dinas penanaman modal dan pelayanan terpadu satu … · 4. foto copy npwp (nomor pokok wajib...

DINAS PENANAMAN

MODAL DAN PELAYANAN

TERPADU SATU PINTU

KABUPATEN BANGLI

ii

KATA PENGANTAR

Buku Pelayanan Perijinan ini merupakan Buku Panduan mengenai

Pelayanan Umum Perijinan Pemerintah Kabupaten Bangli dengan materi

bersumber dari berbagai peraturan yang ada di bidang perizinan dalam

rangka meningkatkan meningkatkan pelayanan yang cepat,tepat,benar dan

bersih dan akuntabel melalui peningkatan profesionalisme SDM aparatur

dan pemanfaatan kemajuan teknologi.

Buku ini disusun untuk memberikan gambaran yang lebih informatif,

jelas dan transparan mengenai Pelayanan Umum Perijinan Pemerintah

Kabupaten Bangli, dengan harapan agar para pembaca khususnya

masyarakat yang membutuhkan pelayanan betul-betul mengetahui dan

memahami ketentuan-ketentuan di dalam mengurus Perizinan.

Terima Kasih, dan selamat membaca

iii

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ..................................................................... ii

DAFTAR ISI ................................................................................... iii

I. PENDAHULUAN ........................................................................... 1

II. RUANG LINGKUP KEGIATAN PERIJINAN DAN

NON PERIJINAN ........................................................................... 2

III. STANDAR PELAYANAN UMUM ................................................ 4

IV. JENIS PELAYANAN DAN KETENTUANNYA ............................ 8

1. IZIN PEMANFAATAN RUANG (IPR) ................................... 8

a. Izin Prinsip ............................................................................ 8

b. Ijin Lokasi ............................................................................ 17

c. Izin Penggunaan Pemanfaatan Tanah .................................... 25

d. Izin Mendirikan Bangunan .................................................... 31

2. IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL ................................. 40

a. Izin Prinsip (IP) Penanaman Modal Asing (PMA) ................. 40

b. Izin Prinsip (IP) Penanaman Modal Dalam Negeri (PMDN) . 42

3. IZIN USAHA PENANAMAN MODAL ................................... 44

a. Izin Usaha (IU)/Izin Usaha Perluasan (IUP) .......................... 44

b. Izin Usaha Perubahan (IU-PL) .............................................. 52

c. Izin Usaha Penggabungan Perusahaan (IU-PP) ...................... 54

4. IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) BERSYARAT ...... 57

5. IZIN PENGUSAHAAN MENARA TELEKOMUNIKASI ....... 67

6. IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN MENARA

TELEKOMUNIKASI ............................................................... 69

7. IZIN OPERASIONAL MENARA TELEKOMUNIKASI ......... 77

8. PERPANJANGAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN

MENARA TELEKOMUNIKASI ............................................. 79

9. SURAT IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI .......................... 81

10. IZIN GANGGUAN (HINDER ORDONANTIE) ...................... 85

11. IZIN USAHA PENGELOLAAN PASAR

TRADISIONAL (IUP2T) ......................................................... 87

12. IZIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN (IUPP) ................... 91

13. IZIN USAHA TOKO MODERN (IUTM) ................................. 97

14. SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP) ................... 106

15. IZIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKOHOL

(SIUP- MB) UNTUK PENGECER ATAU PENJUAL

LANGSUNG ............................................................................. 124

iv

16. IZIN USAHA INDUSTRI (IUI) ................................................ 133

17. IZIN USAHA PENYIMPANAN BAHAN BAKAR MINYAK

DAN GAS ................................................................................. 136

18. TANDA DAFTAR PERUSAHAAN (TDP) .............................. 139

19. TANDA DAFTAR GUDANG (TDG) ...................................... 140

20. PENDAFTARAN USAHA JASA PERJALANAN WISATA ... 143

21. IZIN USAHA PENYEDIAAN AKOMODASI ......................... 145

a. Hotel berbadan Hukum Persyaratan ....................................... 145

b. Bumi Perkemahan ................................................................. 146

c. Villa ...................................................................................... 147

d. Pondok Wisata ...................................................................... 148

e. Akomodasi Lainnya .............................................................. 149

22. IZIN USAHA JASA MAKANAN DAN MINUMAN .............. 152

a. Restoran ................................................................................ 152

b. Rumah Makan ....................................................................... 153

c. Bar/Rumah Minum ................................................................ 154

d. Warung Makan ..................................................................... 155

e. Kafe ...................................................................................... 156

f. Pusat Penjualan Makanan ...................................................... 157

g. Jasa Boga .............................................................................. 158

23. PENDAFTARAN USAHA JASA KAWASAN

PARIWISATA .......................................................................... 161

24. PENDAFTARAN USAHA JASA TRANSPORTASI

WISATA .................................................................................. 164

25. PENDAFTARAN USAHA DAYA TARIK WISATA .............. 167

26. IZIN USAHA PENYELENGGARAAN KEGIATAN

HIBURAN DAN REKREASI ................................................... 170

27. PENDAFTARAN JASA USAHA PRAMUWISATA ............... 173

28. PENDAFTARAN USAHA JASA PENYELENGGARAAN

PERTEMUAN, PERJALANAN, INSENTIF, KONVENSI

DAN PAMERAN ..................................................................... 176

29. PENDAFTARAN USAHA JASA KONSULTASI

PARIWISATA .......................................................................... 179

30. PENDAFTARAN USAHA JASA INFORMASI

PARIWISATA .......................................................................... 182

31. PENDAFTARAN USAHA WISATA TIRTA ........................... 185

32. PENDAFTARAN USAHA SPA ............................................... 188

33. IZIN KLINIK ........................................................................... 191

34. IZIN RUMAH SAKIT ............................................................. 195

35. IZIN APOTEK ......................................................................... 199

v

36. IZIN OPTIK ............................................................................. 201

37. IZIN USAHA LABORATORIUM .......................................... 204

38. IZIN TRAYEK ANGKUTAN DENGAN KENDARAAN

UMUM ..................................................................................... 207

39. IZIN USAHA ANGKUTAN DENGAN KENDARAAN

UMUM ..................................................................................... 209

40. IZIN REKLAME ...................................................................... 210

41. IZIN OPERASIONAL LEMBAGA PELATIHAN

KERJA (LPK) .......................................................................... 221

42. IZIN MEMPERKERJAKAN TENAGA ASING (IMTA) .......... 223

43. IZIN PENYIMPANGAN WAKTU KERJA (IPWK) ................ 224

44. IZIN KERJA WANITA MALAM ............................................ 226

45. IZIN PENGGUNAAN OBYEK K3 .......................................... 228

46. IZIN LINGKUNGAN ............................................................... 230

47. IZIN LINGKUNGAN BERKAITAN DENGAN

PEMBUANGAN AIR LIMBAH KE SUMBER AIR ................ 232

48. IZIN LINGKUNGAN BERKAITAN PEMANFAATAN

AIR LIMBAH PADA TANAH ................................................ 235

49. IZIN PENGELOLAAN LIMBAH B3 UNTUK

KEGIATAN PENYIMPANAN LIMBAH B3 ........................... 238


KEGIATAN PENGUMPULAN LIMBAH B3........................... 240


KEGIATAN PENGANGKUTAN ............................................ 242

52. IZIN USAHA SIMPAN PINJAM (SIUP) ................................ 244

1

I. PENDAHULUAN

Dalam rangka mencapai tujuan pelaksanaan pemerintah daerah

perlu didukung dengan perangkat daerah efektif, efisien, rasional dan

proporsional. Dengan ditetapkannya Peraturan Pemerintah Nomor 41

Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah sebagaimana telah

dubah menjadi Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016, maka

dibentuk Organisasi Lembaga Teknis Daerah Kabupaten Bangli sesuai

dengan Peraturan Daerah Kabupaten Bangli Nomor 13 Tahun 2016

tanggal 23 Nopember 2016 tentang Pembentukan Susuran Organisasi

dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah Kabupaten Bangli salah satunya

adalah Dinas Penanamann Modal dan PTSP Kabupaten Bangli yang

dipimpin oleh seorang Kepala Dinas yang berada dibawah dan

bertanggungjawab kepada Bupati melalui Sekretaris Daerah. Disamping

hal tersebut dibentuknya Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan

Terpadu Satu Pintu Kabupaten Bangli merupakan salah satu upaya

Pemerintah Kabupaten Bangli dalam rangka meningkatkan kualitas

layanan publik di Kabupaten Bangli.

Sesuai dengan BAB II pasal 2 (dua) Peraturan Daerah

Kabupaten Bangli Nomor 13 Tahun 2016 , Dinas Penanaman Modal dan

Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Bangli mempunyai tugas

pokok sebagai unsur pendukung tugas Kepala Daerah dalam rangka

penyusunan dan pelaksanaan kebijakan daerah Bidang Penanaman

Modal, Perizinan Dan Non perizinan.

Dinas dalam melaksanakan tugas tersebut memiliki fungsi :

a. Perumusan kebijakan umum bidang Penanaman Modal,

Perizinan dan Non perizinan;

b. Pemberian dukungan atas penyelenggaraan pemerintahan

daerah bidang Penanaman Modal, Perizinan dan

Nonperizinan;

c. Pembinaan dan pelaksanaan tugas bidang Penanaman

Modal, Perizinan dan Non perizinan;

2

d. Pelaksanaan tugas lain yang diberikan oleh Bupati sesuai

dengan tugas dan fungsinya.

II. RUANG LINGKUP KEGIATAN PERIJINAN DAN NON PERIJINAN

Macam jenis layanan tersebut, yaitu :

1. Izin Pemanfaatan Ruang :

a. Izin Prinsip;

b. Izin Lokasi;

c. Izin Penggunaan Pemanfaatan Tanah;dan

d. Izin Mendirikan Bangunan;

2. Izin Prinsip Penanaman Modal :

a. Izin Prinsip;

b. Izin Prinsip Perluasan;dan

c. Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan;

3. Izin Usaha Penanaman Modal :

a. Izin Usaha (IU);

b. Izin Usaha Perluasan (IU-PL);

c. Izin Usaha Perubahan (IU-PB);dan

d. Izin Usaha Penggabungan Perusahaan (IU-PP);

4. Izin Mendirikan Bangunan Bersyarat.

5. Izin Pengusahaan Menara Telekomunikasi.

6. Izin Mendirikan Bangunan Menara Telekomunikasi.

7. Izin Operasional Menara Telekomunikasi.

8. Perpanjangan Izin Mendirikan Bangunan Menara Telekomunikasi.

9. Surat Ijin Jasa Konstruksi.

10. Izin Gangguan (Hinder Ordonantie).

11. Izin Usaha Pengelolaan Pasar Tradisional (IUP2T).

12. Izin Usaha Pusat Perbelanjaan (IUPP).

13. Izin Usaha Toko Modern (IUTM).

14. Surat Izin Usaha Perdagangan.

15. Surat Izin Usaha Perdagangan Minuman berakhohol (SIUP Mikol).

16. Izin Usaha Industri (IUI).

3

17. Izin Usaha Penyimpanan Bahan Bakar Minyak dan Gas.

18. Tanda Daftar Perusahaan (TDP).

19. Tanda Daftar Gudang (TDG).

20. Pendaftaran Usaha Jasa Perjalanan Wisata.

21. Pendaftaran Usaha Penyediaan Akomodasi.

22. Pendaftaran Usaha Jasa Makanan dan Minuman.

23. Pendaftaran Usaha Jasa Kawasan Pariwisata.

24. Pendaftaran Usaha Jasa Transportasi Wisata.

25. Pendaftaran Usaha Daya Tarik Wisata.

26. Pendaftaran Usaha Penyelenggara Kegiatan Hiburan dan Rekreasi.

27. Pendaftaran Usaha Jasa Pramuwisata.

28. Pendaftaran Usaha Jasa Penyelenggara Pertemuan, Perjalanan,

Insentif, Konvensi dan Pameran.

29. Pendaftaran Usaha Jasa Konsultan Pariwisata.

30. Pendaftaran Usaha Jasa Informasi Pariwisata.

31. Pendaftaran Usaha Wisata Tirta.

32. Pendaftaran Usaha Spa.

33. Izin Klinik.

34. Izin Rumah Sakit.

35. Izin Apotek.

36. Izin Optik.

37. Izin Laboratorium.

38. Izin Trayek Angkutan dengan Kendaraan Umum.

39. Izin Usaha Angkutan dengan Kendaraan Umum.

40. Izin Reklame.

41. Izin Operasional Lembaga Pelatihan Kerja (LPK).

42. Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA).

43. Izin Penyimpangan Waktu Kerja (IPWK).

44. Izin Kerja Malam Wanita.

45. Izin Penggunaan Obyek K3.

46. Izin Lingkungan.

47. Izin Lingkungan Berkaitan dengan Pembuangan Air Limbah ke

4

Sumber Air.

48. Izin Lingkungan Berkaitan Pemanfaatan Air Limbah Pada Tanah.

49. Izin Pengelolaan Limbah B3 Untuk Kegiatan Penyimpanan Limbah

B3.

50. Izin Pengelolaan Limbah B3 Untuk Pengumpulan Limbah B3.

51. Izin Pengelolaan Limbah B3 Untuk Kegiatan Pengangkutan.

52. Surat Ijin Usaha Simpan Pinjam (SIUSP).

III. STANDAR PELAYANAN UMUM

A. STANDAR PROSEDUR

Prosedur layanan menggunakan Sistem Ban Berjalan, artinya setiap

proses akan melalui tahapannya, dimulai dari verifikasi (penelitian

dan pemeriksaan berkas) sampai pada tahapan akhir yaitu

pengesahan/penandatanganan surat izin. Sistem ban berjalan ini

menggunakan 5 (lima) meja dengan Cek Lapangan dan 3 (tiga)

menaj tanpa Cek Lapangan, setiap meja membidangi tugas-tugas

sebagai berikut :

5

BAGAN ALUR PELAYANAN PERIZINAN

PEMOHON

COSTOMER

SERVICE

(CSO)

PEMERIKSAAN

BERKAS

(FRONT

OFFICE)

REGISTRASI

(BACK OFFOCE)

CEK LAPANGAN

OLEH TIM TEKNIS

CETAK IZIN

PENGESAHAN

PENANDATANGANAN

IZIN

PENYERAHAN

DAN

PEMBAYARAN

RETRIBUSI IZIN

IZIN SELESAI

6

11 KASIR

Penerimaan

Pembayaran

1. Layanan Informasi dan Formulir 10. Pemberian Kwitansi (Penetapan Biaya) 17. Penyerahan Ijin Terbit

2. Penerimaan Berkas Pemohon Pengambilan Berkas Ditolak

3. Verifikasi /Pemeriksaan berkas

4. Entry data ke SIMDA 12. Registrasi bukti bayar 16. Administrasi penyelesaian

5. Registrasi berkas permohonan 13. Cetak surat ijin izin jadi

6. Penjadwalan cek lapangan 14. Kontrol/koreksi izin cetak

(undangan tim Pemohon)

7. Cek Lapangan lokasi 15. Pengesahan / TTD Surat Izin

8. Persetujuan tim (kajian/Berita Acara

9. Informasi Biaya Izin >> Izin ditolak (kajian B.A)

Catatan :

Meja 1

1 Verifikasi (pemeriksaan dan penelitan berkas permohonan)

Meja II

2 Entry Data Permohonan masuk ke Simda Registrasi berkas Penjadwalan cek lapangan (mengundang Tim dan Pemohon)

Meja III

3 Menyiapkan berkas cek lapangan

4 Persiapan daftar hadir

5 Menyiapkan rincian dafta perijinan

6 Persiapan rapat tim perijinan

7 Pengesahan kajian masing-masing dinas dan gambar bangunan

8 Berita Acara pemeriksaan administrasi dan lapangan

Meja IV

10 Mencatat bukti pembayaran

Meja V

1 Cetak ijin

2 Pencatatan proses TTD surat ijin

3 Pengajuan pengesahan / TTD ijin ke KADIS

4 Administrasi penyelesaian ijin jadi

TIM PERIZINAN KADIS DPMPTSP

BAGAN ALUR PELAYANAN DENGAN CEK LAPANGAN

PEMOHON

LOKET

FRONT OFFICE

7

8. KASIR

Penerimaan

Pembayaran

1. Layanan Informasi dan Formulir 14. Penyerahan Ijin Terbit

2. Penerimaan Berkas Pemohon Pengambilan Berkas Ditolak

3. Verifikasi /Pemeriksaan berkas

4. Entry data ke SIMDA 9. Registrasi bukti bayar 13. Administrasi penyelesaian

5. Registrasi berkas permohonan 10. Cetak surat ijin izin jadi

6. Penetapan Rincian biaya 11. Kontrol/koreksi izin cetak

12. Pengesahan / TTD Surat Izin

Catatan :

Meja 1

1 Verifikasi (pemeriksaan dan penelitan berkas permohonan)

Meja II

2 Entry Data Permohonan masuk ke Simda

Meja III

3 Pencatatan/registrasi berkas

4 Penetapan rincian biaya perijinan

5 Mencatat bukti pembayaran

6 Cetak ijin

7 Pencatatan proses TTD izin

8 Pengesahan/ permohonan TTD izin ke Kadis

9 Administrasi Penyelesaian ijin jadi

KADIS DPMPTSP

PEMOHON

BAGAN ALUR PELAYANAN TANPA CEK LAPANGAN

7. Pemberian Kwitansi Pembayaran (penetapan

besarnya biaya perijinan )

FRONT OFFICE

LOKET

8

IV. JENIS PELAYANAN DAN KETENTUANNYA

1. IZIN PEMANFAATAN RUANG (IPR)

a. Izin Prinsip

Dalam updaya memberikan kepastian hukum dalam berinvestasi dan

meningkatkan sumber-sumber pendapatan asli daerah serta untuk

menjaga kelestarian lingkungan maka setiap orang pribadi atau badan

yang berkeinginan untuk melakukan kegiatan usaha atau

menanamkan investasi di Kabupaten Bangli wajib mendapatkan

Persetujuan Prinsip dari Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP

Kabupaten Bangli.

PERSYARATAN :

1. Formulir permohonan bermaterai Rp. 6.000,-

2. Fotocopy KTP pemohon yang masih berlaku.

3. Surat Kuasa bila Pemohon tdk bisa mengurus Sendiri

4. Foto Copy NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak).

5. Fotocopy Bukti Pemilikan dan Penguasaan Tanah (Sertifikat,

Perjanjian Sewa/Kontrak, Akte jual beli, pernyataan pemberi hak

atas tanah, dan Surat keterangan Ahli Waris) bagi pemohon yang

tidak diwajibkan mengurus ijin

6. Fotocopy Akte pendirian Perusahaan (khusus bagi perusahaan PT.

dilengkapi dengan fotocopy SK Pengesahan Badan hukum dari

Kementerian Hukum dan HAM RI, Koperasi yang telah mendapat

Pengesahan dari Instansi yang berkompeten, dan CV. Yang telah

didaftarkan pada Pengadilan Negeri).

7. Data Usaha yang direncanakan.

8. Surat pernyataan bersedia untuk memberikan kontribusi serta

memenuhi segala perizinan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

9. Surat pernyataan bersedia mematuhi dan memenuhi serta

melaksanakan persyaratan yang dipersyaratkan terkait perizinan

sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

9

10. Surat pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan

Lingkungan (SPPL),UKL-UPL,Amdal dan Amdal sesuai dengan

kualifikasi dan ketentuan.

11. Rekomendasi dari PHDI (Khusus bagi lokasi yang dimohonkan

pada radius tempat suci/cagar budaya).

12. Rekomendasi Teknis dari Perangkat Daerah terkait.

13. Rekomendasi dari Forum Kerukunan Umat Beragama (khusus

bagi pembangunan tempat ibadah, dan persyaratan lainnya sesuai

dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku).

14. Surat Pernyataan Tidak Keberatan Penyanding.

Persyaratan masing-masing rangkap 2 (dua)

Jangka waktu : 5 hari kerja

Biaya : Tanpa biaya

Dasar Hukum : Peraturan Bupati Bangli Nomor 23 Tahun

2016

10

Nomor :

Lampiran : 1 (satu) gabung

Perihal : Mohon Persetujuan Prinsip

Membangun Usaha ...........

KEPADA

Yth : Bupati Bangli

Cq. Kepala Dinas

Penanaman Modal

dan PTSP Kabupaten

Bangli

Di-

BANGLI

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : .................................

Tempat/ Tgl. Lahir : .................................

Pekerjaan : .................................

Alamat/No.Tlp. : .................................

Sehubungan dengan Rencana Membangun Usaha, bersama ini kami

mengajukan Permohonan PersetujuanPrinsipMembangun Usaha......Diatas

tanah milikSdr./i,......Sertifikat/AktaJualBeliNo..........PipilNo:

........PersilNomor.......Kelas No.......yang berlokasi di ........

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak dilampirkan persyaratan

sebagai berikut:

NO Persyaratan Uraian

1. Surat Permohonan Bermeterai Rp. 6.000

2. Fotocopy KTP Pemohon/Penyanding yang masih berlaku


4. Fotocopy NPWP

5.

Fotocopybukti Penguasaan tanah dan/ atau (Sertifikat,

perjanjian/kontrak,Sewa Menyewa, Pernyataan Pemberi

kuasa, Akta jual Beli, dan surat keterangan warisan)

bagipemohon yg tidak diwajibkan mengurus izin lokasi;

6.

Fotocopy Akta Pendirian perusahaan ( Khusus bagi

perusahaan PT, dilengkapi dengan fotocopy SK,

Pengesahan badan Hukum dan HAM RI, Koperasi yang

telah mendapat pengesahan dari Instansi yg berkompeten,

11

CV yang telah didaftarkan pada pengadilan negeri);.

7. Data Usaha yang telah direncanakan

8.

Surat Pernyataan bersedia untuk memberikan kontribusi

serta memenuhi segala perizinan sesuai dengan ketentuan

yang berlaku;

9.

Surat pernyataan bersedia mematuhi dan memenuhi serta

melaksanakan setiap persyaratan yang dipersyaratkan

terkait perizinan sesuai dengan peraturan perundang-

undangan;

10.

Surat perayataan Kesanggupan Pengelolaan dan

pemantauan Lingkungan (SPPL),UKL-UPL,Amdal dan

Amdal sesuai dengan kualifikasi dan ketentuan;

11. Rekomendasi dari PHDI (khusus bagi lokasi yang

dimohonkan pada radius tempat suci/Cagar Budaya);

12. Rekomendasi Teknis dari perangkat daerah terkait ;

13.

Informasi Tata Ruang dari Dinas PU. Penataan Runag

Perumahan dan Kawasan Permukiman Kabupaten Bangli

14.

Rekomendasi dari Forum Kerukunan Umat Beragama

(FKUB) Kabupaten Bangli ( Khusus bagi pembangunan

tempat Ibadah, dan persyaratan lainya sesuai dengan

perundangan yang berlaku.

Demikian atas pertimbangannya kami ucapkan terimakasih

Bangli,

Pemohon,

.......................................

CATATAN :

1. Tanda V apa bila persyaratan sudah dipenuhi dan tanda X tidak wajib dipenuhi

(diisi oleh petugas)

2. Khusus untuk perpanjangan izin Paralel sesuai poin 1 tidak perlu KTP

penyanding

3. Rekomendasi dari OPD terkait (untuk bangunan klasifikasi UKL/UPL AMDAL

atau lain Lingkungan /

12

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK MEMBERIKAN

KONTRIBUSI SERTA MEMENUHI SEGALA PERIZINAN SESUAI

KETENTUAN YANG BERLAKU

Yang bertanda tangan dibawah ini:

N a m a :......................................................

Pekerjaan :.......................................................

Alamat :.......................................................

Dengan ini menyatakan yang sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dan tekanan dari

pihak manapun bahwa saya bersedia untuk memberikan kontribusi antara

lain:Pajak,Retribusi, dan memenuhi segala perizinan ata susaha.........yang berlokasi

di Dusun/Lingkungan.....Desa/Kelurahan.....Kecamatan..... Kabupaten Bangli.

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui:

Perbekel/Lurah .........

( ...................................... )

Bangli,

Yang menyatakan,

( ...................................... )

Materai

6000

13

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK MEMBERIKAN

KONTRIBUSI SERTA MEMENUHI SEGALA PERIZINAN SESUAI

KETENTUAN YANG BERLAKU


N a m a :.......................................................

Pekerjaan :.......................................................

Alamat :.......................................................

Dengan ini menyatakan yang sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dan tekanan dari

pihak manapun bahwa saya bersedia untuk memberikan kontribusi antara

lain:Pajak,Retribusi, dan memenuhi segala perizinan atas usaha.........yang berlokasi

di Dusun/Lingkungan.......Desa/Kelurahan........Kecamatan........ Kabupaten Bangli.

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui:

Perbekel/Lurah .........

( ...................................... )

Bangli,

Yang menyatakan,

( ...................................... )

Materai

6000

14

SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN DARI PARA PENYANDING


1. Nama :......................................................

Pekerjaan :......................................................

Alamat :....................................................

Dalam hal ini sebagai Penyanding disebelah UTARA.

2. N am a :......................................................

Pekerjaan :......................................................

Alamat :......................................................

Dalam hal ini sebagai Penyanding disebelah TIMUR.

3. N a m a :.....................................................

Pekerjaan :......................................................

Alamat :......................................................

Dalam hal ini sebagai Penyanding disebelah SELATAN

4. N am a : .....................................................

Pekerjaan :......................................................

Alamat :......................................................

Dalam hal ini sebagai Penyanding disebelah BARAT.

Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak keberatan atas batas pekarangan

digunakan untuk tembok bangunan atau bangunan yang dibangun sempadan

samping dan belakang kurang dari ketentuan yang berlaku, oleh Saudara :

Nama :......................................................

Tempat / Tgl. Lahir :......................................................

Pekerjaan :......................................................

Alamat :......................................................

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya. Bangli, ..............

Yang membuat pernyataan,

1. Penyanding

Sebelah Utara,

(________)

2. Penyanding

Sebelah Timur,

(________)

3. Penyanding

Sebelah Selatan,

(_________)

4. Penyanding

Sebelah Barat,

(_________)

Mengetahui:

Kelian Br. Dinas ........

(__________________)

Perbekel/ Lurah......

(___________________)

Camat...........

(___________________)

Materai

6000

15

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN

PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :........................................................

Tempat/Tgl. Lahir :........................................................

Pekerjaan/Jabatan :........................................................

Alamat dan No.Telp. :........................................................

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari :

Nama Perusahaan/Usaha :...........................................

Alamat Perusahaan/Usaha :...........................................

No. Telp.Perusahaan :...........................................

Jenis Usaha/Sifat Usaha :...........................................

Kapasitas Produksi :...........................................

Perizinan yang dimiliki :...........................................

Keperluan :...........................................

Besarnya modal :...........................................

Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk :

1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik

dengan tetangga sekitar.

2. Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan di lingkungan tempat

usaha.

3. Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan/atau pencemaran lingkungan

yang diakibatkan oleh usaha.

4. Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan/atau kegiatannya

oleh pejabat yang berwenang.

5. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup dilokasi

dan sekitar tempat usaha.

6. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan sebagaimana tersebut

pada angka 1 sampai dengan angka 5 diatas, kami bersedia bertanggung

jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

16

Keterangan :

a. Dampak lingkungan yang terjadi berupa :

1......................................................................................

2......................................................................................

3......................................................................................

4......................................................................................

5......................................................................................

b. Pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan yang dilakukan

melalui:

1......................................................................................

2......................................................................................

3......................................................................................

4......................................................................................

5......................................................................................

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur

tekanan/paksaan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagai persyaratan

permohonan izin.

Bangli, ............................

Yang membuat Pernyataan,

________________________

Nomor bukti penerimaan olehInstansi

Lingkungan Hidup (LH)

:

Tanggal :

Penerima :

Materai

6000

17

b. Ijin Lokasi

Persyaratan :



3. Foto Copy NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak).



atas tanah, dan Surat keterangan Ahli Waris).

5. Fotocopy Akte pendirian Perusahaan (khusus bagi perusahaan

PT. dilengkapi dengan fotocopy SK Pengesahan Badan hukum

dari Kementrian Hukum dan HAM RI, Koperasi yang telah

Mendapat Pengesahan dari Instansi yang berkompeten, Fotocopy

Akta Pendirian CV yang telah di daftarkan pada Pengadilan

Negeri.

6. Pertimbangan teknis pertanahan dari Kepala Kantor Pertanahan

Kabupaten.

7. Surat pernyataan kesanggupan untuk melakukan pengadaan

tanah melalui pemindahan hak atas tanah.

8. Persetujuan Badan Koordinasi Penanaman Modal (BKMP), naik

melalui Penanaman Modal Asing (PMA) didaftar di BKPM

Pusat maupun Penanaman Modl dalam Negeri (PMDN) di

BKPM Pusat dan/atau di BKPM Pusat/Provinsi.

9. Rekomendasi dari PHDI (Khusus bagi lokasi yang dimohonkan

pada radius tempat suci/cagar budaya).

10. Surat pernyataan tidak keberatan dari para penyanding bidang

tanah dan KTP penyanding.

11. Surat Keterangan Dukungan Masyarakat dari Bendesa adat Desa

Pakraman setempat.

12. Fotocopy bukti pelunasan pembayaran PBB dengan bukti Surat

Setoran Pajak Daerah (SSPD) tahun terakhir

13. Proposal yang berisi rencana biaya pembangunan.

18

14. Rencana Penyerapan dan Penggunaan Tenaga Kerja

15. Gambar Lokasi dan Luas Lahan yang Direncanakan



Biaya : Tanpa biaya


2016

19

Nomor :


Perihal : Mohon Persetujuan Prinsip

Membangun Usaha ...........

KEPADA

Yth : Bupati Bangli

Cq. Kepala Dinas

Penanaman Modal

dan PTSP Kabupaten

Bangli

Di-

BANGLI


Nama : .................................

