LAPORAN KASUS UJIAN

SEORANG ANAK DENGAN DEMAM BERDARAH DENGUE GRADE II

DAN STATUS GIZI BAIK

Disusun oleh:

Suciyati

012034682

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Anak

RSUD KOTA SEMARANG

Program Profesi Pendidikan Dokter Umum

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2013

0

LAPORAN KASUS UJIAN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. D. K.

Umur : 10 tahun 0 bulan

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Ds. Dadapan RT 01/ RW 02, Kec. Tembalang

Nama Ayah : Tn. K.

Umur : 32 tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Wiraswasta

Nama : Ny. S

Umur : 32 tahun

Pendidikan : SD

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Bangsal : Parikesit

No.CM : 253807

Masuk RS : 9/5/2013

1

II. DASAR DATA

1. ANAMNESIS

Alloanamnesa dengan ibu pasien dilakukan pada hari Kamis, tanggal 9 Mei

2013 pukul 13.30 WIB di ruang Parikesit.

a. Keluhan Utama : Demam

b. Keluhan Tambahan : mual, muntah, sakit perut

c. Riwayat Penyakit Sekarang

Sebelum Masuk RS

± 3 hari, anak mengalami demam tinggi mendadak terus menerus sepanjang

hari, tidak menggigil, tidak batuk, tidak pilek, tidak sesak nafas, tidak

kejang, tidak mimisan, gusi tidak berdarah, tidak nyeri sendi, tidak ada

bintik-bintik merah. Muntah 3x/hari berisi makanan yang dimakan, kira-kira

¼ gelas belimbing. Berak seperti biasa, 1 x/hari, warna kekuningan,

konsistensi normal. Kencing lancar seperti biasa 3-4 x/hari, warna kuning

jernih, jumlah cukup. Nafsu makan dan minum mulai turun.

± 2 hari, ibunya memberikan obat penurun panas. Setelah minum obat,

demam turun tapi beberapa jam kemudian demam kembali tinggi.

± 1 hari, demam semakin tinggi, anak tidak mau makan dan minum karena

mual. Muncul bintik merah di lengan kanan kiri, tidak hilang jika ditekan,

dan tidak gatal. Perutnya terasa sakit, kaki dan tangan tidak dingin, kencing

lancer. Pasien sering tidur miring ke kanan, tidak sesak. Karena orangtua

khawatir maka anak dibawa ke IGD RSUD Kota Semarang.

d. Setelah masuk rumah sakit :

1 hari, anak demam turun, tidak ada sesak nafas, tidak berkeringat dingin,

kaki dan tangan tidak dingin, tidak mimisan, gusi tidak berdarah, perut masih

terasa sakit, mual namun tidak muntah, berak dan kencing normal seperti

biasanya.

e. Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien tidak pernah didiagnosa sakit demam berdarah.

2

Riwayat pernah sakit diare saat umur 4 bulan sampai mondok di rumah

sakit.

Pasien tidak pernah mengalami perdarahan sulit berhenti bila luka.

Riwayat sering memar atau kebiru-biruan pada badan dan anggota gerak

disangkal.

f. Riwayat Penyakit Keluarga dan Lingkungan sekitar :

Tidak ada anggota keluarga yang sakit demam berdarah.

Terdapat tetangga depan rumah mengalami sakit demam berdarah.

Mengaku tempat tinggalnya dekat dengan selokan.

f. Riwayat kehamilan dan pemeliharaan Prenatal

Selama hamil, ibu rutin memeriksakan kandungnnya ke bidan dan obat-obatan

yang diminum tablet tambah darah dan vitamin. Ibu mendapatkan suntikan TT

sebanyak 2x. Ibu menyangkal adanya riwayat trauma, riwayat di pijat, riwayat

tekanan darah tinggi dan kencing manis, riwayat minum jamu-jamuan selama

kehamilan.

Kesan : pemeliharaan prenatal baik

g. Riwayat Persalinan

Bayi ♂ lahir dari ibu G2 P2 A0, hamil aterm. Bayi lahir secara spontan,

ditolong oleh bidan. Bayi lahir langsung menangis dan berwarna merah. Berat

badan bayi saat lahir 2800 gram, panjang badan 47 cm, ibu lupa lingkar kepala

dan lingkar dada saat anak lahir.

Kesan : neonatus aterm, vigrous baby.

h. Riwayat Keluarga Berencana

Ibu pasien secara teratur mengikuti program Keluarga Berencana suntik 3

bulan sekali.

i. Riwayat Postnatal

Ibu mengaku membawa anaknya ke Posyandu secara rutin dan mendapat

imunisasi dasar lengkap.

