Dislokasi pada Sendi RahangOleh:David Christian RonaldTho (102012210)Fakultas Kedokteran Universitas Krida WacanaJl.Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat 11510

Email : david.ronaldtho@civitas.ukrida.ac.id

PENDAHULUAN

Latar BelakangTemporomandibular joint menghubungkan rahang bawah (mandibula) ke tulang pada sisi kepala (tulang temporal). Karena sendi-sendi ini bersifat fleksibel, rahang dapat bergerak naik, turun, dan ke samping secara halus. Sendi ini juga memungkinkan kita untuk bicara, mengunyah, dan menguap. Otot-otot menempel dan mengelilingi sendi rahang, mempertahankan posisi dan pergerakannya.1 Ketika kita membuka mulut, ujung yang bulat dari rahang bawah (kondilus), bergerak meluncur sepanjang fossa sendi pada tulang temporal. Kondilus akan kembali ke posisi semula ketika kita mengatupkan mulut. Agar gerakan tetap halus, terdapat diskus yang lunak di antara kondilus dan tulang temporal. Diskus ini meredam kejutan (shockbreaker) sendi rahang akibat mengunyah dan pergerakan lain.1Temporomandibular joint berbeda dengan sendi-sendi lain dalam tubuh manusia. Kombinasi gerakan meluncur ke satu arah (hinge and sliding motions) membuat sendi ini merupakan sendi yang paling rumit di dalam tubuh. Selain itu, jaringan yang membentuk TMJ juga berbeda dengan sendi-sendi lain yang menahan bebean tubuh, seperi sendi lutut atau pinggul. Karena pergerakannya yang kompleks dan unik, sendi rahang dan otot-otot yang mengendalikannya dapat menyulitkan baik untuk pasien maupun dokter ketika bermasalah.1

Tujuan Agar dapat benar-benar memahami mengenai struktur anatomi pada daerah sekitar sendi rahang. Seperti tulang apa yang bertemu membentuk persendian tersebut, otot apa saja yang bekerja menggerakkan tulang-tulang tersebut, juga mempelajari tentang bagaimana mekanisme kontraksi yang terjadi pada otot yang menerima rangsangan sehingga dapat menimbulkan suatu gerakan.

ManfaatManfaat makalah ini adalah agar pembaca bisa mendapatkan informasi tambahan tentang struktur anatomi persendian pada bagian rahang dan mengerti tentang mekanisme kontraksi suatu otot. Pembaca dapat mengaplikasikannya dalam kehidupan sehari-hari, layaknya contoh kasus dislokasi pada sendi rahang, jika suatu saat pembaca mengalami masalah gangguan yang sama, pembaca bisa tepat mendapat gambaran apa saja kemungkinan yang terjadi dan yang harus dilakukan untuk menjadi langkah antisipasi dan pencegahan.DefinisiDislokasi TMJ atau dislokasi mandibula adalah pergeseran condylus dari lokasinya yang normal di fossa mandibularis.1

Gambar 1. Persendian Temporomandibular

Anatomi Temporomandibular Joint Temporomandibular joint ( TMJ ) adalah persendiaan dari kondilus mandibula dengan fossa gleinodalis dari tulang temporal. Temporomandibula merupakan sendi yang bertanggung jawab terhadap pergerakan membuka dan menutup rahang mengunyah dan berbicara yang letaknya dibawah depan telinga. Sendi temporomandibula merupakan satu-satunya sendi di kepala, sehingga bila terjadi sesuatu pada salah satu sendi ini, maka seseorang mengalami masalah yang serius. Masalah tersebut berupa nyeri saat membuka, menutup mulut, makan, mengunyah, berbicara, bahkan dapat menyebabkan mulut terkunci. Kelainan sendi temporomandibula disebut dengan disfungsi temporomandibular. Salah satu gejala kelainan ini munculnya bunyi saat rahang membuka dan menutup. Bunyi ini disebut dengan clicking yang seringkali, tidak disertai nyeri sehingga pasien tidak menyadari adanya kelainan sendi temporomandibular.1 Susunan anatomi normal dari Temporomandibula joint ini dibentuk oleh bagian bagian: 11. Fossa Glenoidalis 2. Prosesus Condiloideus 3. Ligamen 4. Rongga Synovial 5. Diskus Artikularis