Tempat/ Tgl. Lahir : .................................

Pekerjaan : .................................

Alamat/No.Tlp. : .................................

Sehubungan dengan Rencana Membangun Usaha, bersama ini kami

mengajukan Permohonan PersetujuanPrinsipMembangun Usaha......Diatas

tanah milikSdr./i,......Sertifikat/AktaJualBeliNo..........PipilNo:

........PersilNomor.......Kelas No.......yang berlokasi di ........

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak dilampirkan persyaratan

sebagai berikut:


1. Surat Permohonan Bermeterai Rp. 6.000



4. Fotocopy NPWP

5.

Fotocopybukti Penguasaan tanah dan/ atau (Sertifikat,

perjanjian/kontrak,Sewa Menyewa, Pernyataan Pemberi

kuasa, Akta jual Beli, dan surat keterangan warisan)

bagipemohon yg tidak diwajibkan mengurus izin lokasi;

6.

Fotocopy Akta Pendirian perusahaan ( Khusus bagi

perusahaan PT, dilengkapi dengan fotocopy SK,

Pengesahan badan Hukum dan HAM RI, Koperasi yang

telah mendapat pengesahan dari Instansi yg berkompeten,

20

CV yang telah didaftarkan pada pengadilan negeri);.

7. Data Usaha yang telah direncanakan

8.

Surat Pernyataan bersedia untuk memberikan kontribusi

serta memenuhi segala perizinan sesuai dengan ketentuan

yang berlaku;

9.

Surat pernyataan bersedia mematuhi dan memenuhi serta

melaksanakan setiap persyaratan yang dipersyaratkan

terkait perizinan sesuai dengan peraturan perundang-

undangan;

10.

Surat perayataan Kesanggupan Pengelolaan dan

pemantauan Lingkungan (SPPL),UKL-UPL,Amdal dan

Amdal sesuai dengan kualifikasi dan ketentuan;

11. Rekomendasi dari PHDI (khusus bagi lokasi yang

dimohonkan pada radius tempat suci/Cagar Budaya);

12. Rekomendasi Teknis dari perangkat daerah terkait ;

13.

Informasi Tata Ruang dari Dinas PU. Penataan Runag

Perumahan dan Kawasan Permukiman Kabupaten Bangli

14.

Rekomendasi dari Forum Kerukunan Umat Beragama

(FKUB) Kabupaten Bangli ( Khusus bagi pembangunan

tempat Ibadah, dan persyaratan lainya sesuai dengan

perundangan yang berlaku.

Demikian atas pertimbangannya kami ucapkan terimakasih

Bangli,

Pemohon,

.......................................

CATATAN :

1. Tanda V apabila Persyaratan sudah dipenuhi, dan Tanda X tidak wajib dipenuhi ( diisi oleh petugas).

2. Khusus untuk Perpanjangan Ijin Pararel sesuai Point 1 tidak perlu KTP Penyanding.

3. Informasi Tata Ruang dari Dinas PU, Penataan Perumahan dan Kawasan Permukiman ( untuk klasifikasi Bangunan dengan SPPL). Rekomendasi dari SKPD terkait (untuk Bangunan klasifikasi UKL / UPL / AMDAL atau Izin Lingkungan / Lahan Pertanian) dari Badan / Instansi terkait/SKPD/Teknis

21



1. Nama :......................................................

Pekerjaan :......................................................

Alamat :....................................................


2. N am a :......................................................

Pekerjaan :......................................................

Alamat :......................................................


3. N a m a :.....................................................

Pekerjaan :......................................................

Alamat :......................................................


4. N am a : .....................................................

Pekerjaan :......................................................

Alamat :......................................................





Nama :......................................................

Tempat / Tgl. Lahir :......................................................

Pekerjaan :......................................................

Alamat :......................................................


mestinya. Bangli, ..............


5. Penyanding

Sebelah Utara,

(________)

6. Penyanding

Sebelah Timur,

(________)

7. Penyanding

Sebelah Selatan,

(_________)

8. Penyanding

Sebelah Barat,

(_________)

Mengetahui:


(__________________)


(___________________)

Camat...........

(___________________)

Materai

6000

22

SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN MASYARAKAT

DESA ADAT .......................................................

Sehubungan dengan permohonan dari Sdr./I...................................untuk

Pembangunan..........................yang berlokasi di wilayah Desa Pakraman/Br.

Adat.................................. maka dengan ini kami atas nama warga Desa/Br.

Adat.............................. menyatakan memberi dukungan terhadap rencana

pembangunan usaha tersebut diatas, dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Usaha yang dikembangkan tetap memperhatikan aspek kelestarian lingkungan

2. Usaha yang dikembangkan kemudian hari tidak bertentangan dengan

Norma/Awig-awig yang berlaku, serta tetap bersama-sama menjaga keutuhan

warga.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Bangli,

.........................

Yang membuat

pernyataan,

MENGETAHUI :

1. Kepala Dusun/Banjar................

(...............................................)

Bendesa/Kelian Adat............

(...............................................)

2. Perbekel/Lurah........................

(...............................................)

Camat....................

(...............................................)

Materai 6000

23

BERITA ACARA SOSIALISASI

Pada hari ini………Tanggal………bulan…………Tahun

…bertempat di………Br/Desa………telah Berlangsung sosialisasi untuk pendirian

bangunan ……yang Berlokasi di ……

Acara dimulai Pukul : Wita

Jumlah Peserta yang hadir : Orang terdiri dari :

Perusahaan : Orang

Unsur Kecamatan : Orang

Unsur Kantor Desa : Orang

Kelian Banjar : Orang

Kelian Dinas/Kadus : Orang

Warga : Orang

Hal-hal Penting :

Kesimpulan :

Acara selesai pada pukul : Orang

Demikian Berita Acara Sosialisasi ini dibuat untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya

MENGETAHUI

Kelian Banjar/ Kadus Bendesa Adat

………………… ……………….

(…………………………..) (………………………………..)

Kepala Desa/Lurah……… Camat………

(………………………………) (………………………………)

NIP.

24

DAFTAR HADIR

Dalam Rangka Sosialisasi Pembangunan……………Oleh……………..

Hari :

Tanggal :

Tempat :

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

MENGETAHUI

Kepala Dusun………… Kepala Desa/Lurah……………

(…………………………) (………………………………)

Camat……………………………..

(………………………………….)

NIP.

25

c. Izin Penggunaan Pemanfaatan Tanah

Persyaratan :






4. Surat Pernyataan Tidak Keberatan dari para penyanding

5. Gambar / denah lokasi

6. Sosialisasi kepada masyarakat sekitar lokasi dan Rekaman

Proses

7. Fotocopy Akte pendirian Perusahaan (Khusus bagi perusahaan


dari Kementerian Hukum dan HAM RI, Fotocopy SK.

Pengesahan Badan Hukum dari Kementerian Koperasi dan

fotocopy Akte Pendirian CV.yang telah didaftarkan pada

Pengadilan Negeri)

8. Fotocopy NPWP

9. Pertimbangan teknis penatagunaan tanah dari Kepala Kantor

Pertanahan Kabupaten Bangli.

10. Rekomendasi dari Perangkat Daerah terkait

11. Foto Copy Izin bagi yang dipersyaratkan



Biaya : Tanpa biaya

Dasar Hukum : Peraturan Bupati Bangli Nomor 23 tahun

2016

26

Nomor :


Perihal : Izin Penggunaan

Pemanfaatan Tanah

KEPADA

Yth : Bupati Bangli

Cq. Kepala Dinas Penanaman

Modal dan PTSP Kabupaten Bangli

Di-

B A N G L I


Nama : .....................................................

Tempat/ Tgl. Lahir : .....................................................

Pekerjaan : .....................................................

Alamat/No.Tlp. : .....................................................

Dengan ini mengajukan Permohonan Izin Penggunaan Pemanfaatan Tanah untuk

.......... Diatas tanah milik Sdr./i,........Sertifikat/Akta Jual Beli No....... Pipil No:

.........Persil Nomor.......... Kelas No.......... yang berlokasi di.......

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak dilampirkan persyaratan sebagai berikut:


1. Surat Permohonan Bermaterai Rp. 6.000

2. Fotocopy KTP Pemohon/para Penyanding yang masih berlaku

3. Fotocopy NPWP

4. Surat Kuasa Pengurusan Izin apabila Pemohon tidak bisa mengurus

Sendiri;

5. Foto copy bukti Penguasaan tanah (Sertifikat, Perjanjian Sewa/ Kontrak,

Akta Jual Beli, Pernyataan Pemberi Hak atas Tanah dan Surat Keterangan

Ahli Waris);

6. Surat Pernyataan tidak keberatan dari Para Penyanding;

7. Gambar/Denah Lokasi

8. Sosialisasi kepada masyarakat sekitar lokasi dan Rekaman Proses;

9. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan (Khusus bagi perusahaan PT.

Dilengkapi dengan foto copy SK Pengesahan Badan Hukum dari

Kementrian Hukum dan HAM Republik Indonesia, Foto copy SK.

Pengesahan Badan Hukum dari Kementrian Koperasi );

10. Foto Copy Izin Lokasi bagi yang dipersyaratkan

11. Pertimbangan teknis Pertanahan / penatagunaan tanah dari Kepala Kantor

Pertanahan Kabupaten ;

12. Rekomendasi dari Perangkat Daerah Terkait

Demikian atas pertimbangannya kami ucapkan terima kasih.

Bangli,..........................

Pemohon,

....................

CATATAN :

1. Tanda V apabila Persyaratan sudah dipenuhi, dan Tanda X tidak wajib

dipenuhi ( diisi oleh petugas).

Materai 6000

27



1. Nama : ..................................................................

Pekerjaan : ..................................................................

Alamat : ..................................................................


2. N am a : ..................................................................

Pekerjaan : ..................................................................

Alamat : ..................................................................


3. N a m a : ..................................................................

Pekerjaan : ..................................................................

Alamat : ..................................................................


4. N am a : ..................................................................

Pekerjaan : ..................................................................

Alamat : ..................................................................





Nama : ..................................................................

Tempat / Tgl. Lahir : ..................................................................

Pekerjaan : ..................................................................

Alamat : ..................................................................


mestinya. Bangli, ........................


1. Penyanding

Sebelah Utara,

(___________)

2. Penyanding

Sebelah Timur,

(____________)

3. Penyanding

Sebelah Selatan,

(___________)

4. Penyanding

Sebelah Barat,

(____________)

Mengetahui:


(___________________)


(___________________)

Camat...........

(___________________)

Materai 6000

28


DESA ADAT .......................................................

Sehubungan dengan permohonan dari Sdr./I...................................untuk

Pembangunan..........................yang berlokasi di wilayah Desa Pakraman/Br.

Adat.................................. maka dengan ini kami atas nama warga Desa/Br.

Adat.............................. menyatakan memberi dukungan terhadap rencana

pembangunan usaha tersebut diatas, dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Usaha yang dikembangkan tetap memperhatikan aspek kelestarian lingkungan

2. Usaha yang dikembangkan kemudian hari tidak bertentangan dengan

Norma/Awig-awig yang berlaku, serta tetap bersama-sama menjaga keutuhan

warga.



Bangli,

.........................

Yang membuat

pernyataan,

MENGETAHUI :

1. Kepala Dusun/Banjar................

(...............................................)

Bendesa/Kelian Adat............

(...............................................)

2. Perbekel/Lurah........................

(...............................................)

Camat....................

(...............................................)

Materai 6000

29

BERITA ACARA SOSIALISASI

Pada hari ini ............ Tanggal .......... Bulan ..........Tahun Dua

Ribu...................bertempat di.............. Br./Desa ........... telah berlangsung sosialisasi

untuk pendirian bangunan usaha................yang berlokasi di ..................

Acara dimulai Pukul : Wita

Jumlah peserta yang hadir : orang, terdiri dari:

- Perusahaan : orang

- Unsur Kecamatan : orang

- Unsur Kantor Desa/Lurah : orang

- Kelian Banjar Adat : orang

- Kelian Br. Dinas : orang

- Warga Masyarakat : orang

( Daftar Hadir Terlampir)

Hal-hal penting :

Kesimpulan :

Acara selesai pada pukul : Wita

Demikian Berita Acara Sosialisasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan


..............................

Yang membuat,

(_____________)

MENGETAHUI :

Kelian Br. Dinas .........

( ..................................... )

Bendesa Desa Pakraman..........

( ..................................... )

Mengetahui :

Perbekel/Lurah

( ..................................... )

Camat..............

( ..................................... )

30

DAFTAR HADIR

Dalam Rangka Sosialisasi Pembangunan……………Oleh……………..

Hari :

Tanggal :

Tempat :

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

MENGETAHUI

Kepala Dusun……… Kepala

Desa/Lurah………

(…………………) (……………………)

Camat…………………..

(………………….)

NIP.

31

d. Izin Mendirikan Bangunan

Persyaratan :

1. surat permohonan bermaterai Rp. 6.000,-

2. fotocopy KTP pemohon/para penyanding yang masih berlaku.

3. fotocopy Bukti Pemilikan dan Penguasaan Tanah (Sertifikat,



4. fotocopy Akte Pendirian Perusahaan yang telah dilegalisir oleh

pejabat yang berwenang (bila permohonan atas nama badan

usaha.

5. foto copy Persetujuan Prinsip membangun (khusus bagi yang

dimohonkan usaha).

6. foto copy Izin Lokasi (khusus bagi jenis usaha SPBU, SPBE,

Perumahan, Villa, Hotel, Usaha Industri, Usaha Bidang

Pennanaman Modal (PMDN, PMA), Industri Sumber Daya Alam,

Industri Pertanian Arti Luas).


Setoran Pajak Daerah (SSPD) tahun terakhir.

8. surat Pernyataan Tidak Keberatan dari para

penyanding/pendamping.

9. Surat penyataan bersedia mematuhi serta melaksanakan setiap

persyaratan yang dipersyaratkan terkait perizinan sesuai dengan

peraturan perundang-undangan (asli/tidak kopyan).

10. Surat pernyataan pengelolaan lingkungan (SPPL), UKL/UPL,

AMDAL, serta Izin Lingkungan sesuai ketentuan.

11. Rekomendasi dari Perangkat Daerah terkait.

12. Gambar Bangunan : Peta Lokasi, Site Plan, Denah Bangunan

Tampak Depan dan Samping, Potongan melintang dan membujur,

Detail prinsip (Konstruksi struktur) tampak pagar depan, utilitas,

septiktank dan peresapan, sumur resapan.

13. Izin penggunaan pemanfaatan tanah khusus bagi yang terkena

kewajiban memenuhi peryaratan ini.

32

Persyaratan masing-masing rangkap 3 (tiga)


Biaya : Tanpa Biaya


2014

33

Nomor :


Perihal : Mohon Izin Mendirikan

Bangunan (IMB) .......

KEPADA

Yth : Bupati Bangli

Cq. Kepala Dinas

Penanaman Modal

dan PTSP Kabupaten

Bangli

Di-

B A N G L I


Nama : ................................................

Tempat/ Tgl. Lahir : ................................................

Pekerjaan : ................................................

Alamat/No.Tlp. : ................................................

Dengan ini mengajukan Permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) untuk

Pembangunan......Diatas tanah milik Sdr./i,.........Sertifikat/Akta Jual Beli

No......Pipil No: ...... Persil Nomor.....Kelas No..........yang berlokasi di.........


No Persyaratan Uraian

1. Surat Permohonan bermeterai Rp. 6.000.-

2.

Fotocopi KTP Pemohon/Para Penyanding yang masih

berlaku

3. Surat Kuasa pengurusan IMB. Menara, apa bila pemohon tidak dapat mengurus sendiri

4. Fotocopy Bukti Penguasaan Tanah (Sertifikat,

Perjanjian Kontrak, Sewa Menyewa, Pernyataan Pemberi Kuasa, Akta Jual Beli, dan Surat Keterangan

Warisan)

5. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang (bila

permohonan atas nama badan usaha)

6. Fotocopy Persetujuan Prinsip Membangun ( Khusus

bagi yang dimohonkan usaha )

7. Fotocopy Izin Lokasi ( Khusus bagi jenis usaha SPBU, SPBE, Perumahan, Villa, Usaha Industri, Usaha Bidang

Penanaman Modal (PMDN, PMA ) Industri Sumber

Daya Alam, Industri Pertanian arti luas)

34

8. Fotocopy surat pembayaran Pajak Tahunan SPPT

9. Surat pernyataan tidak keberatan dari penyanding/

pendamping

10.

Surat Pernyataan bersedia mematuhi dan memenuhi

serta melaksanakan setiap persyaratan yang

dipersyaratkan terkait perizian sesuai dengan peraturan

perundang-Undangan (Asli/tidak copyan )

11. Surat pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL),

UKL/UPL, AMDAL, serta Izin Lingkungan sesuai kualifikasi usaha dan ketentuan

12. Rekomendasi dari Pejabat terkait;

13. Gambar Bangunan : Peta Lokasi, Site Plant Bangunan

Tampak Depan dan Samping, Potongan Melintang dan

Membujur. Detail Prinsip ( Konstruksi Stuktur )

Tampak Pagar Depan, Utilitas, Septiktang dan Peresapan, Sumur Resapan.

14. Izin Penggunaan Pemafaatan Tanah Khusus bagi yang

terkena kewajiban memenuhi persyaratan ini.


Bangli,..........................

Pemohon,

.......................................

CATATAN :

1. Tanda V apabila persyaratan sudah dipenuhi dan tanda X tidak wajib dipenuhi(

diisi oleh petugas)

2. Khusus untuk perpanjangan izin Pararel sesuai poin 1 tidak perlu KTP

penyanding

3. Rekomendasi dari OPD terkait (untuk bangunan klasiflkasi UKL/UPL AMDAL

atau lain Lingkungan/Lahan Pertanian dari Badan /Instansi terkait / OPD/Teknis

35



1. Nama : ..................................................................

Pekerjaan : ..................................................................

Alamat : ..................................................................


2. N am a : ..................................................................

Pekerjaan : ..................................................................

Alamat : ..................................................................


3. N a m a : ..................................................................

Pekerjaan : ..................................................................

Alamat : ..................................................................


4. N am a : ..................................................................

Pekerjaan : ..................................................................

Alamat : ..................................................................





Nama : ..................................................................

Tempat / Tgl. Lahir : ..................................................................

Pekerjaan : ..................................................................

Alamat : ..................................................................


mestinya. Bangli, ........................


1. Penyanding

Sebelah Utara,

(___________)

2. Penyanding

Sebelah Timur,

(____________)

3. Penyanding

Sebelah Selatan,

(___________)

4. Penyanding

Sebelah Barat,

(____________)

Mengetahui:


(___________________)


(___________________)

Camat...........

(___________________)

Materai

6000

36

SURAT PERNYATAAN

JAMINAN PERTANGGUNG JAWABAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :.................................................

Pekerjaan :.................................................

Alamat :.................................................

No. Telp. :.................................................

Selaku Penanggung jawab atas :

Nama Pemilik Perusahaan/Usaha :….............................

Alamat Perusahaan/Usaha :….............................

No.Telp. Perusahaan :….............................

Jenis Usaha/Sifat usaha :….............................

Perizinan yang dimiliki :….............................

Dengan ini menyatakan bahwa kami:

1. Bersedia mematuhi dan memenuhi serta melaksanakan setiap persyaratan

yang dipersyaratkan terkait perizinan sesuai dengan Peraturan Perundang-

undangan.

2. Bersedia membongkar dan memperbaiki bangunan usaha apabila dalam

pelaksanaannya melanggar dan/atau bertentangan dengan Peraturan

Perundang -undangan.

3. Bahwa kami menjamin bangunan yang dibangun/Usaha yang kami bangun

tidak bertentangan dengan ketentuan RTRW, ketentuan Tata Ruang,

ketentuan tentang Lingkungan, dan ketentuan lain menurut Perundang-

undangan yang berlaku.

4. Bahwa kami menjamin dan bertanggung Jawab sepenuhnya atas

bangunan/Usaha yang dibangun apabila bangunan/Usaha dimaksud

dikemudian hari ternyata bertentangan dengan ketentuan RTRW,

Ketentuan Tata Ruang, Ketentuan tentang lingkungan dan ketentuan

terkait perizinan yang berlaku menurut perundang-undangan.

37

5. Bersedia memenuhi segala persyaratan yang ditetapkan dalam Peraturan

Daerah Tentang Bangunan Gedung Kabupaten Bangli Nomor 7 Tahun

2015 beserta Peraturan Bupati dan Keputusan Bupati yang mengaturnya.

6. Bersedia dicabut izinnya, apabila dalam pelaksanaannya bertentangan

dengan ketentuan dan/atau persyaratannya ternyata tidak memenuhi

ketentuan Peraturan Perundang-undangan.

7. Tidak melakukan tuntutan dan/atau gugatan kepada Pemerintah

Kabupaten Bangli, dan/atau Pejabat yang memiliki kompetensi, yang

diakibatkan atas pernyataan sebagaimana tersebut pada angka 1,2, 3, 4,

5,6 diatas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat

dipergunakan dimana perlunya.


( ..................................... )

Bangli.................................


( ................................. )

Mengetahui :

Perbekel/Lurah

( ..................................... )

Camat..............

( ..................................... )

Materai

6000

38




Nama : .......................................................

Tempat/Tgl. Lahir : .......................................................

Pekerjaan/Jabatan : .......................................................

Alamat dan No.Telp. : .......................................................


Nama Perusahaan/Usaha : ..........................................

Alamat Perusahaan/Usaha : ..........................................

No. Telp. Perusahaan : ..........................................

Jenis Usaha/Sifat Usaha : ..........................................

Kapasitas Produksi : ..........................................

Perizinan yang dimiliki : ..........................................

Keperluan : ..........................................

Besarnya modal : ..........................................





usaha.










39

Keterangan :


1. ...............................................................................

2. ...............................................................................

3. ...............................................................................

4. ...............................................................................

5. ...............................................................................


melalui:

1. ...............................................................................

2. ...............................................................................

3. ...............................................................................

4. ...............................................................................

5. ...............................................................................



permohonan izin.

Bangli, ............................


_______________________

Nomor bukti penerimaan oleh Instansi


:

Tanggal :

Penerima :

Materai 6000

40

2. IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL

a. Izin Prinsip (IP) Penanaman Modal Asing (PMA)

Persyaratan :

1. Mengisi Formulir Permohonan

2. Foto copy Akta Perusahaan beserta pengesahan dari

Kementerian Hukum dan HAM

3. Fotocopy NPWP Perusahaan

4. Surat Keterangan Domisili Perusahaan yang masih berlaku

5. Fotocopy Tanda Daftar Perusahaan (TDP) yang masih berlaku

6. Identitas pemegang saham, berupa :

a. Pemerintah Negara lain, melampirkan surat dari instansi

pemerintah negara yang bersangkutan atau surat yang

dikeluarkan oleh Kedutaan Besar/Kantor perwakilan negara

yang bersangkutan di Indonesia.

b. Perorangan Asing, melampirkan rekaman lembar paspor

yang masih berlaku yang mencantumkan nama dan tanda

tangan pemilik dengan jelas.

c. Badan Usaha Asing, melampirkan rekaman anggaran dasar

(article association/incoporation) dalam bahasa Inggris atau

terjemahannya dalam Bahasa Indonesia oleh penterjemah

tersumpah dan dilengkapi dengan dokumen susunan direksi

(board of director) terakhir.

7. Keterangan Rencana Kegiatan :

a. Untuk Industri, berupa diagram alir produksi (flow chart of

production) dilengkapi dengan penjelasan detail uraian

proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku

hingga produk akhir.

b. Untuk sektor jasa, berupa uraian kegiatan yang akan

dilakukan, rincian investasi (apabila dipelukan) dan

penjelasan produk jasa yang dihasilkan.

8. Surat Persetujuan/Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip

dan Izin Usaha beserta Perubahannya yang dimiliki perusahaan

yang diterbitkan oleh BKPM.

9. Izin Operasional yang dimiliki perusahaan yang diterbitkan oleh

kementerian teknis dan atau pemerintah daerah.

41

10. Rekomendasi Kementerian

Legalitas kependudukan Perusahaan dan lokasi proyek (Akta

Jual beli/Sertifikat Hak Guna Bangunan/Perjanjian Sewa

Menyewa/Perjanjian Pinjam Pakai)

11. Izin Lokasi/Izin Peruntukan Lokasi

12. Izin Lingkungan

Dokumen Lingkungan (Surat Pernyataan Pengelolaan

Lingkungan (SPPL), Upaya Pengelolaan Lingkungan

(UKL)/Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL)/Analisis

Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL)/Analisis Dampak

Lingkungan Hidup (ANDAL) dan Rekomendasinya.

13. Dokumen Impor (Nomor Identitas Kepabeanan (NIK),

Pemberitahuan Impor Barang (PIB), Angka Pengenal Importir

(API)

14. Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) dan tanda

terima

15. Surat Kuasa apabila pengurusan pemohonan tidak dilakukan

secara langsung oleh pemohon dan dokumen penerima kuasa,

ketentuan mengenai surat kuasa dan dokumen penerima kuasa

diatur dalam Peraturan Kepala BKPM.

16. Persyaratan lain yang diperlukan sesuai peraturan.



Biaya : Tanpa Biaya

Dasar Hukum : Peraturan Kepala Badan koordinasi

Penanaman Modal Republik Indonesia Nomor

14 tahun 2015

42

b. Izin Prinsip (IP) Penanaman Modal Dalam Negeri (PMDN)

Persyaratan :

1. Mengisi Formulir Permohonan

2. Foto copy Akta Perusahaan beserta pengesahan dari Pejabat

yang berwenang


4. Surat Keterangan Domisili Perusahaan yang masih berlaku

5. Fotocopy Tanda Daftar Perusahaan (TDP) yang masih berlaku

6. Identitas pemegang saham, berupa :

Perorangan Indonesia, melampirkan Rekaman KTP yang

masih Berlaku dan Rekaman NPWP (dapat dikecualikan

bagi perorangan Indonesia yang berdomisili di luar negeri,

namun kepadanya wajib melampirkan Paspor dan/atau

Permanent Residence yang dilegalisasi KBRI setempat)

dan/atau

Badan Hukum Indonesia, melampirkan rekaman akta

pendirian Perusahaan dan perubahannya lengkap dengan

pengesahan Anggaran Dasar perusahaan dan

persetujuan/pemberitahuan dari Menteri Hukum dan HAM,

rekaman NPWP Perusahaan serta rekaman perizinan yang

dimiliki perusahaan

7. Keterangan Rencana Kegiatan :

a. Untuk Industri, berupa diagram alir produksi (flow chart of

production) dilengkapi dengan penjelasan detail uraian

proses produksi dengan mencantumkan jenis bahan baku

hingga produk akhir.

b. Untuk sektor jasa, berupa uraian kegiatan yang akan

dilakukan, rincian investasi (apabila dipelukan) dan

penjelasan produk jasa yang dihasilkan.

8. Izin Operasional yang dimiliki perusahaan yang diterbitkan oleh

kementerian teknis dan atau pemerintah daerah.

9. Legalitas kependudukan Perusahaan dan lokasi proyek (Akta

Jual beli/Sertifikat Hak Guna Bangunan/Perjanjian Sewa

Menyewa/ Perjanjian Pinjam Pakai)

43

10. Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) dan tanda

terima

11. Surat Kuasa apabila pengurusan pemohonan tidak dilakukan

secara langsung oleh pemohon dan dokumen penerima kuasa,

ketentuan mengenai surat kuasa dan dokumen penerima kuasa

diatur dalam Peraturan Kepala BKPM.

12. Persyaratan lain yang diperlukan sesuai peraturan



Biaya : Tanpa Biaya

Dasar Hukum : Peraturan Kepala Badan koordinasi

Penanaman Modal Republik Indonesia Nomor

14 tahun 2015

44

3. IZIN USAHA PENANAMAN MODAL

a. Izin Usaha (IU)/Izin Usaha Perluasan (IUP)

Persyaratan :

1. Fotocopy Izin Prinsip/Izin Investasi/Izin Usaha/Izin

Kementerian/Lembaga/Dinas Terkait yang telah dimiliki

2. Foto copy Akta Pendirian Perusahaan dilengkapi dengan

pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dan

persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Kementerian Hukum

dan HAM dan perubahannya (apabila ada)


4. Rekaman legalitas lokasi proyek dan/atau alamat perusahaan

terdiri dari :

5. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan kantor

dan/atau gudang berupa :

1. Perjanjian pengingkatan jual-beli (PPJB) disertai dengan

bukti pelunasan, atau

2. Akata jual beli oleh PPAT atas nama perusahaan, atau

3. Sertifikat Ha Atas Tanah, dan

4. Izin Mendirikan Bangunan (IMB).

6. Bukti perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau

gudang/bangunan, berupa rekaman perjanjian sewa-mnyewa

tanah dan/atau bangunan atas nama perusahaan dengan jangka

waktu sewa :

1. Minimal 3 (tiga) tahun untuk bidang usaha industri

2. Minimal 1 (satu) tahun untuk bidang usaha jasa/perdagangan.

Terhitung sejak tanggal permohonan diajukan.

Keterangan :

- dengan mencantumkan luasan lahan yang dipergunakan

- bila kurang dari jangka waktu tersebut, dilampirkan surat

keterangan dari direksi untuk memperpanjang atau pindah ke

lokasi lain.

7. Bukti afiliasi dan perjanjian pimjam pakai, bila :

45

1. tempat kedudukan kantor pusat perusahaan berada dalam 1

(satu) bangunan secara utuh dan terpadu dengan beberapa

perusahaan lainnya yang memiliki afiliasi, atau

2. tempat kedudukan kantor pusat perusahaan berada di lahan

atau bangunan yang dikuasai oleh perusahaan lain yang

memiliki afiliasi.

