DIAGNOSIS TERBARU PADA INFEKSI TUBERCULOSISTarget pengujian dan pengobatan individu dengan TB laten Infeksi pada peningkatan risiko pengembangan menjadi penyakit aktif adalah Kunci elemen kontrol tuberkulosis. Strategi ini dibatasi oleh miskin spesifisitas tes kulit tuberkulin pada populasi divaksinasi dengan Bacille Calmette-Gue'rin dan sensitivitas rendah di imunosupresif orang yang berada pada risiko tertinggi pengembangan. dua darah tes (T-SPOT.TB dan QuantiFERON-TB Gold), berdasarkan pada deteksi IFN-? dilepaskan oleh sel T dalam menanggapi M. tuberculosis-spesifik antigen, dapat menawarkan perbaikan pada tes kulit. Namun, validasi menantang karena kurangnya standar emas diagnostik. Ini penilaian kritis bukti diterbitkan merangkum diagnostik akurasi tes baru. Tes darah memiliki operasional keunggulan dibandingkan tes kulit karena tidak ada kunjungan kembali diperlukan, Hasil tersedia pada hari berikutnya, dan mengulangi pengujian tidak menyebabkan meningkatkan. Kedua tes secara signifikan lebih spesifik dibandingkan dengan tes kulit pada populasi divaksinasi dengan Bacille Calmette-Gue'rin. Data menunjukkan bahwa T-SPOT.TB mungkin lebih sensitive dibandingkan tes kulit. Data dalam kelompok berisiko tinggi pengembangan menjadi penyakit langka, dan penelitian lebih lanjut diperlukan dalam populasi, tetapi jelas bahwa T-SPOT.TB melakukan lebih baik daripada tes kulit pada anak-anak dan orang yang terinfeksi HIV dengan TB aktif. Penggabungan tes ini ke dalam program untuk pengujian target infeksi laten TB akan mengurangi positif palsu dan falsenegative melekat dalam pengujian tuberkulin hasil, dokter melengkapi dengan alat-alat yang lebih akurat untuk kontrol tuberkulosis dan eliminasi pada abad ke-21.PEMBATASAN DARI tes TB kulit DAN DAMPAK TERHADAP STRATEGI UNTUK TUBERKULOSIS KONTROLTarget tuberkulin pengujian untuk infeksi TB laten (LTBI) adalah komponen kunci dari tuberkulosis (TB) kontrol. Sekarang berdasarkan identifikasi dan pengobatan orang yang terinfeksi oleh Mycobacterium tuberculosis (MTB) yang beresiko tinggi untuk berkembang menjadi penyakit aktif (1). Strategi ini sangat kuat karena pengobatan pencegahan dari orang yang terinfeksi secara laten berkurang risiko perkembangan selanjutnya TB aktif sekitar 90% (2). Faktor-faktor penentu peningkatan risiko pengembangan menjadi penyakit adalah infeksi baru dengan MTB dan beberapa host yang terkait faktor, yang semuanya berhubungan dengan gangguan sel-dimediasi respon imun. Ini termasuk faktor fisiologis (misalnya, muda usia, terutama anak-anak berusia di bawah 5 tahun), faktor patologis (Misalnya, HIV koinfeksi dan kondisi lain, termasuk gagal ginjal kronis), dan imunosupresi iatrogenic (misalnya, anti-tumor necrosis factor-? agen, transplantasi organ, dan sistemik kortikosteroid) (3). Orang termasuk dalam rentan kelompok memiliki bentuk yang lebih parah dari TB that sering disebarluaskan dan fatal jika tidak diobati atau ditangani terlambat. Alat diagnostik klasik untuk LTBI adalah kulit tes tuberkulin (PPD), juga dikenal sebagai intradermal Mantoux sejak 1910. Ini adalah diagnostik tertua uji digunakan dalam praktek medis modern, dan keterbatasan merupakan elemen terlemah dalam strategi pengujian ditargetkan LTBI.Para kelompok berisiko tinggi yang ditargetkan untuk terapi pencegahan juga orang-orang di mana TST yang paling sering gagal untuk mendeteksi LTBI(1, 4). Dengan demikian, sensitivitas miskin TST