Dengue Haemorrhagic Fever (DHF)

Dengue Haemorrhagic Fever (DHF)

LINDAH SYAFAASTUTIKOAS INTERNA RSUD CILEGON

Definisi Demam dengue/DD dan demam berdarah dengue/DBD (dengue haemorrhagic fever/DHF) adalah penyakit demam akut terutama menyerang pada anak-anak, dan saat ini cenderung berubah ke orang dewasa. Gejala yang ditimbulkan dengan manifestasi perdarahan dan menimbulkan syok yang dapat menyebabkan kematian.

Epidemiologi Demam Dengue merupakan penyakit infeksi virus yang paling cepat penyebarannya di dunia. Dalam 50 tahun terakhir insidensinya meningkat 30 kali dan disertai ekspansi ke negara-negara baru. Pada dekade sekarang, penyebarannya berubah dari urban ke rural (WHO, 2009)Beban terberat dalam mengatasi DBD ada pada negara negara di Asia Pasifik. Dari 2.5 miliar orang yang berisiko di seluruh dunia, 1.8 miliar atau lebih dari 70% nya berada di negara-negara Asia Pasifik.

Etiologi Etiologi : Virus Dengue (DENV)Genus Flavivirus Family Flaviviridae

Ada 4 serotipe : DENV14DENV-1DENV-2 DENV-3 DENV-4 Vektor penyakitNyamuk Aedes Aegypti >> Aedes AlbopictusAedes Aegypti betina menghisap darah manusia setiap 2 hari pada siang hari. Aktivitas mengigit pagi hari (9.00-10.00) hingga petang (16.00-17.00). Setelah mengisap darah, nyamuk ini berhinggap di pakaian, kelambu, tumbuh-tumbuhan dan pada tempat yang lembab dan gelap. Nyamuk akan menunggu proses pematangan telurnya

Nyamuk betina akan meletakkan telurnya pada dinding bak mandi atau wc, tempayan, drum, kaleng, ban bekas, dan lain-lainSetiap bertelur, nyamuk mengeluarkan telur sebanyak 100 telur, berwarna hitam dan akan menjadi jentik dalam waktu 2 hari setelah terendam air. Lalu jentik bergerak aktif dan menjadi kempompong dan akhirnya menjadi nyamuk dewasa

Transmisi 1. Transmisi virus dengue ke manusia melalui saliva nyamuk. 2. Replikasi virus pada target organ: limfonodi (jaringan dekat titik inokulasi ) dan hati (sel kupfer). 3. Virus yang dilepaskan akan masuk sirkulasi darah dan menginfeksi leukosit dan jaringan limfatik. 4. Virus yang dilepaskan (keluar) dari jaringan tersebut, masuk ke sirkulasi darah.

5. Nyamuk (lain) menghisap darah yang mengandung virus dengue (tertular).

6.Virus replikasi (berkembang) di perut (midgut) nyamuk, ovarium, jaringan syaraf, lemak, kemudian ke rongga tubuh, selanjutnya menuju ke kelenjar ludah (saliva).

7. Virus berkembang di kelenjar ludah, jika nyamuk menghisap darah orang lain, siklus penularan (penularan) berlanjut.

Aedes aegypti yang terinfeksi virus dengueMenularkan pada individu yang rentan Masuk ke sel hepar dan endotel pembuluh darahVirus dilepaskan didalam selTerjadi reaksi imunitasInfeksi virus dengueKebocoran dinding kapilerPerembesan plasmaKerusakan endotel pembuluh darah volume plasma, hipotensi, hemokonsentrasi, hipoproteinemia, efusi dan syok

Gejala klinisFase demamPenderita mengalami demam tinggi mencapai 40 c selama 2-7 hari disertai muka dan kulit memerah, nyeri seluruh badan, mialgia, atralgia, dan sakit kepala.Uji tourniquet (+) Perdarahan ringan, seperti petechiae, mimisan dan perdarahan gusiHepatomegali dan nyeri tekan setelah demam beberapa hariLeukopenia Fase kritisSuhu badan turun menjadi 37,5-38C pada hari ke 3-7 permeabilitas kapiler dengan Ht : tanda awal fase kritisLeukopenia dan trombositopenia : mengindikasi kebocoran plasmaHari ke 4 dan 5 ditandai dengan tanda bahaya, seperti takikardia dan vasokontriksi perifer (akral dingin dan CRT)

Fase penyembuhan Telah melewati 24-48 jam fase kritis, reabsorbsi cairan dari ekstravaskuler dalam 48-72 jamKU baik, kembalinya nafsu makan, berkurang gejala GI, hemodinamik stabil dan cukup diuresisHt normalLeukosit dan trombosit kembali meningkat

DiagnosisDiagnosis DBD/DSS ditegakkan berdasarkan kriteria klinis dan laboratorium (WHO, 2011). Kriteria klinis Demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus-menerus selama 2-7 hari Manifestasi perdarahan, termasuk uji bendung positif, petekie, purpura, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, dan/melena Pembesaran hati Syok, ditandai nadi cepat dan lemah serta penurunan tekanan nadi (20 mmHg), hipotensi, kaki dan tangan dingin, kulit lembab, dan pasien tampak gelisah. Kriteria laboratorium Trombositopenia (100.000/mikroliter) Hemokonsentrasi, dilihat dari peningkatan hematokrit 20% dari nilai dasar / menurut standar umur dan jenis kelamin Dua kriteria klinis pertama ditambah trombositopenia dan hemokonsentrasi/ peningkatan hematokrit 20%. Dijumpai hepatomegali sebelum terjadi perembesan plasmaDijumpai tanda perembesan plasma Efusi pleura (foto toraks/ultrasonografi)

