien kemungkinan klien lebih dapat mrespon bila diajak bicara oleh

keluarganya terutama oleh suaminya.

Diagnosa yang ketiga adalah nyeri akut berhunbungan dengan agen

cedera fisik, setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x 24 jam nyeri

berkurang atau teratasi dengan kriteria hasil klien mengatakan nyeri

berkurang, skala nyeri berkurang dari 27 skala comfort scale menjadi 18 skala

comfort scale, tidak menunjukan ekspresi wajah menahan rasa nyeri, klien

mampu mengontrol nyeri, nadi dalam batasan normal 70-82 x/menit.

Intervensi atau rencana keperawatan yaitu kaji status nyeri pasien

dengan comfort scale, rasional: untuk mengetahui karakteristik nyeri, berikan

posisi nyaman untuk klien, rasional: untuk meminimalkan nyeri yang muncul,

berikan kesempatan dan ketenangan untuk klien saat beristirahat, rasional:

untuk meminimalkan terjadinya nyeri dan member posisi yang nyaman,

ajarkan metode napas dalam ketika nyeri muncul, rasional: teknik napas

dalam dapat digunakan untuk mengurangi rasa nyeri yang muncul, kolaborasi

dengan dokter dalam pemberian analgesic bila diperlukan, rasional: analgesik

diberikan untuk mengurangi rasa nyeri yang hebat.

D. Implementasi Keperawatan

Tindakan dilakukan pada hari Selasa, 12 Januari 2016 jam 09.00 WIB

mengobservasi tanda-tanda vital klien, didapatkan data obyektif TD: 125/68

mmHg, N: 98 x/menit, RR: 28 x/menit, S: 37,2ºC. Jam 09.15 WIB

meninggikan posisi kepala klien ±30º didapatkan data obyektif klien hanya

46

diam dan memejamkan mata seperti orang yang masih tertidur, jam 09.20

WIB mengobservasi saturasi oksigen klien didapatkan data obyektif saturasi

oksigen klien 98%, jam 10.00 WIB memberikan edukasi kepada keluarga

klien untuk membantu merangsang respon klien dengan komunikasi,

didapatkan data subyektif keluarga klien mengatakan bersedia untuk

berbicara klien saat jam berkunjung, data obyektif keluarga klien tampak

berkomunikasi dengan klien.

Jam 10.30 WIB mengobservasi status RR klien didapatkan data

obyektif RR klien 28 x/menit, jam 11.30 WIB mengkaji status GCS klien,

didapatkan data obyektif nilai GCS E=3 obyektif klien membuka mata saat

dipanggil oleh perawat, V=4 klien menjawab pertanyaan dari perawat hanya

kata-kata saja, M=5 klien mampu melokalisir nyeri, jam 11.45 WIB

mengobservasi saturasi oksigen klien, didapatkan data obyektif saturasi

oksigen klien 95%, jam 12.00 WIB mengajarkan teknik deep breathing

exercises (menarik napas dalam menggunakan hidung, kemudian tahan

sampai 3 hitungan kemudian keluarkan melaluimulut secara perlahan)

dilakukan sebanyak 20 -40 x/jam, didapatkan data subyektif klien bersedia

untuk melakukan teknik ini, data obyektif klien mulai menarik napas secara

perlahan, menahan sampai 3 hitungan dan mengeluarkan melalui mulut

secara perlahan, klien dapt melakukan teknik ini sebanyak 30x dalam satu

jam.

Jam 13.05 WIB mengobservasi status RR klien, didapatkan data

subyektif klien mengatakan lebih nyaman dan data obyektif RR klien 25

47

x/menit, jam 13.10 WIB mengobservasi saturasi oksigen klien, didapatkan

data obyektif saturasi oksigen klien 97%, jam 13.25 mengobservasi status

nyeri klien, didapatkan data subyektif klien mengatakan masih sedikit pusing,

data obyektif skala nyeri 19 yang berarti nyeri ringan (kesiagaan : 3

mengantuk, ketenangan : 2 sedikit cemas, gangguan pernapasan : 2

pernapasan spontan dengan sedikit respon, tangis : 1 napas hening tidak ada

tangis, movement : 2 sesekali gerakan ringan, kekuatan otot : 2 kekuatan

tonus otot berkurang, ketegangan wajah : 2 tonus otot muka jelas tidak ada

ketegangan, tekanan darah baseline : 2 tekanan darah secara konsisten

dibawah baseline, detak jantung baseline : 3 peningkatan detak jantung jarang

diatas baseline).

Jam 13.55 WIB mengobservasi tanda-tanda vital, didapatkan data

obyektif klien tampak nyaman TD: 120/70 mmHg, Nadi : 86 x/menit, RR : 25

x/menit, Suhu : 36,8ºC, jam 14.10 mengkaji nilai GCS klien, didapatkan data

subyektif klien mengatakan masih sedikit pusing, data obyektif klien

membuka mata saat dipanggil oleh perawat (E=3), menjawab pertanyaan dari

perawat hanya kata-kata saja (V=4), dapat melakukan semua perintah

rangsang nyeri (M=6).

Tindakan hari kedua, tanggal 13 Januari 2016 jam 08.15 WIB

mengobservasi tanda-tanda vital klien, didapatkan data obyektif TD: 132/75

mmHg, Nadi: 98 x/menit, RR: 26 x/menit, suhu: 36,7ºC, jam 08.25 WIB

meninggikan posisi kepala klien ± 30º, didapatkan data obyektif klien hanya

terdiam sambil membuka matanya, jam 09.05 WIB mengobservasi saturasi

48

oksigen klien, didapatkan data obyektif saturasi oksigen klien 96%, jam 09.10

WIB mengobservasi status RR klien, didaptkan data obyektif RR klien 26

x/menit, jam 09.50 WIB mengkaji nilai GCS klien, didapatkan data subyektif

klien mengatakan masih pusing, data obyektif klien dapat membuka mata

secara spontan (E=4), klien berbicara hanya kata-kata (V=3), klien dapat

melakukan semua perintah rangsang nyeri (M=6).

Jam 10.15 WIB memberikan edukasi keluarga untuk selalu mengajak

klien berbicara saat berkunjung, didapatkan data subyektif keluarga klien

mengatakan bersedia dan data obyektif kelurga klien tampak sedang berbicara

dengan klien, jam 10.20 WIB mengobservasi nilai saturasi oksigen klien

didapatkan data obyektif saturasi oksigen klien 96%, jam 10.25 WIB

mengobservasi RR klien idapatkan data obyektif RR klien 26 x/menit, jam

10.30 WIB meminta klien untuk melakuakn teknik deep breathing exercises,

didapatkan data subyektif klien mau melakukan teknik deep breathing

exercises, dan data obyektif klien mulai menarik napas dalam secara pelan-

pelan dan kemudian mengeluarkan melalui mulut secara perlahan klien dapat

melakukan teknik ini sebanyak 34 x dalam satu jam.

Jam 11.35 WIB menanyakan kepada klien masih sesek atau tidak,

didapatkan data subyektif klien mengatakan tidak sesek, dan data obyektif

klien tampak lebih nyaman dan tarikan napas normal, jam 11.40 WIB

mengobservasi nilai RR klien, didapatkan data obyektif RR klien 24 x/menit,

jam 11.50 WIB mengobservasi nilai saturasi oksigen klien, didapatkan data

obyektif saturasi oksigen klien 98%, jam 13.00 WIB mengobsevasi status

49

nyeri klien, didapatkan data subyektif klien mengatakan masih merasa sedikit

senut-senut, data obyektif skala nyeri 17 yang berarti nyeri terkontrol

(kesiagaan : 3 mengantuk, ketenangan : 2 sedikit cemas, gangguan

pernapasan : 1 tidak ada batuk, tangis : 1 napas hening tidak ada tangis,

movement : 2 sesekali gerakan ringan, kekuatan otot : 2 kekuatan tonus otot

berkurang, ketegangan wajah : 2 tonus otot muka jelas tidak ada ketegangan,

tekanan darah baseline : 2 tekanan darah secara konsisten dibawah baseline,

detak jantung baseline : 2 detak jantung secara konsisten dibawah baseline),

jam 13.15 WIB mengobservasi tanda-tanda vital klien, didapatkan data

obyektif klien tampak lebih tenang dan nyaman TD: 130/78 mmHG, Nadi: 86

x/menit, RR: 24 x/menit, Suhu: 36,8ºC.