memiliki efek negative pada manajemen individu yang akan mendapat manfaat yang paling dari pengujian yang ditargetkan dan pengobatan pencegahan. Ini keterbatasan yang sama dari tes kulit berlaku untuk penggunaannya sebagai alat bantu diagnostik di evaluasi kasus TB aktif diduga, saat mikrobiologi konfirmasi ditunggu atau tidak mungkin. Karena infeksi adalah diperlukan prasyarat untuk penyakit aktif, tes sensitif untuk MTB Infeksi akan membantu untuk menyingkirkan diagnosis TB aktif, terutama pada pasien imunosupresi. Namun, karena miskin sensitivitas, sebuah TST negatif pada pasien ini hampir selalu klinis tidak membantu dan karena itu tidak direkomendasikan oleh arus pedoman (5). Kelemahan utama kedua TST adalah kekhususan rendah. Karena protein-dimurnikan derivatif (PPD) adalah filtrat kultur dari basil tuberkulum (6) mengandung lebih dari 200 antigen bersama dengan yang Bacille Calmette-Gue 'rin (BCG) vaksin dan paling nontuberculous mikobakteri (4), individu yang divaksinasi dengan BCG, tetapi withMTB tidak terinfeksi dapat menguji palsu positif menggunakan tuberkulin yang

tes. BCG adalah vaksin yang paling banyak digunakan di dunia, dan lebih dari 3 milyar orang telah menerimanya (7). Bahkan besar TST reaksi pada orang dewasa yang tinggal di daerah prevalensi rendah dapat disebabkan oleh vaksinasi BCG sebelumnya (8), dan meta-analisis menunjukkan bahwa BCG administrasi meningkatkan kemungkinan positif palsu TST hasil sampai 15 tahun setelah vaksinasi (9). Meskipun demikian, beberapa pedoman merekomendasikan mengabaikan efek BCG pada tes PPD (1, 10). Meskipun pengaturan ambang TST rendah cenderung meningkat sensitivitas pengujian tuberkulin, itu akan melakukannya pada biaya mempertimbangkan untuk pengobatan pencegahan sejumlah besar orang yang tidak terinfeksi tetapi memiliki reaksi PPD-positif. Sebagai prevalensi LTBI menurun di negara-negara prevalensi, sebuah peningkatan proporsi hasil TST positif akan terjadi karena sebelum Vaksinasi BCG, membuat rendahnya spesifisitas tuberkulin yang menguji suatu hambatan yang besar untuk mencapai tujuan eliminasi TB.

Alat tes DARAH UNTUK DIAGNOSIS LTBISebuah generasi baru berbasis kekebalan tes darah yang cepat untuk diagnosis LTBI tampaknya menjadi upgrade yang signifikan dari abad ke-tua TST (11, 12). Tes ini memiliki karakteristik yang membedakan mereka dari pendahulu mereka, tes Mantoux (Tabel 1). Mereka memanfaatkan fakta bahwa host dominan respon terhadap infeksi MTB terdiri dari antigen-spesifik sel T memori melepaskan interferon (IFN) -? dalam menanggapi sebelumnya ditemui antigen mikobakteri. The QuantiFERON-TBEmas test (Cellestis, Carnegie, Australia), yang didasarkan pada Seluruh darah ELISA dikembangkan pada akhir 1980-an, telah baru-baru ini disetujui dalam diagnostik in vitro oleh US Food and Drug Administration, dan pedoman dari US Centers for Pengendalian Penyakit dan Pencegahan telah diterbitkan (13). A baru versi uji Emas QuantiFERON-TB, yang socalled Dalam Tabung-tes, menggunakan tabung prefilled dengan antigen, ini mungkin menyederhanakan prosedur laboratorium, sehingga membuat tes lebih cocok untuk penggunaan "di lapangan" dalam pengaturan dengan sumber daya terbatas.T-SPOT.TB test (Oxford Immunotec, Abingdon, Inggris) adalah berdasarkan immunospot ex vivo enzim-linked semalam (ELISPOT) assay yang dikembangkan oleh Prof Lalvani dan rekan kerja di akhir 1990-an di Oxford, Inggris; kelompok dirintis