1. Fossa Glenoidalis atau fossa mandibularis dari tulang temporal. Bagian anterior berhubungan dengan eminensia artikularis, merupakan artikulasi dari fossa glenoidalis. Bagian posterior dari fossa glenoidalis merupakan dataran tympani dari tulang temporal.1

2. Prosesus Condiloideus dari tulang mandibula. Merupakan tulang yang berbentuk elips yang mempunyai kepala dan leher.1

3. Ligamen. Fungsi dari ligamen yang membentuk Temporomandibula joint ini adalah sebagai alat untuk menghubungkan tulang temporal dengan prosesus kondiloideus dari tulang mandibula serta membatasi gerak mandibula membuka, menutup mulut, pergerakan ke samping, dan gerakan lain. Ligament yang menyusun temporomandibula joint terdiri dari : 1

Ligamen Temporo Mandibular Ligamen Spheno Mandibular Ligamen Stylo Mandibular

Gambar 2. Ligamen Temporomandibular joint

4. Rongga Synovial. Terdiri dari dua bagian yaitu bagian superior dan bagian inferior. Fungsi dari rongga synovial ini adalah menghasilkan cairan pelumas yang berguna untuk pergerakan sendi. 1

5. Diskus Artikularis. Merupakan tulang fibro kartilago di dalam persendian temporomandibular yang terletak di antara prosesus kondiloideus dan fossa glenoidalis. 1

Otot Bagian KepalaOtot bagian ini dibagi menjadi 5 bagian:1. Otot Pundak Kepala, funsinya sebagian kecil membentuk gales aponeurotika disebut juga muskulus oksipitifrontalis, dibagi menajdi 2 bagian:2a. Muskulus Frontalis, funsinya mengerutkan dahi dan menarik dahi matab. Oksipitalis terletak di bagian belakang, fungsinya menarik kulit ke belakang2. Otot Wajah terbagi atas:2a. Otot Mata (muskulus rektus okuli) dan otot bola mata sebanyak 4 buahb. Muskulus Oblikus Okuli/otot bola mata sebanyak 2 buah, fungsinya memutar matac. Muskulus Orbikularis Okuli/otot lingkar mata terdapat di sekliling mata, funsinya sebagai penutup mata atau otot sfingter matad. Muskulus Levator Palpebra Superior terdapat pada kelopak mata. Fungsinya menarik, mengangkat kelopak mata atas pada waktu membuka mata3. Otot Mulut Bibir dan Pipi, terbagi atas:3a. Muskulus Triangularis dan muskulus orbikularis oris/otot sudut mulut, fungsinya menarik sudut mulut ke bawahb. Muskulus Quadratus Labii Superior, otot bibir atas mempunyai origo penggir lekuk mata menuju bibir atas dan hidungc. Muskulus Quadratus Labii Inferior, terdapat pada dagu merupakan kelanjutan pada otot leher. Fungsinya menarik bibir ke bawah atau membentuk mimik muka ke bawahd. Muskulus Buksinator, membentuk dinding samping rongga mulut. Origo pada taju mandibula dan insersi muskulus orbikularis oris. Fungsinya untuk menahan makanan waktu mengunyah.e. Muskulus Zigomatikum/otot pipi, fungsinya untuk mengangkat dagu mulut ke atas waktu senyum.4. Otot Pengunyah/otot yang bekerja waktu mengunyah, terbagi atas:2,3a. Muskulus Masseter, fungsinya mengangkat rahang bawah pada waktu mulut terbukab. Muskulus Temporalis fungsinya menarik rahang bawah ke atas dan ke belakangc. Muskulus Pterigoid internus dan eksternus, fungsinya menarik rahang bawah ke depan5. Otot lidah sangat berguna dalam membantu pancaindra untuk menunyah, terbagi atas: 1a. Muskulus Genioglosus, fungsinya mendorong lidah ke depanb. Muskulus Stiloglosus, fungsinya menarik lidah ke atas dan ke belakang

