BAB II

KAKI DIABETES

Kaki diabetes merupakan salah satu komplikasi kronik DM yang paling ditakuti.

Hasil pengelolaan kaki diabetes sering mengecewakan baik bagi dokter pengelola

maupun penyandang DM dan keluarganya. Sering kaki diabetes berakhir dengan

kecacatan dan kematian. Sampai saat ini, di Indonesia kaki diabetes masih merupakan

masalah yang rumit dan tidak terkelola dengan maksimal, karena sedikit sekali orang

berminat menggeluti kaki diabetes. Juga belum ada pendidikan khusus untuk mengelola

kaki diabetes. Di samping itu, ketidaktahuan masyarakat mengenai kaki diabetes masih

sangat mencolok, lagi pula adanya permasalahan biaya pengelolaan yang besar yang tidak

terjangkau oleh masyarakat pada umumnya, semua menambah peliknya, masalah kaki

diabetes.1

A. PATOFISIOLOGI KAKI DIABETES

Terjadinya masalah kaki diawali adanya hiperglikemia pada penyandang DM

yang menyebabkan kelainan neuropati dan kelainan pada pembuluh darah.

Neuropati, baik neuropati sensorik maupun motorik dan autonomik akan

mengakibatkan berbagai perubahan pada kulit dan otot, yang kemudian

menyebabkan terjadinya perubahan distribusi tekanan pada telapak kaki dan

selanjutnya akan mempermudah terjadinya ulkus. Adanya kerentanan terhadap

infeksi menyebabkan infeksi mudah merebak menjadi infeksi yang luas. Faktor aliran

darah yang kurang juga akan lebih lanjut menambah rumitnya pengelolaan kaki

diabetes.1

2

Gambar 2.1. Patofisiologi terjadinya ulkus pada kaki diabetik

(Sumber: Sudoyo AW dkk.Kaki Diabetes.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid

III.Edisi V. Jakarta: Interna Publishing;2009 p.1966)

B. KLASIFIKASI KAKI DIABETES

Ada berbagai macam klasifikasi kaki diabetes, mulai dari yang sederhana

seperti klasifikasi Edmonds dari King`s College Hospital London, klasifikasi

Liverpool yang sedikit lebih ruwet sampai klasifikasi Wagner yang lebih terkait

dengan pengelolaan kaki diabetes, dan juga klasifikasi Texas yang lebih kompleks

tetapi juga lebih mengacu kepada pengelolaan kaki diabetes. Suatu klasifikasi

mutakhir dianjurkan oleh International Working Group on Diabetic Foot.1,4

3

Tabel 2.1. Klasifikasi Texas4

StadiumTingkat

0 1 2 3

A

Tanpa tukak atau pasca tukak, kulit intak/utuh

tulang

Luka superfisial,

tidak sampai tendon atau kapsul sendi

Luka sampai tendon atau kapsul sendi

Luka sampai tulang atau

kapsul sendi

B Dengan infeksiC Dengan iskemiaD Dengan infeksi dan iskemia

Sumber: Sudoyo AW dkk.Kaki Diabetes.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III.Edisi

V. Jakarta: Interna Publishing;2009 p.1966

Tabel 2.2. Klasifikasi PEDIS International Consensus on the Diabetic Foot 2003

Impaired Perfusion1 = None2 = PAD + but no critical3 = Critical limb ischemia

Size/Extent in mm2

Tissue Loss/Depth

1 = Superficial full thickness, not deeper than dermis2 = Deep ulcer, below dermis, involving subcutaneous structures, fascia, muscle or tendon3 = All subsequent layer of the foot involved including bone and or joint

Infection

1 = No symptoms or signs of infection2 = Infection of skin and subcutaneous tissue only3 = Erytheme > 2 cm or infection involving subcutaneous structure(s). No systemic sign(s) of inflammatory response4 = Infection with systemic manifestation: fever, leukocytosis, shift to the left, metabolic instability, hypotension, azotemia

