DAFTAR ISI

Daftar Isi..1Skenario...2Kata Sulit.3Pertanyaan...4Jawaban...4Hipotesis..5Sasaran Belajar....6LO 1.7LO 210Daftar Pustaka.29

SKENARIO 3

NYERI PANGGUL Seorang perempuan berusia 60 tahun datang ke UGD Rumah Sakit dengan keluhan nyeri pinggul kanannya setelah jatuh di kamar mandi karena jatuh. Sejak terjatuh tidak mampu berdiri karena rasa nyeri yang sangat pada pinggul kanannya. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sakit berat, merintih kesakitan, compos mentis. Tekanan darah 140/90 mmHg, denyut nadi 104x/menit, frekuensi napas 24x/menit. Terdapat hematom pada art. coxae dextra posisi tungkai atas kanan sedikit fleksi, abduksi, dan exorotasi. Ditemukan krepitasi tulang dan nyeri tekan juga pemendekan ekstremitas. Gerakan terbatas karena nyeri. Neurovaskular distal baik. Pada pemeriksaan radiologis didapatkan fraktur femoris tertutup. Dokter menyarankan untuk dilakukan operasi.

Kata Sulit

Krepitasi : Suara yang dihasilkan oleh gesekan segmen tulang

Hematom : Penggumpalan darah yang terlokalisir seperti pada organ, rongga, jaringan akibat pecahnya pembuluh darah.

Compos mentis : Kesadaran sepenuhnya

Neurovaskular: Berkenaan dengan elemen saraf dan vascular

Art. Coxae Dextra : Sendi panggul bagian kanan

Pertanyaan:

1. Mengapa panggul terasa sangat nyeri setelah jatuh?2. Mengapa dokter menyarankan dilakukan operasi?3. Mengapa terjadinya hematom?4. Mengapa terjadi pemendekan ekstremitas?5. Mengapa posisi tungkai atas kanan sedikit fleksi, abduksi, eksorotasi?6. Kenapa terjadi peningkatan tekanan darah?7. Kenapa terjadi krepitasi tulang?8. Pemeriksaan radiologi apa saja yang diperlukan?9. Apa pertolongan pertama setelah terjatuh?10. Apakah prognosis setelah dilakukan operasi?11. Apakah setiap fraktur terjadi krepitasi? 12. Fraktur jenis apa saja yang harus dioperasi?

Jawaban

1. Ujung patahan tulang mengenai bagian otot2. Karena segmennya terpisah sehingga dibutuhkan operasi3. Akibat pecahnya pembuluh darah4. Karena jenis fraktur yang menyebabkan pemendekan ekstermitas5. Karena posisi jatuhnya bertumpu pada panggul bagian dextra6. Mungkin terjadi akibat respon terhadap nyeri atau ansietas7. Karena fraktur jadi terjadi krepitasi8. X ray, MRI9. Pain Killer : Untuk time management contohnya: morfin RICE : Rest Ice Compressi Elevation 10. Tidak diperbolekan bergerak selama beberapa lamaBaik11. Terjadi Krepitasi tergantung jenis frakturnya12. Oblik, Fraktur Jenis terbuka

Hipotesis Fraktur femoris tertutup dapat menyebabkan rasa nyeri karena ujung patahan tulang mengenai bagian otot dan krepitasi. Dapat ditangani dengan operasi dengan indikasi karena segmennya terpisah dan dapat didiagnosis dengan x-ray dan MRI. Pertolongan pertama yang dapat dilakukan yaitu pemberian pain killer dan RICE (Rest Ice Compressi Elevation)

Sasaran Belajar1. Memahami dan menjelaskan Anatomi dan Kinesiologi1.1 Memahami dan menjelaskan Femur1.2 Memahami dan menjelaskan Coxae 2. Memahami dan menjelaskan Fraktur2.1 Memahami dan menjelaskan Definisi2.2 Memahami dan menjelaskan Etiologi2.3 Memahami dan menjelaskan Klasifikasi2.4 Memahami dan menjelaskan Patofisiologi2.5 Memahami dan menjelaskan Manifestasi Klinik2.6 Memahami dan menjelaskna Pemeriksaan2.7 Memahami dan menjelaskan Diagnosis dan Diagnosis banding2.8 Memahami dan menjelaskan Komplikasi2.9 Memahami dan menjelaskan Penatalaksanaan2.10 Memahami dan menjelaskan Prognosis

LO 1Memahami dan menjelaskan anatomi makroskopis dari femur & coxae1.1 FemurFemur adalah tulang paling panjang dan paling berat pada tubuh. Tulang tersebut mentransmisi berat tubuh dari os coxae ke tibia ketika seseorang berdiri. Panjangnya sekitar seperempat tinggi badan seseorang. Femur terdiri dari corpus dan dua ujung , superior atau proksimal dan inferior atau distal. Ujung superior (proksimal) femur terdiri dari caput, collum, dan dua trochanter (major dan minor). Caput femoris yang bulat merupakan dua pertiga sferis yang ditutupi oleh cartilage articularis , kecuali untuk bagian depresi atau cekungan yang terletak dimedial.