Tindakan hari ketiga tanggal 14 Januari 2016, jam 08.05 WIB

mengobservasi tanda-tanda vital klien, didapatkan data subyektif klien

mengatakan badanya terasa lebih baik, dan obyektif TD: 128/72 mmHg, nadi:

86 x/menit, RR: 26 x/menit, suhu: 37,3ºC, jam 08.15 WIB mengobservasi

nilai saturasi oksigen klien, didapatkan data subyektif klien mengatakan

sudah tidak terasa sesak napas, dan data obyektif saturasi oksigen klien 98%.

Jam 09.05 WIB mengobservasi nilai RR klien, didapatkan data

subyektif klien mengatakan sudah tidak sesak napas, dan data obyektif nilai

RR klien 24 x/menit, jam 09.15 WIB memberikan posisi yang nyaman untuk

klien (meninggikan bed bagian kepala), didapatkan data subyektif klien

merasa lebih nyaman, dan data obyektif klien tampak lebih tenang nyaman

relaks, jam 10.15 WIB mengkaji nilai GCS klien, didapatkan data subyektif

50

klien mengatakan masih sedikit pusing, data obyektif klien dapat membuka

mata secara spontan (E=4), klien berbicara hanya bila diberi pertanyaan atau

diberi instruksi (V=4), klien dapat melakukan semua perintah rangsang nyeri

(M=6).

Jam 11.20 WIB mengobservasi nilai saturasi oksigen klien didapatkan

data obyektif nilai saturasi oksigen klien 96%, jam 11.25 WIB mengobservasi

nilai RR klien didapatkan data obyektif RR klien 24 x/menit, jam 11.30 WIB

meminta klien untuk melakukan teknik deep breathing exercises, didapatkan

data subyektif klien mengatakan bersedia dan apabila klien merasa tidak

nyaman klien akan melakukan teknik ini, dan data obyektif klien mulai

melakukan teknik ini sebanyak 36x dalam satu jam, jam 12.35 WIB

mengobservasi nilai RR klien, didapatkan data subyektif klien mengtakan

tidak sesek lagi, dan data obyektif nilai RR klien 22 x/menit, jam 12.40 WIB

mengobservasi nilai saturasi oksigen klien, didapatkan data obyektif saturasi

oksigen klien 100%.

Jam 13.10 WIB mengobservasi status nyeri klien, didapatkan data

subyektif klien mengatakan masih sedikit senut-senut, data obyektif skala

nyeri 16 yang berarti nyeri terkontrol (kesiagaan : 2 tertidur tidak dalam,

ketenangan : 2 sedikit cemas, gangguan pernapasan : 1 tidak ada batuk, tangis

: 1 napas hening tidak ada tangis, movement : 2 sesekali gerakan ringan,

kekuatan otot : 2 kekuatan tonus otot berkurang, ketegangan wajah : 2 tonus

otot muka jelas tidak ada ketegangan, tekanan darah baseline : 2 tekanan darah

secara konsisten dibawah baseline, detak jantung baseline : 2 detak jantung

51

secara konsisten dibawah baseline), jam 13.15 WIB mengobservasi tanda-

tanda vital klien, data subyektif klien mengatakan lebih nyaman, data obyektif

yang didapatkan klien tampak relaks dan tenang, TD: 126/73 mmHg, nadi: 86

x/menit, RR: 22 x/menit, suhu: 36,9ºC.

E. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi yang pertama dilakukan tanggal 12 Januari 2016 jam 14.30

WIB pada diagnosa ketidakefektifan pola napas b.d hiperventilasi didapatkan

data subyektif klien mengatakan sesek sudah berkurang, data obyektif tarikan

napas klien normal, RR: 25 x/menit, nilai sturasi oksigen 97%, hasil analisa

masalah teratasi sebagian (nilai RR belum dalam batasan normal), planning

lanjutkan intervensi (observasi RR klien, observasi nilai sturasi oksigen klien,

ajarkan teknik deep breathing exercises).

Evaluasi jam 14.40 WIB pada diagnosa ketidakefektifan perfusi

jaringan cerebral b.d peningkatan tekanan intrakranial didapatkan data

subyektif klien mrngatakan masih sedikit pusing, data obyektif klien tampak

lebih nyaman TD: 120/70 mmHg, nadi: 86 x/menit, RR: 25 x/menit, suhu:

36,8ºC, nilai GCS klien membuka mata saat dipanggil oleh perawat (E=3)

menjawab pertanyaan dari perawat hanya kata-kata saja (V=4) dapat

melakukan semua perintah rangsang nyeri (M=6), hasil analisa maslah belum

teratasi (nilai GCS belum sesuai dengan kriteria hasil), planning lanjutkan

intervensi (observasi tanda-tanda vital klien, tinggikan posisi kepala klien,

observasi nilai GCS klien, kurangi cahaya ruangan).

52

Evaluasi pada diagnosa nyeri akut b.d agen cedera fisik jam 14.50

WIB didapatkan data subyektif klien mengatakan masih pusing, data obyektif

pengkajian nyeri dengan comfort scale skala nyeri 19 yang berarti nyeri

ringan (kesiagaan : 3 mengantuk, ketenangan : 2 sedikit cemas, gangguan

pernapasan : 2 pernapasan spontan dengan sedikit respon, tangis : 1 napas

hening tidak ada tangis, movement : 2 sesekali gerakan ringan, kekuatan otot

: 2 kekuatan tonus otot berkurang, ketegangan wajah : 2 tonus otot muka jelas

tidak ada ketegangan, tekanan darah baseline : 2 tekanan darah secara

konsisten dibawah baseline, detak jantung baseline : 3 peningkatan detak

jantung jarang diatas baseline), hasil analisa masalah teratasi sebagian (masih

terjadi nyeri, skala nyeri belum sesuai kriteria hasil), planning lanjutkan

intervensi (kaji status nyeri pasien, beri posisi yang nyaman untuk pasien,

ajarkan teknik napas dalam, kolaborasi dengan dokter dalam pemberian

analgesik).

Evaluasi hari kedua pada tanggal 13 Januari 2016 jam 13.30 WIB

dengan diagnosa ketidakefektifan pola napas b.d hiperventilasi didapatkan

data subyektif klien mengatakan sudah tidak terlalu sesek, data obyektif

didapatkan data nilai saturasi oksigen klien 98% dan RR : 24 x/menit, hasil

analisa masalah teratasi, planning lanjutkan intervensi untuk mempertahankan

status oksigenasi klien (observasi RR klien, observasi nilai saturasi oksigen

klien, minta klien untuk melakukan teknik deep breathing exercises).

Evaluasi pada diagnosa ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b.d

peningkatan tekanan intrakranial jam 13.40 WIB didapatkan data subyektif

53

klien mengatakan masih sedikit pusing, pada data obyektif didapatkan data

TD : 130/78 mmHg, N : 86 x/menit, RR : 24 x/menit, suhu : 36,8ºC, nilai

GCS E=4 klien dapt membuka mata secara spontan, V=3 klien berbicara

hanya kata-kata, M=6 klien dapat melakukan semua perintah rangsang nyeri,

hasil analisa masalah teratasi sebagian, planning lanjutkan intervensi

(observasi tanda-tanda vital, observasi nilai GCS, pertahankan posisi kepala

klien 30º, kurangi cahaya ruangan).

Evaluasi pada diagnosa nyeri akut b.d agen cedera fisik jam 13.50

WIB didapatkan data subyektif klien mengatakan masih merasa sedikit senut-

senut, data obyektif skala nyeri 17 yang berarti nyeri terkontrol (kesiagaan : 3

mengantuk, ketenangan : 2 sedikit cemas, gangguan pernapasan : 1 tidak ada

batuk, tangis : 1 napas hening tidak ada tangis, movement : 2 sesekali gerakan

ringan, kekuatan otot : 2 kekuatan tonus otot berkurang, ketegangan wajah : 2

tonus otot muka jelas tidak ada ketegangan, tekanan darah baseline : 2

tekanan darah secara konsisten dibawah baseline, detak jantung baseline : 2

detak jantung secara konsisten dibawah baseline), analisa masalah masalah

teratasi sebagian, planning lanjutkan intervensi (kaji status nyeri pasien, beri

posisi yang nyaman untuk pasien, ajarkan teknik napas dalam).