Pemeriksaan darah perifer, yaitu hemoglobin, leukosit, hitung jenis, hematokrit, dan trombosit. Antigen NS1 dapat dideteksi pada hari ke-1 setelah demam dan akan menurun sehingga tidak terdeteksi setelah hari sakit ke-5-6. Deteksi antigen virus ini dapat digunakan untuk diagnosis awal menentukan adanya infeksi dengue, namun tidak dapat membedakan penyakit DD/DBD. Uji serologi IgM dan IgG anti dengue Antibodi IgM anti dengue dapat dideteksi pada hari sakit ke-5 sakit, mencapai puncaknya pada hari sakit ke 10-14, dan akan menurun/ menghilang pada akhir minggu keempat sakit. Antibodi IgG anti dengue pada infeksi primer dapat terdeteksi pada hari sakit ke-14. dan menghilang setelah 6 bulan sampai 4 tahun. Sedangkan pada infeksi sekunder IgG anti dengue akan terdeteksi pada hari sakit ke-2. Pemeriksaan radiologis Pemeriksaan foto dada dalam posisi right lateral decubitus dilakukan atas indikasi, Distres pernafasan/ sesak Dalam keadaan klinis ragu-ragu, namun perlu diingat bahwa terdapat kelainan radiologis terjadi apabilapada perembesan plasma telah mencapai 20%-40% Pemantauan klinis, sebagai pedoman pemberian cairan, dan untuk menilai edema paru karena overload pemberian cairan. Kelainan radiologi yang dapat terjadi: dilatasi pembuluh darah paru terutama daerah hilus kanan, hemitoraks kanan lebih radioopak dibandingkan yang kiri, kubah diafragma kanan lebih tinggi daripada kanan, dan efusi pleura. Pada pemeriksaan ultrasonografi dijumpai efusi pleura, kelainan dinding vesika felea, dan dinding buli-buli.

Diagnosis bandingSelama fase akut penyakit, sulit untuk membedakan DBD dari demam dengue dan penyakit virus lain yang ditemukan di daerah tropis. Maka untuk membedakan dengan campak, rubela, demam chikungunya, leptospirosis, malaria, demam tifoid, perlu ditanyakan gejala penyerta lainnya yang terjadi bersama demam. Pemeriksaan laboratorium diperlukan sesuai indikasi. Penyakit darah seperti trombositopenia purpura idiopatik (ITP), leukemia, atau anemia aplastik, dapat dibedakan dari pemeriksaan laboratorium darah tepi lengkap disertai pemeriksaan pungsi sumsum tulang apabila diperlukan. Penyakit infeksi lain seperti sepsis, atau meningitis, perlu difikirkan apabila anak mengalami demam disertai syok.

Komplikasi Ensefalopati dengue dapat terjadi pada DBD dengan atau tanpa syok. Kelainan ginjal akibat syok berkepanjangan dapat mengakibatkan gagal ginjal akut. Edema paru dan/ atau gagal jantung seringkali terjadi akibat overloading pemberian cairan pada masa perembesan plasma Syok yang berkepanjangan mengakibatkan asidosis metabolik & perdarahan hebat (DIC, kegagalan organ multipel) Hipoglikemia / hiperglikemia, hiponatremia, hipokalsemia akibat syok berkepanjangan dan terapi cairan yang tidak sesuai

Dua hal penting dalam terapi cairan pada tatalaksana DHF :Jenis cairanJumlah serta kecepatan cairan WHO menganjurkan terapi kristaloid sebagai terapi cairan utama DHF karena dibandingkan dengan koloid, kristaloid lebih mudah didapat dan lebih murahJenis cairan yang ideal, memiliki sifat bertahan lama iv, aman dan bisa disekresi oleh ginjal, tidak mengganggu sistem koagulasi tubuh, dan memiliki efek alergi yang minimalKoloid / plasma ekspander dapat diberikan pada DHF grade III dan IVPenggunaan kristaloid : aman dan efektifWaktu bertahan yang singkat didalam pembuluh darahEfek samping adalah edema, asidosis laktat, instabilitas hemodinamik dan hemokonsentrasi

Penggunaan koloid :Jumlah volume yang sama akan didapatkan ekspansi volume plasma lebih besar dan bertahan lebih lamaOksigenasi terjaga lebih baik dan hemodinamik stabilEfek samping : resiko anafilaksis, koagulopatiTanda kegawatdaruratanTanda kegawatan dapat terjadi pada setiap fase pada perjalanan penyakit infeksi dengue, seperti berikiut. Tidak ada perbaikan klinis/perburukan saat sebelum atau selama masa transisi ke fase bebas demam / sejalan dengan proses penyakit Muntah yg menetap, tidak mau minum Nyeri perut hebat Letargi dan/atau gelisah, perubahan tingkah laku mendadak Perdarahan: epistaksis, buang air besar hitam, hematemesis, menstruasi yang hebat, warna urin gelap (hemoglobinuria)/hematuria Giddiness (pusing/perasaan ingin terjatuh) Pucat, tangan - kaki dingin dan lembab Diuresis kurang/tidak ada dalam 4-6 jam Prognosis Pencegahan

Kriteria pasien diperbolehkan pulang Bebas panas sedikitnya 24 jam tanpa pemakaian obat antipiretikNafsu makan membaikTampak perubahan klinisOutput urin baikHt stabilMelewati 2 hari setelah syokTidak ada distres pernafasan karena efusi pleura atau asitesTrombosit > 50000

TERIMA KASIH