diatesis-hemoragik-ainii

7/24/2019 diatesis-hemoragik-ainii

1/26

BAB I

PENDAHULUAN

Diatesis hemoragik diartikan sebagai keadaan patologi yang timbul karena kelainan faal

hemostasis. Gangguan ini secara klinis ditandai dengan perdarahan abnormal yang mungkin

spontan atau terjadi setelah suatu kejadian pemicu (misal, trauma atau pembedahan). Dilihat

dari patogenesisnya, diathesis hemoragik dapat digolongkan menjadi diathesis hemoragik

karena faktor vaskuler atau kelainan di pembuluh darah, karena faktor defisiensi atau

disfungsi trombosit, dan diathesis hemoragik karena faktor koagulasi.(1,2)

anifestasi diatesis hemoragik secara umum menunjukan manifestasi perdarahan

seperti purpura, ekimosis, mimisan, perdarahan yang sulit berhenti. !al ini dapat

menyebabkan suatu kondisi yang berakhir dengan syok jika bersifat masif.(2)

!emostasis mendasari terjadinya diatesis hemoragik. !emostasis yang normal

tergantung dari keseimbangan yang baik dan interaksi yang kompleks antar komponennya,

yaitu endotelium, trombosit, dan rangkaian koagulasi. "el endotel mengatur beberapa aspek

hemostasis yang acapkali saling bertentangan. "el#sel endotel dalam keadaan normal

memperlihatkan sifat antitombosit, antikoagulan, dan fibrinolitik. $amun sesudah jejas atauaktivasi, sel#sel endotel memperlihatkan fungsi prokoagulan. %eseimbangan antara aktivitas

anti dan protrombosis yang dimiliki oleh sel#sel endotel akan menentukan apakah akan terjadi

pembentukan trombus, peningkatan pembentukan trombus, ataukah disolusi trombus.(&)

'okus anamnesis dan pemeriksaan fisik adalah menentukan apakah defek yang

dicurigai akuisita atau kongenital (diariskan) dan mekanisme mana yang tampaknya

berperan (mekanisme primer atau sekunder). namnesis harus menentukan letak terjadinya

perdarahan, keparahan, dan lamanya perdarahan, umur aitan, apa saja yang telah dikerjakan

untuk mengendalikan perdarahan, apakah perdarahan spontan atau diimbas, riayat keluarga,

anamnesis obat, pengalaman pasien dengan trauma terdahulu (misalnya, tindakan bedah,

biopsi, ekstraksi gigi). *emeriksaan fisik menentukan sifat perdarahan (misalnya petekie,

ekimosis, hematoma, hemartrosis, perdarahan selaput lendir) dan mengidentifikasi tanda#

tanda penyakit primer sistemik. anifestasi perdarahan khas pada pasien dengan defek

mekanisme hemostasis primer (interaksi trombosit dan pembuluh darah) adalah perdarahan

selaput lendir (misalnya epistaksis, hematuria, menoragia, gastrointestinal), petekie di kulit

dan selaput lendir, dan lesi ekimosis kecil#kecil yang multipel. +anda perdarahan khas pada

1


2/26

pasien dengan defek mekanisme hemostasis sekunder (sistem koagulasi) adalah perdarahan#

dalam ke dalam sendi dan otot, lesis ekimosis yang luas dan hematoma. ()

2


3/26

BAB II

HEMOSTASIS

!emostasis adalah istilah kolektif untuk semua mekanisme fisiologi yang digunakan

oleh tubuh untuk melindungi diri dari kehilangan darah. !emostasis adalah proses tubuh

yang secara simultan menghentikan perdarahan dari tempat cedera, sekaligus

mempertahankan darah dalam keadaan cair di dalam komponen vaskular.(1) "istem

hemostasis berfungsi memulai pembekuan darah dan menghentikan perdarahan.%oagulasi

merupakan proses merubah darah menjadi bekuan darah seperti agar."istem hemostasis juga

mencegah pembekuan yang tidak diinginkan dan trombosis.

%elainan pada hemostasis dapat

menimbulkan perdarahan atau trombosis.(&)

!emostasis yang normal tergantung dari keseimbangan yang baik dan nteraksi yang

kompleks antar komponennya, yaitu endotelium, trombosit, dan rangkaian koagulasi. "el

endotel mengatur beberapa aspek hemostasis yang acapkali saling bertentangan. "el#sel

endotel dalam keadaan normal memperlihatkan sifat antitombosit, antikoagulan, dan

fibrinolitik. $amun sesudah jejas atau aktivasi, sel#sel endotel memperlihatkan fungsi

prokoagulan. %eseimbangan antara aktivitas anti dan protrombosis yang dimiliki oleh sel#sel

endotel akan menentukan apakah akan terjadi pembentukan trombus, peningkatan

pembentukan trombus, ataukah disolusi trombus.(&)

-angkaian peristia pada hemostasis pada lokasi jejas vaskular secara umum,yaitu (&,/)

"etelah jejas aal terjadi terdapat periode vasokonstriksi arteriol yang singkat,

yang sebagian besar disebabkan oleh mekanisme refleks neurogenik dan

diperkuat oleh sekresi faktor lokal, seperti endotelin (vasokontriktor kuat yang

berasal dari endotel). $amun efeknya berlangsung sesaat, dan perdarahan akan

terjadi kembali karena efek ini tidak dimaksudkan untuk mengatasi trombosit

dan sistem pembekuan. (gambar 1.)

0ejas endotel juga membongkar matriks ekstraseluler () subendotel yang

sangat trombogenik., yang memungkinkan trombosit menempel dan menjadi

aktif, yaitu mengalami suatu perubahan bentuk dan melepaskan granula

sekretoris. Dalam beberapa menit, produk yang disekresikan telah merekrut

3


4/26

trombosit tambahan (agregasi) untuk membentuk sumbat hemostatik. %ejadian

ini merupakan proses hemostasis primer. (gambar 1.3)

'aktor jaringan, suatu faktor prokoagulan dilapisi membran yang disintesis oleh

endotel, juga dilepaskan pada lokasi jejas. 'aktor ini bekerja bersama dengan

faktor trombosit yang disekresikan untuk mengaktifkan kaskade koagulasi, dan

berpuncak pada aktivitas trombin. "elanjutnya trombin akan memecah

fibrinogen dalam sirkulasi menjadi fibrin tidak terlarut, menghasilkan suatu

deposisi anyaman fibrin. +rombin juga menginduksi rekruitmen trombosit dan

pelepasan granula lebih lanjut. -angkaian hemostasis sekunder ini memerlukan

aktu lebih lama dibandingkan dengan pembentukan trombosit aal. (gambar

1.)

