PENDAHULUAN

Dismenore menurut pengertiannya berasal dari bahasa Yunani yang berarti sebagai kesulitan aliran menstruasi dan dibagi menjadi dua kategori, yaitu dismenore primer dan dismenore sekunder.1

Dismenore menurut ACOG didefinisikan sebagai kondisi nyeri selama menstruasi yang dapat mengganggu aktivitas sehari – hari.2

Dismenore selama ini telah menjadi gangguan atau keluhan pada sebagian besar wanita, terutama pada remaja dan dewasa muda. Dismenore dapat mengganggu aktivitas dan produktivitas wanita di rumah atau di tempat kerja. Oleh karena itu, dismenore adalah suatu gejala yang paling sering menyebabkan para wanita pergi ke dokter untuk konsultasi dan pengobatan. Dismenore dibagi menjadi dua kategori, dismenore primer dan dismenore sekunder berdasarkan ada atau tidaknya kelainan ginekologik. Dismenore primer adalah dismenore yang disebabkan bukan karena terdapat kelainan ginekologik sedangkan dismenore sekunder adalah dismenore yang disebabkan oleh kelainan ginekologik. Pembagian dismenore menjadi dua kategori seperti itu, tidak seberapa jelas batasnya karena dismenore yang pada awalnya diduga primer, setelah diteliti lebih lanjut memperlihatkan kelainan organik menjadi dismenore sekunder.3

Dismenore memperlihatkan gejala rasa nyeri atau sensasi kram di abdomen bagian bawah sering disertai dengan gejala lain seperti lemas, pusing, berkeringat, sakit kepala, sakit punggung, mual, muntah, diare, dan semua itu terjadi saat menstruasi berlangsung.4

1

DISMENORE

Epidemiologi

Dismenore merupakan gejala ginekologis yang paling banyak dikeluhkan oleh para wanita. Sembilan puluh persen wanita memperlihatkan gejala nyeri saat menstruasi. Walaupun prevalensi terjadinya dismenore berbeda – beda di seluruh dunia, 1/3 – 1/2 wanita di seluruh dunia mengeluh terjadinya dismenore mulai dari gejala sedang sampai berat.1,5

Dismenore dengan gejala berat biasanya menunjukkan adanya kelainan organik di dalamnya atau masalah fisik, sepertiendometriosis, polip uteri, leiomioma, stenosis serviks, atau penyakit radang panggul.5

Prevalensi dismenore di seluruh dunia sama dengan yang terjadi di Amerika Serikat, dengan rata – rata mulai dari 15.8% sampai dengan 89.5%, dengan jumlah prevalensi tertinggi pada remaja. Pada studi epidemiologi di Amerika, Klein dan Litt melaporkan bahwa prevalensi di Amerika Serikat sebanyak 59.7%. Sebanyak 12% pasien mengeluh sakit berat, 37% sebagai sakit sedang, dan 49% sebagai sakit ringan.6

Salah satu faktor risiko dismenore adalah usia, di mana terjadi lebih banyak kasus dismenore pada remaja daripada wanita dewasa, yaitu dari umur 20 sampai 24 tahun, dengan episode berat terbanyak terjadi pada wanita usia di bawah 25 tahun. Dismenore primer juga terjadi paling banyak pada wanita belum menikah daripada wanita yang sudah menikah (61% : 51%).1,7

Faktor menarche pada usia lebih muda, meningkatnya volume darah saat menstruasi, dan riwayat keluarga juga menjadi faktor risiko terjadinya episode nyeri yang lebih berat. Faktor merokok mengakibatkan gejala nyeri lebih berat juga terbukti cukup kuat. Studi prospektif terbaru menunjukkan bahwa terdapat hubungan dismenore dengan meningkatnya paparan asap rokok. Ada beberapa dugaan bahwa terjadinya perubahan pada kehidupan sehari – hari yang sering, kurangnya dukungan sosial, dan stres mungkin berhubungan dengan meningkatnya dismenore. Oleh karena itu, meningkatnya prevalensi dismenore terjadi pada kelompok yang kehidupan sosial ekonominya rendah.1,5

I. DISMENORE PRIMER

Etiologi

Beberapa faktor memegang peranan sebagai penyebab dismenore primer, antara lain 1,3:

1. Faktor kejiwaan : Pada wanita yang secara emosional tidak stabil, apalagi jika mereka tidak mendapat edukasi yang baik tentang proses haid, mudah timbul dismenore.

