Tiara R. Arianto/07120100100 Tiara R. Arianto/07120100100CASE REPORT

IDENTITAS PASIEN

Nama: Mrs. NasiahKelamin: PerempuanUmur: 44 tahunStatus Perkawinan: MenikahAgama: IslamNo. Rekam Medis: 00663002Status Pembayaran: BPJS

Tanggal masuk RS: 8 Agustus 2015Tanggal pemeriksaan: 10 Agustus 2015Informasi diperoleh secara autoanamnesis pasien di bangsal RSUS pada pukul 07.00

Keluhan UtamaDemam sejak 2 hari SMRS

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke RSU Siloam dengan keluhan demam sejak 2 hari SMRS. Demam yang pasien rasakan hilang timbul. Apabila malam hari pasien mengatakan suhu tubuh akan lebih meningkat dan pada saat pagi hari, suhu tubuh akan kembali normal. Demam paling tinggi yang pasien rasakan adalah 38C dan paling rendah adalah 37C. Pasien juga mengeluhkan demam yang disertai dengan menggigil. Menggigil tersebut pasien rasakan hilang timbul bersamaan dengan demam. Pasien merasakan kedinginan walaupun sudah memakai baju hangat yang tebal tanpa menyalakan kipas angin. Pasien juga mengeluhkan adanya rasa lemas. Pasien mengatakan selama 2 hari ini pasien tidak bekerja karena lemas. Pasien lebih banyak beristirahat daripada melakukan aktifitas baik di rumah maupun diluar rumah. Pasien menyangkal adanya mual dan muntah. Pasien juga mengeluhkan adanya perubahan konsistensi pada tinjanya. Tinjanya menjadi lembek kadang cair diserti dengan ampas dan berwarna coklat. Pasien mengalami hal ini sebanyak 2 kali dalam sehari selama 2 hari SMRS. Pasien mengalami penurunan nafsu makan sejak 1 bulan yang lalu dan mengalami penurunan berat badan sebanyak 3 kg dalam 1 bulan. Pasien juga mengeluhkan pusing yang terus menerus. Pusing tersebut pasien rasakan berputar. Apabila pasien berbaring, pasien mengalami perbaikan. Pasien belum pernah melakukan usaha apapun untuk meringankan gejalanya tersebut. Pasien juga mengeluhkan adanya rasa panas ketika berkemih, rasa tidak puas dalam berkemih, dan rasa ingin berkemih terus menerus. Pasien memiliki riwayat dibates mellitus sejak 4 tahun yang lalu. Pasien rajin kontrol ke RSUS untuk diabetesmya tersebut. Namun pasien mengaku dalam satu bulan terakhir ini pasien sudah berhenti mengkonsumsi obat DM yang diberikan tersebut dengan alasan bosan meminum obat. Pasien lupa akan nama obat tersebut namun pasien mengatakan pasien mengkonsumi obat tersebut 2 kali dalam sehari, pagi dan malam hari sebelum makan.

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat alergi terhadap obat atau makanan apapun disangkal pasienRiwayat OperasiPasien belum pernah menjalankan operasi sebeluymnyaRiwayat PengobatanPasien mengkonsumsi obat DM 2 kali sehari pada pagi hari dan sore hari. Namun pasien lupa dengan nama obatny. 1 bulan terakhir ini pasien sudah tidak meminum obat tersebut.Riwayat KebiasaanPasien memiliki kebiasaan menahan kencing dan tidak membersihkan kemaluannya sesaat setelah BAK. Pasien mengau sering jajan di luar rumah dan tidak memperhatikan kebersihannya. Riwayat Sosial EkonomiPasien tergolong menengah dengan bantuan BPJSRiwayat Diet (Pola makan)Pola makan pasien menjadi agak berkurang semenjak 1 bulan yang lalu karena mengalami penurunan nafsu makan.Riwayat Penyakit KeluargaDi keluarga pasien tidak ada yang menderita sama seperti pasien

I. ANAMNESIS Berdasarkan SistemA. Keluhan keadaan umumPanas badan : (+) Kapan mulai timbul : 2 hari SMRS Tipe : intermiten Nafsu makan : menurunEdema : (-)

B. Keluhan organ di kepalaMata: (-)Hidung: (-)Lidah: (-)Gangguan menelan: (-)Sakit kepala: (-)Telinga: (-)Mulut: (-)Gigi: (-)Suara: (-)

C. Keluhan organ di leherKaku kuduk : (-)Pembesaran kelenjar: (-)

D. Keluhan organ di thorax (respirasi dan kardiovaskuler)Sesak nafas: (-)Sakit dada: (-)Batuk: (-)Jantung berdebar: (-)Nafas berbunyi: (-)

E. Keluhan organ di perut Nyeri- Lokalisasi: (-)- Sifat nyeri: (-)- Penjalaran : (-)- Yang memicu dan meredakan : (-)- Skala nyeri : (-)- Waktu dan nyeri: (-)Mual : (-)Muntah-muntah : (-)Obstipasi : (-)Diare: (-)Perubahan bentuk tinja: (+) cair berwarna coklat dengan ampas 2 kali dalam sehariPerubahan dalam haid : (-)Tenesmi ad anum: (-)Perubahan air seni: (+) nyeri saat berkemih

F. Keluhan dari tangan dan kakiKeluhan rasa kaku: (-)Artrosis: (-)Fraktur: (-)Nyeri tekan: (-)Luka/bekas luka: (-)Udema, pretibial: (-)Dorsum pedis: (-)Rasa lemah: (-)Jalan: (-)Perasaan kesemutan: (-)

G. Keluhan lain-lainKeluhan alat motoris : (-)Keluhan kelenjar endokrin: `1. Haid: (-) 2. Diabetes mellitus: (+) tidak terkontrol 3. Tiroid : (-)4. Keluhan kel. limfe: (-)