ini bidang penelitian klinis, menerjemahkan hasil pekerjaan merekamasalah dalam praktek klinis (14-18), kesehatan masyarakat (19-22), dan pelindung kekebalan terhadap TB (23-25). T-SPOT.TB telah disetujui untuk penggunaan in vitro diagnostik di Eropa dan sedang dievaluasi oleh US Food and Drug Administration. Studi menggunakan baik T-SPOT.TB dan Lalvani uji ELISPOT dianggap dalam Perspektif paru. Tes ini baru merupakan buah dari genom mikobakteri penelitian karena mereka menggunakan dua protein yang disandikan oleh unik genomik segmen (bentangan DNA) disebut "Daerah Perbedaan 1, "adalah yang absen dari semua strain M. bovis BCG dan sebagian besar dari mikobakteri lingkungan nontuberculous namun hadir di semua isolat klinis MTB (26). Protein ini, ESAT-6 (sekretori antigenik awal target protein 6) dan CFP10 (Filtrat kultur protein 10), adalah target utama untuk IFN-? - mensekresi T limfosit dalam MTB-individu yang terinfeksi (26, 27).Dengan demikian, antigen disebutkan sebelumnya lintas-reaktivitas PPD (yaitu, penyebab utama spesifisitas miskin TST) harus akan, secara teori, dihindari oleh tes baru. Tes darah baru memiliki kontrol positif internal (yaitu, sampel juga dirangsang dengan stimulator nonspesifik ampuh IFN-? produksi oleh sel T), ini mengontrol hasil tes untuk kesalahan teknis, termasuk kegagalan untuk menambahkan fungsi yang layak sel ke sumur. Meskipun TST negatif dalam imunosupresi individu dapat menjadi negatif palsu, kegagalan positif kontrol dalam tes darah memberikan informasi penting bahwa hasil uji itu tidak dapat diandalkan karena ditafsirkan mungkin mencerminkan mendasari dalam imunosupresi vivo, negatifmempengaruhi fungsi sel T di dalam stimulasi in vitro.Meskipun kedua tes darah berbagi karakteristik umum, mereka juga memiliki perbedaan (Tabel 1). Dalam TB QuantiFERON- Emas tes, sampel darah utuh dengan nomor tak dikenal leukosit yang digunakan, dalam T-SPOT.TB, jumlah perifer sel mononuklear darah yang digunakan dalam pengujian ini

diukur. Itu pembacaan dari dua tes yang berbeda: T-SPOT.TB enumerates Sel T individual memproduksi IFN-? setelah stimulasi antigen, dan QuantiFERON-TB Emas mengukur tingkat IFN-? Di supernatan dari sampel darah dirangsang secara keseluruhan. Secara teori, tes ELISPOT berbasis harus lebih sensitif karena mendeteksi IFN-? di sekitar langsung dari sel T dari mana dilepaskan (di mana masih pada konsentrasi lokal tinggi), sedangkan ELISA mendeteksi IFN-? setelah itu telah disebarkan ke dalam supernatan dan menjadi diencerkan dalam volume total tes sampel. Sebuah perbandingan langsung terbaru dari kedua tes dalam yang sama Populasi memberikan bukti awal untuk beberapa perbedaan dalam tingkat tes baik tak tentu dan positif dalam suatu populasi termasuk kelompok risiko tinggi (28), adalah mungkin bahwa setidaknya beberapa perbedaan ini dapat dijelaskan berdasarkan pada tekniskarakteristik dari dua tes darah. Lain awal Laporan menunjukkan bahwa nilai-nilai yang optimal cut-off dari kedua tes dapat menjadi sedikit berbeda dari yang saat ini direkomendasikan (29). Sampai sejauh mana tes darah mempengaruhi strategi untuk TB kontrol dan eliminasi? Hal ini tergantung pada sejauh mana mereka mengatasi kekurangan diketahui TST. Sebuah kritis penilaian kinerja tes darah baru karena itu penting. Tabel 2 merangkum bukti diterbitkan pada sensitivitas dan spesifisitas tes ini di daerah ini berkembang pesat dari klinis TB penelitian.