Evaluasi pada hari ke tiga tanggal 14 Januari 2016 jam 13.40 WIB

dengan diagnosa keperawatan ketidakefektifan pola napas b.d hiperventilasi

didapatkan data subyektif klien mengatakan tidak sesek lagi, data obyektif

nilai RR klien 22 x/menit, saturasi oksigen klien 100%, napas klien tampak

54

teratur, hasil analisa masalah teratasi, planning hentikan intervensi (klien

direncanakan pindah runang perawatan).

Evaluasi pada diagnosa ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b.d

peningkatan tekanan intrakranial jam 13.50 WIB didapatkan data subyektif

klien mengatakan keadaanya sudah lebih baik, kepala masih terasa sedikit

pusing, data obyektif nilai GCS E=4 klien dapat membuka mata secara

spontan, V=4 klien berbicara hanya bila diberi pertanyaan atau diberi

instruksi, M=6 klien dapat melakukan semua perintah rangsang nyeri,

pemeriksaan tanda-tanda vital TD: 126/73 mmHg, nadi: 86 x/menit, RR: 22

x/menit, suhu: 36,9ºC, hasil analisa masalah teratasi, planning hentikan

intervensi (klien direncanakan pindah ruang perawatan).

Evaluasi pada diagnosa nyeri akut b.d agen cedera fisik pada jam

14.00 WIB didapatkan data subyektif klien mengatakan lebih nyaman nyeri

sudah berkurang sedikit senut-senut, data obyektif didapatkan skala nyeri 16

yang berarti nyeri terkontrol (kesiagaan : 2 tertidur tidak dalam, ketenangan :

2 sedikit cemas, gangguan pernapasan : 1 tidak ada batuk, tangis : 1 napas

hening tidak ada tangis, movement : 2 sesekali gerakan ringan, kekuatan otot

: 2 kekuatan tonus otot berkurang, ketegangan wajah : 2 tonus otot muka jelas

tidak ada ketegangan, tekanan darah baseline : 2 tekanan darah secara

konsisten dibawah baseline, detak jantung baseline : 2 detak jantung secara

konsisten dibawah baseline), TD: 126/73 mmHg, nadi: 86 x/menit, RR:

22x/menit, hasil analisa masalah teratasi, planning hentikan intervensi (klien

direncanakan pindah ruang perawatan).

55

BAB V

PEMBAHASAN

Pada bab ini penulis akan membahas tentang proses keperawatan pada

asuhan keperawatan Ny. T yang mana telah dilakukan pada tanggal 12 Januari

2016 di ruang ICU RS. Dr. Moewardi Surakarta. Dengan memperhatikan aspek

kehidupan dalam proses keperawatan yang mana menjadi prinsip dari pembahasan

asuhan keperawatan Ny.T yang terdiri dari tahap pengkajian, diagnosa

keperawatan, intervensi keperawatan, implementasi keperawatan dan evaluasi

keperawatan.

A. Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap pertama atau primer yang dilakukan

penulis untuk menentukan diagnosa keperawatan dan intervensi sehingga

dapat dilakukan tindakan keperawatan atau implementasi yang kemudian

pasien mendapatkan peningkatan status kesehatan. Pengkajian yang

dilakukan secara fokus dan berkesinambungan akan menghasilkan data yang

akurat yang mana akan dibutuhkan perawat untuk menentukan diagnosa

keperawatan dan implementasi keperawatan. Tujuan dari pengkajian adalah

untuk memberikan panduan dari hasil pengkajian yang telah diperoleh agar

dapat menentukan diagnosa keperawatan serta tindakan atau implementasi

keperawatan (Kartikawati, 2011).

56

Pengkajian yang dilakukan oleh penulis yaitu dengan Primary Survey,

yaitu merupakan penilaian awal pasien trauma dimana menggunakan metode

pendekatan yang ditujukan untuk menentukan masalah – masalah yang

mengancam nyawa yang mana diantaranya terkait pernapasan, perdarahan,

jalan napas, sirkulasi, dan status kesadaran (breathing, blood, brain, bladder,

bowel) yang dilakukan dalam hitungan menit sejak pasien datang di ruang

ICU (Kartikawati, 2011).

Pasien merupakan Ny. T umur 36 tahun dirawat di ruang ICU atas

indikasi penurunan kesadaran post kraniotomy akibat trauma kepala. Cedera

kepala adalah trauma mekanik terhadap kepala, baik secara langsung ataupun

tidak langsung yang menyebabkan gangguan fungsi neurologis yaitu

gangguan fisik, kognitif, fungsi psikososial baik temporer maupun permanen

(Sudiharto dan Sartono, 2010).

Menurut Padila (2013), cedara kepala dapat dibagi menjadi 3, yaitu:

Cedera Kepala Ringan, cedera kepala sedang, dan cedera kepala berat. Cedera

kepala ringan ditandai dengan Glasgow Coma Scale>12, tidak ada kelainan

dalam CT-scan, tiada lesi operatif dalam 48 jam rawat inap di Rumah Sakit.

Trauma kepala ringan atau cedera kepala ringan adalah hilangnya fungsi

neurologi atau menurunnya kesadaran tanpa menyebabkan kerusakan lainnya.

Cedera kepala ringan adalah trauma kepala dengan GCS: 15 (sadar penuh)

tidak kehilangan kesadaran, mengeluh pusing dan nyeri kepala, hematoma,

laserasi dan abrasi. Cedera Kepala Sedang ditandai dengan Glasgow Coma

57

Scale 9 - 12, lesi operatif dan abnormalitas dalam CT-scan dalam 48 jam

rawat inap di Rumah Sakit).

Cedera Kepala Berat Glasgow Coma Scale< 9 dalam 48 jam rawat

inap di Rumah Sakit. Hampir 100% cedera kepala berat dan 66% cedera

kepala sedang menyebabkan cacat yang permanen. Pada cedera kepala berat

terjadinya cedera otak primer seringkali disertai cedera otak sekunder apabila

proses patofisiologi sekunder yang menyertai tidak segera dicegah dan

dihentikan. Penelitian pada penderita cedera kepala secara klinis dan

eksperimental menunjukkan bahwa pada cedera kepala berat dapat disertai

dengan peningkatan titer asam laktat dalam jaringan otak dan cairan

serebrospinalis (CSS) ini mencerminkan kondisi asidosis otak. (Padila, 2013)

Berdasarkan hasil pengkajian pada pasien Ny. T masuk dalam

kategori CKS. Keluhan utama pada Ny. T dengan cedera kepala sedang

adalahsesak napas. Sesak napas merupakan gejala yang nyata terhadap

ganguan pada trakeobronkial, parenkin paru dan rongga pleura. Sesak napas

terjadi karena peningkatan kerja pernapasan akibat meningkatnya resistensi

elastik paru-paru, dindingdada dan meningkatnya resistensi non elastisitas

(Muttaqin, 2010). Dalam pengkajian pasien mengatakan sesak nafas dengan

data obyektif didapatkan tarikan dada klien tidak maksimal, tarikan napas

dangkal, tingkat pernapasan/ respiratory rate (RR): 30 x/menit, saturasi

oksigen 94%.

Terjadinya sesak nafas pada pasien cedera kepala adalah akibat dari

peningkatan tekanan intrakranial yang menyebabkan sistim pernafasan yang

58

membawa O2 dari alveoli menjadi difusi yang masuk kedalam darah dan

menembus membran alveolokapiler.Oksigen yang berikatan dengan

hemoglobin menjadi semakin kecil sehingga larut dalam plasma darah.