'ibrin terpolimerisasi dan agregat trombosit membentuk suatu sumbat

permanen yang keras untuk mencegah perdarahan lebih lanjut. *ada tahapan ini,

mekanisme kontraregulasi (misalnya aktivator plasminogen jaringan (t#*)

digerakan untuk membatasi sumbat hemostatik pada lokasi jejas. (Gambar 1.D)

Gambar 1.(&)

4


5/26

Endotel

"el endotel mengatur beberapa aspek (dan seringkali berlaanan) hemostasis normal.

Di satu sisi, pada tingkatan dasar sel ini menunjukan adanya perangkat antitrombosit,

antikoagulan, dan fibrinolisis4 di sisi lain, sel ini mampu menunjukan fungsi prokoagulan

setelah mengalami cedera atau aktivasi ndotel dapat diaktifkan oleh agen infeksi, faktor

hemodinamik, mediator plasma, dan oleh sitokin. %eseimbangan antara aktivitas anti

trombosis dan protrombosis endotel menentukan terjadinya pembentukan, perbanyakan, atau

penghancuran trombus (Gambar 2.).(&)

"uatu endotel utuh mencegah trombosit bertemu dengan endotel yang sangat

trombogenik. +rombosit nonaktif tidak menempel pada endotel. "elain itu jika diaktifkan,

trombosit tersebut dihambat oleh prostasiklin endotel (*G52) dan nitrit oksida agar tidak

menempel pada endotel di sekelilingnya yang tidak cedera. %edua mediator ini merupakan

vasodilator kuat dan inhibitoragregasi trombosit . "intesisnya oleh sel endotel dirangsang

oleh sejumlah faktor (misalnya, trombin dan sitokin) yang dihasilkan selama pembekuan. "el

endotel juga menghasilkan adenosine difosfatase, yang memecah adenosin difosfat (D*)

dan selanjutnya menghambat agregasi trombosit (sifat anti trombosis endotel).

(&,6)

"ifat antikoagulan endotel diperantarai oleh molekul mirip heparin yang mempunyai

membran dan trombomodulin, yaitu reseptor trombin spesifik. olekul menyerupai heparin

bekerja secara tidak langsung, molekul menyerupai heparin bekerja secara tidak langsung,

molekul tersebut merupakan kofaktor yang memungkinkan antitrombin 555 untuk

menginaktivasi trombin, faktor 7a, dan beberapa faktor pembekuan lainnya. +rombomodulin

juga bekerja secara tidak langsung, reseptor ini berikatan dengan trombin, mengubahnya dari

prokoagulan menjadi antikoagulan yang mampu mengaktivasi protein antikoagulan.

"elanjutnya protein aktif menghambat pembekuan melalui pemecahan proteolitik faktor 8a

dan8555a. "elain sifat anti trombosis dan anti koagulan, endotel juga mempunyai sifat

fibrinolisis. "el endotel menyintesis t#*, yang meningkatkan aktivitas fibrinolisis untuk

membersihkan deposit fibrin dari endotel.(&,6)

5


6/26

Gambar 2.(&)

"ementara sel endotel menunjukan sifat yang dapat membatasi pembekuan darah, sel

tersebut juga bersifat protrombosis, yang memengaruhi trombosit, protein pembekuan, dan

sistem fibrinolisis. 0ejas endotel menimbulkan adhesi trombosit pada kolagen subendotel, hal

ini dipermudah oleh faktor von9illebrand (v9'), suatu kofaktor penting untuk mengikatkan

trombosit pada kolagen dan permukaan lain. 'aktor 8on 9illebrand merupakan produk

endotel normal yang ditemukan dalam plasma, faktor ini tidak disintesis secara khusus

setelah terjadi jejas endotel. "el endotel diinduksi pula oleh sitokin (misal +$' dan 5:#1)untuk menyekresi faktor jaringan, yang mengaktivasi jalur pembekuan eksterinsik. Dengan

berikatan pada faktor pembekuan 5;a dan 7a aktif, sel endotel lebih lanjut meningkatkan

aktivitas katalitik protein ini. khirnya, sel endotel juga menyekresi inhibitor aktivator

plasminogen (*5) yang menekan fibrinolisis. (&,/,6)

"ebagai simpulan dari sifat#sifat endotel, sel endotel yang utuh terutama berfungsi

menghambat perlekatan trombosit dan pembekuan darah. $amun, jejas atau aktivasi sel

6


7/26

endotel menghasilkan suatu fenotipe prokoagulan yang berperan dalam pembentukan bekuan

terlokalisasi.(&)

Trombosit

+rombosit berperan penting dalam hemostasis normal. *ada saat dalam darah,

trombosit merupakan cakram halus dilapisi membran yang mengeluarkan sejumlah reseptor

glikoprotein kelompok integrin. +rombosit mengandung tipe granula yang spesifik. Granula#

< mengeluarkan molekul adhesi selektin#* pada membrannya dan mengandung fibrinogen,

fibronektin, faktor 8 dan 855, faktor trombosit (kemokin pengikat heparin), aktor

pertumbuhan yang berasal dari trombosit (*DG'), serta transforming groth factor#< (+G'#