Tulang mandibulaMandibula adalah tulang rahang bawah dan merupakan tulang muka yang paling besar dan kuat. Mandibula merupakan satu satunya tulang pada tengkorak yang dapat bergerak. Mandibula dapat ditekan dan diangkat pada waktu membuka dan menutup mulut. Dapat ditonjolkan, ditarik ke belakang dan sedikit digoyangkan dari kiri ke kanan dan sebaliknya sebagaimana terjadi pada waktu mengunyah. Pada perkembangannya tulang ini terdiri dari dua belahan tulang yang bersendi di sebelah anterior pada simpisis mental, persatuan kedua belahan tulang ini terjadi pada umur dua tahun membentuk sebuah korpus yang letaknya horisontal dan berbentuk seperti tapal kuda, menjorok ke muka serta mempunyai dua buah cabang yang menjorok ke atas dari ujung posterior korpus.1,3Bagian bagian mandibula, yaitu:A. KorpusKorpus juga mempunyai dua permukaan, yaitu : 1) Permukaan eksternusPermukaan eksternus kasar dan cembung. Pada bagian ini terdapat suatu linea oblikum yang meluas dari ujung bawah pinggir anterior ramus menuju ke bawah dan ke muka serta berakhir pada tuberkumum mentale di dekat garis tengah. Dan terdapat juga foramen montale yang terletak di atas linea oblikum dan simpisis menti yang merupakan rigi di garis tengah yang tidak nyata dibagian atas pada tengah pada tempat persatuan dari kedua belahan foetalis dari korpus mandibula.1,32) Permukaan internusPermukaan internus agak cekung. Pada permukaan ini terletak sebuah linea milohyodea, yang meluas oblik dari di bawah gigi molar ke tiga menuju ke bawah dan ke muka mencapai garis tengah, linea milohyodea ini menjadi origo dari muskulus milohyodeus. Linea milohyoidea membagi fossa sublingualis dari fossa submandibularis.1,3Korpus mempunyai dua buah pinggir, yaitu :1) Pinggir atas (alveolaris)Merupakan lekuk dari gigi geligi tetap. Terdapat delapan lekuk dari masing masing belahan mandibula ( dua untuk gigi seri, satu untuk gigi taring, dua untuk gigi premolar dan tiga untuk gigi molar). Pada orang tua setelah gigi gigi tanggal lekuk lekuk ini tidak tampak karena atropi tulang yang mengakibatkan berkurangnya lebar corpus mandibula.22) Pinggir bawah (basis)Pinggir ini tebal dan melengkung yang melanjutkan diri ke posterior dengan pinggir bawah ramus. Sambungan kedua pinggir bawah ini terletak pada batas gigi molar ke tiga, di tempat ini basis disilang oleh arteri fasialis. Fossa digastrika yang merupakan lekukan oval terletak pada masing masing sisi dari garis tengah. Merupakan origo dari venter anterior muskulus digastrikus. Sepanjang seluruh basis dilekatkan lapis dari fasia kolli dan tepat di atasnya (superfasialis) dilekatkan platisma.2B. Ramus1Ramus terdiri dari dua permukaan, yaitu :1) Permukaan eksternus (lateralis)Permukaan ini kasar dan datar. Bagian posterior atas licin yang berhubungan dengan glandula parotis. Sisa dari permukaan merupakan insersio dari muskulus masseter.2) Permukaan internus (medialis)Pada permukaan ini terletak foramen mandibulare yang merupakan awal dari kanalis mandibularis serta dilalui oleh nervus dentalis dan pembuluh pembuluh darahnya.Pinggir pinggir pada ramus, yaitu :1. Pinggir superior, merupakan insisura insisura tajam dan cekung mandibularis di antara prosesus prosesus koronoideus dan prosesus kondiloideus.2. Pinggir anterior, melanjutkan diri ke bawah dengan garis oblik.3. Pinggir posterior, tebal dan alur alur merupakan permukaan medialis dari glandula parotis.4. Pinggir inferior, melanjutkan diri dengan pinggir inferior korpus dan bersama sama membentuk basis mandibula

Gambar 3. Tulang Mandibula

Anatomi FungsionalMekanika Pergerakan MandibulaPergerakan mandibula merupakan hal yang kompleks. Hal ini merupakan gabungan dari rotasi dan translasi yang terjadi secara tiga dimensi. Untuk dapat mengerti dengan baik kompleksitas pergerakan ini, perlu kiranya mempelajari pergerakan yang terjadi pada sendi temporomandibular secara tersendiri.4

Tipe Pergerakan:Terjadi dua jenis pergerakan dalam sendi temporomandibular (TMJ). Dua jenis pergerakan ini adalah rotasi dan translasi.