1.2 Os Coxae Os Coxae adalah tulang panggul besar dan rata yang terbentuk melalui fusi tiga tulang primer ilium, ischium, dan pubis pada akhir masa remaja. Setiap tulang dari tiga tulang tersebut terbentuk dari pusat osifikasi primernya sendiri. Saat lahir, tiga tulang primer disatukan oleh cartilage hyaline. Saat pubertas, ketiga tulang masih dipisahkan oleh kartilago triradiata berbentuk Y yang berpusat pada acetabulum meskipun dua bagian ramus ischiopubicus menyatu pada usia 9 tahun. Tulang mulai menyatu pada usia 15-17tahun; fusi lengkap terjadi pada usia 20-25 tahun.

IliumOs ilium merupakan bagian paling besar pada os coxae dan menjadi bagian superior acetabulum. Os ilium memiliki bagian medial tebal (columna) untuk menahan beban dan bagian posterolateral berbentuk seperti sayap dan tipis yang disebut alae (L.sayap) yang memiliki permukaan lebar untuk perlekatan otot. Corpus ossis ilii menggabungkan pubis dan ischium untuk membentuk acetabulum. IschiumIschium merupakan bagian posteroinferior os coxae. Bagian superior corpus ossis ischii menyatu dengan pubis dan ilium, yang membentuk aspek posteroinferior acetabulum. Ramus ossis ischia menyatu dengan ramus inferior ossis pubis untuk membentuk suatu batang tulang, ramus ischiopubicum, yang merupakan batas inferomedial foramen obturatorum. PubisPubis membentuk bagian anteromedial os coxae, yang berperan sebagai bagian anterior acetabulum dan memberikan pelekatan proksimal untuk otot-otot paha medial. Pubis dibagi menjadi corpus rata dan dua ramus, superior dan inferior. Ramus merupakan penyangga (brace) skeletal yang kuat namun relative ringan yang mempertahankan arcus yang terdiri dari sacrum dan dua ilium.

Kinesiologi :

Articulatio membri inferior terdiri dari :1. articulatio cinguli pelvici (gelang panggul)1.1 Articulatio sacroiliaca a) Tulang antara fascies auricularis sacri dan fascies auricularis ilei.b) Jenis sendinya adalah amphiarthrosis.c) Penguat sendi terdiri dari ligamentum sacroiliaca anterior, interoaaea, sacroiliaca posterior, ligamentum sacrotubular, dan ligamentum sacrospinale.1.2 Symphysis pubica a) Tulang antara tulang pubis kedua sisi.b) Jenis sendi adalah synchondrosis. c) Penguat sendi terdiri dari ligamentum pubicum superius, ligamentum arcuatum pubis dan discus interpubica

2. articulatio inferioris liberi 2.1 Articulatio coxae Antara caput femoris dan acetabulum.Jenis desendinya adalah spheroidea (ball and socket).Sendi di perkuat oleh tulang rawan yang terdapat pada fascies lunata.Articulatio ini di perkuat juga oleh tulang rawan. Ligamen yang memperkujatnya adalah ilio femorale yang berfungsi menghambat rotasi femur, mencegah badan berputar kebelakang pada saat berdiri, dan mempertahankan ekstensi, ischio femorale mencegah endorotasi/ eksorotasi interna, pubofemurale mencegah abduksi, ekstensi dan rotasi eksterna, transersum acetabuloi dan capitis femoris.

Tulang : Antara caput femoris dan acetabulumJenis sendi : Enarthrosis spheroideaPenguat sendi: Terdapat tulang rawan pada facies lunata, kelenjar Havers terdapat pada acetabuli

Ligamentum iliofemorale yang berfungsi mempertahankan art. coxae tetap extensi, menghambat rotasi femur, mencegah batang badan berputar ke belakang pada waktu berdiri sehingga mengurangi kebutuhan kontraksi otot untuk mempertahankan posisi regak.

Ligamentum ischiofemorale yang berfungsi mencegah rotasi interna.

Ligamentum pubofemorale berfungsi mencegah abduksi, ekstensi, dan rotasi externa. Selain itu diperkuat juga oleh Ligamentum transversum acetabuli dan Ligamentum capitisfemoris. Bagian bolong disebut zona orbicularis.

Capsula articularis: membentang dari lingkaran acetabulum ke linea intertrochanterica dan crista intertrochanterica.

Gerak sendi:

a. Fleksi: m. iliopsoas, m. pectinus, m. rectus femoris, m. adductor longus, m. adductor brevis, m. adductor magnus pars anterior tensor fascia lataeb. Ekstensi: m. gluteus maximus, m. semitendinosis, m. semimembranosus, m. biceps femoris caput longum, m. adductor magnus pars posteriorc. Abduksi: m. gluteus medius, m. gluteus minimus, m. pirirformis, m. sartorius, m. tensor fasciae latad. Adduksi: m. adductor magnus, m. adductor longus, m. adductor brevis, m. gracilis, m. pectineus, m. obturator externus, m. quadratus femorise. Rotasi medialis: m. gluteus medius, m. gluteus minimus, m. tensor fasciae latae, m. adductor magnus (pars posterior)f. Rotasi lateralis: m. piriformis, m. obturator internus, mm. gameli, m. obturator externus, m. quadratus femoris, m. gluteus maximus dan mm. adductores.