2. Faktor konstitusi : Faktor ini dapat juga menurunkan ketahanan terhadap rasa nyeri, contohnya seperti anemia dan penyakit kronis dapat mempengaruhi timbulnya dismenore.

3. Faktor obstruksi kanalis servikalis :

Pada wanita dengan uterus dalam hiperantefleksi mungkin dapat terjadi stenosis kanalis servikalis, akan tetapi hal ini sekarang tidak dianggap sebagai faktor yang penting sebagai penyebab dismenore. Banyak wanita menderita dismenore tanpa stenosis servikalis dan tanpa uterus hiperantefleksi. Sebaliknya, terdapat banyak wanita tanpa keluhan dismenore, walaupun ada stenosis servikalis dan uterus terletak hiperantefleksi.

2

Gambar 1. Uterus hiperantefleksi7

Sumber: M. Yusoff Dawood.Dysmenorrhea.Depertment of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Sciences. Houston: University of Texas Medical School (Vol I, Chap 18; Vol 5, Chap 7). 1981

4. Faktor endokrin :

Pada umumnya ada anggapan bahwa kejang yang terjadi pada dismenore primer disebabkan oleh kontraksi uterus yang berlebihan. Faktor endokrin mempunyai hubungan dengan soal tonus dan kontraktilitas otot usus. Endometrium dalam fase sekresi memproduksi prostaglandin F2 yang menyebabkan kontraksi otot – otot polos. Jika jumlah prostaglandin F2 yang berlebihan berlebih dilepaskan dalam peredaran darah, maka selain dismenore, dijumpai pula efek umum, seperti diare, nausea, dan muntah.

Patofisiologi

Patofisiologi penyebab terjadinya dismenore primer disebabkan oleh prostaglandin yang disekresi. Pada saat awal menstruasi, sebelumnya korpus luteum beregresi karena tidak terjadi pembuahan. Progesteron dan estrogen yang dihasilkan oleh korpus luteum menurun tajam saat korpus luteum beregresi, sehingga pengaruh inhibitorik terhadap hormon FSH dan LH lenyap. Kadar kedua hormon ini kembali meningkat dan merangsangnya berkembang folikel baru. Berkembangnya folikel baru dimulai saat fase awal haid. Pada awal fase folikel, lapisan endometrium yang kaya akan nutrien dan pembuluh darah terlepas akibat dari menurunnya hormon progesteron dan estrogen. Untuk menghambat terjadinya aliran darah yang berlebihan, disekresikan prostaglandin untuk meningkatkan kontraksi uterus sehingga mengurangi aliran darah. Prostaglandin yang dihasilkan berlebihan akan menyebabkan vasokonstriksi yang berlebihan yang mengurangi aliran darah sehingga akan terjadi iskemik. Nyeri yang dihasilkan saat dismenore akibat dari peningkatan aktivitas uterus, terjadinya iskemik, dan sensitisasi dari nervus terminal pada prostaglandin dan endoperoksida.8,9

3

Gambar 2. Patofisiologi terjadinya dismenore primer8

Sumber: Hacker, Moore, Gambone. Dysmenorrhea and Chronic Pelvic Pain. Essentials of Obstetric and Gynecology. Chicago: Elsevier Saunders. 2007. 287 – 334

Manifestasi klinis

Sembilan puluh persen terjadi pada 2 tahun pertama wanita menarche, dismenore terjadi pada beberapa jam sebelum atau sesudah menstruasi dan biasanya berlangsung selama 48 – 72 jam. Nyeri berupa kram dan biasanya paling nyeri di abdomen bawah dan menyebar sampai ke paha belakang atau dalam.8

Nyeri bisa disertai dengan gejala berikut8:

- mual dan muntah,

- lelah,

- diare,

- nyeri pinggang,

- nyeri kepala,

- dan pada pemeriksaan pelvis biasanya tidak ada kelainan

Penatalaksanaan

1. Non – medikamentosaa. Edukasi

Perlu dijelaskan kepada penderita bahwa dismenore adalah gangguan yang tidak berbahaya untuk kesehatan. Penderita sebaiknya dijelaskan dan diajak diskusi mengenai cara hidup, pekerjaan, kegiatan, dan lingkungan penderita. Edukasikan kepada penderita mengenai makanan sehat, istirahat yang cukup, dan olahraga.8

2. Medikamentosa

4

a. Non – steroidal anti inflammatory drugs (NSAIDs)

