diabetes dalam kehamilan print

7/28/2019 Diabetes Dalam Kehamilan Print

1/26

DIABETES MELLITUS DALAM KEHAMILAN

OLEH

Yunita Eka Putri Dungga

PEMBIMBING

Dr. Anugrah RAS, Sp.OG

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RUMAH SAKIT M. RIDWAN MEURAKSA JAKARTA

PERIODE 1 APRIL- 9 JUNI 2013


2/26

PENDAHULUAN

Sebelum ditemukannya Insulin 1921, banyak wanita yang sulit untuk hamil atau bila

hamil diabetesnya menjadi berat dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas

terhadap maternal dan neonatal. Dengan menigkatnya pengetahuan mengenai

patofisiologi diabetes melitus dalam kehamilan, termasuk juga adanya program

yang menekankan pada normalisasi kadar maternal glukosa, maka morbiditas dan

mortalitas maternal dan neonatal berhasil diturunkan dari 65% dari sebelum

ditemukannya insulin menjadi 2-5% pada saat ini. Dengan penatalaksanaan yang

optimal tehadap wanita dengan diabetes melitus, maka angka kematian perinatal

yang tidak mengalami kelainan kongenital mayor akan sama dengan wanita hamil

yang tidak diabetes.1-2

Skema 1. Kematian Perinatal Setelah Ditemukan Insulin (Dikutip dari 1)

2


3/26

Gestational diabetes mellitus didefinisikan sebagai kejadian hiperglikemia yang

pertama kali dialami selama proses kehamilan. Insiden diabetes gestasional masih

terus meningkat dan kondisi patologis ini dapat memiliki dampak yang buruk

terhadap kehamilan. Karena gestational diabetes dapat memiliki dampak patologis

jangka panjang bagi ibu dan anak, maka hal ini penting untuk diketahui secara dini

dan ditangani secara tepat. Pengobatan diabetes gestasional bertujuan untuk menjaga

kadar glukosa darah normal dan harus menjalani pemantauan glukosa secara teratur,

modifikasi diet, perubahan gaya hidup, aktivitas fisik yang tepat, dan, farmakoterapi

jika diperlukan . Kontrol glukosa darah yang memadai terutama selama kehamilan

dapat mengurangi terjadinya dampak yang buruk baik pada janin maupun ibu.

Sasaran dalam jangka panjang, edukasi yang memadai terhadap modifikasi gaya

hidup seharusnya dimulai pada masa kehamilan sampai setelah melahirkan, untuk

mencegah timbulnya diabetes di kemudian hari, juga untuk menghindari komplikasi

yang berhubungan dengan penyakit tersebut.

Hal ini hanya untuk mengingat bahwa "Patofisiologi" mengacu pada studi tentang

perubahan dalam fungsi tubuh normal (fisiologi dan biokimia) yang mengakibatkan

penyakit. Misalnya perubahan dalam tingkat hormon tiroid yang normal

menyebabkan baik hiper atau hipotiroidisme. Perubahan kadar insulin sebagai

penurunan kadar darah atau penurunan kerjanya akan menyebabkan hiperglikemia

dan akhirnya berakibat pada diabetes mellitus.

Para ilmuwan sepakat bahwa diabetes mellitus gestasional (GDM) adalah suatu

kondisi di mana wanita yang sebelumnya belum didiagnosa menderita penyakit

diabetes dengan kadar glukosa darah tinggi selama kehamilan. Dari pengalaman

kami kebanyakan wanita dengan GDM di negara-negara berkembang tidak

menyadari gejala nya(yaitu, penyakit ini berlangsung tanpa gejala). Sementara

beberapa wanita akan mengetahui sedikit gejala GDM melalui pemeriksaan darah

rutin selama kehamilan yang mampu mendeteksi tingginya kadar glukosa dalam

sampel darah mereka. GDM harus dikonfirmasi dengan melakukan glukosa darah

3


4/26

puasa dan oral uji toleransi glukosa (OGTT), menurut kriteria diagnostik WHO

untuk diabetes.

Penurunan sensitivitas insulin (yaitu peningkatan resistensi insulin) untuk cadangan

glukosa untuk janin biasanya terlihat selama kehamilan yang disebabkan oleh efek

dari hormon plasenta. Perubahan fisiologis pada beberapa wanita selama kehamilan

akibat dari gangguan toleransi glukosa yang bisa berdampak pada munculnya

diabetes mellitus (GDM). Prevalensi berkisar GDM dari 1% sampai 14% dari

seluruh kehamilan tergantung pada populasi yang diteliti dan tes diagnostik yang

digunakan. Meskipun sebagian besar wanita dengan GDM kembali ke toleransi

glukosa normal segera setelah melahirkan, namun banyak juga wanita yang akan

tetap diabetes atau terus memiliki toleransi glukosa terganggu (IGT).

Untuk mengetahui terjadinya gestational diabetes, metabolisme fisiologis normal

glukosa selama kehamilan dan perubahan fisiologisnya perlu dipahami terutama

perubahan endokrin selama kehamilan di unit feto-plasenta, karena dapat

menjelaskan perkembangan resistensi insulin dan GDM.

1.1 insulin

sekitar 1-2% struktur jaringan pankreas adalah jaringan endokrin yang yang terdapat

pada 1-2 juta pulau-pulau langerhans . Pulau ini berisi empat jenis sel utama (sel A,

B, D, dan F ). Insulin disekresi oleh sel B (beta) yang menyusun 60-70% sel-sel

pulau-pulau langerhans. Insulin adalah hormone polipeptida yang terdiri dari asam

amino 51, rantai A dan B yang dihubungkan oleh jembatan disulfida (Ganong,

2003; Guyton & Hall, 2006).

