I. DEFINISI

Diathesis hemorrhagic adalah kecenderungan terjadinya perdarahan, sebagian besar disebabkan oleh menurunnya kemampuan pembekuan darah karena koagulopati.

Banyak faktor yang mempengaruhi proses pembekuan darah. Apabila terdapat gangguan dari salah satu faktor tersebut, dapat mempermudah terjadinya diathesis hemorrhagic.

Penyakit yang kronis yang mempengaruhi faktor – faktor pembekuan darah juga dapat mempengaruhi terjadinya diatesis hemorrhagic.

Selain itu, diathesis hemorrhagic sendiri juga menimbulkan beberapa gejala klinis yang khas. Gejala khas tersebut dapat dikelompokkan menjadi penyakit – penyakit tertentu.

II. KLASIFIKASI

1. Kelainan pembuluh darah

Kelainan vaskular adalah kelompok keadaan heterogen yang ditandai oleh mudah memar

dan perdarahan spontan dari pembuluh darah kecil. Abnormalitas yang mendasari terdapat baik

pada pembuluh darah sendiri atau dalam jaringan ikat perifaskular. Kebanyakan kasus

perdarahan karena cacat vascular semata-mata tidaklah hebat. Sering perdarahan terutama pada

kulit menyebabkan petekiae, ekimosis atau keduanya. Pada beberapa kelainan juga terdapat

perdarahan dari selaput lendir. Pada sebagian dari keadaan-keadaan ini tes penyaring standart

memperlihatkan sedikit atau keadaan abnormalitas. Waktu perdarahan jarang memanjang dan tes

haemostatik lain normal. Cacat vascular dapat diwariskan atau didapat

Abnormalitas pembuluh darah dan trombosit

Kelaianan vascular

Trombositopeni Kelainan factor pembekuan darah

Kelainan herediter factor pembekuan lain

Telangiektasia haemoragik herediter

Pada keadaan yang tidak umum ini yang diturunkan sebagai trait dominan

outosomal; terdapat pembengkakan mikrofaskular yang berdilatasi yang nampak selama

masa anak dan menjadi lebih banyak pada kehidupan dewasa. Telangiectasia ini

berkembang dalam kulit, selaput lender dan alat dalam. Perdarahan gastrointestinal

beruang dapat menyebabkan anemia defisiensi besi kimia.

Cacat vascular akuisita

Cacat vascular dari banyak kelainan dapat mengakibatkan perdarahan abnormal.

Mudah memar sederhana (simple easy bruising) adalah kelainan jinak, biasa terjadi

pada wanita sehat, umumnya pada masa subur.

Purpura senilis karena atrofi jaringan penyangga pembuluh darah kulit, terlihat

terutama pada aspek lengan bawah atau tangan.

Purpura yang disertai infeksi dapat diakibatkan oleh kerusakan toksik pada endotel,

atau DIC (disseminated intrafaskular coagulation).

Sindroma henoch-schoenlein, reaksi hipersensitifitas kompleks imun (tipe III) yang

biasa ditemukan pada anak-anak, sering terjadi setelah infeksi akut. Ruam purpura

khas yang diikuti odema setempat dan gatal sering menonjol pada pantat dan

permukaan ekstentor tungkai bawah dan siku. Pembengkakan sendi nyeri, haematuria

dan nyeri abdomen dapat juga terjadi. Ini biasanya berhenti sendiri tetapi kadang-

kadang pasien berkembang jadi payah ginjal.

Sariawan (scurvy). Pada defisiensi vitamin C, zat intersel yang tidak sempurna

(defective) dapat menyebabkan ptekie perifolikular, memar dan perdarahan mukosa.

Purpura steroid. Purpura yang bersamaan dengan terapi steroid jangka panjang atau

sindroma Cushing disebabkan oleh jaringan penyangga pembuluh darah yang cacat.

2. Trombositopeni

Kelaianan vascular

Herediter

akuisita

Perdarahan abnormal yang bersamaan dengan trombositopenia atau fungsi trombosit

abnormal juga ditandai oleh purpura kulit spontan dan perdarahan mukosa dan perdarahan

memanjang setelah rudapaksa.