Golongan obat ini menghambat enzim siklooksigenase sehingga konversi asam arakidonat menjadi PGG2 (endoperoksid) terganggu, di mana PGG2 dalam proses inflamasi berubah menjadi PGE2 (prostaglandin). Contoh obat ini adalah parasetamol, asam mefenamat, aspirin. Secara umum NSAIDs berpotensi menyebabkan efek samping pada saluran cerna, ginjal, dan hati. Efek samping yang paling sering terjadi adalah tukak peptik.10

b. Cyclo – oxygenase inhibitors (COX – 2)

Obat kelompok penghambat COX – 2 dikembangkan dengan harapan bisa menghindari efek samping saluran cerna. Mekanisme dari obat ini adalah menghambat enzim cyclo – oxygenase. Contoh obat ini adalah selekoksib, rofekoksib, valdekoksib.10

c. Oral contraceptive pills (OCs)

Tujuan terapi dengan obat kontrasepsi (hormonal) adalah menekan ovulasi. OCs mengurangi aliran menstruasi, menekan ovulasi dan efektif untuk terapi dismenore primer.3,10

d. Progestin

Progestin berperan untuk menekan terjadinya perdarahan haid dan kontraksi uterus.8

e. Tokolitik

Tokolitik berperan untuk mencegah terjadinya kontraksi pada uterus.8

Jika pasien gagal dengan terapi pil kontrasepsi oral dan NSAID, diagnosis dismenore primer sebaiknya dipertanyakan dan diperkirakan menjadi dismenore sekunder. Laparoskopi, ultrasonic imaging, dan histerokopi dengan biopsi langsung untuk mengesklusi adanya kelainan pada panggul.8

Gambar 3. Algoritma terapi dismenore7

Sumber: M. Yusoff Dawood.Dysmenorrhea.Depertment of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Sciences. Houston: University of Texas Medical School (Vol I, Chap 18; Vol 5, Chap 7). 1981

5

II. DISMENORE SEKUNDER

DefinisiDismenore sekunder adalah adalah nyeri haid yang disebabkan oleh patologi pelvis secara anatomis atau makroskopis dan terutama terjadi pada wanita berusia 30-45 tahun. Pengertian yang lain menyebutkan definisi dismenore sekunder sebagai nyeri yang muncul saat menstruasi namun disebabkan oleh adanya penyakit lain. Penyakit lain yang sering menyebabkan dismenore sekunder anatara lain endometriosis, fibroid uterin, adenomyosis uterin, dan inflamasi pelvis kronis.8,11

EtiologiDismenore sekunder disebabkan oleh kondisi iatrogenik dan patologis yang beraksi di uterus, tuba falopi, ovarium, atau pelvis peritoneum. Secara umum, nyeri datang ketika terjadi proses yang mengubah tekanan di dalam atau di sekitar pelvis, perubahan atau terbatasnya aliran darah, atau karena iritasi peritoneum pelvis. Proses ini berkombinasi dengan fisiologi normal dari menstruasi sehingga menimbulkan ketidaknyamanan. Ketika gejala ini terjadi pada saat menstruasi, proses ini menjadi sumber rasa nyeri. Penyebab dismenore sekunder dapat diklasifikasikan dalam 2 golongan, yaitu penyebab intrauterin dan penyebab ekstrauterin.11,12

Beberapa penyebab dismenore sekunder adalah 8,12 :

1. Adenomyosis

2. Mioma

3. Polip

4. Penggunaan Intrauterine Devices (IUD)

5. Infeksi

6. Endometriosis

7. Adhesi

1. Adenomyosis

Definisi

Adenomyosis didefinisikan sebagai invasi benigna endometrium terhadap miometrium. Kelenjar endometrium dan stroma endometrium memperlihatkan tanda adanya hipertrofi dan hiperplasia miometrium. Hal ini sering terjadi berhubungan dengan pertumbuhan abnormal yang menyebar dari miometrium.11,12,13

Etiologi

Etiologi adenomyosis selama ini masih diteliti, tetapi adenomyosis menunjukkan selama ini terjadinya mutasi dari reseptor hormon estrogen, oleh karena itu menyebabkan terjadinya perdarahan setiap bulan. Ini mungkin menyebabkan terjadinya dismenore. Dengan tambahan, terdapat produksi prostaglandin yang abnormal dan dapat berpengaruh terhadap terjadinya nyeri dan perdarahan hebat. Adenomyosis lebih sering terjadi pada wanita di atas 45 tahun dan jarang terjadi pada nullipara.8,11,13

