Diagnosis dan skrining aneuploidi saat prenatal

POIN KUNCI Semua wanita harus dianjurkan skrining aneuploidi, idealnya dimulai pada trimester pertama. Skrining populasi harus memiliki layanan konseling genetik untuk membahas modalitas yang berbeda mengenai kelebihan dan kekurangan, dan waktu untuk setiap tes sebelum skrining dilakukan. Semua wanita harus mengikuti konseling yang tersedia jika diinginkan atau jika hasil tes "abnormal". Perbedaan antara skrining dan tes diagnostik harus dijelaskan sebelum diperiksa. Issu sensitivitas, spesifisitas, dan nilai prediksi positif dan negatif merupakan interpretasi tes skrining yang vital. Nilai prediksi positif pada tes skrining dipengaruhi paling besar oleh nilai prevalensi pada populasi yang diperiksa. Tes skrining yang dilakukan tergantung pada usia wanita yang diskrining ( yang menentukan prevalensi trisomi), metode skrining yang dipilih wanita tersebut, pemeriksaan invasif yang mereka pilih, sikap wanita tersebut mengenai terminasi kehamilan. Tidak ada pemeriksan diagnostik prenatal noinvasif definitif. Tes diagnostik invasif, yaitu chorionic villus sampling (CVS) dan amniocentesis. Dibandingkan dengan skrining Down amniocentesis umur 35 tahun dan ultrasound universal pada 18 minggu, skrining nuchal translucency (NT) lebih berhubungan dengan jumlah neonatus Down yang lahir dan menurunnya pemeriksaan invasif. Skrining trimester pertama (FTS) seperti NT, pregnancy associated plasma protein-A (PAPP-A), dan beta human chorionic gonadotropin (B-HCG) dan dapat dilakukan saat 10 3/7 sampai 13 6/7 minggu, dengan tingkat deteksi yang paling baik saat 11 minggu. Tingkat deteksi keseluruhan (sensitivitas) yaitu 84% sampai 87% (tingkat positif palsu (FPR)-5%]). FTS dilakukan hanya jika Pelatihan yang tepat dan menjalankan program monitoring kualitas di tempat dilakukannya ultrasound (NT) dan pemeriksaan laboratorium Informasi yang cukup dan tersedianya sumber untuk konseling komprehensif terhadap wanita yang memilih pemeriksaan yang berbeda dan menjelaskan keterbatasan pemeriksaan ini; dan Akses untuk mendapatkan pemeriksaan diagnostik (CVS) jika hasil skrining positifDibandingkan dengan manajemen yang digunakan pada skrining trimester kedua (STS), manajemen menggunakan FTS juga lebih berhubungan dengan penurunan yang signifikan pada induksi kehamilan postterm karena penentuan tanggal kelahiran lebih baik dengan menggunakan ultrasound trimester pertama. Skrining analit (skrining penanda quadruple) dapat mendeteksi sekitar 70% sampai 81% yang mempengaruhi kehamilan (FPR 5%) Skrining integratif merupakan nilai deteksi yang paling baik untuk sindrom down (95%), FPR rendah (1-4%), tetapi hasil yang didapatkan hanya pada trimester. Ultrasound genetik trimester kedua mempunyai pengaruh, yaitu mengenai penentuan tanggal kelahiran, tingkat induksi, dan evaluasi anatomik fetus. sebagai sebuah modalitas untuk skrining, data yang lebih terbatas dibandingkan dengan pemeriksaan lain yang didapatkan. Anomali mayor (seperti defek jantung kongenital dan atresia duodenal) dan beberapa penanda (terutama penebalan nuchal, humerus atau femur yang pendek, dan usus ekogenik) berhubungan dengan resiko yang lebih tinggi untuk terjadinya sindrom Down. Amniosentesis terimester kedua lebih aman daripada transcervikal (TC) CVS atau amniosentesis yang lebih awal (< 15 minggu). Amniosentesis awal tidak pernah dilakukan. Dengan operator yang ahli (> 400 CVS), CVS melalui beberapa rute dapat seaman amniosentesis trimester kedua. Jika diagnosis dibutuhkan segera, CVS transabdominal (TA) dipilih untuk amniosentesis dini atau CVS TC. CVS TA merupakan teknik yang sulit, pilihan lainnya yitu CVS TC pada trimester pertama dilakuakn oleh operator yang ahli, atau amniosentesis trimester kedua, per pilihan pasien DEFINISIDiagnosis prenatal ; diagnosis prenatal merupakan sekumpulan skrining aneuploidi dan anomali fetal, dengan modalitas yang berbeda-beda, seperti skrining populasi, penilaian risiko individual, konseling genetik, dan tes diagnostik.