Kegagalan produksi trombosit

Ini merupakan penyebab tersering trombositopenia. Depresi selektif megakariosit

dapat diakibatkan oleh toksisitas obat ( misalnya fenibutazon, ko-trimoksazol, garam

mas, dioretika tiazid, tolbutamid) atau oleh infeksi virus.jumlah megakariosit yang

berkurang juga dapat merupakan bagian kegagalan sumsum tulang umum pada anemia

aplastic, leukemia, mielosklerosis atau infiltrasi sumsum tulang. Produksi trombosit tidak

efektif dari jumlah megakariosit normal atau meningkat adalah sifat anemia

megaloblastik. Diagnosis sebab trombositopenia ini dibuat dengan hitung darah tepi,

pemeriksaan filem darah dan sumsum tulang.

Destruksi trombosit yang meningkat

Purpura trombositopenik imun kronis (Chronic Immune Thrombocytopenic

Purpura = ITP)Kelainan dengan insiden tertinggi pada wanita berumur 15-50. Biasanya

tidak diketahui penyebabnya (idiopatik). Tetapi dapat terlihat bersamaan dengan penyakit

lain, misalnya SLE, leukemia limfositik kronis, penyakit Hodgkin, anemia haemolitik

autoimun.

Trombositopeni

Gagal Produksi

Destruksi meningkat

Imune Akut

Imune Obat

Increased splenic pooling

massive transfusion syndrome

Akuisita

PATOGENESIS: Sensitisasi trombosit dengan autoantibodi (biasanya IgG)

mengakibatkan penarikan dini dari sirkulasi oleh sel system retikulo-indotelia. Trombosit

yang sedikit disensititasi terutama dirusak dalam limpa tapi trombosit yang disensitisasi

berat atau trombosit yang dibungkus komplemen sebagaimana IgG dirusak diseluruh

system retikuloendotelial, terutama dalam hati.

Gambar 7 : patogenesis ITP

GAMBARAN KLINIS. Mula tidak jelas (insidious) dengan perdarahan ptekie,

mudah memar dan pada wanita, menoragia. Perdarahan mukosa terjadi pada kasus berat

tetapi perdarahan intracranial jarang. Berat perdarahan pada ITP lebih kecil daripada

yang terlihat pada pasien, dengan derajat trombositopenia sebanding dari kegagalan

sumsum tulang, ini disebabkan peredaran trombosit yang kebanyakan muda dan

berfungsi lebih baik pada ITP. Limpa teraba hanya dalam 10% kasus.

Gambar 8 : ITP

DIAGNOSIS

hitung trombosit biasanya 10-50 x 109/L

filem darah memperlihatkan penurunan jumlah trombosit,yang ada sering besar

sumsum tulang memperlihatkan jumlah megakriosit yang meningkat

tes sensitive sanggup menunjukkan IgG antirombosit baik sendiri maupun dengan

komplemen, pada permukaan trombosit atau dalam serum pada kebanyakan

pasien

penyelidikan perpanjangan hidup trombosit otology dengan trombosit yang diberi

tanda 5 1 Cr atau 1 1 1 In dapat digunakan untuk merekam umur trombosit yang

berkurang. Pada kasus berat perpanjangan hidup rata-rata dapat berkurang sampai

di bawah 1 jam

Trombositopenia imun akut

Trombositopenia akut paling banyak pada anak-anak. Mekanismenya tak

diketahui dengan pasti. Pada sekitar 75% pasien, trombositopenia dan perdarahan terjadi

setelah vaksinasi atau infeksi, misalnya campak, cacar air, mononucleosis infeksiosa dan

reaksi alergi dengan pembentukan komplek imun dan deposit (penumpukan) komplemen

pada trombosit dicurigai terjadi.

Remisi spontan biasa terjadi tetapi, pada 5-10% kasus, penyakit menjadi kronis,

tetapi steroid jangka pendek kadang-kadang digunakan pada kasus berat.

Trombositopenia yang terjadi sekitar 10 hari setelah transfusi darah telagh

diduga disebabkan antibody dalam resipien yang berkembang melawan antigen P1 A1

pada trombosit yang diinfuskan. Alasan mengapa trombosit pasien sendiri dirusak tidak

diketahui. Mekanisme imun juga Nampak mungkin pada pasien yang mengalami

trombositopenia Selama terapi heparin.

