departemen keuangan republik indonesia · pdf filemenandatangani keputusan penyesuaian...

32
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK PENUNJUKAN PARA PEJABAT DI L1NGKUNGAN DIREKTORAT JENDERAL PAJAK YANG DIBERI KUASA UNTUK ATAS NAMA DIREKTUR JENDERAL PAJAK MENANDATANGANI SURAT KEPUTUSAN DAN LAIN SEBAGAINYA SERTA MELAKSANAKAN WEWENANG DI BIDANG KEPEGAWAIAN a. bahwa berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan Nomor 140/KMK.03/2009 telah diatur pendelegasian sebagian wewenang Menteri Keuangan kepada Direktur Jenderal Pajak untuk menugaskan pejabat/pegawai Direktorat Jenderal Pajak ke dalam daerah kawasan bebas; b. bahwa berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan Nomor 180/KMK.01/2009 telah diatur pendelegasian sebagian wewenang Menteri Keuangan kepada Direktur Jenderal Pajak untuk menandatangani surat keputusan mutasi kepegawaian dan lain sebagainya di bidang kepegawaian; c. bahwa berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan Nomor 225/KMK.01/2009 telah diatur pendelegasian sebagian wewenang Menteri Keuangan kepada Direktur Jenderal Pajak untuk menetapkan penyesuaian gaji pokok Pegawai Negeri Sipil Gol. I/a sampai dengan Gol. Illd di Iingkungan Direktorat Jenderal Pajak; d. bahwa untuk kelancaran pelaksanaan tugas perlu mengatur penunjukan para pejabat di lingkungan Direktorat Jenderal Pajak yang diberi kuasa untuk atas nama Direktur Jenderal Pajak menandatangani keputusan-keputusan, surat-surat, dan lain sebagainya, serta melaksanakan wewenang di bidang kepegawaian; e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d di atas, perlu menetapkan Keputusan Direktur Jenderal Pajak tentang Penunjukan Para Pejabat di Lingkungan Direktorat Jenderal Pajak yang Diberi Kuasa untuk Atas Nama Direktur Jenderal Pajak Menandatangani Surat Keputusan dan Lain Sebagainya serta Melaksanakan Wewenang di Bidang Kepegawaian; 1. Keputusan Menteri Keuangan Nomor 140/KMK.03/2009 tentang Penugasan Kepada PejabatiPegawai Direktorat Jenderal Pajak Dalam Rangka Pengawasan Atas Pemasukan Barang Dari Tempat Lain Dalam Daerah Pabean Ke Kawasan Bebas.

Upload: nguyennga

Post on 06-Feb-2018

217 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA · PDF fileMenandatangani keputusan penyesuaian tingkatljenjang/tunjangan ... Sipil di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah. 9

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

PENUNJUKAN PARA PEJABAT DI L1NGKUNGAN DIREKTORAT JENDERAL PAJAKYANG DIBERI KUASA UNTUK ATAS NAMA DIREKTUR JENDERAL PAJAK

MENANDATANGANI SURAT KEPUTUSAN DAN LAIN SEBAGAINYASERTA MELAKSANAKAN WEWENANG DI BIDANG KEPEGAWAIAN

a bahwa berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan Nomor140KMK032009 telah diatur pendelegasian sebagian wewenangMenteri Keuangan kepada Direktur Jenderal Pajak untukmenugaskan pejabatpegawai Direktorat Jenderal Pajak ke dalamdaerah kawasan bebas

b bahwa berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan Nomor180KMK012009 telah diatur pendelegasian sebagian wewenangMenteri Keuangan kepada Direktur Jenderal Pajak untukmenandatangani surat keputusan mutasi kepegawaian dan lainsebagainya di bidang kepegawaian

c bahwa berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan Nomor225KMK012009 telah diatur pendelegasian sebagian wewenangMenteri Keuangan kepada Direktur Jenderal Pajak untuk menetapkanpenyesuaian gaji pokok Pegawai Negeri Sipil Gol Ia sampai denganGol Illd di Iingkungan Direktorat Jenderal Pajak

d bahwa untuk kelancaran pelaksanaan tugas perlu mengaturpenunjukan para pejabat di lingkungan Direktorat Jenderal Pajakyang diberi kuasa untuk atas nama Direktur Jenderal Pajakmenandatangani keputusan-keputusan surat-surat dan lainsebagainya serta melaksanakan wewenang di bidang kepegawaian

e bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada hurufa huruf b huruf c dan huruf d di atas perlu menetapkan KeputusanDirektur Jenderal Pajak tentang Penunjukan Para Pejabat diLingkungan Direktorat Jenderal Pajak yang Diberi Kuasa untuk AtasNama Direktur Jenderal Pajak Menandatangani Surat Keputusan danLain Sebagainya serta Melaksanakan Wewenang di BidangKepegawaian

1 Keputusan Menteri Keuangan Nomor 140KMK032009 tentangPenugasan Kepada PejabatiPegawai Direktorat Jenderal PajakDalam Rangka Pengawasan Atas Pemasukan Barang Dari TempatLain Dalam Daerah Pabean Ke Kawasan Bebas

2 Keputusan Menteri Keuangan Nomor 180KMK012009 tentangPendelegasian Sebagian Wewenang Kepada Para Pejabat Eselon Idi Lingkungan Departemen Keuangan untuk Menandatangani SuratKeputusan Mutasi Kepegawaian dan Lain Sebagainya di BidangKepegawaian