SKRINING VS TES DIAGNOSTIK Issu prevalensi, sensitivitas, spesifisitas, dan nilai prediktif positif dan negatif merupakan interpretasi vital tes skrining dan merupakan permasalahan bagi praktisi atau publik. Sensitivitas tes skrining juga disebut dengan tingkat deteksi. Tabel 5.1 menunjukkan karakteristik tes skrining perinatal yang ideal. Lebih disukai sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi; bagaimanapun, prevalensi dari kondisi (berdasarkan populasi yang diperiksa) akan menentukan nilai hasil yang positif atau negatif (gambar 5). Dengan prevalensi yang lebih rendah, kesempatan tes positif merupakan temuan yang sedikit. Sebagai contoh, berdasarkan jumlah dari gambar 5.1, jika semua wanita dengan tes positif dari kelompok A yang melakukan CVS, satu dari setiap 2.4 pemeriksaan akan memberikan hasil yang positif. Melakukan tes skrining tergantung pada usia wanita yang diskrining (yang menentukan prevalensi trisomi)

Tabel 5.1 tes skrining prenatal yang idealIdentifikasi paling sering atau gangguan leraf yang pentingHemat biayaTingkat deteksi yang tinggi; tingkat positif palsu yang rendahReliabel dan dapat digandakan kembaliAda tes diagnostikPositif cepat pada kehamilan Kemungkinan mengintervensi jika tes skrining positif

Metode skrining yang dipilih wanita tersebut, pemeriksaan invasif pilihan mereka, sikap mereka terhadap terminasi kehamilan.

PRETEST KONSELING UMUMTidak ada penatalaksanaan untuk aneuploidi, jadi wanita harus mengetahui bahwa tujuan utama dari skrining aneuploidi adalah kemungkinan untuk terminasi, dan mengetahui diagnosis, dengan tidak adanya bukti yang jelas bahwa pengetahuan ini akan memperbaiki hasil.Sindrom Down merupakan gangguan kromosomal yang paling sering terjadi diantara bayi lahir yang hidup, dengan prevalensi perkiraan yaitu 1/600 sampai 1/800 kelahiran hidup, dan palin sering menyebabkan retardasi mental, dengan perkiraan hidup hampir 50 tahun (lihat chap.6) Perlu dilakukan diskusi sensitivitas (tingkat deteksi) pada FPR 5% tes skrining utama (disorot pada tabel 5.2). Sumber spesifik (waktu, keahlian, ditambah dengan tersedianya konseling genetik) merupakan hal yang paling penting. Diperlukan edukasi lanjutan mengenai penyediaan perawatan kesehatan. Beberapa pasangan dapat memilih penerapan skrining primer dengan deteksi dini yang lebih tinggi, sebagai contoh, FPR 5% (contohnya FTS). Beberapa pasangan yang lain dapat memilih deteksi paling tinggi dengan FPR yang paling rendah (contohnya skrining integratif). Kebanyakan wanita trimester pertama yang memilih skrining aneuploidi memilih skrining yang paling bagus, seperti skrining bertahap atau berkelompok. Tidak ada masalah sensitivitas pada tes yang ada, untuk wanita yang menjalani skrining, terutama kelompok resiko tinggi, diskusi detail akan dilakukan mengenai keuntungan dan kerugian skrining vs tes diagnostik. Setelah konseling, masing-masing wanita mendapat informasi penyakit paling sering dan membuat keputusan yang paling baik untuk situasinya tersebut.