SENSITIVITAS DARI TES DARAH DI Imunokompeten INDIVIDUMenetapkan akurasi diagnostik superior untuk LTBI dari setiap Tes merupakan tantangan utama karena tidak ada standar emas: Namun, beberapa pendekatan rasional alternatif yang didasarkan pada sejarah alam dan pada epidemiologi TB telah diterapkan. Itu pengetahuan bahwa transmisi udara dari MTB dipromosikan oleh dekat dan lama kontak dengan kasus indeks menular (30) dan pada waktu yang dihabiskan di ruangan yang sama (31) telah digunakan untuk menghasilkan hipotesis bahwa jika tes baru merupakan penanda yang lebih baik LTBI dibandingkan PPD, harus berkorelasi lebih erat dengan tingkat paparan MTB dibandingkan dengan tes kulit. ELISPOT telah dibandingkan dengan TST dalam lima buta, kontak-tracing investigasi penelitian. Dalam tiga titik-sumber wabah institusional (673 kontak dalam total) (19, 22, 32) dan dua communitybased hubungi tracing studi (463 kontak dalam total) (15, 21), ELISPOT berkorelasi dengan tingkat eksposur lebih kuat daripada TST. Dalam terbesar dari studi ini, yang dievaluasi 535 siswa terkena kasus indeks tunggal yang sangat menular di sekolah menengah, perbedaan antara kedua tes adalah signifikan secara statistik untuk kedekatan dan durasi paparan(19). Meskipun korelasi dengan tingkat paparan MTB tidak dengan sendirinya menjadi standar emas untuk LTBI, hasil dari 1.136 TB kontak dalam agregat cenderung menunjukkan ELISPOT yang lebih sensitif dibandingkan tes kulit untuk diagnosis LTBI. QuantiFERON-TB Emas juga telah digunakan dalam satu kontak tracing studi (125 kontak) (33) dan dalam satu kasus kontrol studi (120 kontak) (34). Dalam studi ini, paparan MTB tidak diukur, namun kontak yang dialokasikan untuk dua atau tiga kelompok tergantung pada risiko diperkirakan LTBI. Dalam pelacakan kontak belajar pada sebagian besar individu yang tidak divaksinasi BCG-, QuantiFERONTB Emas dilakukan sama dengan TST (33). Dalam kasus kontrol- belajar pada sebagian besar mata pelajaran BCG-divaksinasi, dalam rendah dan berisiko tinggi kelompok ada lebih TST-positif dibandingkan QuantiFERONTB Gold-positif (34). Karena desain studi,tidak jelas apakah tingginya proporsi orang yang positif dengan PPD dan negatif oleh QuantiFERON-TB Emas karena spesifisitas peningkatan tes darah, penurunan sensitivitas sehubungan dengan TST, atau campuran keduanya (34). Ada hanya dua studi yang membandingkan tes darah dan kulit di orang yang terinfeksi HIV dan bayi, dan ini adalah baik dengan ELISPOT. Chapman dan rekan kerja menemukan bahwa lebih HIVpositive dewasa beresiko LTBI, berdasarkan tinggal di Zambia (Sebuah negara prevalensi tinggi), positif oleh ELISPOT dibandingkan dengan TST (16). Richeldi dan rekan kerja menemukan bahwa meskipun tidak ada 41 bayi beresiko terkena perinatal yang resisten (MDR)-TB PPD-positif pada 6mo usia, tiga positif oleh ELISPOT, salah seorang di antaranya berkembang menjadi TB aktif 18 mo kemudian(22, 35). Meskipun TST dan tes baru tidak dimaksudkan untuk digunakan sebagai diagnostik untuk penyakit aktif, pendekatan alternative untuk evaluasi sensitivitas dari tes baru untuk menguji pasien

dengan TB aktif. Pasien dengan TB tidak memiliki LTBI tetapi terinfeksi oleh MTB menurut definisi, dan hasil yang diperoleh bias diekstrapolasikan untuk LTBI. Pendekatan yang sama awalnya digunakan untuk memperkirakan sensitivitas TST di era awal (36). Selain itu, penggunaan kedua tes darah dianjurkan oleh arus pedoman sebagai bantuan untuk diagnosis TB aktif (13, 37). Di lima studi pada 266 pasien dengan TB kumulatif, T-SPOT.TB menunjukkan sensitivitas berkisar antara 83% sampai 97% (14, 23, 28, 29, 38).Dalam lima studi menggunakan QuantiFERON-TB Gold pada 330 kumulatif pasien dengan TB, sensitivitas berkisar antara 70% sampai 89% (28, 29, 34, 39) (Tabel 2). Ketika hasil ini dikumpulkan, sensitivitasT-SPOT.TB tampaknya jauh lebih tinggi dibandingkan dengan QuantiFERON-TB Emas pada pasien dengan TB aktif.