3 Keputusan Menteri Keuangan Nomor 225KMK012009 tentangPendelegasian Sebagian Wewenang Kepada Para Pejabat Eselon IDi Lingkungan Departemen Keuangan untuk MenetapkanPenyesuaian Gaji Pokok Pegawai Negeri Sipil Golongan Ia SampaiDengan Golongan IlIb di Lingkungan Masing-Masing

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK TENTANG PENUNJUKANPARA PEJABAT DI L1NGKUNGAN DIREKTORAT JENDERAL PAJAKYANG DIBERI KUASA UNTUK ATAS NAMA DIREKTUR JENDERALPAJAK MENANDATANGANI SURAT KEPUTUSAN DAN LAINSEBAGAINYA SERTA MELAKSANAKAN KEWENANGAN DI BIDANGKEPEGAWAIAN

Menunjuk para pejabat yang tertera dalam kolom 2 daftar LampiranKeputusan Direktur Jenderal Pajak ini untuk atas nama Direktur JenderalPajak menandatangani keputusan-keputusan surat-surat dan lainsebagainya serta melaksanakan wewenang di bidang kepegawaiansebagaimana tertera dalam kolom 3 daftar Lampiran Keputusan DirekturJenderal Pajak ini

Bentuk keputusan-keputusan dan surat-surat di bidang kepegawaiansebagaimana dimaksud dalam Diktum PERTAMA adalah sebagaimanaditetapkan dalam Lampiran II Keputusan Direktur Jenderal Pajak ini

Pad a saat Keputusan Direktur Jenderal Pajak ini mulai berlaku maka1 Keputusan Direktur Jenderal Pajak Nomor KEP-33PJl2002 tentang

Penunjukan Para Kepala Kantor Wilayah di Lingkungan DirektoratJenderal Pajak yang Diberi Kuasa Atas Nama Direktur Jenderal Pajakuntuk Menandatangi Surat-Surat Keputusan

2 Keputusan Direktur Jenderal Pajak Nomor KEP-01 IPJUP41 12005tentang Penunjukan Para Pejabat di Lingkungan Direktorat JenderalPajak untuk Menetapkan dan Menerbitkan Surat Izin Cuti Bagi ParaPegawai Negeri Sipil di Lingkungan Masing-Masing Kecuali Cuti diLuar Tanggungan Negara dan Cuti yang Dijalankan di Luar Negeri

3 Keputusan Direktur Jenderal Pajak Nomor KEP-40PJ2008 tentangPenunjukan Para Pejabat di Lingkungan Sekretariat DirektoratJenderal Pajak yang Diberi Kuasa untuk Atas Nama Direktur JenderalPajak Menandatangani Surat Keputusan Mutasi Kepegawaian danLain Sebagainya di Bidang Kepegawaian dan

4 Keputusan Direktur Jenderal Pajak lain yang ketentuannya telahdiatur dalam Keputusan Direktur Jenderal Pajak ini

dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi

Keputusan Direktur Jenderal Pajak ini mulai berlaku sejak tanggalditetapkan

Salinan Keputusan Direktur Jenderal Pajak ini disampaikan kepada1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 Sekretaris Jenderal Departemen Keuangan3 Inspektur Jenderal Departemen Keuangan4 Kepala Biro Sumber Daya Manusia Departemen Keuangan5 Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak6 Para Direktur para Tenaga Pengkaji para Kepala Kantor Wilayah di

lingkungan Direktorat Jenderal Pajak7 Kepala Pusat Pengolahan Data dan Dokumen Perpajakan8 Para Kepala Kantor Regional Badan Kepegawaian Negara9 Para Kepala Kantor Pelayanan Pajak10 Para Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara

Ditetapkan di Jakartapa a tanggal 5 Januari 2010

IREKTUR JENDERAL PAJAK t

AD TJIPTARDJO0044911

NO PEJABAT YANG DIBERI KUASA(1) (2)

KEWENANGAN YANG DIKUASAKAN(3)

1 ISekretaris Direktorat JenderalPajak

LAMPIRAN IKEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK NOMOR

OWPJ2009 TENTANG PENUNJUKAN PARA PEJABAT DIL1NGKUNGAN DIREKTORAT JENDERAL PAJAK YANG DIBERIKUASA UNTUK ATAS NAMA DIREKTUR JENDERAL PAJAKMENANDATANGANI SURAT KEPUTUSAN DAN LAINSEBAGAINYA SERTA MELAKSANAKAN WEWENANG DIBIDANG KEPEGAWAIAN

1 Menandatangani keputusan pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil menjadi Pegawai Negeri Sipil Gol lIa sampai dengan Gol IIle di lingkunganDirektorat Jenderal Pajak

2 Menandatangani keputusan peneabutanpembatalan surat keputusan pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil menjadi Pegawai Negeri Sipil GolIa sampai dengan Gol Ilie di lingkungan Direktorat Jenderal Pajak

3 Menandatangani keputusan Petikan III Asli II (sebagai pengganti Petikan I Asli yang hilang) surat keputusan Pengangkatan Calon Pegawai NegeriSipil menjadi Pegawai Negeri Sipil Gol lIa sampai dengan Gol Ilie di lingkungan Direktorat Jenderal Pajak