1.2 Insulin Receptor (IR)

IR adalah heterotetrameric yang besar, glikoprotein transmembran , memiliki

berat molekul sekitar 300.000. Setiap reseptor terdiri dari dua alpha (a) subunit

yang berada di luar sel

membran dan dua beta (b) subunit yang dapat menembus membran sel

4


5/26

sitoplasma yang dihubungkan oleh jembatan disulfida dalam konfigurasi b-a a-b.

IR disusun dari satu polipeptida pro-reseptor, oleh dimerisasi,pecahan

proteolitik, dan glikosilasi di dalam sitoplasma dan apparatus Golgi.

1.3 Kerja insulin

Insulin memiliki banyak fungsi metabolisme seperti meningkatkan ambilan

glukosa, lemak

asam, asam amino, dan ion kalium. Ia juga dapat bekerja sebagai anabolik

dengan meningkatkan pembentukan sel glikogen, lipid, dan protein. Fungsi-

fungsi fisiologis akan menurun jika aksi insulin menurun seperti yang terlihat

dengan peningkatan resistensi insulin selama kehamilan. Fungsi utama insulin

mengenai diabetes melitus gestasional (GDM) adalah bekerja pada metabolisme

glukosa dan lipid.

1.3.a. efek insulin pada metabolism lipid

Biasanya insulin merangsang sintesis dan pelepasan lipoprotein lipase dari sel-

sel endotel pembuluh darah menyebabkan lipolisis trigliserida dalam darah dan

pelepasan asam lemak bebas (FFA). Insulin meningkatkan pengangkutan FFA ke

sel lemak (adipocytes) untuk disimpan sebagai lemak. Selanjutnya, untuk

mencegah lipolisis, insulin menghambat lipoprotein lipase ke dalam sel adiposa.

1.3.b. efek insulin terhadap metabolism glukosa

Insulin meningkatkan masuknya glukosa ke dalam sel melalui aksinya pada

reseptor insulin. kompleks reseptor Insulin akan merangsang mobilisasi protein

pembawa glukosa (GLUT-4 transporter) dari dalam sel ke membran plasma yang

akan mengangkut glukosa yang didalam sel dengan proses difusi terfasilitasi.

Selanjutnya, kompleks reseptor insulin akan mengaktifkan penyimpanan

beberapa glukosa menjadi glikogen, sementara yang lain akan dimetabolisme

menjadi piruvat dan asam lemak yang disimpan sebagai trigliserida (lemak)

(Ganong, 2003; Guyton & Hall, 2006).

1.4 interaksi reseptor insulin

5


6/26

Untuk memulai efek insulin pada sel target, pertama kali mengikat dan

mengaktivasi reseptor protein membran. Yang diaktifkan adalah reseptornya,

bukan insulin yang berefek berikutnya. Kombinasi insulin dengan subunit alpha

akan mendorong autofosforilasi subunit beta yang akan mengaktifkan tirosin

kinase lokal [(phosphatidylinositol 3-kinase (PI3-K)], yang pada gilirannya

dimulai riam sel fosforilasi yang meningkatkan atau mengurangi aktivitas enzim,

termasuk reseptor insulin substrat (IRSs). Ada berbagai jenis IRSs (IRS-1, IRS-

2, dan IRS-3) yang disajikan dalam jaringan yang berbeda yang menjelaskan

keragaman tindakan insulin, mengaktifkan atau menonaktifkan enzim tertentu

untuk menghasilkan efek yang diinginkan pada karbohidrat seluler, lemak, dan

metabolisme protein (Zwick et al, 2001;. Pawson, 1995, Hans-Georg, 1995; Perz

& Torliska, 2001). dalam hitungan detik setelah insulin mengikat dengan

reseptor membran, transporter glukosa dipindahkan ke membran sel untuk

memfasilitasi masuknya glukosa ke dalam sel terutama ke otot dan jaringan

adiposa (Guyton & Hall, 2006; Sherwood, 2010).

2. Fisiologi kehamilan

Selama kehamilan, melibatkan perubahan endokrin dan metabolik yang merupakan

hasil dari perubahan fisiologis pada hubungan antara ibu dan janin, yang dikenal

sebagai unit feto-plasenta (FPU) yang merupakan sumber utama protein, produksi

hormon steroid dan sekresi. Banyak perubahan endokrin dan metabolik yang terjadi

selama kehamilan berkaitan langsung dengan sinyal hormon yang berasal dari FPU

(Ganong,2003; Guyton & Hall, 2006; Monga & Baker, 2006).

Selama masa awal kehamilan, toleransi glukosa darah normal atau sedikit lebih baik

dan kepekaan perifer (Otot) terhadap insulin dan produksi basal glukosa hepatik

normal (Catalano etal, 1991;. Catalano et al, 1992;. Catalano et al, 1993).. Hal ini

bisa disebabkan oleh peningkatan estrogen dan progesteron ibu pada awal kehamilanyang meningkatkan hiperplasia pankreas -sel (Ekspansi massa sel beta dalam

menanggapi kehamilan) menyebabkan peningkatan pelepasan insulin. Hal ini

menjelaskan peningkatan pesat kadar insulin pada awal kehamilan, sebagai respon

terhadap resistensi insulin. Dalam trimester kedua dan ketiga, dengan terus

meningkatnya faktor feto-plasenta sehingga akan menurunkan

sensitivitas insulin ibu, dan ini akan merangsang sel-sel ibu untuk menggunakan

sumber bahan bakar (Energi) selain glukosa yaitu asam lemak bebas, dan ini akan

meningkatkan pasokan glukosa ke janin. Dalam

keadaan normal fisiologis, glukosa darah janin adalah 10-20% kurang dari glukosa

darah ibu

memungkinkan pengangkutan glukosa dalam plasenta ke darah janin melalui proses

6


7/26

difusi sederhana dan transportas terfasilitasi. Oleh karena itu, glukosa merupakan