Disease+-+True positive (A)

False positive (B)

False negative (C)

True negative (D)

Test +

Sensitivity = A/A+CSpecificity = D/B+DPositive predictive value fPPV) = A/A+B Negative predictive value (NPV) = D/C+DEffect of prevalenceN= 100,000Sensitivity 90% False positive = 5%

A. Prevalence = 0.1%90

5,000

10

94,900

PPV = 1.8%NPV = 99.9%

B. Prevalence = 4%3600

5,000

400

91,000

PPV = 41.9%NPV =99.5%

Tabel 5.2 tes skrining untuk sindrom Down

TestFPR (%)Sensitivity (%)

Age525-30First trisemester (11-14 wk)NT565-80PAPP-A and -HCG560-80Age, NT, PAPP-A, and -HCG (FTS)585Age, NT, PAPP-A, and HCG (FTS)580-85Second trimester (15-21 wk)Age, MSAFP, HCG, and uE (TS)560-70Age, MSAFP, HCG, uE, and570-81Inhibin (QS)Integrative (nondisclosure of FTS)Integrated (NT, PAPP-A, and QS)495Serum integrated (PAPP-A and QS)585-90Sequential (disclosure of FTS)Independent1195Stepwise 595Contingent 588-94Genetic ultrasound550-70Extend ultrasound580-85

Genetic ultrasoundand serum screening (QS)Abbreviations: NT. nuchal translucency; PAPP-A, pregnancy-associated plasma protein-A; HCG. human chorionic gonadotropin; MSAFP. maternal serum -fetoprotein; uE3, unconjugated estriol; FTS, first-trimester screening; TS, triple screen; QS, quadruple screen.

Tes skrining tidak pernah mendeteksi penyakit 100%, pilihan tes diagnostik dapat dilakukan pada populasi yang memiliki resiko lebih tinggi. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa paling banyak wanita hamil memilih skrining dini untuk sindrom DownBanyak wanita masih percaya bahwa tujuan skrining aneuploidi adalah pasangan dapat menterminasi kehamilan sebelum viabilitas. Jika kehamilannya aneuploidi dan dapat diterminasi, maka tujuan dari skrining dan diagnostik prenatal adalah untuk memberikan informasi. Jika pasangan memutuskan untuk mempertahankan kehamilan, antenatal, intrapartum, dan postpartum dapat dilakukan dilingkungan yang lebih ideal.

SKRINING SINDROM DOWN ANTENATAL (TABEL 5.2)RiwayatLangdon Down, pada tahun 1866, melaporkan bahwa kulit dengan trisomi 21 membesar. Pada tahun 1970, data menunjukkan bahwa usia ibu berhubungan dengan meningkatnya resiko aneuploidi. Sehingga wanita 35 tahun dianjurkan untuk evaluasi diagnostik kariotip. Serum maternal -fetoprotein (MSAFP) ditemukan meningkat pada wanita yang mengandung fetal defek neural tube (NTDs); kemudian pada 1984 dengan MSAFP yang rendah berhubungan dengan meningkatnya risiko sindrom Down. Skrining ultrasound NT trimester pertama diperkenalkan pada tahun 1990. Wanita >35 tahun dan semakin bertambahnya usia maka akan meningkatkan resiko, dan akan lebih baik dilakukan skrining yang menyeluruh sehingga menurunkan jumlah neonatus sindrom Down.

DasarSemua wanita harus dianjurkan skrining aneuploidi, idealnya pada trimester pertama. Konsensus umum di United states menganjurkan bahwa pemeriksaan invasif sindrom Down dilakukan pada risiko trimester kedua pada 1:270 atau lebih tinggi (risiko lahir hidup 1:380). Nilai cutoff dan kebijaksanaan publik ditentukan 30 tahun yang lalu dan berdasarkan usia maternal risiko yaitu usia 35 tahun saat melahirkan. Faktor yang berhubungan yang menentukan nilai ini yaitu prevalensi penyakit, melihat peningkatan yang signifikan risiko trisomi 21, risiko pemeriksaan invasif, ketersediaan sumber, dan analisis keuntungan-biaya.