Trombositopenia imun obat

Mekanisme alergi telah ditunjukkan sebagai penyebab trombositopenia karena

obat (drug-indosed trombositopenia) antibody yang diinduksi obat telah ditunjukkan

pada pasien-pasien yang menderita trombositopenia bersamaan dengan terapi yang

menyangkut kinine (tonic water), kuinidin, PAS, sulvonamid, rivampisin, stiboven,

digitoksin dan obat lain. Pada sebagian besar trombositopenia yang tergantung obat,

antibody diharapkan melawan antigen protein obat plasma dan kompleks imun sirkulasi

diadsorpsi (diserap kepermukaan) ke trombosit. Trombosit dirusak sebagai ”penonton

yang tidak bersalah” dan ditarik oleh sel RE akibat pembungkusan imunoglobolin atau

komplemen. Jika rangkaian komplemen diaktifkan sempurna, trombosit mengalami lisis

langsung dalam sirkulasi. Pasien dengan keluhan purpura akut kadang-kadang diserang

demam menggigil, sakit kepala dan muka merah.

Hitung trombosit sering kurang dari 10x109/L, dan sum-sum tulang

memperlihatkan jumlah megakariosit normal atau bertambah. Antibody (yang

tergantung obat) terhadap trombosit dapat ditunjukkan dalam serum beberapa pasien.

Pengobatan segera adalah menghentikan atau menukar semua obat yang

dicurigai. ”platelet concetrates” diberikan pada pasien dengan perdarahan gawat.

Kesembuhan biasanya terjadi setelah beberapa jam atau hari tergantung pada kecepatan

pengeluaran obat dari tubuh. Pasien ini harus menghindari obat dan struktur yang

berkaitan dengan itu.

“Increased splenic pooling” (pengumpulan dalam limpa meningkat)

Penyelidikan kinetika dengan menggunakan trombosit yang diberi tanda 5 1 Cr

menunjukkan bahwa faktor utama bertanggung jawab untuk trombositopenia pada

splenomegali adalah ”pooling” trombosit oleh limpa. Pada keadaan normal, trombosit

dalam sirkulasi umum bertukar bebas dengan “reservair” atau “pool” trombosit dalam

mikrosirkulasi limpa yang berjumlah sekitar sepertiga massa trombosit total. Pada

splenomegali, fraksi dalam pool limpa yang dapat bertukar meningkat dan dapat

merupakan bagian terbesar (bulk), misalnya 90% pengeluaran sum-sum tulang. Umur

trombosit normal karena trombosit, tidak seperti sel darah merah, tahan terhadap stasis

limpa tanpa luka (injury). Tanpa cacat haemostatik lain, trombositopenia splenomegali

biasanya tidak disertai perdarahan.

Sindroma transfusi banyak (massive transfusion syndrome)

Trombosit tidak stabil dalam darah yang disimpan pada 40C dan hitung trombosit

cepat menurun dalam darah yang telah disimpan lebih dari 24 jam. Beberapa faktor

pembekuan, misalnya faktor VIII, juga kehilangan aktivitasnya pada penyimpanan.

Pasien yang ditransfusi dengan jumlah besar darah simpanan (lebih dari 10 unit

dalam waktu 24 jam) sering memperlihatkan perdarahan abnormal. Cacat yang dihasilkan

oleh transfusi dengan jumlah besar darah simpanan dapat dikurangi jika 2 unit darah

segar atau darah yang kurang.

Kelainan akuisita

Terapi aspirin menghasilkan waktu perdarahan abnormal dan walaupun purpura

tidak lazim, cacat ini dapat memperberat perdarahan gastrointestinal. Penyebab cacat

aspirin adalah penghambatan prostaglandin sintetase dengan gangguan sintesis

tromboxan A2. Terdapat kegagalan reaksi pelepasan dan agregasi dengan adrenalin dan

ADP. Setelah dosis tunggal gangguan (defect) berlangsung 4-7 hari. Penghambatan

serupa fungsi trombosit terjadi dengan sulfinpirazon.

Hiperglobulinaemia yang bersamaan dengan mieloma multipel atau penyakit

Waldenstrom dapat menyebabkan gangguan perlekatan trombosit, pelepasan dan

agregasi.

Uraemia den penyakit hati juga disertai dengan berbagai abnormalitas fungsi

trombosit.

Kelainan mieloproliferatif Abnorrnalitas intrinsik fungsi trombosit terjadi pada

banyak pasien dengan trombositopenia esensial dan penyakit mieloproliferatif lain.

Obat Antitrombosit

Beberapa percobaan kinis telah menilai efek antitrombotik dari obat-obat yang

menekan fungsi trombosit. Bukti bahwa obat ini bermanfaat dalam mencegah penyakit

tromboemboli panting bervariasi dengan keadaan klinis.