Manifestasi klinis

6

Adenomyosis seringnya asimptomatik. Gejalanya berupa8,11,13:- Perdarahan menstruasi yang berkepanjangan (menorrhagia)- Dispareuni- Diskezia- Dismenore

Gejala berlangsung selama 1 minggu sebelum menstruasi berlangsung dan tidak teratasi sampai akhir menstruasi.11,13

DiagnosisPada pemeriksaan fisik biasanya terdapat perabaan uterus membesar, difus, lembut dan nyeri tekan, tidak terfiksir, dan tidak terdapat kelainan adnexa. Diagnosis pada adenomyosis biasanya ditegakkan berdasarkan pemeriksaan imaging, tetapi terdapat kekurangan pada keakuratan dan biaya. MRI lebih efektif daripada USG. Pemeriksaan ini bisa menyingkirkan diagnosis lain dengan membesarnya uterus seperti mioma uteri. Konfirmasi pemeriksaan patologi hanya bisa dilakukan setelah tindakan histerektomi. Penegakkan diagnosis adenomyosis selama ini dikonfirmasi hanya 48%. 8,13.

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan adenomyosis tergantung pada gejala , umur pasien, dan keinginan untuk mempunyai anak lagi.

Ada dua penatalaksanaan8, 11, 13:

1. Terapi konservatif

- NSAID

- Kontrasepsi oral kombinasi

- Cervical caps

- IUD levonogestrel

2. Terapi invasif

Indikasi terapi invasif 8,11:

- Jika bukan termasuk kriteria dari tindakan terapi konservatif

- Ketidak inginan untuk mempunyai anak lagi

- Gejala tidak berkurang setelah diberikan terapi konservatif

Tindakan terapi invasif satu – satunya adalah histerektomi.13

2. Mioma

Definisi

Mioma adalah perubahan neoplasma benigna yang berasal dari miometrium. Perubahan ini menimbulkan timbulnya jaringan fibroid dari otot polos dan fibroblas.11,12,13

EtiologiAsal mulanya penyakit mioma uteri berasal dari miometrium. Beberapa teori menyebutkan pertumbuhan tumor ini disebabkan rangsangan hormon estrogen. Pada jaringan mioma jumlah reseptor estrogen lebih tinggi dibandingkan jaringan miometrium sekitarnya sehingga mioma

7

uteri ini sering kali tumbuh lebih cepat pada kehamilan (membesar pada usia reproduksi) dan biasanya berkurang ukurannya sesudah menopause (mengecil pada pascamenopause).11,13

Manifestasi klinis11,13

- Menometrorrhagia- Diskezia- Dismenore- Infertilitas

DiagnosisPada pemeriksaan fisik ditemukan uterus membesar pada saat palpasi. Pemeriksaan USG sangat berguna menjadi first line. Walaupun pemeriksaan MRI memberi gambaran yang lebih jelas, harganya yang mahal menjadi kekurangan. Biopsi atau pemeriksaan patologis diperlukan jika suspek keganasan.11,12,13

Penatalaksanaan

- Bila tumor berukuran kecil dan tidak membesar, cukup dilakukan pemeriksaan rutin setiap 3-6 bulan sekali,

- Pengecilan tumor sementara dengan obat-obatan GnRH analog

- Obat NSAID

Tindakan operasi dilakukan jika tumor membesar dan bila timbul gejala penekanan dan nyeri dan perdarahan yang terus menerus.

Operasi dengan histerektomi jika tidak ada rencana hamil lagi, atau miomektomi pada usia reproduksi/masih rencana hamil.

3. Polip endometrium

Definisi

Polip endometrium di sebut juga polip rahim. ini adalah pertumbuhan kecil yang tumbuh sangat lambat dalam dinding rahim, memiliki permukaan rata dan melekat pada rahim melalui tangkainya. Polip endometrium dapat bulat atau oval dalam bentuk dan mereka biasanya berwarna merah. besar yang muncul menjadi warna lebih gelap dari merah. seorang wanita dapat memiliki satu atau polip endometrium banyak, dan mereka kadang-kadang menonjol melalui vagina menyebabkan kram dan ketidaknyamanan

Etiologi

Tidak ada penyebab pasti dari polip endometrium, tetapi pertumbuhan mereka dapat dipengaruhi oleh kadar hormon, terutama estrogen.