bahan bakar utama yang dibutuhkan bagi perkembangan janin , baik sebagai sumber

energi untuk metabolisme sel atau untuk menyediakan energi untuk sintesis protein,lipid, dan glikogen. Selama kehamilan, resistensi insulin seluruh tubuh meningkat

menjadi sekitar tiga kali dibanding wanita yang tidak sedang hamil. Secara umum,

resistensi terhadap insulin dapat dicirikan sebagai (antibodi insulin) pra-reseptor

seperti pada penyakit autoimun, reseptor (penurunan jumlah reseptor pada

permukaan sel) sebagai obesitas, atau pasca-reseptor (cacat pada intraseluler insulin

signaling jalur). Di masa kehamilan, sensitivitas insulin paling menurun ditandai

oleh cacat pasca-reseptor yang mengakibatkan penurunan kemampuan insulin untuk

membawa SLC2A4 (GLUT4) mobilisasi dari interior sel ke permukaan sel. Hal ini

bisa disebabkan oleh peningkatan di tingkat plasma dari satu atau lebih dari hormon

kehamilan terkait. Meskipun, kehamilan dikaitkan dengan peningkatan massa beta-

sel dan peningkatan kadar insulin selama kehamilan akan tetapi beberapa wanitahamil tidak dapat mengatur produksi insulin relatif dengan tingkat resistensi insulin,

dan akibatnya menjadi hiperglikemia, diabetes gestasional.

KLASIFIKASI DIABETES MELITUS

Wanita yang ditemui tanda-tanda plasma glukosa yang tinggi, glukosuria dan keto

asidosis akan sangat mudah didiagnosis, demikian juga pada wanita yang ditemukan

plasma glukosa > 200 mg% dengan gejala-gejala klasik seperti polidipsi, poliuria

dan penurunan berat badan, dapat disebut langsung dengan dibetes melitus yang

nyata.3-4

The National Diabetic Data Group membuat bagan berikut untuk penggolongan

Diabetes Melitus termasuk Dibetes melitus Gestasi :

A. DM Tipe I (bergantung Insulin)

B. DM Tipe II (tidak bergantung Insulin)Non obese

Obese

C. Tipe Lain (diabetes sekunder)

1. Penyakit Pancreatik

2. Induksi oleh Hormon

3. Induksi oleh Bahan Kimia

4. Kelainan Reseptor Insulin

7


8/26

5. Sindroma Genetik

6. Lain-lain

D. Toleransi Glukosa Terganggu (Diabetes Subklinik)

E. Diabetes Gestasi (Intoleransi Glukosa karena kehamilan)

The American College of Obstetrecians Gynecologists dalam tahun 1986, membuat

klasifikasi diabetes melitus gestasi dalam kelas A1 dan kelas A2 pada wanita hamil

dengan kadar glukosa plasma puasa > 105 mg%. Wanita hamil dengan kelas B

sampai H disesuaikan dengan klasifikasi dari White (1978), dengan masuk dalam

diabetes melitus yang terjadi sebelum kehamilan, Klasifikasi menurut White lebih

menunjukan terhadap organ akhir yang mengalami kerusakan, terutama mata, ginjal

dan jantung, yang mempunyai efek / resiko terhadap hasil kehamilan.2-3

Klasifikasi Diabetes melitus dan Kehamilan

DEFINISI DIABETES MELITUS GESTASIONAL

Gestasional Diabetes Mellitus(GDM) didefinisikan sebagai derajat intoleransi

glukosa selama kehamilan, terjadi ketika hormon kehamilan atau faktor lain

mengganggu kemampuan tubuh menggunakan insulin. Biasanya tidak bergejala,

berkembang selama paruh kedua kehamilan dan hilang setelah melahirkan.

8


9/26

Preexixting Diabetes yaitu diabetes didiagnosis sebelum kehamilan. Jarang terjadi,

kasus ditemukan selama ANC. Untuk perawatan selanjutnya sama dengan

Gestasional Diabetes Mellitus.

PATOFISIOLOGI DIABETES MELITUS GESTASI

Selama kehamilan normal berlangsung, metabolisme maternal akan tetap menjaga

kebutuhan nutrisi bagi ibu dan pertumbuhan fetoplasental unit, awal dari kehamilan

homeostasis glukosa akan berubah dengan meningkatnya estrogen dan progesteron

yang menyebabkan sel B pancreas mengalami hiperplasia sehingga produksi insulin

meningkat. Peningkatan pemakaian glukosa perifer diperlihatkan dengan

menurunnya kadar glukosa darah puasa, deposit glikogen akan meningkat pada

jaringan perifer, sebaliknya terjadi penurunan produksi glukosa hepar.

Dalam patofisiologi GDM kita harus mempertimbangkan dua hal utama

.

4.1 Peran unit feto-plasenta pada GDM.

4.2 Peran jaringan adiposa di GDM.

4.1 Peran unit feto-plasenta dalam pengembangan GDM

Masa lalu, Pada abad terakhir resistensi insulin dan penurunan sensitivitas insulin

selama

kehamilan disebabkan terutama oleh peningkatan kadar hormon yang terkait dengan

masa kehamilan

seperti hormon estrogen, progesteron, kortisol, dan laktogen plasenta sirkulasi pada

ibu. Biasanya resistensi insulin seluruh tubuh yang terlihat pada wanita yang tidak

sedang hamil meningkat sekitar tiga kali. Peningkatan resistensi tersebut disebabkan

oleh peristiwa reseptor pasca-insulin dan mungkin bersumber dari efek seluler dari

peningkatan salah kadar satu hormone atau semua hormon yang disebutkan di atas.

Saat kehamilan berlanjut dan plasenta tumbuh lebih besar, produksi hormon juga

meningkat dan begitu juga dengan tingkat resistensi insulin. Proses ini biasanya

dimulai antara 20 dan 24 minggu kehamilan. Saat lahir, ketika plasenta, produksi

hormon berhenti dan begitu juga kondisi, sangat menunjukkan bahwa hormon ini

menyebabkan GDM.