Aspirin digunakan luas pada trombositosis dimana ini nyata efektif dalam

mencegah trombosis. Bukti manfaat bermakna pada pasien dengan penyakit jantung

iskhaemik tidak meyakinkan. Pada orang yang telah menderita serangan iskhaemik

selintas (transientischaemic attack), aspirin telah ditunjukkan mengurangi secara

bermakna insiden serangan selanjutnya, "major stroke", dan kematian. Sulfin pirazon dapat

menurunkan frekuensi kematian mendadak pada pasien yang meninggalkan rumah sakit

setelah infark miokard. Zat antitrombosit ini juga efektif dalam mengurangi frekuensi

sumbatan (blockage) pada "A—V shunts" pasien dialisis kronis dan baru-baru ini

prostasiklin diperlihatkan juga efektif untuk ini.

Dipiridamol telah ditunjukkan mengurangi komplikasi tromboemboli pada pasien

dengan klep jantung buatan dan memperbaiki hasil dalam mencakup operasi "bypass".

Diagnosis laboratorium kelainan trombosit

Karena trombositopenia merupakan penyebab tersering perdarahan abnormal, pasien

dengan sangkaan abnormalitas trombosit atau pembuluh darah harus mula-mula mendapat

hitung darah dan pemeriksaan film darah. Di samping menetapkan adanya

trombositopenia, penyebab ini bisa jelas, misalnya leukaemia akit. Pemeriksaan sunsum

tulang mutlak perlu pada pasien trombositopenia untuk menentukan ada tidaknya

kegagalan produksi trombosit dan satu dari keadaan-keadaan yang bersamaan dengan ini.

Pada pasien dengan tidak ada riwayat obat, jumlah megakariosit sumsum normal atau

berlebihan dan tak ada abnormalitas sumsum hinnya, ITP merupakan diagnosis biasanya.

Tes untuk antibody trombosit atau tes penyaring (screening test) untuk "disseminated

intravascular coagulation” dapat memastikan penyebab trombositopenia konsumtif mana

yang bertanggung jawab untuk trombositopenia.

Jika hitung darah, hitung trombosit dan pemeriksaan filem darah normal, waktu

perdarahan diperiksa untuk mendeteksi fungsi trombosit abnormal. Tes ini mengukur

pembentukan sumbat trombosit in vivo. Normal perdarahan berhenti dalam 3-8 menit.

Pada kebanyakan pasien dengan fungi trombosit abnormal yang ditunjukan dengan

waktu perdarahan memanjang, cacat adalah didapat (akuisita) dan disertai penyakit

sistemik lain (misalnya uraemia) atau dengan terapi aspirin. Cacat herediter fungsi

trombosit yang paling jarang memerlukan lebih banyak dilakukan tes in vitro untuk

rnemastikan abnormalitas spesifik. Ini mencakup pemeriksaan agregasi trombosit dengan

ADP, adrenalin, kolagen dan ristocetin. Jika penyakit von Willebrand dicurigai, pengujian

faktor VIII dibutuhkan.

3. Kelainan faktor pembekuan darah

Defisiensi herediter masing - masing dari sepuluh faktor pembekuan telah terangkan.

Haworth : defisiensi faktor VIII (haemofili), defisiensi faktor IX, dan penyakit von Wiliebrand

yang lainnya jarang.

HAEMOFILIA

Haemofilia adalah kelainan pernbekuan darah heredites yang paling banyak.

Pewarisnya adalah berkaitan dengan jenis kelamin. Tetapi 33% pasien tidak rnempunyai

riwayat keluarga dan diduga akibat mutasi spontan yang baru terjadi. Insiden 1 per 10.000

penduduk.

Cacat adalah tidak adanya atau kadar rendah aktivitas pembekuan faktor VIII plasma

(VIH:C). Agaknya terdapat baik sintesis terganggu dari bagian faktor VIII ini atau sintesis

molekul yang struktumya abnormal. Pemeriksaan imunologis mernperlihatkan jumlah

normal antigen yang berkaitan dengan faktor VIII (VIIIR:AG). Komponen faktor VIII

yang berkenaan dengan adhesi trambosit yang menghantar fungsi VIIIR:AC (VIIINWF)

juga tak dipengaruhi.