Impaired Sensation1 = Absent2 = Present

Sumber: Sudoyo AW dkk.Kaki Diabetes.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III.Edisi

V. Jakarta: Interna Publishing;2009 p.1966

4

Tabel 2.3. Klasifikasi Wagner (Klasifikasi yang saat ini masih banyak dipakai)4

0 = Kulit intak atau utuh1 = Tukak superfisial2 = Tukak dalam (sampai tendon, tulang)3 = Tukak dalam dengan infeksi4 = Tukak dengan gangrene pada 1-2 jari kaki5 = Tukak dengan gangrene luas seluruh kaki

Sumber: Sudoyo AW dkk.Kaki Diabetes.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III.Edisi

V. Jakarta: Interna Publishing;2009 p.1966

Tabel 2.4. Klasifikasi Liverpool

Klasifikasi primerVaskularNeuropatiNeuroiskemik

Klasifikasi sekunderTukak sederhana, tanpa komplikasiTukak dengan komplikasi

Sumber: Sudoyo AW dkk.Kaki Diabetes.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III.Edisi

V. Jakarta: Interna Publishing;2009 p.1966

Adanya klasifikasi kaki diabetes yang dapat diterima oleh semua pihak akan

mempermudah para peneliti dalam membandingkan hasil penelitian dari berbagai

tempat di muka bumi. Dengan klasifikasi PEDIS akan dapat ditentukan kelainan apa

yang lebih dominan, vascular, infeksi atau neuropatik, sehingga arah pengelolaan pun

dapat tertuju dengan lebih baik. Misalnya suatu ulkus gangrene dengan critical limb

ischemia (P3) tentu lebih memerlukan tindakan untuk mengevaluasi dan

memperbaiki keadaan vaskularnya dahulu. Sebaliknya kalau faktor infeksi menonjol

(I4), tentu pemberian antibiotik harus adekuat. Demikian juga kalau faktor mekanik

yang dominan (insensitive foot, S2), tentu koreksi untuk mengurangi tekanan plantar

harus diutamakan.1

Suatu klasifikasi lain yang juga sangat praktis dan sangat erat dengan

pengelolaan adalah klasifikasi yang berdasar pada perjalanan alamiah kaki diabetes

(Edmonds 2004-2005):1

Stage 1: Normal Foot

Stage 2: High Risk Foot

Stage 3: Ulcerated Foot

Stage 4: Infected Foot

Stage 5: Necrotic Foot

5

Stage 6: Unsalvable Foot

Untuk stage 1 dan 2, peran pencegahan primer sangat penting dan semuanya

dapat dikerjakan pada pelayanan kesehatan primer, baik oleh podiatrist/chiropodist

maupun oleh dokter umum maupun dokter keluarga.1

Untuk stage 3 dan 4 kebanyakan sudah memerlukan perawatan di tingkat

pelayanan kesehatan yang lebih memadai umumnya sudah memerlukan pelayanan

spesialistik.1

Untuk stage 5, apalagi stage 6, jelas merupakan kasus rawat inap dan jelas

sekali memerlukan suatu kerjasama tim yang sangat erat, dimana harus ada dokter

bedah, utamanya dokter ahli bedah vaskular/ahli bedah plastik dan rekonstruksi.1

Untuk optimalisasi pengelolaan kaki diabetes, pada setiap tahap harus diingat

berbagai faktor yang harus dikendalikan, yaitu:1

Mechanical control-pressure control

Metabolic control

Vascular control

Educational control

Wound control

Microbiological control-infection control

Pada tahap yang berbeda diperlukan optimalisasi yang berbeda pula. Misalnya

pada stadium 1 dan 2 tentu saja faktor wound control dan infection control belum

diperlukan, sedangkan untuk stadium 3 dan selanjutnya tentu semua faktor tersebut

harus dikendalikan, disertai keharusan adanya kerjasama multidisipliner yang baik.