SENSITIVITAS DARI TES DARAH DIPasien immunocompromisedLangkah selanjutnya adalah untuk mengevaluasi pasien dengan TB yang memiliki risikofaktor untuk TST negatif palsu (biasanya berhubungan dengan gangguanimunitas seluler), yang mewakili lebih dari orang-orang denganLTBI beresiko tinggi terhadap pengembangan (yaitu, target utama darikendali arus strategi). Pasien ini biasanya tidak dapat me-mounttepat tertunda-jenis hipersensitivitas respon dan karena ituberpotensi menjadi tantangan untuk tes darah berdasarkan selularrespon imun. Dalam sebuah studi pada 39 pasien koinfeksi HIV-denganTB, 92% adalah ELISPOT positif (16). Meskipun pasien diPenelitian ini tidak menjalani TST, itu secara luas diakui bahwasensitivitas diagnostik TST dalam pengaturan ini adalah sekitar 50% (40).Selain itu, besar, calon sidang, buta pada 293 Afrikaanak yang diduga TB dan tingkat tinggi infeksi HIVdan kekurangan gizi dan termasuk anak-anak muda di bawah 3tahun (semua faktor yang terkait dengan gangguan imunitas seluler)menunjukkan ELISPOT yang secara signifikan lebih sensitif dibandingkan denganTST di semua subkelompok (17). Sebuah studi pada 590 HIV-positifindividu menunjukkan bahwa hasil QuantiFERON-TBGoldassay (Dalam versi-Tube) yang terkait erat dengan risiko yang diketahuiFaktor sejarah LTBI atau masa lalu dari TB. Dalam studi ini, hasil TSTtidak tersedia, sehingga tidak ada perbandingan antara darah dantes kulit dapat dibuat (41), namun, hasil tak tentudari tes darah secara signifikan berkorelasi dengan CD4 yang rendahT-sel yang rendah (41). Sebuah studi secara langsung membandingkan dua darahtes dalam populasi yang sama menunjukkan bahwa QuantiFERON-TBEmas memiliki hasil signifikan lebih tak tentu dan bahwaHasil secara signifikan berkorelasi dengan faktor risiko yang diketahui untukimunosupresi selular untuk kedua tes, usia di bawah 5 tahunsecara bermakna dikaitkan dengan QuantiFERONTB tak tentuEmas hasil tetapi tidak dengan T-SPOT.TB hasil (28). Studi lainpada anak-anak melaporkan tingkat 17% dari QuantiFERONTB tak tentuEmas hasil (42), lebih jauh lagi, ketidaksepakatan signifikanantara tes antara anak-anak yang mungkin terinfeksi menunjukkanbahwa tes darah mungkin kurang sensitif dibandingkan dengan tes kulit untukdiagnosis LTBI (42).KHUSUS DARI TES DARAH DIBANDINGKAN DENGAN

TST THESpesifisitas dapat diperkirakan di BCG-individu yang divaksinasiberesiko rendah LTBI dalam studi kasus-kontrol, yang mengasumsikanbahwa resiko rendah subyek kontrol tidak memiliki LTBI, berdasarkanadanya faktor risiko epidemiologi untuk infeksi. Empat casecontrolstudi tentang subyek 127 BCG-divaksinasi secara agregatmenunjukkan bahwa ELISPOT memiliki spesifisitas 100% (14, 16, 20, 23, 43).Sebuah studi kasus-kontrol pada 216 Jepang BCG-divaksinasi dewasamenunjukkan spesifisitas 98% dari QuantiFERON-TB Gold, banyaklebih tinggi dibandingkan TST (35%) (39). Sebuah studi menunjukkan bahwa KoreaQuantiFERON-TB Emas positif hanya 4% dari 99 berisiko rendahorang dewasa, sebagian besar dari mereka (90%?) dengan bekas luka BCG, jauh lebih sedikit daripadatingkat positif 51% dari TST (34).Karena kurangnya tes standar emas untuk konfirmasi atautermasuk LTBI, pendekatan alternatif untuk memperkirakan spesifisitastidak membuat asumsi mengenai status infeksi berisiko rendahindividu. Sebaliknya, ia mengkuantifikasi korelasi hasil tesdengan status vaksinasi BCG pada orang dievaluasi selama kontakpenyelidikan. Studi ini menegaskan kekhususan lebih tinggi dariELISPOT dibandingkan dengan TST. Secara khusus, kontak besarmenelusuri penelitian menunjukkan bahwa ELISPOT tidak dikaitkan dengan BCGvaksinasi antara 535 sebagian besar (87%) anak yang divaksinasi,sedangkan TST secara signifikan lebih mungkin menjadi positif diBCG-divaksinasi siswa (19). Sebuah studi baru pada 309 kontak,setengah dari mereka BCG-divaksinasi, menegaskan bahwa QuantiFERONTBEmas tidak dikacaukan oleh status vaksinasi (44). Secara keseluruhan,evaluasi lebih dari 1.100 subyek dengan ELISPOT dan lebih dari 600dengan QuantiFERON-TB Emas jelas menunjukkan bahwa kedua teslebih spesifik daripada TST sehubungan dengan vaksinasi BCGStatus (Tabel 2).Singkatnya, penelitian yang diterbitkan tegas menunjukkan bahwaT-SPOT.TB dan QuantiFERON-TB Gold lebih spesifik daripadaTST untuk diagnosis LTBI pada populasi divaksinasi BCG-.T-SPOT.TB, di samping itu, tampaknya lebih sensitif daripadaTST pada orang imunokompeten dengan LTBI dan pada pasiendengan TB aktif, termasuk mereka yang memiliki gangguan imunitas selulerberesiko tinggi hasil negatif palsu TST. QuantiFERON-TBGoldmungkin memiliki sensitivitas mirip dengan TST di imunokompetenorang dengan LTBI. Seperti T-SPOT.TB Emas, QuantiFERON-TBmemiliki sensitivitas yang lebih tinggi dibandingkan PPD pada pasien imunokompetendengan TB aktif. Kedua tes darah telah secara langsung dibandingkandalam satu studi pada 393 orang, banyak dari mereka dipengaruhi oleh selularimunosupresi, walaupun perjanjian keseluruhan antarates baik, mereka tampil berbeda dalam hal positifHasil (28). Meskipun hasil ini menunjukkan sensitivitas yang lebih tinggiT-SPOT.TB telah dikonfirmasi oleh seorang komparatifStudi pada 224 individu (29), kurangnya standar emas diagnostikuntuk LTBI tidak memungkinkan kesimpulan tegas pada perbedaan

sensitivitas dari dua tes darah.