9


10/26

4.1.1UnitFeto-plasenta

Plasenta mensintesis pregnenolon dan progesteron dari kolesterol. Beberapa

progesteron memasuki sirkulasi janin dan menyediakan substrat untuk pembentukan

kortisol dan kortikosteron dalam kelenjar adrenal janin. Beberapa pregnenolon

memasuki janin dan, bersama dengan pregnenolon disintesis di hati janin, yang

substrat untuk pembentukan dehydroepiandrosterone sulfate (DHEAS) dan

16-hydroxydehydroepiandrosterone sulfat (16-OHDHEAS) di adrenal janin.

Beberapa 16-hidroksilasi juga terjadi di hati janin. DHEAS dan 16-OHDHEAS

diangkut kembali ke plasenta, di mana DHEAS membentuk estradiol dan estriol 16-

OHDHEAS bentuk. Estrogen utama yang terbentuk itu adalah estriol, dan karena 16-

OHDHEAS janin merupakan substrat utama untuk estrogen, ekskresi estriol urin ibu

dapat dipantau sebagai indeks keadaan janin (Ganong, 2003).

4.1.2 Tindakan Diabetes hormon steroid (kortisol, estrogen, dan progesteron)

Hormon-hormon ini terus meningkat dengan kemajuan kehamilan. aksi hormon ini

adalah anti insulin fakta yang dikenal sejak abad terakhir . Janin dan plasenta

berinteraksi dalam pembentukan hormon steroid. Telah terbukti bahwa peningkatan

kadar kortisol selama kehamilan dianggap sebagai hormon utama yang

menyebabkan penurunan toleransi glukosa pada kehamilan normal. Sementara yang

lain menganggap bahwa estrogen dan progesteron yang meningkat terus selama

kehamilan adalah hormon utama yang mempengaruhi fungsi sel beta pada awal

kehamilan dan resistensi insulin terutama pada akhir kehamilan. Meskipun beberapa

ilmuwan menganggap bahwa human chorionic gonadotropin (HCG) dapat

berpartisipasi dalam pengembangan resistensi insulin selama kehamilan karena

enunjukkan lebih tinggi tingkat pada wanita dengan GDM dibandingkan dengan

kehamilan normal. Tapi, seperti yang kita tahu dari perubahan normal selama

kehamilan, peningkatan utama HCG terjadi selama trimester pertama, dan periode

ini dikaitkan dengan peningkatan insulin sensitivitas dan peningkatan toleransi

glukosa. Oleh karena itu, kami menganggap bahwa HCG tidak memiliki peran

langsung sebagai penyebab GDM.

10


11/26

4.1.3 Human placental lactogen (hPL), [human chorionic somatomammotropin

(hCS)]

Merupakan rantai polipeptida tunggal yang diselenggarakan bersama oleh ikatan

disulfida. sekitar 96% mirip dengan hormon pertumbuhan manusia (HGH), tetapi

hanya memiliki 3% aktivitas dari HGH. Waktu paruhnya pendek (15minutes),

sehingga menjadi masalah pada plasenta. HPL, yang merupakan produk dari gen

HPL-A dan HPL-B, disekresikan ke kedua sirkulasi ibu dan janin pada minggu

keenam kehamilan. Tingkat HPL dalam sirkulasi ibu berkorelasi dengan berat badan

janin dan plasenta, plateauing pada akhir minggu keempat kehamilan. Oleh karena

itu, pengukuran kadar HPL digunakan sebagai tes skrining untuk gawat janin dan

asfiksia neonatal.

4.1.3.1 fisiologik HPL

Selama masa kehamilan tingkat HPL dapat diubah dengan mengubah tingkat

sirkulasi glukosa. HPL tinggi dengan hipoglikemia dan rendah dengan

hiperglikemia. Peran metabolisme HPL adalah untuk memobilisasi lipid dan asam

lemak bebas. Dalam keadaan makan, ada glukosa tersedia melimpah, yang

menyebabkan peningkatan kadar insulin, lipogenesis, dan pemanfaatan glukosa. Hal

ini berhubungan dengan penurunan glukoneogenesis, dan penurunan kadar asam

lemak bebas beredar, seperti asam lemak bebas yang digunakan dalam proses

lipogenesis penyimpanan paket deposit trigliserida.

4.1.3.2 kerja HPL sebagai diabetogenik

Di trimester kedua kehamilan, tingkat HPL meningkat sekitar 10 kali lipat. HPL

merangsang lipolisis menyebabkan peningkatan sirkulasi asam lemak bebas dalam

rangka untuk memberikan bahan bakar yang berbeda untuk ibu sehingga glukosa

dan asam amino dapat dilestarikan bagi janin. Peningkatan kadar asam lemak bebas,

pada gilirannya secara langsung mengganggu insulin untuk mengarahkan masuknya

glukosa ke dalam sel. Oleh karena itu, HPL dianggap sebagai antagonis ampuh

untuk kerja insulin selama kehamilan . Selanjutnya, HPL dan hormone pertumbuhan

plasenta bertindak dalam peristiwa pada ibu untuk merangsang insulin-like growth

11


12/26

factor (IGF) produksi dan memodulasi metabolisme perantara, sehingga terjadi

peningkatan ketersediaan glukosa dan asam amino pada janin.