Articulatio ini dibungkus oleh capsula articularis yang terdiri dari jaringan ikat fibrosa. Capsula articularis berjalan dari pinggir acetabulum os. coxae menyebar ke latero-inferior mengelilingi colum femoris untuk melekat pada linea introchanterica bagian depan dan meliputi pertengahan bagian posterior colum femoris kira-kira sebesar jari di aytas crista introchanterica.

Oleh karena itu, bagian lateral dan distal belakang colum femoris adalah di luar capsula articularis. Sehubungan dengan itu fraktur colum femoris dapat extracapsular dan dapat pula intracapsular.

Dislokasi anterior dan posterior

Dislokasi anterior: bila caput femoris terletak di depan ilium maka pada art. Coxae terjadi fleksi, eksorotasi, dan abduksi

Dislokasi posterior: bila caput femoris terletak di belakang maka pada art. Coxae terjadi fleksi, endorotasi, adduksi.

Pada orang tua terutama perempuan sering terjadi fraktur collum femoris 10 kali lebih banyak daripada laki-laki. Selain daripada kondisi tulang itu sendiri (osteoporosis) juga ditentukan oleh sudut inklinasi (antara aksis collum femoris dan aksis corpus femoris). Sudut inklinasi yang normal kurang lebih 126o. Bila sudut inklinasi lebih kecil (coxa vare) lebih sering terjadi fraktur collum femoris dibandingkan pada sudut yang lebih besar (coxa volga).

LO 2 Memahami dan menjelaskan fraktur

2.1 DefinisiFraktur adalah hilangnya kontinuitas tulang, tulang rawan epifisis, atau tulang rawan sendi. Ditentukan oleh umur. Pada anak-anak tulang lebih flexible dan tidak gampang patah. Semakin tua, tulang akan menjadi semakin rapuh. Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa. (Kapita Selekta Kedokteran; 2000).Fraktur collum femoris adalah fraktur intrakapsuler yg terjadi di femur proximal pd daerah yg berawal dari distal permukaan artikuler caput femur hingga berakhir di proximal daerah intertrochanter .Fraktur adalah pemecahan suatu bagian, khususnya tulang atau pecah (ruptur) pada tulang. (Dorland, 2011)2.2 EtiologiFraktur pada regio femur sering disebabkan oleh beberapa faktor : Osteoporosis Kecelakaan lalu lintas Jatuh dari tempat yang tidak terlalu tinggi (seperti terpeleset di kamar mandi) Trauma memuntir Trauma yang hebat Jatuh dari tempat yang tinggi Trauma langsung Trauma angulasi Tekanan varus/valgusPada dasarnya tulang bersifat relatif rapuh, namun cukup mempunyai kekuatan dan daya pegas untuk menahan tekanan. Fraktur dapat terjadi akibat :

1. Peristiwa trauma tunggal Sebagian besar fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba tiba dan berlebihan, yang dapat berupa benturan, pemukulan, penghancuran, penekukan atau terjatuh dengan posisi miring, pemuntiran, atau penarikan.Bila terkena kekuatan langsung tulang dapat patah pada tempat yang terkena; jaringan lunak juga pasti rusak. Pemukulan (pukulan sementara) biasanya menyebabkan fraktur melintang dan kerusakan pada kulit diatasnya; penghancuran kemungkinan akan menyebabkan fraktur komunitif disertai kerusakan jaringan lunak yang luas.Bila terkena kekuatan tidak langsung tulang dapat mengalami fraktur pada tempat yang jauh dari tempat yang terkena kekuatan itu; kerusakan jaringan lunak di tempat fraktur mungkin tidak ada.Kekuatan dapat berupa :1. Pemuntiran (rotasi), yang menyebabkan fraktur spiral2. Penekukan (trauma angulasi atau langsung) yang menyebabkan fraktur melintang3. Penekukan dan Penekanan, yang mengakibatkan fraktur sebagian melintang tetapi disertai fragmen kupu kupu berbentuk segitiga yang terpisah4. Kombinasi dari pemuntiran, penekukan dan penekanan yang menyebabkan fraktur obliq pendek5. Penarikan dimana tendon atau ligamen benar benar menarik tulang sampai terpisaha. Tekanan yang berulang ulangRetak dapat terjadi pada tulang, seperti halnya pada logam dan benda lain, akibat tekanan berulang ulang.

b. Kelemahan abnormal pada tulang (fraktur patologik) Fraktur dapat terjadi oleh tekanan yang normal kalau tulang itu lemah (misalnya oleh tumor) atau kalau tulang itu sangat rapuh (misalnya pada penyakit paget )