4 Menandatangani keputusan pembebasan dari jabatan untuk pejabat eselon IV yang menjalani tugas belajar di lingkungan Direktorat Jenderal Pajak5 Melantik para pejabat eselon III di lingkungan Sekretariat Direktorat Jenderal Pajak6 Melantik para pejabat eselon IV di lingkungan Kantor Pusat Direktorat Jenderal Pajak7 Melantik para pejabat fungsional di lingkungan Kantor Pusat Direktorat Jenderal Pajak8 Menandatangani keputusan mutasipemindahan para pegawai yang tidak menduduki jabatan strukturallfungsional di lingkungan Direktorat Jenderal

Pajak9 Menandatangani keputusan mutasipemindahan atas permohonan sendiri para pegawai Gol IlIa ke atas di lingkungan Direktorat Jenderal Pajak

10 Menandatangani surat pemberian Cuti Tahunan atau Cuti Sakit kurang dari 14 (empat belas) hari kepada para pejabat eselon III di lingkunganSekretariat Direktorat Jenderal Pajak

11 Menandatangani surat pemberian Cuti Sakit lebih dari 14 (empat belas) hari Cuti Besar Cuti karena Alasan Penting atau Cuti Bersalin untuka Pejabat eselon IIIb Pejabat eselon IV dane Pejabat fungsional Gol IVa ke atasdi Iingkungan Kantor Pusat Direktorat Jenderal Pajak

12 Menandatangani keputusan kenaikan pangkat reguler dan pilihan para Pegawai Negeri Sipil ke dalam Gol lib sampai dengan Gol Illd dilingkungan Kantor Pusat Direktorat Jenderal Pajak

13 Menandatangani keputusan peneabutanpembatalan surat keputusan kenaikan pangkat reguler atau pilihan para Pegawai Negeri Sipil ke dalamGol lIb sampai dengan Gol Illd di lingkungan Kantor Pusat Direktorat Jenderal Pajak

14 Menandatangani Petikan III Asli II (sebagai pengganti Petikan I Asli yang hilang) surat keputusan kenaikan pangkat reguler atau pilihan paraPegawai Negeri Sipil ke dalam Gol lib sampai dengan Gol IId di lingkungan Kantor Pusat Direktorat Jenderal Pajak

15 Menandatangani surat pernyataan pelantikan surat pernyataan melaksanakan tugas surat pernyataan telah menduduki jabatan dan suratpernyataan masih menduduki jabatan untuk jabatan eselon III dan eselon IV di lingkungan Sekretariat Direktorat Jender~1Pajak

16 Menandatangani surat pernyataan melaksanakan tugas bagi Pegawai Negeri Sipil Gol Ia sd Gol IIl1ddari instansi lain yang melimpah keDirektorat Jenderal Pajak

17 Menandatangani keputusan penyesuaian tingkatljenjangtunjangan jabatan fungsionala Pemeriksa Pajak Tingkat Terampil (Pelaksana Pelaksana Lanjutan dan Penyelia)b Pemeriksa Pajak Tingkat Ahli (Pertama dan Muda)di lingkungan Direktorat Jenderal Pajak

IV

3 Kepala Kantor Wilayah DirektoratJenderal Pajak danKepala Pusat Pengolahan Datadan Dokumen Perpajakan(PPDDP)

18 Menandatangani keputusan penyesuaian tingkatjenjangtunjangan jabatan fungsionala Penilai Pajak Bumi dan Bangunan Tingkat Terampil (Pelaksana Pelaksana Lanjutan dan Penyelia)b Penilai Pajak Bumi dan Bangunan Tingkat Ahli (Pertama dan Muda)di lingkungan Direktorat Jenderal Pajak

19 Menandatangani keputusan pembebasan sementara dari jabatan fungsionala Pemeriksa Pajak Tingkat Terampil (Pelaksana Pelaksana Lanjutan dan Penyelia)b Pemeriksa Pajak Tingkat Ahli (Pertama dan Muda)yang menjalani tug as belajar atau cuti di luar tanggungan negara di lingkungan Direktorat Jenderal Pajak

20 Menandatangani keputusan pembebasan sementara dari jabatan fungsionala Penilai Pajak Bumi dan Bangunan Tingkat Terampil (Pelaksana Pelaksana Lanjutan dan Penyelia)b Penilai Pajak Bumi dan Bangunan Tingkat Ahli (Pertama dan Muda)yang menjalani tug as belajar atau cuti di luar tanggungan negara di lingkungan Direktorat Jenderal Pajak

21 Menandatangani keputusan mutasipemindahan para pelaksana di lingkungan Direktorat Jenderal Pajak yang ditugaskan ke dalam daerahkawasan bebas

22 Menandatangani keputusan penyesuaian gaji pokok Pegawai Negeri Sipil Gol Ia sd Gol IIlb di lingkungan Kantor Pusat Direktorat JenderalPajak

1 Menandatangani surat pemberian Cuti Tahunan atau Cuti Sakit kurang dari 14 (empat belas) hari untuka Pejabat eselon III danb Pejabat fungsionaldi lingkungan Direktorat masing-masing

2 Menandatangani surat pernyataan telah menduduki jabatan kembali bagi Pegawai Negeri Sipil yang menduduki jabatan fungsional di lingkungandirektorat masing-masing

3 Menandatangani surat pernyataan pelantikan surat pernyataan melaksanakan tugas surat pernyataan telah menduduki jabatan dan suratpernyataan masih menduduki jabatan untuka Pejabat eselon IIIb Pejabat eselon IV danc Pejabat fungsionaldi lingkungan Direktorat masing-masing