3

j. Riwayat Imunisasi

BCG : 1 x diberikan saat umur 1 bulan, Scar ( + ) di lengan kanan

atas.

DPT : pernah, 3 x umur 2, 4, 6 bulan. Booster umur 18 bulan.

Polio : pernah, 4x, umur 0, 2, 4, 6 bulan. Booster umur 18 bulan.

Hepatitis B : pernah, 4 x umur 0, 2, 4, 6 bulan. Booster umur 18 bulan.

Campak : pernah, 1 x pada umur 9 bulan.

Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai umur

k. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan anak

• Riwayat pertumbuhan

Berat badan saat lahir 2800 gram dan panjang badan saat lahir 47 cm. Berat

badan sekarang 25 kg dan panjang badan saat ini adalah 134 cm.

• Riwayat perkembangan

Tersenyum : ibu lupa (Normal: 2-3 bulan)

Tengkurap : ibu lupa (Normal: 6-9 bulan)

Gigi keluar : 6 bulan (Normal : 6-7 bulan)

Duduk : 7 bulan (Normal: 6-9 bulan)

Berdiri : 12 bulan (Normal: 9-12 bulan)

Sosialisasi : Tidak ada gangguan perkembangan anak dalam mental dan

emosi anak. Saat ini anak berusia 10 tahun 0 bulan. Interaksi dengan teman

sebaya baik.

Kesan : pertumbuhan dan perkembangan anak baik.

l. Riwayat Makanan dan Minuman

- ASI diberikan sejak lahir sampai usia 6 bulan.

- Mulai usia 6 bulan diberikan makanan tambahan berupa bubur susu.

- Mulai usia 8 bulan, anak diberi tim saring dan buah (pisang).

- Mulai usia 10 bulan, anak diberi nasi lunak.

-Mulai usia 1 tahun sampai sekarang, anak diberikan makanan padat seperti

anggota keluarga yang lain.

4

Jenis Makanan Frekuensi dan Jumlah

Nasi 3x/hari @ 1 piring

Sayur 1-2x/hari, porsi tidak teratur

Daging/ayam 1-2x/minggu, porsi tidak teratur

Telur 1-2x/hari, porsi tidak teratur

Ikan 1x/minggu @ 1 potong

Buah 2x/minggu, porsi tidak teratur

Tempe/tahu 1x/hari @ 1 potong

Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan cukup.

m. Riwayat Keluarga Berencana

Ibu pasien sedang mengikuti KB suntik 3 bulan sejak pasien berusia 6

bulan.

n. Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai wiraswasta. Ibu pasien tidak bekerja.

Menanggung 2 orang anak. Penghasilan per bulan ± Rp 2.500.000,-

Biaya pengobatan ditanggung sendiri.

Kesan : Sosial ekonomi cukup

o. Data Perumahan

a. Kepemilikan rumah : Rumah sendiri

b. Keadaan rumah : Dinding rumah tembok, 2 kamar tidur, dengan 1

kamar mandi di dalam rumah terletak dekat dengan dapur

c. Sumber air bersih : Sumber air dari sumur, limbah buangan dialirkan

ke selokan.

d. Keadaan lingkungan : Jarak antar rumah saling berdekatan dan cukup

padat.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 9 Mei 2013, pukul 13.30 WIB di ruang

Parikesit.

Kesan umum :

Compos mentis, tampak sakit sedang, rewel, gizi baik dan tampak tanda

perdarahan spontan.

5

Tanda-tanda vital

Tekanan Darah : 90/60 mmHg

Nadi : 100 x / menit, isi dan tegangan cukup

Pernapasan : 26x / menit

Suhu : 37,0 0C (axilla)

Status Internus

Kepala : Mesocephale.

Rambut : Rambut hitam terdistribusi merata.

Mata : Oedem palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-)

Hidung : Epistaksis (-/-), nafas cuping hidung (-/-)

Telinga : Discharge (-/-)

Mulut : Gusi berdarah (-), bibir kering (-), bibir pucat (-).

Leher : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe

Tenggorok : T1-T1, hiperemis (-), detritus melebar (-)

Thorax

o Jantung

Inspeksi : Tidak terlihat pulsasi ictus cordis

Palpasi : Pulsasi ictus cordis tidak melebar, teraba di ICS V 2 cm

medial linea midclavicularis sinistra.

Perkusi : Redup

Batas atas : ICS II linea parasternalis sinistra

Batas pinggang : ICS III linea parasternal sinistra

Batas kanan bawah : ICS V linea sternalis dextra

Batas kiri bawah : ICS V 2 cm medial linea mid clavicula sinistra

Kesan : Konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

o Paru-paru

Inspeksi : Pergerakan hemithorax dextra = hemithorax sinistra,

Retraksi (-)

Palpasi : Stem fremitus dextra = sinistra.

Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : Suara Dasar : vesikuler melemah di basal paru kanan

Suara Tambahan : rhonki (-/-), wheezing (-/-), hantaran (-/-)

6

Abdomen

o Inspeksi : datar

o Auskultasi : Bising usus (+) normal

o Perkusi : Timpani (+), pekak alih(-), pekak sisi(-)

o Palpasi : Supel, nyeri tekan pada regio epigastrium (+), defance

muskular (-)

Hepar : tidak teraba

Lien : tidak teraba

Genitalia : Laki-laki, fimosis (-)

Anorektal : Dalam batas normal

Ekstremitas Superior Inferior

Akral dingin -/- -/-

Akral sianosis -/- -/-

Oedem -/- -/-

CRT <2’’ <2’’

Kulit : petechie (+)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 9 Mei 2013 pukul 10.00 WIB

Darah

Hb : 16,0 gr/ dl

Leukosit : 3.100/ mm3

Trombosit : 62.000/mm3

Hematokrit : 46,1 %

Kesan: leukopeni, tombositopeni, dan hemokonsentrasi

Diff.count:

Eosinofil : 2%

Basofil : 1%

N. Stab : 4%

N. Segmen : 60%

Limfosit : 30%

Monosit : 5%

Kesan: Diff count dalam batas normal

7

LED : 1 mm/jam

Kesan: LED dalam batas normal

Pemeriksaan urin rutin:

Pemeriksaan makroskopik:

Warna : kuning muda

Kejernihan : jernih

Bau : normal, tidak keras

pH : 7

Pemeriksaan mikroskopik:

Eritrosit : 0-1/LPB

Silinder : -

Kristal : -

Epitel : 1-2

Leukosit : 0-2/LPB

Gula : -

Protein : -

Kesan: Pemeriksaan urin rutin dalam batas normal

Pemeriksaan feses rutin:

Pemeriksaan makroskopik:

Warna : kuning coklat

Bau : khas

Konsistensi : berbentuk dan agak lunak

Lendir : -

Pemeriksaan mikroskopik:

Telur cacing : -

Amoeba : -

Karbohidrat : -

Lemak : -

Eritrosit : 1-2/LPB

Leukosit : 2-3/LPB

Kesan: pemeriksaan feses rutin dalam batas normal

8

Pemeriksaan Rontgen Thoral posisi RLD

Kesan: PEI 12%

V. PEMERIKSAAN KHUSUS

Data Antropometri :

Status Gizi

• Anak laki-laki usia 10 tahun 0 bulan

• Berat badan : 25 kg

• Tinggi badan : 134 cm

Pemeriksaan status gizi ( Z score ):

WAZ = BB – median = 25 – 31,4 = -1,3 (Normal)

SD 4,60

HAZ = TB – median = 134 – 137,5 = -0,5 (Normal)

SD 6,10

WHZ = BB – median = 25 - 29,0 = -1,6 (Normal)

SD 2,5

Kesan : Keadaan gizi anak baik dengan perawakan normal.

9

VI. RESUME

Telah diperiksa seorang anak laki-laki usia 10 tahun 0 bulan, berat

badan 25 kg dengan keluhan demam disertai mual, muntah dan sakit perut.

± 3 hari, anak mengalami demam tinggi mendadak terus menerus sepanjang

hari, tidak menggigil, tidak batuk, tidak pilek, tidak sesak nafas, tidak

kejang, tidak mimisan, gusi tidak berdarah, tidak nyeri sendi, tidak ada

bintik-bintik merah. Muntah 3x/hari berisi makanan yang dimakan, kira-kira

¼ gelas belimbing. Berak seperti biasa, 1 x/hari, warna kekuningan,

konsistensi normal. Kencing lancar seperti biasa 3-4 x/hari, warna kuning

jernih, jumlah cukup. Nafsu makan dan minum mulai turun.

± 2 hari, ibunya memberikan obat penurun panas. Setelah minum

obat, demam turun tapi beberapa jam kemudian demam kembali tinggi.

± 1 hari, demam semakin tinggi, anak tidak mau makan dan minum

karena mual. Muncul bintik merah di lengan kanan kiri, tidak hilang jika

ditekan, dan tidak gatal. Perutnya terasa sakit, kaki dan tangan tidak dingin,

kencing lancer. Pasien sering tidur miring ke kanan, tidak sesak. Karena

orangtua khawatir maka anak dibawa ke IGD RSUD Kota Semarang.