1. Pergerakan RotasiDalam sistem mastikasi rotasi terjadi ketika mulut membuka dan menutup pada titik atau sumbu yang tetap dalam kondilus. Dengan kata lain gigi terpisah dan dapat teroklusi kembali tanpa adanya perubahan posisi dari kondilus. Pada sendi temporomandibular, rotasi terjadi sebagai pergerakan dalam kavitas inferior sendi. Dengan demikian rotasi adalah pergerakan antara permukaan superior kondilus dengan permukaan inferior dari diskus artikularis. Pergerakan rotasi dari mandibula dapat terjadi pada tiga bidang yaitu horizontal, frontal, dan sagital. Pada setiap bidang hal ini terjadi pada sebuah sumbu yang akan dijelaskan pada masing-masing pembahasan.4

Aksis Horizontal dari RotasiPergerakan mandibula di sekitar aksis horizontal adalah pergerakan membuka dan menutup mulut. Pergerakan ini disebut sebagai hinge movement dan merupakan satu-satunya yang masih dianggap sebagai pergerakan rotasi murni.5

Gambar 4. Aksi Horizontal dari Rotasi

Aksis Vertikal dari RotasiPergerakan mandibula di sekitar aksis frontal terjadi ketika satu kondilus bergerak ke anterior.5

Gambar 5. Aksi Vertikal dari Rotasi

Aksis Sagital dari RotasiPergerakan mandibula dalam aksis sagital terjadi ketika satu kondilus bergerak kea rah inferior.5

Gambar 6. Aksi Sagital dari Rotasi

1. Pergerakan TranslasiTranslasi dapat didefinisikan sebagai pergerakan dimana setiap titik dari objek yang bergerak secara simultan mempunyai kecepatan dan arah yang sama. Pada sistem mastikasi, translasi terjadi ketika mandibula bergerak maju seperti pada protrusi. Baik gigi, kondiulus dan ramus semuanya bergerak pada arah yang sama ke derajat yang sama.4Translasi terjadi pada kavitas superior dari sendi, di antara permukaan superior diskus artikularis dan permukaan inferior dari fosa artikularis (antara kompleks diskus kondilus dan fosa artikularis). Selama pergerakan normal dari mandibula, baik rotasi dan translasi terjadi secara simultan. Dengan kata lain, ketika mandibula berotasi pada satu atau lebih aksis, setiap aksis bertranslasi (berubah orientasinya).4,5

Gambar 7. Pergerakan Translasi

Pergerakan Tiga DimensiKetika otot mulai berkontraksi dan menggerakkan mandibula ke arah kanan, kondilus kiri terdorong ke luar dari posisi relasi sentralnya. Ketika kondilus kiri mengelilingi di anterior dari aksis frontal kondilus kanan, ia berhadapan dengan lengkung posterior dari eminensia artikularis yang menyebabkan pergerakan inferior dari kondilus di sekeliling aksis sagital dengan resultan kemiringan pada aksis frontal. Sebagai tambahan kontak dengan gigi anterior menimbulkan pergerakan inferior yang sedikit lebih besar di bagian anterior dari mandibula dari bagian posterior, yang akan menghasilkan pergerakan membuka pada aksis horizontal. Karena kondilus kiri bergerak ke anterior dan inferior, aksis horizontal juga berpindah anterior dan inferior.6Contoh ini menggambarkan selama pergerakan lateral yang sederhana, gerak terjadi pada setiap aksis, (sagital, horizontal, vertical) dan secara simultan setiat aksis mengubah kemiringan untuk mengakomodasi pergerakan aksis lainnya. Semua ini terjadi dalam envelope of motion dan dikontrol oleh sistem neuromuskulatur untuk mencegah perlukaan pada struktur oral.4,6