4 Menandatangani surat pernyataan melaksanakan tugas para pelaksana di lingkungan Direktorat masing-masing5 Menandatangani keputusan penempatan para pelaksana ke unit eselon IV di ling kung an Direktorat masing-masing berdasarkan keputusan

mutasipemindahan yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang1 Melantik para pejabat eselon III di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing termasuk Kepala Kantor Pelayanan Pajak (KPP) untuk unit

Kantor Wilayah2 Melantik para pejabat eselon IV di ling kung an Kantor WilayahPPDDP masing-masing termasuk pejabat eselon IV di lingkungan KPP dan Kantor

Pelayanan Penyuluhan dan Konsultasi Perpajakan (KP2KP) untuk unit Kantor Wilayah3 Melantik para pejabat fungsional di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing termasuk pejabat fungsional di lingkungan KPP untuk unit

Kantor Wilayah4 Menandatangani surat pemberian Cuti Tahunan atau Cuti Sakit kurang dari 14 (em pat bel as) hari untuk

a Pejabat eselon III di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing termasuk Kepala KPP untuk unit Kantor Wilayah danb Pejabat fungsional Gol IVa ke atas di lingkunganKantor WilayahPPDDP masing-masing tidak termasuk pejabat fungsional di lingkunganKPP

dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah

11

5 Menandatangani surat pemberian Cuti Sakit lebih dari 14 (empat belas) hari Cuti Besar Cuti karena Alasan Penting atau Cuti Bersalin untuka Pejabat eselon III di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing termasuk Kepala KPP untuk unit Kantor Wilayahb Pejabat eselon IV di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing termasuk pejabat eselon IV di Iingkungan KPP dan KP2KP untuk unit

Kantor Wilayah dan

c Pejabat fungsional golongan ruang IVa ke atas di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing tidak termasuk pejabat fungsional dilingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah

6 Menandatangani keputusan kenaikan pang kat reguler dan pilihan para Pegawai Negeri Sipil ke dalam Gol lIb sampai dengan Gol IId dilingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing termasuk pejabat fungsional di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah

7 Menandatangani keputusan pencabutanpembatalan surat keputusan kenaikan pangkat reguler atau pilihan para Pegawai Negeri Sipil ke dalamGol lIb sampai dengan Gol Illd di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing termasuk Pegawai Negeri Sipil di lingkungan KPP danKP2KP untuk unit Kantor Wilayah

8 Menandatangani Petikan III Asli II (sebagai pengganti Petikan I Asli yang hilang) surat keputusan kenaikan pangkat reguler atau pilihan paraPegawai Negeri Sipil ke dalam Gol lIb sampai dengan Gol Illd di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing termasuk Pegawai NegeriSipil di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah

9 Menandatangani surat pernyataan telah menduduki jabatan kembali bagi Pegawai Negeri Sipil yang menduduki jabatan fungsional di lingkunganKantor WilayahPPDDP masing-masing tidak termasuk pejabat fungsional di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah

10 Menandatangani surat pernyataan pelantikan surat pernyataan melaksanakan tugas surat pernyataan telah menduduki jabatan dan suratpernyataan masih menduduki jabatan untuka Pejabat eselon III di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing termasuk Kepala KPP untuk unit Kantor Wilayahb Pejabat eselon IV di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing tidak termasuk pejabat eselon IV di lingkungan KPP dan K2KP untuk

unit Kantor Wilayah danc Pejabat fungsional di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing tidak termasuk pejabat fungsional di lingkungan KPP dan KP2KP

untuk unit Kantor Wilayah

11 Menandatangani surat pernyataan melaksanakan tugas para pelaksana di Iingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing tidak termasukpelaksana di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah

12 Menandatangani keputusan penempatan para pelaksana ke unit eselon IV di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing tidak termasukpelaksana di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah berdasarkan surat keputusan mutasipemindahan yang diterbitkan olehpejabat yang berwenang

13 Menandatangani keputusan penyesuaian gaji pokok Pegawai Negeri Sipil Gol lIa sd Gol IIl1b di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing termasuk pelaksana di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah

1 Menandatangani surat Pernyataan Rencana Penempatan sebagai syarat pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan DirektoratJenderal Pajak

2 Menandatangani keputusan mutasipemindahan atas permohonan sendiri para pegawai Gol Illd ke bawah di lingkungan Direktorat Jenderal Pajak3 Menandatangani surat keputusan penempatan pelaksana ke unit eselon IV di lingkungan Bagian Kepegawaian berdasarkan surat keputusan

mutasipemindahan yang diterbitakn oleh pejabat yang berwenang4 Menandatangani surat pemberian Cuti Tahunan atau Cuti Sakit kurang dari 14 (empat bel as) hari untuk

a Pejabat eselon IV danb Pelaksanadi lingkungan Bagian Kepegawaian

5 Menandatangani surat pemberian Cuti Sakit lebih dari 14 (em pat belas) hari Cuti Besar Cuti karena Alasan Penting atau Cuti Bersalin untuka Pejabat fungsional Gol IIl1d ke bawah danb Pelaksanadi lingkungan Kantor Pusat Direktorat Jenderal Pajak

rI

5 IKepala Bagian selain KepalaBagian Kepegawaian pad aSekretariat Direktorat JenderalPajak danKepala Subdirektorat padaDirektorat