Manifestasi klinis- Sebuah kesenjangan antara perdarahan haid- Tidak teratur atau perdarahan menstruasi yang berkepanjangan

8

- Perdarahan haid yang terlalu berat- Dismenore

Diagnosis

Polip endometrium dapat di deteksi melaui pelebaran dan kuretase, CT scan, MRI, ultrasound.

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan polip yang paling baik adalah histereskopi; Kemngkinan terjadi keganasan lebih baik dilakukan pemeriksaan histopatologis.11,13

4. Penggunaan Intrauterine Device (IUD)

Penyebab iatrogenik yang umum pada disemenore sekunder adalah penggunaan IUD. Adanya benda asing dapat meningkatkan aktivitas uterus yang dapat menimbulkan nyeri, terutama terjadi pada wanita yang belum memiliki anak. Riwayat dan adanya string IUD pada pemeriksaan fisik memberikan petunjuk yang cukup.12

Manifestasi klinis11,12

- Dismenore

- Leukore

- Nyeri pinggang

- Bisa disertai dengan demam

Diagnosis

Riwayat dan adanya string IUD pada pemeriksaan fisik memberikan petunjuk yang cukup.

Penatalaksanaan

Pengobatan dahulu dengan pemberian antibiotik dan NSAID, jika tidak hilang dalam seminggu maka lepas IUD.12

5. Infeksi

Definisi

Suatu kondisi medis yang ditandai dengan infeksi bakteri . Bisa termasuk infeksi primer maupun sekunder .11,12

Etiologi

Sumber infeksi bakteri biasanya berasal dari pemakaian alat kontrasepsi dalam rahim atau melalui penyakit menular seksual, seperti klamidia atau gonore.11,12

Manifestasi klinis11,12

9

- Banyak cairan yang keluar dari vagina dengan bau yang tidak enak- Demam

- Haid yang tidak beraturan

- Kelelahan

- Menderita Diare

- Menderita Dispareunia

- Menderita Nyeri Punggung Bawah

- Muntah-muntah

- Nyeri saat buang air kecil (disuria)

- Rasa sakit pada bagian bawah perut

- Rasa sakit pada panggul

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pada infeksi melalui pemberian antibiotik sistemik, irigasi rahim, pemberian hormon estrogen untuk menginduksi respon rahim, dan injeksi prostaglandin. Pengobatan yang direkomendasikan untuk infeksi yang agak berat adalah memperbaiki vaskularisasi dengan mengirigasi uterus mempergunakan antiseptik ringan seperti lugol dengan konsentrasi yang rendah. Irigasi diulangi beberapa kali dengan interval 2-3 hari. Antibiotik diberikan secara intra uterin dan intra muskular.11,12

6. Endometriosis

Definisi

Endometriosis merupakan kondisi adanya jaringan yang menyerupai membran mukosa uterus yang normal yang terdapat di luar uterus.8,11,14

Etiologi

Berikut beberapa hipotesis yang menyebabkan terjadinya endometriosis8,14:

- Teori menstruasi retrogade

Fragmen endometrium melalui tuba falopi saat menempel dan tumbuhnya dalam beberapa tempat intra abdominal. Penyebaran yang bisa terjadi sampai ke paru, axilla atau organ lain penyebarannya adalah hematogen.

- Teori mullerrian metaplasia

Merupakan transformasi metaplasia mesotel peritoneum ke dalam endometrium di bawah pengaruh yang sampai sekarang belum teridentifikasi.

- Penyebaran limfatogen

Penyebaran melalui pembuluh limf yang terdapat di dalam pelvis8,11,12,14.

Manifestasi klinis

10

Karakteristik tiga gejala endometriosis adalah dismenore, dispereuni, dan diskezia. Nyeri yang terjadi pada endometriosis terjadi karena siklus yang terjadi saat menstruasi itu sendiri. Pada saat menstruasi, jaringan endometrium meluruh sehingga menyebabkan siklus menstruasi setiap bulan. Endometriosis yang berada di luar uterus juga mengalami siklus yang sama, tetapi kerena berada di luar cavum uteri, endometriosis membuat iritasi dekat jaringan sekitarnya sehingga terjadi proses inflamasi yang menyebabkan rasa nyeri.8,11,12