Usia Risiko fetal trisomi 21 meningkat dengan usia ibu tetapi menurun dengan usia kehamilan saat menilai penentuan risiko, kedua, tingkat kematian dalam rahim (tabel 5.3)(2) Wanita usia > 35 tahun merupakan individu risiko tinggi, tetapi kebanyakan kehamilan dengan sindrom down lahir dari kelompok usia < 35 tahun. Program skrining dikembangkan untuk mendeteksi dampak kehamilan pada kelompok risiko lebih tinggi dan lebih rendah

Skrining trimester pertama : Nuchal TranslucencyNT meningkat pada fetus dengan sindrom Down pada 3/7 sampai 13 6/7 minggu [crown-rump length (CRL) yaitu 36-86 mm]. Pengukuran NT dilakukan pada lempeng midsagital dengan leher fetus pada posisi neural. Amnion harus dipisahkan dari leher. Gambar harus diperbesar >75% layar. Penilaian dilakukan dari bagian dalam aspek NT, dan multiple median (MoMs) digunaka untuk menghitung risiko sindrom down melalui software komputer. Peningkatan NT > 70% sensitif untuk trisomi 21, trisomi 18, dan trisomi 13 (tabel 5.2) (1). Pelatihan yang keras, sertifikasi, dan kontrol kualitas yang terus menerus perlu dilakukan untuk mendapatkan tingkat seleksi publikasi pada literatur.

Tabel 5.3 risiko sindrom Down berdasarkan usia maternal dan gestasional

Gestational age (wk)

Maternal age121620Live-born

201/10681/12001/12951/1527251/9461/10621/11471/1352301/6261/7031/7591/895311/5431/6101/6581/776321/4611/5181/5591/659331/3831/4301/4641/547341/3121/3501/3781/446351/2491/2801/3021/356361/1961/2201/2381/280371/1521/1711/1851/218381/1171/1311/1421/167391/891/1001/1081/128401/681/ 761/821/97421/381/431/461/55441/211/241/261/30451/161/181/191/23

(www.fetalmecine.com; www.ntqr.org). Waktu optimal dilakukannya NT untuk skrining sindrom Down adalah 11 minggu.Dibandingkan dengan skrining Down yaitu amniosentesis usia 35 tahun dan ultrasound pada 18 minggu, skrining NT lebih berhubungan dengan jumlah sindrom Down yang sama pada neonatus (penurunan yang tidak signifikan 37,5%) dan penurunan yang signifikan 82% pada tes invasif. Penjelasannya bahwa skrining NT mengidentifikasi fetus Down lebih baik, tetapi umumnya identifikasi fetus Down ini tanpa intervensi.

BiokimiaSerum maternal yang diperiksa yaitu B-HCG dan PAPP-A yang normalnya menurun saat hamil tetapi meningkat pada fetus dengan trisomi 21. Pemeriksaan B-HCG bebas lebih baik dari HCG total sebagai penanda, tetapi ini tidak diterapkan secara klinis, kemudian dikombinasikan dengan NT dan PAPP-A saat FTS. PAPP-A normalnya meningkat pada kehamilan tetapi menurun pada fetus trisomi 21. B-HCG paling tinggi pada minggu 13, jika PAPP-A paling tinggi pada minggu ke 10, minggu 11 merupakan waktu yang optimal untuk skrining analit trimester pertama.

Skrining trimester pertamaFTS berisi pengukuran NT yang dikombinasikan dengan skrining serum maternal (PAPP-A dan B-HCG). Lebih dari 20 penelitian pada lebih dari 200,00 wanita telah dilakukan peneilaian sensitivitas tes skrining ini, yang menjadikan penelitian ini paling bagus (4-7). Usia gestasional untuk FTS yaitu 10 3/7 sampai 13 6/7 minggu (yaitu 73-98 hari; CRL 36-86 mm). Risiko cutoff yaitu 1:270. Tingkat deteksi (sensitivitas) yaitu 84% sampai 87% (95% CI 80-90%). Tingkat deteksi yang paling bagus didapatkan pada minggu 11.FTS harus dianjurkan jika ditemukan kriteria dibawah ini :1. Penyusunan yang tepat dan menjalani program monitoring konrol di tempat dilakukannya ultrasound (NT) dan pemeriksaan laboratorium analit.2. Informasi yang cukup dan sumber ada tersedia untuk konseling komprehensif pada wanita mengenai pilihan berbeda dan keterbatasan pemeriksaan tersebut.3. Akses untuk tes diagnostik yang tepat (seperti CVS) tersedia jika hasil skrining positif.The Maternal-Fetal Medicine Foundation (www.mfmf.org) dan the Fetal Medicine Foundation (www.fetalmedicine.com) menyediakan edukasi nuchal translucency dan program review kualitas. 85% wanita di United state melakukan perawatan dalam 12 minggu dan dapat dianjurkan untuk FTS. FTS dapat menyediakan deteksi yang tinggi, asuransi dini, lebih banyak waktu/pilihan diagnostik, dan penyelesaian skrining aneuploidi lebih awal.Dibandingkan dengan penatalaksanaan menggunakan STS, penatalaksanaan menggunakan FTS lebih berhubungan dengan penurunan induksi kehamilan postterm karena penentuan tanggal lebih baik dengan ultrasound trimester pertama.