Sebaliknya, untuk stadium 1 dan 2, peran usaha pencegahan untuk tidak terjadi ulkus

sangat mencolok. Peran rehabilitasi medis dalam usaha mencegah terjadinya ulkus

dengan usaha mendistribusikan tekanan plantar kaki memakai alas kaki khusus, serta

berbagai usaha untuk non-weight bearing lain merupakan contoh usaha yang sangat

bermanfaat untuk mengurangi kecacatan akibat deformitas yang terjadi pada kaki

diabetes.1

C. PENGELOLAAN INFEKSI PADA KAKI DIABETES

6

Infeksi adalah masalah yang penting dan sangat sering terjadi sebagai

komplikasi yang serius pada kaki diabetik, perlu penanganan segera yang dimulai

dari lesi yang minimal. Mudahnya terjadi infeksi pada penderita kaki diabetik

diakibatkan oleh adanya iskemia, mikrotrombus, sebelumnya hingga akhirnya

terbentuk abses, gangren, sepsis, dan osteomielitis.2,3

Setiap penderita DM memiliki respon terhadap infeksi yang berbeda-beda.

Tanda-tanda infeksi yang umum dapat berupa demam, edema, eritema, pernanahan,

atau berbau dan leukositosis. Penderita DM dengan infeksi kaki sekalipun berat tidak

selalu diikuti dengan peningkatan temperature tubuh dan jumlah leukosit. Di samping

itu sering sekali luasnya infeksi melebihi yang tampak secara klinis. Menurut

Gibbons dan Eliopoulus, 1984 pada infeksi kaki yang berat pada 2/3 penderita DM

tidak dijumpai tanda-tanda infeksi seperti temperature tubuh < 37,8 dan jumlah

leukosit < 10,103/mm3.2,3

Faktor-faktor yang merupakan risiko timbulnya infeksi yaitu:2

a. Faktor imunologi

- Produksi antibodi menurun

- Peningkatan produksi steroid dari kelenjar adrenal

- Daya fagositosis granulosit menurun

b. faktor metabolik

- Hiperglikemia

- Benda keton mengakibatkan asam laktat menurun daya bakterisidnya

- Glikogen hepar dan kulit menurun

c. Faktor angiopati diabetika

d. Faktor neuropati

Kuman penyebab infeksi meliputi polimikrobial yang bersifat aerob dan

anaerob, gram negative dan gram positif. Leicher dkk, 1988 mendapatkan hasil

pemeriksaan kultur bakteriologi dijumpai mikroorganisme yang tersering adalah

gram positif 72% (Staphylococcus dan Streptococcus grup B) dan gram negative

49% (E. coli, Klebsiela species, Pseudomonas aeruginosa, Proteus species,

Bacteriodes species, dan Peptostreptococcus). Peneliti lain mendapatkan kuman yang

tersering adalah kokus gram positif aerobic 89% basil gram negative aerob 36% dan

anaerob 17%. Penyebab tersering yang lain adalah jamur candida albicans dan

trichopiton walaupun tidak bersifat sistemik.2,3

7

Ankle brachial index (ABI) merupakan pemeriksaan non-invasif untuk

mengetahui adanya obstruksi di vaskuler perifer bawah. Pemeriksaan ABI sangat

murah, mudah dilakukan dan mempunyai sensitivitas yang cukup baik sebagai

marker adanya insufisiensi arterial. Pemeriksaan ABI dilakukan seperti kita

mengukur tekanan darah menggunakan manset tekanan darah, kemudian adanya

tekanan yang berasal dari arteri akan dideteksi oleh probe Doppler (pengganti

stetoskop). Dalam keadaan normal tekanan sistolik di tungkai bawah (ankle) sama

atau sedikit lebih tinggi dibandingkan tekanan darah sistolik lengan atas (brachial).