4.1.4 Placental growth hormone (PGH)

PGH merupakan produk dari gen GH-V khusus dihasilkan dalam lapisan

sinsitiotrofoblas dari plasenta manusia. PGH (20-kDa HGH-V) berbeda dari hormon

pertumbuhan hipofisis oleh 13 asam amino. Ini memiliki kegiatan somatogenik

tinggi dan rendah lactogenic (Lacroix et al., 2002). PGH

diproduksi oleh plasenta dan ditemukan terutama di sirkulasi ibu. sehingga

menggantikan hormon pertumbuhan hipofisis (hGH) pada sirkulasi ibu dari

pertengahan kehamilan sampai seterusnya. PGH muncul menjadi regulator potensial

yang penting dari resistensi insulin ibu pada kehamilan dan dapat mempengaruhi

pertumbuhan janin baik dengan memodifikasi ketersediaan substrat maupun melalui

aksi parakrin plasenta. Barbour et al (2004) menunjukkan mekanisme unik resistensi

insulin pada non-hamil tikus transgenik dan menyarankan bahwa manusia plasenta

hormon pertumbuhan (hPGH) mungkin berkontribusi terhadap resistensi insulin dari

kehamilan normal sekunder pengaruhnya terhadap P85 ekspresi dan interferensi

dengan PI aktivitas 3-kinase dalam otot rangka. Namun demikian, dalam sebuah

studi eksperimental terbaru oleh Vickers dan Gilmour (2009), itu menunjukkan

bahwa tikus yang diobati dengan sensitivitas insulin ditingkatkan HGH dan

menyarankan bahwa HGH memiliki tindakan antidiabetes. Tampaknya bahwa ada

kontroversi tentang keterlibatan HGH dengan resistensi insulin dan GDM.

Sebagai kesimpulan, mengingat hormon dibahas sebelumnya, HPL dianggap sebagai

hormon diabetogenic utama disintesis dan dilepaskan dari unit feto-plasenta. tapi

selama kehamilan, ada hormon ibu lain yang terlibat dalam insulin resistensi yang

prolaktin.

4.1.5 Prolactin

Tingkat prolaktin mulai meningkat pada 5-8 minggu kehamilan, dan terus meningkat

sesuai umur kehamilan. Peningkatan sekresi prolaktin adalah karena peningkatan

ukuran dan jumlah lactotrophs hipofisis ibu. Dan sekresi dari sel-sel desidua uterus

12


13/26

tampaknya dirangsang oleh progesteron dan insulin. prolaktin meningkat secara

progresif seiring kemajuan kehamilan, mencapai puncaknya pada trimester ketiga

ketika banyak wanita hamil dapat mengembangkan gestational diabetes karena

keadaan resistensi insulin yang dapat terjadi meskipun tidak ada bukti bahwa

prolaktin dapat langsung digabungkan dengan patogenesis intoleransi glukosa pada

kehamilan. Penurunan sekresi insulin dapat menyebabkan penurunan prolaktin sejak

insulin menstimulasi sekresi akut dan de novo sintesis prolaktin desidua. Tidak ada

perbedaan yang signifikan dalam tingkat prolaktin plasma pada kehamilan normal

atau diabetes, bahkan tingkat mungkin lebih rendah pada kehamilan dengan GDM

(Guyton & Hall, 2006). Oleh karena itu, prolaktin mungkin tidak berpengaruh pada

intoleransi glukosa selama kehamilan (Milasinovic et al., 1997).

4.2 Peran jaringan adiposa dalam perkembangan GDM4.2.1 Adipocytokines

Secara historis, hormon plasenta telah dianggap sebagai mediator utama perlawanan

insulin selama kehamilan. Selama dekade terakhir, jaringan adiposa

(adipocytokines)telah terbukti untuk menghasilkan banyak faktor, kebanyakan dari

mereka bertindak sebagai hormon. adiposit derivate hormon telah terlibat dalam

regulasi resistensi insulin terhadap metabolisme ibu dan kehamilan. Adipocytokines,

termasuk leptin, adiponektin, tumor necrosis factor alfa, interleukin-6, serta yang

13


14/26

baru ditemukan resistin, visfatin, dan apelin, juga diketahui diproduksi dalam

lingkungan intrauterin. Meskipun laktogen plasenta manusia telah sering dikutip

sebagai penyebab sensitivitas insulin menurun dalam kehamilan, karena produksi

dari plasenta dan konsentrasi nya semakin meningkat sesuai usia kehamilan. Bukti

menunjukkan bahwa satu atau lebih dari adipokines ini (seperti TNF-a dan leptin)

bisa mengganggu sinyal insulin dan menyebabkan resistensi insulin.

4.2.1.1 Adiponectin

i. Efek adiponektin pada insulin dan metabolisme glukosa: Adiponektin

memiliki efek insulin sensitisasi. adiponektin memiliki langsung efek

sensitisasi insulin dengan menurunkan jumlah trigliserida(TG) dalam

jaringan. Hal ini juga diketahui bahwa trigliserida jaringan yang

mengganggu insulin-dirangsang dengan aktivasi phosphatidylinositol (PI)

3-kinase dan berikutnya translokasi transporter glukosa 4 (GLUT-4) dan

ambilan glukosa, menyebabkan resistensi insulin. Dengan demikian,

penurunan jaringan konten TG dalam otot dapat berkontribusi pada

peningkatan transduksi sinyal insulin.

ii. Pengaruh adiponektin pada metabolisme glukosa: Telah dilaporkan

bahwa peningkatan akut pada tingkat sirkulasi adiponektin memicu

penurunan sementara kadar glukosa basal dengan menghambat baik

ekspresi hati enzim gluconeogenic dan tingkat produksi glukosa endogen.

14


15/26

DIAGNOSIS DIABETES MELITUS GESTASI

Gestasional diabetes secara patofisiologi sama seperti diabetes tipe 2, hampir 90%

dari orang diabetes diidentifikasi adanya difisiensi reseptor insulin sejak belum

hamil atau terjadinya peningkatan berat badan dengan ditandai pembesaran daerah

perut, 10% lainnya karena difisiensi produksi insulin, selanjutnya menjadi diabetes

tipe 1.