Klasifikasi dan EtiologiTerdapat berbagai jenis dislokasi yang dapat terjadi melalui mekanisme traumatik atau nontraumatik.Jenis dislokasi dibedakan berdasarkan letak condylus relatif terhadap fossa articularis tulang temporal:-Dislokasi anteriorPada dislokasi tipe ini terjadi perubahan posisi condylus menjadi anterior terhadap fossa articularis tulang temporal. Dislokasi anterior biasanya terjadi akibat interupsi pada sekuens normal kontraksi otot saat mulut tertutup setelah membuka dengan ekstrim. Muskulus masseter dan temporalis mengangkat mandibula sebelum muskulus pterygoid lateral berelaksasi, mengakibatkan condylus mandibularis tertarik ke anterior ke tonjolan tulang dan keluar dari fossa temporalis. Spasme muskulus masseter, temporalis, dan pterygoid menyebabkan trismus dan menahan condylus tidak dapat kembali ke fossa temporalis. Dislokasi jenis ini dapat unilateral atau bilateral. Dislokasi tersebut dibedakan menjadi akut, kronik rekuren, atau kronik. 6,7-Dislokasi akut terjadi akibat trauma atau reaksi distonik, namun biasanya disebabkan oleh pembukaan mulut yang berlebihan seperti menguap, anestesi umum, ekstraksi gigi, muntah, atau kejang. Dislokasi anterior juga dapat terjadi setelah prosedur endoskopik.-Dislokasi kronik akut disebabkan oleh mekanisme yang sama pada pasien dengan faktor risiko seperti fossa mandibularis yang dangkal (kongenital), kehilangan kapsul sendi akibat riwayat disloasi sebelumnya, atau sindrom hipermobilitas.6,7-Dislokasi kronik terjadi akibat dislokasi TMJ yang tidak ditangani sehingga condylus tetap berada dalam posisinya yang salah dalam waktu lama. Biasanya dibutuhkan reduksi terbuka.6,7

-Dislokasi posterior biasanya terjadi akibat trauma fisik langsung pada dagu. Condylus mandibularis tertekan ke posterior ke arah mastoid. Jejas pada meatus acusticus externum akibat condylus dapat terjadi pada dislokasi tipe ini.5-Dislokasi superior terjadi akibat trauma fisik langsung pada mulut yang sedang berada dalam posisi terbuka. Sudut mandibula pada posisi ini menjadi predisposisi pergeseran condylus ke arah superior dan dapat mengakibatkan kelumpuhan nervus fasialis, kontusio serebri, atau gangguan pendengaran.5-Dislokasi lateral biasanya terkait dengan fraktur mandibula. Condylus bergeser ke arah lateral dan superior serta sering dapat dipalpasi pada permukaan temporal kepala.5

Faktor RisikoTerdapat beberapa faktor risiko dislokasi TMJ, antara lain: 8-Fossa mandibularis yang dangkal-Condylus yang kurang berkembang sempurna-Ligamen TMJ yang longgar-Penyakit jaringan ikat, misalnya sindrom Marfan, sindrom Ehlers-Danlos

KomplikasiKomplikasi pada TMJ merupakan kondisi sekunder, simptom, atau gangguan lain yang disebabkan oleh TMJ sindrom.8Komplikasi dari TMJ dapat berupa: Sakit kepala Sakit pada rahang Bunyi clik-clik pada rahang. Arthritis Facial pain

Mekanisme Kontraksi Otota. Kontraksi ototKontraksi otot berawal dari membran neuron membebaskan neurotransmitter asetilkolin sebagai respon terhadap suatu potensial aksi yang sampai pada terminal sinaptik sebuah neuron. Asetilkolin berdifusi melalui persambungan neuromuskuler dan mendepolarisasikan membran plasma serabut otot, dan potensial aksi akan merambat di sepanjang serabut itu dan masuk ke dalam tubula T transversal). Di dalam sel otot, potensial aksi tersebut memicu pelepasan Ca2+ dari retikulum sarkoplasmik ke dalam sitoplasma. Ca2+ memulai peluncuran filamen dengan cara pengikatan miosin ke aktin. Kepala miosin akan menghidrolisis ATP menjadi ADP dan fosfat anorganik (P) dan berada dalam konfigurasi berenergi tinggi. Kemudian kepala miosin berikatan dengan aktin dan membentuk titian silang. Dengan membebaskan ADP dan P (fosfat), miosin berelaksasi sampai pada keadaan energi rendahnya, yang meluncurkan filamen tipis. Pengikatan satu molekul baru ATP akan membebaskan kepala miosin. Pada dasarnya, ketika otot berkontraksi tidak terjadi perubahan panjang filamen tebal dan tipis, tetapi zona H dan pita I memendek. Oleh karena itu, susunan filamen yang saling menjalin harus bergeser/meluncur melewati satu sama lain sewaktu kontraksi. Jembatan silang (cross-bridge) yang menghubungkan filamen tebal dan tipis di tahap-tahap tertentu siklus berkontraksi menghasilkan dan mempertahankan tegangan otot.9,10