Gangguan oksigenasi atau pernafasan disebabkan karena berkurangnya kadar

oksigen dalam darah (hipoksemia) yang selanjutkan akan menyebabkan

berkurangnya kadar oksigen dalam jaringan (hipoksia). (Padila, 2012)

Keluhan lain yang dirasakan pasien dengan cedera kepala adalah

peningkatan tekanan intra kranial (TIK).Pada pengkajian peningkatan tekanan

intra kranial didapatkan data klien tampak lemah, nilai GCS E=3 (membuka

matadengan perintah) V=3 (berbicara hanya kata-kata saja) M=5 (dapat

melokasi nyeri), kesadaran somnolen, TD: 120/70 mmHg, HR: 108 x/menit,

hasil pemeriksaan CT scan pasien dengan fraktur impresi temporal pariental

sinistra, EDH region temporaparietal (S) EDH region temporal cranial (O)

oedem serebri pro craniotomy.Hal ini seperti yang disampaikan Batticaca

(2008) bahwa apabila terjadi peningkatan kecil sekalipun dalam volume

bekuan darah dapat menimbulkan peningkatan TIK yang nyata.

CT-scan berguna untuk mendiagnosis dan memantau lesi intracranial

atau mengevaluasi dan menentukan luasnya cedera neurologis.Radiogram

dilakukan dengan komputer setiap interval 1 derajat dalam suatu busur

sebesar 180 derajat. CT-Scan telah dapat menggantikan echoensefalografi dan

memiliki kemampuan diagnostik yang jauh lebih lengkap. (Price. 2006)

Epidural Hematom (EDH) adalah berkumpulnya darah di dalam ruang

epidural (ekstradural) di antara tengkorak dan dura meter. Keadaan ini sering

59

diakibatkan karena terjadi fraktur tulang tengkorak yang menyebabkan arteri

meningeal tengah terputus atau rusak (laserasi) dimana arteri ini berada

diantara dura meter dan tengkorak daerah inferior menuju bagian tipis tulang

temporal dan terjadi hemoragik sehingga menyebabkan penekanan pada otak.

(Batticaca, 2008)

Terdapat juga masalah keperawatan yang lain yaitu nyeri. Nyeri

adalah pengalaman sensori yang tidak menyenangkan, atau pengalaman

emosional yangtidak menyenangkan (Zakiyah, 2015) . Pada pengkajian nyeri

didapatkan bahwa provoking/palliative nyeri pada temporo parrietal sinistra

karena benturan saat kecelakaan, klien tampak nyeri dengan penilaian

comfort scale 27 (kesiagaan: 3 mengantuk, ketenangan: 2 sedikit cemas,

gangguan pernapasan: 3 batuk sesekali, tangis: 3 merintih, movement: 3

berulang gerakan ringan, kekuatan otot: 3 kekuatan tonus otot normal,

ketegangan wajah: 3 ketegangan jelas dibeberapa otot muka, tekanan darah: 3

peningkatan tekanan darah (jarang) diatas baseline (1-3 selama 2 menit

observasi), detak jantung: 4 peningkatan detak jantung berulang (sering)

diatas baseline) yang menandakan nyeri sedang.

Comfort Scale merupakan skala perilaku dengan karakteristik satu

sampai lima, sehingga rentang skor yang didapat 8 – 40, dengan asumsi

ketidaknyamanan meningkat sebanding dengan nilai numerik yang lebih

tinggi. Kewaspadaan pasien, agitasi, respon pernapasan, gerakan fisisk,

tekanan darah, denyut jantung, otot, dan ekspresi wajah. Skala ini

dikembangkan untuk anak-anak, tetapi juga dapat digunakan untukbayi,anak

60

–anak, danorang dewasa dalam perawatan kritis atau pasien operasi yang

tidak mampu melaporkan nyeri. (Zakiyah, 2015)

Hal ni sesuai dengan teori Saferi (2013) yang menjelaskan bahwa

rasa nyeri kepala yang dirasakan pasien dengan cedera sedang tersebut karena

adanya hematoma epidural sehingga menyebabkan peningkatan tekanan

intrakranial sehingga mengakibatkan gangguan pernafasan dan penurunan

tekanan darah.

Hasil pengkajian lanjutan data fokus pada Ny. T, Breathing: pasien

dapat bernapas dengan spontan, napas dangkal, RR 30 x/menit, saturasi

oksigen 94%, tidak ada sumbatan jalan napas. Blood: tekanan darah 120/70

mmHg, HR 108 x/menit, kulit teraba lembab, luka post operasi tidak rembes.

Brain: terdapat luka post craniotomi yang masih terbalut, nilai GCS E=3 V=3

M=5, tidak terdapat kelumpuhan anggota gerak, reflex pupil kanan/kiri : +/+,

besar pupil kanan/kiri : 3mm/3mm. Bladder: tidak ada jejas dan tidak ada

nyeri tekan pada daerah vesica urinaria, terpasang DC, produksi urin kuning

pekat. Bowel: tidak terpasang NGT, tidak ada jejas, tidak ada gigi palsu,

bising usus 11x/menit, klien muntah 1 kali ± 100cc berwarna hijau kehitaman

berupa cairan.

Breathing yaitu Pengkajian breathing meliputi : pergerakan otot dada,

pemakaian otot bantu napas, frekuensi nadi tegangan dan irama nadi, suara

tambahan, batuk ada (produktif, tidak produktif) / tidak, sputum (warna dan

konsistensi), pemakaian alat bantu napas. Blood, Pengkajian blood meliputi :

suara jantung, irama jantung, capillary refill time (CRT), jugularis vena

61

pressure (JVP), edema. Brain, Pengkajian brain meliputi : tingkat kesadaran,

periksaan kepala (raut muka,bibir, mata, sclera, kornea, eksopthalmus,

gerakan bola mata, reflek kornea, persepsi sensori. Bladder, Pengkajian

bladder meliputi : urin (jumlah, warna, bau), penggunaan kateter, kesulitan

BAK (oliguri, poliuri, dysuri, hematuri, nocturi). Bowel, Pemeriksaan bowel

meliputi : mukosa bibir, lidah, keadaan gigi, nyeri telan, distensi abdomen,

peristaltic usus, mual, muntah, hematemesis, melena, penggunaan NGT,

diare, konstipasi, asites. Bone, Pengkajian bone meliputi : turgor kulit,

perdarahan kulit/ ptekie, ikterus, akral (hangat/ dingin, kering/ basah, merah/

pucat), pergerakan sendi (bebas/ terbatas), fraktur, luka.

Pada pengkajian di ICU pengkajian Bone tidak dilakukan dikarenakan

pengkajian perubahan bentuk tulang hanya dilakukan kepada pasien yang

bermasalah dengan ekstremitas.

Pengkajian dilanjutkan dengan pemeriksaan fisik pada Ny. T. Hasil

pemeriksaan fisik tidak menunjukkan adanya masalah. Pemeriksaan fisik

secara lengkap dilakukan sebagai skrining rutin untuk meningkatkan perilaku

sejahtera dan sebagai tindakan kesehatan preventif untuk menentukan

pemenuhan persyaratan asuransi kesehatan, layanan militer, atau pekerjaan

baru dan untuk penerimaan dirumah sakit atau fasilitas perawatan jangka

panjang. Perawat menggunakan pengkajian fisik untuk alasan mengumpulkan

data dasar tentang kesehatan klien, menambah informasi, menyangkal data

yang diperoleh dalam riwayat keperawatan, menginformasi dan

mengidentifikasi diagnose keperawatan, membuat penilaian klinis tentang

62

perubahan status kesehatan klien dan pelaksanaanya, mengevaluasi hasil

fisiologis dari asuhan. (Potter & Perry, 2005)

Hasil pemeriksaan laboratorium Ny. T dilakukan tanggal 12 Januari

2016, Hb: 8,2 g/dl Hct: 25 % AL: 15,9 ribu/Ul AT: 291 ribu/Ul AE: 2,76

juta/Ul GDS: 155mg/dl Alb: 2,7 g/dl Na: 134 mmol/l K: 4,1 mmol/l cl:

111mmol/l ca ion: 1,16 mmol/l. Hasil pemeriksaan menunjukkan penurunan

hemoglobin pada pasien. Pemeriksaan laboratorium salah satunya digunakan

untuk menegakan diagnosa penyakit dan memantau perkembangan

pengobatan terhadap suatu jenis penyakit tertentu melalui pemeriksaan yang

diperlukan.Hasil pemeriksaan Hb pasien rendah dikarenakan terjadi

perdarahan 300ml pada saat operasi. Pada pasien dengan cedara kepala, hal

yang perlu diperhatikan adalah terjadinya cedera otak sekunder akibat dari

penyebab sistemik seperti hypotensi, hypoksemia, hypocapnia, hypertensi,

anemia, hyperglikemia, hypernatrenia. (Potter & Perry, 2005)

Hemoglobin yang rendah pada pasien dapat terjadi akibat perdarahan

post trauma (akibat cedera kepala primer) dan juga akibat post operasi.

B. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan merupakan hasil tentang keputusan respon

secara individu, keluarga dan komunitas terhadap masalah – masalah

kesehatan yang aktual dan berpotensi sehingga dapat diperoleh intervensi

untuk setiap permasalahan yang muncul (Dermawan, 2012).

63

Berdasarkan data yang diperoleh pada saat pengkajian didapatkan

klien mengatakan sesak napas, data obyektif yang didapatkan tarikan dada

klien tidak maksimal, tarikan napas dangkal, tingkat pernapasan/ respiratory

rate (RR): 30 x/menit, saturasi oksigen 94%.Sehingga didapatkan masalah

keperawatan ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi.

Ketidakefektifan pola napas menurut Herdman & Shigemi (2015)

adalah inspirasi atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi yang cukup.

Dalam diagnosa keperawatan ketidakefektifan pola napas terdapat beberapa

batasan karakteristik yaitu perubahan kedalaman pernapasan, perubahan

ekstruksi dada, bradipneu, penurunan tekanan ekspirasi, penurunan ventilasi

semenit, kerja pernapasan meninkat, ganguan pada pusat saraf pernapasan.

Apabila pada klien mengalami dua tanda dalam batasan karakteristik tersebut

maka dapat ditegakan diagnosa ketidakefektifan pola napas. (Muttaqin, 2010)

Penulis mendapatkan data yang kedua yaitu bahwa Ny. T tampak

lemah, nilai GCS E=3 V=3 M=5, kesadaran somnolen, TD: 120/70 mmHg,

HR: 108 x/menit, hasil pemeriksaan CT scan pasien dengan fraktur impresi

temporal pariental sinistra, EDH region temporaparietal (S) EDH region

temporal cranial (O) oedem serebri pro craniotomy. Maka masalah

keperawatan pertama yang didapatkan Ketidakefektifan perfusi jaringan

cerebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intra kranial.

Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral menurut Herdman &

Shigemi (2015) adalah penurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat

membahayakan kesehatan.Gejala klinis yang timbul akibat perluasan

64

hematoma cukup luas. Biasanya terlihat adanya kehilangan kesadaran

sebentar pada saat cedera, diikuti dengan pemulihan yang nyata secara

perlahan-lahan (interval yang jelas). Hal ini penting untuk diperhatikan,

walaupun interval nyata merupakan karakteristik dari hematoma epidural, hal

ini tidak terjadi pada kira-kira 15% dari klien yang mengalami lesi tersebut.

Selama interval tertentu, kompensasi terhadap hematoma luas terjadi melalui

absorbs cepat GCS dan penurunan volume intravaskular, yang

mempertahankan TIK normal. Ketika mekanisme ini tidak dapat

mengompensasi lagi, bahkan peningkatan kecil sekalipun dalam volume

bekuan darah menimbulkan peningkatan TIK yang nyata. Kemudian, sering

secara tiba-tiba, tanda kompensasi timbul (biasanya penyimpangan kesadaran

dan tanda defisit neurologis fokal seperti dilatasi dan fiksasi pupil atau

paralisis ekstremitas), dan klien menunjukan penurunan status kesehatan

dengan cepat. (Batticaca, 2008)

Diagnosa keperawatan yang ketiga adalah nyeri pada kepala.Pada

mekanisme nyeri yang dialami pada pasien cedera kepala ringan, rangsangan

nyeri dihantarkan melalui serabut saraf kecil.Rangsangan pada serabut saraf

kecil tersebut dapat menghambat substansi gelatinosa sehingga membuat

mekanisme yang mengkativasikan sel T yang selanjutnya menghantarkan

rangsangan nyeri (Lyndon, 2013).

Pengkajian nyeri yang digunakan penulis adalah dengan dengan

penilaian comfort scale dan didapatkan nilai 27 (kesiagaan: 3 mengantuk,

ketenangan: 2 sedikit cemas, gangguan pernapasan: 3 batuk sesekali, tangis: 3

65

merintih, movement: 3 berulang gerakan ringan, kekuatan otot: 3 kekuatan

tonus otot normal, ketegangan wajah: 3 ketegangan jelas dibeberapa otot

muka, tekanan darah: 3 peningkatan tekanan darah (jarang) diatas baseline (1-

3 selama 2 menit observasi), detak jantung: 4 peningkatan detak jantung

berulang (sering) diatas baseline) yang menandakan nyeri sedang. Hal ni

sesuai dengan teori Saferi (2013) yang menjelaskan bahwa rasa nyeri kepala

yang dirasakan pasien dengan cedera sedang tersebut karena adanya hematom

epidural sehingga menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial sehingga

mengakibatkan gangguan pernafasan dan penurunan tekanan darah.

Maka dapat dilihat dari hasil pengkajian nyeri yaitu provoking/

palliative nyeri pada temporo parrietal dextra karena benturan saat

kecelakaan. Data obyektif yang kedua yang didapat penulis saat pengkajian

yaitu TD: 120/70 mmHg, HR: 108 x/menit. Maka masalah keperawatan yang

kedua adalah nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik.

Dari diagnosa yang didapatkan maka penulis dapat menentukan

prioritas diagnosa sesuai dengan teori Kartikawati (2011) tentang pengkajian

Primary Survey yaitu breathing, blood, brain, bladder, bowel dimana

masalah pernapasan yang paling utama. Maka prioritas diagnosa yang

pertama adalah ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan

hiperventilasi, prioritas diagnosa yang kedua adalah gangguan perfusi

jaringan cerebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial, dan

prioritas diagnosa yang ketiga adalah nyeri akut berhubungan dengan agen

cedera fisik.

66

C. Intervensi

Intervensi adalah merupakan rencana tindakan yang utama dalam

keputusan awal yang akan dilakukan yang menyakut tentang siapa, kapan,

dan bagaimana untuk melakukan tindakan keperawatan (Dermawan, 2012).

Dalam pengambilan keputusan pemecahan masalah keperawatan hendaknya

sesuai dengan NIC (Nursing Interventions Classification) dan NOC (Nursing

Outcomes Classifications) sehingga tindakan yang dilakukan dapat sesuai

dengan jelas (spesific), dapat diukur (measurable), acceptance, rasional, dan

timming (Perry & Potter, 2005)

Prioritas masalah keperawatan yang utama adalah ketidakefektifan

pola napas berhubungan dengan hiperventilasi, setelah dilakukan tindakan

keperawatan 1 x 24 jam ketidakfektifan pola napas dapat teratasi dengan

kriteria hasil klien mengatakan nyaman, klien mengatakan sesak berkurang,

RR dalam batasan normal 16-24 x/menit, saturasi oksigen dalam batasan

normal 95-100%.

Intervensi dilakukan selama 1 x 24 jam dikarenakan pernapasan

merupakan kebutuhan utama yang harus segera terpenuhi, yang bisa

dinyatakan dengan saturasi oksigen 95% – 100%, apabila dalam 1 x 24 jam

saturasi oksigen sudah 95% - 100% bisa dilanjutkan intervensi untuk menjaga

kepatenan status oksigenasi klien yang dapat dilihat dari repiratory rate (RR)

16 – 22 x/menit dan saturasi oksigen (SpO2) 95% - 100%.

Intervensi atau rencana keperawatan yang pertama yaitu observasi RR

klien, rasional: RR dalam batasan normal menandakan pertukaran gas dalam

67

paru membaik. Observasi merupakan salah satu teknik atau metode dalam

mengumpulkan data untuk keperluan penelitian ilmiah, obat anestesi tertentu

dapat menyebabkan depresi pernapasan sehinga perawat perlu waspada

terhadap adanya pernapasan yang dangkal dan lambat serta batuk yang lemah.