8/26

"ekresi kandungan kedua tipe granula terjadi setelah perlekatan.*roses tersebut dimulai

dengan pengikatan agonis pada reseptor permukaan trombosit yang diikuti dengan kaskade

fosforilasi intrasel. *elepasan kandungan benda padat tersebut sangat penting karena kalsium

diperlukan dalam kaskade pembekuan, dan D* merupakan suatu mediator agregasi

trombosit yang poten. D* juga meningkatkan pelepasan D* lebih lanjut dari trombosit

lain, yang mengakibatkan pengerasan agregasi. khirnya, aktivasi trombosit menghasilkan

pengeluaran kompleks fosfolipid permukaan yang menyediakan suatu tempat yang penting

untuk nukleasi serta tempat pengikatan kalsium dan menghasilkan faktor pembekuan pada

jalur pembekuan interinsik.(&,/)

gregasi trombosit terjadi setelah adhesi dan sekresi. "elain D*, vasokonstriktor

tromboksan 2 (+72) yang disekresi oleh trombosit, juga merupakan rangsang penting

untuk agregasi trombosit. D* dan +72 memulai suatu reaksi autokatalitik yang

mengakibatkan pembentukan agregat trombosit yang semakin membesar, yaitu sumbat

hemostatik primer. gregasi primer ini bersifat reversibel., tetapi dengan mengaktifkan

kaskade pembekuan, trombin akan dihasilkan. +rombin berikatan pada reseptor permukaan

trombosit, dan bersama dengan D* serta +72 akan menyebabkan agregasi yang lebih

lanjut. %ejadian ini diikuti dengan penyusutan trombosit, yang menghasilkan masa trombosit

yang menyatu secara ireversibel membentuk sumbat hemostatik sekunder definitif. *ada saat

yang sama, trombin mengubah fibrinogen menjadi fibrin di dalam dan di sekitar sumbat

trombosit, terutama untuk memperkuat trombosit pada tempatnya.(&)

8


9/26

'ibrinogen juga penting dalam agregasi trombosit. ktivasi D* trombosit

menginduksi perubahan konformasional reseptor Gp55b#555a pada permukaan trombosit

sehingga dapat mengikat fibribogen. 'ibrinogen kemudian bekerja dengan menggabungkan

trombosit untuk membuat agregat besar.(&)

*erlu ditekankan baha prostaglandin *G52 (disintesis oleh endotel) merupakan

vasodialtor dan menghambat agregasi trombosit, sedangkan +72 merupakan prostaglandin

yang berasal dari trombosit dan merupakan vasokonstriktor kuat. "aling memengaruhi antara

*G52 dan +72 menghasilkan suatu mekanisme seimbang untuk mengatur fungsi trombosit

pada manusia. Dalam keadaan normal, mekanisme ini mencegah agregasi trombosit

intravaskular, tetapi setelah terjadi jejas endotel, mekanisme ini membantu pembentukan

sumbat hemostatik.(&,/)

3aik eritrosit maupun leukosit ditemukan pula pada sumbat hemostatik. :eukosit

melekat pada trombosit dan endotel melauli molekul adhesi dan turut berperan pada proses

peradangan yang menyebabkan trombosis. +rombin juga berperan melalui perangsangan

adhesi netrofil dan monosit secara langsung, dan menghasilkan produk pecahan fibrin yang

berasal dari fibrinogen.(6)

Kaskade Pembekuan

%askade pembekuan merupakan komponen ketiga dari proses hemostasis (Gambar. .)

(&)

Gambar .(&)

9


10/26

%askade pembekuan pada dasarnya merupakan suatu rangkaian perubahan en>imatik,

yang mengubah proen>im inaktif menjadi en>im aktif dan memuncak pada pembentukan

trombin. +rombin kemudian mengubah fibrinogen protein plasma yang dapat larut menjadi

fibrin protein fibrosa yang tidak dapat larut.(&,6)

"etiap reaksi dalam jalur pembekuan berasal dari perakitan kompleks yang tersusun

atas en>im (faktor koagulasi teraktivasi), substrat (bentuk proen>im faktor koagulasi), dan

kofaktor (pemercepat reaksi). %omponen ini terpasang pada kompleks fosfolipid dan

dipersatukan oleh ion kalsium. ?leh karena itu, pembekuan cenderung terlokalisasi pada

tempat terjadinya perakitan semacam itu, misalnya pada permukaan trombosit aktif. (&,/)

"elain mengatalisis tahap akhir dalam kaskade pembekuan, trombin juga menunjukkan

berbagai macam efek terhadap pembuluh darah dan peradangan lokal, trombin secara aktif

bahkan turut berperan dalam membatasi luasnya proses hemostasis. "ebagian besar efek yang

10


11/26

diperentarai oleh trombin ini terjadi melalui reseptor trombin#tujuh protein pengikat

transmembran yang berpasangan dengan protein G. ekanisme aktivasi reseptor melibatkan

pemotongan ujung reseptor trombin melalui aksi proteolisis trombin. !al ini menghasilkan

suatu peptida tertambat yang berikatan pada sisa reseptor dan menyebabkan perubahan

konformasional yang diperlukan untuk mengaktivasi protein G yang menyertai. ?leh karena

itu, interaksi antara trombin dan reseptornya pada dasarnya merupakan proses katalis, yang

menjelaskan potensi yang mengesankan molekul trombin aktif alaupun dalam jumlah yang

relatif kecil dalam menghasilkan berbagai efek pada rangkaian berikutnya. (&)

"ekali diaktivasi, kaskade pembekuan harus terbatas pada tempat lokal cedera vaskular

untuk mencegah penggumpalan pada seluruh pembuluh darah. "elain membatasi aktivasi

faktor pada tempat fosfolipid yang terpajan, penggumpalan juga dikendalikan oleh

antikoagulan alami, yaitu antitrombin (misalnya, antitrombin 555) menghambat aktivitas

trombin dan protease serum lainnya (faktor 57a, 7a, 7ia, 755a). ntitrombin 555 diaktivasi

melalui pengikatan terhadap molekul serupa heparin pada sel endotel. "elain antitrombin,

terdapat protein dan " yang bergantung pada vitamin % yang menginaktifkan kofaktor 8a

dan 8555a.(&,/)

"elain menginduksi pembekuan, aktivasi kaskade pembekuan juga menggerakkan

kaskade fibrinolisis yang akan membatasi ukuran bekuan akhir. !al ini terutama dilakukan

melalui aktivasi plasmin. *lasmin berasal dari penguraian en>imatik plasminogen

prekursornya yang inaktif di dalam darah., baik melalui jalur yang bergantung faktor 755

maupun melalui aktivator plasminogen. *lasminogen jaringan (t#*) terutama disintesis oleh

sel endotel dan menjadi paling aktif jika melekat pada fibrin. *lasmin memecah fibrin dan

mengganggu polimerasinya (Gambar /.). *roduk pecahan fibrin ('"*) yang dihasilkan dapat

pula bertindak sebagai antikoagulan lemah. "etiap plasmin bebas segera membentuk

kompleks dengan antiplasmin#


12/26

"el endotel mengatur lebih lanjut keseimbangan pembekuan dan antipembekuan

dengan melepaskan inhibitor aktivator plasminogen (*5) yang dapat memblokade

fibrinolisis dan menghasilkan suatu efek propembekuan secara keseluruhan (Gambar /.). *5

tersebut ditingkatkan oleh sitokin tertentu dan mungkin berperan dalam trombosis

intravaskular yang menyertai inflamasi berat.(&)