6 IKepala Bagian Umum pada KantorWilayah Direktorat Jenderal PajakdanKepala Bagian Umum padaPPDDP

6 Menandatangani surat pemberianpenundaan kenaikan gaji berkala kepada para Pegawai Negeri Sipil Gol IllIa sd Gol IVe kecuali yangmenduduki jabatan eselon I di lingkungan Kantor Pusat Direktorat Jenderal Pajak

7 Menandatangani surat usulan kenaikan pangkat reguler dan pilihan para Pegawai Negeri Sipil ke dalam Gol lIb sd Gol IId di lingkungan KantorPusat Direktorat Jenderal Pajak untuk ditujukan kepada Kepala Badan Kepegawaian Negara melalui Biro SDM

8 Menandatangani surat usulan kenaikan pangkat reguler dan pilihan para Pegawai Negeri Sipil ke dalam Gol IIla sd Gol IVe di lingkunganDirektorat Jenderal Pajak untuk ditujukan kepada Biro Sumber Daya Manusia

9 Menandatangani surat pengajuan usul permintaan Kartu Pegawai Negeri Sipil (KARPEG) para Pegawai Negeri Sipil Gol lIa sd Gol IId dilingkungan Kantor Pusat Direktorat Jenderal Pajak dan Gol IIl1a keatas di lingkungan Direktorat Jenderal Pajak untuk ditujukan kepada BadanKepegawaian Negara melalui Biro SDM

10 Menandatangani surat pengajuan usul permintaan Kartu IsteriSuami (KARISKARSU) para Pegawai Negeri Sipil Gol Ia sd Gol IId di lingkunganKantor Pusat Direktorat Jenderal Pajak dan Gol IIla keatas di lingkungan Direktorat Jenderal Pajak untuk ditujukan kepada Badan KepegawaianNegara melalui Biro SDM

11 Menandatangani surat pernyataan melaksanakan tugas para pelaksana di lingkungan Bagian Kepegawaian12 Menandatangani surat pernyataan melaksanakan tugas bagi Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Direktorat Jenderal Pajak

1 Menandatangani surat pemberian Cuti Tahunan atau Cuti Sakit kurang dari 14 (em pat belas) hari untuka Pejabat eselon IV danb Pelaksanadi Iingkungan BagianSubdirektorat masing-masing

2 Menandatangani surat keputusan penempatan pelaksana ke unit eselon IV di lingkungan Bagian masing-masing berdasarkan suratkeputusanpemindahan yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang

3 Menandatangani surat pernyataan melaksanakan tugas para pelaksana di lingkungan BagianSubdirektorat masing-masing1 Menandatangani surat pemberian Cuti Tahunan atau Cuti Sakit kurang dari 14 (em pat bel as) hari untuk

a Pejabat eselon IV di lingkungan Bagian Umum masing-masingb Pejabat fungsional Gol IIl1d ke bawah di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing tidak termasuk pejabat fungsional di lingkungan

KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah danc Pelaksana di Iingkungan Bagian Umum masing-masing

2 Menandatangani surat pemberian Cuti Sakit lebih dari 14 (em pat belas hari) Cuti Besar Cuti karena Alasan Penting atau Cuti Bersalin untuka Pejabat fungsional Gol IIId kebawah di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing tidak termasuk pejabat fungsional di lingkungan

KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah danb Pelaksana di Iingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing tidak termasuk pelaksana di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor

Wilayah

3 Menandatangani surat pemberianpenundaan kenaikan gaji berkala kepada para Pegawai Negeri Sipil semua golongan di lingkungan KantorWilayahPPDDP masing-masing tidak termasuk Pegawai Negeri Sipil di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah

4 Menandatangani surat usulan permintaan Kartu Pegawai Negeri Sipil (KARPEG) para Pegawai Negeri Sipil Gol lIa sd Gol IId di lingkunganKantor WilayahPPDDP masing-masing untuk ditujukan kepada Kepala Kantor Regional Badan Kepegawaian Negara termasuk Pegawai NegeriSipil di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah

5 Menandatangani surat usulan permintaan Kartu IsteriSuami (KARISKARSU) para Pegawai Negeri Sipil Gol Ia sd Gol Illd di lingkungan KantorWilayahPPDDP masing-masing untuk ditujukan kepada Kepala Kantor Regional Badan Kepegawaian Negara termasuk Pegawai Negeri Sipil dilingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah

6 Menandatangani surat usulan kenaikan pangkat reguler dan pilihan Pegawai Negeri Sipil ke Gol lib sd Gol Illd di lingkungan KantorWilayahPPDDP masing-masing untuk ditujukan kepada Kepala Kantor Regional Badan Kepegawaian Negara termasuk Pegawai Negeri Sipil dilingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah

IV

7 Kepala Bidang pada KantorWilayah Direktorat Jenderal Pajakdan Kepala Bidang pada PPDDP

7 Menandatangani formulir usulan Nota Persetujuan Teknis Kepala Badan Kepegawaian Negara tentang Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri Sipil(model Dlla) ke dalam Gol lib sd Gol IId di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing untuk ditujukan kepada Kepala Kantor RegionalBadan Kepegawaian Negara termasuk di Iingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah

8 Menandatangani surat pernyataan melaksanakan tugas para pelaksana di Iingkungan Bagian Umum masing-masing

1 Menandatangani surat pemberian Cuti Tahunan atau Cuti Sakit kurang dari 14 (empat belas) hari untuka Pejabat eselon IV danb Pelaksanadi Iingkungan bidang masing-masing

2 Menandatangani surat pernyataan melaksanakan tugas para pelaksana di lingkungan bidang masing-masing1 Melantik para pejabat fungsional di Iingkungan KPP masing-masing dalam hal Kepala Kantor Wilayah atasannya berhalangan untuk melantik2 Menandatangani surat pemberian Cuti Tahunan untuk

a Pejabat eselon IVb Pejabat fungsional danc Pelaksanadi lingkungan KPP masing-masing termasuk di Iingkungan KP2KP

3 Menandatangani surat pemberianpenundaan kenaikan gaji berkala kepada para Pegawai Negeri Sipil semua golongan di lingkungan KPP masing-masing termasuk di lingkungan KP2KP

4 Menandatangani surat keputusan penempatan pelaksana ke unit eselon IV di lingkungan KPP masing-masing termasuk pelaksana di lingkunganKP2KP

5 Menandatangani surat pernyataan telahmenduduki jabatan kembali bagi Pegawai Negeri Sipil yang menduduki jabatan fungsional di IingkunganKPP dan KP2KP

6 Menandatangani surat pernyataan pelantikan surat pernyataan melaksanakan tugas surat pernyataan telah menduduki jabatan dan suratpernyataan masih menduduki jabatan untuka Pejabat eselon IV di Iingkungan KPP masing-masing termasuk pejabat eselon IV di Iingkungan K2KPb Pejabat fungsional di lingkungan KPP masing-masing termasuk pejabat fungsional di lingkungan KP2KP

7 Menandatangani surat pernyataan melaksanakan tugas para pelaksana di lingkungan KPP masing-masing termasuk pelaksana di IingkunganKP2KP

1 Menandatangani surat pemberianpenundaan kenaikan gaji berkala kepada para Pegawai Negeri Sipil Gol IIa sd Gol Illd di lingkungan KantorPusat Direktorat Jenderal Pajak

2 Menandatangani formulir usulan Nota Persetujuan Teknis Kepala Badan Kepegawaian Negara tentang Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri Sipil(model Dlla) ke dalam Gol lib sampai dengan Gol IId di Iingkungan Kantor Pusat Direktorat Jenderal Pajak untuk ditujukan kepada BadanKepegawaian Negara

LAMPIRAN IIKEPUTUSAN OIREKTUR JENOERAL PAJAK NOMOR06PJ2009 TENTANG PENUNJUKAN PARA PEJABAT 01L1NGKUNGANOIREKTORAT JENOERAL PAJAK YANG OIBERIKUASA UNTUK ATAS NAMA OIREKTUR JENOERAL PAJAKMENANOATANGANI SURAT KEPUTUSAN OAN LAINSEBAGAINYA SERTA MELAKSANAKAN WEWENANG 01BIOANG KEPEGAWAIAN

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAKNOMOR- WPJ IKP (1)

TENTANG

bahwa Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dalam keputusan ini me menu hi syaratdan dipandang cakap untuk dinaikkan pangkatnya

1 Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 jo Undang-undang Nomor 43 Tahun 19992 Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 jo Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun

20093 Peraturan Pemerintah Nomor 99 Tahun 2000 jo Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun

20024 Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 20035 Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 12 Tahun 20026 Keputusan Menteri Keuangan Nomor 79KMK011 2008 tanggal 9 April 20087 Keputusan Direktur Jenderal Pajak Nomor KEP- IPJ2009 tanggal1 April 2009

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK TENTANG KENAIKAN PANGKAT PEGAWAINEGERI SIPIL

Pegawai Negeri Sipil tersebut di bawah ini1 Nama (4)2 NIP 1KARPEG (5) I (6)3 Tempat tanggal lahir (7)4 Pendidikan (8) tahun (9)5 Pang kat lama 1 (10)

Gol Ruang ITMT (11) (12)6 Jabatan (13)7 Unit Kerja (14)

terhitung mulai tanggal (15) dinaikkan pangkatnya menjadi (16) golongan ruang (17) dengan masa kerja golongan (18) tahun (18) bulan dan diberikan gajipokok sebesar Rp (19) ditambah dengan penghasilan lain berdasarkan ketentuanperaturan perundang-undangan yang berlaku

Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakanperbaikan dan penghitungan kembali sebagaimana mestinya

Asli Keputusan ini diberikan kepada yang berkepentingan untuk diketahui dan dipergunakansebagaimana mestinya

Salinan Keputusan Direktur Jenderal Pajak ini disampaikan kepada1 Kepala Badan Kepegawaian Negara up Deputi Bidang Informasi Kepegawaian2 Direktur Jenderal Pajak3 Kepala Biro Sumber Daya Manusia Departemen Keuangan4 Kepala Biro Perencanaan dan Keuangan Departemen Keuangan up Kepala Bagian

Perbendaharaan5 (20)6 Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (21)

Ditetapkan di (22)pada tanggal (23)

an DIREKTUR JENDERAL PAJAK (24)

(25)NIP (26)

Angka 1

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Diisi dengan nomor surat keputusan kenaikan pangkat