3. Afiliasi sebagaimana di maksud di atas, apabila 1 (satu) grup

perusahaan, yang dibuktikan dengan kepemilikan saham

dalam Akta Perusahaan.

8. Izin Lokasi/surat dari instansi terkait mengenai tata ruang kota

dan peruntukan lokasi industri bila perusahaan berada di luar

kawasan industri

9. Kelengkapan Perizinan daerah sesuai lokasi proyek :

a. Rekaman Izin Gangguan (UUG/HO) dan/atau SITU bagi

perusahaan yang berlokasi diluar kawasan industri sesuai

dengan Peraturan Daerah setempat.

b. Bagi perusahaan yang berlokasi di kawasan industri atau

gedung perkantoran, tidak diwajibkan melampirkan rekaman

Izin Gangguan (UUG/HO) dan/atau SITU

10. Rekaman dokumen lengkap dan persetujuan/pengesahan

Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau

Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya

Pemantauan Lingkungan (UPL) atau Surat Pernyataan

Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup

(SPPL)

11. Rekaman Izin Lingkungan untuk perusahaan yang telah

memiliki AMDAL atau UKL-UPL

12. LKPM periode terakhir dan tanda terima penyampaian dari

PTSP Pusat di BKPM/PMPTSP Provinsi/Kabupaten/Kota

13. Rekomendasi dari Kementerian/Lembaga pembina apabila

persyaratan sesuai ketentuan bidang usaha, misalnya :

46

- Rekomendasi dari Kementerian Perdagangan C.q Direktorat

Bina Usaha untuk pengajuan SIUPL

- Rekomendasi dari Kementerian Perindustrian : Industri

dengan KBLI 2410 dan 2420/industri cakram optic/industri

minuman beralkohol

- Rekomendari teknis Izin Usaha dari Direktur Jenderal

Perkebunan, Kementerian Pertanian untuk perkebunan buah

kelapa sawit dan industri minyak kelapa sawit.

- Dan lain-lain

14. Surat Kuasa asli bermeterai cukup dan stempel perusahaan, bila

pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh

direksi/pimpinan perusahaan dengan dilengkapi dokumen

penerima kuasa.

15. Mengisi formulir permohonan

16. Untuk pengurusan SIUPL sementara ditambahkan :

a. Rekaman surat izin atau surat pendaftaran lainnya dari

Kementerian/Lembaga untuk jenis produk yang

diperdagangkan sesuai dengan Peraturan Perundang-

undangan dengan minimal 2 (dua) jenis produk

b. Rekaman kontrak kerjasama atau surat penunjukan (apabila

perusahaan mendapat barang/jasa dari perusahaan

lain/produsen/supplier)

c. Rekaman idensitas Direktur Utama atau penanggungjawab

perusahaan dan pasfoto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2

(dua) lembar

d. Rancangan program kompensasi mitra usaha, kode etik, dan

peraturan perusahaan

17. Untuk permohonan SIUPL Tetap ditambah persyaratan :

a. melampirkan asli dari SIUPL Sementara

b. rekaman neraca perusahaan tahun terakhir

18. Untuk permhonan IUJK ditambah persyaratan :

a. Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang masih berlaku

47

b. Rekaman identitas Direktur Utama atau penanggungjawab

perusahaan dan pasfoto ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua)

lembar

19. Untuk permohonan Izin Usaha Tetap Jasa Penunjang

Pertambangan (Minerba atau Panas Bumi, atau Migas)

ditambah persyaratan :

a. Izin Usaha Jasa Penunjang Pertambangan (IUJP) atau

b. Surat Keterangan Terdaftar (SKT)

20. Khusus untuk bidang usaha perdagangan dan jasa,

dilampirkan dengan:

a. Rincian investasi yang mencantumkan lokasi investasi

terbesar

b. Bukti setor modal ditempatkan dan disetor atau neraca

keuangan yang mencantumkan equity perusahaan

21. Khusus untuk bidang usaha perdagangan besar (distributor

utama) ditambahkan persyaratan :

a. Surat Penunjuan Distributor dan

b. Bukti penguasaan gudang

22. Hasil Pemeriksaan Lapangan bila diperlukan

23. Presentasi pengusaha bila diperlukan



Biaya : Tanpa Biaya

Dasar Hukum : Peraturan Kepala Badan koordinasi Penanaman

Modal Republik Indonesia Nomor 15 tahun 2015

48

FORMULIR PERMOHONAN

IZIN USAHA/IZIN PERLUASAN (KHUSUS BIDANG INDUSTRI)/

IZIN USAHA PERLUASAN/IZIN USAHA PENGGABUNGAN PERUSAHAAN/

IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG/IZIN USAHA JASA KONTRUKSI/

TANDA DAFTAR USAHA (KHUSUS DI BIDANG PARIWISATA)

(Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Republik Indonesia Nomor

15 Tahun 2015)

I. KETERANGAN PEMOHON

1. Nama Perusahaan : ....................................

2. Nomor dan Tanggal Izin Prinsip PM : ....................................

3. Bidang Usaha : ....................................

4. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : ....................................

5. a. Akta Pendirian dan Perubahannya : ....................................

(Nama Notaris, Nomor dan Tanggal)

b. Pengesahan Menteri Hukum dan HAM : .....................................

(Nomor dan Tanggal)

6. Alamat Kantor Pusat : .....................................

- Nomor Telepon : .....................................

- Faksimili : .....................................

- E-Mail : .....................................

7. Alamat Lokasi Proyek/Pabrik : .....................................

- Nomor Telepon : .....................................

- Faksimili : .....................................

- E-Mail : .....................................

8. Penanggungjawab Perusahaan

N a m a : .....................................

Alamat Tempat Tinggal : .....................................

Nomor Telepon/Faksimili : ....................................

Nomor KTP/IMTA : ....................................

9. Nama Penanggungjawab Teknik : ....................................

10. Kemampuan Keuangan : .....................................

49

II. REALISASI PROYEK

Menyatakan dengan sesngguhnya bahwa proyek kami telah siap

produksi/operasi komersial dengan data sebagai berikut :

1. Kapasitas Produksi dan Pemasaran Per Tahun :

Jenis Barang/Jasa Satuan Kapasitas Ekspor (%) Keterangan

....... ........... ......... ............ .............. ....................

Klasifikasi/Kualifikasi Bidang Usaha :

NO KUALIFIKASI

KLASIFIKASI KEMAMPUAN DASAR

NOMOR KODE SUBBIDANG/BAGIAN

SUBBIDANG

TAHUN NILAI (JUTA

Rp)

Jenis Barang Dagangan :

Jenis Barang Nomor Pendaftaran BPOM/Kepmenkes/ Keterangan

Instansi Teknis

.......... ................................. ........... ....................

2. Nilai Ekspor per Tahun : US $ ...........................

3. Saat Mulai Berproduksi/Operasi : ......................

Bulan : ......................

Tahun : ......................

4. Investasi Proyek (Menggunakan Mata Uang sesuai IP)

a. Modal Tetap

- Pembelian dan Pematangan : .....................................

Tanah

- Bangunan Gedung : ......................................

- Mesin Peralatan : ......................................

- Lain-lain : ......................................

b. Modal Kerja (untuk 1 turn over) : ......................................

c. Jumlah (a+b) : ......................................

5. Penggunaan Tanah : ................. m2/ha

*) pilih salah satu □ milik sendiri

□ menggunakan proyek terdahulu

□ sewa

50

6. Sumber Pembiayaan :

a. Modal Sendiri : ....................................

b. Laba yang ditanam kembali : ....................................

c. Modal Pinjaman : ....................................

Jumlah : ....................................

7. Modal Perseroan :

a. Modal Dasar : .....................................

b. Modal Ditempatkan : .....................................

c. Modal Disetor : .....................................

8. Tenaga Kerja : Asing (L/P)

Indonesia (L/P)

a. Pimpinan Perusahaan : .....................................

- PT ............ : Komisaris : ..........................

Direksi : .........................

b. Tenaga Profesional : ..........................

- Manager : ..........................

- Tenaga Ahli : ..........................

c. Tenaga Kerja Langsung : ..........................

Jumlah : ..........................

III. PERNYATAAN

Bahwa saya, nama : ..............., dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan

Perusahaan PT ................. dengan in menyatakan :

1. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini dikemudian hari

menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup,

Perusahaan besedia memikul segala akibat yan ditimbulkan termasukk

penggantian kerugian kepada masyarakat.

2. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar,

ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup, dan saya

menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum

atas :

a. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan.

b. Kesesuaian seluruh rekaman/fotocopy data yang disampaikan dengan

dokumen aslinya, dan

51

c. Keaslian seluruh tanda tangan yang tercantum dalam permohonan.

........................ 2017


Direktur Utama,

..........................................

nama Terang, Tanda tangan

Jabatan dan Cap Perusahaan

Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN

harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Untuk kondisi yang

sangat khusus dan terbatas, penandatanganan dapat dilakukan oleh

karyawan perusahaan satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan

perusahaan, dilengkapi dengan :

a. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan

tentang kondisi yang tidak memungkinkan bagi direksi/pimpinan

perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa

direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan

yag disampaikan.

b. Surat Perintah Tugas dari Direksi/Pimpinan Perusahaan

c. Rekaman Identitas diri Direksi/Pimpinan perusahaan dengan

menunjukkan aslinya

d. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat

pengangkatan terakhir sebagai karyawn dengan menunjukkan aslinya.

Meterai

Rp. 6.000

52

b. Izin Usaha Perubahan (IU-PL)

Persyaratan :

1. Fotocopy Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan yang mencantumkan

bidang usaha dan jenis serta kapasitas produksi yang

dimohonkan untuk diubah

2. Foto copy Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya

dilengkapi dengan pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dan


dan HAM dan perubahannya (apabila ada)perusahaan

3. Fotocopy NPWP Data pendukung perubahan jenis produksi akibat

dilakukannya diverifikasi berupa :

1. Diagram alir produksi (flow chart of production) dilengkapi

dengan penjelasan detail.

2. Penjelasan perhitungan kapasitas produksi dan gambar jenis

produksi

4. Untuk perubahan pemasaran dan perkiraan nilai ekspor per tahun,

ditambah persyaratannya lampirkan alasan perubahan dari

direksi/pimpinan perusahaan.

5. Untuk penyesuaian KBLI, ditambah persyaratan melampirkan

alasan penyesuaian KBLI dan bukti atau penjelasan secara detail

6. Untuk perubahan komuditi (khusus di bidang usaha perdagangan

besar tanpa menambah kapasitas dan investasi) ditambah

persyaratan surat penunjukan distributor untuk komuditi baru yang

ditambahkan.

7. Untuk penambahan subkualifikasi (khusus untuk jasa pelaksana

kontruksi atau jasa konsultansi konstruksi) ditambah persyaratan

sertifikasi badan usaha (SBU) terbaru.

8. LKPM periode terakhir dan tanda terima penyampaian dari PTSP

Pusat di BKPM/PMPTSP Provinsi/Kabupaten/Kota

53




penerima kuasa, dokumen lapangan (apabila diperlukan)



Biaya : Tanpa Biaya



54

c. Izin Usaha Penggabungan Perusahaan (IU-PP)

Persyaratan :

1. Mengisi formulir bermateraiRp. 6000

2. Fotocopy Perizinan yang dimiliki berupa Izin Prinsip

Penggabungan Perusahaan

3. Foto copy Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya (jika ada)

dilengkapi dengan pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dan


dan HAM


5. Rekaman legalitas lokasi proyek :

a. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan kantor

dan/atau gudang berupa :

a.1. Perjanjian pengingkatan jual-beli (PPJB) disertai dengan

bukti pelunasan, atau

a.2. Akta jual beli oleh PPAT atas nama perusahaan, atau

a.3. Sertifikat Ha Atas Tanah, dan

a.4. Izin Mendirikan Bangunan (IMB).

atau

6. Bukti perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau gudang/bangunan,

berupa rekaman perjanjian sewa-mnyewa tanah dan/atau bangunan

atas nama perusahaan dengan jangka waktu sewa :

a. Minimal 3 (tiga) tahun untuk bidang usaha industri

Minimal 1 (satu) tahun untuk bidang usaha jasa/perdagangan.

Terhitung sejak tanggal permohonan diajukan.

Keterangan :

a. dengan mencantumkan luasan lahan yang dipergunakan

b. bila kurang dari jangka waktu tersebut, dilampirkan surat

keterangan dari direksi untuk memperpanjang atau pindah ke

lokasi lain.

55

7. Bukti afiliasi dan perjanjian pimjam pakai, bila :

a. tempat kedudukan kantor pusat perusahaan berada dalam 1

(satu) bangunan secara utuh dan terpadu dengan beberapa

perusahaan lainnya yang memiliki afiliasi, atau

b. tempat kedudukan kantor pusat perusahaan berada di lahan

atau bangunan yang dikuasai oleh perusahaan lain yang

memiliki afiliasi.

c. Afiliasi sebagaimana di maksud di atas, apabila 1 (satu) grup

perusahaan, yang dibuktikan dengan kepemilikan saham dalam

Akta Perusahaan.

8. Izin Lokasi/surat dari instansi terkait mengenai tata ruang kota

dan peruntukan lokasi industri bila perusahaan berada di luar

kawasan industri

9. Kelengkapan Perizinan daerah sesuai lokasi proyek :

10. Rekaman Izin Gangguan (UUG/HO) dan/atau SITU bagi

perusahaan yang berlokasi diluar kawasan industri sesuai dengan

Peraturan Daerah setempat.

11. Bagi perusahaan yang berlokasi di kawasan industri atau gedung

perkantoran, tidak diwajibkan melampirkan rekaman Izin

Gangguan (UUG/HO) dan/atau SITU

12. Rekaman dokumen lengkap dan persetujuan/pengesahan

Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Upaya

Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan

Lingkungan (UPL) atau Surat Pernyataan Kesanggupan

Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL)

13. LKPM periode terakhir dan tanda terima penyampaian dari

PTSP Pusat di BKPM/PMPTSP Provinsi/Kabupaten/Kota

14. Rekomendasi dari Kementerian/Lembaga pembina apabila

persyaratan sesuai ketentuan bidang usaha, misalnya :

- Rekomendasi dari Kementerian Perdagangan C.q Direktorat

Bina Usaha untuk pengajuan SIUPL

56

- Rekomendasi dari Kementerian Perindustrian : Industri dengan

KBLI 2410 dan 2420/industri cakram optic/industri minuman

beralkohol

- Rekomendari teknis Izin Usaha dari Direktur Jenderal

Perkebunan, Kementerian Pertanian untuk perkebunan buah

kelapa sawit dan industri minyak kelapa sawit.

- Dan lain-lain




penerima kuasa.

16. Hasil Pemeriksaan Lapangan (apabila diperlukan)

17. Mengisi formulir permohonan



Biaya : Tanpa Biaya



57

4. IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) BERSYARAT

Persyaratan :

1. Surat permohonan bermaterai Rp. 6.000,-

2. Fotocopy KTP pemohon/para penyanding yang masih berlaku.




4. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan yang telah dilegalisir oleh

pejabat yang berwenang (bila permohonan atas nama badan usaha.

5. Foto copy Persetujuan Prinsip membangun (khusus bagi yang

dimohonkan usaha).

6. Foto copy Izin Lokasi (khusus bagi jenis usaha SPBU, SPBE,

Perumahan, Villa, Hotel, Usaha Industri, Usaha Bidang Penanaman

Modal (PMDN, PMA), Industri Sumber Daya Alam, Industri

Pertanian Arti Luas).



8. Surat Pernyataan Tidak Keberatan dari para

penyanding/pendamping.







12. Gambar Bangunan : Peta Lokasi, Site Plan, Denah Bangunan

Tampak Depan dan Samping, Potongan melintang dan membujur,

Detail prinsip (Konstruksi struktur) tampak pagar depan, utilitas,

septiktank dan peresapan, sumur resapan.

13. Izin penggunaan pemanfaatan tanah khusus bagi yang terkena

kewajiban memenuhi peryaratan ini.

58

14. Surat Pernyataan kesanggupan untuk mematuhi aturan konstruksi

bangunan sesuai dengan aturan yang berlaku



Biaya : Sesuai Perda

Dasar Hukum : Peraturan Bupati Bangli Nomor 46 Tahun 2014 dan

Peraturan Bupati Nomor 23 Tahun 2016

59

Nomor :



Bangunan (IMB) Bersyarat

KEPADA

Yth : Bupati Bangli

Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal

dan PTSP Kabupaten Bangli

Di-

B A N G L I


Nama : .....................................................

Tempat/ Tgl. Lahir : .....................................................

Pekerjaan : .....................................................

Alamat/No.Tlp. : .....................................................

Dengan ini mengajukan Permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Bersyarat

untuk Pembangunan Diatas tanah milik

Sdr./i,........................................................................... Sertifikat/Akta Jual Beli

No...............................Pipil No: .............................. Persil Nomor......................

Kelas No..................... yang berlokasi di.............................................




2.


berlaku


Perjanjian Kontrak, Sewa Menyewa, Pernyataan

Pemberi Kuasa, Akta Jual Beli, dan Surat Keterangan

Warisan)

4. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan yang telah

dilegalisir oleh pejabat yang berwenang (bila




6. Fotocopy Izin Lokasi ( Khusus bagi jenis usaha SPBU,

SPBE, Perumahan, Villa, Usaha Industri, Usaha

Bidang Penanaman Modal (PMDN, PMA ) Industri

Sumber Daya Alam, Industri Pertanian arti luas)

60



pendamping

9. Surat Pernyataan bersedia mematuhi dan memenuhi



perundang-Undangan (Asli tidak copyan )


UKL/UPL, AMDAL, serta Izin Lingkungan sesuai

kualifikasi usaha dan ketentuan




Membujur, Detail Prinsip ( Konstruksi Stuktur )

Tampak Pagar Depan, Utilitas, Septiktang dan

Peresapan, Sumur Resapan.



14. Surat Pernyataan

Demikian atas pertimbangannya kami ucapkan terimakasih.

Bangli,

Pemohon,

......................................

CATATAN :

1. Tanda V apabila persyaratan sudah dipenuhi dan tanda X tidak wajib dipenuhi

(diisi oleh petugas)


penyanding

3. Rekomendasi dari OPD terkait (untuk bangunan klasifikasi UKL/UPL AMDAL

atau lain Lingkungan/ Lahan Pertanian ) dari Badan/ Instansi terkait / OPD/

Teknis.

61



1. Nama : ..................................................................

Pekerjaan : ..................................................................

Alamat : ..................................................................


2. N am a : ..................................................................

Pekerjaan : ..................................................................

Alamat : ..................................................................


3. N a m a : ..................................................................

Pekerjaan : ..................................................................

Alamat : ..................................................................


4. N am a : ..................................................................

Pekerjaan : ..................................................................

Alamat : ..................................................................





Nama : ..................................................................

Tempat / Tgl. Lahir : ..................................................................

Pekerjaan : ..................................................................

Alamat : ..................................................................


mestinya.

Bangli, ........................


1. Penyanding

Sebelah Utara,

(___________)

2. Penyanding

Sebelah Timur,

(___________)

3. Penyanding

Sebelah Selatan,

(___________)

4. Penyanding

Sebelah Barat,

(___________)

Mengetahui:


(___________________)


(___________________)

Camat...........

(___________________)

Materai 6000

62

SURAT PERNYATAAN



Nama : ...............................................................

Pekerjaan : ...............................................................

Alamat : ...............................................................

No. Telp. : ...............................................................


Nama Pemilik Perusahaan/Usaha : .......................................

Alamat Perusahaan/Usaha : .......................................

No.Telp. Perusahaan : .......................................

Jenis Usaha/Sifat usaha : .......................................

Perizinan yang dimiliki : .......................................




undangan.











Ketentuan Tata Ruang, Ketentuan tentang lingkungan dan ketentuan terkait

perizinan yang berlaku menurut perundang-undangan.




63




7. Tidak melakukan tuntutan dan/atau gugatan kepada Pemerintah Kabupaten

Bangli, dan/atau Pejabat yang memiliki kompetensi, yang diakibatkan atas

pernyataan sebagaimana tersebut pada angka 1,2, 3, 4, 5,6 diatas.




( ..................................... )

Bangli.................................


( ..................................... )

Mengetahui :

Perbekel/Lurah

( ..................................... )

Camat..............

( ..................................... )

Materai 6000

64



Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..................................................................

Tempat/Tgl. Lahir : ..................................................................

Pekerjaan/Jabatan : ..................................................................

Alamat dan No.Telp. : ..................................................................


Nama Perusahaan/Usaha : .........................................................

Alamat Perusahaan/Usaha : .........................................................

No. Telp. Perusahaan : .........................................................

Jenis Usaha/Sifat Usaha : .........................................................

Kapasitas Produksi : .........................................................

Perizinan yang dimiliki : .........................................................

Keperluan : .........................................................

Besarnya modal : .........................................................





usaha.










65

Keterangan :


1. .............................................................................................

2. .............................................................................................

3. .............................................................................................

4. .............................................................................................

5. .............................................................................................


melalui:

1. .............................................................................................

2. .............................................................................................

3. .............................................................................................

4. .............................................................................................

5. .............................................................................................



permohonan izin.

Bangli, ............................


______________________



:

Tanggal :

Penerima :

Materai

6000

66

SURAT PERNYATAAN


Nama : ......................................................................

Pekerjaan : ......................................................................

Alamat : ......................................................................

Dengan mengajukan Permohonan Izin mendirikan Bangunan Bersyarat ini:

Fungsi Bangunan : ......................................................................

Jenis Bangunan : ......................................................................

Lokasi Bangunan : ......................................................................

Menyatakan siap bertanggungjawab penuh dengan struktur dan kontruksi bangunan

apabila terjadi sesuatu dikemudian hari mengingat bangunan yang dimohon IMB

sudah selesai dibangun dan apabila pemerintah daerah melaksanakan penertiban

atau pelebaran jalan pemilik bangunan tidak mendapat/menuntut ganti rugi.

Bangli,

Pemohon,

________________

67

5. IZIN PENGUSAHAAN MENARA TELEKOMUNIKASI

Persyaratan :

1. Membuka Pengumuman Lelang Cell plan manara telekomunikasi

2. Mengajukan Proposal oleh Badan Usaha

3. Penilaian Proposal oleh TP3MT

4. Tinjauan Lapangan/Penilaian managemen badan usaha

5. Penilaian akhir/perengkingan nilai oleh TP3MT




Dasar Hukum : Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2013 dan



68

Nomor :


Perihal : Mohon Izin

Pengusahaan Menara

Telokomunikasi

KEPADA

Yth : Bupati Bangli


Modal

dan Pelayanan Terpadu Satu

Pintu

Kabupaten Bangli

Di-

B A N G L I

Izin Pengusahaan Menara Telekomonikasi diwajibkan bagi Badan Usaha yang

membangun Infrastruktur Menara Telekomunikasi melalui Ikatan Kerja sama

dengan pemerintah daerah. Prosesnya dilaksanakan oleh TP3MT dengan tahapan

sebagai berikut:

1. Membuka Pengumuman Lelang Cell plan menara telekomonikasi

2. Mengajukan Proposal oleh Badan Usaha

3. Penilaian Proposal oleh TP3MT

4. Tinjauan Lapangan /Penilaian managemen badan usaha

5. Penilaian akhir /perengkingan nilai oleh TP3MT

Hasil penilaian akhir menjadi kajian TP3MT kepada Bupati Bangli untuk

mengeluarkan Surat Izin Pengusahaan menara Telekomunikasi.

Demikan atas pertimbangannya kami ucapkan terima kasih.

Bangli, .................................

Pemohon,

__________________

Materai

6000

69

6. IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN MENARA

TELEKOMUNIKASI

Persyaratan :


2. fotocopy KTP pemohon/para penyanding yang masih berlaku.


Perjanjian Sewa/Kontrak, Akte jual beli, pernyataan pemberi hak atas

tanah, dan Surat keterangan Ahli Waris).

4. fotocopy Akte Pendirian Perusahaan yang telah dilegalisir oleh

pejabat yang berwenang (bila permohonan atas nama badan usaha.

5. foto copy Persetujuan Prinsip membangun (khusus bagi yang

dimohonkan usaha).

6. foto copy Izin Lokasi (khusus bagi jenis usaha SPBU, SPBE,

Perumahan, Villa, Hotel, Usaha Industri, Usaha Bidang Pennanaman

Modal (PMDN, PMA), Industri Sumber Daya Alam, Industri

Pertanian Arti Luas).



8. surat Pernyataan Tidak Keberatan dari para penyanding/pendamping.







12. Gambar Bangunan : Peta Lokasi, Detail Bangunan, Denah Bangunan

Tampak Depan dan Samping dan Detail Konstruksi







70

Nomor :



Bangunan (IMB) ...........

KEPADA

Yth : Bupati Bangli


Modal


Di-

B A N G L I


Nama : .....................................................

Tempat/ Tgl. Lahir : .....................................................

Pekerjaan : .....................................................

Alamat/No.Tlp. : .....................................................

Dengan ini mengajukan Permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

untuk Pembangunan.................. Diatas tanah milik Sdr./i,...............

Sertifikat/Akta Jual Beli No..................Pipil No: ................. Persil

Nomor................. Kelas No................. yang berlokasi di................

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak dilampirkan persyaratan sebagai

berikut:



2.


berlaku

3. Surat Kuasa pengurusan IMB. Menara, apa bila

pemohon tidak dapat mengurus sendiri


Perjanjian Kontrak, Sewa Menyewa, Pernyataan

Pemberi Kuasa, Akta Jual Beli, dan Surat Keterangan

Warisan)

5. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan yang telah

dilegalisir oleh pejabat yang berwenang (bila




7. Fotocopy Izin Lokasi ( Khusus bagi jenis usaha SPBU,

71

SPBE, Perumahan, Villa, Usaha Industri, Usaha Bidang

Penanaman Modal (PMDN, PMA ) Industri Sumber

Daya Alam, Industri Pertanian arti luas)



pendamping

10.

Surat Pernyataan bersedia mematuhi dan memenuhi



perundang-Undangan (Asli/tidak copyan )


UKL/UPL, AMDAL, serta Izin Lingkungan sesuai

kualifikasi usaha dan ketentuan




Membujur. Detail Prinsip ( Konstruksi Stuktur ) Tampak

Pagar Depan, Utilitas, Septiktang dan Peresapan, Sumur

Resapan.




Bangli,..........................

Pemohon,

.......................................

CATATAN :

1. Tanda V apabila persyaratan sudah dipenuhi dan tanda X tidak wajib dipenuhi(

diisi oleh petugas)


penyanding

3. Rekomendasi dari OPD terkait (untuk bangunan klasiflkasi UKL/UPL AMDAL

atau lain Lingkungan/Lahan Pertanian dari Badan /Instansi terkait / OPD/Teknis

72



1. Nama : ..................................................................

Pekerjaan : ..................................................................

Alamat : ..................................................................


2. N am a : ..................................................................

Pekerjaan : ..................................................................

Alamat : ..................................................................


3. N a m a : ..................................................................

Pekerjaan : ..................................................................

Alamat : ..................................................................


4. N am a : ..................................................................

Pekerjaan : ..................................................................

Alamat : ..................................................................





Nama : ..................................................................

Tempat / Tgl. Lahir : ..................................................................

Pekerjaan : ..................................................................

Alamat : ..................................................................


mestinya.

Bangli, ........................


1. Penyanding

Sebelah Utara,

(___________)

2. Penyanding

Sebelah Timur,

(___________)

3. Penyanding

Sebelah Selatan,

(___________)

4. Penyanding

Sebelah Barat,

(___________)

Mengetahui:


(___________________)


(___________________)

Camat...........

(___________________)

Materai 6000

73

SURAT PERNYATAAN



Nama : ...........................................................

Pekerjaan : ...........................................................

Alamat : ...........................................................

No. Telp. : ...........................................................


Nama Pemilik Perusahaan/Usaha : ....................................

Alamat Perusahaan/Usaha : ....................................

No.Telp. Perusahaan : ....................................

Jenis Usaha/Sifat usaha : ....................................

Perizinan yang dimiliki : ....................................




undangan.











Ketentuan Tata Ruang, Ketentuan tentang lingkungan dan ketentuan terkait

perizinan yang berlaku menurut perundang-undangan.




74




7. Tidak melakukan tuntutan dan/atau gugatan kepada Pemerintah Kabupaten

Bangli, dan/atau Pejabat yang memiliki kompetensi, yang diakibatkan atas

pernyataan sebagaimana tersebut pada angka 1,2, 3, 4, 5,6 diatas.




( ..................................... )

Bangli.................................


( ..................................... )

Mengetahui :

Perbekel/Lurah

( ..................................... )

Camat..............

( ..................................... )

Materai

6000

75




Nama : ..................................................................

Tempat/Tgl. Lahir : ..................................................................

Pekerjaan/Jabatan : ..................................................................

Alamat dan No.Telp. : ..................................................................


Nama Perusahaan/Usaha : .....................................................

Alamat Perusahaan/Usaha : .....................................................

No. Telp. Perusahaan : .....................................................

Jenis Usaha/Sifat Usaha : .....................................................

Kapasitas Produksi : .....................................................

Perizinan yang dimiliki : .....................................................

Keperluan : .....................................................

Besarnya modal : .....................................................





usaha.










Keterangan :


1. .............................................................................................

2. .............................................................................................

76

3. .............................................................................................

4. .............................................................................................

5. .............................................................................................


melalui:

1. .............................................................................................

2. .............................................................................................

3. .............................................................................................

4. .............................................................................................

5. .............................................................................................



permohonan izin.

Bangli, ............................