Tulang Nasal12 penelitian pada 18,000 wanita menunjukkan bahwa tulang nasal ketika digambarkan pada minggu 11 sampai 14 tidak ada pada 70% fetus sindrom Down. Dan hanya 1.5% fetus yang tidak terpengaruh. Jika ditambahkan pada FTS (NT, PAPP-A, dan B-HCG), pemeriksaan tersebut meningkatkan deteksi 95%, menurunkan FPR sampai 2%. Kemungkinan kesulitan dari penelitian ini adalah data tidak dikonfirmasi pada semua penelitian. Duktus venosus abnormal, aliran Doppler dan regurgitasi trikuspid juga sensitif ditemukan >7% untuk trisomi 21, tetapi data prospektif tidak cukup untuk peningkatan akurasi FTS sendiri.

Skrining Trimester KeduaSkrining analit maternal pertama dilaporkan berhubungan dengan sindrom Down dengan MSAFP (MoM 0.75) yang rendah, diikuti oleh tingginya hCG (MoM 2.3) dan rendahnya estriol unkonjugasi (MoM 0.7) yang membentuk triple screen. Tingkat deteksi pada wanita < 35 tahun dengan triple screen berkisar antara 57% dan 74 %, dengan FPR tetap 5%. Untuk wanita > 35tahun peningkatan sensitivitas sampai 87%, tetapi FPR juga meningkat sampai 25%. Skrining analit tambahan yaitu inhibin [quadruple screen (QS)], tetapi nilainya agak berhubungan dengan hCG, pemeriksaan ini tidak merupakan penentu bebas seperti penanda yang lain, dan meningkat pada deteksi lebih terbatas (poin 7-11 poin). 71% sampai 81% kasus ditemukan pada kebanyakan penelitian, dengan FPR 5%. Tes skrining ini dapat dilakukan antara 15 dan 22 minggu, dengan hasil paling baik pada 16 sampai 18 minggu. Nilai tambahan juga diperlukan seperti diabetes, obesitas, an faktor yang lain. Kombinasi penanda yang lain juga dinilai; bagaimanapun dengan ditambah penanda lain, keuntungan potensial dan biaya harus seimbang. Biaya relatif dan nilai sensitif meningkat atau menurunkan FPR beberapa persen akan diperdebatkan.

Kombinasi Tes Trimester Pertama dan KeduaProgram skrining kombinasi pada trimester pertama (menggunakan penilaian ultrasound NT dan analit maternal) dan trimester kedua (menggunakan analit maternal) telah dijelaskan. Pola pemeriksaan seperti pemeriksaan berurutan (hasil diberikan setelah masing-masing pemeriksaan) dan pemeriksaan terintegrasi (laporan ditunda sampai kedua tes lengkap).