BAB III

DIATESIS HEMORAIK

Diatesis hemoragik diartikan sebagai keadaan patologi yang timbul karena kelainan faalhemostasis. %eadaan ini menyebabkan peningkatan resiko terjadinya perdarahan. Dilihat dari

12


13/26

patogenesisnya maka diathesis hemostatis hemoragik dapat digolongkan menjadi diathesis

hemoragik karena faktor vaskuler, karena faktor trombosit, dan diathesis hemoragik karena

faktor koagulasi.(1,2)

3erbagai pemeriksaan yang digunakan dalam evaluasi aal pasien dengan gangguan

perdarahan adalah (1) aktu perdarahan@bleeding time mencermikan atu yang diperlukan

pada pungsi kulit untuk menghentikan perdarahan, (2) hitung trombosit, (&) aktu

protrombin atau *+ yang diukur dalam detik guna menguji keadekuatan jalur pembekuan

eksterinsik dan umum yang mencerminkan aktu yang dibutuhkan plasma untuk membeku,

() aktu tromboplastin parsial atau *++ guna menguji pembekuan interinsik dan umum.(1,A)

3agan 1.()

%elainan pembuluh darah dapat menyebabkan perdarahan melalui berbagai cara.

eningkatnya resistensi pembuluh yang disebabkan oleh defisiensi berat vitamin (scurvy),

amiloidosis sistemik, pemakaian glukokortikoid jangka panjang, penyakit herediter yang

jarang mengenai jaringan ikat, dan sejumlah besar vaskulitis, dan infeksiosa. "elain itu,

peningkatkan kerapuhan pembuluh darah terdapat pada meningokoksemia, endokarditis

infektif, penyakit riketsia, tifoid, dan purpura !enoch "chonlein. Diatesis hemoragik yang

murni disebabkan oleh fragilitas vaskular ditandai oleh (1) petekie dan ekimosis yang

tampaknya muncul spontan di kulit dan selaput lendir (mungkin akibat trauma ringan), (2)

13


14/26

hitung trombosit dan uji koagulasi (*+,*++) yang normal, dan (&) aktu perdarahan yang

biasanya normal. "elain itu, seperti yang akan dibahas selanjutnya, koagulopati konsumtif

kadang#kadang berakar pada penyakit sistemik yang menyebabkan permukaan sel endotel

memudahkan terjadinya trombosis.(1,2,A)

Defisiensi trombosit (trombositopenia) merupakan penyebab penting perdarahan.

Defisiensi trombosit dapat terjadi pada berbagai kondisi klinis yang akan dibahas kemudian.

+erdapat gangguan dengan fungsi trombosit terganggu alaupun jumlahnya normal. acat

kualitatif tersebut mungkin didapat, seperti pada uremia, konsumsi aspirin, atau diarisi

seperti penyakit 8on 9illebrand. +rombositopenia dan disfungsi trombosit serupa dengan

peningkatan fragilitas pembuluh darah, yaitu terdapat petekie dan ekimosis, serta mudah

memar, mimisan, perdarahan berlebihan akibat trauma ringan, dan menoragia. Demikian juga

*+ dan *++ normal, tetapi berbeda dengan gangguan vaskular, aktu perdarahan selalu

memanjang.(1,2,A)

Diatesis perdarahan yang semata#mata disebabkan oleh gangguan pembekuan darah

berbeda dalam beberapa aspek yang disebabkan oleh kelainan dinding pembuluh darah atau

trombosit. *+, *++, atau keduanya memanjang, sedang aktu perdarahan normal. *etekie

dan tanda lain perdarahan akibat trauma ringan biasanya tidak ditemukan. $amun dapat

terjadi perdarahan masif setelah prosedur operatif atau trauma berat. "elain itu, yang khas

adalah perdarahan pada bagian tubuh yang terkena trauma, seperti sendi ekstremitas baah.

(1,2,A)

A! Pur"ura Heno#$ S#$onlein

*urpura !enoch "chonlein (!"*) merupakan kelainan inflamasi yang ditandai oleh

vaskulitis generalisata pada pembuluh darah kecil di kulit, saluran cerna, ginjal, sendi, dan

meskipun jarang dapat di paru dan susunan saraf pusat. *urpura !enoch "chonlein

merupakan vaskulitis yang sering terjadi pada anak#anak. tiologinya belum diketahui,

diperkirakan beberapa faktor berperan, yaitu genetik, lingkungan, dan diperkirakan reaksi

autoimun yang diperantarai imunoglobulin .(B)

a. pidemiologi

*enyakit ini ditemukan di temukan pada usia beberapa bulan hingga usia belasan tahun.

"ebesar /C anak#anak yang terkena adalah di baah usia / tahun dan sekitar A/

berusia di baah 1C tahun. *enelitian menunjukkan baha 1C#2C, per 1CCC anak

14


15/26

menderita !"*. *erbandingan antara anak laki#laki dan perempuan yang menderita

!"* adalah 21(B,E)

b. anifestasi klinis

*enyakit ini dapat dimulai dengan gejala prodromal demam, nyeri kepala, dan

anoreksia. %emudian muncul lesi kulit, nyeri perut, edema perifer, muntah, dan atau tanpa

disertai artritis. rupsi kulit akan berlangsung kira#kira & minggu. Gejala saluran cerna

dialami oleh B/ kasus, umumnya berupa nyeri perut kolik. rtritis ditemukan pada A/

kasus. %eterlibatan ginjal ditemukan pada &C#&/ kasus dan dapat menetap hingga 6 bulan

kemudian. Gejala yang muncul adalah hematuria ringan, proteinuri, oligouri, hingga gagal

ginjal.(B,E)

Gambar 6.(B)

c. %riteria Diagnosis

enurut merican ollege of -heumatology, diagnosis *urpura !enoch "chonlein

dapat ditegakkan bila memenuhi minimal 2 dari gejala berikut, yaitu (1C)

?nset pertama terjadi pada usia F 2C tahun

*urpura non trombositopenia yang dapat dipalpasi

ngina abdominal

*ada biopsi ditemukan granulosit pada dinding arteriol atau venula

15


16/26

enurut uropean :eague gainst -heumatism, diagnosis *urpura !enoch dapat

ditegakkan bila terdapat (B)

*urpura yang dapat dipalpasi

Diikuti minimal satu gejala berikut nyeri perut difus, deposisi 5g yang

predominan pada biopsi kulit, artritis akut dan kelainan ginjal (hematuri dan

atau proteinuria)

d. *emeriksaan *enunjang

+idak ada pemeriksaan laboratorium yang spesifik untuk purpura !enoch "chonlein.