_____________________



:

Tanggal :

Penerima :

Materai

6000

77

7. IZIN OPERASIONAL MENARA TELEKOMUNIKASI

Persyaratan :

1. Surat Permohonan Bermateri 6000,-.

2. Fotocopy KTP Pemohon yang masih berlaku

3. Surat Kuasa Pengurusan Izin Operasional apabila pemohon tidak

dapat mengurus sendiri permohonan izin Operasional

4. Fotocopy IMB yang sudah dilegalisr oleh Dinas PMPTSP

Kab.Bangli

5. Sertifikat Laik Fungsi Bangunan

6. Informasi pemilik pengelola/penanggung jawab dan penggunaan

7. Tanda Bukti telah mengikuti Ansuransi pertanggungan







78

Nomor :


Perihal : Izin Operasional

Menara Telokomunikasi

KEPADA

Yth : Bupati Bangli


Modal


Di-

B A N G L I


Nama :

Tempat/ Tgl. Lahir :

Pekerjaan :

Alamat/No.Tlp. :

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Operasional Menara Telekomunikasi

Diatas tanah milik Sdr./i,......... Sertifikat/Akta Jual Beli No....... Pipil No:..... Persil

Nomor......... Kelas No...... yang berlokasi di .....




2. Fotocopi KTP Pemohon yang masih berlaku

3.

Surat Kuasa Pengurusan Izin Operasional apabila pemohon tidak dapat

mengurus sendiri permohonan Izin Operasional

4.

Foto copy IMB Menara yang telah dilegalisir oleh Dinas PMPTSP

Kabupaten Bangli

5.

Foto copy HO yang telah dilegalisir oleh Dinas PMPTSP Kabupaten

Bangli

6. Sertifikat Laik Fungsi Bangunan

7. Informasi pemilik, Pengelola / Penanggung jawab dan Pengguna Menara

8. Tanda Bukti telah mengikuti asuransi pertanggungan


Bangli,

Pemohon,

......................................

CATATAN :

Tanda V apabila Persyaratan sudah dipenuhi, (diisi oleh petugas)

79

8. PERPANJANGAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN MENARA

TELEKOMUNIKASI

Persyaratan :

1. Surat Permohonan bermaterai Rp.6000,-

2. Fotocopy KTP Pemohon/Para penyanding yang masih berlaku

3. Surat kuasa pengurusan perpanjangan IMB Menara, apabila pemohon

tidak dapat mengurus sendiri

4. Fotocopy pendirian badan dan/atau perubahannya yang telah disahkan

oleh pejabat yang berwenang, apabila mengajukan permohonan adalah

badan yang memperoleh pengalihan kepemilikan menara

5. Fotocopy tanda bukti status kepemilikian hak atas tanah antara lain

dapat berupa sertifikat hak atas tanah, akta jual beli, girik, dan/atau

bukti kepemilikan lainnya atau tanda bukti perjanjian pemanfaatan

tanah dan/atau bangunan gedung yang telah dilegalisir oleh pejabat

yang berwenang

6. IMB menara sebelumnya yang hasli

7. Fotocopy ansuransi yang berkaitan dengan bangunan menara,

mencangkup bangunan dan masyarakat sekitar yang dilegalisir oleh

pejabat yang berwenang

8. Surat rekomendasi dari Dinas Infokom dan Persandian mengenai titik

lokasi, manfaat/fungsi menara dan penggunaan bersama menara untuk

manara telekomunikasi sesuai kebutuhan

9. Surat keterangan lokasi menara dan pernyataan tidak keberatan dari

kepala Dusun/Lingkungan yang diketahui oleh Kepala Desa dan

Bendesa Adat setempat

10. Hasil Laporan Evaluasi kelayakan konstruksi bangunan menara yang

dikeluarkan oleh konsultasi independen.







80

Nomor :


Perihal : Mohon Perpanjangan Izin

Mendirikan Bangunan (IMB)

Menara Telokomunikasi

KEPADA

Yth : Bupati Bangli


Modal


Di-

B A N G L I


Nama :


Pekerjaan :

Alamat/No.Tlp. :

Dengan ini mengajukan permohonan Perpanjangan Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

Usaha untuk Pembangunan Menara Telekomunikasi Diatas tanah milik Sdr./i,...

Sertifikat/Akta Jual Beli No...Pipil No: ...Persil Nomor....Kelas No...yang berlokasi di ..




2. Fotocopi KTP Pemohon/Para Penyanding yang masih berlaku

3. Surat Kuasa pengurusan IMB. Menara, apa bila pemohon tidak dapat mengurus sendiri

4.

Foto copy Pendirian badan dan / atau perubahannya yang telah disahkan oleh pejabat

yang berwenang, apabila yang mengajukan permohonan adalah badan yang

memperoleh pengalihan kepemilikan menara

5.

Fotocopy Tanda Bukti status kepemilikan hak atas tanah antara lain dapat berupa

sertifikat hak atas tanah, Akta Jual Beli, Girik, dan / atau bukti kepemilikan lainnya

atau tanda bukti perjanjian pemanfaatan tanah dan atau bangunan gedung yang telah

dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang.

6. Foto copy IMB. sebelumnya.

7.

Foto copy Asuransi yang berkaitan dengan bangunan menara, mencakup

bangunan dan masyarakat sekitar yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;

8.

Surat Rekomendasi dari Dinas Komunikasi Informatika dan Persandian Kabupaten

Bangli mengenai titik lokasi, manfaat / fumgsi menara dan penggunaan bersama

menara untuk menara telekomunikasi sesuai kebutuhan.

9.

Surat keterangan lokasi Menara dan pernyataan tidak keberatan dari Kepala Dusun /

lingkungan yang diketahui oleh Kepala Desa dan bendesa adat setempat;

10.

Hasil Laporan Evaluasi kelayakan kontruksi banguaan menara yang dikeluarkan oleh

konsultan independen.


Bangli,

Pemohon,

......................................

81

9. SURAT IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI

a. Permohonan IUJK Baru

Persyaratan :

1. Surat permohonan bermaterai Rp. 6000

2. Fotocopy Akta Notaris

3. Fotocopy NPWP

4. Surat Keterangan Tempat Usaha (SKTU)

5. Penyerapan tenga kerja

6. Daftar pengurus perusahaan

7. Fotocopy NPWP

8. Daftar tenaga teknis perusahaan

9. Surat keterangan PJTBU

10. Sertifikat keterampilan kerja

11. Fotocopy ijazah karyawan plus KTP

12. Daftar tenaga non teknis tugas penuh perusahaan

13. Daftar pengalaman kerja tenaga teknis tugas penuh perusahaan

14. Daftar Perusahaan peralatan

15. Neraca

16. Daftar Pengalaman Perusahaan

17. Surat pernyataan tenaga teknis tugas penuh perusahaan

18. Sertifikat badan usaha jasa pelaksana konstruksi

b. Perpanjangan Izin Usaha Jasa Konstruksi

Persyaratan :

1. Surat permohonan bermaterai Rp. 6000

2. Fotocopy Akta Notaris

3. Fotocopy NPWP

4. Surat Keterangan Tempat Usaha (SKTU)



Biaya : tanpa biaya

Dasar Hukum : Permen PU Nomor 04/PRT/M/2011.

82

5. Penyerapan tenga kerja

6. Daftar pengurus perusahaan

7. Fotocopy NPWP

8. Daftar tenaga teknis perusahaan

9. Surat keterangan PJTBU

10. Fotocopy dokumen izin lama/dokumen lama (asli)

11. Sertifikat keterampilan kerja

12. Fotocopy ijazah karyawan plus KTP

13. Daftar tenaga non teknis tugas penuh perusahaan

14. Daftar pengalaman kerja tenaga teknis tugas penuh

perusahaan

15. Daftar Perusahaan peralatan

16. Neraca

17. Daftar Pengalaman Perusahaan

18. Surat pernyataan tenaga teknis tugas penuh perusahaan

19. Sertifikat badan usaha jasa pelaksana konstruksi.



Biaya : tanpa biaya

Dasar Hukum : Permen PU Nomor 04/PRT/M/2011.

83

Nomor :

Kepada Yth

Kepala Dinas Penanaman Modal

dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Kabupaten Bangli

Di –

Bangli.

SURAT PERMOHONAN IZIN USAHA JASA KONTRUKSI

Kegiatan Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi ( Kontraktor )

1. Maksud

1.1 Permohonan izin untuk *) 1. Mendirikan perusahaan baru [ ]

2. Memperpanjang izin usaha [ ]

3. Mengubah perusahaan [ ]

4. Mengajukan permohonan ulang [ ]

1.2 Bidang Pekerjaan 1. Pekerjaan Bangunan Gedung [ ]

2. Pekerjaan Bangunan Sipil [ ]

3. Pekerjaan Bangunan Mekanikal [ ]

4. Pekerjaan Bangunan Elektrikal [ ]

2. Data Administrasi

2.1 Nama Perusahaan :

2.2 Bentuk Perusahaan : CV.

2.3 Alamat Perusahaan :

Jalan dan nomor :

Kelurahan / Desa :

RT / RW :

Kecamatan / Kota :

Kabupaten / Kotamadya :

Propinsi :

Kode Pos :

2.4 Nomor Telepon :

Nomor telex : -

2.5 Status Perusahaan : 1. Pusat [X]

2. Cabang [ ]

No. Urut Pendaftaran

84

2.6 Akta Perusahaan *)

2.6.1 Pendiri :

Nama Notaris :

Nomor :

Tgl./Bln./Thn. :

2.6.2 Perubahan :

Nama Notaris :

Nomor :

Tgl./Bln./Thn. :

2.6.3 Pendaftaran di :

Pengadilan Negeri Dati II :

Nomor :

Tgl./Bln./Thn. :

2.6.4 Pengesahan oleh Menteri :

Kehakiman :

Nomor :

Tgl./Bln./Thn. :

2.7 Surat Ijin Tempat Usaha :

( SITU ) atau Surat Keterangan

Domoisili Perusahaan *) :

2.8 N.P.W.P. Perusahaan *) :

3. Data Personalia

3.1 Daftar Pengurus Perusahaan : sesuai Formulir P.1.1

3.2 Daftar Tenaga Perusahaan :

3.2.1 Tenaga Non Teknik

Tugas Penuh : sesuai Formulir P.1.2.1

3.2.2 Tenaga Teknik : sesuai Formulir P.1.2.2

3.3 Surat Pernyataan Tenaga

Teknik Tugas Penuh

Perusahaan : sesuai Formulir P.1.3

3.4 Daftar Pengalaman Kerja

Tenaga Teknik Tugas Penuh

Perusahaan : sesuai Formulir P.1.3.1

85

4 Data Peralatan / Perlengkapan :

Kantor

4.1 Luas Ruangan : M2

4.2 Peralatan Perlengkapan

Kantor :

4.3 Peralatan : sesuai Formulir P.1.4

5 Data Keuangan

Neraca Perusahaan Tahun

Terakhir : sesuai Formulir P.1.5

6 Data Pengalaman Perusahaan : sesuai Formulir P.1.6

Demikian surat permohonan ini kami telah kami isi dan kami lengkapi

sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan – keterangan tersebut

tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi berupa pencabutan SIUJK dan

atau diproses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Bangli,

CV.

…………………………………..

Direktur

86

10. IZIN GANGGUAN (HINDER ORDONANTIE)

Persyaratan :

1. surat permohonan bermeterai Rp. 6.000,-

2. fotocopy KTP pemohon / penyanding yang masih berlaku dan

dilegalisir;



atas tanah, dan Surat keterangan Ahli Waris);

4. Foto copy NPWP yang telah dilegalisir;

5. Foto copy Persetujuan Prinsip’

6. Foto copy IMB usaha;

7. Foto copy Izin Lokasi (khusus bagi usaha SPBU, SPBE, Perumahan,

Villa, Usaha Industri sekala besar, Usaha Bidang Penanaman Modal

(PMDN/PMA), Industri Sumber Daya Alam, Industri Pertanian

dalam arti Luas;

8. Surat Pernyataan Tidak Keberatan dari Penyanding;

9. Surat Pernyataan bersedia mematuhi dan memenuhi serta

melaksanakan setiap persyaratan yang dipersyaratkan terkait

perizinan sesuai peraturan Perundang-undangan (asli/tidak foto

copy);

10. Surat pernyataan Dukungan Masyarakat (Desa Pakraman) yang

diketahui oleh Bendesa/Kelian Adat, Kelian Br. Dinas,

Lurah/Perbekel dan Camat setempat.





13. gambar Denah Lokasi Tempat Usaha.

14. fotocopy Akte pendirian Perusahaan (Khusus bagi perusahaan PT.


Kementerian Hukum dan HAM RI, Fotocopy SK. Pengesahan

87

Badan Hukum dari Kementerian Koperasi dan fotocopy Akte

Pendirian CV.yang telah didaftarkan pada Pengadilan Negeri)

15. fotocopy Izin Lokasi (Khusus bagi jenis usaha

SPBU,SPBE,Perumahan,Villa,Usaha Industri,Usaha Bidang

Penanaman Modal (PMDN/PMA) Industri Sumber Daya Alam,

Industri Pertanian dalam arti luas).



Biaya : Sesuai Perda Nomor 28 Tahun 2011

Dasar Hukum : Perbup Nomor 15 Tahun 2014

88

11. IZIN USAHA PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL (IUP2T)

Persyaratan :


2. Fotocopy KTP Pemohon

3. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan (Khusus bagi Perusahaan PT,

dilengkapi dengan SK, Pengesahan Badan Hukum dan HAM RI,

Koperasi yang telah mendapat pengesahan dari Dinas Koperasi,

CV. yang telah didaftarkan pada Pengadilan Negeri) yang telah

dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang

4. Rekomendasi dari lembaga Teknis yang memuat

5. Fotocopy Persetujuan Prinsip.

6. Hasil Analisis kondisi Sosial Ekonomi Masyarakat.

7. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan

8. Denah Lokasi Pasar Tradisional.

9. Surat Pernyataan kesanggupan melaksanakan dan mematuhi

ketentuan yang berlaku



Biaya : Tanpa Biaya

Dasar Hukum : Peraturan Menteri Perdagangan Republik

Indonesia Nomor 70/M-DAG/PER/12/2013

89

FORMULIR PERMOHONAN

IZIN USAHA PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL (IUP2T)

(Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia Nomor 56/M-

DAG/PER/9/2014 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri

Perdagangan Nomor 70/M-DAG/PER/12/2013 tentang Pedoman

Penataan dan Pembinaan Pasar Tradisional, Pusat Perbelanjaan dan

Toko Modern dan Peraturan Daerah Kabupaten Bangli Nomor 1 Tahun

2016 tentang Perlindungan dan Penataan Pasar Tradisional Pusat

Perbelanjaan dan Toko Modern)

Nomor : K E P A D A

Lampiran : 1 (satu) gabung Yth. Bupati Bangli

Perihal : Permohonan Izin Usaha Cq. Kepala Dinas Pnanaman

Pusat Perbelanjaan (IUP2T) Modal dan Pelayanan

Terpadu Satu Pintu

Kabupaten Bangli

di –

B A N G L I

Yang bertanda tangan dibawah ini saya, dengan ini mengajukan

permohonan .................................... :

I IDENTITAS PEMOHON

1. N a m a : ...............................................

2. Jabatan dalam Perusahaan : ...............................................

3. Alamat Tempat Tinggal : ...............................................

4. Kode Pos : ...............................................

5. Nomor Telp./Fax : ...............................................

6. Nomor KTP/Paspor : ...............................................

7. Kewarganegaraan : ...............................................

II IDENTITAS PERUSAHAAN

1. Nama Perusahaan : ...............................................

2. Alamat Perusahaan : ...............................................

3. Nomor Telp./Fax : ...............................................

4. Kelurahan/Desa : ...............................................

5. Kecamatan : ...............................................

6. Kode Pos : ...............................................

90

7. Kabupaten/Kota : ...............................................

8. Provinsi : ...............................................

III LEGALITAS PERUSAHAAN

1. Bentuk Perusahaan

: Perseroan

Terbatas/Koperasi/CV/Firma

*)

2. Copy Akta Pendirian : No. .......... Tgl .............

3. Copy Akta Perubahan (bila

ada) : No........... Tgl. ............

IV KEPEMILIKAN MODAL DAN SAHAM

1. Modal : ...............................................

2. Saham (Khusus untuk PM) : ...............................................

a. Total Nilai Saham : ...............................................

b. Komposisi Kepemilikan

Saham

b.1. Nasional : ..................... % (Perseratus)

b.2. Asing : ..................... % (Perseratus)

3. Status Perusahaan PMDN/PMA *)

V IDENTITAS PASAR TRADISIONAL/PUSAT PERBELANJAAN/TOKO

MODERN

1. Nama Pasar Tradisional/Pusat

Perbelanjaan/Toko Modern : ...............................................

2. Luas Tanah/Bangunan : Tanah .............................. m2

: Bangunan ........................ m2

3. Luas Lantai Penjualan : .................. ...................... m2

4. Luas Lahan Parkir : ......................................... m2

5. Kapasitas Parkir : .......................... Roda Empat

6. Alamat : ...............................................

7. Desa/Kelurahan : ...............................................

8. Kecamatan : ...............................................

9. Kode Pos : ...............................................

10. Kabupaten/Kota : ...............................................

11. Provinsi : ...............................................

91

DATA TAMBAHAN UNTUK PUSAT PERBELANJAAN

1. Jumlah Pedagang : ............................. Pegadang

a. UKM : ............................. Pegadang

b. Penyewa Utama Anchor

Tenant (bila ada) : ............................. Pedagang

2. Nama Penyewa Utama/Anchor Tenant

a. ......................................... Luas Lantai Penjualan ...... m2

b. ......................................... Luas Lantai Penjualan ...... m2

c. ......................................... Luas Lantai Penjualan ...... m2

3. Analisis Kondisi Sosial Ekonomi Masyarakat

a. Nama Konsultan : ...............................................

b. Alamat Konsultan : ...............................................

VI DOKUMEN PENDUKUNG

1. Rencana Kemitraan dengan UMKM untuk Pusat Perbelanjaan atau Toko

Modern

2. Surat Pernyataan kesanggupan melaksanakan sesuai Peraturan Perundang-

undangan yang berlaku

Demikian Surat Permohonan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila

di kemudian hari ternyata data atauinformasi dan keterangan tersebut tidak benar

atau palsu, kami menyatakan bersedia dibatalkan Izin yang telah diterbitkan dan

dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Bangli, ..................................

Nama dan Tanda tangan

Penanggungjawab Perusahaan *)

Cap Perusahaan

(.............................................)

CATATAN :

*) coret yang tidak perlu

Meterai

Rp. 6.000

92

12. IZIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN (IUPP)

Persyaratan :


2. Fotocopy KTP/Penanggung jawab/pengurus

3. Fotocopy NPWP

4. Fotocopy SK. Pengesahan BadanHukum dan HAM RI, Koperasi

yang telah mendapatkan pengesahan dari Dinas Kopersai, CV.

yang telah didaftarkan pada Pengadilan Negeri) yangtelah

dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang.

5. Fotocopy kepemilikan Tanah

6. Fotocopy Izin Prinsip

7. Fotocopy Izin Lokasi

8. Fotocopy IBM

9. Rencana Kemitraan dengan UMKM

10. Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan dan mematuhi




Biaya : Tanpa Biaya

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kabupaten Bangli Nomor 1

Tahun 2016

93

FORMULIR PERMOHONAN

IZIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN (IUPP) (Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia Nomor 56/M-







Nomor : K E P A D A



Pengelolaan Pasar Tradisional/ Modal dan Pelayanan

Pusat Perbelanaan/Toko Modern*) Terpadu Satu Pintu

Kabupaten Bangli

di –

B A N G L I


permohonan

................................................................................... :

I IDENTITAS PEMOHON

1. N a m a : ...............................................



4. Kode Pos : ...............................................

5. Nomor Telp./Fax : ...............................................

6. Nomor KTP/Paspor : ...............................................



1. Nama Perusahaan : ...............................................


3. Nomor Telp./Fax : ...............................................

4. Kelurahan/Desa : ...............................................

5. Kecamatan : ...............................................

94

6. Kode Pos : ...............................................

7. Kabupaten/Kota : ...............................................

8. Provinsi : ...............................................



: Perseroan


*)



ada) : No........... Tgl. ............


1. Modal : ...............................................




Saham





MODERN




: Bangunan ........................ m2




6. Alamat : ...............................................

7. Desa/Kelurahan : ...............................................

8. Kecamatan : ...............................................

9. Kode Pos : ...............................................

10. Kabupaten/Kota : ...............................................

11. Provinsi : ...............................................


95


a. UKM : ............................. Pegadang








a. Nama Konsultan : ...............................................




Modern







Bangli, ..................................



Cap Perusahaan

(.............................................)

CATATAN :


Meterai

Rp. 6.000

96

LAMPIRAN PERMOHONAN

IZIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN (IUPP)

I. PERMOHONAN BARU

1. Fotocopy Izin Prinsip.

2. Hasil Analisis Kondisi sosial ekonomi masyarakat serta rekomendasi dari

instansi yang berwenang.

3. Fotocopy Surat Izin Lokasi.

4. Fotocopy Surat Izin Mendirikan Bangunan.

5. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan dan/atau perubahan perusahaan dan

pengesahan bagi bagi perusahaan yang berbadan hukum Perseroan

Terbatas atau Koperasi.

6. Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan dan mematuhi ketentuan

yang berlaku dan kebenaran dokumen.

7. Studi Kelayakan termasuk dokumen pengelolaan lingkungan, terutama

aspek sosial budaya dan dampaknya bagi pelaku perdagangan eceran

setempat.

8. Pas Foto Penanggungjawab atau Direktur Utama Perusahaan ukuran 4x6

cm sebanyak 2 (dua) lembar.

II. PERMOHONAN PERPANJANGAN

1. Surat Permohonan

2. IUP2T asli.

3. Neraca Perusahaan (tahun terakhir khusus untuk Perseroan Terbatas).

4. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen

5. Data Pendukung Perubahan.

6. Pas Foto Pemilik atau Penanggungjawab Perusahaan ukuran 4x6 cm

sebanyak 2 (dua) lembar.

Demikian Permohonan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila

dikemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar

atau palsu, kami menyetakan bersedia untuk dicabut izin yang telah diterbitkan dan

dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Bangli, ......................................

Pemohon,

Nama dan Tandatangan

Penanggungjawab Perusahaan

(...............................................)

Meterai Rp. 6.000

97

SURAT PERNYATAAN


1. Nama (Pemilik Perusahaan) :

2. Jabatan dalam Perusahaan :

3. Tempat/Tanggal Lahir :

4. Alamat :

5. Telepon :

dengan ini menyatakan bahwa:

a. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan ini adalah benar dan

sah.

b. Siap untuk ikut dan mengikutsertakan karyawan menjadi Peserta Jaminan

Kesehatan Nasional (JKN) atau Kartu Indonesia Sehat (KIS).

c. Sanggup untuk melaksanakan dan mematuhi peraturan yang berlaku.

d. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah

kami berikan tidak benar dan sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi

sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan

maupun tekanan dari pihak manapun juga.

Bangli, ..........................

Nama dan Jabatan,

(.............................................)

Meterai

Rp. 6.000

98

13. IZIN USAHA TOKO MODERN (IUTM)

Persyaratan :



3. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan (khusus bagi Perusahaan PT.

Dilengkapi dengan SK. Pengesahan Badan Hukum dan HAM RI,

Koperasi yang telah mendapat pengesahaan dari Dinas Koperasi,

CV.yang telah didaftarkan pada Pengadilan Negeri)yang telah


4. Rekomendasi dari Lembaga Teknis yang memuat

5. Fotocopy Persetujuan Prinsip

6. Hasil Analisis kondisi Sosial Ekonomi Masyarakat

7. Rencana kemitraan dengan Usaha Mikro, Kecil dan Menengah

8. Denah Lokasi Pasar Tradisional

9. Surat Pernyataan kesanggupan melaksanakan dan mematuhi


10. Penyerapan tenaga lokal dan keikutsertaan JKN

11. Foto copy IMB



Biaya : Tanpa Biaya

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kabupaten Bangli Nomor 1

Tahun 2016

99

FORMULIR PERMOHONAN

IZIN USAHA TOKO MODERN (IUTM) (Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia Nomor 56/M-







Nomor : K E P A D A



Toko Modern (IUTM Modal dan Pelayanan

Terpadu Satu Pintu

Kabupaten Bangli

di –

B A N G L I


permohonan

................................................................................... :

I IDENTITAS PEMOHON

1. N a m a : ...............................................



4. Kode Pos : ...............................................

5. Nomor Telp./Fax : ...............................................

6. Nomor KTP/Paspor : ...............................................



1. Nama Perusahaan : ...............................................


3. Nomor Telp./Fax : ...............................................

4. Kelurahan/Desa : ...............................................

5. Kecamatan : ...............................................

100

6. Kode Pos : ...............................................

7. Kabupaten/Kota : ...............................................

8. Provinsi : ...............................................



: Perseroan


*)



ada) : No........... Tgl. ............


1. Modal : ...............................................




Saham





MODERN




: Bangunan ........................ m2




6. Alamat : ...............................................

7. Desa/Kelurahan : ...............................................

8. Kecamatan : ...............................................

9. Kode Pos : ...............................................

10. Kabupaten/Kota : ...............................................

11. Provinsi : ...............................................

101



a. UKM : ............................. Pegadang








a. Nama Konsultan : ...............................................




Modern







Bangli, ..................................



Cap Perusahaan

(.............................................)

CATATAN :


Meterai

Rp. 6.000

102

LAMPIRAN

PERMOHONAN IZIN USAHA TOKO MODERN (IUTM)

II. PERMOHONAN IZIN USAHA TOKO MODERN (IUTM) BARU

a. Untuk Toko Modern yang tidak terintegrasi dengan Pusat Perbelanjaan atau

bangunan lain :

1. Fotocopy Surat Izin Prinsip dari Bupati.

2. Hasil analisis kondisi sosial ekonomi masyarakat serta rekomendasi dari

instansi yang berwenang.

3. Fotocopy Surat Izin Lokasi.

4. Fotocopy Surat Izin Mendirikan Bangunan.




6. Penyerapan Tenaga Kerja Lokal

7. Rencana Kemitraan dengan UMKM


yang berlaku dan pernyataan kebenaran dokumen.

9. Fotocopy Kartu Kepesertaan JKN bagi Pemilik dan Karyawan

Perusahaan



b. Untuk Toko Modern yang terintegrasi dengan Pusat Perbelanjaan atau

bangunan lain :

1. Fotocopy hasil analisis kondisi sosial ekonomi masyarakat serta

rekomendasi dari instansi yang berwenang.

2. Fotocopy IUPP atau bangunan lainnya tempat berdirinya Toko Modern.





yang berlaku dan kebenaran dokumen.

5. Rencana Kemitraan dengan UMKM.

6. Fotocopy Kartu Kepesertaan JKN bagi Pemilik dan Karyawan

Perusahaan.



103

II. PERMOHONAN PERPANJANGAN

1. Surat Permohonan

2. IUTM asli.



5. Pas Foto Pemilik atau Penanggungjawab Perusahaan ukuran 4x6 cm


Demikian Permohonan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila

dikemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar

atau palsu, kami menyetakan bersedia untuk dicabut izin yang telah diterbitkan dan

dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Bangli, ..................................

Pemohon,

Nama dan Tandatangan

Penanggungjawab Perusahaan

(................................)

104

KOP PERUSAHAAN

RENCANA KEMITRAAN

DENGAN USAHA MIKRO DAN USAHA KECIL

1.

Nama dan Alamat masing-masing pihak

:

............................

2.

Bentuk dan lingkup kegiatan Usaha

:

............................

3.

Pola Kemitraan yang digunakan

:

............................

4.

Hak dan Kewajiban masing-masing Pihak

:

............................

5.

Sanksi apabila isi perjanjian yang telah disepakati

tidak dilaksanakan

:

............................

6.

Jangka waktu berlakunya perjanjian

:

............................

7.

Cara menyelesaikan perselisihan

:

............................

8.

Bentuk pembinaan yang dilakukan kepada usaha

mikro daan usaha kecil

:

............................

9.

Cara pembayaran

:

............................

....................,....................................2017

Penanggungjawab,

Tanda tangan/Cap Perusahaan

..................................................

Meterai

Rp. 6.000

105

KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN



2. Jabatan dalam Perusahaan :


4. Alamat :

5. Telepon :



sah.

b. Siap untuk ikut dan mengikutsertakan karyawan menjadi Peserta Jaminan

Kesehatan Nasional (JKN) atau Kartu Indonesia Sehat (KIS).

c. Sanggup untuk melaksanakan dan mematuhi peraturan yang berlaku.






Bangli, ..........................

Nama dan Jabatan,

(.............................................)

Meterai Rp. 6.000

106

KOP PERUSAHAAN

PENYERAPAN TENAGA KERJA LOKAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pemilik/Penanggungjawab :........................................................

Nama Perusahaan : .......................................................

Jabatan dalam perusahaan : .......................................................

Alamat Tempat Tinggal : .......................................................

.......................................................

Dengan ini menyampaikan data pemakaian tenaga kerja sebagai berikut :

NO TENAGA KERJA LAKI PEREMPUAN

1 Lokal

2 Luar Kabupaten

J u m l a h

Demikian data tersebut saya sampaikan sebagai bahan kelengkapan

permohonan Izin Usaha Toko Modern (IUTM).

.................................................... 2017

Penanggungjawab,

Tanda tangan/Cap Perusahaan

..................................................

107

14. SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP)

Persyaratan :

1. Surat permohonan bermeterai Rp.6.000,-

2. KTP Pemohon.

3. Foto copy NPWP perorangan/ Badan Hukum.

4. fotocopy Akte pendirian Perusahaan (Khusus bagi perusahaan PT.




Pendirian CV.yang telah didaftarkan pada Pengadilan Negeri).

5. surat Keterangan Tempat Usaha dari Kelurahan atau Kantor Desa

yang diketahui Camat setempat.

6. pas Photo Penanggungjawab atau Direktur Utama Perusahaan

ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar.