Sedangkan menurut Smeltzer & Bare (2001) penyebab fraktur dapat dibagi menjadi tiga yaitu : Cidera TraumatikCidera traumatic pada tulang dapat di sebakan oleh : Cedera langsung bearti pukulan langsung terhadap tulang sehingga tulang patah secara spontan. Pemukulan biasanya menyebabkan fraktur melintangdan kerusakan pada kulit diatasnya. Cedera tidak langsung bearti pukulan langsung berada jauh dari lokasi benturan. Fraktur yang disebabkan kontraksi keras yang mendadak dari otot yang kuat. Fraktur PatologikDalam hal ini kerusakan tulang akibat proses penyakit dimana dengan trauma minor dapat mengakibatkan fraktur dapat juga terjadi pada berbagai keadaan berikut : Tumor tulang (jinak atau ganas): pertumbuhan jaringan baru yang tidak terkendali dan progesif. Infeksi seperti osteomielitis : dapat terjadi sebagai akibat infeksi akut atau dapat timbul sebagai sebagai salah satu proses yang progesif, lambat dan nyeri. Rakhitis : suatu penyakit tulang yang disebabkan oleh defisiensi Vitamin D yang mempengaruhi semua jaringan skelet lain, biasanya disebabkan oleh defisiensi diet, tetapi kadang-kadang dapat disebabkan oleh kegagalan absorbs Vitamin D atau oleh karena asupan kalsium atau fosfat yang rendah. Secara spontan : disebakan oleh stress tulang yang terus menerus misalnya pada penyakit polio dan orang yang bertugas dikemiliteran.

2.3 Klasifikasi Berdasarkan sifat fraktur (luka yang ditimbulkan).1. Faktur Tertutup (Closed), bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar, disebut juga fraktur bersih (karena kulit masih utuh) tanpa komplikasi.2. Fraktur Terbuka (Open/Compound),merupakan fraktur dengan luka pada kulit (integritas kulit rusak dan ujung tulang menonjol sampai menembus kulit) atau membran mukosa sampai ke patahan tulang. Fraktur terbuka digradasi menjadi: Grade I : luka bersih dengan panjang kurang dari 1 cm. Grade II : luka lebih luas tanpa kerusakan jaringan lunak yang ekstensif. Grade III : sangat terkontaminasi, dan mengalami kerusakan jaringan lunak Ekstensif.

Berdasarkan komplit atau ketidak klomplitan fraktur.1. Fraktur Komplit, bila garis patah melalui seluruh penampang tulang atau melalui kedua korteks tulang seperti terlihat pada foto.2. Fraktur Inkomplit, bila garis patah tidak melalui seluruh penampang tulang seperti: Hair Line Fraktur (patah retidak rambut) Buckle atau Torus Fraktur, bila terjadi lipatan dari satu korteks dengan kompresi tulang spongiosa di bawahnya. Green Stick Fraktur, mengenai satu korteks dengan angulasi korteks lainnya yang terjadi pada tulang panjang.

Berdasarkan bentuk garis patah dan hubungannya dengan mekanisme trauma.1) Fraktur Transversal: fraktur yang arahnya melintang pada tulang dan merupakan akibat trauma angulasi atau langsung.2) Fraktur Oblik: fraktur yang arah garis patahnya membentuk sudut terhadap sumbu tulang dan meruakan akibat trauma angulasi juga.3) Fraktur Spiral: fraktur yang arah garis patahnya berbentuk spiral yang disebabkan trauma rotasi.4) Fraktur Kompresi: fraktur yang terjadi karena trauma aksial fleksi yang mendorong tulang ke arah permukaan lain.5) Fraktur Avulsi: fraktur yang diakibatkan karena trauma tarikan atau traksi otot pada insersinya pada tulang.

Berdasarkan jumlah garis patah.1. Fraktur Komunitif: fraktur dimana garis patah lebih dari satu dan saling berhubungan.2. Fraktur Segmental: fraktur dimana garis patah lebih dari satu tapi tidak berhubungan.3. FrakturMultiple: fraktur dimana garis patah lebih dari satu tapi tidak pada tulang yang sama.

Berdasarkan pergeseran fragmen tulang.1. FrakturUndisplaced (tidak bergeser): garis patah lengkap ttetapi kedua fragmen tidak bergeser dan periosteum masih utuh.2. Fraktur Displaced (bergeser): terjadi pergeseran fragmen tulang yangjuga disebut lokasi fragmen, terbagi atas: Dislokasi ad longitudinam cum contractionum (pergeseran searahsumbu dan overlapping). Dislokasi ad axim (pergeseran yang membentuk sudut). Dislokasi ad latus (pergeseran dimana kedua fragmen saling menjauh).

Berdasarkan posisi frakurSebatang tulang terbagi menjadi tiga bagian :1. 1/3 proksimal2. 1/3 medial3. 1/3 distal

Fraktur femur.a. Klasifikasi menurut Garden Tingkat I : fraktur impaksi yang tidak total Tingkat II : fraktur total tetapi tidak bergeser Tingakt III : fraktur total isertai dengan sedikit pergesekan Tingkat IV : fraktur disertai dengan pergeseran yang hebat

b. Klasifikasi menurut PauwelKlasifikasi ini berdasarkan atas sudut inklinasi leher femur Tipe I : fraktur dengan garis fraktur 30 derajat Tipe II : fraktur dengan garis fraktur 50 derajat Tipe III : fraktur dengan garis fraktur 70 derajat