*ada pemeriksaan darah tepi lengkap dapat menunjukkan leukositosis dengan eosinofilia dan

pergeseran hitung jenis ke kiri. +rombositosis dijumpai pada 6A pasien. :aju endap darah

tidak selalu meningkat.rinalisa menunjukkan hematuria, kadang#kadang dapat dijumpai

proteinuria. *ada pemeriksaan fungsi ginjal, ureum kreatinin mungkin meningkat.(,B)

e. +atalaksana*ada dasarnya tidak ada pengobatan yang spesifik untuk *!". +indakan suportif

diberikan sesuai dengan kondisi klinis saat itu. ntuk mengurangi nyeri dapat diberikan obat

golongan $"5Ds seperti ibuprofen atau parasetamol 1C mg@kg33. 0ika terjadi edema

tungkai, dilakukan elevasi tungkai. 3eri diet lunak selama terdapat keluhan perut seperti

muntah dan nyeri perut.(,B)

*ertimbangkan pemberian kortikosteroid pada kondisi yang sangat berat seperti

sindrom nefrotik menetap, edema, perdarahan saluran cerna, nyeri abdomen berat,

keterlibatan susunan saraf pusat dan paru. :ama pemberian berbeda#beda. 'aeda memakai

metilprednisolon 2/C#A/C mg intravena per hari selama A hari dikombinasikan dengan

siklofosfamid 1CC#2CC mg per hari untuk fase akut pada *!" yang berat. Dilanjutkan dengan

pemberian kortikosteroid dan siklofosfamid selama &C#A/ hari selang sehari4 sebelum

akhirnya siklofosfamid dihentikan langsung, dan tappering off steroid hingga 6 bulan.(,B)

B! Trombosito"enia

-entang hitung jumlah trombosit normal berkisar antara 1/C # /C ; 1C&@H:. -isiko

perdarahan tidak akan meningkat sampai penurunan jumlah trombosit yang signifikan hingga

dibaah 1CC ; 1C&@ H:. 0umlah trombosit lebih besar dari /C ; 1C&@ H: cukup untuk

kelangsungan hemostasis dalam sebagian besar situasi. *asien dengan trombositopenia

sedang, dengan jumlah trombosit antara &C sampai /C ; 1C&@ H: jarang mengalami gejala

(seperti mudah lecet atau berdarah), bahkan dengan trauma yang signifikan. *asien yang

secara persisten hitung trombositnya antara 1C # &C ; 1C&@ H: kadangkala juga tanpa gejala

dengan aktivitas keseharian yang normal namun memiliki risiko perdarahan berlebihan pada

trauma yang signifikan. *erdarahan spontan tidak akan terjadi kecuali hitung trombositnya

16


17/26

kurang dari 1C ; 1C&@ H:. *asien seperti ini biasanya mengalami ptekie dan lecet, namun

bahkan kadangkala juga asimptomatik. *ada sebagian besar kasus, terlihat baha jumlah

trombosit harus kurang dari / ; 1C&@ H: untuk menyebabkan perdarahan kritis spontan

(seperti perdarahan intracranial tanpa disebabkan trauma).(1,11)

+rombositopenia terjadi karena satu atu lebih dari tiga proses berikut, 1) penuruan

produksi oleh sumsum tulang, 2) sekuestrasi, biasa terjadi pada pembesaran limpa, &)

peningkatan destruksi trombosit.(2,11)

%! Pur"ura Trombosito"enia Imun &PTI'

a. Definisi

*urpura +rombositopenia 5mun (*+5) atau morbus 9irholf dahulu dikenal dengan

*urpura +rombositopenia 5diopatik merupakan suatu kelainan didapat yang berupa gangguan

autoimun yang mengakibatkan trombositopenia oleh karena adanya penghancuran trombosit

secara dini dalam sistem retikuloendotelial akibat adanya autoantibodi terhadap trombosit

yang biasanya berasal dari 5mmunoglobulin G. %ata trombositopenia menunjukan baha

terdapat angka trombosit yang rendah, sedangkan kata purpura berasal dari suatu deskripsi

akan kulit yang berarnalebam karena gejala penyakit ini, arna ungu pada kulit disebabkan

oleh merembesnya darah di baah kulit. ?leh karena itu penyakit ini merupakan suatu

sindrom klinis berupa manifestasi perdarahan (purpura, petekie, perdarahan retina, atau

perdarahan nyata lain) disertai trombositopenia menetap (angka trombosit darah perifer

kurang dari 1/C.CCC@m:). asa hidup trombosit normal adalah sekitar A hari, tetapi

memendek pada 5+* menjadi berkisar 2#& hari sampai beberapa menit.(2,11)

b. pidemiologi

3erdasarkan onset penyakit, *+5 dibedakan menjadi tipe akut bila kejadiaanya kurang

atau sama dengan 6 bulan (umumnya terjadi pada anak#anak) dan kronik bila lebih dari 6

bulan (umumnya terjadi pada orang deasa). 5nsidensi *+5 pada anak antara ,C#/,& per

1CC.CCC. *+5 akut umumnya terjadi pada anak#anak usia 2#6 tahun."ebesar A#2B anak#anak

dengan *+5 akut berkembang menjadi kronik. -atio antara perempuan dan laki#laki adalah

11 pada penderita *+5 akut, sedang pada penderita *+5 kronik adalah 21.(2,B,11)

*+5 akut lebih sering dijumpai pada anak#anak, jarang pada deasa, onset penyakit

biasanya mendadak, riayat infeksi mengaali terjadinya perdarahan berulang, sering

dijumpai eksantem pada anak#anak (rubeola dan rubella) dan penyakit saluran napas yang

disebabkan oleh virus merupakan EC dari kasus pediatrik trombositopenia imunologik.8irus yang paling banyak diidentifikasikan adalah varicella >ooster dan eibsten barr.