7. Gambar/Denah Lokasi Tempat Usaha.

8. Surat pernyataan tidak keberatan dari para penyanding/KTP

penyanding.

Persyaratan masing-masing rangkap 1 (satu)


Biaya : Tanpa Biaya

Dasar Hukum : Peraturan Menteri Perdagangan RI Nomor 14M-

DAG/PER/3/2016

108

SURAT PERMOHONAN

SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN KECIL/MENENGAH/BESAR *)

SECARA SIMULTAN

(Peraturan Menteri Perdagangan RI Nomor 14/M-DAG/PER/3/2016

tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 77/M-

DAG/PER/12/2013 tentang Penerbitan SIUP dan TDP secara Simultan

bagi Perusahaan Perdagangan dan Peraturan Menteri Perdagangan RI

Nomor 07/M-DAG/PER/2/2017 tentang Perubahan Ketiga Atas Peraturan

Menteri Perdagangan Nomor 36/M-DAG/PER/9/2007 tentang Penerbitan

Surat Izin Usaha Perdagangan.)

KEPADA

Yth. Bupati Bangli

Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan

Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Kabupaten Bangli

di -

B A N G L I

Yang bertanda tangan dibawah ini saya, dengan ini mengajukan permohonan Surat

Izin Usaha Perdagangan (Kecil/Menengah/Besar*) dan Tanda Daftar Perusahaan :

1. Permohonan SIUP Baru :

2. Permohonan Pendaftaran Ulang,

Perubahan dan/atau Penggantian SIUP*) :

1. Nama : .………………………………

2. Alamat tempat tinggal : ………………..….…………..

3. Tempat/tanggal lahir : ……..…………/…………….

4. Nomor Telp/Fax. : ………………………………

5. Nomor KTP/Paspor : ……..…………/…………….

6. Kewarganegaraan : ………………………………

DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNGJAWAB

Diketik dengan Huruf Cetak

I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggungjawab*)

II. Identitas Perusahaan

109

1. Nama Perusahaan : ………………………………

2. Alamat Perusahaan : ………………………………

3. Nomor Telp/Fax : ………………….…………..

5. Provinsi : ………………………………

6. Kabupaten/Kota/Kotamadya : ………………………………

7. Kecamatan : ………………………………

8. Kelurahan/Desa : ………………………………

9. Status : PMA/PMDN/Lain-lain**)

10. Kode Pos : ...............................................

Perusahaan Berbentuk Perseroan Terbatas/Koperasi/CV/Firma**)

1. Akta pendirian

a. Nomor & tgl Akta : ………………………………

b. Nomor & tgl Pengesahan : ...............................................

2. Akta Perubahan

a. Nomor & tgl Akta : ………………………………

b. Nomor & tgl Pengesahan : ………………………………

1. Nilai kekayaan Bersih Perusahaan,

(tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha) : ........

2. Saham (Khusus Untuk Penanam Modal Asing)

a. Total Nilai Saham : ........

b. Komposisi Kepemilikan Saham :

- Nasional : ……%

- Asing : …....%

III. Legalitas Perusahaan

IV. Nilai Kekayaan Bersih dan Saham

110

1. Kelembagaan : ………………………………..….

2. Kegiatan usaha (KBLI 4 Digit) : ……………………………………

3. Barang/jasa dagangan utama : ………………………………………

Demikian Surat permohonan SIUP ini kami buat dengan sebenarnya

dan apabila di kemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan tersebut

tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan SIUP yang telah kami

miliki dan dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bangli, ..................................

N


P

Pemilik/Pengurus/Penanggung

jawab

P

Perusahaan perdagangan *)

C

Cap Perusahaan

(

(.............................................)

CATATAN :


**) coret yang tidak perlu

V. Kegiatan Usaha

Meterai

Rp. 6.000

111

PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN

TERPADU SATU PINTU

Jalan : Brigjen Ngurah Rai No. 24 Bangli Telp. (0366) 91267

BANGLI - 80613

KEPADA

Yth : BUPATI BANGLI

c/q Kepala Dinas Penanaman Modal dan


Kabupaten Bangli

di -

B A N G L I

Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan Permintaan

pendaftaran perusahaan sebagaimana dimaksud Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1983

tentang Wajib Daftar Perusahaan :

1 Pendaftaran : Baru Pembaharuan/Perpanjangan Perubahan

2 Perubahan/Perpanjangan ke

BAGIAN I : DATA PEMILIK Diisi dengan huruf cetak

1 Nama Pengurus/

Penanggungjawab *)

2 Tempat/Tgl. Lahir Tgl. Lahir - -

3 Alamat Rumah

Propinsi Kab./Kota/Kodya

Kecamatan Kelurahan

4 Nomor Telp./HP **)

5 Nomor KTP/Paspor**)

6 Kewarganegaraan

BAGIAN II : LOKASI PERUSAHAAN

1 Nama Perusahaan

2 Alamat Perusahaan

Propinsi Kab./Kota/Kodya

Kecamatan Kelurahan

Kode Pos No. Telp. Fax

E-mail

BAGIAN III : DATA UMUM PERUSAHAAN

1 Nama Kelompok Perusahaan/Group (bila ada)

2 Bentuk Usaha : Perseroan Terbatas Koperasi Persekutuan Komanditer (CV)

Persekutuan Firma (Fa) Perusahaan Perorangan Bentuk Usaha Lainnya (BUL)

Perusahaan Asing

FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN

SIUP DAN TDP SIMULTAN

112

3 Status Perusahaan : Kantor Tunggal Kantor Pusat Kantor Cabang Kantor Pembantu Perwakilan

Jika Kantor Cabang/Kantor Pembantu/Perwakilan, lengkapi data :

1. Nama Perusahaan Induk :

2. Nomor TDP :

Alamat Perusahaan :

Propinsi : Kab./Kota/Kodya

Kecamatan : Kelurahan

4 Lokasi Unit Produksi (Apabila ada)

Propinsi : Kab./Kota/Kodya

5 a. Nasabah Utama Bank : 1 2

b. Jumlah Bank dimana perusahaan ini menjadi nasabah

6 NPWP

7 Bentuk Penanaman Modal : PMA PMDN Lainnya

8 a. Tanggal Pendirian b. Tanggal Mulai Kegiatan

c. Jangka waktu berdirinya perusahaan Tahun

9 Bentuk Kerjasama dengan Pihak Ketiga (apabila ada) : Jaringan Internasional Jaringan Nasional

Waralaba Internasional Waralaba Nasional KSO Mandiri

10 a. Merek Dagang (Apabila ada) No.

b. Pemegang Hak Paten (Apabila ada) No.

c. Pemegang Hak Cipta (Apabila ada) No.

BAGIAN IV : LEGALITAS PERUSAHAAN

A. AKTA PENDIRIAN DAN PENGESAHAN

1. Akta Pendirian (apabila ada)

Nomor Tanggal Pengesahan - -

Nama Notaris

Alamat Perusahaan

Nomor Telepon

2. Akta Perubahan Terakhir

Nomor Tanggal Pengesahan - -

Nama Notaris

3. Surat Keterangan Pengesahan/Persetujuan/Pemberitahuan Perubahan

NO TANGGAL DIKELUARKANNOMORJENIS DIKELUARKAN OLEH

113

B. IZIN-IZIN DAN LEGALITAS LAINNYA YANG DIMILIKI (SIUP, SII, SIUJK, HO, SITU, dst….)

NO TANGGAL DIKELUARKAN MASA LAKU (TH)

BAGIAN V : DATA PIMPINAN PERUSAHAAN

Jumlah Pimpinan Perusahaan :

1. Perseroan Terbatas (PT) : Dirut/Dir. Cabang/Penanggungjawab Direktur Komsaris

2. Koperasi : Pengurus/Penanggungjawab Pengawas

3. Persekutuan Komanditer (CV) : Penanggungjawab Sekutu Aktif Sekutu Pasif Sekutu Aktif Baru

4. Persekutuan Firma (Fa) : Dirut/Penanggungjawab Sekutu

5. Perusahaan Perorangan (PO) : Pemilik/Penanggungjawab

6. Bentuk Usaha Lainnya (BUL) : Dirut/Dir. Cabang/Penanggungjawab Direktur Komsaris

1

11

Ket. Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis dalam lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung jawab dan stempel perusahaan

BAGIAN VI : DATA PEMEGANG SAHAM PERUSAHAAN (UNTUK PERSEROAN TERBATAS)

JUMLAH PEMEGANG SAHAM ( Selain yang menjabat sebagai Komisaris dan Direktur) :

NO

1

JUMLAH SAHAM YANG DIMILIKI (lembar)

BAGIAN VII : DATA KEGIATAN PERUSAHAAN

A. JENIS KEGIATAN USAHA

1. Kegiatan Usaha Pokok

2. Kegiatan Usaha Lain : a.

KEWARGANEGARAAN

6

KEWARGANEGARAAN

JENIS NOMOR DIKELUARKAN OLEH

NAMA

LENGKAP

BILA SEBAGAI PEMEGANG SAHAN

(KHUSUS KOMISARIS/DIREKTUR)

JUMLAH

SAHAM YANG

NAMA LENGKAP ALAMAT LENGKAP

32 4

NO. TELP.

5

ALAMAT TETAP KODE POS

KODE POS

JUMLAH MODAL YANG DISETOR (Rp)

2

JUMLAH MODAL

DISETOR

3 4 5

TANGGAL MULAI

MENDUDUKI JABATAN

6

NOKEDUDUKAN DALAM

PERUSAHAANNOMOR TELEPON

7

NPWP

8 97

NOMOR TELEPON

8 9 10

114

b.

3. Komuditi/Produk Utama

4. Komuditi/Produk Lain : a.

b.

B. OMSET PERUSAHAAN INI PER TAHUN (SETELAH PERUSAHAAN BEROPERASI) Rp.

Terbilang :

C. MODAL DAN SAHAM

1. Modal Dasar Rp. 4. Banyaknya Saham (lembar)

2. Modal ditempatkan Rp. 5. Nilai Nominal per Saham Rp.

3. Modal disetor Rp.

D. TOTAL ASSET (SETELAH PERUSAHAAN BEROPERASI)) Rp.

E. JUMLAH KARYAWAN : WNI WNA TOTAL JUMLAH

F. KEDUDUKAN DALAM MATA RANTAI KEGIATAN USAHA :

Distributor Sub. Distributor Perkulakan Grosir/Wholesaler Agen Su Agen

Pengecer Eksportir Importir

Jika Produsen, untuk perusahaan yang menggunakan mesin agar mengisi data :

a. Kapasitas terpasang : Satuan

b. Kapasitas Produksi : Satuan

c. Kandungan Komponen Produk : Lokal % Impor %

Jika Pengecer, sebutkan jenis usaha : Swalayan/Supermarket Toserba/Departemen StoreToko/Kios Lainnya

BAGIAN VIII : DATA KHUSUS PERUSAHAAN

Jenis Perusahaan Swasta Swasta Tbk/Go Publik Persero Persero Tbk/Go Publik

Perus. Daerah Perus. Daerah/Go Publik

BAGIAN IX : KATAGORI PERUSAHAAN

(Kantor Tunggal tidak perlu mengisi)

Apabila pendaftaran ini dilakukan oleh kantor Pusat/Induk, agar disebutkan setiap Kantor Cabang/Kantor Pembantu/Perwakilan

NO. NAMA PERUSAHAAN NO. TDP ALAMAT PERUSAHAAN

115

Ket. Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis dalam lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggungjawab dan Stempel Perusahaan

BAGIAN X : PENGESAHAN

Demikian formulir pendaftaran perusahaan ini diisi dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari keterangan tersebut

ternyata tidak benar maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Tanda tangan

Pengurus/Penanggungjawab

Keterangan :*) Beri Tanda √

**) Coret yang tidak perlu

Nama : ………………………………………………

Jabatan : ………………………………………………

NO. TELEPON STATUS PERUSAHAAN

KAB/KOTA/KODYA PROPINSI KODE POS

JENIS KEGIATAN USAHA

MeteraiRp. 6.000

116

1. Nama Perusahaan

2. Nomor Tanda Daftar Perusahaan Berlaku s/d Tgl. - -

I. KETERANGAN PENDAFTARAN

a. Penyerahan Pertama/Ulangan

Nomor Agenda : Tanggal - - Paraf Petugas

b. Pengawasan/Penelitian Formulir

Tanggal - - Nama Paraf Petugas

c. Pengesahan/Penolakan

Tanggal - -

d. Dicatat Dalam Buku Induk Perusahaan

Nomor Tanggal - - Nama Pencatat

II. PENGENALAN TEMPAT (Lihat BAGIAN II.2)

Kode Kecamatan

III. GOLONGAN POKOK (Lihat BAGIAN VI.A.1)

Kode KBLI

IV. NOMOR URUT PENDAFTARAN PERUSAHAAN ( Lihat Kolom 2 Buku Agenda Penyerahan dan Pengembalian Formulir)

Nomor

V. CATATAN

1. Alasan Penolakan

2. Lain-lain

Bangli, ………………………………………………….

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

KABUPATEN BANGLI

Tembusan :

1 Kepala BKPM Pusat NIP.

2 Kepala BPMPTSP Propinsi

3 Perusahaan yang bersangkutan

LEMBAR PENGESAHAN/PENOLAKAN DAFTAR PERUSAHAAN

(DIISI OLEH PETUGAS PTSP)

117

KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : __________________________________

Jabatan : __________________________________

Alamat :___________________________________

Telp__________ Fax ___________

Nama Perusahaan :___________________________________

Alamat Perusahaan :___________________________________

____________________________

Telp________ Fax ____________

Email:______________________________

Jenis Kegiatan / Bidang : 1. _________________________________

Usaha 2. _________________________________

3. _________________________________

4. _________________________________

dengan ini menyatakan bahwa kantor perusahaan beralamat/berdomisili

sebagaimana yang telah kami nyatakan adalah benar adanya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian

hari Surat Pernyataan ini tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan

peraturan perundang-undangan yang berlaku dan SIUP Perusahaan yang telah

diterbitkan untuk dibatalkan dan dicabut

Bangli, ....................

Nama dan Jabatan,

(............................................)

Meterai Rp. 6.000

118


SURAT PERNYATAAN



2. Jabatan :


4. Alamat/Nomor Telepon :

5. Nama Perusahaan :

6. Alamat Perusahaan :

7. Telepon :



sah.

b. Kantor perusahaan beralamat/berdomisili sebagaimana yang telah kami

nyatakan adalah benar adanya.

c. Bersedia untuk mengikuti dan menjadi Peserta Jaminan Kesehatan

Nasional (JKN)




Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian

hari Surat Pernyataan ini tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan

peraturan perundang-undangan yang berlaku dan Izin yang telah diterbitkan untuk

dibatalkan dan dicabut

Bangli, ..........................

Nama dan Jabatan,

(.............................................)

Meterai Rp. 6.000

119

SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN DARI PENYANDING

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami para penyanding :

1. Nama Perusahaan :_____________________________

2. Nama Pemilik/Penanggungjawab :_____________________________

3. Kegiatan Usaha :_____________________________

4. Jenis Barang Dagangan/Jasa Utama :a____________________________

b.____________________________

c.____________________________

yang berlokasi di :

1. Jalan : ________________________________________

2. Dusun/Lingkungan : ________________________________________

3. Desa/Kelurahan : ________________________________________

4. Kecapatan : ________________________________________

Dengan ini kami menyatakan bahwa, kami setuju dengan pendirian

perusahaan di lokasi tersebut di atas dan aktifitas serta limbah perusahaan tidak

mengganggu dan mencemari lingkungan disekitarnya.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bangli, ..............................


1. Penyanding 2. Penyanding

Sebelah UTARA, Sebelah TIMUR,

(_________________) (__________________)

3. Penyanding 4. Penanding

Sebelah SELATAN, Sebelah BARAT,

(_________________) (__________________)

Mengetahui :

Kelian Br. Dinas ..................... Perbekel/Lurah .................

(_____________________) (___________________)

Camat ........................

(_________________)

120

PENYERAPAN TENAGA KERJA

NO PENDIDIKAN

TENAGA KERJA (ORANG) KEPESERT

AAN PADA

BPJS. PRIA WANITA JUMLAH

1 SD (Sekolah Dasar)

2 SMP

3 SMA

4 Sarjana (Perguruan Tinggi)

Jumlah

DENAH/LOKASI USAHA

U

S Bangli, ......................................

Pimpinan/Penanggungjawab

Perusahaan

(........................................................)

Cap. Perusahaan

121

PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI

KECAMATAN ...............

KELURAHAN/DESA ................

Alamat : ..................................................................

SURAT KETERANGAN TEMPAT USAHA (SKTU)

Nomor : ............................................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini, Lurah/Perbekel ..........…………

menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ................................................................................

KTP.No/Tgl. : ................................................................................

Pekerjaan : ................................................................................

Alamat : ................................................................................

Memang benar :

1. Memiliki tempat usaha yang berstatus (milik sendiri/kontrak/sewa/pinjam

pakai/lainnya) yang berlokasi di :

a. Jalan : ............................................................................

b. Desa : ............................................................................

c. Kecamatan : ............................................................................

2. Memiliki Perusahaan :

a. Nama Perusahaan : ..............................................

b. Kegiatan Usaha : Perdagangan Barang/Jasa

c. Jenis Barang dagangan/Jasa Umum : …….......................................

3. Kegiatan perusahaan tersebut pada point 1 dan 2, tidak mengganggu atau

mencemari lingkungan disekitarnya (sesuai surat pernyataan dari penyanding

terlampir).

Demikian surat keterangan ini dikeluarkan untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Mengetahui : ...........................................

Camat .............................. Lurah/Perbekel................

_____________________ ___________________________

122

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan persyaratan

permohonan ................................ sebagai berikut :

III. PERMOHONAN SIUP DAN TDP BARU

a. Perusahaan yang berbadan hukum Perseroan Terbatas :

1. Fotocopy Akta Notaris Pendirian Perusahaan.

2. Fotocopy Akta Perubahan Perseroan (apabila ada).

3. Fotocopy Surat Keputusan Pengesahan Badan Hukum Perseroan Terbatas

dari Departemen Hukum dan Hak Asasi Manusia.

4. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Penanggungjawab/Direktur

Utama Perusahaan dan Fotocopy KTP Penyanding.

5. Fotocoy NPWP.

6. Surat Keterangan Kepemilikan Tanah dan Bangunan atau Bukti Sewa

Tempat Usaha.

7. Surat Keterangan Tempat Usaha (SKTU) dari Desa diketahui Camat

setempat.

8. Surat Pernyataan Tidak Keberatan dari Penyanding.

9. Data Penyerapan Tenaga Kerja dan Denah/Lokasi Perusahaan.

10. Fotocopy Kepesertaan JKN bagi Pengurus dan Karyawan Perusahaan.

11. Surat Pernyataan tentang Kebenaran Lokasi Perusahaan.

12. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen.

13. Foto Penanggungjawab atau Direktur Utama Perusahaan ukuran 4x6 cm


b. Perusahaan berbadan hukum Koperasi :

1. Fotocopy Akta Notaris Pendirian Koperasi yang telah mendapatkan

pengesahan dari instansi yang berwenang.

2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Penanggungjawab atau Pengurus

Koperasi dan Fotocopy KTP Penyanding.

3. Neraca Awal Koperasi.


Tempat Usaha.


setempat.






11. Foto Penanggungjawab atau Pengurus Koperasi ukuran 4x6 cm sebanyak

2 (dua) lembar.

123

c. Perusahaan yang berbentuk CV dan Firma :

1. Fotocopy Akta Notaris Pendirian Perusahaan/Akta Notaris yang telah

didaftarkan pada Pengadilan Negeri.

2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik atau Pengurus atau

Penanggungjawab Perusahaan dan Fotocopy KTP Penyanding.


Tempat Usaha.


setempat.






10. Foto Pemilik atau Penanggungjawab atau Pengurus Perusahaan ukuran

4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar.

d. Perusahaan yang berbentuk Perorangan :

1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik atau Penanggungjawab

Perusahaan dan Fotocopy KTP Penyanding.


Tempat Usaha.


setempat.






9. Foto Pemilik atau Penanggungjawab Perusahaan ukuran 4x6 cm sebanyak

2 (dua) lembar.

II. PERMOHONAN PEMBUKAAN KANTOR CABANG/PERWAKILAN

PERUSAHAAN

1. Fotocopy SIUP dan TDP Kantor Pusat Perusahaan yang telah dilegalisir

oleh Kepala Instansi yang berwenang.

2. Fotocopy Dokumen Pembukaan Kantor Cabang/Perwakilan Perusahaan.

3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Surat Penunjukan sebagai

Penanggungjawab Kantor Cabang/Perwakilan Perusahaan.


setempat.

124


6. Surat Pernyataan tentang kebenaran lokasi perusahaan.


8. Foto Penanggungjawab Perusahaan ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua)

lembar.

III. PERMOHONAN PERUBAHAN

1. Surat Permohonan SIUP dan TDP.

2. SIUP dan TDP asli.




6. Foto Pemilik atau Penanggungjawab Perusahaan ukuran 4x6 cm sebanyak 2

(dua) lembar.

IV. PERMOHONAN PENGGANTIAN

a. SIUP dan TDP yang hilang :

1. Surat Permohonan.

2. Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian.

3. Fotocopy SIUP dan TDP yang lama (apabila ada).

4. Foto Pemilik atau Penanggungjawab Perusahaan ukuran 4x6 cm


b. SIUP dan TDP yang rusak :

1. Surat Permohonan.

2. SIUP dan TDP asli.

3. Foto Pemilik atau Penanggungjawab Perusahaan ukuran 4x6 cm


Demikian Permohonan ini kami samppaikan untuk mendapat

penyelesaian sebagaimana mestinya.

Bangli, ......................................

Pemohon,

Cap Perusahaan/Tandatangan

(...............................................)

Meterai Rp. 6.000

125

15. IZIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKOHOL (SIUP- MB)

UNTUK PENGECER ATAU PENJUAL LANGSUNG

Persyaratan :


2. fotocopy Akte pendirian Perusahaan (Khusus bagi perusahaan PT. dilengkapi

dengan fotocopy SK Pengesahan Badan hukum dari Kementerian Hukum

dan HAM RI, Fotocopy SK. Pengesahan Badan Hukum dari Kementerian

Koperasi dan fotocopy Akte Pendirian CV.yang telah didaftarkan pada

Pengadilan Negeri).


4. Fotocopy NPWP

5. Foto Copy Persetujuan Prinsip.

6. Foto Copy IMB Usaha.

7. Surat penunjukan dari Distributor atau Sub Distributor sebagai pengecer atau

penjual langsung.

8. Foto Copy Tanda Daftar Prusahaan.

9. Foto Copy SIUP

10. Foto Copy Nomor Pokok Pengusaha Barang Kena Cukai (NPPBKC), bagi

perusahaan yang memperpanjang SIUP-MB



Biaya : Tanpa Biaya

Dasar Hukum : Menteri Perdagangan RI Nomor 06/M-

DAG/PER/1/2015

126

SURAT PERMOHONAN

SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKOHOL

(SIUP-MB)


DAG/PER/9/2009 dan Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia Nomor

20/M-DAG/PER/4/2014)

K E P A D A

Yth : Kepala Dinas Penanaman

Modal dan Pelayanan

Terpadu Satu Pintu

Kabupaten Bangli

Di –

B A N G L I

I Permohonan SIUP-MB sebagai : 1. Distributor Untuk IT-MB

2. Distributor

3. Sub. Distributor

II Maksud Permohonan 1. Permohonan SIUP-MB Baru

2. Perpanjangan

3. Perubahan :

a. Nama Penanggungjawab Perusahaan

b. Alamat Penanggungjawab

c. Alamat Perusahaan

III Identitas Perusahaan :

1. Nama Perusahaan


3. Alamat Perusahaan :

Jalan/Nomor/RT/RW

Kelurahan/Desa

Kecamatan

Kabupaten/Kota

....................................................................

1. Perseroan Terbatas (PT)

2. Koperasi

3. Persekutuan Komanditer (CV)

4. Persekutuan Perusahaan (Firma)

5. Perusahaan Perseorangan

6. Bentuk Perusahaan Lainnya (BUL)

...................................................................

...................................................................

...................................................................

..................................................................

....................................................................

Diisi dengan huruf cetak

127

Provinsi

Nomor Telepon/HP/Faximile

Kode Pos

4. Lokasi Perusahaan

5. Status Perusahaan

6. Nomor dan Tanggal

Penerbitan SIUP Perusahaan

7. Instansi Penerbit SIUP

8. Klasifikasi Perusahaan

sesuai SIUP

9. Nomor Pokok Wajib Pajak

(NPWP)

...................................................................

...................................................................

...................................................................

a. Pusat Pertokoan/Perbelanjaan

b. Perumahan Penduduk

c. Rumah Toko (Ruko)/Rumah Kantor

(Rukan)

d. Gedung Pusat Niaga/Perkantoran

a. Milik Sendiri

b. Sewa Kontrak

c. Lainnya

....................................................................

....................................................................

a. SIUP Besar

b. SIUP Menengah

c. SIUP Kecil

....................................................................

IV Identitas Pemilik Perusahaan/

Penanggung Jawab Perusahaan

1. Nama Lengkap

2. Tempat/Tanggal Lahir

3. Alamat Rumah/Tempat

Tinggal sesuai KTP

4. Nomor Telepon/HP/Fax

.......................................................................

.......................................................................

.......................................................................

......................................................................

V Legalitas Perusahaan

1. Nomor Akta Pendirian/

Perubahan Perusahaan dan

Tanggal (Lampiran Salinan

Akta Notaris)

2. Nama Notaris

3. Nomor dan Tanggal

Pengesahan Akta Notaris

dari Kehakiman/Pengadilan

......................................................................

......................................................................

.....................................................................

128

(lampirkan)

4. Legalitas Lainnya

.....................................................................

VI Nilai Modal dan Kekayaan

Bersih

....................................................................

VII Identitas Kegiatan Usaha :

1. Kegiatan Usaha

2. Kelembagaan

3. Bidang Usaha (sesuai KBLI

2000)

4. Jenis Minuman Beralkohol

yang diperdagangkan

......................................................................

......................................................................

......................................................................

Golongan B :

Golongan C :

VIII Hubungan Dengan Baik :

1. Nama Bank

Alamat Bank

2. Nama Bank

Alamat Bank

......................................................................

......................................................................

......................................................................

......................................................................

Demikian Surat Permohonan ini telah diisi dan dibuat dengan sebenar-

benarnya, dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan-keterangan tersebut

tidak benar, maka kami bersedia dicabut SIUP-MB nya yang telah kami terima

dan atau dituntut sesuai peraturan berundang-undangan yang berlaku

Bangli.......................

Tanda tangan dan cap

perusahaan

(..........................................)

Nama

Pemilik/Penanggungjawab

Perusahaan

Tembusan :

1. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri Dep. Perdagangan

Republik Indonesia

2. Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Provinsi Bali

3. Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kab. Bangli

4. Arsip

*) Coret yang tidak perlu

Meterai Rp. 6.000

129

KOP PERUSAHAAN

Bangli, ..................................

Nomor :

Lampiran :

Perihal : Laporan Realisasi Impor K E P A D A

Minuman Beralkohol Yth : Direktur Jenderal

Perdagangan Luar Negeri

Cq. Direktur Impor

Departemen Perdagangan

Jl. M.I. Ridwan Rais No. 5

Jakarta Pusat

Di –

J A K A R T A

Triwulan :

Tahun :

I. KETERANGAN UMUM

Nama Perusahaan

Alamat Perusahaan

Nomor dan Tgl. Izin Importir Terdaftar

:

:

Nomor Telepon

Nomor Fax

:

:

II. REALISASI IMPOR NO. JENIS

MINUMAN

BERALKOHOL

IZIN IMPOR REALISASI

IMPOR

(KARTON)

NEGARA

ASAL NOMOR TANGGAL JUMLAH

(KARTON)

I GOLONGAN A :

1

2

II GOLONGAN B :

1

2

III GOLONGAN C :

1

2

130

III. ISI KEMASAN MEREK DAN NEGARA ASAL

NO JENIS

MINUMAN

BERALKOHOL

ISI KEMASAN (PER

KARTON/BOTOL/ML)

MEREK NEGARA

ASAL

1

2

3

IV. STOK BARANG

NO. JENIS

MINUMAN

BERALKOHOL

JUMLAH STOK

BARANG (PER

KARTON/BOTOL/ML)

KETERANGAN

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan apabila

dikemudian hari ternyata tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai

dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

................................................ 2017

(......................................................)

- Tanda Tangan Penanggungjawab

- Nama Penggungjawab

- Jabatan

- Cap Perusahaan

Tembusan :

1. Dirjen PDN, Departemen Perdagangan;

2. Dirjen Industri Agro dn Kimia, Departemen Perindustrian;

3. Dirjen Pengembangan Destinasi Pariwisata, Dep. Kebudayaan dan Pariwisata;

4. Dirjen Pajak, Dep. Keuangan;

5. Dirjen Bea dan Cukai, Dep. Kuangan;

6. Kepala Badan POM;

7. Arsip.

131

KOP PERUSAHAAN

Bangli, ..................................