Perawat mengkaji frekuensi, irama, kedalaman ventilasi pernapasan,

kesimetrisan gerakan dinding dada, bunyi napas, dan warna membran

mukosa. Apabila pernapasan dangkal, letakan tangan perawat di atas muka

atau mulut klien sehingga perawat dapat merasakan udara yang keluar,

oksimetri pulsa harus merefleksikan saturasi sebesar 92% sampai 100%.

(Potter, 2006)

Observasi klien masih merasa sesak atau tidak, rasional: sesak napas

merupakan satu bukti bahwa tubuh memiliki mekanisme kompensasi sedang

bekerja guna mencoba membawa oksigen lebih banyak ke jaringan, ajarkan

klien teknik deep breathing exercises, rasional: teknik deep breathing

exercises dapat merelaksasikan dan dapat meningkatkan pergerakan atau

pengembangan dada sehingga dapat meningkatkan produksi surfaktan,

meningkatkan kompliensi paru-paru, ventilasi alveolus dan menurunkan RR

(Arzu dkk, 2008). Observasi saturasi oksigen klien, rasional: saturasi oksigen

menunjukan tercukupi tidaknya suplai oksigen ke jaringan, kolaborasi dengan

dokter dalam pemberian obat bronkodilator bila diperlukan, rasional: obat

brokodilator digunakan untuk melonggarkan jalan napas, berikan oksigen

NRM (Non Rebreathing Mask) 8-10 lpm bila diperlukan, rasional: pemberian

68

oksigen melalui NRM dapat membantu suplai oksigen ke paru-paru lebih

banyak.

Pemberian NRM kepada klien bertujuan untuk meningkatkan ekspansi

dada, memperbaiki status oksigenasi klien dan memenuhi kekurangan

oksigen, membantu kelancaran metabolisme, mencegah hipoksia,

menurunkan kerja jantung, menurunkan kerja paru-paru pada klien dengan

dyspnea, meningkatkan rasa nyaman dan efisiensi frekuensi napas pada

penyakit paru (Aryani dkk, 2009). Pemberian NRM baik diberikan pada

masalah keperawatan perubahan pola napas, hipoksia (kekurangan oksigen

dalam jaringan), dypsnea (kesulitan bernapas), sianosis (perubahan warna

kebiru-biruan pada permukaan kulit karena kekurangan oksigen), apnea (tidak

bernapas), bradipnea (pernapasan lebih lambat dari normal dengan frekuensi

kurang dari 16 x/menit), takipnea (pernapasan lebih cepat dari normal dengan

frekuensi lebih dari 24 x/menit). (Tarwoto& Wartonah, 2010)

Masalah keperawatan yang kedua adalah Ketidakefektifan perfusi

jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intracranial pada

Ny. T, maka penulis akan membahas rencana dan tujuan kriteria hasil yang

mana setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24jam, gcs pasien

meningkat dari E=3 V=3 M=5 menjadi E=4 V=5 M=6 atau mengalami

peningkatan, tanda-tanda vital klien dalam batasan normal

Intervensi atau rencana keperawatan yaitu observasi tanda-tanda vital

klien rasionalnya untuk mengetahui tanda-tanda vital klien dalam batas

normal atau tidak, kaji nilai GCS rasionalnya fungsi kortikal dapat dikaji

69

dengan mengevaluasi pembukaan mata dan respon motorik, tinggikan posisi

kepala klien (± 30º) rasionalnya membantu drainase vena untuk mengurangi

kongesti serebro vascular, kurangi cahaya ruangan rasionalnya cahaya

merupakan salah satu rangsangan yang berisiko terhadap peningkatan tekanan

intra kranial, kolaborasi dengan dokter untuk pemberian pelunak feses bila

perlu rasionalnya pasien dengan keadaan bedrest bias terjadi kemungkinan

konstipasi, edukasi keluarga untuk merangsang respon klien dengan

mengajak bicara klien saat berkunjung rasionalnya keluarga adalah orang

terdekat klien kemungkinan klien lebih dapat mrespon bila diajak bicara oleh

keluarganya terutama oleh suaminya,

Masalah keperawatan yang ketiga yaitu nyeri akut berhubungan

dengan agen cedera fisik, setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x 24 jam

nyeri berkurang atau teratasi dengan kriteria hasil klien mengatakan nyeri

berkurang, skala nyeri berkurang dari 27 skala comfort scale menjadi 18 skala

comfort scale, tidak menunjukan ekspresi wajah menahan rasa nyeri, klien

mampu mengontrol nyeri, nadi dalam batasan normal 70-82 x/menit.

Intervensi atau rencana keperawatan yaitu kaji status nyeri pasien

menggunakan comfort scale, rasional: untuk mengetahui karakteristik nyeri,

berikan posisi nyaman untuk klien, rasional: untuk meminimalkan nyeri yang

muncul, berikan kesempatan dan ketenangan untuk klien saat beristirahat,

rasional: untuk meminimalkan terjadinya nyeri dan member posisi yang

nyaman, ajarkan metode napas dalam ketika nyeri muncul, rasional: teknik

napas dalam dapat digunakan untuk mengurangi rasa nyeri yang muncul,

70

kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgesic bila diperlukan,

rasional: analgesik diberikan untuk mengurangi rasa nyeri yang hebat.

D. Implementasi

Implementasi adalah pelaksanaan rencana keperawatan untuk pasien

yang bertujuan agar masalah keperawatan pada pasien dapat teratasi.Dengan

masalah keperawatan yang utama adalah ketidakefektifan pola nafas

berhubungan dengan hiperventilasi. Klienmengatakan sesak napas, data

obyektif yang didapatkan tarikan dada klien tidak maksimal, tarikan napas

dangkal, tingkat pernapasan/ respiratory rate (RR): 30 x/menit, saturasi

oksigen 94%. Maka tindakan keperawatan pertama yang dilakukan penulis

adalah memberikan deep breathing exercises, teknik ini dilakukan satu hari

paska operasi setelah ekstubasi, saat klien beristirahat dalam posisi semi

terlentang, pasien diinstruksikan untuk menarik napas perlahan dan sedalam

mungkin, kemudian menahan nafas selama 3 detik, lalu buang napas dengan

santai. Dengan bantuan dari perawat menggunakan input proprioseptif, pasien

didorong untuk membuat setiap napas berikutnya yang lebih dalam dari nafas

sebelumnya selama 5 sampai 10 napas. Periode ini diikuti oleh masa istirahat

(yaitu, pernapasan normal), dan siklus diulang empat kali per jam. (Arzu dkk,

2008)

Dari hasil penelitian Arzu dkk pada tahun 2008 menjelaskan bahwa

teknik deep breathing exercises dapat meningkatkan secara signifikan status

oksigenasi yang dinyatakan dengan peningkatan tekanan O2 parsial saturasi

71

oksigen (SpO2) dan penurunan yang signifikan pada tingkat pernafasan atau

Respiratory Rate (RR). Teknik deep breathing exercises dapat

menghilangkan sekresi dan merelaksasikan pasien, selain itu juga dapat

meningkatkan pergerakan atau pengembangan dinding dada sehingga dapat

meningkatkan produksi surfaktan dan dapat meningkatkan kompliensi paru-

paru, ventilasi alveolus, meningkatkan oksigenasi dan menurunkan RR.

Setelah pasien melakukan teknik deep breathing exercises selama

60menit penulis kembali mengobsevasi status oksigenasi dari pasien sebelum

melakukan teknik deep breathing exercisesdidapatkan hasil observasi RR: 28

x/menit sturasi oksigen 95% dan setelah melakukan teknik deep breathing

exercisesRR klien menjadi 26 x/menit dan saturasi oksigen juga meningkat

menjadi 97%.

Tindakan keperawatan yang kedua penulis memberikan tindakan

meninggikan posisi kepala untuk menangani masalah keperawatan

ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan peningkatan

tekanan intra kranial dengan keadaan pasien tampak lemah, nilai GCS E=3

V=3 M=5, kesadaran somnolen, TD: 120/70 mmHg, HR: 108 x/menit, hasil

pemeriksaan CT scan pasien dengan fraktur impresi temporal pariental

sinistra, EDH region temporaparietal (S) EDH region temporal cranial (O)

oedem serebri pro craniotomy.

Tujuan meninggikan posisi kepala menurut Batticaca(2008) yaitu

untuk membantu drinase vena untuk mengurangi kongesti serebrovaskular.