17


18/26

anifestasi perdarahan *+5 akut pada anak biasanya ringan, perdarahan intrakranial terjadi

kurang dari 1 pasien. *+5 akut pada anak biasnaya self limiting, remisi spontan terjadi pada

EC penderita, 6C sembuh dalam #6 minggu dan lebih dari EC sembuh dalam bulan.

(2,B,11)

c. anifestasi %linis

*ada umumnya berat dan frekuensi perdarahan berkorelasi dengan jumlah trombosit.

"ecara umum hubungan antara jumlah trombosit dan gejala antara lain bila pasien dengan

trombosit I /C.CCC@m: maka biasanya asimtomatik, trombosit &C.CCC#/C.CCC @m: terdapat

luka memar@hematom, trombosit 1C.CCC#&C.CCC @m: terdapat perdarahan spontan, menoragi,

dan perdarahan memanjang bila luka, trombosit J 1C.CCC @m: terjadi perdarahan mukosa

(epistaksis, perdarahan gastrointestinal, dan genitourinaria) dan resiko perdarahan sistem

saraf pusat.(2,11)

d. *emeriksaan 'isik

*ada umumnya pasien 5+* tampak sehat, namun tiba#tiba mengalami perdarahan pada

kulit (petekie atau purpura) atau pada mukosa hidung (epistaksis). *erlu juga dicari riayat

tentang penggunaan obat atau bahan lain yang dapat menyebabkan trombositopenia (+abel

1.). -iayat keluarga umumnya tidak didapatkan. *ada pemeriksaan fisik biasanya hanya

didapatkan bukti adanya perdarahan tipe trombosit (platelet#type bleeding), yaitu petekie,

purpura, perdarahan konjungtiva, atau perdarahan mukokutaneus lainnya. *erlu dipikirkan

kemungkinan suatu penyakit lain, jika ditemukan adanya pembesaran hati dan atau limpa,

meskipun ujung limpa sedikit teraba pada lebih kurang 1C anak dengan 5+*.(2,11)

Gambar A.(12)

+abel 1.(11)

18


19/26

e. *emeriksaan *enunjang

*ada pemeriksaan darah lengkap, selain trombositopenia, hitung darah lain normal.

*emeriksaan darah tepi diperlukan untuk menyngkirkan pseudotrombositopenia dan kelainan

hematologi lain. egatrombosit sering terlihat pada pemeriksaan darah tepi. *emeriksaan

sumsum tulang hanya dianjurkan pada kasus#kasus yang tidak khas, yaitu pada riayat

penyakit dan pemeriksaan fisik yang tidak umum (misalnya demam, penurunan berat badan,

kelemahan, nyeri tulang, pembesaran hati dan atau limpa), kelainan eritrosit dan leukosit

pada pemeriksaan darah tepi, kasus yang akan diobati dengan steroid, baik sebagai

pengobatan aal atau yang gagal diterapi dengan imunoglobulin intravena.(11)

f. +atalaksana

+ata laksana 5+* pada anak meliputi tindakan suportif dan terapi farmakologis.+indakan suportif merupakan hal yang penting dalam penatalaksanaan 5+* pada anak,

diantaranya membatasi aktifitas fisik, mencegah perdarahan akibat trauma, menghindari obat

yang dapat menekan produksi trombosit atau merubah fungsinya (tabel 1.), dan yang tidak

kalah pentingnya adalah memberi pengertian pada pasien dan atau orang tua tentang

penyakitnya.(12,1&)

"ebagian besar kasus 5+* pada anak tidak perlu diraat di rumah sakit, oleh karena

dapat sembuh sempurna secara spontan dalam aktu kurang dari 6 bulan. *ada beberapa

19


20/26

kasus 5+* pada anak didapatkan perdarahan kulit yang menetap, perdarahan mukosa, atau

perdarahan internal yang mengancam jia yang memerlukan tindakan atau pengobatan

segera. +ransfusi trombosit jarang dilakukan dan biasanya tidak efektif, karena trombosit

yang ditransfusikan langsung dirusak.(1,1/,16,1A)

*ada divisi !ematologi 5% '%5@-" semua pasien 5+* diraat karena

dikuatirkan timbulnya perdarahan intrakranial. 0ika saat masuk disertai perdarahan

(epistaksis, perdarahan gusi, melena, perdarahan kulit yang luas), maka pengobatan diberikan

seperti pasien 5+* kronis yaitu prednison 2 mg@kgbb selama bulan dan suspensi trombosit

bila diperlukan. 3ila belum sembuh selama bulan, maka pengobatan prednison diberikan

bersama azathiophrine (imuran) 1#2 mg@kgbb. 3ila belum sembuh juga, maka

dipertimbangkan tindakan splenektomi.(1B)

D! Pen(akit )on *illebrand

a. Definisi

*enyakit 8on 9illebrand (*89) adalah kelainan perdarahan herediter disebabkan oleh

defisiensi faktor 8on 9illebrand ('89). '89 adalah suatu glikoprotein yang memiliki

fungsi memudahkan adhesi trombosit dengan menghubungkan reseptor membran trombosit

ke subendotel pembuluh darah dan sebagai pembaa plasma bagi faktor 8555. *enyakit 8on

9illebrand merupakan kelainan perdarahan kronis yang ditandai dengan agregasi trombosit

maupun pembentukan pembekuan tidak terjadi. *enyakit ini diturunkan secara autosomal

dominan.(1,)

b. %lasifikasi

+erdapat & varian utama *89, masing#masing berbeda dalam beratnya gejala. *89

juga disebut sebagai pseudohemofilia atau hemofilia vaskular. *89 disebabkan oleh

kelainan kuantitatif dan atau kualitatif '89 (+abel 2.).(1E,2C)

+abel 2.(2C)