2.4 Patofisiologi

Ketika tulang mengalami fraktur, maka periosteum , pembuluh darah di korteks, sumsum tulang, dan jaringan disekitarnya rusak. Terjadi pendarahan dan kerusakan jaaringan di ujung tulang. Terbentuklah hematoma di canal medulla. Pembuluh pembuluh kapiler dan jaringan ikat tumbuh ke dalamnya, menyerap hematoma tersebut dan menggantikannya. Jaringan ikat berisi sel-sel tulang (osteoblast) yang berasal dari periosteum. Sel ini menghasilkan endapan garam kalsium dalam jaringan ikat disebut callus. Callus kemudian secara bertahap dibentuk menjadi profil tulang melalui pengeluaran kelebihannya oleh osteoclast yaitu sel yang melarutkan tulang.Pada permulaan akan terjadi pendarahan disekitar patah tulang, yang disebabkan oleh terputusnya pembuluh darah pada tilang dan periosteum, fase ini disebut fase hematoma. Hematoma ini kemudian akan menjadi medium pertumbuhan sel jaringan fibrosis dengan kapiler didalamnya. Jaringan ini yang menyebabkan fragmen tulang-tulang saling menempel, fae ini disebut fase jaringan fibrosis dan jaringan yang menempelkan fragmen patah tulang tersebut dinamakan kalus fibrosa. Kedalam hematoma dan jaringan fibrosis ini kemudian juga tumbuh sel kondroblast yan membentuk kondroid yang merupakan bahan dasar tulang rawan. Kondroid dan osteoid ini mula-mula tidak mengandung kalsium hingga tidak terlihat foto rontgen. Pada tahap selanjutnya terjadi penulangan atau osifikasi. Kesemuanya ini menyebabkan kalus fibrosa berubah menjadi kalus tulang.

2.5 Manifestasi Klinis 1. Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang diimobilisasi.2. Deformitas dapat disebabkan pergeseran fragmen pada fraktur lengan dan eksremitas. Deformitas dapat di ketahui dengan membandingkan dengan ekstremitas normal. Ekstremitas tidak dapat berfungsi dengan baik karena fungsi normal otot bergantung pada integritas tulang tempat melengketnya obat.Deformitas ada 4 yaitu : Penonjolan yang abnormal Angulasi Rotasi Pemendekan3. Pemendekan tulang, karena kontraksi otot yang melekat diatas dan dibawah tempat fraktur. Fragmen sering saling melingkupi satu sama lain sampai 2,5 sampai 5,5 cm.4. Krepitasi yaitu pada saat ekstremitas diperiksa dengan tangan, teraba adanya derik tulang. Krepitasi yang teraba akibat gesekan antar fragmen satu dengan lainnya.5. Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi akibat trauma dan perdarahan yang mengikuti fraktur. Tanda ini baru terjadi setelah beberapa jam atau beberapa hari setelah cedera.6. Spasme otot involunter dekat fraktur7. Kehilangan sensasi karena putusnya saraf atau terjadi pendarahan.8. Syok hipovolemik.

2.6. Pemeriksaan Fisik dan PenunjangPemeriksaan untuk menentukan ada atau tidaknya patah tulang terdiri atas empat langkah: tanyakan (anamnesis, adakah cedera khas), lihat (inspeksi, bandingkan kiri dan kanan), raba (analisis nyeri), dan gerakan (akif dan/atau pasif).

1. Riwayat pasienSering kali pasien datang sudah dengan keluhan bahwa tulangnya patah karena jelasnya keadaan patah tulang tersebut bagi pasien. Sebaliknya juga mungkin, fraktur tidak disadari oleh penderita dan mereka datang dengan keluhan keseleo, terutama patah yang disertai dislokasi fragmen yang minimal. Dalam persepsi penderita trauma tersebut bisa dirasa berat meskipun sebenarnya ringan, sebaliknya bisa dirasakan ringan meskipun sebenarnya berat.Diagnosis fraktur juga dimulai dengan anamnesis adanya trauma tertentu, seperti jatuh, terputar, tertumbuk, dan berapa kuatnya trauma tersebut. Anamnesis dilakukan untuk menggali riwayat mekanisme cedera (posisi kejadian) dan kejadian-kejadian yang berhubungan dengan cedera tersebut. Selain riwayat trauma, biasanya didapati keluhan nyeri meskipun fraktur yang fragmen patahannya stabil, kadang tidak menimbulkan keluhan nyeri. Banyak fraktur mempunyai cedera yang khas.Perlu ditanyakan mengenai keluhan penderita dan lokasi keluhannya. Keluhan klasik fraktur komplet adalah sakit, bengkak, deformitas, dan penurunan fungsi. Sakit akan bertambah apabila bagian yang patah digerakkan. Deformitas fraktur harus dijelaskan dengan lengkap. Kita harus mengetahui bagaimana terjadinya kecelakaan, tempat yang terkena dan kemungkinan adanya faktor presipitasi fraktur (misal, tumor tulang, dll). Untuk itu, perlu ditanyakan riwayat pasien sebelumnya, apakah pasien mengalami osteoporosis, hipertensi, mengkonsumsi kortikosteroid, dll. Perlu pula diketahui riwayat cedera atau fraktur sebelumnya, riwayat sosial ekonomi, pekerjaan, obat-obatan yang dikonsumsi, merokok, riwayat alergi, dan riwayat osteoporosis serta penyakit lain.