Diisi dengan nomor nota persetujuan teknis Kepala BKN

Diisi dengan tanggal nota persetujuan teknis Kepala BKN

Diisi dengan nama PNS yang mendapatkan kenaikan pangkat

Diisi dengan NIP PNS yang mendapatkan kenaikan pangkat

Diisi dengan nomor kartu pegawai PNS yang mendapatkan kenaikan pangkat

Diisi dengan tempat dan tanggallahir PNS yang mendapatkan kenaikan pangkat

Diisi dengan nama pendidikan terakhir yang dimiliki PNS yang mendapatkan kenaikanpangkat sesuai yang tertera dalam nota persetujuan teknis Kepala BKN

Diisi dengan tahun diperolehnya ijasah pendidikan terakhir yang dimiliki PNS yangmendapatkan kenaikan pangkat sesuai yang tertera dalam nota persetujuan teknisKepala BKN

Diisi dengan pangkat lama PNS yang mendapatkan kenaikan pang kat

Diisi dengan golongan ruang lama PNS yang mendapatkan kenaikan pangkat

Diisi dengan tanggal mulai terhitung berlakunya pangkat lama pada angka 10

Diisi dengan nama jabatan PNS yang mendapatkan kenaikan pang kat

Diisi dengan unit kerja PNS yang mendapatkan kenaikan pang kat

Diisi dengan tanggal mulai terhitung berlakunya pangkat baru pada angka 16

Diisi dengan pangkat baru PNS yang mendapatkan kenaikan pang kat

Diisi dengan golongan ruang baru PNS yang mendapatkan kenaikan pang kat

Diisi dengan masa kerja golongan PNS yang mendapatkan kenaikan pangkat

Diisi dengan angka rupiah gaji yang diperoleh PNS yang mendapatkan kenaikanpangkat

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang mendapatkan kenaikan pang kat

Diisi dengan nama unit KPPN yang membayarkan gaji PNS yang mendapatkankenaikan pang kat

Diisi dengan nama kota ditetapkannya Surat Keputusan Kenaikan Pang kat

Diisi dengan tanggal ditetapkannya Surat Keputusan Kenaikan Pangkat

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menandatangani Surat Keputusan KenaikanPangkat

Diisi dengan nama pejabat yang menandatangani Surat Keputusan Kenaikan Pangkat

Diisi dengan NIP pejabat yang menandatangani Surat Keputusan Kenaikan Pangkat

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Kalak Pas Laman wwwpajakgaid

FaksimiliKring Pajak

Nomor8ifatHal

8 - (3)BiasaKenaikan Gaji Berkala

Yth Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (5)di (6)

Dengan ini diberitahukan bahwa berhubung dengan telah dipenuhinya masa kerja dan syarat-syaratlainnya kepada

1 Nama2 NIP Karpeg3 Pangkat Golongan4 Jabatan5 Unit Organisasi6 Gaji Pokok Lama

(7)

(8) (9)

(10) (11)

(12)

(13)Rp - (14) ( ) (15)

a Olehb Nomor

Tanggalc Terhitung mulai tanggald Masa kerja golongan

pad a tanggal tersebut

(16)

(17)

(18)

(19)

7 Gaji pokok baru8 Berdasarkan masa kerja9 Pangkat Golongan10Terhitung mulai tanggal

Rp - (21) ( ) (22) tahun bulan (23) (24) (25) (26)

Diharap agar sesuai dengan Peraturan Pemerintah RI Nomor (27) tanggal (28) kepadapegawai tersebut dapat dibayarkan penghasilannya berdasarkan gaji pokok baru

an Direktur Jenderal PajakKepala (29)

(30)NIP (31)

Tembusan1 Kepala Biro 8DM Departemen Keuangan Up Kabag Pengelolaan Data dan Informasi 8DM2 Kepala Biro Perencanaan dan Keuangan Departemen Keuangan Up Kabag Perbendaharaan3 Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN4 Pembuat Daftar Gaji (32)5 Pegawai yang bersangkutan

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Kenaikan Gaji Berkala (KGB)atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan Surat KGB

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan Surat KGB (Apabila Surat KGBditerbitkan oleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor Surat KGB

Diisi dengan tanggal Surat KGB

Diisi dengan nama unit KPPN yang membayarkan gaji PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan nama kota dari KPPN pada angka 5

Diisi dengan nama PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan NIP PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan nomor kartu pegawai PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan pang kat lama PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan golongan ruang lama PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan nama jabatan PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang mendapatkan KGB minimal unit eselon III

Diisi dengan jumlah gaji pokok sesuai SK Kenaikan Pang kat terakhir KGB terakhirKeputusan Penyesuaian Gaji Pokok PNS mana yang lebih baru dalam format angka

Diisi dengan format huruf dari angka 14

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menandatangani surat keputusan pada angka14

Diisi dengan nomor SK Kenaikan Pang kat terakhirKGB terakhirSK Penyesuaian GajiPokok PNS yang dipergunakan pada angka 14

Diisi dengan tanggal SK Kenaikan Pangkat terakhirKGB terakhirSK Penyesuaian GajiPokok PNS yang dipergunakan pada angka 14

Diisi dengan tanggal mulai terhitung SK Kenaikan Pang kat terakhirKGB terakhirSKPenyesuaian Gaji Pokok PNS yang dipergunakan pada angka 14

Diisi dengan masa kerja golongan yang tercantum pada SK Kenaikan Pang katterakhirKGB terakhirSK Penyesuaian Gaji Pokok PNS yang dipergunakan padaangka 14