20


21/26

Revised Classification of vWD tahun 1EE (+abel 2.) membagi *89 menjadi dua

kategori utama yaitu kelainan kuantitas (tipe 1 dan tipe &) atau kualitas '89 (tipe 2). *89

tipe 1 ditandai defisiensi parsial '89 di plasma dan atau trombosit. *89 tipe & tidak

didapatkan '89 di plasma dan atau trombosit. *89 tipe 1 dan tipe & dibedakan menurut

derajat defisiensi '89 plasma (tipe 1 derajat defisiensi lebih ringan, antara 2CKC @dl), pola

pearisan otosomal dominan dan gejala perdarahan lebih ringan.()

c. anifestasi %linis

Gejala paling sering terjadi meliputi perdarahan gusi, hematuri, epistaksis, perdarahan

saluran kemih, darah dalam feses, mudah memar, menoragia. *asien dengan kadar faktor 8555

yang sangat rendah bahkan dapat menunjukan hemartrosis dan perdarahan jaringan dalam

tubuh. "eringkali gambaran kelainan itu tidak nyata sampai terdapat faktor pemberat seperti

trauma atau pembedahan.(2,)

d. Diagnosis

Diagnosis *89 memerlukan kecurigaan terhadap gambaran klinis tingkat tinggi dan

kecakapan pemanfaatan laboratorium. 3ila pasien dalam keadaan kritis, sulit menetapkan

diagnosis yang tepat. 3ila *89 dianggap merupakan faktor penunjang pada perdarahan

pasien, lebih dahulu harus diobati secara empiris dan penelusuran laboratoris yang rumit

ditunda sampai pasien secara klinis stabil dan tidak mendapat produk darah dan obat selama

beberapa minggu.(2)

ntuk evaluasi terdapatnya *89 harus mencakup pemeriksaan Bleeding Time (3+),

hitung trombosit, *+, *++. *89 ringan tipe 1 biasanya hasil pemeriksaan normal. 3ila

penyakit lebih berat 3+ memanjang antara 1/#&C menit sedang hitung trombosit normal.

*asien dengan defisiensi berat '98 atau kelainan faktor 8555 mengikat '98 berakibat

pemanjangan *++ sekunder akibat menurunnya kadar faktor 8555 dalam plasma. ntuk

menetapkan diagnosis diperlukan pemeriksaan khusus kadar '89 dan fungsinya.()

e. +atalaksana

"ecara umum terapi *89 meliputi pemberian obat, transfusi darah, dan menghindari

keadaan yang dapat menyebabkan rudapaksa. +erapi terdiri dari penggantian '89 dengan

menggunakan plasma beku segar (*3") atau kriopresipitat. %riopresipitat adalah terapi yang

lebih dipilih untuk perdarahan berat. Dosis yang dianjurkan adalah 2# kantong

kriopresipitat@1C kg, yang dapat diulangi tiap 12#2 jam, tergantung pada episode perdarahan

yang diterapi atau dicegah.()

E! Hemo+ilia

!emofilia adalah penyakit perdarahan akibat kekurangan faktor pembekuan darah yang

diturunkan secara se;#linked recessive pada kromosom 7. Gen yang mengkode hemofilia

21


22/26

terletak pada ujung lengan panjang kromosom 7. eskipun hemofilia merupakan penyakit

herediter tetapi sekitar 2C#&C pasien tidak memiliki riayat keluarga dengan gangguan

pembekuan darah, sehingga terjadi mutasi spontan akibat lingkungan endogen ataupun

eksogen.(,E)

a. pidemiologi

!ampir semua penderita hemofilia adalah laki#laki, tetapi hemofilia juga dapat terjadi

pada perempuan namun jarang. ngka kejadian hemofilia diperkirakan berkisar 11C.CCC

kelahiran bayi, sedangkan angka kejadian hemofilia 3 1&C.CCC#/C.CCC kelahiran bayi laki#

laki. "ekitar BC#B/ kasus merupakan hemofilia .(E)

"ampai saat ini dikenal 2 macam hemofilia yang diturunkan secara se;#linked

recessive, yaitu !emofilia (hemofilia klasik) yang terjadi akibat defisiensi atau disfungsi

faktor pembekuan 85554 !emofilia 3 yang terjadi akibat defisiensi faktor 57. (E)

b. anifestasi klinis

"ecara klinis perdarahan pada hemofilia dan 3 tidak dapat dibedakan. +erdapat

riayat perdarahan abnormal yang bersifat terlamabat (delayed bleeding) dan letaknya dalam

misalanya hemartosis, hematoma, perdarahan intrakranial yang terjadi spontan atau akibat

trauma. anifestasi perdarahan lain misalnya berupa epistaksis atau hematuria. "eorang bayi

harus dicurigai menderita hemofilia jika ditemukan bengkak atau hematoma pada saat anak

mulai berjalan atau merangkak. *ada anak yang lebih besar dapat timbul hemartrosis di sendi

lutut, siku , atau pergelangan tangan.(E)

c. *emeriksaan penunjang

Darah tepi rutin, terutama jumlah trombosit. *emeriksaan masa perdarahan, masa

protrombin, masa trombin, masa tromboplastin parsial. *emeriksaan hemostasis khusus ,

pemeriksaan faktor 855 dan 755.(E)

,! Koa-ulasi Intra.askular Diseminata

a. tiologi

%oagulasi 5ntravaskular Diseminata (%5D) merupakan kelainan trombohemoragik yang

bisa bersifat akut, subakut, atau kronik dan terjadi sebagai komplikasi sekunder pada berbagai

penyakit (+abel &.). D5 ditandai oleh rangkaian koagulasi yang menimbulkan pembentukan

mikrotrombus di seluruh mikrosirkulasi. "ebagai akibat dari kelainan trombosis ini, terjadi

konsumsi trombosit, fibrin, serta faktor koagulasi, dan secara sekunder terdapat aktivasi

mekanisme fibrinolitik. Dengan demikian, %5D dapat ditemukan bersama gejala atau tanda#

tanda yang berhubungan dengan infark akibat mikrotrombus dan terjadi diatesis hemoragik

yang terjadi karena aktivasi mekanisme fibrinolitik dan deplesi unsur#unsur yang diperlukan

bagi hemostasis.(11)

+abel &.(11)

22


23/26

b. anifestasi %linis

anifestasi klinis %5D dapat berkaitan dengan peristia %5D itu sendiri, dengan

penyakit yang mendasari, atau keduanya. *erdarahan pada kulit, seperti petekie, ekimosis,

dari bekas suntikan atau tempat infus pada mukosa, sering ditemukan pada %5D akut.