Nomor :

Lampiran :

Perihal : Laporan Triwulan Realisasi K E P A D A

Pengadaan dan Penyaluran Yth :Direktur Jenderal Perdagangan

Minuman Beralkohol Luar Negeri

Cq. Direktur Impor

Departemen

Perdagangan

Jl. M.I. Ridwan Rais No. 5

Jakarta Pusat

Di –

J A K A R T A

Triwulan :

Tahun :

I. KETERANGAN UMUM

Nama Perusahaan

Alamat Perusahaan

Nomor dan Tgl. Izin Importir Terdaftar

Jenis Perusahaan *)

:

:

Nomor Telepon :

Nomor Fax :

: Distributor untuk IT-MB/Distributor/Sub

Distributor

II. REALISASI PENGADAAN

NO. JENIS MINUMAN

BERALKOHOL

DALAM NEGERI IMPORT

JUMLAH (LT) JUMLAH (LT) ASAL

NEGARA

I GOLONGAN A :

1

2

II GOLONGAN B :

132

1

2

III GOLONGAN C :

1

2

III. REALISASI PENYALURAN

NO. NAMA

PERUSAHAAN

JUMLAH MB

GOLONGAN

VOLUME (LT)

I GOL B :

1

2

3

II. GOL C :

1

2

3

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan apabila

dikemudian hari ternyata tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai

dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

................................................ 2017

(......................................................)

- Tanda Tangan Penanggungjawab

- Nama Penggungjawab

- Jabatan

- Cap Perusahaan

Tembusan :

1. Dirjen PDN, Departemen Perdagangan;

2. Dirjen Industri Agro dn Kimia, Departemen Perindustrian;

3. Dirjen Pengembangan Destinasi Pariwisata, Dep. Kebudayaan dan Pariwisata;

4. Dirjen Pajak, Dep. Keuangan;

5. Dirjen Bea dan Cukai, Dep. Kuangan;

6. Kepala Badan POM;

7. Arsip.

133

SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN



2. Jabatan :


4. Alamat :

5. Telepon :



sah.

b. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah





Bangli, ..........................

Nama dan Jabatan,

(.............................................)

Meterai Rp. 6.000

134

16. IZIN USAHA INDUSTRI (IUI)

Persyaratan :


2. fotocopy Izin Gangguan/Surat Keterangan Tempat Usaha dari

Kantor Desa/Kelurahan yang diketahui Camat setempat.

3. Fotocopy Akte pendirian Perusahaan (Khusus bagi perusahaan PT.





4. Foto copy KTP.

5. Foto copy NPWP.

6. Surat pernyataan SPPL

7. Rekomendasi UKL-UPL/ Amdal/Izin Ligkungan bagi usaha

dan/atau kegiatan yang menimbulkan dampak terhadap lingkungan.




9. Fotocopy Persetujuan Prinsip Membangun.

10. Fotocopy Persetujuan Prinsip Membangun



Biaya : Tanpa Biaya

Dasar Hukum : Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor

41/MIND/PER/2008

135

DAFTAR ISIAN PERMOHONAN

TANDA DAFTAR INDUSTRI (TDI)

(Peraturan Menteri Perindustrian Republik Indonesia Nomor 81/M-

IND/PER/10/2014 Perubahan Atas Peraturan Menteri Perindustrian Republik

Indonesia Nomor 41/M-IND/PR/6/2008)

Nomor : K E P A D A

Lampiran : Yth : BUPATI BANGLI

Perihal : Daftar Isian Permintaan Cq. Kepala Dinas Penanaman

Tanda Daftar Industri (TDI) Modal dan Pelayanan

(Baru, Hilang, Rusak)*) Terpadu Satu Pintu

Kabupaten Bangli

Di –

B A N G L I

I. KETERANGAN PEMOHON

1. Nama : ..............................................

2. Alamat dan Nomor Telepon : ..............................................

II. KETERANGAN PERUSAHAAN INDUSTRI

1. a. Nama Pemilik Gudang : ..............................................

b. Alamat dan Nomor Telepon : ..............................................

2. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : .............................................

3. a. Nama Pemilik : ..............................................

b. Alamat : ..............................................

4. Lokasi Pabrik : .............................................

a. Desa/Kelurahan : ..............................................

b. Kecamatan : ..............................................

c. Kabupaten/Kota : ..............................................

d. Provinsi : ..............................................

5. Bangunan/Pabrik : ..............................................

a. Pemilikan : (Milik

Sendiri/Swasta/Lainnya)*)

b. Luas : Bangunan : .................... m2

Tanah : .............. m2

6. Mesin dan Peralatan Produksi : (Dalam Daftar Tersendiri)

a. Mesin/Peralatan Utama : .............................................

DIISI OLEH PEMOHON

136

b. Mesin/Peralatan Pembantu : ..............................................

c. Tenaga Penggerak : ..............................................

7. a. Jenis Industri (KBLI) : .............................................

b. Komoditi : .............................................

c. Kapasitas Terpasang per Tahun : ..............................................

d. Kebutuhan Bahan Baku/Penolong : (Dalan Daftar tersendiri)

8. Jumlah Tenaga Kerja : .............................................

Indonesia : Laki-laki : .........orang Wanita : ........... orang

9. Nilai Investasi tidak termasuk Tanah : Rp. ......................................

(...............................)

10. Merek (Milik sendiri/Lisensi) *) : ............................................

Dengan dokumen yang kami lampirkan sebagai berikut :

1. Fotocopy Dokumen Pengelolaan Lingkungan

2. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan

3. Fotofopy NPWP

4. Fotocopy Perizinan lainnya yang dipesyaratkan (IMB, SIUP/TDP)

III. KETERANGAN LAIN

A. Rusak : Dilampiri dengan Tanda Daftar Indistri

Yang telah rusak

B. Hilang : Dilampiri dengan Surat Keterangan dari

Kepolisian setempat.

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, termasuk bahwa

kami tidak akan melakukan pelanggaran Hak Kekayaan Intelektual, seperti Hak

Cipta, Paten, Merek, atau Desain Produk Industri, dan apabila ternyata tidak benar,

maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan

yang berlaku.

Bangli...............................

Pemohon,


perusahaan

(..........................................)

Tembusan :

1. Direktur Jenderal IKM Depperin di Jakarta

2. Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan

Kabupaten Bangli

3. Arsip

Meterai Rp. 6.000

137

17. IZIN USAHA PENYIMPANAN BAHAN BAKAR MINYAK DAN

GAS

Persyaratan :

1. Surat permohonan bermeterai Rp. 6.000,-

2. Foto Copy KTP pemohon.

3. Foto Copy NPWP.

4. Foto Copy Persetujuan Prinsip.

5. Foto Copy IMB.

6. Foto Copy Izin Gangguan.

7. Gambar Site Plan Penyimpanan.

8. Foto Copy Rekomendasi Pertamina.



Biaya : Tanpa Biaya

Dasar Hukum : Surat Pelimpahan dari Gubernur Bali Nomor

541/7773/Ekbang,tanggal 21-10-2013

138

SURAT KETERANGAN PENYIMPANAN BARANG (SKPB)

Nomor : ………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama Perusahaan : …..………………………………….

2. Alamat Perusahaan : ……………………………………....

3. Nama Pemilik Gudang : ...........................................................

4. Alamat Pemilik Gudang : ...........................................................

5. Lokasi Gudang (per unit) : Jl…No. …. RT. ….. RW..................

Desa/Kelurahan ………...…….......

Kecamatan .………………………..

Kabupaten / Kota …….................…

Propinsi …………………...............

6. Luas Gudang (per unit) : ………………m2 (dalam huruf)

7. Macam dan Jenis Barang : ..........................................................

Adalah pemilik/penguasa gudang pada lokasi tersebut di atas untuk melakukan

penyimpanan barang-barang tersebut dalam rangka stok barang/persediaan

berjalan yang melebihi kebutuhan

Bangli, …………….........…

Kepala Dinas Penanaman Modal dan


Kabupaten Bangli.

________________________

NIP.

Tembusan disampaikan Kepada Yth,

1. SESJEN Dep. Perdagangan di Jakarta;

2. IRJEN Dep. Perdagangan di Jakarta;

3. DIRJEN Perdagangan Dalam Negeri di Jakarta;

4. Dir. Bina Pasar dan Distribusi Dep. Perdagangan di Jakarta;

5. Dinas Periindustrian dan Perdagangan Kabupaten Bangli;

6. Arsip.

7.

139


SURAT PERNYATAAN



2. Jabatan :


4. Alamat :

5. Telepon :



sah.

b. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah





Bangli, ..........................

Nama dan Jabatan,

(.............................................)

Meterai Rp. 6.000

140

18. TANDA DAFTAR PERUSAHAAN (TDP)

Persyaratan :


2. Fotocopy Izin Gangguan/Surat Keterangan Tempat Usaha dari

Kantor Desa/Kelurahan yang diketahui Camat setempat.






4. Foto copy KTP.

5. Foto copy NPWP.

6. Surat pernyataan SPPL

7. Rekomendasi UKL-UPL/ Amdal/Izin Ligkungan bagi usaha

dan/atau kegiatan yang menimbulkan dampak terhadap lingkungan.




9. Fotocopy Persetujuan Prinsip Membangun.



Biaya : Tanpa Biaya

Dasar Hukum : Peraturan Menteri Perdagangan RI Nomor

14/M-DAG/PER/3/2016

141

19. TANDA DAFTAR GUDANG (TDG)

Persyaratan :


2. Form. Isian Tanda Daftar Gudang (TDG).





Pendirian CV.yang telah didaftarkan pada Pengadilan Negeri).

4. Foto copy KTP Penanggungjawab yang masih berlaku.

5. Foto copy izin Prinsip.

6. Foto Copy IMB.

7. Foto Copy NPWP

8. Gambar Denah /Lokasi Gudang

142

DAFTAR ISIAN PERMOHONAN

TANDA DAFTAR GUDANG

(TDG)


DAG/PER/12/2014 Perubahan atas Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 16/M-

DAG/PER/3/2006)

KEPADA

Yth : Kepala Dinas Penanaman

Modal dan Pelayanan Terpadu

Satu Pintu Kabupaten Bangli

Di –

B A N G L I

I. IDENTITAS PEMILIK GUDANG

a. Nama : ..........................................................

b. Alamat : ..........................................................

c. Nomor KTP/Paspor/Kitas : ..........................................................

d. Nomor Telepon, Fax dan E-mail : ..........................................................

II. IDENTITAS PERUSAHAAN

a. Nama : ..........................................................

b. Alamat : ..........................................................

c. Nomor Telepon/Fax dan E-mail : ..........................................................

III. IDENTITAS GUDANG

a. Alamat

1. Nomor Telepon, Fax dan E-mail : ......................................................

1. 2. Luas : ..................... M²

3. Kapasitas : .....................M³/ton

4. Nilai Gudang : Rp. ...............................

5. Titik Koordinat : ......................................


:Nasional…….%/Asing.......%

c. Kelengkapan Gudang :Berpendingin/Tidak

Berpendingin/ keduanya*)

d. Sarana Penunjang Yang Dimiliki

DIISI OLEH PEMOHON

143

1. Listrik : .................... Kwh.

2. Air : PAM/Sumur Bor*)

3. Fasilitas Pendingin : .........................C

4. Forklif : .......................... Unit

5. Komputer : .......................... Unit

IV. IDENTITAS LAIN

Persyaratan :

C. Permohonan Baru :

1. Fotocopy KTP Pemilik/Penanggungjawab Gudang

2. Surat Kuasa dan Fotocopy KTP Penerima Kuasa (Apabila

Pengurusannya diwakilkan)

3. Fotocopy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)

4. Fotocopy Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

5. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Gudang

6. Fotocopy Dokumen Lingkungan (AMDAL, UKL-UPL, SPPL)

7. Fotocopy Perjanjian Pemakaian/Penguasaan Gudang bagi Penyewa

Gudang

8. Gambar Denah/Lokasi gudang beserta ukurannya

9. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen

10. Pas Foto Penanggungjawab ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar

D. Permohonan Perubahan :

1. Tanda Daftar Gudang Asli

2. Data Pendukung Perubahan


E. Permohonan Penggantian :

1. Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian

2. Fotocopy Tanda Daftar Gudang


Demikian permohonan ini diisi/dibuat dengan sebenarnya, dan apabila dikemudian

hari ternyata keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia dicabut TDG nya,

dan/atau dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Bangli...............................

Pemilik Gudang,


perusahaan

(..........................................)


Meterai Rp. 6.000

144

20. PENDAFTARAN USAHA JASA PERJALANAN WISATA

Persyaratan :


2. Foto copy KTP pemohon

3. Foto copy NPWP

4. Salinan Akte pendirian perusahaan

5. Foto copy izin Mendirikan Bangunan (IMB), Izin Lingkungan, IPR

6. Foto copy izin HO

7. Foto copy kepemilikan tanah/surat perjanjian sewa

menyewa/kontrak (bagi pengusaha yang mengontrak untuk usaha

tersebut)

8. Denah Peta Lokasi

9. Surat pernyataan kebenaran dokumen

10. Foto copy persetujuan prinsip

11. Foto copy dokumen lingkungan hidup sesuai peraturan perundang-

undangan (UKL/UPL/SPPL)



Biaya : Tanpa Biaya

Dasar Hukum : Peraturan Bupati Bangli Nomor 25 tahun 2015

145

Nomor :

Lampiran :

Perihal : Permohonan Izin TDUP

Bangli,

Kepada

Yth. Kepala Dinas PM dan PTSP

Kabupaten Bangli.

di -

Bangli

Dengan hormat,


Nama :

Alamat Tempat Tinggal :

Nama Usaha :

Lokasi Usaha :

Nama Perusahan :

Alamat Perusahan :

Jabatan :

Berdasarkan Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata No. PM.

85/Hk.501/MKP/2010 Tentang Tata cara Pendaftaran Usaha Pengadaan Akomodasi

dengan ini mengajukan permohonan pendaftaran usaha penyediaan akomodasi,

jenis Usaha PERJALANAN WISATA.

Untuk Melengkapi Permohonana tersebut, bersama ini kami sampaikan pula

lampiran-lampiran yang telah di legalisir sesuai dengan persyaratan untuk

mengajukan permohonan antara lain :

a. Foto copy KTP pemohon

b. Foto copy NPWP;

c. Salinan akte pendirian perusahaan

d. Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB), Izin Lingkungan, IPR;

e. Foto copykepemilikan tanah/surat perjanjian sewa penyewa/kontrak (bagi

pengusaha yang mengontrak untuk usaha tersebut);

f. Denah peta lokasi;

g. Surat pernyataan kebenaran dokumen.

h. Foto copy persetujuan prinsip;

i. Foto copy dokumen lingkungan hidup sesuai peraturan perundang-

undangan (UKL/UPL/SPPL).

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas pertimbangan kami sampaikan

terima kasih.

Pemohon

( )

Materai

6000

146

21. IZIN USAHA PENYEDIAAN AKOMODASI

Persyaratan :

a. Hotel berbadan Hukum Persyaratan

1. Surat Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-

2. Foto copy KTP pemohon yang masih berlaku

3. Foto copy NPWP

4. Foto copy Akte pendirian Perusahaan (Khusus bagi perusahaan

PT. dilengkapi dengan foto copy SK Pengesahan Badan hukum

dari Kementerian Hukum dan HAM RI, Foto copy SK.



Pengadilan Negeri)


6. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Usaha.

7. Data fasilitas dan jumlah pegawai.


9. Foto copy kepemilikan tanah/sewa menyewa/kontrak bagi

pengusaha yang mengontrak untuk usaha.

10. Foto copy dokumen lingkungan hidup sesuai peraturan

perundang-undangan (UKP/UPL/SPPL).

11. Surat kuasa jika diurus orang lain



Biaya : Tanpa Biaya


147

b. Bumi Perkemahan


2. Fotocopy KTP pemohon yang masih berlaku

3. Fotocopy NPWP






Pengadilan Negeri)












Biaya : Tanpa Biaya


148

c. Villa



3. Fotocopy NPWP






Pengadilan Negeri)









11. Denah Peta Lokasi.




Biaya : Tanpa Biaya


149

d. Pondok Wisata



3. Fotocopy NPWP






Pengadilan Negeri)













Biaya : Tanpa Biaya


150

e. Akomodasi Lainnya



3. Fotocopy NPWP






Pengadilan Negeri)









11. Surat kuasa jika diurus orang lain.




Biaya : Tanpa Biaya


151

Nomor :

Lampiran :


Bangli,

Kepada


Kabupaten Bangli.

di -

Bangli

Dengan hormat,


Nama :


Nama Usaha :

Lokasi Usaha :

Nama Perusahan :

Alamat Perusahan :

Jabatan :


86/Hk.501/MKP/2010 Tentang Tata cara Pendaftaran Usaha Pengadaan Akomodasi

dengan ini mengajukan permohonan pendaftaran usaha Penyediaan akomodasi,

jenis Usaha PENYEDIAN AKOMODASI.





b. Foto copy NPWP;

c. Salinan akte pendirian perusahaan (bagi yang berbadan hukum)

d. Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB);

e. Data fasilitas dan jumlah pegawai

f. Surat pernyataan kebenaran dokumen.

g. Foto copy persetujuan prinsip;

h. Foto copy kepemilikan tanah/sewa menyewa/ kontrak bagi pengusaha

yang mengontrak usaha tersebut;

i. Foto copy dokumen lingkungan hidup sesuai peraturan perundang-


j. Surat kuasa jika diurus orang lain.


terima kasih.

Pemohon

( )

Materai

6000

152

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Bangli, …………………

Kepada Yth. :


Kabupaten Bangli

di –

Bangli

Dengan hormat,


NAMA :

ALAMAT :

TELEPON :

JABATAN :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan Tanda Daftar Usaha

Pariwisata bidang Usaha …………………… Jenis Usaha

………………….adalah benar dan sah

2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah

kami berikan tidak sah, tidak benar. Maka kami bersedia dikenakan sangsi

sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Pemohon

Bangli, …………………..

(…………………………..)

Tanda tangan dan nama jelas

Materai 6.000

153

22. IZIN USAHA JASA MAKANAN DAN MINUMAN

Persyaratan :

a. Restoran



3. Fotocopy NPWP






Pengadilan Negeri)









11. Hasil pengecekanhygiene dan Sanitasi.

12. Data Fasilitas Restoran.





Biaya : Tanpa Biaya


154

b. Rumah Makan



3. Fotocopy NPWP






Pengadilan Negeri)










12. Data Fasilitas Restoran.





Biaya : Tanpa Biaya


155

c. Bar/Rumah Minum



3. Fotocopy NPWP






Pengadilan Negeri)










12. Data Fasilitas Rumah Minum.


14. Denah Lokasi



Biaya : Tanpa Biaya


156

d. Warung Makan



3. Fotocopy NPWP






Pengadilan Negeri)









11. Hasil pengecekan hygiene dan Sanitasi.

12. Data Fasilitas Rumah Minum


14. Denah Lokasi.



Biaya : Tanpa Biaya


157

e. Kafe



3. Fotocopy NPWP






Pengadilan Negeri)








perundang-undangan (UKL/UPL/SPPL).




14. Denah Lokasi



Biaya : Tanpa Biaya


158

f. Pusat Penjualan Makanan



3. Fotocopy NPWP






Pengadilan Negeri)

5. Fotocopy Persetujuan Prinsip Membangun Tempat Usaha











14. Denah Lokasi



Biaya : Tanpa Biaya


159

g. Jasa Boga



3. Fotocopy NPWP






Pengadilan Negeri)





9. Foto copy kepemilikan tanah/sewa meny

10. Sewa/kontrak bagi pengusaha yang mengontrak untuk usaha.






15. Denah Lokasi.



Biaya : Tanpa Biaya


160

Nomor :

Lampiran :


Bangli,

Kepada


Kabupaten Bangli.

di -

Bangli

Dengan hormat,


Nama :


Nama Usaha :

Lokasi Usaha :

Nama Perusahan :

Alamat Perusahan :

Jabatan :


87/HK.501/MKP/2010 Tentang Tata cara Pendaftaran Usaha Pengadaan

Akomodasi dengan ini mengajukan permohonan pendaftaran usaha Penyediaan

akomodasi, jenis Usaha JASA MAKANAN DAN MINUMAN





b. Salinan akte pendirian perusahaan (bagi yang berbadan hukum)

c. Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) untuk usaha kecil keatas ;

d. Hasil pengecekan hygiene dan sanitasi;

e. Data fasilitas rumah makan;

f. Foto copy kepemilikan tanah/sewa menyewa/ kontrak bagi pengusaha

yang mengontrak usaha tersebut;

g. Denah peta lokasi

h. Surat pernyataan kebenaran dokumen;

i. Fotocopy NPWP

j. Fotocopy persetujuan prinsip;

k. Foto copy dokumen lingkungan hidup sesuai peraturan perundang-


l. Surat kuasa jika diurus orang lain.


terima kasih.

Pemohon

( ) Materai

6000

161



Kepada Yth. :


Kabupaten Bangli

di –

Bangli

Dengan hormat,


NAMA :

ALAMAT :

TELEPON :

JABATAN :









Pemohon

Bangli, …………………..

(…………………………..)


Materai 6.000

162

23. PENDAFTARAN USAHA JASA KAWASAN PARIWISATA

Persyaratan :



3. Fotocopy NPWP








7. Denah Peta Lokasi.





undangan (UKP/UPL/SPPL).

11. Denah /Peta Lokasi.




Biaya : Tanpa Biaya


163

Nomor :

Lampiran :


Bangli,

Kepada


Kabupaten Bangli.

di -

Bangli

Dengan hormat,


Nama :


Nama Usaha :

Lokasi Usaha :

Nama Perusahan :

Alamat Perusahan :

Jabatan :




akomodasi, jenis Usaha USAHA KAWASAN PARIWISATA





b. Salinan akta pendirian perusahaan (bagi yang berbadan hukum)

c. Salinan persetujuan izin arsip

d. Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

e. Foto copy kepemilikan tanah/sewa menyewa/ kontrak (bagi pengusaha

yang mengontrak usaha tersebut);

f. Denah peta lokasi

g. Surat pernyataan kebenaran dokumen;

h. Fotocopy NPWP

i. Dokumen lingkungan hidup sesuai peraturan perundang-undangan

(AMDAL) ; dan

j. Surat kuasa jika diurus orang lain


terima kasih.

Pemohon

( )

Materai

6000

164



Kepada Yth. :


Kabupaten Bangli

di –

Bangli

Dengan hormat,


NAMA :

ALAMAT :

TELEPON :

JABATAN :









Pemohon

Bangli, …………………..

(…………………………..)


Materai 6.000

165

24. PENDAFTARAN USAHA JASA TRANSPORTASI WISATA

Persyaratan :



dilengkapi dengan Fotocopy SK Pengesahan Badan hukum dari

Kementerian Hukum dan HAM RI, Fotocopy SK. Pengesahan Badan

Hukum dari Kementerian Koperasi dan fotocopy Akte Pendirian

CV.yang telah didaftarkan pada Pengadilan Negeri)

3. Fotocopy KTP pemilik yang masih berlaku

4. Fotocopy NPWP


6. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) sesuai fungsinya

7. Fotocopy Ijin usaha sebelumnya ( bila perpanjangan )

8. Rekomendasi dari Instansi Teknis Terkait (Dinas Kesehatan, Dinas

Kebudayaan dan Pariwisata, Dinas Perindustrian dan Perdagangan

Kab. Bangli)



Biaya : Tanpa Biaya


166

Nomor :

Lampiran :


Bangli,

Kepada


Kabupaten Bangli.

di -

Bangli

Dengan hormat,


Nama :


Nama Usaha :

Lokasi Usaha :

Nama Perusahan :

Alamat Perusahan :

Jabatan :




akomodasi, jenis Usaha JASA TRANSPORTASI WISATA






c. Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

d. Salinan persetujuan izin arsip





h. Fotocopy NPWP

i. Fotocopy dokumen lingkungan hidup sesuai peraturan perundang-


j. Fotocopy izin operasional bila ada

k. Denah peta lokasi

l. Surat kuasa jika diurus orang lain


terima kasih.

Pemohon

( ) Materai

6000

167



Kepada Yth. :


Kabupaten Bangli

di –

Bangli

Dengan hormat,


NAMA :

ALAMAT :

TELEPON :

JABATAN :









Pemohon

Bangli, …………………..

(…………………………..)


Materai 6.000

168

25. PENDAFTARAN USAHA DAYA TARIK WISATA

Persyaratan :



3. Fotocopy NPWP















12. Surat Pernyataan kebenaran dokumen; dan

13. Bukti pengusaan pengelolaan.



Biaya : Tanpa Biaya


169

Nomor :

Lampiran :


Bangli,

Kepada


Kabupaten Bangli.

di -

Bangli

Dengan hormat,


Nama :


Nama Usaha :

Lokasi Usaha :

Nama Perusahan :

Alamat Perusahan :

Jabatan :




akomodasi, jenis Usaha DAYA TARIK WISATA Untuk Melengkapi Permohonana tersebut, bersama ini kami sampaikan pula





c. Foto copy kepemilikan tanah/sewa menyewa/ kontrak (bagi pengusaha


d. Denah peta lokasi

e. Surat pernyataan kebenaran dokumen;

f. Bukti pengusaan pengelola

g. Fotocopy NPWP

h. Fotocopy persetujuan prinsip

i. Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

j. Fotocopy dokumen lingkungan hidup sesuai peraturan perundang-


k. Surat kuasa jika diurus orang lain


terima kasih.

Pemohon

( ) Materai

6000

170



Kepada Yth. :


Kabupaten Bangli

di –

Bangli

Dengan hormat,


NAMA :

ALAMAT :

TELEPON :

JABATAN :









Pemohon

Bangli, …………………..

(…………………………..)


Materai 6.000

171

26. IZIN USAHA PENYELENGGARAAN KEGIATAN HIBURAN

DAN REKREASI

Persyaratan :



3. Fotocopy NPWP



















Biaya : Tanpa Biaya


172

Nomor :

Lampiran :


Bangli,

Kepada


Kabupaten Bangli.

di -

Bangli

Dengan hormat,


Nama :


Nama Usaha :

Lokasi Usaha :

Nama Perusahan :

Alamat Perusahan :

Jabatan :




akomodasi, jenis Usaha PENYELENGGARAAN KEGIATAN HIBURAN DAN

REKREASI Untuk Melengkapi Permohonana tersebut, bersama ini kami sampaikan pula






d. Foto copy kepemilikan tanah/sewa menyewa/ kontrak (bagi pengusaha


e. Denah peta lokasi

f. Surat pernyataan kebenaran dokumen;

g. Fotocopy NPWP






terima kasih.

Pemohon

( ) Materai

6000

173



Kepada Yth. :


Kabupaten Bangli

di –

Bangli

Dengan hormat,


NAMA :

ALAMAT :

TELEPON :

JABATAN :









Pemohon

Bangli, …………………..

(…………………………..)


Materai 6.000

174

27. PENDAFTARAN JASA USAHA PRAMUWISATA

Persyaratan :




4. Salinan akta pendirian perusahaan (bagi yang berbadan hukum)

5. Foto copy izin mendirikan Bangunan (IMB)



tersebut)


8. Surat Pernyataan kebenaran dokumen







Biaya : Tanpa Biaya


175

Nomor :

Lampiran :


Bangli,

Kepada


Kabupaten Bangli.

di -

Bangli

Dengan hormat,


Nama :


Nama Usaha :

Lokasi Usaha :

Nama Perusahan :

Alamat Perusahan :

Jabatan :




akomodasi, jenis Usaha PRAMUWISATA











g. Fotocopy NPWP






terima kasih.

Pemohon

( ) Materai

6000

176



Kepada Yth. :


Kabupaten Bangli

di –

Bangli

Dengan hormat,


NAMA :

ALAMAT :

TELEPON :

JABATAN :









Pemohon

Bangli, …………………..

(…………………………..)


Materai 6.000

177

28. PENDAFTARAN USAHA JASA PENYELENGGARAAN

PERTEMUAN, PERJALANAN, INSENTIF, KONVENSI DAN

PAMERAN

Persyaratan :




4. Foto copy izin mendirikan bangunan (IMB)



tersebut)


7. Surat pernyataan dokumen







Biaya : Tanpa Biaya


178

Nomor :

Lampiran :


Bangli,

Kepada


Kabupaten Bangli.

di -

Bangli

Dengan hormat,


Nama :


Nama Usaha :

Lokasi Usaha :

Nama Perusahan :

Alamat Perusahan :

Jabatan :




akomodasi, jenis Usaha JASA PENYELENGGARAAN PERTEMUAN,

PERJALANAN INSENTIF











g. Fotocopy persetujuan prinsip

h. Fotocopy dokumen lingkungan hidup sesuai peraturan perundang-


i. Surat kuasa jika diurus orang lain


terima kasih.

Pemohon

( )

Materai

6000

179



Kepada Yth. :


Kabupaten Bangli

di –

Bangli

Dengan hormat,


NAMA :

ALAMAT :

TELEPON :

JABATAN :









Pemohon

Bangli, …………………..

(…………………………..)


Materai 6.000

180

29. PENDAFTARAN USAHA JASA KONSULTASI PARIWISATA

Persyaratan :




4. Foto copy izin mendirikan bangunan (IMB)



tersebut)


7. Surat pernyataan dokumen







Biaya : Tanpa Biaya


181

Nomor :

Lampiran :


Bangli,

Kepada


Kabupaten Bangli.

di -

Bangli

Dengan hormat,


Nama :


Nama Usaha :

Lokasi Usaha :

Nama Perusahan :

Alamat Perusahan :

Jabatan :




akomodasi, jenis Usaha JASA KONSULTAN PARIWISATA






c. Salinan persetujuan izin prinsip






h. Fotocopy NPWP





terima kasih.

Pemohon

( )

Materai

6000

182



Kepada Yth. :


Kabupaten Bangli

di –

Bangli

Dengan hormat,


NAMA :

ALAMAT :

TELEPON :

JABATAN :









Pemohon

Bangli, …………………..

(…………………………..)


Materai

6.000

183

30. PENDAFTARAN USAHA JASA INFORMASI PARIWISATA

Persyaratan :



3. Fotocopy NPWP



















Biaya : Tanpa Biaya


184

Nomor :

Lampiran :


Bangli,

Kepada


Kabupaten Bangli.

di -

Bangli

Dengan hormat,


Nama :


Nama Usaha :

Lokasi Usaha :

Nama Perusahan :

Alamat Perusahan :

Jabatan :




akomodasi, jenis Usaha INFORMASI PARIWISATA











g. Surat pernyataan kebenaran dokumen


terima kasih.