Gambar 9 : hemophilia

Kelainan factor pembekuan darah

Haemofillia

Defisiensi factor IX

Penyakit Von Wiliebrand

Gambar Klinis

Bayi yang terkena berat dapat menderita pendarahan banyak setelah disunat.

Haemartrosis nyeri dan berulang dan hematoma otot mendominasi perjalanan klinis

dengan deformitas progresif dan pincang. Perdarahan yang memanjang terjadi setelah

pencabutan gigi. Haematuria lebih umum daripada pendarahan gastrointestinal.

Pendarahan operasi dan ruda paksa adalah mengancam jiwa baik pada pasien yang berat

dan ringan.Walaupun tidak biasa pendarahan intraserebral spontan terjadi lebih sering

daripada penduduk umum dan nrruilaknn sebab kematian penting pada pasien dengan

penyakit berat. Berat penyakit sangat berhubungan dengan besar defisiensi faktor

pembekuan.

Makin nyata bahwa banyak penderita haemofili menderita penyakit hati subklinis

dan memperlihatkan gambaran linis hepatitis kronis. Mungkin bahwa ini sehagian besar

disebabkan banyak infusi produk darah dan akibat terkena virus hepatitis B, atau non- A

non B. AIDS telah dijelaskan pada kasus jarang.

Pseudotumor haemofilik dapat terjadi pada tulang panjang, pelvis, jari tangan dan

jari kaki. Ini terjadi dari pendarahan sub periostal berulang dengan kerusakan tulang,

pembentukan tulang baru, perluasan tulang dan fraktur patologis.

Adiksi obat karena kebutuhan berulang akan obat analgetika adalah masalah pada

beberapa orang belasan tahun atau dewasa dengan penyakit berat dan kerusakan sendi

progresif.

Diagnosis laboratorium

Tes berikut ini abnormal:

(i) APTT (Activated partial thrombophistin time).

(ii) Waktu pembekuan seluruh darah (kasus berat).

Pengujian bekuan faktor VIII (VIII: C).

Metode imunologis memperlihatkan VIIIR:AG normal. Tes waktu perdarahan dan waktu

protrombin juga normal.

Wanita "carrier" dapat diidentifikasi karena mereka memperlihatkan hanya separuh

aktivitas VIII:C diharapkan untuk kadar VIIIR:AG. Diagnosis antenatal dan pengguguran

janin yang terkena sekarang mungkin karena kadar rendah VIII:C. Telah ditunjukkan

dalam sampel darah yang diperoleh dengan fotoscopi langsung (direct vision foctoscopy)

dari janin yang terkena.

Pengobatan

Episode perdarahan diobati dengan terapi penggantian faktor VIII atau dengan

pemberian desmopresin (DDAVP). Kadar faktor VIII dinaikkan paling efektif dengan

pemberian infus kriopresipitat plasma anti "factor VIII concenvales". Perdarahan spontan

dikontrol jika kadar faktor VIII pasien naik di atas 20% normal. Untuk bedah besar (major

surgery), perdarahan ruda paksa serius atau ketika perdarahan terjadi pada tempat

berbahaya, akan tetapi, kadar faktor VIII harus dinaikkan sampai 100% dan selanjutnya

dipertahankan di atas 60% ketika perdarahan akut sampai berhenti, sampai terjadi

kesembuhan.

Desmopresin melengkapi cara lain untuk meningkatkan kadar faktor VIII plasma,

khususnya pada penderita haemofili yang lebih ringan. Setelah pemberian intravena obat

ini terdapat kenaikan sedang faktor VIII pasien sendiri yang sebanding dengan kadar

renting (resting level). Desmopresin juga dapat dihirup, ini bermanfaat khusus sebagai

pengobatan segera untuk penderita haemofIli ringan pada kecelakaan atau perdarahan.

Pengobatan topikal penunjang yang dipakai dalam mengobati hematom termasuk

mengistirahatkan bagian yang terkena dan pencegahan ruda paksa selanjutnya.

Persediaan "factor VIII concentrates" yang bertambah yang dapat disimpan dalam

kulkas telah mengubah secara dramatis pengobatan haemofilia. Pada dugaan dini

perdarahan pada anak haemofili dapat diobati di rumah. Kemajuan ini telah mengurangi

kejadian haemartrosis yang membuat pincang dan kebutuhan untuk opname.