*erdarahan ini jugabisa masif dan membahayakan, misalnya pada traktus gastrointestinal,

paru, susunan saraf pusat atau mata. +rombosis mikrovaskular dapat menyebabkan disfungsi

organ yang luas. *ada kulit dapat berupa bula hemoragik, nekrosis akral dan gangren.(11)

Gambar B.(12)

c. *emeriksaan *enunjang

*ada pemeriksaan laboratorium dasar,leukositosis sering ditemukan. Granulositopeniajuga dapat terjadi akibat ketidakmampuan sumsum tulang untuk mengimbangi kerusakan

23


24/26

netrofil yang cepat. *emeriksaan hemostasis yang secara rutin dapat dilakukan adalah masa

protrombin, masa protrombin parsial teraktivasi, D#dimer, antitrombin 555, fibrinogen, dan

masa trombin. *emeriksaan koagulasi serial umumnya lebih menolong daripada satu kali

pemeriksaan dalam mendiagnosis %5D.(,11)

d. +atalaksana

*enatalaksanaan %5D terdiri dari 2 bagian, yaitu segera mengatasi penyakit yang

mendasari dan terapi suportif yang agresif, termasuk hipovolemia dan hipoksemia. 0ika kadar

fibrinogen, trombosit, atau faktor pembekuan rendah dan pasien mengalami perdarahan atau

akan menjalani prosedur invasif, pemberian faktor pembekuan seperti kreopresipitat, plasma

beku segar, atau trombosit konsentrat mungkin diperlukan. (11)

! De+isiensi )itamin K

8itamin % merupakan naftoLuinon yang berperan serta pada fosforilasi oksidatif. +idak

adanya atau kegagalan dalam absorbsi vitamin % berakibat pada hipoprotrombinemia dan

menurunnya sintesis prokonvertin hati. *rotrombin (faktor 55) dan prokonvertin (faktor 855)

penting untuk proses koagulasi.(2)

8itamin % terdiri atas cincin kuinon yang terikat pada rantai samping dan bervariasi

menurut sumber vitamin tersebut. 8itamin %1 (filokuinon) ditemukan di dalam sebagian

besar sayuran yang dapat dimakan, khususnya sayuran daun hijau. 8itamin %2 (menadion)

diproduksi oleh bakteri usus. "etelah penyerapan, menadion dikonversi dalam tubuh menjadi

menadion yang aktif. *enekanan bakteri usus oleh berbagai antibiotik dapat menyebabkan

defisiensi vitamin %. "usu sapi lebih banyak mengandung vitamin % daripada air susu ibu.(2)

Defisiensi vitamin % atau hipoprotrombinemia harus dipikirkan pada semua penderita

dengan gangguan perdarahan. 5nsiden penyakit perdarahan neonatus telah sangat menurun

dengan pemberian vitamin %.(2,)

*emberian vitamin % oral dapat memperbaiki defisiensi protrombin ringan. *emberian

untuk bayi 1#2 mg@hari biasanya cukup. 0ika defisiensi protrombin berat dan manifestasi

perdarahan telah tampak, harus diberikan / mg@hari secara parenteral.()

24


25/26

BAB I)

Da+tar Pustaka

1. otran, -am>i, dkk. -obbins 3uku jar *atologi. d. A. 8ol. 1. 0akarta G.

2CCA.

2. 'auci, :ongo, dkk. !arrisonMs *rinciples of 5nternal edicine. 1Ath d. "

cGra#!ill ompanies. 2CCB.

&. otran, -am>i, dkk. -obbins 3uku jar *atologi. d. A. 8ol. 2. 0akarta G.

2CCA.

. . %liegman, -obert. $elson +e;tbook of *ediatrics, 1Bth d. *hiladelphia 9. 3.

"aunders ompany./. . *rice, "ylvia. *atofisiologi %onsep %linis *roses#*roses *enyakit. d. 6.

0akarta G. 2CC/.

6. "iegenthaler, 9alter. Differential Diagnosis in 5nternal edicine from "ymptoms to

Diagnosis. Germany George +hieme 8erlag. 2CCA.

A. "acher, . -onald. +injauan %linis !asil *emeriksaan :aboratorium. 0akarta

G. 2CC2.

B. lasidy, *etty, :a;er. +e;tbook of *ediatric -heumathology. *hiladelphia

"aunders. 2CC/.

25


26/26

E. "astroasmono, "udigdo, dkk. *anduan *elayanan edis Departemen 5lmu *enyakit

nak. 0akarta '%5. 2CCA.

1C. ills 0, ichel 3, 3loch D, alabrese :!, !under GG, rend 9*, et al. +he

merican ollege of -heumatology, riteria for the lassification of !enoch#

"chonlein purpura. 1EEC.

11. "udoyo, ru .,dkk. 3uku jar 5lmu *enyakit Dalam. 0akarta 5nternal *ublishing.

2CCE

12. :an>kosky *. anual of pediatric haematology and oncology, 2nd d. $e Nork

hurchill :ivingstone, 1EE/.

1&. orrigan 00. *latelet and 8ascular Disorders. Dalam iller D-, 3aehner -:,

penyunting. 3lood Disease of 5nfancy and hildhood, 6th d. *hiladelphia osby.

1EEC.

1. Nu 9, %orb 0, "akamoto %. 5diopathic +rombocytopenic *urpura. *ediatr -ev2CCC.

1/. edeiros D, 3uchanan G-. urrent ontroversies in the anagement of 5diopathic

+hrombocytopenic *urpura During hildhood. *ediatr lin $orth m.1EE6.

16. Douglas 3, ines D, 5mmune +hrombocytopenic *urpura. $ ngl 0 ed. 2CC2.

1A. 5mbach *. 5mmune +hrombocytopenic *urpura. Dalam :illeyman 0", !ann 5,

3lanchette 8", penyunting. *ediatric !ematology, edisi ke 2. $e Nork hurchill

:ivingstone. 1EEB.

1B. unthe 3G. *urpura +rombositopenik 5diopatik. Dalam 9ahidiyat 5, Gatot D,

angunatmadja 5, penyunting naskah lengkap pendidikan tambahan berkala ilmu

kesehatan anak ke 7758. 0akarta. 1EE6.

1E. astaman G, 'ederici 3, -odeghiero ', annucci *. 8on 9illebrandMs Disease

in the year 2CC& toards the complete identification of gene defects for correct

diagnosis and treatment haematologica. 2CC&.

20.'ederici 3. linical Diagnosis of 8on 9illebrand disease. 2CC.

diatesis-hemoragik-ainii

Documents