OPERASIONAL KEUNTUNGAN DARI TES DARAHSelain meningkatkan akurasi diagnostik mereka, darahtes memiliki keunggulan operasional selama TST, termasuk kurangnya variabilitas antar-dalam administrasi tes, lebihTujuan membaca-out, dan hasilnya pada hari berikutnya. Lanjut DuaKeuntungan adalah bahwa tidak ada kebutuhan untuk sebuah kunjungan kembali untuk memilikiyang dibaca pengujian, yang meningkatkan hasil investigasi kontak,dan fakta bahwa diulang tes darah tidak mengakibatkan meningkatkandari hasil tes darah berikutnya, yang memungkinkan untuk diulangskrining dari kelompok berisiko berulang pajanan TB, sepertikesehatan pekerja. Di sisi lain, salah satu yang signifikan praktisKelemahan dari tes darah adalah kenyataan bahwa mereka perludiproses dalam 6 jam dari venipuncture. Keandalan hasilmenurun setelah titik waktu ini, dan untuk alasan penelitian menggunakansampel disimpan selama lebih dari 6 jam belum termasuk dalamTabel 2. Keterbatasan operasional dapat diatasi dengan baruformat tes, seperti QuantiFERON dalam Tabung uji;Format ini telah digunakan dalam prevalensi tinggi, sumber daya terbataspengaturan (45) dan populasi berisiko tinggi (41).The akurasi diagnostik ditingkatkan untuk diagnosis LTBIditambah dengan karakteristik operasional menguntungkan darites darah baru harus meningkatkan efektivitas pengendalian TBprogram dan akan menjadi faktor kunci dalam membuat eliminasi TBlayak di negara-negara prevalensi. Namun, pencapaian initujuan tergantung pada suksesnya penyebaran tes barudalam kondisi program rutin.KELAYAKAN ATAS TES DARAH DI RUTINKLINIS PRAKTEKBeberapa laporan menunjukkan bahwa penerapan tes darah secara rutinklinis diagnostik laboratorium mikrobiologi dan berbasis masyarakatprotokol Melacak kontak layak. Laporan tersebut termasuk penggunaandari QuantiFERON-TB Emas dalam mikrobiologi diagnostik rutinlaboratorium di rumah sakit Universitas Italia (46) dan di Denmark(41, 47) dan penggunaan T-SPOT.TB dalam mikrobiologi diagnostik rutinlaboratorium di Jerman (38), berbasis masyarakat kontakpenelusuran di Texas (21), dan di laboratorium diagnostik swasta diSwiss (48). Kedua tes telah digunakan secara paralel dalamrutin rumah sakit pengaturan di laboratorium mikrobiologi di Italia(28). Teknologi ini juga tampaknya layak dalam relatifdasar laboratorium di negara-negara berkembang, termasukAfrika Selatan (17), Zambia (16), dan India (45).Ferrara dan rekan kerja mencatat bahwa QuantiFERON-TBKontrol positif emas gagal di 21% dari tes (n 318?) Dan bahwahasil ini tak tentu secara signifikan overrepresentedantara pasien yang menerima pengobatan imunosupresif (46).Sebuah hasil yang serupa telah dikonfirmasi dalam studi prospektif pada

393 individu (28). Positif-kontrol tingkat kegagalan dari 12% adalahjuga diamati dalam studi Denmark (47), dan 17% dari tes darahgagal antara anak-anak dievaluasi di Australia (42). Tdk tetapHasil akibat kegagalan kontrol positif tampaknya kurang seringdengan T-SPOT.TB (28, 38). Hal ini juga berlaku untuk penggunaanT-SPOT.TB dalam subkelompok dengan gangguan imunitas selular, dengan0 dari 41 neonatus terkena MDR-TB dan 0 dari 60 terinfeksi HIVorang dewasa dengan TB aktif atau LTBI di Zambia memberi gagal positifkontrol (16, 22). Sebuah laporan terbaru dari 29 Odhadiuji dengan T-SPOT.TB memberikan hanya satu (3%) hasil tak tentu,dan tanggapan kontrol positif tidak terpengaruholeh jumlah CD4 yang rendah (49). Di sisi lain, penelitian yang lebih besarmelaporkan tingkat tinggi (24%) dari QuantiFERONTB tak tentuEmas Dalam Tabung-hasil antara pasien HIV-positif dengankurang