Penderita haemofili dinasihatkan untuk melakukan perawatan gigi teratur. Anak-

anak haemofili dan orang tua mereka sering membutuhkan bantuan sosial dan ptikologis.

Dengan pengobatan modern gaya hidup seorang anak haemofili dapat hampir normal terapi

aktivitas tertentu seperti olah raga dengan benturan tubuh (body contact sports).

Satu komplikasi yang paling serius dari haemofili adalah perkembangan

(pembentukan) antibodi (penghambat) terhadap faktor VIII isolog yang terjadi pada 5-10%

pasien. IM membuat pasien sukar (refrakter) diberikan terapi penggantian lebih lanjut,

sehingga dosis hebat (tremondous) diberikan untuk mencapai kenaikan bermakna dalam

aktivitas faktor VIII:C plasma. Imunosupresi telah digunakan dalam usaha mengurangi

pembentukan antibodi. Sebagian "Factor VIII concentrates" mengandung faktor X yang

telah diaktifkan. Sediaan khusus dikenal sebagai FEIBA (Factor eight inhibitor bypassing

activity) yang digunakan dengan berhasil pada pengobatan perdarahan hebat pada pasien

ini.

DEFISIENSI FAKTOR IX

Pewarisan dan gambar klinis defisiensi faktor IX (penyakit Christmas, haemofilia

B) identik dengan haernofilia A. Memang dua kelainan itu hanva dapat bedakan dengan

pengujian faktor pembekuan spesifik. Insidennya seperlima haemofilia A. Banyak pasien

mempunyai bukti imunologis untuk adanya protein faktor IX yang tak berfungsi.

Diagnosis laboratorium

Tes berikut ini abnormal:

(i) APTT (Activated partial thromboplastin time).

(ii) waktu bekuan seluruh darah (kasus berat).

(iii) Pengujian bekuan faktor IX.

Seperti pada haemofllia A waktu perdarahan dan tes waktu protrombin normal.

Pengobatan

Prinsip terapi penggantian serupa dengan haemofili. Episode perdarahan diobati

dengan "factor IX concentrates". Karena stabilitas faktor IX di luar tubuh, plasma

simpanan juga efektif. Karena waktu paruh biologisnya lebih panjang infus tidak perlu

diberikan sesering "factor VIII concentrates' pada haemofili.

PENYAKIT VON WILLEBRAND

Pada kelainan ini adhesi trombosit abnormal disertai dengan aktivitas bekuan faktor

VIII yang rendah. Penggunaan tes yang lebih dapat dipercaya untuk keadaan ini dan telah

mengubah konsep terdahulu bahwa keadaan ini jarang. Insidennya dapat serupa dengan

atau melebihi haemofili. Pewaris dominan otosomal dengan ekspresi bervariasi. Cacat

primer nyata pengurangan sintesis fraksi utama faktor VIII, VI1IR:AG. Aktivitas VIII yang

berkaitan dengan trombosit (faktor von Willebrand) seperti potensial perlekatan trombosit

ke jaringan ikat subendotel atau kaca dan peran sertanya dalam agregasi trombosit yang

diinduksi-ristocetin mungkin akibat konfigurasi molekular khusus dari molekul VIIIR :AG.

Perdarahan ditandai oleh perdarahan operasi atau setelah ruda paksa, perdarahan

selaput lendir (misalnya epistaksis, menoragia) dan kehilangan darah berlebihan dari luka

potong superfisia1 dan abrasi. Haemartrosis dan haematoma otot jarang, kecuali pada

kasus homozigot.

Gambar 10 : von willebrand disease

Diagnosis laboratorium :

(i) Waktu perdarahan memanjang.

(ii)Tingkat aktivitas bekuan faktor VIII (V III:C) rendah.

(iii) KadarVIIIR:AG (V III-retated antigen) rendah.

(iv) Agregasi trombosit dengan ristocetin tidak sempurna (defective). Ristonecin,

antibiotika yang ditarik karena efek samping trombositopenia, menginduksi agregasi

trombosit pada plasma normal yang mengandung banyak trombosit, tetapi tidak pada

pasien panyakit von Willebrand. Respon agregasi terfadap zat lain (ADP, kolagen,

trombin, adrenalin) normal.

(v) Aktivitas VIII : VWF rendah dalam plasma pasien (pengujian memakai trombosit

donor yang diberi ristocetin).

(vi) Pada beberapa pasien terdapat gangguan retensi trombosit dalam kolum kaca.