Skrining integratifTes skrining ini dilakukan pada waktu yang berbeda selama kehamilan dengan hasil tunggal yang diberikan kepada pasien setelah pemeriksaan lengkap. Sebuah protokol skrining terintegrasi sindrom down berdasarkan pada pemeriksaan yang dilakukan selama trimester pertama dan kedua (NT, PAPP-A, MSAFP, hCG, estriol, dan inhibin).Model matematika menghitung bahwa >85% yang mempengaruhi kehamilan yang dideteksi dengan FPR hanya 0.9%. evaluasi risiko trimester pertama dan kedua (FASTER) dilakukan dengan skrining terintegrasi pada 33,557 wanita (84 dengan sindrom Down). Nilai cutoff untuk pemeriksaan yang berbeda bervariasi (cuoff kombinasi tes trimester pertama 1:150; terimester kedua quad screen 1:300). Penulis melaporkan sensitivitas dengan FTS adalah 86% (FPR 5%), 85% dengan STS (FPR tinggi pada 8.5%) dan ketika dikombinasi, deteksi 94% pada kasus sindrom Down.Kerugian skrining integratif adalah kurangnya diagnosis dini, ramifikasi fisik dan psikologi dibuat jika ditemukan abnormalitas dan pilihan wanita untuk terminasi (dibandingkan dengan trimester pertama), meningkatkan biaya (dibandingkan FTS atau STS), persepsi tersembunyi hasil yang abnormal, keterbatasan pada gestasional yang multiple jika discordant kariotip ditemukan.

Skrining berurutanTes skrining dilakukan pada waktu yang berbeda selama kehamilan dengan hasil diberikan setelah masing-masing pemeriksaan. Ada 3 penerapan pemeriksaan : independent, bertahap, dan berkelompok.Independent. Meliputi interpretasi FTS dan STS yang independen. Sensitivitas sama dengan skrining integratif (94%-95%), kombinasi tes skrining dan hasil diberikan setelah masing-masing peningkatan kemungkinan hasil positif palsu. Percobaan FASTER FPR 10.8% dengan skrining berurutan independen, jauh lebih tinggi pada penggunaan berdasarkan populasi. FPR yang tinggi berarti kehilangan nilai lebih tinggi untuk pemeriksaan invasif, skrining berurutan independen kurang efisien untuk strategi penilaian risiko dan tidak dapat digunakan. Bertahap. Dilakukan FTS dan STS (biasanya QS), dengan hasil diberikan setelah FTS: jika risiko FTS diatas cutoff, dianjurkan pemeriksaan invasif (seperti CVS); jika FTS dibawah cutoff, direkomendasikan STS dengan risiko final dijelaskan pada saat tersebut. Pada percobaan FASTER, seperti penerapan (cutoff rendah 1:150, cutoff tinggi 1:300) memiliki nilai deteksi pada 95% dengan FPR 4.9%. keuntungan penerapan ini yaitu nilai deteksi yang sangat tinggi (seperti pada skrining integratif), dengan pilihan hasil yang cepat pada trimester pertama untuk wanita dengan risiko paling tinggi. Pemeriksaan ini merupakan skrining yang paling sering dilakukan untuk aneuploidi pada wanita yang datang saat trimester pertama, dengan keahlian dan fasilitas yang adekuat. Berkelompok. Dilakukan FTS dan STS (biasanya QS), dengan hasil diberikan setelah FTS: jika risiko FTS diatas cutoff (contohnya 1/150), dianjurkan pemeriksaan invasif (seperti CVS); jika FTS dibawah cutoff (contohnya 1/300), tidak perlu dilakukan skrining selanjutnya; dan jika FTS berada diantaranya, STS direkomendasikan dengan risiko akhir dijelaskan pada saat tersebut. Perlu dilakukan penentuan cutoff risiko dengan hati-hati. tidak ada penelitian prospektif mengenai strategi ini