dari 100 CD4 sel T /? l (41).Akhirnya, tiga laporan kasus memberikan bukti awal yang menarikdari utilitas klinis dari tes ini dalam mendukung diagnosisTB aktif di CK-negatif pasien imunosupresi. ELISPOTHasil diagnosis dini diminta aktif MDR-TB di skinnegative suatuasimtomatik kontak menjalani terapi jangka panjangdengan azathioprine untuk penyakit Crohn (18). ELISPOT adalah satu-satunyaTes positif pada pasien dengan leukemia sel berbulu dan disebarluaskanTB aktif (50). QuantiFERON-TB Emas positifkonteks TST negatif palsu pada pasien dengan polymyositismenjalani pengobatan imunosupresif yang kemudianmengembangkan TB aktif (51).DAMPAK TES DARAH PADA DITARGETKANUJI LTBIApa yang akan menjadi dampak sosial dan biaya untuk sistem perawatan kesehatanketika pedoman masa depan menggabungkan tes darah baru? Penggantiandari tes kulit dengan tes darah tidak akan berubahprinsip-prinsip pengujian ditargetkan, yang didasarkan pada identifikasikelompok-kelompok yang berisiko tertinggi pengembangan menjadi TB aktif (1).Oleh karena itu, munculnya tes darah baru tidak harus mengarahglobal, tanpa pandang bulu skrining populasi.Spesifisitas yang lebih tinggi akan mengurangi atau menghilangkan positif palsu teshasil pada orang-divaksinasi BCG, sehingga menghindari biaya yang terkaitdengan kemoprofilaksis yang tidak perlu dan toksisitas terkait.Sensitivitas yang lebih tinggi akan, di sisi lain, mengidentifikasi lebihorang terinfeksi di antara mereka dengan hasil TST negatif palsu.Hasil lebih benar-positif pada orang yang terinfeksi akan meningkatkantingkat diagnosis dan pengobatan LTBI di paling rentanpopulasi sebelum berkembang menjadi TB aktif. Pengantartes darah dalam praktek klinis pada awalnya akan meningkatkan biayapenanggulangan TB. Fakta bahwa sebagian besar biaya untuk pengendalian TBterjadi selama diagnosis dan pengobatan pasien rawat inap denganTB aktif menunjukkan bahwa sensitivitas diagnostik yang lebih tinggi dan lebih tinggispesifisitas bisa menghasilkan penghematan biaya dalam jangka menengah dan panjang

panjang dengan mengurangi beban masa depan kasus TB aktif danpenurunan jumlah terinfeksi BCG-orang divaksinasitidak tepat diperlakukan untuk LTBI. Namun, tes darah baruakan mentransfer beban kerja untuk laboratorium diagnostik, yangbiasanya tidak bertugas melakukan tes kulit, apalagi,T-SPOT.TB membutuhkan beberapa keterampilan teknis dan peralatan khusus.Memilih yang tes untuk digunakan di antara dua tes darah atauantara darah dan tes kulit dalam epidemiologi diberikanSituasi tergantung pada populasi yang diuji, tujuanpengujian, dan sumber daya yang tersedia.Pada prinsipnya, implementasi langsung dan penggantian penuhTST dengan tes darah akan menjadi yang paling akurat dan sederhanaStrategi karena hanya satu sistem akan berada di tempat dan secara keseluruhankinerja pengujian ditargetkan akan ditingkatkan. Strategi initelah disarankan oleh Centers for Disease Control danPencegahan dalam pedoman mereka pada QuantiFERON-TB Gold (13).Lebih data dalam kelompok yang paling rentan (seperti terinfeksi HIVorang dan anak-anak) yang diperlukan sebelum tes mungkinmasuk praktek klinis dan sepenuhnya menggantikan diagnostik saat inistandar. Selain itu, diprediksi bahwa tes kulit akanakan digunakan untuk beberapa waktu di beberapa bagian dunia di mana barutes darah mungkin tidak terjangkau.Sebuah pendekatan dua-langkah berdasarkan penggunaan tes darah sebagaikonfirmasi tes di semua dengan hasil PPD positif danutama pengujian dalam semua individu dengan faktor risiko negatif palsuHasil TST baru-baru ini telah