Sama seperti halnya wanita dengan tipe 2 diabetes, bisanya wanita yang

gemuk dengan postur Apple shaped cenderung mengarah menjadi gestasional

diabetes. Hormon hPL dalam kehamilan menghambat reseptor insulin dan hormonini akan meningkat secara linier sesuai dengan usia kehamilan, pengeluaran insulin

tergantung kadar glukosa maternal.

Glukosuria kadang ditemukan pada wanita hamil yang disebabkan

peningkatan filtrasi glomerolus, keadaan ini dapat mengganggu ketepatan diagnosis.

Skrening diabetes gestasi yang dilakukan pada kehamilan muda akan memberikan

hasil negatif, sebaliknya bila dilakukan pada kehamilan lanjut akan menyebabkan

keterlambatan pengobatan. Beberapa ahli menganjurkan skrening dilakukan pada

kehamilan 24-28 minggu, pada wanita hamil yang mempunyai faktor resiko

skrening dilakukan lebih awal, kemudian diulangi lagi pada kehamilan 26 minggu.3-4

15


16/26

Faktor Resiko Gestasional Diabetes

Skrining Gestasional Diabetes

Cara O Sullivan-Mahan

Tes Tantangan Glukosa

Cara ini melalui 2 tahap yaitu tes tantangan glukosa dan tes toleransi

glukosa, pada semua wanita hamil yang datang untuk skrening baik puasa

atau tidak dilakukan pemberian glukosa oral 50 gram yang dilarutkan dalam

air 200 ml dan segera diminum. Satu jam kemudian diambil cotoh darahplasma vena untuk diperiksa kadar glukosa darah, apa bila kadar glukosa

plasma darah :

- kurang dari 140 mg%, maka tes dinyatakan negatif

- sama atau lebih dari 140 mg%, tes dinyatakan positif sama atau lebih

dari 200 mg%, tidak perlu lagi dilakukan TTGO, dianggap langsug

gestasional diabetes dan segera dilakukan pengobatan

16


17/26

Test Toleransi Glukosa Oral

Persiapan untuk melakukan tes toleransi glukosa, sama dengan

persipan pada TTGO pada umumnya, yaitu pendarita makan cukup

karbohidrat beberapa hari sebelumnya. Semalam sebelumnya harus berpuasa

selama 8-12 jam. Tes dilakukan pada pagi hari dalam keadaan puasa,

kemudian diambil contoh darahnya, kemudian penderita diberi 100 gram

glukosa oral yang dilarut dalam 200 ml air. Pengambilan contoh darah

berikutnya dilakukan pada satu, dua dan tiga jam setelah pemberian glukosa

oral tersebut, kadar normal puasa < 105 mg%, satu jam < 190 mg%, dua jam

< 165 mg% dan 3jam < 145 mg%, disebut gestasional diabet bila terdapat 2

angka yang abnormal.

Wanita hamil

TTG

Glukosa 50 gram

Glukosa darah 1 jam

< 140 mg% > 140 mg% > 200 mg%

Normal TTGO

100 gram glukosa

Normal DMG

Skema 4. Skrining Gestasional Diabetes (Dikutip dari 3)

17


18/26

Cara WHO

Skrening cara WHO sama dengan populasi wanita tidak hamil,

setelah persiapan yang sama dengan di atas, dalam keadaan berpuasa pada

pagi harinya diambil contoh darah plasma vena, kemudiam diberikan

glukosa 75 mg% oral yang dilarutkan dalam air 200 ml. Contoh darah

berikutnya diambil 2 jam setelah pemberian glukosa oral, kriteria diagnosis

diabetes melitus sama seperti wanita tidak hamil yaitu: puasa > 140 mg%

atau 2jam puasa > 200 mg%.

Mereka yang kadar glukosa darah puasa antara 100-140 mg% dan 2

jam puasa 140-200mg% disebut toleransi glukosa terganggu, khusus wanita

hamil mereka yang tergolong toleransi glukosa terganggu harus dikelola

seperti diabetes melitus.

TTGO

Wanita hamil glukosa darah

75 gr 2 jam

< 140 > 140

Normal TTGO-DMG

Skema 5. Skrining Cara WHO (Dikutip dari 3)

Kriteria Diabetes Melitus menurut WHO

Kriteria Glukosa Plasma Puasa Vena (mg%)

Normal 2 jam

Normal > 100 > 140

Diabetes Melitus > 140 > 200

Toleransi glukosa terganggu 100-139 140-199

PENATALAKSANAAN

18


19/26

Karena kurangnya reseptor insulin, kunci terapi yang paling penting pada penderita

diabetes adalah diet dan olahraga, pengobatan ini akan lebih sulit lagi pada penderita

diabet dengan difisiensi insulin, sehingga insulin eksogenus sangat diperlukan.

Pengobatan diabetes tipe 2 sangat memerlukan motivasi penderita sendiri untuk

mengubah pola hidupnya, dengandiet teratur dan olahraga ringan.

Karbohidrat hendaknya dikurangi, keadaan ini akan akan membatu

mengontrol karbohidrat pada penderita diet kontrol diabetes, fat dikurangi karena

efek negatif pada reseptor insulin. Kalori diberikan sekitar 30-325 kcal/kilo berat

badan (sekitar 2000-2500 kcal), berat badan ideal dapat diperhitungkan dengan

menggunakan index Brocca yaitu: Tinggi badan(cm) 100) X 0,9. jumlah kalori ini

terdiri atas 60% karbohidrat, protein 25% dan lemak 15 %, jumlah kalori ini

diberikan dalam 6 kali pemberian, yaitu 3 kali makanan utama dan 3 kali makanan

kecil antara.

Salah satu intervensi penting dalam pengobatan DMG adalah monitoring

kadar maternal glukosa sampai dengan trimester III, kadar gula puasa dan 2 jam PP

dimonitor setiap minggu, disarankan untuk memonitor gula darahnya sendiri, akan

lebih baik bila kadar gula terkontrol dengan hanya diet saja. Bila kadar gula puasa >

105 mg%, dan 2 jam PP lebih tinggi dari 120 mg% dalam beberapa kali penemuan,

terapi insulin dapat segera diberikan.