FIFEPerasaan: Pasien khawatir akan penyakit yang sedang di deritanyaIde sakit: Pasien tidak paham mengenai penyakit yang sedang di deritanya tersebutFungsi: Fungsi keseharian pasien menjadi tergangguEkspektasi: Pasien mengharapkan kesembuhan

II. PEMERIKSAAN FISIKKESAN UMUMKeadaan umumKesan sakit: sakit sedangKesadaran: kompos mentis (GCS E:4, V:5, M:5)Gizi: Gizi baikTinggi badan: 155 cmBerat badan: 50 kg

Keadaan sirkulasiTekanan darah: 120/80 mmHgNadi: 80x/menitSuhu: 36,5C

Keadaan pernafasanFrekuensi: 20x/menitCorak pernafasan: EupneaBau nafas: dbn

PEMERIKSAAN KHUSUSKepala1. Tengkorak: Normosefali2. Muka: dbn, luka (-) bekas operasi (-) hiperpigmentasi (-) hipopigmentasi (-)3. Mata: Palpebra: ruptur -/-, hematoma -/-, edema -/-Kornea: jernih +/+, infiltrat -/-, ulkus -/-, erosi -/-Pupil: bulat, isokor 2mm/2mm, RCL +/+, RCTL +/+Sklera: ikterik -/-Konjungtiva: anemis -/-, injeksi konjungtiva -/-, injeksi silier -/-4. Telinga: tidak ada cairan atau darah yang keluar5. Hidung: deviasi septum (-), sekret dan darah -/-6. Bibir: sianosis(-) purse lip breathing(-)7. Gigi dan gusi: dbn8. Lidah: berwarna merah, papil lidah normal9. Rongga mulut: dbn10. Rongga leher: tidak ada pembesaran KGB11. Kelenjar parotis: tidak ada pembesaran

LeherInspeksi: kelenjar tiroid : pembesaran (-)Jugular venous pressure : 5-2Refleks hepatojugular : (-)Palpasi: Kaku kuduk: (-) Kelenjar tiroid : (-) Kelenjar getah bening: (-)Lain-lain: Masa (-)

Pemeriksaan Thoraxa. ParuInspeksi: Pernafasan statis dan dinamisPalpasi: Chest expansion simteris pada kedua lapang paru, taktil fremitus seimbang, fraktur atau massa (-) pada palpasi dadaPerkusi: Sonor +/+Auskultasi: Vesikuler +/+b. CorInspeksi: Ictus cordis tiak terlihatPalpasi: palpasi ictus cordis : thrill (-), lift (-), heave (-)Perkusi: Batas jantung kanan atas : ICS II linea parasternalis dextraBatas jantung kanan bawah : ICS IV linea parasternalis dextraBatas jantung kiri atas : ICS II parastrenalis sinistraBatas jantung kiri bawah : ICS IV linea media klavikularis sinistraAuskultasi: S1 S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Pemeriksaan AbdomenInspeksi: Caput medusa (-), contour baik, perut buncit (-)Palpasi: Nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)Perkusi: Timpani di seluruh lapang abdomen, ruang troube (-), shifting dullness (-), fluid wave (-)Auskultasi: BU (N) 11x/menit di setiap region

Kaki dan tangan/ EkstrimitasEdema (-), akral hangat, CTR glucagon >cortisol> catecholamine > growth hormon

UTI (infection)Insufficient insulin intake +DM tipe 2

>lipolisis> Konsentrasi glukosa urin>proteolysisFFA to liver

>Glukoneogenik substratMerusak fungsi fagosit dan leukosit PMN

>ketogenesis

>Glukoneogenesis

Hiperglikemia>keton

GlukosuriacAMP (sbg neurotransmitter)

Demam

PROGNOSISQuo ad vitam : bonamQuo ad functionam : dubiaQuo ad sanationam : dubia

FOLLOW UP

S = Pasien merasakan sudah ada perbaikan dengan gejala demam dan menggigil yang ia rasakan. BAK pasien masih terasa panas namun sudah berkurang dari sebelumnya. Pasien mengeluhkan tidak dapat tidur sehingga merasa pusing. Nafu makan masih tidak ada. Pasien juga merasakan adanya nyeri pada ulu hati

O = Compos mentisTTV : TD = 110/70 mmHg Suhu = 36,7CNadi = 76x/menitRR = 18x/menitMata = CA -/- SI-/-Thoraks = dalam batas normalAbdomen = BU (N) 13x/menitEkstrimitas = Akral hangat, edema (-)Hasil lab = Urin lengkap = leukositosis (66 cells/uL), bakteri +1, cloudy urineNatrium meningkatGDS menurun (190 mg/dL)Hasil EKG = sinus rhytm, regular, normoaksisHasil foto thorax = cord an pulmo tidak tampak kelainan

A = Infeksi saluran kemih e.c sistitis dd pyelonephritisKetosis DMDM tipe 2

P = MedikamentosaIV NS 2000ml/2 jamInsulin IV drip 3 unit/3 jam + sliding scale insulinIV Ceftriaxone 2 gr Paracetamol 500 mgNon-medikamentosa Menjaga hygiene terutama di daerah kewanitaan Diet protein, karbohidrat, lemak Olahraga teratur Asupan gizi yang cukupEdukasi Minum obat-obatan DM secara teratur Memberitahukan komplikasi yang dapat terjadi apabila tidak mengkonsumsi obat DM secara teratur Memberitahukan komplikasi yang dapat terjadi apabila tidak menjaga kebersihan terutama di daerah kewanitaannya Kontrol ke dokter sesaat setelah pulang rawat inap 2-4 minggu kemudian