diusulkan di nasional Inggris yang barupedoman mengenai TB (37). Pendekatan ini sedang dipertimbangkan padadasar pemodelan ekonomi dan didukung karena klinisutilitas dan kelayakan. Namun, karena negatif palsu TSTHasil tidak sepenuhnya dapat diprediksi berdasarkan karakteristik individu '(Misalnya, dalam imigran dengan infeksi HIV yang belum diakui), beberapadari subyek pada risiko yang lebih tinggi dari perkembangan tidak akan diidentifikasimenggunakan strategi ini. Sebuah protokol dua langkah akan memerlukan duadiagnostik sistem (tes darah dan tes kulit) dan diperlukan merekakeahlian untuk secara aktif dipelihara secara paralel. Ini akan menghasilkandalam peningkatan kompleksitas dari algoritma diagnostik untukLTBI dan jumlah pengembalian kunjungan diperlukan. Juga, orang akan harus mempertimbangkan dampak potensial dari sebelumnya di vivo tuberkulinpengujian hasil berikutnya dengan tes darah ex vivo.PPD mengandung ESAT-6 dan CFP10 dan mungkin, setidaknya dalam teori,menginduksi hasil darah positif palsu tes dengan menginduksi sel T tanggapanantigen tersebut. Dalam hal ini, ia meyakinkan bahwaHasil ELISPOT tidak terpengaruh oleh tiga PPD seri sebelumnyadalam studi longitudinal dari 42 orang (52). Awalnya, biaya yangtes darah di Eropa dan di Amerika Serikat harus 25-35Euro (atau sekitar $ 30-40). Biaya tersebut lebih tinggi dibandingkan denganbiaya bersih TST, tapi itu wajar untuk memprediksi bahwa merekaakan menurun dengan meningkatnya penggunaan tes. Selain itu,

biaya-biaya yang lebih tinggi perlu dievaluasi dalam kontekspotensi yang signifikan peningkatan efektivitas strategi pengendalian TB.Dua studi kesehatan baru-baru ini menunjukkan bahwa ekonomi menggunakantes darah untuk mendeteksi orang yang benar-benar terinfeksi adalah biaya-efektifdan positif dapat mempengaruhi strategi kontrol (53, 54).Penelitian lebih lanjut di daerah tertentu diperlukan. MeskipunData yang dipublikasikan menunjukkan bahwa T-SPOT.TB lebih sensitif dibandingkanQuantiFERON-TB Emas di LTBI dan TB aktif, absendari standar emas mencegah kesimpulan definitif, lebih headto-Kepala studi banding dari dua tes yang diperlukan. Lainprioritas penelitian adalah evaluasi dari kedua tes untukdiagnosis LTBI pada pasien dengan imunosupresi iatrogenik(Misalnya, dialisis, transplantasi organ, dan anti-tumor necrosisFaktor-? pengobatan). Akhirnya, membujur studi ini danberisiko tinggi lainnya kohort akan memungkinkan evaluasi risikoperkembangan pada individu dengan hasil tes darah positif; iniakan membantu untuk menentukan nilai prediktif positif untuk selanjutnyapengembangan TB aktif untuk kedua tes darah.Dekade terakhir dari penelitian ilmu dasar menjadi TB telah dihasilkanbanyak informasi baru yang penting mengenai basil danrespon host, tapi ini belum menghasilkan apapun yang signifikanperbaikan dalam cara kita mendiagnosa dan mengelola pasien kami dankontak mereka. Kemungkinan bahwa pengenalan darah barutes untuk diagnosis LTBI ke kontrol TB dan eliminasistrategi akan mewakili peningkatan yang signifikan pertama yang munculdari penelitian ilmu dasar sejak ditemukannya rifampisin diItalia setengah abad yang lalu.Benturan Pernyataan Bunga: L.R. menerima € 1.900 pada tahun 2005 untuk melayani padadewan penasehat untuk Oxford Immunotec Ltd, produsen T-SPOT.TB. Nya institusimenerima hibah tak terbatas (€ 6.000) dari ADA SRL, wakil dariCellestis di Italia untuk Test Emas QuantiFERON-TB.Pengakuan: Penulis berterima kasih M. Losi dan G. Ferrara (University of Modenadan Reggio Emilia, Modena, Italia) untuk penilaian kritis mereka naskah.