Pemohon

( )

Materai

6000

185



Kepada Yth. :


Kabupaten Bangli

di –

Bangli

Dengan hormat,


NAMA :

ALAMAT :

TELEPON :

JABATAN :









Pemohon

Bangli, …………………..

(…………………………..)


Materai

6.000

186

31. PENDAFTARAN USAHA WISATA TIRTA

Persyaratan :



3. Fotocopy NPWP
















13. Bukti pengusaan pengelolaan



Biaya : Tanpa Biaya


187

Nomor :

Lampiran :


Bangli,

Kepada


Kabupaten Bangli.

di -

Bangli

Dengan hormat,


Nama :


Nama Usaha :

Lokasi Usaha :

Nama Perusahan :

Alamat Perusahan :

Jabatan :




akomodasi, jenis Usaha WISATA TIRTA












h. Fotocopy NPWP





terima kasih.

Pemohon

( ) Materai

6000

188



Kepada Yth. :


Kabupaten Bangli

di –

Bangli

Dengan hormat,


NAMA :

ALAMAT :

TELEPON :

JABATAN :









Pemohon

Bangli, …………………..

(…………………………..)


Materai 6.000

189

32. PENDAFTARAN USAHA SPA

Persyaratan :



3. Salinan akta pendirian (bagi yang berbadan hukum)

4. Salinan Persetujuan izin prinsip



tersebut)


7. Surat Pernyataan kebenaran dokumen

8. Foto copy NPWP


undangan




Biaya : Tanpa Biaya


190

Nomor :

Lampiran :


Bangli,

Kepada


Kabupaten Bangli.

di -

Bangli

Dengan hormat,


Nama :


Nama Usaha :

Lokasi Usaha :

Nama Perusahan :

Alamat Perusahan :

Jabatan :




akomodasi, jenis Usaha SOLUS PER AQUA (SPA)












h. Fotocopy NPWP





terima kasih.

Pemohon

( )

Materai

6000

191



Kepada Yth. :


Kabupaten Bangli

di –

Bangli

Dengan hormat,


NAMA :

ALAMAT :

TELEPON :

JABATAN :









Pemohon

Bangli, …………………..

(…………………………..)


Materai 6.000

192

33. IZIN KLINIK

Persyaratan :


2. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan

3. Foto Copy Ijazah dan KTP penanggung jawab/Pimpinan

4. Surat Izin praktik Penanggungjawab

5. Surat tanda regristrasi dari Konsul Kedokteran Indonesia (KKI)

6. Foto copy Surat Penugasan Penanggungjawab/Pimpinan

7. Surat Pernyataan Kesanggupan Sebagai

Penanggungjawab/Pimpinan

8. Denah :

a. Daerah Situasi lokasi

b. Daerah bangunan

c. Daerah Listrik

d. Denah Air dan Air limbah

9. Foto Copy Persetujuan Prinsip/Izin Prinsip Penanaman Modal

10. Foto Copy izin Mendirikan Bangunan (IMB)

11. Dokumen Upaya Pengelolaan lingkungan (UKL) dan Upaya

pemantauan lingkungan (UPL)

12. Profil Klinik yang akan didirikan meliputi struktur organisasi

kepengurusan, tenaga kesehatan, sarana dan prasarana, dan

peralatan serta pelayanan yang diberikan.



Biaya : Tanpa Biaya

Dasar Hukum : Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun

2014

193

Nomor : Bangli,

Lampiran : 1 (satu) gabung Kepada

Perihal : Permohonan Izin Operasional Yth. Bapak Bupati Bangli

Klinik Cq. Kepala Dinas Penanaman

Modal dan Pelayanan Terpadu

Satu Pintu.

Kabupaten Bangli

Di –

Bangli

Dengan hormat,


Nama :

Pendidikan :

Jenis Kelamin :

Tempat/Tgl Lahir :

Alamat :

Telp :

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Operasional Klinik dengan

nama...........Yang beralamat di................

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

1. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Bangli

2. Foto copy ijazah dan KTP penanggung jawab/Pimpinan

3. Surat izin praktik penanggung jawab

4. Surat tanda registrasi dari konsil kedokteran indonesia (KKI)

5. Foto copy surat penugasan penanggung jawab/Pimpinan

6. Surat pernyataan kesanggupan sebagai penanggung jawab/Pimpinan

7. Denah :

a. Denah situasi lokasi

b. Denah bangunan

c. Denah listrik

d. Denah air dan air limbah

8. Foto copy ijin mendirikan bangunan (IMB)

9. Foto copy ijin SITU/HO

10. Dokumen upaya pengelolaan lingkungan (UKL) dan upaya pemantauan

lingkungan (UPL)

194

11. Profil klinik yang akan didirikan meliputi struktur organisasi

kepengurusan, tenaga kesehatan, sarana dan prasarana, dan peralatan

serta pelayanan yang diberikan.

Demikian surat permohonan ini dibuat atas perhatiannya kami ucapkan

terima kasih.

Bangli,

Hormat kami

Pemohon

Materai 6000

195

Nomor : Bangli,

Lampiran : 1 (satu) gabung Kepada

Perihal : Permohonan Rekomendasi Mendirikan Yth. Bapak Bupati Bangli

Klinik Cq. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Bangli

Di-

Bangli

Dengan hormat,


Nama :

Pendidikan :

Jenis Kelamin :

Tempat/Tgl Lahir :

Alamat :

Telp :

Dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi untuk melengkapi

persyaratan permohonan ijin mendirikan klinik dengan nama ....................Yang

beralamat di......................

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

a. Identitas lengkap

b. Salinan fotocopy pendirian badan hukun atau badan usaha, kecuali untuk

kepemilikan perorangan

c. Salinan/foto copy yang sah sertifikat tanag, bukti kepemilikan lain yang

disahkan oleh Notaris.

d. Dokumen SPPL untuk klinik rawat jalan, atau dokumen UKL-UPL untuk

klinik rawat inap sesuai dengan peraturan perundang-undangan

e. Profil klinik yang akan didirikan meliputi pengorganisasian, lokasi,

bangunan, prasarana, ketenagaan, peralatan, kefarmasian, laboratorium, serta

pelayanan yang diberikan.

Berkas permohonan rangkap 2 (dua) dalam map

Demikian surat permohonan ini dibuat atas perhatiannya kami ucapkan

terima kasih

Bangli, .......................

Hormat Kami,

Pemohon

Materai 6000

196

34. IZIN RUMAH SAKIT

Persyaratan :


2. Memiliki izin mendirikan.

3. Sarana prasarana

Tersedia dan berfungsinya sarana dan prasarana pada rawat jalan,

rawat inap, gawat darurat, operasi/bedah, tenaga kesehatan,

radiologi, ruang laboratorium, ruang sterilisasi, ruang farmasi,

ruang pendidikan dan latihan, ruang kantor dan administrasi, ruang

ibadah, ruang tunggu, ruang penyuluhan kesehatan masyarakat

rumah sakit; ruang menyusui, ruang mekanik, ruang dapur, laundry,

kamar jenazah, taman, pengolahan sampah, dan peralatan parkir

yang mencukupi sesuai dengan jenis dan klasifikasinya.

4. Peralatan,

1. Tersedianyan dan berfungsinya peralatan/perlengkapan medik

dan non medik untuk penyelenggaran pelayanan yang

memenuhi standar pelayanan, persyaratan mutu, keamanan,

keselamatan dan laik pakai sesuai dengan jenis dan

klasifikasinya.

2. Memiliki izin pemanfaatan dari industansi berwenang sesuai

ketentuan yang berlaku untuk peralatan tertentu, misalnya;

penggunaan peralatan radiologi harus mendapatkan izin dari

Bapeten.

5. Sumber daya manusia,

Tersedianya tenaga medis, dan keperawatan purna waktu, tenaga

kesehatan lain dan tenaga non kesehatan telah terpenuhi sesuai

dengan jumlah, jenis dan klasifikasinya.

6. Administrasi daya manusia

a. Memiliki organisasi paling sedikit terdiri atas Kepala Rumah

Sakit atau Direktur Rumah Sakit,unsur keperawatan, unsur

penunjang medis, komite medis, satuan pemeriksaan internal,

serta administrasi umum dan keuangan.

197

1). Kepala Rumah Sakit harus seorang tenaga medis yang

mempunyai kemampuan dan keahlian di bidang

perumahsakitan

2). Tenaga struktural yang menduduki jabatan sebagai

pimpinan harus berkewarganegaraan Indonesia.

3). Pemilik Rumah Sakit tidak boleh merangkap menjadi

kepala Rumah Sakit.

b. Membuat daftar tenaga medis yang melakukan praktik

kedokteran atau kedokteran gigi dan tenaga kesehatan lainnya.

c. Memiliki dan menyusun dan melaksanakan peraturan internal

Rumah Sakit (hospital by laws dan medical staf by laws)

d. Memiliki standar prosedur oiperasional pelayanan Rumah Sakit



Biaya : Tanpa Biaya


2014

198

Nomor :

Lampiran :

Perihal : Permohonan Ijin

Operasional Rumah

Sakit

Kepada Yth

Bupati Bangli

Cq. Kepala Dinas PM dan PTSP

Kabupaten Bangli

Di-

Bangli

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………..

…………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan untuk ijin operasional Rumah Sakit

Nama :

Alamat :

Nama Direktur :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Foto copy akte yayasan/ badan hokum (bila pemohon yayasan/badan

hokum)

2. Foto copy KTP Pemohon

3. Foto copy IMB

4. Foto copy UKL/UPL

5. Foto copy ijin SITU/HO

6. Rekomendasi dari PERSI

7. Struktur Organisasi Rumah Sakit

8. Daftar Ketenagaan medis, paramedic dan non medis

9. Study Kelayakan tentang Rumah Sakit

10. Denah situasi, bangunan, jaringan listrik, air dan air limbah

11. Hasil pemeriksaan air minum (6 bulan terakhir)

12. Daftar inventaris medis, penunjangan medis dan non medis

13. Daftar tarif pelayanan medik terbaru

14. Surat perjanjian kerjasama tentang pengolahan sampah medis

15. Rekomendasi ijin mendirikan rumah sakit

16. Hospital By Low Rumah sakit umum (RSU)

17. Kelangkaan dokter penanggung jawab :

a. Foto copy KTP

b. Foto copy ijazah

c. Foto copy surat penugasan

199

d. Foto copy surat ijin praktek

e. Surat pengangkatan sebagai direktur oleh pemilik

f. Surat pernyataan sanggup mentaati peraturan perundang-undangan

yang berlaku, sanggup bekerja full timer dan tidak bekerja sebagai

tenaga purna waktu di tempat lain

Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat ditindak lanjuti.

………………………….

Pemohon

Materai 6000

…………………………


200

35. IZIN APOTEK.

Persyaratan :


2. Foto Copy STRA

3. Foto Copy NPWP

4. Foto Copy Peta Lokasi dan Denah Bangunan (ber IMB)

5. Dafttar Prasarna, sarana dan peralatan



Biaya : Tanpa Biaya


2017

201

Hal : PERMOHONAN SURAT IZIN APOTIK (SIA)

Yang Terhormat,

Kepala Dinas Penanaman

Modal dan Pelayanan

Terpadu Satu Pintu

Kab.Bangli

di-

Bangli

Dengan Hormat

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini,

1. Nama Lengkap :

2. No KTP :

3. Alamat :

4. Telpon :

5. NPWP :

6. No.STRA :

7. Masa Berlaku STRA Sampai :…………………(tgl,bulan,tahun)

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat izin apotrik, pada :

1. Nama Apotik :

2. Alamat Apotik :

3. Telpon :

4. Desa/Kel :

5. Kecamatan :

6. Kabupaten/Kota :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Foto Copi STRA

2. Foto Copy KTP

3. Poto Copy NPWP

4. Poto Copi Peta Lokasi,dan Denah Bangunan

5. Daftar Prasarana,Sarana dan Peralatan

6. Poto Copy Izin Mendirikan Bangunan(IMB)

Pemohon

Materai 6000

202

36. IZIN OPTIK

Persyaratan :


2. Salinan/Foto Copy ijazah, sertifikat refraksionis

3. Foto Copy KTP Pemohon/Pemilik

4. Data ketenagaan yang bekerja di Optik

5. Salinan/Foto Copy Denah Bangunan dan denah lokasi

6. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akte hak

milik/sewa/kontrak

7. Akta PT/CV bila merupakan badan hukum

8. Surat pernyataan kesanggupan Refraksionis sebagai penanggung

jawab Optik

9. Surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai SIP

10. Surat pernyataan Refraksionis tidak bekerja di optik lain

(bermaterai Rp.6000)

11. Daftar alat perlengkapan Optik

12. Hasil pemeriksaan kualitas air dari Lab.Dinas Kesehatan

Kab.Bangli

13. Surat pernyataan Pemohon untuk mematuhi Peraturan Perundang-

undangan yang berlaku (Bermaterai Rp.6000,-)

14. Surat izin kerja Refraksionis Optisien

15. Surat Rekomendasi dari IROPIN

16. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000,-

17. Foto Copy KTP yang diberi kuasa



Biaya : Tanpa Biaya


2016

203

Nomor : Bangli,

Lampiran : Kepada

Perihal : Permohonan Izin Optik Yth. Bapak Bupati Bangli


Modal dan Pelayanan

Terpadu Satu Pintu.

Kabupaten Bangli

Di –

Bangli

1. Pemohon

Nama Pemohon : .......................................................

Nomor Kartu Tanda Penduduk : .......................................................

Alamat dan Nomor telepon : .......................................................

Pekerjaan sekarang : .......................................................

N P W P : .......................................................

2. Optik

Nama Optik : .......................................................

Alamat : .......................................................

Nomor telepon : .......................................................

Kecamatan : .......................................................

Propinsi : .......................................................

3. Dengan menggunakan sarana : Milik sendiri/milik pihak lain

Nama Pemilik Sarana : .......................................................

Alamat : .......................................................

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : .......................................................

4. Penanggung Jawab Teknis

Nama : .......................................................

No. Siro : .......................................................

Alamat : .......................................................

Bersama Permohonan ini kami lampirkan

1. Salinan/Foto Copy ijazah, sertifikat refraksionis

2. Foto copy KTP Pemohon/Pemilik

3. Foto copy izin gangguan/HO

4. Data ketenagaan yang bekerja di optik

5. Salinan/foto copy denah bangunan dan denah lokasi

6. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik/sewa

kontrak

7. Akta PT/CV bila merupakan badan hukum

8. Surat pernyataan kesanggupan refraksionis sebagai penanggung jawab Optik

9. Surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai SIP

204

10. Surat pernyataan Refrasionis tidak bekerja di optik lain (bermaterai Rp 6.000,)

11. Daftar alat perlengkapan optik

12. Hasil pemeriksaan kualitas air dari Lab. Dinas Kesehatan Kab. Bangli

13. Surat pernyataan pemohon untuk mematuhi peraturan perudang-undangan

yang berlaku (bermaterai Rp. 6000,-)

14. Surat izin kerja refraksionis Optisien

15. Surat rekomendasi dari IROPIN

16. Surat kuasa bermaterai Rp. 6000

17. Foto copy KTP yang diberi kuasa

Demikian permohonan ini kami ajukan dalam rangkap 2 (dua) dan kami

bertanggung jawab atas kebenaran data dan syarat-syarat terlampir. Atas

terkabulnya permohonan ini diucapkan terima kasih.

..............................................

Materai

(............................................)

205

37. IZIN USAHA LABORATORIUM

Persyaratan :


2. Foto Copy akte pendirian badan hukum pemohon

3. Denah lokasi dengan situasi sekitarnya dan denah bangunan yang

diusulkan.

4. Surat pernyataan kesanggupan Penanggung Jawab Teknis (Formulir

A1)

5. Surat pernyataan kesanggupan masing-masing tenaga teknis

administrasi (Formulir A2)

6. Surat penyataan kesediaan mengikuti Program Pemantapan Mutu

(formulir A3)

7. Data kelengkapan bangunan (formulir A4)

8. Data kelengkapan peralatan (formulir A5)



Biaya : Tanpa Biaya


2010

206

Nomor : Bangli,

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada

Perihal : Permohonan Izin Laboratorium Yth. Bapak Bupati Bangli


dan Pelayanan Terpadu

Satu Pintu.

Kabupaten Bangli

Di –

Bangli

Dengan ini kami sampaikan permohonan izin untuk mendirikan laboratorium klinik

dengan klasifikasi :

Nama : Laboratorium

Alamat : Jalan

Kelurahan

Kecamatan

Kota

Kabupaten Kota

Penanggung Jawab :

Dengan lampiran lengkap masing-masing rangkap dua :

1. Surat permohonan bermaterai

2. Foto copy akte pendirian badan hukum

3. Foto copy KTP

4. Foto copy IMB dan IG (HO)

5. Surat pernyataan kesediaan mengikuti program pemantapan mutu

6. Denah lokasi dan denah bangunan yang diusulkan

7. Rencana kegiatan pelayanan dan tarif pemeriksaan

8. Surat kesanggupan penanggung jawab teknis (Formulir A1)

9. Surat pernyataan kesanggupan masing-masing tenaga teknis administrasi

(Formulir 2)

10. Surat penyataan kesediaan mengikuti program pemantapan Mutu (Formulir

A3)

11. Data kelengkapan banguna (Formulir A4)

12. Data kelengkapan peralatan (Formulir A5)

13. Surat ijin prkatek (SIP) dokter dan surat ijin kerja (SIK)

14. Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung

15. Foto copy rekomendasi dokumen lingkungan (UKL-UPL, SPPL)

16. Surat kerja sama pengelolaan limbah medis dengan institusi yang telah

mendapatkan izin dari Menteri lingkungan hidup

207

Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui.

Bangli.................................

Materai

(............................................)

Pemohon


Tembusan Kepada yth :

1. Direktur Bina Pelayanan penunjang Medik Kementerian Kesehatan RI

2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi...........

208

38. IZIN TRAYEK ANGKUTAN DENGAN KENDARAAN UMUM

Persyaratan :

1. Foto copy surat permohonan

2. Foto copy STNK

3. Foto copy STUK

4. Foto Copy KTP Pemilik



Biaya : Ada Biaya

Dasar Hukum : Peraturan Menteri Perhubungan RI Nomor 35

Tahun 2003

209

Nomor :


Perihal : Mohon Izin Trayek Umum

KEPADA

Yth : Bupati Bangli



Di-

B A N G L I


Nama :


Pekerjaan :

Alamat/No.Tlp. :

Dengan ini mengajukan Permohonan Izin Trayek Umum Untuk

Angkutan Orang. Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak,

dilampirkan persyaratan sebagai berikut:


1 Foto copy Surat Permohonan

2 Foto copy STNK

3 Foto copy STUK

4 Foto Copy KTP Pemilik


Bangli,.......................

Pemohon,

.............................

CATATAN;

Tanda V apabila Persyaratan sudah dipenuhi, ( diisi oleh petugas).

210

39. IZIN USAHA ANGKUTAN DENGAN KENDARAAN UMUM

Persyaratan :

1.

Persyaratan yang harus dilengkapi:

a. Foto copy Surat Permohonan

b. Foto copy STNK

c. Foto copy STUK

d. Foto copy KTP Pemilik



Biaya : Ada Biaya

Dasar Hukum : Peraturan Menteri Perhubungan RI Nomor 35

Tahun 2003

211

Nomor :


Perihal : Mohon Izin Usaha

Angkutan Umum

KEPADA

Yth : Bupati Bangli



Di-

B A N G L I


Nama :


Pekerjaan :

Alamat/No.Tlp. :

Dengan ini mengajukan Permohonan Izin Trayek Umum Untuk

Angkutan Orang. Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak,

dilampirkan persyaratan sebagai berikut:


1 Foto copy Surat Permohonan

2 Foto copy STNK

3 Foto copy STUK

4 Foto Copy KTP Pemilik


Bangli,.......................

Pemohon,

.............................

CATATAN;

Tanda V apabila Persyaratan sudah dipenuhi, ( diisi oleh petugas).

212

40. IZIN REKLAME

Persyaratan :



3. Fotocopy NPWP

4. Fotocopy bukti kepemilikan tanah (Sertifkat, Perjanjian

Kontrak,sewa Menyewa, Pernyataan Pemberi Kuasa, Akta Jual

Vbeli dan Surat Keterangan Warisan)

5. Fotocopy Akta Pendirian Perushaan (Khusus bagiPerusahaan PT.

Dilengkapi dengan SK. Pengesahan Badan Hukum dan HAM RI,

Koperasi yang telah mendapat pengesahan dari Dinas Kopersi, CV.

yang telah didaftarkan pada Pengadilan Negeri ) yang telah


6. Fotocopy Bukti uang jaminan Pembongkaran Reklame sebasar 25%

(dua puluh lima persen) dari Pajak Reklame.

7. Surat Pernyataan tidak keberatan dari penyanding/Pendamping

(khusus untuk reklame berukuran besar/baliho).

8. Surat Pernyataan bersedia mematuhi dan memenuhi serta

melaksanakan setiap persyaratan yang dipersyaratkan terkait

perizinan sesuai dengan Pera Peraturan Perundang-Undangan.

9. Surat Pernyataan Dukungan Masyarakat (Desa Pekraman) yang

deketahui oleh Bendesa Pekraman/Kelian Adat, Kelian Br.Dinas,

Lurah/Perbekel, dan Camat Setempat (Khusus untuk Reklame

berukuran besar/baliho)

10. Rekomendasi dari Badan Keuangan, Keuangan, Aset dan

Pendapatan Daerah Kab.Bangli (terkait lokasi pemasangan

Reklame)

11. Gambar/Denah Lokasi Tempat Pemasangan Reklame



Biaya : Ada Biaya

Dasar Hukum : Peraturan Bupati Bangli No.11 thn 2012

213

a. Permohonan Izin Reklame Tetap Papan Nama

Menempel/Reklame Mobil

Persyaratan :



3. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan (Khusus bagi Perusahaan

PT. Dilengkapi dengan SK. Pengesahan Badan Hukum dan

HAM RI, Koperasi yang telah mendapat pengesahan dari

Dinas Koperasi, CV.yang telah didaftarkan pada Pengadilan

Negeri) yang telah dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang

4. Fotocopy Display Titik Lokasi

5. Fotocopy Bukti uang jaminan Pembongkaran Reklame sebesar

25% (dua puluh lima persen) dari Pajak Reklame

6. Surat Pernyataan Kesanggupan

b.Permohonan izin Reklame Tetap Papan Tiang

Persyaratan :

1. Surat Permohonan bermaterai Rp.6000


3. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan (Khusus bagi Perusahaan

PT. Dilengkapi dengan SK. Pengeshan Badan Hukum dan

HAM RI, Koperasi yang telah mendapat pengesahan dari

Dinas Koperasi, CV. yang telah didaftarkan pada Pengadilan

Negeri) yang telah dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang.

4. Fotocopy Display Titik Lokasi

5. Izin Mendirikan Bangunan bagi pemasangan Reklame diatas

ukuran 5 meter

6. Fotocopy Bukti jaminan Pembongkaran Reklame sebasar 25 %



Biaya : Ada Biaya


214

7. Surat Pernyataan Kesanggupan

c.Permohonan Izin Reklame Sementara

Persyaratan :



3. Fotocopy NPWP

4. Fotocopy Akta Perusahaan (Khusus bagi Perusahaan PT.

Dilengkapi dengan SK. Pengesahan Badan Hukum dan HAM

RI, Koperasi yang telah mendapat pengesahan dari Dinas

Koperasi, CV. yang telah didaftarkan pada Pengadilan Negeri)

yang telah dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang.

5. Fotocopy Bukti uang jaminan Pembongkaran Reklame sebesar

25 % (dua puluh lima persen) dari Pajak Reklame

6. Surat Pernyataan kesanggupan



Biaya : Ada Biaya




Biaya : Ada Biaya


215

Nomor : K E P A D A

Lampiran : 1 (satu) gabung Yth.: Bupati Bangli

Perihal : Permohonan Izin

Reklame

C/q. Kepala Dinas

Penanaman Modal dan

PTSP Kabupaten Bangli

di-

B A N G L I


N a m a : ..............................................................

Pekerjaan : ..............................................................

NPWP : ..............................................................

Alamat/No. Telp. : ..............................................................

Dengan ini mengajukan Permohonan untuk mendapat Izin Reklame, atas nama

Perusahaan ......., Nama Prodak Reklame yang dipajang ........, yang berlokasi di Jln.

......., Lingk./Br. ......., Desa/Kelurahan ........, Kecamatan ......., Kabupaten Bangli.

Dengan sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak dilampirkan persyartan sebagiai

berikut :


2. Fotocopy KTP Pemohon/Penyanding yang masih berlaku.

3. Fotocopy NPWP.

4. Fotocopy bukti kepemilikan tanah (Sertifikat, Perjanjian Kontrak, Sewa

Menyewa, Pernyataan Pemberi Kuasa, Akta Jual Beli dan Surat Keterangan

Warisan).

5. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan (Khusus bagi Perusahaan PT. dilengkapi

dengan SK. Pengesahan Badan Hukum dan HAM RI, Koperasi yang telah

mendapat pengesahan dari Dinas Koperasi, CV. yang telah didaftarkan pada

Pengadilan Negeri) yang telah dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang.

6. Fotocopy Bukti uang jaminan Pembongkaran Reklame sebesar 25 % (dua

puluh lima persen) dari Pajak Reklame.

7. Surat Pernyataan tidak keberatan dari Penyanding/Pendamping (khusus untuk

Reklame berukuran besar/baliho).

8. Surat Pernyataan bersedia mematuhi dan memenuhi serta melaksanakan setiap

persyaratan yang dipersyaratkan terkait perizinan sesuai dengan Peraturan

Perundang-Undangan.

9. Surat Pernyataan Dukungan Masyarakat. (Desa Pekraman) yang diketahui oleh

Bendesa Pekraman/Kelian Adat, Kelian Br. Dinas, Lurah/Perbekel, dan Camat

Setempat (khusus untuk Reklame berukuran besar/baliho).

216

10. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan

(SPPL) (khusus untuk Reklame berukuran besar/baliho).

11. Rekomendasi dari Badan Keuangan, Keuangan, Aset dan Pendapatan Daerah

Kab. Bangli (terkait lokasi pemasangan Reklame)

12. Gambar/Denah Lokasi Tempat Pemasangan Reklame.

Demikian atas pertimbangan kami ucapkan terima kasih.

Bangli, ...................................

Pemohon,

_______________________________

Materai

6.000

217



1. N a m a : ......................................................................

Pekerjaan : ......................................................................

Alamat : ......................................................................

Dalam hal ini sebagai penyanding sebelah UTARA.

2. N a m a : ......................................................................

Pekerjaan : ......................................................................

Alamat : ......................................................................

Dalam hal ini sebagai penyanding sebelah TIMUR.

3. N a m a : ......................................................................

Pekerjaan : ......................................................................

Alamat : ......................................................................

Dalam hal ini sebagai penyanding sebelah SELATAN.

4. N a m a : ......................................................................

Pekerjaan : ......................................................................

Alamat : ......................................................................

Dalam hal ini sebagai penyanding sebelah BARAT.

Dengan ini menyatakan bahwa kami memang benar tidak berkeberatan atas

terpasangnya Reklame atas nama Perusahaan ......, Nama Prodak Reklame yang

dipajang ......., yang berlokasi di Jln. ......, Lingk./Br. ........, Desa/Kelurahan .........,

Kecamatan .........., Kabupaten Bangli.


paksaan, dan apabila dikemudian hari ternyata, pernyataan ini tidak benar, maka

kami bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Bangli, ................................



Sebelah Utara, Sebelah Timur,

(______________) (_______________)


Sebelah Selatan, Sebelah Barat,

(______________) (_______________)

Mengetahui :

Kelian Br. Dinas .... Perbekel/Lurah ... Camat

(____________) (___________) (______________)

Materai

6.000

218

SURAT PERNYATAAN


N a m a : ...........................................................

Pekerjaan : ...........................................................

Alamat : ...........................................................

No. Telp. : ...........................................................


Nama Perusahaan/Usaha : ...........................................................

Alamat Perusahaan/Usaha : ...........................................................

No. Telp. Perusahaan : ...........................................................

Jenis Usaha/Sifat Usaha : ...........................................................

Perizinan yang dimiliki : ...........................................................

Dengan ini menyatakan bahwa kami :

1. Bersedia mematuhi dan memenuhi serta melaksanakan setiap


Peraturan Perundang-Undangan.

2. Bersedia membongkar dan memperbaiki bangunan/tiang Reklame

apabila dalam pelaksanaannya melanggar dan/atau bertentangan

dengan Peraturan Perundang-Undangan.



ketentuan Peraturan Perundang-Undangan.

4. Tidak melakukan tuntutan dan/atau gugatan kepada Pemerintah

Kabupaten Bangli, dan/atau Pejabat yang memiliki kompotensi, yang

diakibatkan atas pernyataan sebagaimana tersebut pada angka 1,2, dan

3 diatas.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat


Bangli, ..................................

Kelian Br. Dinas ............. Yang membuat pernyataan,

(_______________) (______________)

Mengetahui :

Perbekel/Lurah Camat

(________________) (______________)

Materai

6.000

219


DESA ADAT ...................................

Sehubungan dengan permohonan dari Sdr./I..........................................

untuk pembangunan/pemasangan Reklame ................................................. yang

berlokasi di Wilayah Desa Pekraman/Br. Adat ......................................... maka

dengan ini kami atas nama warga Desa/Br. Adat ...........................................

menyatakan memberi dukungan terhadap rencana pembangunan/pemasangan

Reklame tersebut diatas, ketentuan sebagai berikut :

1. Pembangunan/pemasangan Reklame agar tetap memperhatikan aspek

kelestarian lingkungan.