1 hari setelah masuk RS, anak demam turun, tidak ada sesak nafas,

tidak berkeringat dingin, kaki dan tangan tidak dingin, tidak mimisan, gusi

tidak berdarah, perut masih terasa sakit, mual namun tidak muntah, berak

dan kencing normal seperti biasanya.

Dari pemeriksaan fisik pada tanggal 11 Mei Januari 2013 didapatkan :

Kesan umum :

Compos mentis, tampak sakit sedang, rewel, gizi baik dan tidak tampak tanda

perdarahan spontan.

Tanda-tanda vital

Tekanan Darah : 90/60 mmHg

Nadi : 100 x / menit, isi dan tegangan cukup

Pernapasan : 26x / menit

Suhu : 37,0 0C (axilla)

Status Internus

Mata : Oedem palpebra (-/-)

10

Hidung : Epistaksis (-/-), nafas cuping hidung (-/-)

Mulut : Gusi berdarah (-), bibir kering (-), bibir pucat (-).

Abdomen

o Inspeksi : datar

o Auskultasi : Bising usus (+) normal

o Perkusi : Timpani (+), pekak alih(-), pekak sisi(-)

o Palpasi : Supel, nyeri tekan pada regio epigastrium (+), defance

muskular (-)

Hepar : tidak teraba

Lien : tidak teraba

Kulit : petechie (+), uji rumple leed (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 9 Mei 2013 pukul 10.00 WIB

Darah

Kesan: Leukopeni, tombositopeni, dan hemokonsentrasi

Diff.count:

Kesan: Dalam batas normal

LED:

Kesan: Dalam batas normal

Pemeriksaan urin rutin:

Kesan: Dalam batas normal

Pemeriksaan feses rutin:

Kesan: Dalam batas normal

Pemeriksaan Rontgen Thorak posisi RLD

Kesan: PEI 12%

VII. DIAGNOSIS BANDING

I. Febris 4 hari :

Demam Berdarah Dengue Grade II

Demam Dengue

Demam Cikungunya

ITP

II. Status Gizi baik

11

VIII. DIAGNOSIS SEMENTARA

I. Demam Berdarah Dengue Grade II

II. Status gizi baik

IX. THERAPI

Tx/ : Infus RL (6-7 cc/Kg BB/jam) 175 cc/jam 45 tpm

Monitor TTV tiap jam

Monitor Ht/trombo tiap 6 jam

Perbaikan (5 cc/kgBB/jam) 30 tpm Tidak ada perbaikan62 tpm

(10-15 cc/kgBB/jam)

Perbaikan (3 cc/kgBB/jam) 20 tpm

Stop infus 24-48 jam pasca TTV/HT stabil Tanda vital tidak stabil

diuresis cukup Ht naik

Koloid 20-30cc/kgBB/jam

- Ranitidine 2 x 15 mg (IV)

- Vit. C 1 x 100 mg (IV)

PO : Paracetamol syr 3 x 2 cth (bila perlu)

Diet :

Tunda diet sementara, bila nyeri epigastrik (-) beri diet lunak

Kalori : 1600 kkal/hari

Protein : 54 g/hari

Program : Evaluasi KU dan TTV

X. PROGNOSA

- Quo ad vitam : Ad bonam

- Quo ad fungsionam : Ad bonam

- Quo ad sanationam : Ad bonam

XI. USULAN

- Laboratorium darah ulang ( Hb, Lekosit, Ht, Trombosit) tiap 6 jam

- Serologi Ig M, Ig G Dengue Blood (atas indikasi)

12

- Benzidin test (atas indikasi)

IX. NASEHAT

1. Segera beri obat penurun panas dan kompres air dingin jika anak mengalami

demam.

2. Menyediakan termometer.

3. Segera bawa anak ke pelayanan kesehatan terdekat jika panas tidak turun.

4. Menjaga kebersihan lingkungan, dengan membuang sampah pada

tempatnya dan tidak membuang kaleng atau wadah bekas sembarangan

yang nantinya akan menjadi tempat berkembangbiaknya nyamuk.

5. Memasang kelambu pada tempat tidur supaya terhindar dari gigitan nyamuk

6. Oleskan lotion anti nyamuk terutama saat akan tidur dan bermain di tempat

lembab.

7. Tidak menggantungkan pakaian yang banyak hal tersebut akan berpotensi

tempat bersarangnya nyamuk.

8. Edukasi kepada orang tua agar anak tidak jajan sembarangan dan makan

makanan bergizi.

9. Melakukan 3 M menguras, menutup, dan mengubur.

10. Abatisasi

11. Segera lapor ke puskesmas atas kejadian Demam Berdarah untuk dilakukan

fogging

13