Tujuan lain menurut Supadi dkk (2008), bahwa apabila posisi kepala lebih

72

tinggi atau pasien dalam posisi semi fowler akan membuat oksigen di dalam

paru-paru semakin meningkat sehingga memperingan kesukaran napas. Posisi

ini akan mengurangi kerusakan membran alveolus akibat tertimbunnya

cairan. Hal tersebut dipengaruhi oleh gaya gravitasi sehingga O2 delivery

menjadi optimal. Sesak nafas akan berkurang dan akhirnya perbaikan kondisi

klien lebih cepat.

Tindakan keperawatan yang ketiga adalah mengobservasi nyeri klien

dengan comfort scale, comfort scalemerupakan skala perilaku dengan

karakteristik satu sampai lima, sehingga rentang skor yang didapat 8 – 40,

dengan asumsi ketidaknyamanan meningkat sebanding dengan nilai numerik

yang lebih tinggi. Kewaspadaan pasien, agitasi, respon pernapasan, gerakan

fisisk, tekanan darah, denyut jantung, otot, dan ekspresi wajah. Skala ini

dikembangkan untuk anak-anak, tetapi juga dapat digunakan untukbayi,anak

–anak, danorang dewasa dalam perawatan kritis atau pasien operasi yang

tidak mampu melaporkan nyeri. (Zakiyah, 2015)

Dari hasil observasi atau pengkajian nyeri didapatkan data obyektif

skala nyeri 19 yang berarti nyeri ringan (kesiagaan : 3 mengantuk,

Ketenangan : 2 sedikit cemas, gangguan pernapasan : 2 pernapasan

spontan dengan sedikit respon, tangis : 1 napas hening tidak ada tangis,

movement : 2 sesekali gerakan ringan, kekuatan otot : 2 kekuatan tonus otot

berkurang, ketegangan wajah : 2 tonus otot muka jelas tidak ada ketegangan,

tekanan darah baseline : 2 tekanan darah secara konsisten dibawah baseline,

detak jantung baseline : 3 peningkatan detak jantung jarang diatas baseline).

73

E. Evaluasi

Evaluasi merupakan tujuan akhir dari rencana asuhan keperawatan

yang telah dilaksanakan dalan tindakan keperawatan yang mana menyangkut

perkembangan pasien kesehatan pasien dan nilai efektifitas dalam tindakan

keperawatan (Dermawan, 2012).

Evaluasi yang digunakan sesuai tori yaitu SOAP (Subyektif, Obyektif,

Assessment, Planning)yang mana terdiri dari Subyektif adalah pernyataan dari

pasien atau keluarga pasien tentang perkembangan kesehatan pasien, Obyektif

adalah data yang didapat atau hasil dari pemberian tindakan keperawatan

kepada masalah kesehatan pasien, Assessment merupakan kesimpulan dari

tindakan keperawatan yang dilakukan, Planning adalah rencana selanjutnya

untuk meningkatkan derajat kesehatan pasien.

Hasil perkembangan dari diagnose ketidakefektifan pola napas b.d

hiperventilasi didapatkan data subyektif klien mengatakan sesek sudah

berkurang, data obyektif RR klien 24 x/menit, saturasi oksigen klien 100%,

napas klien tampak teratur, hasil analisa masalah teratasi, planning hentikan

intervensi (klien direncanakan pindah runang perawatan).

Catatan perkembangan pada masalah keperawatan ketidakefektifan

perfusi jaringan cerebral b.d peningkatan tekanan intrakranialdidapatkan data

subyektif klien mengatakan keadaanya sudah lebih baik, kepala masih terasa

sedikit senut-senut, data obyektif nilai GCS E=4 klien dapat membuka mata

secara spontan, V=4 klien berbicara hanya bila diberi pertanyaan atau diberi

instruksi, M=6 klien dapat melakukan semua perintah rangsang nyeri,

74

pemeriksaan tanda-tanda vital TD: 126/73 mmHg, nadi: 86 x/menit, RR: 24

x/menit, suhu: 36,9ºC, hasil analisa masalah teratasi, planning hentikan

intervensi (klien direncanakan pindah ruang perawatan).

Catatan perkembangan pada masalah keperawatan nyeri akut b.d agen

cedera fisik jam 14.50 WIB didapatkan data subyektif klien mengatakan lebih

nyaman nyeri sudah berkurang, data obyektif didapatkan skala nyeri 16 yang

berarti nyeri terkontrol (kesiagaan : 2 tertidur tidak dalam, ketenangan : 2

sedikit cemas, gangguan pernapasan : 1 tidak ada batuk, tangis : 1 napas

hening tidak ada tangis, movement : 2 sesekali gerakan ringan, kekuatan otot

: 2 kekuatan tonus otot berkurang, ketegangan wajah : 2 tonus otot muka jelas

tidak ada ketegangan, tekanan darah baseline : 2 tekanan darah secara

konsisten dibawah baseline, detak jantung baseline : 2 detak jantung secara

konsisten dibawah baseline), TD: 126/73 mmHg, nadi: 86 x/menit, RR: 24

x/menit, hasil analisa masalah teratasi, planning hentikan intervensi (klien

direncanakan pindah ruang perawatan).

Berikut table evaluasi hasil dari aplikasi riset dan penelitian jurnal

a. Hasil aplikasi riset

Hari ke RR Saturasi oksigen/ SpO2

Sblm Lthan Ssdh Lthn Sblm Lthn Ssdh Lthn

1 28 x/menit 25 x/menit 95 % 97 %

2 26 x/menit 24 x/menit 96 % 98 %

3 24 x/menit 22 x/menit 96 % 100 %

75

b. Hasil penelitian jurnal (Arzu dkk, 2008)

RR Saturasi oksigen/ SpO2

Sblm Lthan Ssdh Lthn Sblm Lthn Ssdh Lthn

24,1 x/menit 21,8x/menit 97,4 % 99,2 %

Berdasarkan hasil evaluasi diatas tersebut, mendukung penelitian yang

dilakukan sebelumnya oleh Arzu dkk (2008) menunjukan bahwa teknik DBE

efektif untuk menstabilkan dan meningkatkan status oksigenasi pasien dengan

cedera kepala.

76

BAB VI

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

Setelah penulis melakukan pengkajian, penentuan diagnosa,

perencanaan, implementasi dan evaluasi tentang pemberian teknik deep

breathing exercises dalam terhadap penurunan nyeri pada asuhan

keperawatan Ny. T dengan cedera kepala post craniotomy ruang ICU RSUD

dr. Moewardi, maka dapat ditarik kesimpulan dengan prioritas masalah:

1. Pengkajian

Hasil pengkajian pada Ny. T dengan cedera kepala yaitu sesak

nafas dengan data obyektif didapatkan tarikan dada klien tidak maksimal,

tarikan napas dangkal, tingkat pernapasan/ respiratory rate (RR): 30

x/menit, saturasi oksigen 94%.

Klien tampak lemah, nilai GCS E=3 (membuka matadengan

perintah) V=3 (berbicara hanya kata-kata saja) M=5 (dapat melokasi

nyeri), kesadaran somnolen, TD: 120/70 mmHg, HR: 108 x/menit, hasil

pemeriksaan CT scan pasien dengan fraktur impresi temporal pariental

sinistra, EDH region temporaparietal (S) EDH region temporal cranial

(O) oedem serebri pro craniotomy.

Hasil observasi bahwa provoking/palliative nyeri pada temporo

parrietal sinistra karena benturan saat kecelakaan, klien tampak nyeri

dengan penilaian comfort scale 27 (kesiagaan: 3 mengantuk, ketenangan:

77

2 sedikit cemas, gangguan pernapasan: 3 batuk sesekali, tangis: 3

merintih, movement: 3 berulang gerakan ringan, kekuatan otot: 3

kekuatan tonus otot normal, ketegangan wajah: 3 ketegangan jelas

dibeberapa otot muka, tekanan darah: 3 peningkatan tekanan darah

(jarang) diatas baseline (1-3 selama 2 menit observasi), detak jantung: 4

peningkatan detak jantung berulang (sering) diatas baseline) yang

menandakan nyeri sedang.