2. Pemeriksaan fisika. Inspeksi / lookPada pemeriksaan fisik mula-mula dilakukan inspeksi dan terlihat adanya asimetris pada kontur atau postur, pembengkakan, dan perubahan warna local. Pasien merasa kesakitan, mencoba melindungi anggota badannya yang patah, terdapat pembengkakan, perubahan bentuk berupa bengkok, terputar, pemendekan, dan juga terdapat gerakan yang tidak normal. Adanya luka kulit, laserasi atau abrasi, dan perubahan warna di bagian distal luka meningkatkan kecurigaan adanya fraktur terbuka. Pasien diinstruksikan untuk menggerakkan bagian distal lesi, bandingkan dengan sisi yang sehat.b. Palpasi / feelNyeri yang secara subyektif dinyatakan dalam anamnesis, didapat juga secara objektif pada palpasi. Nyeri itu berupa nyeri tekan yang sifatnya sirkuler dan nyeri tekan sumbu pada waktu menekan atau menarik dengan hati-hati anggota badan yang patah searah dengan sumbunya. Keempat sifat nyeri ini didapatkan pada lokalisasi yang tepat sama.Status neurologis dan vaskuler di bagian distalnya perlu diperiksa. Lakukan palpasi pada daerah ekstremitas tempat fraktur tersebut, meliputi persendian diatas dan dibawah cedera, daerah yang mengalami nyeri, efusi, dan krepitasi. Neurovaskularisasi yang perlu diperhatikan pada bagian distal fraktur diantaranya, pulsasi arteri, warna kulit, pengembalian cairan kapiler (capillary refill test), sensibilitas.Palpasi harus dilakukan di sekitar lesi untuk melihat apakah ada nyeri tekan, gerakan abnormal, kontinuitas tulang, dan krepitasi. Juga untuk mengetahui status vaskuler di bagian distal lesi. Keadaan vaskuler ini dapat diperoleh dengan memeriksa warna kulit dan suhu di distal fraktur. Pada tes gerakan, yang digerakkan adalah sendinya. Jika ada keluhan, mungkin sudah terjadi perluasan fraktur.c. Gerakan / movingGerakan antar fragmen harus dihindari pada pemeriksaan karena menimbulkan nyeri dan mengakibatkan cedera jaringan. Pemeriksaan gerak persendian secara aktif termasuk dalam pemeriksaan rutin fraktur. Gerakan sendi terbatas karena nyeri, akibat fungsi terganggu (Loss of function)

3. Pemeriksaan penunjang

A. Plain radiografi Radiografi polos sebagai langkah awal dalam hasil pemeriksaan patah tulang panggul. Tujuan utama film x-ray adalah untuk menyingkirkan setiap patah tulang yang jelas dan untuk menentukan lokasi dan luasnya fraktur. radiografi polos memiliki kepekaan yang kurang. Adanya pembentukan tulang periosteal, sclerosis, kalus, atau garis fraktur dapat menunjukkan fraktur stres, namun, radiograf polos mungkin tampak normal pada pasien dengan fraktur leher femur stress. Radiografi dapat menunjukkan garis fraktur pada aspek superior dari leher femur, yang merupakan lokasi ketegangan patah tulang. tensionfraktur harus dibedakan dari patah tulang kompresi, yang menurut Devas dan Fullerton dan Snowdy, biasanya terletak pada aspek inferior dari leher femur. Pemeriksaan radiografi standar pinggul mencakup pandangan anteroposterior panggul dan lateral panggul. Jika fraktur leher femur disarankan untuk melakukan rotasi internal panggul sehingga dapat membantu untuk mengidentifikasi dampak nondisplaced atau patah tulang impaksi. Jika patah tulang pinggul namun tidak terlihat pada film x-ray standar, scan tulang atau magnetic resonance imaging (MRI) harus dilakukan. (7)Pada pemeriksaan radiologis dengan pembuatan foto Rontgen dua arah 90o didapatkan gambaran garis patah. Pada patah yang fragmennya mengalami dislokasi, gambaran garis patah biasanya jelas. Dalam banyak hal, pemeriksaan radiologis tidak dimaksudkan untuk diagnostik karena pemeriksaan klinisnya sudah jelas, tetapi untuk menentukan pengelolaan yang tepat dan optimal. Sehingga pemeriksaan radiologi untuk fraktur ini dapat digunakan untuk diagnosis, konfirmasi diagnosis dan perencanaan terapi, serta untuk mengetahui prognosis trauma.Pada tulang, panjang persendian proksimal maupun yang distal harus turut difoto. Bila ada kesangsian atas adanya fraktur atau tidak, sebaiknya dibuat foto yang sama dari anggota gerak yang sehat untuk perbandingan. Bila tidak diperoleh kepastian adanya kelainan, seperti fisura, sebaiknya foto diulang setelah satu minggu, retak akan menjadi nyata karena hiperemia setempat sekitar tulang yang retak itu akan tampak sebagai dekalsifikasi.Radiologis untuk lokasi fraktur harus menurut rule of two, terdiri dari :a. Memuat 2 gambaran, anteroposterior (AP) dan lateralb. Memuat 2 sendi di proksimal dan distal frakturc. Memuat gambaran foto 2 ekstremitas, yaitu ekstremitas yang tidak terkena cedera (pada anak)d. Dilakukan foto sebanyak 2 kali, yaitu sebelum tindakan dan sesudah tindakan ketidaknyamanan. Nyeri sering berkurang dengan istirahat dan aktivitas berkurang