Hasil laboratorium pada pasien yang terkena ringan agak bervariasi.

Pengobatan

Episode perdarahan diobati dengan kriopresipitat, faktor VIII concentrates atau desmopresin. Pemberian infus faktor VIII dapat disertai dengan kenaikan yang sedikit-sedikit dan sering lambat aktivitas bekuan faktor VIII .

4. Kelainan herediter faktor pembekuan lain

Semua kelainan ini jarang ditemukan. Pada kebanyakan, pewarisannya otosomal.

Biasanya ada korelasi balik antara gejala pasien dengan derajat defisiensi pembekuan, akan

tetapi, ada perkecualian. Defisiensi faktor XII tidak disertai perdarahan abnormal dan

walaupun defisiensi faktor XI menghasilkan cacat labotatorium nyata, gejala klinisnya

ringan. Defisiensi faktor XIII mengakibat kecenderungan perdarahan berat tetapi tes

penyaring biasa untuk kelainan pernbekuannya normal. Tes stabilitas bekuan dengan adanya

urea 5M dibutuhkan untuk menyingkap cacat resesif otosomal yang jarang terdapat ini.

DEFISIENSI VITAMIN K

Vitamin K yang larut dalam lemak diperoleh dari sayuran hijau dan sintesis bakterial

dalam usus. Defisiensi dapat timbul pada neonatus (penyakit perdarahan neonatus) atau

pada kehidupan berikutnya.

Penyakit perdarahan bayi baru lahir

Faktor-faktor yang tergantung vitamin K rendah pada saat lahir dan menurun lebih

lanjut pada bayi menyusu pada hari-hari pertama kehidupan. Imaturitas sel hati,

kekurangan sintesis vitamin oleh bakteri usus dan jumlah air susu ibu yang tidak cukup

semuanya dapat memperberat defisiensi yang dapat menyebabkan perdarahan biasanya

pada hari ke 2 - 4.

DIAGNOSIS

Waktu protrombin dan APTT keduanya abnormal. Hitung trombosit dan fibrinogen

normal dengan tidak ada FDPs (fibrin degradation products).

PENGOBATAN

(i) Profilaksis vitamin K (Konakion) 1 mg intramuscular diberikan pada semua bayi

baru lahir.

(ii) Pada bayi yang mengalarni perdarahan: vitamin K 1 mg IM, diberikan setiap

enam jam dengan, pada permulaan, plasma beku segar jika perdarahan hebat.

Respon baik biasa pada bayi sehat cukup bulan. Karena imaturitas sel hati, respon

pada bayi premature sering di bawah optimum. Jika perdarahan tak terkontrol dengan

vitamin K, darah atau plasma segar mungkin diperlukan.

Defisiensi vitamin K pada anak-anak atau dewasa

Defisiensi yang terjadi karena ikterus obstruksi, penyakit pankreas atau usus halus

kadang - kadang menyebabkan diatesis haemoragik pada anak-anak atau orang dewasa.

DIAGNOSIS.

Waktu protrombin dan APTT keduanya memanjang. Kadar faktor II, VII, IX dan X

rendah dalam plasma.

PENGOBATAN

(i) Profilaksis: vitamin K 5 mg oral setiap hari.

(ii) Perdarahan aktif atau sebelum biopsi hati: vitamin K 10 mg subkutan.

Sebagian koreksi waktu protrombin biasa dalam enam jam. Dosis harus diulang,

pada dua hari berikutuya sete1ah mana koreksi optimum biasa didapat.

PENYAKIT HATI

Banyak abnormalitas haemostatik memperberat kecenderungan perdarahan dan dapat

mengeksaserbasi perdarahan dari varises esofagus.

(i) Obstruksi biller mengakibatkan gangguan penyerapan vitamin K dan oleh karena

itu mengurangi sintesis faktor II, VII, IX dan X oleh sel parenkim hati.

(ii) Dengan penyakit hepatoselular berat, di samping defisiensi faktor-faktor ini

sering terdapat aktivator plasminogen.

(iii) Hipersplenisme yang disertai hipertensi portal string mengakibatkan

trombositopenia.

(iv) Pasien dengan kegagalan hati mempunyai abnormalitas fungsi trombosit yang

bervariasi.

(v) Abnormalitas fungsi fibrinogen (dysfibrinogenaemia) ditemukan pada banyak

pasien.