b. Mekanisme Relaksasi OtotMekanisme relaksasi pada otot mirip dengan proses repolaisasi pada sel saraf. Relaksasi otot diawali dengan penurunan permeabilitas membran sarkolema, retikulum sarkoplasma, dan tubulus transversus terhadap kalsium. Hal ini menyebabkan pemasukan kalsium ke sarkoplasma terhenti. Proses tersebut dilanjutkan dengan pengaktifan pompa kalsium, yang akan meningkatkan pemompaan kalsium dari sarkoplasma ke tempat penyimpanan di dalam retikulum sarkoplasma turun secara signifikan sehingga troponin C tidak lagi berikatan dengan kalsium. Dengan demikian, konformasi dan posisi troponin serta aktin dan miosin akan kembali seperti semula sehingga relaksasi pun terjadi. Pengaktifan pompa kalsium menuntut ketersediaan energi untuk memompakan kalsium dari sarkoplasma kembali masuk ke tubulus transversus dan retikulum sarkoplasma. Hal ini dapat diatasi dengan adanya retikulum sarkoplasma ATP-ase.9,10

KesimpulanRangka manusia tersusun atas tulang-tulang yang membentuk suatu kerangka tubuh. Fungsi sistem rangka adalah untuk memberikan topangan dan bentuk tubuh, pergerakan, perlindungan, dan untuk pembentukan sel-sel darah dan juga sebagai penyimpanan mineral. Tulang berartikulasi dengan tulang lain pada sebuah persendiaan dan berfungsi sebagai pengungkit, sementara otot-otot yang terdapat pada tulang jika berkontraksi akan menimbulkan pergerakan. Dan jika terdapat gangguan pada unsur-unsur diatas maka dapat menimbulkan gangguan pada pergerakan tubuh.Sendi temporomandibula merupakan sendi yang bertanggung jawab terhadap pergerakan membuka dan menutup rahang, dan mengunyah yang terletak di depan telinga.Dislokasi pada sendi rahang yaitu temporomandibula dapat menyebabkan gangguan pergerakan pada sendi rahang yang ditandai dengan nyeri pada otot wajah, kekakuan atau nyeri pada otot rahang, nyeri pada daerah pipi, bunyi pada rahang, dan keterbatasan pergerakan pada rahang. Hal ini dapat terjadi akibat adanya beberapa faktor risiko seperti membuka mulut terlalu lebar dan adanya kelainan anatomi ataupun adanya sindrom tertentu yang menyebabkan adanya kelainan bentuk pada rahang.

Daftar Pustaka1. Sloane Ethel. Sistem rangka. Dalam : Anatomi dan Fisiologi. Jakarta : EGC ; 2003. h. 92-101.2. Wibowo DS. Anatomi tubuh manusia. Jakarta: Grasindo ;2008. h. 25-8.3. Faiz O, Moffat D. At aglance anatomi. Jakarta: Erlangga; 2003. H.108-9.4. James A. Mandible disorder. Diunduh dari : http://emedicine.medscape.com/article/823775. 23 Maret 20145. Ault J, Berman SA. Temporomandibular joint disorder. Diunduh dari : http://emedicine.medscape.com/article/1143410-diagnosis. 23 Maret 2014.6. Gazali M, Kasim Alwin. Dislokasi mandibula ke arah anterior. Diunduh dari : pustaka.unpad.ac.id/wp-content/uploads/2009/05/dislokasi mandibula ke arah anterior.pdf. 23 Maret 2014. 7. Riawan Lucky. Diagnosa dislokasi kondilus mandibula ke arah anterior. Diunuduh dari : jurnal.usu.ac.id/dentika/article/view/3140. 23 Maret 2014.8. UgbokoVI, OginniFO, AjikeSO, OlasojiHO, AdebayoET. A survey of temporomandibular joint dislocation : etiology, demographics, risk factors and management in 96 nigerian cases . International journal of oral and maxillofacial surgery, 2005;34(5):499-502. Diunduh dari: http://cat.inist.fr/?aModele=afficheN&cpsidt=16863452. 23 Maret 2014.9. Murray RK. Otot & Sitoskeleton. Dalam: Murray RK, Granner DK, Rodwell VW,penyunting. Biokimia Harper. Ed.27. Jakarta: EGC; 2006. h.582-7.10. Watson R. Struktur dan kerja otot. Dalam: Anatomi dan fisiologi untuk perawat. Ed.10. Jakarta: EGC; 2002. H. 193-94.