Pada keadaan di mana terjadi stenosis arteri di tungkai bawah maka akan terjadi

penurunan tekanan. ABI dihitung berdasarkan rasio tekanan sistolik ankle dibagi

tekanan sistolik brachial. Dalam kondisi normal, harga normal dari ABI adalah >0,9,

ABI 0,71–0,90 terjadi iskemia ringan, ABI 0,41–0,70 telah terjadi obstruksi vaskuler

sedang, ABI 0,00–0,40 telah terjadi obstruksi vaskuler berat.2

Pengobatan terhadap infeksi ditujukan kepada kuman penyebab yang bersifat

polimikrobial dengan antibiotic yang bersifat polifarmasi. Antibiotik yang

direkomendasi sebagai terapi empiris pada ulkus KD sebelum diperoleh hasil kultur

dan uji resistensi dapat dilihat pada tabel-1.

Tabel 2.5. Regimen terapi antibiotik empiris untuk ulkus pada kaki diabetic5

Skenario Drug of Choice AlternativesMild to moderate,Localized cellulitis(outpatient)

Dicloxacillin (Pathocil) Cephalexin (keflex); amoxicillin/clavulanate potassium (augmentin); oral clindamycin (cleocin)

Moderate to severe cellulitis(inpatient)

Nafcillin (Unipen) or oxacillin

Cefazolin (ancef); ampicilin/sulbactam (unasyn), clindamycin IV, vancomycin (vancocin)

Moderate to severe celulitis with ischemia or significant local necrosis

Ampicilin/sulbactam Ticarcilin/clavulanat (timentin); piperacilin/tazobactam (zosyn); clindamycin plus ciprofloxacin (cipro); cefreazidime (fortaz) or cefepime (maxipime) orcefotaxime (claforan) or ceftriaxon (rocephin) plus metronidazole (flagyl); cefazolin (for Staphylococcus aureus); nafcilin (unipen); oxacilin

8

Life or limb threatening infection

Ticarcilin/clavulanate orpoperacilin/tazobactam, with or without an aminoglycoside

Clindamycin plus ciprofloxacin or tobramycin (nebcin); clindamycin plus ceftazidime or cefepime or cefotaxime or ceftriaxone; imipenem/cilastin (primaxin) or meropenem (merrem); vancomycin plus aztreonam (azactam) plus metronidazole; vancomycin plus cefepime, ceftazidime plus metronidazole.

Persons with serious betalactam allergy may be given alternative agents

Sumber: 3. Bronze M.S.Diabetic Foot Infection.2011.

http://emedicine.medscape.com/article/237378-overview#showall Diakses tangal 8 Juli 2012

D. PENCEGAHAN

1. Pencegahan Primer

Penyuluhan mengenai terjadinya kaki diabetes sangat penting untuk

pencegahan kaki diabetes. Penyuluhan ini harus dilakukan pada setiap

kesempatan pertemuan dengan penyandang DM, dan harus selalu diingatkan

kembali tanpa bosan. Anjuran ini berlaku untuk semua pihak terkait pengelolaan

DM, baik para perawat, ahli gizi, ahli perawatan kaki, maupun dokter sebagai

dirigen pengelolaan. Khusus untuk dokter, sempatkan selalu melihat dan

memeriksa kaki penyandang Dm sambil mengingatkan kembali cara pencegahan

dan cara perawatan kaki yang baik. Berbagai kejadian/tindakan kecil yang

tampak sepele dapat mengakibatkan kejadian yang mungkin fatal. Demikian pula

pemeriksaan yang tampaknya sepele dapat memberikan manfaat yang sangat

besar. Periksalah selalu kaki pasien setelah mereka melepaskan sepatu dan

kausnya.1

Keadaan kaki penyandang diabetes digolongkan berdasar risiko terjadinya

dan risiko besarnya masalah yang mungkin timbul. Penggolongan kaki diabetes

berdasar risiko terjadinya masalah (Frykberg):1

1. Sensasi normal tanpa deformitas,

2. Sensasi normal dengan deformitas atau tekanan plantar tinggi,

3. Insensitivitas tanpa deformitas,

4. Iskemia tanpa deformitas,

9

5. Kombinasi/complicated,

a. Kombinasi insensitivitas, iskemia dan/atau deformitas,

b. Riwayat adanya tukak, deformitas Charcot.