Langer1 telah beberapa kali mengusulkan terapi insulin pada DMG bila gula

darah puasa > 95mg% untuk mengurangi kejadian makrosomia, tetapi dengan

mengatur kadar gula saja tidak dapat mengurangi komplikasi janin dan bayi pada

DMG, dan hal ini masih diberdebatkan, karena pada wanita hamil dengan DMG,profilaksis insulin dibanding hanya terapi diet saja dapat menurunkan resiko

makrosomia, angka seksio sesarea dan truma bayi. Keadaan ini diduga bahwa insulin

tidak menurunkan secara nyata gula darah postprandial, atas dasar dugaan ini maka

terjadilah pertumbuhan bayi yang berlebihan.

Penderita GDM dengan kontrol yang optimal akan berada dalam golongan

resiko rendah untuk kejadian intra uterin fetal dath, tetapi pada penderita yang

mendapat terapi insulin tetap dilakukan fetal testing seperti halnya penderita dengan

19


20/26

insulin depending. Pemeriksaan kardiotokografi (CTG) selama kehamilan dengan

DMG telah direkomendasi pada 3 kelompok:

- penderita yang mendapat terapi insulin

- penderita dengan hipertensi

- penderita dengan riwayat IUFD

Pengukuran aktivitas janin telah dimulai pada kehamilan 28 minggu, pada DMG

selama kadar gula puasa dan 2 jam post prandial dalam batas normal, dilakukan

sampai dengan kehamilam 40 minggu, setelah 40 minggu gunakan USG untuk

mengidentifikasi adanya makrosomia dan membantu mencari jalan persalinan yang

terbaik.

DMG

GDP > 130 mg% GDP < 129 mg%

Diet

2 minggu

GDP < 105 mg% dan GDP > 105 mg% dan

2 jam pp < 120 mg% 2 jam pp > 120 mg%

Teruskan diet

Diet dan insulin

Skema 6. Pengobatan Diabetes Melitus Gestasional (Dikutip dari 3)

20


21/26

KOMPLIKASI PERINATAL

Kematian perinatal sangat tergantung dari keadaan hiperglikemia, di rumah sakit

yang sudah maju dilaporkan berkisar antara 3-5%, angka ini jauh lebih tinggi bila

dibandingkan non diabetes yang berkisar 1%. Morbiditas dan mortalitas dapat

berupa : malformasi kongenital, makrosomia, hipoglikemia, hipokalsemia,

polisitemia, sindrom stress pernafasan dan IUFD. Dengan penatalaksanaan yang baik

sekalipun teryata malformasi kongenital dan makrosomia, merupakan komplikasi

terbanyak dari DMG.3

Kematian Janin

Penyebab utama dari kematian intrauterin belum diketahui pasti, tetapi diduga erat

kaitannya dengan hipoksia kronis intrauterin, dengan ditemukannya asidemia dari

sampel darah janin dengan hipoksia.

Maternal diabetes akan mengalami perubahan-perubahan sel darah merah

pembawa oksigen dan aliran darah plasenta, kenguranganya aliran darah utero

plasenta akan meningkatkan kejadian pertumbuhan janin terhambat. Preeklampsi dan

ketoasidosis adalah dua faktor yang diketahui mempuyai hubungan dengan

peningkatan kematian janin, karena menurunnya aliran darah ke uterus, pada

keadaan diabet ketoasidosis, hipovolemia dan hipotensi akan menyebabkan dehidrasi

sehingga aliran darh melalui ruang intervillus menurun, dimana pada preeklampsi

terjadi vasospasme arteri spiralis.1

Perubahan metabolisme karbohidrat juga menyebabkan asfiksia intrauterin

keadaan ini ditemukan karena adanya hiper insulinemia dan hipoksia janin, hiper

insulinemia meningkatkan metabolisme janin dan itu memerlukan banyak oksigen,

tetapi karena beberapa keadaan seperti hiperglikemia, ketoasidosis, preeklampsi dan

maternal vaskulopati akan menimbulkan penurunan aliran darah uteroplasenta dan

oksigen janin.2

Mondesstin et al dalam penelitiannya tentang berat badan lahir

mengemukakan bahwa kematian janin dalam kehamilan mulai meningkat lagi bila

21


22/26

janin yang dilahirkan berat badannya > 4250 gram pada kehamilan nondiabetes, dan

> 4000 gram pada kehamilan dengan diabetes.7

Malformasi Konngenital

Dengan menurunnya mortalitas janin dan ditandai dengan penurunan kematian bayi

akibat hialin membran dissease, tetapi kongenital malformasi masih memegang

peran terhadap kematian perinatal akibat diabetes. dimasa yang lalu kelainan ini

mencapai 10% dari kematian neonatus, dengan kondisi saat ini malformasi ini

ditemukan 30-50% penyebat kematian perinatal. Beberapa penelitian melaporkan

peningkatan malformasi mayor ini 2-4 kali lebih tinggi pada kehamilan dengan

diabetes dibanding kehamilan biasa, diperkirakan kejadian kelainan kongenital

mayor didunia pada wanita hamil dengan diabetes antara 5-10%.1

Malformasi Kongenital pada bayi dengan ibu diabetes

Kardiovaskuler

ventricular septal defect

atrial septal defect

situs inversus

hypoplastic left ventricel

anomali of the aorta

Central Nervus System

anenchephaly

enchephalocele

meningo myelocele

micro chephali

Skeletal

sacral agenesis

spina bifida

22


23/26

Genito-urinaria

absent kidney

policystic kidney

dauble ureter

Gastrointestinal

Tracheoesophageal fistula

Bowel atresia

Anus imperforata

Maternal hiperglikemia menurut beberap peneliti merupakan penyebab utama

malformasi selain hiperketonemia ,disebabkan terjadinya inhibisi glukolysis, yang

merupakan energi utama pada proses embriogenesis. Beberapa peneliti lain

menyebutkan perubahan metabolisme oxidasi dari marenal diabet akan

menyebabkan produksi oksigen radikal bebas pada perkembangan embrio, dan

bahan ini bersifat tetratogenik.2-4.