"DISSEMINATED INTRAVASCULAR COAGULATION" (DIC)

Deposisi fibrin intravaskular yang tersebar luas dengan pemakaian (konsumsi)

faktor-faktor pembekuan dan trombosit terjadi sebagai akibat banyak kelainan yang

melepaskan zat prokoagulan ke dalam sirkulasi atau menyebabkan kerusakan endotel

atau agregasi trombosit tersebar luas. Ini dapat bersamaan dengan sindroma perdarahan

fulminan (ganas) atau dapat bcrjalan kronis dan kurang berat.

Gambar 11 : klinis DIC

Patogenesis

1. DIC dapat dicetuskan oleh masuknya zat prokoagulan ke dalam sirkulasi pada

keadaan berikut emboli cairan ketuban, solution placenta (premature separation

of the placenta), adenokarsinoma tersebar luas dan mensekresi musin, leukaemia

promielositik, malaria falsifarum berat, reaksi transfusi haemolitik dan beberapa

gigitan ular.

2. DIC juga dapat diawali oleh kerusakan endutel tersebar luas (widespread) dan

pemaparan kolagen, sebagai contoh endoksaernia. Septikaemia Gram negatif dan

meningokokus, "septic abortion", infeksi virus tertentu (misalnya purpura

fulminarts) dan luka bakar hebat atau hipotermia.

3. Agregasi trombosit intravaskular yang tersebar luas dapat juga mencetuskan DIC.

Beberapa bakteri, virus dan kompleks imun dapat mempunyai efek langsung

pada trombosit.

Gambar 12 : patogenesis DIC

Di samping peranannya dalam pengendapan (deposisi) fibrin dalam microsirkulasi,

pernbentukan trombin intravaskular menghasilkan jumlah besar monomer fibrin yang

beredar yang membentuk kompleks dengan fibrinogen yang tersedia. Fibrinolisis hebat

dirangsang oleh trombin pada dinding pembuluh darah dan pembebasan produk

pemecahan mencampuri polimerisasi fibrin, dengan demikian memperberat cacat

pembekuan. Aksi gabungan thrombin dan plasmin biasanya menyebabkan kekuarangan

fibrinogen, protrombin, factor V dan factor VIII. Trombin dalam pembuluh darah juga

menyebabkan agregasi trombosit, pembahasan dan deposisi yang tersebar luas. Masalah

perdarahan pada DIC dilengkapi oleh trombositopenia yang tak terelakkan akibat

kosumsi trombosit.

Diagnosis Laboratorium

Pada banyak sindroma akut darah dapat gagal membeku karena kekurangan banyak

fibrinogen.

TES HEMOSTASIS

(i) Hitung trombosit rendah.

(ii) Tes penyaring (screening test) fibrinogen, titer dan pengujian menunjukkan

defisiensi.

(iii) Waktu protrombin memanjang

(iv) Tes untuk kompleks monomer fibrin (misalnya tes gelasi etanol) positif.

(v) Kadar FDPs dan produk pemecahan fibrinogen tinggi ditemukan dalam serum

dan urin

(vi) PT dan APPT memanjang pada sindroma akut.

(vii)Aktivitas faktor V dan VIII berkurang

Pada sindroma yang lebih kronis sintesis faktor pembekuan yang meningkat dapat

menghasilkan tes pengujian dan penyaring normal. Tes untuk fibrinolisis sistemik

(euglobulin clot lysis) biasanya tidak memperlihatkan peningkatan dalam aktivator

plasminogen yang beredar.

PEMERIKSAAN FILM DARAH.

Pada banyak pasien terdapat anaemia haemolitik (mikroangiopati) dan sel darah

merah menunjukkan fragmentasi menonjol akibat rusak ketika melalui utas fibrin dalam

pembuluh darah kecil.

PENGOBATAN DIC

Pengobatan kelainan penyebab yang mendasari paling penting.

Terapi penunjang dengan darah segar, plasma beku segar, fibrinogen dan "platelet

concentrates" diindikasikan pada pasien dengan perdarahan berbahaya atau banyak.

Pemakaian heparin atau obat antitrombosit untuk rnenghambat proses pembekuan

masih diperdebatkan karena perdarahan dapat, pada beberapa kasus di perberat.

III. ETIOLOGIIV. PATOGENESISV. MANIFESTASIVI. DIAGNOSISVII. TATALAKSANAVIII. PROGNOSISIX. KOMPLIKASI