Penatalaksanaan

Bagi kebanyakan wanita, hilangnya gejala nyeri merupakan tujuan utama dalam pengobatan endometriosis. Meskipun ada banyak pilihan terapi medis yang tersedia, tindakan bedah mungkin diperlukan pada pasien yang gagal dengan pengobatan medis, disertai komplikasi akut, atau mengalami efek samping obat yang signifikan. Intervensi bedah baik konservatif maupun definitif dapat dilakukan dengan mempertimbangkan usia pasien, ekstensi penyakit, tujuan reproduksi, risiko pengobatan, efek samping, dan pertimbangan biaya. Anti inflamasi non-steroid dan kontrasepsi oral kombinasi siklik direkomendasikan sebagai terapi lini pertama  bila tidak ada kontraindikasi. Bila nyeri menetap, maka direkomendasikan untuk beralih pada kontrasepsi oral kombinasi kontinu selama 3 – 6 bulan atau sistem levonogestrel intrauterin. Jika pendekatan ini tidak efektif, terapi GnRH agonis dengan terapi penambahan kembali estrogen-progestin merupakan pilihan yang tepat. Laparoskopi diindikasikan untuk mengevaluasi dan mengobati nyeri persisten, massa pada panggul, atau keduanya. Pasien harus dikonseling tentang hubungan antara endometriosis dengan infertilitas, tetapi juga harus diyakinkan bahwa mungkin tidak bermasalah dengan kehamilan dan bahwa pengobatan untuk infertilitas terkait endometriosis sering efektif.8,11,12,14

7. Adhesi

DefinisiAdhesi adalah jenis jaringan parut internal yang membentuk antara organ atau struktur yang tidak dimaksudkan untuk dihubungkan. Jaringan perut dapat menyebabkan adhesi atau perlengketan.11,12

Manifestasi klinisBergantung pada lokasi perlengketannya, rasa nyeri yang ditimbulkan dapat bervariasi derajatnya. Umumnya adhesi atau perlengketan harus diangkat dengan operasi.11,12

PenatalaksanaanUntuk menghilangkan rasa nyeri pada awalnya menggunakan obat NSAID, tetapi untuk menghilangkan rasa nyeri yang berturut – turut yang terjadi jangka panjang harus dilakukan terapi pembedahan untuk menghilangkan perlengketan tersebut.11,12

11

DAFTAR PUSTAKA

1. SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE. Primary Dysmenorrhea Consensus Guideline. No. 169, December 2005.

2. http://www.acog.com/faq046

3. Sarwono Prawirohardjo. Gangguan Lain Dalam Hubungan Dengan Haid. Dismenore. Ilmu Kandungan. Jakarta : Bina Pustaka. 2008. 229 – 232

4. Gumanga S. K, Kwanee – Aryee R. Prevalence and Severity of Dysmenorrhea Among Some Adolescent Girls in A secondary School in Accra, Ghana. Postgraduate Medical Journal of Ghana. 2012

5. Sylvia A. Price, Lorraine M. Wilson. Gangguan Sistem Reproduksi. Dismenore Patofisiologi Konsep Klinis Proses – proses Penyakit vol. 2 Ed.6. Jakarta: EGC. 2006. 1288 – 1289

6. http://www.medscape.org/dysmenorrhea

7. M. Yusoff Dawood.Dysmenorrhea.Depertment of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Sciences. Houston: University of Texas Medical School (Vol I, Chap 18; Vol 5, Chap 7). 1981

8. Hacker, Moore, Gambone. Dysmenorrhea and Chronic Pelvic Pain. Essentials of Obstetric and Gynecology. Elsevier Saunders. 2007. 287 – 234

9. Lauralee Sherwood. Fisiologi Reproduksi. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem Ed. 2. Jakarta: EGC. 2001. 708 – 715

10. Departemen Farmakologi dan Terapeutik FKUI. Anti Inflamasi Non Steroid. Farmakologi dan Terapi. Jakarta : FKUI. 2007. 230 – 246

11. Andrea J. Rapkin, Candace N. Howe. Pelvic Pain and Dysmenorrhea. Berek & Novak's Gynecology. Ed. Washington DC: Lippincott Williams & Wilkins. 2007. 506 – 535

12. Roger P. Smith. Chronic Pelvic Pain. Netter’s Obstetrics, Gynecology, and Women Health. Washington DC: Lippincott Williams & Wilkins. 2007. 314 – 322

13. D. Keith Edmonds. Benign Disease of Uterus. Dewhurst’s Textbook of Obstetric&Gynecology Ed.7. London: Blackwell Publishing. 2007. 634 – 644

14. Marc A. Fritz, Leon Speroff. Endometriosis. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 2007. Washington DC: Williams and Wilkins 853 - 865

12