B. Bone scanning Bone scan dapat membantu ketika patah stres, tumor, atau infeksi. Bone scan adalah indikator yang paling sensitif dari stres tulang, tetapi mereka memiliki kekhususan. Shin et al melaporkan bahwa scan tulang memiliki prediksi positif 68%.Bone scan dibatasi oleh resolusi spasial relatif kurang pada anatomi pinggul. Di masa lalu, bone scan dianggap tidak dapat dipercaya sebelum 48-72 jam setelah patah tulang, namun, sebuah studi oleh Pemegang et al menemukan sensitivitas 93%, tanpa memandang waktu dari cedera. (7)

C. MRI Telah terbukti akurat dalam penilaian okultisme patah tulang dan dapat diandalkan apabila dilakukan dalam waktu 24 jam dari cedera, namun mahal. Dengan MRI, fraktur stress biasanya muncul sebagai garis patahan pada korteks dikelilingi oleh zona intens edema di rongga medula. Dalam sebuah studi oleh Quinn dan McCarthy, T1-tertimbang MRI temuan yang ditemukan menjadi 100% sensitive. MRI menunjukkan bahwa temuan yang 100% sensitif, spesifik, dan akurat dalam mengidentifikasi fraktur leher femur.

Gambar 7.1. MRI stress fraktur leher femur

Pemeriksaan darah lengkap: Ht mungkin meningkat (hemokonsentrasi) atau menurun (pendarahan bermakna pada sisi fraktur atau organ jauh pada trauma multipel), Peningkatan Sel darah putih adalah respon stres normal setelah trauma.

Kreatinin : Trauma otot meningkatkan beban kreatinin untuk klirens ginjal

2.7 Diagnosis dan Diagnosis Banding

Dilakukan anamnesa untuk mendapatkan riwayat mekanisme terjadinya cidera, posisi tubuh saat berlangsungnya trauma, riwayat fraktur sebelumnya, pekerjaan, obat-obatan yang dikomsumsi, merokok, riwayat alergi, riwayat osteoporosis serta riwayat penyakit lainnya.Menurut Doenges, Moorhouse & Geissler (1999) pemeriksaan diagnostic pada pasien fraktur adalah sebagai berikut :A. Pemeriksaan sinar-X untuk membuktikan fraktur tulangB. Scan tulang untuk membuktikan adanya fraktur stress.Fraktur collum femur di diagnosis banding dengan kelainan berikut :

Diagnosis Banding

Fraktur collum femur di diagnosis banding dengan kelainan berikut : a.Osteitis PubisSejak 1924, osteitis pubis telah dikenal sebagai peradangan menular dari simfisis pubis (juga dikenal sebagai simfisis pubis, simfisis pubis, atau simfisis pubica), menyebabkan berbagai tingkat nyeri perut dan panggul lebih rendah.Gejala pubis osteitis dapat mencakup hilangnya fleksibilitas di daerah selangkangan, sakit kusam nyeri di selangkangan, atau dalam kasus yang lebih berat, rasa sakit menusuk tajam ketika menjalankan, menendang, arah perubahan, atau bahkan selama kegiatan rutin seperti berdiri atau keluar dari mobil.

b.Slipped Capital Femoral Epiphysisistilah yang merujuk patah tulang melalui physis (lempeng pertumbuhan), yang menghasilkan selip epiphysis atasnya.kepala femur harus duduk tepat di leher femoralis. Abnormal pergerakan sepanjang hasil pertumbuhan piring di slip. Seringkali kondisi ini akan hadir dalam obesitas remaja laki-laki , laki-laki kulit hitam khususnya kaum muda, dan kadang-kadang perempuan , dengan onset berbahaya nyeri paha atau lutut dengan pincang menyakitkan. Gerak pinggul akan dibatasi, terutama rotasi internal.

c.Snapping Hip SyndromeAdalah suatu kondisi medis yang ditandai oleh sensasi gertakan terasa saat pinggul yang tertekuk dan diperpanjang. Hal ini dapat disertai oleh gertakan terdengar atau muncul kebisingan dan nyeri atau

2.8KomplikasiAdapun komplikasi dari fraktur (Smeltzer & Bare, 2001) yaitu :

a. Komplikasi segera (immediate)Komplikasi yang terjadi segera setelah fraktur antara lain syok neurogenik, syok hipovolemik (karena perdarahan & kehilangan cairan ekstrasel ke jaringan yang rusak), kerusakan organ, kerusakan syaraf, injuri atau perlukaan kulit, trombo emboli vena (Berhubungan dengan penurunan aktivitas/kontraksi otot/bedrest). osteomelitis, emboli, nekrosis, dan syndrome compartemen

b. Komplikasi lambat

Sedangkan komplikasi lanjut yang dapat terjadi antara lain stiffnes (kaku sendi), degenerasi sendi, penyembuhan tulang terganggu (malunion)a) Delayed unionProses penyembuhan fraktur sangat lambat dari yang diharapkan biasanya lebih dari 4 bulan. Proses ini berhubungan dengan proses infeksi. Distraksi/tarikan bagian fragmen tulangb) Non unionProses penyembuhan gagal meskipun sudah diberi pengobatan. Hal ini disebabkan oleh fobrous union atau pseudoarthrosisc) Mal unionProses penyembuhan terjadi tetapi tidak memuaskan (ada perubahan bentuk)d) Nekrosis avaskuler di tulangKarena suplai darah menurun sehingga menurunkan fungsi tulang