Pengelolaan kaki diabetes terutama ditujukan untuk pencegahan terjadinya

tukak, disesuaikan dengan keadaan risiko kaki. Berbagai usaha pencegahan

dilakukan sesuai dengan tingkat besarnya risiko tersebut. Peran ahli rehabilitasi

medis terutama dari segi ortotik sangat besar pada usaha pencegahan terjadinya

ulkus. Dengan memberikan alas kaki yang baik, berbagai hal terkait terjadinya

ulkus karena faktor mekanik akan dapat dicegah.1

Penyuluhan diperlukan untuk semua kategori risiko tersebut. Untuk kaki

yang kurang merasa/insensitif (kategori 3 dan 5), alas kaki perlu diperhatikan

benar, untuk melindungi kaki yang insensitif tersebut.1

Kalau sudah ada deformitas (kategori risiko 2 dan 5), perlu perhatian

khusus mengenai sepatu/alas kaki yang dipakai, untuk meratakan penyebaran

tekanan pada kaki.1

Untuk kasus dengan ketegori risiko 4 (permasalahan vaskular), latihan kaki

perlu diperhatikan benar untuk memperbaiki vaskularisasi kaki.1

Untuk ulkus yang complicated, tentu saja semua usaha dan dana

seyogyanya perlu dikerahkan untuk mencoba menyelamatkan kaki dan usaha ini

masuk ke usaha pencegahan sekunder.1

2. Pencegahan Sekunder

Pencegahan sekunder dan pengelolaan ulkus/gangren diabetik yang sudah

terjadi, yakni pencegahan agar tidak terjadi kecacatan yang lebih parah.1

a. Kontrol metabolik : kontrol kadar gula darah, kadar albumin serum, kadar

Hb dan derajat oksigenasi jaringan serta fungsi ginjal. Semua factor tersebut

akan dapat mneghambat kesembuhan luka jika tidak diperhatikan dan tidak

diperbaiki.

b. Kontrol vaskular : kelainan pembuluh darah perifer dapat dikenali secara

sederhana seperti : warna dan suhu kulit, perabaan arteri dorsalis pedis dan

arteri tibialis posterior serta ditambah pengukuran tekanan darah.

Pengelolaannya bisa berupa modifikasi faktor risiko (memperbaiki faktor

risiko arterosklerosis dan walking program), terapi farmakologis

10

(memperbaiki patensi pada penyakit pembuluh darah kaki penyandang DM)

dan revaskularisasi (terapi bedah).

c. Wound control : debridement yang adekuat dan terapi topical (cairan salin

sebagai pembersih luka, atau cairan yodine encer, senyawa silver sebagai

bagian dari dressing).

d. Microbiological control : pemberian antibiotic dengan spectrum luas,

mencakup kuman Gram positif dan negative, dikombinasikan dengan obat

yang bermanfaat terhadap kuman anaerob (seperti misalnya metronidazol).

e. Pressure control : jika tetap kaki dipakai untuk berjalan, luka yang selalu

mendapat tekanan tidak akan sempat menyembuh, palagi kalau luka tersebut

terletak di bagian plantar seperti luka pada kaki Charcot. Untuk mencapai

kedaan non weight-bearing dapat dilakukan antara lain : removable cast

walker, temporary shoes, wheelchair, total contact casting.

f. Education control : dengan penyuluhan yang baik, penyandang DM atau

ulkus/gangrene diabetic maupun keluarganya diharapkan akan dapat

membantu dan mendukung berbagai tindakan yang diperlukan untuk

kesembuhan luka yang optimal.

11