Skrining Ultrasound Genetik untuk Sindrom DownUltrasound fetus dilakukan pada minggu ke 18 sampai 24 berhubungan dengan beberapa keuntungan penting (lihat chap 4). Salah satu keuntungannya adalah deteksi anomali antenatal. Identfikasi fetus dengan issu untuk mengikuti konseling langsung dan perawatan optimal antepartum, intrapartum, dan postpartum. Penilaian anatomik rutin atau target dilakukan, penilaian ini harus dilakukan oleh pusat yang berpengalaman dengan menjalankan penilaian kualitas untuk meningkatkan deteksi anomali dan membatasi hasil positif palsu.Diagnosis sindrom Down didalam uterus dapat dicurigai ketika adanya gambaran fisik yang anomali yang terlihat saat pemeriksaan ultrasound. Anomali kongenital struktural paling sering, seperti kanal atrioventrikular atau atresia duodenal, dengan kuat mendukung kemungkinan sindrom Down, dan hanya 8% yang mempengaruhi fetus. Sekitar 50% fetus sindrom Down memiliki defek jantung kongenital.Karakteristik fisik yang bukan anomali struktural tetapi paling sering terjadi pada fetus sindrom Down disebut sebagai penanda. Daftar penanda dan LR terlihat pada tabel 5.4 dan 5.5, masing-masing (10-12). Penanda yang paling sering menilai risiko sindrom Down seperti dibawah ini :Peningkatan lipatan nuchal : yaitu 35% fetus sindrom Down, tetapi hanya 0.7% fetus normal yang memiliki penilaian lipatan kulit nuchal 6 mm (beberapa penelitian 5 mm). Jika peningkatan lipatan nucahl ditemukan, LR menguat pada 10 sampai 17. Jika hanya ada peninkatan lipatan nuchal saja, biasanya merupakan indikasi untuk anjuran pemeriksaan invasif.Peningkatan ekogenik usus fetal : jika lebih terang/brighter dari tulang sekitarnya, tanda ini menunjukkan sindrom Down dengan LR 3.0 sampai 6.7. temuan ini juga bisa ditemukan pada fetal fibrosis kistik, infeksi sitomegalovirus kongenital (CMV), cairan amnion swallowed bloody, dan hambatan pertumbhan fetal berat (FGR).Humerus dan femur pendek : penanda ini ditemukan pada trimester kedua yang berhubungan dengan sindrom Down, panjang relatif humerus dan femur diperkirakan dari diameter biparietal kedua tulang tersebut (BPD). Pemeriksaan ini dapat digunakan untuk identifikasi risiko.

Tabel 5.4 temuan ultrasound selektif yang berhubungan dengan sindrom Down

Anomali mayorDefek jantung kongenitalAtresia duodenal

Penanda mayorPeningkatan tebal nuchalUsus hiperekoikPemendekan humerusPemendekan femurFokus ekogenik intrakardiak Pyelektasis ginjal

Penanda minorPemendekan atau tidak adanya tulang nasalKaki panjangsandal gap kakiSudut ischial spine melebar Hipoplasia mid phalang jari kelimabrachycephaly

Tabel 5.5 rasio likelihood dan batas kepercayaan 95% untuk penanda ultasound

Nyberg et al. (10)Smith-Bindman et al. (11)Nicolaides et al. (12)

Isolated sonographic markerLR (95% CI)LR (95% CI)LR

Nuchal fold/Thickening11 (5.2-22)17 (8-38)9.8Hyperechoic bowel6.7 (2.7-16.8)6.1 (3-12.6)3.0Short humerus5.1 (1.6-16.5)7.5 (4.7-12)4.1Short femur1.5 (0.8-2.8)2.7 (1.2-6)1.6EIF1.8 (1.0-3)2.8 (1.5-5.5)1.1Pyelectasis1.5 (0.6-3.6)1.9 (0.7-5.1)1.0

Abbreviations: LR, likelihoodratio; CI, confidence interval; EIF, echogenic intracardiac focus.