2.9 Penatalaksanaan

Penatalaksanaan Awal Sebelum dilakukan pengobatan, maka diperlukan :1. Pertolongan pertamaMembebaskan jalan nafas, menutup luka dengan perban bersih, steril dan imobilisasi fraktur pada anggota gerak yang terkena agar penderita merasa nyaman dan mengurangi nyeri sebelum ambulans datang.2. Penilaian klinisMisalnya apakah luka terkena tulang, atau ada trauma pembuluh darah atau saraf3. ResusitasiKebanyakan penderita dengan cidera fraktur multipel datang dengan keadaan syok, sehingga diperlukan resusitasi berupa cairan infus atau transfusi darah serta obat-obat anti nyeri4. RICE adalah singkatan dari Rest (Istirahat), Ice (Es/dingin), Compression (Kompresi/tekanan) dan Elevation (Elevasi/Pengangkatan). Masyarakat, khususnya yang berkecimpung dalam dunia Olahraga, sebaiknya memiliki pengetahuan yang baik akan metode ini. Cedera olahraga dapat diminimalisir dan dicegah sebaik-baiknya jika metode ini dapat diterapkan secepatnya ketika terjadi cedera akibat olahraga.

Berikut adalah penjelasan tentang metode R.I.C.E. :

1. Rest. Tindakan ini dilakukan dengan cara mengistirahatkan orang yang mengalami cedera dan melindungi bagian otot atau sendi yang mengalami cedera. Jika bagian tersebut terasa sakit saat menahan beban, maka gunakanlah penopang. Jika bagian tersebut terasa sakit ketika digerakkan, maka lindungilah dengan menggunakan splint (spalek).

2. Ice. Tindakan ini artinya memberikan suhu dingin pada bagian yang mengalami cedera, bisa menggunakan Es batu atau sesuatu yang menghasilkan suhu dingin. Pendinginan dapat mengurangi pembengkakan dan rasa sakit pada bagian tersebut. Langkah ini sebaiknya dilakukan sesegera mungkin. Tempelkan kain dingin yang telah terdapat Es didalamnya atau Cool Pack pada bagian cedera. Berilah jeda waktu selama 5-10 detik antara ditempelkan pada bagian yang cedera dan diangkat, lakukan secara terus menerus selama 20 menit. Metode ini dilakukan selama tiga kali pada 24 jam pertama.

3. Compression. Tindakan ini artinya kompresi atau penekanan pada daerah yang mengalami cedera dengan menggunakan perban khusus (ace bandage). Kompresi berfungsi mengurangi pembengkakan di sekitar daerah yang mengalami cedera. Dalam melakukan balutan pada daerah yang mengalami cedera, harus dipastikan bahwa perban tidak terlalu ketat karena dapat menimbulkan mati rasa atau bahkan menambah rasa sakit.

4. Elevation.Tindakan ini dilakukan dengan memposisikan bagian yang cedera menjadi lebih tinggi dari jantung, terutama saat berbaring. Misalnya jika bagian yang mengalami cedera adalah pergelangan kaki, maka upayakan pasien dalam posisi tidur kemudian pergelangan kaki ditopang sehinga posisinya lebih tingi dari jantung.

Metode RICE sebaiknya diterapkan pada penderita selama 48 hingga 72 jam pasca cedera. Penderita juga sebaiknya menghindari pemijatan atau urut sebelum diketahui secara pasti cedera apa yang dialaminya. Baru setelah menjalani metode ini (RICE), pasien boleh mendapatkan terapi lanjutan seperti fisioterapi, terapi panas atau pemijatan. Pemijatan atau urut yang tidak sesuai dengan prosedur dikhawatirkan akan memperparah cedera, terutama cedera-cedera yang terdapat kerusakan jaringan seperti otot sobek, ligamen putus atau bahkan perdarahan di dalamSelama menjalani metode RICE, pasien diperbolehkan untuk meminum obat-obatan penghilang rasa sakit, namun sebaiknya obat-obatan tersebut diberikan atas anjuran dokter

A. Terapi konservatifa. Proteksi sajab. Immobilisasi saja tanpa reposisiPemasangan gips atau bidai pada fraktur inkomplit dan fraktur dengan kedudukan baikc. Reposisi tertutup dan fiksasi dengan gipsReposisi dapat dengan anestesi umum atau anestesi local dengan menyuntikkan obat anestesi dalam hematoa frakturd. Traksi (penarikan)Traksi dapat digunakan untuk reposisi secara perlahan dan fiksasi hingga sembuh atau dapat juga dipasang gips setelah tidak sakit lagi. Traksi kulit terbatas untuk 4 minggu dan beban