2. Pembangunan/pemasangan Reklame di kemudian hari tidak bertentangan

dengan Norma/Awig-awig yang berlaku, serta tetap bersama-sama menjaga

keutuhan warga.



Bangli,

....................................


Mengetahui :

1. Kelian Br. Dinas .............. Bendesa/Kelian Br. Adat ..........

(_________________) (_________________)

2. Perbekel/Lurah ............. Camat .........

(__________________) (__________________)

Materai

6.000

220


PEMANTAUAN LINGKUNGAN (SPPL)

___________________________________________________________________

__________________


N a m a : ...................................................................

Tempat/Tgl. Lahir : ...................................................................

Pekerjaan/Jabatan : ...................................................................

Alamat/No. Telp. : ...................................................................


Nama Perusahaan/Usaha : ……….......................................................

Alamat Perusahaan/Usaha : ...................................................................

No. Telp. Perusahaan : ...................................................................

Jenis Usaha/Sifat Usaha : ...................................................................

Perizinan yang dimiliki : ...................................................................

Besarnya modal : ...................................................................


1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan

baik dengan tetangga sekitar.

2. Menjaga kesehatan, kebersihan, dan keindahan dilingkungan

pembangunan/pemasangan Reklame.

3. Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan/atau pencemaran

lingkungan yang diakibatkan oleh pembangunan/pemasangan

Reklame.

4. Bersedia dipantau damapk lingkungan dari pembangunan/pemasangan

Reklame dan/atau kegiatannya oleh Pejabat yang berwenang.


dan sekitar tempat pembangunan/pemasangan Reklame.

6. Apabila kami lelai untuk melaksanakan pernyataan sebagaimana

tersebut pada angka 1 samapi dengan angka 5 diatas, kami bersedia

bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan

yang berlaku.

Keterangan :


1. ..........................................................................................

2. ..........................................................................................

3. ..........................................................................................

221


melalui :

1. ..........................................................................................

2. ..........................................................................................

3. ..........................................................................................

Demikian Surat Pernyataan ini Kami buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur

tekanan/paksaan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagai

persyaratan permohonan izin.

Bangli, .....................................


(_____________________)

Nomor bukti oleh Instansi


:

Tanggal :

Penerima

:

Materai

6.000

222

DENAH LOKASI

RENCANA PEMBANGUNAN/PEMASANGAN REKLAME

U

S

Bangli, ...................................

Pemohon,

(____________________)

223

41. IZIN OPERASIONAL LEMBAGA PELATIHAN KERJA (LPK)

Persyaratan :

1. Copy akte Pendirian dan atau akte perubahan sebagai badan Hukum

dan tanda bukti pengesahan dari instansi berwenang

2. Daftar Riwayat hidup penanggung jawab LPK

3. Program Pelatihan Kerja berbasis Kompetensi

4. Profil LPK yang meliputi : Struktur Organisasi,Alamat,Telepon dan

Faxmile

5. Daftar riwayat hidup Instruktur

6. Pas foto ukuran 4 x 6 sebanyak 4 lembar



Biaya : Tanpa Biaya

Dasar Hukum : Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan

RI Nomor 81 Tahun 2013

224

Nomor

Lampiran

Perihal

:

:

:

1 (satu) gabung

Permohonan Izin

Operasional Lembaga

Pelatihan Kerja (LPK)

Yth. :

K E P A D A

Bupati Bangli

C/q. Kepala Dinas

Penanaman

Modal dan PTSP

Kabupaten

Bangli

di-

B A N G L I


N a m a

Pekerjaan

NPWP

Alamat/No. Telp.

:

:

:

:

………………………………………………………………

………………………………………………………………

………………………………………………………………

………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan Permohonan Izin Operasional Lembaga Pelatihan Kerja

(LPK) :

Nama

Perusahaan

Alamat

Perusahaan

:

:

………………………………………………………………

………………………………………………………………

Dengan sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak dilampirkan persyaratan sebagai

berikut :

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Copy akte Pendirian dan atau akte perubahan sebagai badan Hukum dan

tanda bukti pengesahan dari instansi berwenang

Daftar Riwayat hidup penanggung jawab LPK

Program Pelatihan Kerja berbasis Kompetensi

Profil LPK yang meliputi : Struktur Organisasi, Alamat, Telepon, Faxmile

Daftar riwayat hidup Instruktur

Pas foto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 4 lembar

Surat Pernyataan bahwa dokumen benar dan sah.



Pemohon,

Materai

6000

____________________________

225

42. IZIN MEMPERKERJAKAN TENAGA ASING (IMTA)

Persyaratan :

1. Surat permohonan bermaterai Rp.6000,-

2. Form perpanjangan IMTA yang telah diisi bermaterai Rp.6000,-

3. Foto Copy IMTA pertama (yang diberikan pusat) dan yang terakhir

4. RPTKA yang asli dikekuarkan oleh pusat dan fotocopy apabila

masih menggunakan RPTKA pusat

5. Surat pernyataan tersedia dan sanggup membayar ristribusi

perizinan tertentu bermaterai RP.6000,-

6. Foto copy KITAS, Paspor dan Visa

7. Tanda Bukti setor restribusi pembayaran perpanjangan IMTA

8. Surat kuasa apabila pengurusannya oleh pihak ketiga (melampirkan

foto copy KTP) bermaterai RP.6000,- yang dikeluarkan oleh

pimpinan perusahaan dan atau pejabat yang berwenang

9. Laporan realisasi diklat pendamping

10. Pas foto berwarna 4 x 6 cm (3lembar)

11. Foto copy polis ansuransi

12. Foto copy SUIP/SITU/SP



Biaya : Tanpa Biaya

Dasar Hukum : Peraturan Menteri Ketenagakerjaan RI Nomor

16 Tahun 2015

226

43. IZIN PENYIMPANGAN WAKTU KERJA (IPWK)

Persyaratan :

1. Surat Permohonan bermaterai Rp.6000.,-


3. Fotocopy kepemilikan tanah (Setifikat,Sewa menyewa, Kontrak dan

Ahli waris)

4. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan (khusus bagi Perusahaan

PT.dilengkapi dengan SK. Pengesahan Badan Hukum dan HAM RI,




5. Surat Keterangan Keamanan dan Kenyamanan dari wilayah

Perusahaan.

6. Fotocopy Izin-izin yang dimiliki oleh perusahaan



Biaya : Tanpa Biaya

Dasar Hukum : Undang-undang Republik Indonesia Nomor 13

tahun 2003

227

Nomor

Lampiran

Perihal

:

:

:

1 (satu) gabung

Permohonan Izin

Penyimpangan Waktu

Kerja

Yth. : K E P A D A

Bupati Bangli

C/q. Kepala Dinas

Penanaman

Modal dan PTSP

Kabupaten

Bangli

di-

B A N G L I


N a m a

Pekerjaan

NPWP

Alamat/No. Telp.

:

:

:

:

……………………………………………………………

……………………………………………………………

……………………………………………………………

……………………………………………………………

Dengan ini mengajukan Permohonan Permohonan Izin Penyimpangan Waktu

Kerja.

Nama Perusahaan

Alamat Perusahaan

:

:

………………………………………………………………

………………………………………………………………


berikut :

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Surat Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-

Fotocopy KTP Pemohon.

Fotocopy kepemilikan tanah (Sertifikat, Sewa menyewa, Kontrak dan

Ahli waris)

Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan (Khusus bagi Perusahaan PT.

dilengkapi dengan SK Pengesahan Badan Hukum dan HAM RI,

Koperasi yang telah mendapat pengesahan dari Dinas Koperasi, CV.

Yang telah didaftarkan pada Pengadilan Negeri) yang telah dilegalisir

oleh Pejabat yang berwenang.

Surat Keterangan Keamanan dan Kenyamanan dari wilayah Perusahaan.

Fotocopy Izin-izin yang dimiliki oleh perusahaan.




Pemohon, Materai

6000

____________________________

228

44. IZIN KERJA WANITA MALAM

Persyaratan :


2. Fotocopy KTP Karyawan dimohon/penanggung jawab perusahaan.

3. Fotocopy Ijasah terakhir (karyawan dimohon)

4. Kipem dari lingkungan lokasi perusahaan.

5. Surat pernyataan bebas narkoba (dari Instansi berwenang).

6. Surat Kelakuan baik (dari Instansi berwenag).

7. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan (Khusus bagi Perusahaan PT.

dilengkapi dengan SK. Pengesahan Badan Hukum dan HAM RI,




8. Fotocopy Izin-izin yang dimiliki perusahaan.

9. Pas Foto 4 X 6 Cm 2 lembar (karyawan dimohon)



Biaya : Tanpa Biaya


tahun 2003

229

Nomor

Lampiran

Perihal

:

:

:

1 (satu) gabung

Permohonan Izin

Kerja Wanita Malam

Yth. :

K E P A D A

Bupati Bangli

C/q. Kepala Dinas

Penanaman

Modal dan PTSP

Kabupaten

Bangli

di-

B A N G L I


N a m a

Pekerjaan

NPWP

Alamat/No. Telp.

:

:

:

:

……………………………………………………………

……………………………………………………………

……………………………………………………………

……………………………………………………………

Dengan ini mengajukan Permohonan Permohonan Izin Kerja Wanita Malam.

Nama Perusahaan

Alamat Perusahaan

:

:

………………………………………………………………

………………………………………………………………


berikut :

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.



Fotocopy Ijazah terakhir (karyawan domohon)

Kipem dari lingkungan lokasi perusahaan.

Surat pernyataan bebas narkoba (dari Instansi berwenang).

Surat Kelakuan baik (dari Instansi berwenang).

Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan (Khusus bagi Perusahaan PT.

dilengkapi dengan SK Pengesahan Badan Hukum dan HAM RI,

Koperasi yang telah mendapatkan pengesahan dari Dinas Koperasi,

CV. Yang telah didaftarkan pada Pengadilan Negeri) yang telah



Pas Foto 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar (karyawan dimohon).




Pemohon, Materai

6000

____________________________

230

45. IZIN PENGGUNAAN OBYEK K3

Persyaratan :


2. Fotocopy KTP Pemohon.

3. Fotocopy kepemilikan tanah (Sertifikat, Sewa menyewa, Kontrak

dan Ahli Waris)

4. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan (Khusus bagi Perusahaan PT.

dilengkapi dengan SK. Pengesahan Badan Hukum dan HAM RI,




5. Surat Keterangan Keamanan dan Kenyamanan dari wilayah

Perusahaan

6. Fotocopy Izin-izin yang dimiliki oleh perusahaan.

:



Biaya : Tanpa Biaya


Tahun 2003

231

Nomor

Lampiran

Perihal

:

:

1 (satu) gabung

Permohonan Izin

Penggunaan Obyek K3

Yth. : K E P A D A

Bupati Bangli

C/q. Kepala Dinas

Penanaman

Modal dan PTSP

Kabupaten

Bangli

di-

B A N G L I


N a m a

Pekerjaan

NPWP

Alamat/No. Telp.

:

:

:

:

……………………………………………………………

……………………………………………………………

……………………………………………………………

……………………………………………………………

Dengan ini mengajukan Permohonan Permohonan Izin Penggunaan Obyek K3.

Nama Perusahaan

Alamat Perusahaan

:

:

………………………………………………………………

………………………………………………………………


berikut :

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.



Fotocopy kepemilikan tanah (Sertifikat, Sewa menyewa, Kontrak dan Ahli

waris)

Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan (Khusus bagi Perusahaan PT. dilengkapi

dengan SK Pengesahan Badan Hukum dan HAM RI, Koperasi yang telah

mendapatkan pengesahan dari Dinas Koperasi, CV. Yang telah didaftarkan pada

Pengadilan Negeri) yang telah dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang.

Surat Keterangan Keamanan dan Kenyamanan dari wilayah Perusahaan.


Surat Pernyataan bahwa dokumen benar dan sah



Pemohon, Materai

6000

____________________________

232

46. IZIN LINGKUNGAN.

Persyaratan :

1. Surat Permohonan bermeterai Rp.6000,-

2. Foto Copy KTP domohon/penanggung jawab perusahaan

3. Surat Pernyataan Bebas Narkoba

4. Foto Copy Akta Pendirian Perusahaan (Khusus bagi Perusahaan

PT.dilengkapi dengan SK. Pengesahan Badan Hukum dan HAM RI,


CV. Yang telah didaftarkan pada Pengadilan Negeri) yang telah

dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang

5. Foto copy Persetujuan Prinsip Membangun dan Izin Prinsip

Penanaman Modal

6. Foto Copy NPWP

7. Foto Copy Dokumen UKL/UPL, atau AMSurat Pernyataan bahwa

dokumen benar dan sah

8. Denah Lokasi/gambar bangunan



Biaya : Tanpa Biaya

Dasar Hukum : Peraturan Menteri Lingkungan Hidup RI Nomor

08 Tahun 2013

233

Nomor : Bangli,

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada

Perihal : Permohonan Izin Lingkungan Yth. Bapak Bupati Bangli


dan Pelayanan Terpadu

Satu Pintu, Kabupaten Bangli

Di –

Bangli

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Pekerjaan :

No KTP :

Alamat/No.Telp :

Dengan Ini mengajukan permohonan Izin Lingkungan :

Nama Perusahaan :…………………………………………………

Alamat Perusahaan :…………………………………………………

No.Telp :…………………………………………………

Dengan sebagai bahan pertimbangan bagi bapak dilampirkan persyaratan sebagai

berikut :

1. Surat permohonan bermaterai Rp. 6000,-

2. Poto copy KTP dimohon/penanggung jawab perusahaan

3. Surat pernyataan bebas narkoba(dari instansi berwenang)

4. Poto copy akte pendirian Perusahaan(Khusus bagi

perusahan,PT.dilengkapi dengan SK.pengesahan badan hukum dan HAM

RI, koprasi yg telah mendapatkan pengesahan dari dinas koprasi, CV.yang

telah didaftarkan pada pengadilan negeri) yg telah dilegalisir oleh pejabat

yg berwenang

5. Poto copy persetujuan perinsif membangun dan izin perinsip penanaman

modal

6. Poto copy NPWP(perusahaan dan pemegang saham yg tertuang dalam

akte)

7. Poto copy dokumen UKL/UPL atau AMDAL

8. Poto copy surat rekomendasi (Dinas Lingkungan Hidup Kab.Bangli)

9. Surat pernyataan bahwa dokumen benar dan sah

10. Denah lokasi/gambar bangunan

Demikian atas pertimbangan kami ucapkan terima kasih

Bangli,

Pemohon

Materai

6000

234

47. IZIN LINGKUNGAN BERKAITAN DENGAN PEMBUANGAN

AIR LIMBAH KE SUMBER AIR

Persyaratan :

1. Daftar isian Permohonan Izin Pembuangan air limbah

2. Foto copy KTP

3. Foto Copy Surat Persetujuan

4. Dokumen Lingkungan (AMDAL,UKL UPL, DPPL,SPPL)

5. Salinan Akta Pendirian Perusahaan

6. Foto copy izin usaha

7. Foto copy izin pengambilan air bawah tanah (SIPA)

8. Hasil Analisa atau uji Laboratorium air limbah yang tidak melebihi

baku mutu selama 3 bulan berturut turut

9. Peta Lokasi IPAL (Instalasi Pengolahan Air Limbah ) dan Peta

pengambilan air

10. Gambar IPAL (Instalasi Pengolahan Air Limbah)

11. Surat Pernyataan akan melakukan pengolahan air limbah sesuai




Biaya : Tanpa Biaya


08 Tahun 2013

235

FORMULIR PERMOHONAN

IZINLINGKUNGAN BERKAITAN DENGAN PEMBUANGAN AIR LIMBAH

KE SUMBER AIR

Nomor : ........................ Kepada Yth:

Lampiran : ........................

Perihal : ........................ Bupati Bangli

C.q. Kepala Dinas Penanaman

Modal dan Pelayanan

Terpadu Satu Pintu

di-

Bangli

Dengan ini kami mengajukan permohonan izin pembuangan air ke sumber air

dan/atau izin pemanfaatan air limbah ke tanah* dengan data-data sebagai berikut :

Form 1. Keterangan tentang pemohon

1. Nama Pemohon : ....................................................................................

2. Alamat : ........................................................... Kode Pos : (..................)

3. Nomor Telp/Fax : (........) ................../(.......) ..................

4. Alamat e-mail : ..............................................

Form 2. Keterangan tentang perusahaan


2. Alamat :

3. Nomor Tlp/Fax :

4. Jenis Usaha :

5. No/No Akte Pendirian :

6. NPWP :

7. Izin-izin yang diperoleh :

Jenis Izin No Persetujuan/Izin

1. AMDAL/UKL/UPL

2. IMB

3. Izin Lokasi

4. Izin pengambilan air bawah tanah

(SIPA)

5. SITU-HO/Gangguan

6. Izin yang berkaitan dengan

pengolahan limbah cair

236

No DATA MINIMAL YANG HARUS

DILAMPIRKAN

Keterangan

1 KTP Penanggungjawab usaha/kegiatan

2 Foto copy akte perusahaan bagi yang

berbadan hukum

3 Foto copy hasil pengujian kualitas air

limbah

4 Nota perhitungan desain teknis IPAL

5 Gambar alur air limbah dari proses

produksi sampai titik pembuangan ke

sumber air/pemanfaatan pada tanah

6 Kajian teknis dampak pembuangan air

limbah bagi usaha/kegiatan yang belum

mencantumkan dalam dokumen

lingkungan hidup (AMDAL, UKL/UPL)

7 Rekomendasi teknis dari menteri untuk

permohonan pemanfaatan air limbah

tertentu yang spesifik

8 Keterangan tentang lokasi out let air

olahan limbah (titik koordinat)

9 Sumber air yang digunakan

10 Debit out let air limbah

11 Waktu pembuanganair limbah

12 Perizinan yang dimiliki

Catatan :

1. Syarat minimal lampiran tersebut tetap memperhatikan menyesuaikan kondisi

pengelolaan limbah cair yang ada

2. *=Sesuai pengajuan Izin

Bangli, …………………….

Pemohon

Meterai 6000

(…………………………….)

237

48. IZIN LINGKUNGAN BERKAITAN PEMANFAATAN AIR

LIMBAH PADA TANAH

Persyaratan :

1. Daftar isian Permohonan Izin Pembuangan air limbah

2. Foto copy KTP

3. Foto Copy Surat Persetujuan

4. Dokumen Lingkungan (AMDAL,UKL UPL, DPPL,SPPL)

5. Salinan Akta Pendirian Perusahaan

6. Foto copy izin usaha

7. Foto copy izin pengambilan air bawah tanah (SIPA)

8. Hasil Analisa atau uji Laboratorium air limbah yang tidak melebihi

baku mutu selama 3 bulan berturut turut

9. Peta Lokasi IPAL (Instalasi Pengolahan Air Limbah ) dan Peta

pengambilan air

10. Gambar IPAL (Instalasi Pengolahan Air Limbah)

11. Surat Pernyataan akan melakukan pengolahan air limbah sesuai




Biaya : Tanpa Biaya


08 Tahun 2013

238

FORMULIR PERMOHONAN

IZIN LINGKUNGAN BERKAITAN PEMANFAATAN AIR LIMBAH PADA

TANAH

Nomor : ........................ Kepada Yth:

Lampiran : ........................


C.q. Kepala Dinas Penanaman

Modal dan Pelayanan

Terpadu Satu Pintu

di-

Bangli

Dengan ini kami mengajukan permohonan izin pembuangan air ke sumber air

dan/atau izin pemanfaatan air limbah ke tanah* dengan data-data sebagai berikut :


1. Nama Pemohon : ....................................................................................

2. Alamat : ........................................................... Kode Pos : (..................)

3. Nomor Telp/Fax : (........) ................../(.......) ..................

4. Alamat e-mail : ..............................................



9. Alamat :

10. Nomor Tlp/Fax :

11. Jenis Usaha :


13. NPWP :

14. Izin-izin yang diperoleh :

Jenis Izin No Persetujuan/Izin

7. AMDAL/UKL/UPL

8. IMB

9. Izin Lokasi

10. Izin pengambilan air bawah tanah

(SIPA)

11. SITU-HO/Gangguan

12. Izin yang berkaitan dengan

pengolahan limbah cair

239

No DATA MINIMAL YANG HARUS

DILAMPIRKAN

Keterangan

1 KTP Penanggungjawab usaha/kegiatan

2 Foto copy akte perusahaan bagi yang

berbadan hukum

3 Foto copy hasil pengujian kualitas air

limbah

4 Nota perhitungan desain teknis IPAL

5 Gambar alur air limbah dari proses

produksi sampai titik pembuangan ke

sumber air/pemanfaatan pada tanah

6 Kajian teknis dampak pembuangan air

limbah bagi usaha/kegiatan yang belum

mencantumkan dalam dokumen

lingkungan hidup (AMDAL, UKL/UPL)

7 Rekomendasi teknis dari menteri untuk

permohonan pemanfaatan air limbah

tertentu yang spesifik

8 Keterangan tentang lokasi out let air

olahan limbah (titik koordinat)

9 Sumber air yang digunakan

10 Debit out let air limbah

11 Waktu pembuanganair limbah

12 Perizinan yang dimiliki

Catatan :

3. Syarat minimal lampiran tersebut tetap memperhatikan menyesuaikan kondisi

pengelolaan limbah cair yang ada

4. *=Sesuai pengajuan Izin

Bangli, …………………….

Pemohon

Meterai 6000

(…………………………….)

240

49. IZIN PENGELOLAAN LIMBAH B3 UNTUK KEGIATAN

PENYIMPANAN LIMBAH B3

Persyaratan :

1. Dokumen lingkungan (Amdal/UPL/UKL)

2. Akte Pendirian Perusahan

3. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)

4. Foto Copy Ansuransi Pengelolaan Lingkungan

5. Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

6. Izin Lokasi

7. Keterangan tentang lokasi (nama tempat/letak, luas, titik koordinat)

8. Jenis-jenis limbah yang dikelola

9. Jumlah limbah B3 (untuk limbah) yang akan dikelola

10. Karakteristik per jenis limbah B3 yang akan dikelola

11. Desain konstuksi tempat penyimpanan atau pengumpulan

12. Flowsheet lengkap proses pengelolaan limbah B3

13. Uraian jenis spesifikasi teknis pengolahan dan peralatan yang

digunakan

14. Perlengkapan sistem tanggap darurat

15. Tata letak saluran drainase



Biaya : Tanpa Biaya


18 Tahun 2009

241

Lampiran II

Peraturan Menteri Negara

Lingkungan Hidup

Nomor : 18 Tahun 2009

Tanggal : 22 Mei 2009

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PENGELOLAAN LIMBAH B3

UNTUK KEGIATAN PENYIMPANAN

Nomor : ........................ Kepada Yth:

Lampiran : ........................

Perihal : ........................ Bupati Bangli C.q. Kepala Dinas Penanaman

Modal dan Pelayanan

Terpadu Satu Pintu

di- Bangli

Dengan ini kami mengajukan permohonan izin pengelolaan limbah bahan berbahaya

dan beracun dengan data-data sebagai berikut:


1. Nama Pemohon : ....................................................................................

2. Alamat : ............................................. Kode Pos : (..................) 3. Nomor Telp/Fax : (........) ................../(.......) ..................

4. Alamat e-mail : ..............................................


1. Nama Perusahaan : 2. Alamat :

3. Alamat lokasi uji coba :

4. Nomor Tlp/Fax :

5. Jenis Usaha : 6. No/No Akte Pendirian :

7. NPWP :

Form 3. Keterangan tentang Uji coba Pengelolaan Limbah B3 yang diajukan

1. Jenis alamat :

2. Jenis Limbah dan Karakteristik Limbah B3 :

3. Metode Pengelolaan :

4. Sfesifikasi Alat :

5. Volume limbah B3 yang digunakan : 6. Perkiraan lama pelaksanaan Uji Coba :

Pemohon,

Materai 6000,

242


PENGUMPULAN LIMBAH B3

Persyaratan :






6. Izin Lokasi








digunakan





Biaya : Tanpa Biaya


18 Tahun 2009

243

Lampiran II

Peraturan Menteri Negara

Lingkungan Hidup




UNTUK KEGIATAN PENGUMPULAN

Nomor : ........................ Kepada Yth:

Lampiran : ........................

Perihal : ........................ Bupati Bangli C.q. Kepala Dinas Penanaman

Modal dan Pelayanan

Terpadu Satu Pintu

di- Bangli




1. Nama Pemohon : ....................................................................................

2. Alamat : ............................................. Kode Pos : (..................) 3. Nomor Telp/Fax : (........) ................../(.......) ..................

4. Alamat e-mail : ..............................................


1. Nama Perusahaan : 2. Alamat :

3. Alamat lokasi uji coba :

4. Nomor Tlp/Fax :

5. Jenis Usaha : 6. No/No Akte Pendirian :

7. NPWP :

Form 3. Keterangan tentang Uji coba Pengelolaan Limbah B3 yang diajukan

1. Jenis alamat :


3. Metode Pengelolaan :

4. Sfesifikasi Alat :

5. Volume limbah B3 yang digunakan : 6. Perkiraan lama pelaksanaan Uji Coba :

Pemohon,

Materai 6000,

244


PENGANGKUTAN

Persyaratan :






6. Izin Lokasi








digunakan





Biaya : Tanpa Biaya


18 Tahun 2009

245

Lampiran II

Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup




UNTUK KEGIATAN PENGANGKUTAN

Nomor : ........................ Kepada Yth:

Lampiran : ........................


C.q. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan

Terpadu Satu Pintu

di-

Bangli



Form 1. Keterangan tentang pemohon 1. Nama Pemohon : ....................................................................................

2. Alamat : ............................................. Kode Pos : (..................)

3. Nomor Telp/Fax : (........) ................../(.......) ..................

4. Alamat e-mail : .............................................. Form 2. Keterangan tentang perusahaan


2. Alamat :

3. Alamat lokasi uji coba : 4. Nomor Tlp/Fax :

5. Jenis Usaha :


7. NPWP : Form 3. Keterangan tentang Uji coba Pengelolaan Limbah B3 yang diajukan

1. Jenis alamat :


3. Metode Pengelolaan : 4. Sfesifikasi Alat :

5. Volume limbah B3 yang digunakan :

6. Perkiraan lama pelaksanaan Uji Coba :

Pemohon,

Materai 6000,

246

52. IZIN USAHA SIMPAN PINJAM (SIUSP)

Persyaratan :

1. Surat Permohon izin Usaha Simpan Pinjam yang ditujukan kepada

Kepala Dinas Koprasi Usaha Mikro Kecil dan Menengah

Kabupaten Bangli

2. Foto Copy Akta Pendirian/Perubahan Anggaran Dasar Koprasi

beserta Surat keputusannya.

3. Foto Copy Surat Setoran Modal dalam bentuk deposito di Bank

Pemerintah atas Nama Koprasi dan/atau salah satu pengurus.

4. Daftar Riwayat Hidup dan Foto Copy KTP Pengurus, Pengawas dan

Pengelola/Manajer Simpan Pinjam Koperasi.

5. Foto Copy Rekening atas Nama Koperasi

6. Rencana Kerja Selama 2 (dua) tahun

7. Neraca dan Perhitungan Hasil Usaha Bulan terakhir.

8. Surat Pernyataan Keaslian Dokumen bermaterai Rp.6000



Biaya : Tanpa Biaya

Dasar Hukum : Peraturan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil RI

15/Per/M.KUKM/IX/2015

247

KOPERASI………………………………….

BH. NO. …………………………………………………

TANGGAL : ………………………………………………

Alamat ……………………………………………………………

Nomor

Lampiran

Perihal

:

:

:

……./……../………/…….

-

Permohonan Izin Usaha Simpan

Pinjam

Bangli, ………….........

Kepada

Yth. Bapak Bupati Bangli


dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Kabupaten Bangli

di-

B a n g l i

Dengan hormat,

Bersama ini kami mengajukan permohonan izin Usaha

Simpan Pinjam sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Menteri Negara

Koperasi dan UKM RI Nomor 15/Per/M.KUKM/IX/2015 tentang Usaha

Simpan Pinjam oleh Koperasi.

Permohonan Izin Baru :

I. IDENTITAS KUASA PENDIRI/KETUA PENGURUS

N a m a

Alamat Tempat Tinggal

Nomor Telp/Hp

Nomor KTP

Kewarganegaraan

:

:

:

:

:

II.

IDENTITAS KOPERASI

Nama Koperasi

Alamat Koperasi

Nomor Telp/Hp

Desa

Kabupaten

Kecamatan

Provinsi

Kode Post

:

:

:

:

:

:

:

:

III. MODAL

Modal sendiri : Rp.(…………..)

248

Sebagai kelengkapan kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :

a.

b.

c.

d.

e.

f.

g.

Surat Permohonan pengajuan Izin Simpan Pinjam bermaterai

6000

Foto Copy pengesahan akta pendirian /perubahan anggaran dasar

koperasi beserta surat keputusannya

Foto Copy surat bukti setoran modal dalam bentuk deposito atau

tabungan di bank pemerintah atas nama Koperasi

Daftar riwayat hidup pengurus dan pengawas serta foto copy

KTP Pengurus dan Pengawas

Rencana Kerja selama 2 (dua) tahun

Neraca Terakhir

Surat Pernyataan Keaslian Dokumen bermaterai 6000

Demikian Permohonan Izin Usaha Simpan Pinjam ini, kami

buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata data

dan informasi atau keterangan tersebut tidak benar atau palsu, kami

menyatakan bersedia untuk dicabut izin usaha simpan pinjam yang

telah diterbitkan dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang-


Bangli,………………………

Pengurus Koperasi …………………………………

Ketua,

Materai

6000

………………………

Sekretaris,

………………………

dinas penanaman modal dan pelayanan terpadu satu … · 4. foto copy npwp (nomor pokok wajib...

Documents