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnose keperawatan yang didapatkan pada Ny. T dengan cedera

kepala maka penulis dapat menentukan prioritas diagnosa yang pertama

ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi, prioritas

diagnosa yang kedua adalah gangguan perfusi jaringan cerebral

berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial, dan prioritas

diagnosa yang ketiga adalah nyeri akut berhubungan dengan agen cedera

fisik.

3. Intervensi

Intervensi keperawatan yang disusun pada Ny. T dengan cedera

kepala yaitu untuk menyelesaikan masalah keperawatan ketidak efektifan

pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi adalah ajarkan klien teknik

deep breathing exercises, rasional: teknik deep breathing exercises dapat

merelaksasikan dan dapat meningkatkan pergerakan atau pengembangan

dada sehingga dapat meningkatkan produksi surfaktan, meningkatkan

kompliensi paru-paru, ventilasi alveolus dan menurunkan RR,

78

Intervensi keperawatan yang disusun untuk menyelesaikan masalah

keperawatan gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan

peningkatan tekanan intrakranial adalah tinggikan posisi kepala klien (±

30º) rasionalnya membantu drainase vena untuk mengurangi kongesti

serebro vascular.

Intervensi keperawatan yang disusun untuk menyelesaikan masalah

keperawatan nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik adalah

kaji status nyeri pasien menggunakan comfort scale, rasional: untuk

mengetahui karakteristik nyeri, berikan posisi nyaman untuk klien.

4. Implementasi

Implementasi keperawatan yang dapat dilakukan pada Ny. T

dengan cedera kepala post craniotomy adalah mengajarkan klien teknik

deep breathing exercises, mengobservasi tanda-tanda vital klien,

meninggikan posisi kepala klien ±30º, mengobservasi saturasi oksigen

klien, memberikan edukasi kepada keluarga klien untuk membantu

merangsang respon klien dengan komunikasi, mengobservasi status RR

klien, mengkaji status GCS klien, mengobservasi status nyeri klien.

5. Evaluasi

Evaluasi keperawatan yang didapat setelah 3 hari pengelolaan pada

Ny. T dengan cedera kepala post craniotomy adalah masalah ketidak

efektifan pola nafas dapat teratasi, masalah gangguan perfusi jaringan

cerebral dapat teratasi, masalah nyeri akut dapat teratasi.

79

6. Pemberian teknik teknik deep breathing exercises untuk ketidak efektifan

pola nafas pada pasien cedera kepala post craniotomy menunjukkan hasil

yang signifikan, karena dalam 3 hari pengelolaan status oksigenasi klien

meningkat dari RR 30 x/menit menjadi 24 x/menit, saturasi oksigen 94%

menjadi 100%.

B. Saran

Setelah penulis melakukan keperawatan pada pasien dengan cedera

kepala post craniotomy maka penulis akan memberikan usulan dan masukan

yang positif khususnya dibidang kesehatan antra lain:

1. Bagi Institusi Pendidikan

Agar dapat memotivasi mahasiswa untuk lebih membangun ilmu

pengetahuan melalui aplikasi jurnal yang lebih inovasif dan dapat

melakukan asuhan keperawatan yang komperhensif.

2. Bagi Tenaga Kesehatan Khususnya Perawat

Hendaknya perawat memiliki tanggung jawab dan ketrampilan yang baik

dan selalu berkoordinator dengan tim kesehatan lain dalam memberikan

asuhan keperawatan khususnya pada pasien-pasien di ruang intensif.

3. Bagi Institusi Pelayanan Kesehatan (Rumah Sakit)

Rumah sakit dapat memberikan pelayanan kesehatan dan

mempertahankan hubungan kerja sama baik antara tim kesehatan

maupun dengan pasien, sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan

asuhan keperawatan yang optimal.

DAFTAR PUSTAKA

Ana Zakiyah. 2015. Nyeri : Konsep dan Penatalaksanaan dalam Praktik

Keperawatan Berbasis Bukti. Salemba Medika. Jakarta.

Andra W Saferi. 2013. KMB : Keperawatan Medikal Bedah (Keperawatan

Dewasa). Nuha Medika, Yogyakarta.

Aryani, R. dkk. 2009. Prosedur Klinik Keperawatan Pada Mata Ajar Kebutuhan

Dasar Manusia. CV. Trans Info Media, Jakarta.

Arzu Genc dkk, 2008. Effect of deep breathing exercises on oxygenation after

major head and neck surgery. www.ncbi.nlm (diakses pada 21 April

2008).

Babu ML, Bhasin SK, Kumar A. (2005). Extradural hematoma: An experience of

300 cases extradural. JK Science, 7(4), 205-207. (accessed 08

November 2014). http://www.springerlink.com

Coronado, V.G., Xu, L., Basavaraju, S.V., McGuire, L.C., Wald, M.M., Faul

M.D., et al. (2011). Surveillance for traumatic brain injury-related

deaths United States 1997-2007. MMWR, 60 (5),1-36

Dermawan, Deden. 2012. Proses Keperawatan Penerapan Konsep dan Kerangka

Kerja. Gosyen Publising, Yogyakarta.

Dewi Kartikawati. 2011. Buku Ajar Dasar – Dasar Keperawatan Gawat Darurat.

Salemba Medika, Jakarta.

Fransiska Batticaca B, 2008. Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan

Sistem Pernafasan. Salemba Medika, Jakarta.

Grace, Price.A . 2006. Ilmu Bedah. Erlangga, Jakarta.

Hariyani, Vitri, et.al., 2012. Asuhan Keperawatan pada Ny.C dengan Cidera

Kepala Berat di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah

Moewardi. Eprints.ums.ac.id/.../02._NASKAH_PUBLIKASI.pdf. 27

November 2015 (11.30).

Herdman T Heather & Shigemi Kamitsuru. 2014. NANDA International, Inc.

Nursing Diagnoses : Definitions & Clasification 2015 – 2017. Wiley

Blackwell, Oxford.

Hendrizal, 2013. Pengaruh Terapi Oksigen Menggunakan Non-Rebreathing

Mask terhadap Tekanan Parsial CO2 Darah pada Pasien Cedera

Kepala Sedang. FK Universitas Andalas, Padang.

Jevon. P & Ewens. B, 2009. Monitoring The Criticalli Ill Patient, Essensial

Clinical Skills for Nurse, 2th edition. Erlangga, Jakarta.

Muttaqin Arif. 2010. Pengkajian Keperawatan : Aplikasi Pada Praktik Klinik.

Salemba Medika, Jakarta.

Padila. 2012. Buku ajar: Keperawatan medikal bedah. Yogjakarta: Nuha

Medika.

Perry dan Potter. 2005. Fundamental Keperawatan:Konsep, Proses dan Praktik.

Penerbit Buku Kedokteran, edisi 4. EGC, Jakarta.

Perry dan Potter. 2006. Fundamental Keperawatan:Konsep, Proses dan Praktik.

Penerbit Buku Kedokteran, edisi 6. EGC, Jakarta.

Rendy, Clevo dan Margareth. 2012. Asuhan Keperawatan Medikasi Bedah dan

Penyakit Dalam. Nuha Medika, Yogyakarta.

Sartono dan Sudiharto, 2010. Buku Panduan Basic Trauma Cardiac Life Suport.

CV. Agung Seto, Jakarta.

Satyanegara. 2010. Ilmu Bedah Saraf Edisi IV. Tangerang. Gramedia Pustaka

Utama.

Tarwoto. 2012. Pengaruh Latihan Slow Deep Breathing Terhadap Intensitas

Nyeri Kepala Akut Pada Pasien Cedera Kepala Ringan. Jurnal

Universitas Indonesia. Jakarta ISBN 978-602-97846-3-3. diakses

tanggal 21 februari 2015.

Tarwoto & Wartonah. 2010. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan

Edisi Ketiga. Salemba Medika, Jakarta.

Wijaya, Andra Saferi dan Putri, Yessie Mariza. 2013. Keperawatan Medikal

Bedah 2. Nuha Medika. Yogyakarta.

Zakkiyah, Syifa. 2014. Pengaruh Mobilisasi Progresif Level 1 Terhadap Resiko

Dekubitus dan Perubahan Saturasi Oksigen Pada Pasien Kritis

Terpasang Ventilator Diruang ICU RSUD Dr. Moewardi Surakarta.

Penelitian Keperawatan