pada kehamilan dihitung melalui rasio yang menilai panjang fenur/humerus (O/E) berdasarkan pada BPD fetus. Rasio O/E untuk panjang femur 5% kehamilan normal dan kira-kira 13% sampai 18% pada kehamilan sindrom Down. LR pada sindrom Down jika fokus ekogenik ada maka termasuk penanda isolat jika rentangnya dari 1.0 sampai 2.8. temuan ini ditemukan oleh banyak investigator tidak signifikan lebih sering pada kehamilan sindrom Down dari pada kehamilan normal (spesifisitas rendah). Penanda yang lain yang dideskripsikan seperti hipoplastik phalang tengah kelima jari tangan, telinga pendek, gap sandal diantara tumit pertama dan kedua, sudut sayap iliaka abnormal, rasio kaki ke femur memanjang, tulang nasal pendek atau tidak ada, dan lain-lain. Penanda ini tidak tetap karena membutuhkan waktu dan keahlian untuk memeriksanya. Ventrikulomegali ringan (10-15 mm) dapat merupakan indikasi untuk diagnosis prenatal invasif, dan hal tersebut berkaitan dengan risiko aneuploidi 1%-2% jika diisolasi. Jika kariotip normal, ventrikulomegali ringan masih berhubungan dengan anomali struktural 8%, kematian perinatal 3%, dan perkembangan saraf abnormal 10% sampai 20%. Pengecualian untuk anomali mayor dan peningkatan tebal nuchal, isolat penanda ultrasound genetik, umumnya tidak digunakan sebagai indikasi pemeriksaan invasif. Sebagaimana modalitas skrining yang lain, ultrasound genetik dapat digunakan untuk alter risiko langsung. LR positif dapat digunakan untuk meningkatakan perkiraan risiko. Magnitude meningkat tergantung pada penanda atau tampakan anomali. Jika paling banyak jata prospektif ini teridentifikasi dan datang dari kelompok usia yan berisiko, kan dilakukan skrining yang lain (seperti FTS dan/atau QS).

SKRINING ULTRASOUND UNTUK ABNORMALITAS KROMOSOMAL YANG LAINFetal aneuploidi selain sindrom Down dapat dicurigai berdasarkan temuan ultrasound. Nilai yang dilaporkan berdasarkan populasi risiko tinggi dan dapat overestimete berhubungan dengan beberapa temuan yang dicatat pada pemeriksaan skrining.

Trisomi 18FTS dan STS dengan MSAFP, hCG, dan estriol unkonjugasi serta inhibin (QS) merupakan pendeteksi yang tinggi untuk trisomi 18. Ultasound trimester kedua juga merupakan pendeteksi yang tinggi untuk trisomi 18.Kista pleksus koroidalis (CPC) berhubungan sangat lemah dengan trisomi 18 dan tidak merupakan indikasi untuk pemeriksaan invasif. Adanya CPC harus diindikasikan untuk ultrasound trimester kedua untuk menemukan anomali mayor trisomi 18, seperti jantung, sistem saraf pusat (CNS) dan defek tangan.

SKRINING POSITIF ANEUPLOIDI TETAPI KARIOTIP NT NORMALNT diatas persentil untuk usia kehamilan, dan terutama 3.5 mm pada minggu 3/7 sampai 13 6/7, berhubungan dengan meningkatnya risiko anomali dan sindrom yang lain, dengan risiko proporsional langsug meningkat pada NT (tabel 5.6). daftar anomali sangat banyak, dan ultrasound trimester kedua direkomendasikan. Insiden anomali kardiak yaitu 3.7 untuk NT 3.5 mm, jadi dianjurkan untuk ultrasound kardiak fetal oleh operator yang berpengalaman.

PAPP-A dan B-HCG Trimester PertamaPAPP-A yang rendah saat FTS dan adanya kariotip yang normal berhubungan dengan beberapa efek terhadap bayi, seperti abortus, lahir preterm (PTB), dan FGR. B-HCG bebas yang rendah berhubungan dengan abortus. Tidak ada percobaan acak yang menilai beberapa intervensi atau terapi untuk pasien dengan serum penanda yang abnormal.

Skrining Trimester KeduaMSAFP yang tinggi berhubungan dengan NTDs, juga defek dinding abdominal dan beberapa abnormalitas fetal yang lain. MSAFP yang tinggi, asetilkolinesterase negatif (AChE), dan ultrasound yang normal berhubungan dengan nefrosis kongenital atau sindrom yang lain, atau kehamilan tersebut normal. MSAFP tinggi yang tidak dapa dijelaskan berhubungan dengan peningkatan ringan insiden preeklampsia, abrupsi, iskemia plasenta, PTB, demise fetal.

Tabel 5.6 risiko abnormalitas kromosom dan (jika kariotip normal) pada kematian fetal atau anomali berdasarkan Nuchal TranslucencyNormal Karyotype

ChromosomalFetal deathMajor fetalAlive andCardiacNTdefects (%)(%)anomalies (%)well (%)defects (%)