Makrosomia

Pertumbuhan yang berlebihan pada janin dengan ibu diabets mempunyai resiko atau

predisposisi akan distosia, trauma lahir dan asfiksia, bayi-bayi besar dengan riwayat

gestasional diabet dari ibu yang mempunyai keturunan DM , akan mempunyai resiko

gemuk dan karbohidrat intoleran pada usia lanjut.

Makrosomia adalah berat badan lahir bayi lebih dari 4000 4500 gram,

tetapi beberapa penulis lebih suka menyebutnya dengan besar terhadap masa

kehamilannya (diatas persentil ke 90), dengan definisi ini maka makrosomia akan

ditemukan sekitar 50% pada GDM dan 40% pada IDDM dengan kehamilan.

Persalinan dengan makrosomia dijumpai 10 kali lebih banyak pada wanita dengan

diabetes dibanding normal.

23


24/26

Makrosomia apa bayi dengan ibu diabetes ditandai dengan meningkatnya

lemak, masa otot dan organomegali, pertumbuhan otak tidak mengalami

peningkatan, sehingga pengukuran lingkar kepala (HC) biasanya masih dalam batas

normal. Sehingga terjadi pertumbuhan yang disproposional pada ukuran dada, bahu

bila dibandingkan kepala, keadaan inilah yang menyebabkan terjadinya distosia bahu

dalam persalinan.1-2

Hypoglikemia

Bayi disebut hipoglikemia bila kadar gula darah < 40 mg% pada 12 jam pertama

kehidupannya, karena cepatnya penurunan glukosa darah setelah tali pusat dipotong.

Penurunan derajat hipoglikemia ini dipengaruhi oleh 2 faktor:

Kontrol maternal glukosa selama kehamilan lanjut

Kontrol maternal glukosa selama persalinan

Sebelum kadar glukosa maternal terkontrol, akan menyebabkan B sel pancreas janin

hiperplasia sampai dengan persalinan, dan menyebabkan pengeluaran insulin yang

berlebihan. Mekanisme lain bayi dengan hipoglikemia adalah hiperinsulinemia

disebabkan adanya hubungan penekanan plasma asam lemak bebas dan menurunnya

glukoneogenesis. Kejadian hipoglikemia neonatal dilaporkan beberapa penulis

berkisar antara 18-49%, walaupun kadar gula puasa 105-121 mg%.1-5

Respiratory distress syndrom

Mekanisme utama terjadinya RDS pada maternal diabetes pada manusia belum

diketahui secara pasti mengapa terjadi perlambatan perkembangan paru, pada studi

terhadap binatang yang difokuskan pada efek hiperglikemia dan hiperinsulinemia

terhadap biosinte1sis surfaktan paru, didapatkan terjadinya perlambatan pematangan

paru. Smith dkk pada percobaan invitro, menyebutkan bahwa cortisol dapat

menstimulasi cholin menjadi phospatidylcholin (lecythin), dengan demikia

disimpulkan hiperinsulinemia merupakan respon utama untuk terjadinya inhibisi

formula surfaktan.

24


25/26

Studi kilnik menunjukan resiko terjadinya RDS pada neonatal dengan

maternal diabetes sebesar 7 kali dibanding wanita hamil tanpa diabetes, beberapa

penelitian telah menujukkan pada pada maternal diabetes yang terkontrol resiko

RDS akan berkurang secara nyata. Studi lain menyimpulkan kehamilan dengan

komplikasi diabetes, dengan pemeriksaan lamellar body sangat berguna untuk

mengetahui kematangan paru selain pemeriksaan L/S rasio atau phospatidyl glyserol.

Angka lamellar body > 37.000/L mempunyai korelasi dengan L/S rasio >2 atau

dijumpai phospatidyl gliserol, pemeriksaan ini sangat efisien dan efektif dan tidak

memerlukan banyak alat.1-6

25


26/26

DAFTAR PUSTAKA

1. Landon MB, Gabbe SG, Diabetes in pregnancy. In: High Risk Pregnancy. 2nd

ed. London: WB Saunders: 665-81.

2. Cuningham, Mc Donald, Gant, Leveno, Gilstrap, Hankins, Clark. William

Obstetrics. 20th ed. Philadedelphia: Appleton and Lange, 2001: 1203-18

3. Adam JM, Diagnosis dan Penatalaksanaan diabetes melitus gestasi. In: Buku

Ajar Penyakit Dalam 1st ed. Jakarta, 1996: 675-84

4. Janzen C, Greenspon JS, Palmer SM, Diabetes mellitus and pregnacy. In:

Current Obstetrics and Gynecology Diagnosis and Treatment. 9 th ed. Lange

Medical Books, 2000: 326-27.

5. Schaefer-Graft UM, RossiR, Buhner D, et al. Rate and risk faktor of

hypoglycemia in LGA newborn infant of nondiabetic mothers. In: Am J

Obstet Gynecol. 2002; 187: 913-17.

6. DeRoche ME, Ingardia CJ, Guerette PJ, et al. The use of lamellar body

count to predict maturity in pregnancies complicated by diabetes mellitus. In:

Am J Obstet Gynecol. 2002; 187: 808-12.

7. Mondestin AJ, Ananth CV, Smullian JC, Vintzileus AM. Birth weight and

fetal death in in the US: The effect of maternal diabetes during pregnancy. In:

Am J Obstet Gynecol. 2002; 187: 922-26

26

diabetes dalam kehamilan print

Documents