Diisi dengan jumlah gaji pokok baru dalam format angka

Diisi dengan jumlah gaji pokok baru dalam format huruf

Diisi dengan masa kerja golongan baru

Diisi dengan pang kat PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan golongan PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan tanggal mulai terhitung gaji pokok baru pada angka 21 diberikan

Diisi dengan nomor Peraturan Pemerintah tentang Gaji Pokok Pegawai Negeri Sipilyang berlaku

Diisi dengan tanggal Peraturan Pemerintah tentang Gaji Pokok Pegawai Negeri Sipilyang berlaku

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menandatangani surat KGB sesuai denganyang diatur didalam Keputusan Direktur Jenderal ini

Diisi dengan nama pejabat yang menandatangani surat KGB sesuai dengan yangdiatur didalam Keputusan Direktur Jenderal ini

Diisi dengan NIP pejabat yang menandatangani surat KGB sesuai dengan yang diaturdidalam Keputusan Direktur Jenderal ini

Diisi dengan nama unit pembayar gaji

(2)Yth (3)Di (4)

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama (5)

NIP (6)

PangkatGol (7)

Jabatan (8)

Unit Organisasi (9)

dengan ini mengajukan permintaan Cuti (10) untuk tahun (11) selama (12) hari kerja

terhitung mulai tanggal (13) sampai dengan (14)

Selama menjalankan cuti alamat saya adalah di (15)

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya

(16)NIP (17)

Catatan Pejabat Kepegawaian CatatanPertimbangan Atasan Langsung (18) (20)

HaklSisa Cuti Tahunan Tahun (21) (23l Hk (32)Hak Cuti Tahunan Tahun (24) 12 HkCuti Bersama Tahun (25) (26) HkCuti yang telah diambil dalam tahun yangbersangkutan (27) (33)1 Cuti Tahunan Hk NIP (34)2 Cuti Besar Hk Keputusan Pejabat yang berwenang3 Cuti Sakit Hk memberikan cuti4 Cuti Bersalin Hk (35)5 Cuti Karena Alasan Penting HkSisa Cuti Tahunan yang dapat diambil (28) HkCuti TahunanBesarAlasanPenting (29) HkPersalinansakit yang diambil (36)Jumlah Sisa Cuti Tahunan Tahun (30) (31) Hk NIP (37)

MengetahuiKepala (38)

(39)NIP 40

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 28

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

Angka 33

Angka 34

Angka 35

Diisi dengan nama jenis cuti yang akan dipilih (cuti tahunanbesaralasanpentingbersalin pertamabersalin keduabersalin ketigasakit)

Diisi dengan nama kota dan tanggal surat permohonan izin cuti ditandatanganL

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang memberikan cuti di unit kerja

Diisi dengan lokasi pejabat yang berwenang memberikan cutL

Diisi dengan nama PNS yang mengajukan cutL

Diisi dengan NIP PNS yang mengajukan cutL

Diisi dengan pang kat dan golongan PNS yang mengajukan cutL

Diisi dengan nama jabatan PNS yang mengajukan cutL

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang mengajukan cutL

Diisi sam a dengan angka 3

Diisi dengan tahun pengambilan cuti

Diisi dengan lama hari kerja pengambilan cutL

Diisi dengan tanggal mulai pengambilan cutL

Diisi dengan tanggal selesai pengambilan cutL

Diisi dengan nama kota PNS berada selama menjalani cutL

Diisi sama dengan angka 7

Diisi sam a dengan angka 8

Diisikan dengan catatan dari pejabat kepegawaian tentang persetujuan ataupenolakan (apabila diperlukan)Diisikan dengan catatan dari atasan langsung tentang persetujuan atau penolakan(apabila diperlukan)Diisikan dengan tahun sebelumnya

Diisikan dengan jumlah sisa cuti tahun sebelumnya

Diisikan dengan tahun berjalan

Diisikan sama dengan angka 24

Diisikan dengan jumlah cuti bersama tahun berjalan

Diisikan dengan jumlah cuti yang telah diambil di tahun berjalan

Diisikan dengan jumlah sisa cuti tahun berjalan yang dapat diambil

Diisikan dengan jumlah cuti yang diambil pada tahun berjalan

Diisikan sama dengan angka 24

Diisikan dengan jumlah sisa cuti tahun berjalan

Diisikan dengan nama jabatan pejabat atasan langsung PNS yang mengajukan cutL

Diisikan dengan nama pejabat atasan langsung PNS yang mengajukan cutL

Diisikan dengan NIP pejabat atasan langsung PNS yang mengajukan cutL

Diisikan dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk memberikan cutL

Diisikan dengan nama pejabat yang berwenang untuk memberikan cutL

Diisikan dengan NIP pejabat yang berwenang untuk memberikan cutL

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK (1) (2)

TeleponKotak Pos Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak 500200

5URAT IZIN CUTI (4)NOMOR 51 - (5)

1 Diberikan Cuti (6) Tahun (7) kepada Pegawai Negeri Sipil

Nama (8)

NIP (9)

PangkaUGol (10)

Jabatan (11)

Unit Organisasi (12)

selama (13) hari kerja terhitung mulai tanggal (14) sampai dengan (15) dengan

ketentuan

a sebelum menjalankan Cuti (16) wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya atau pejabat lain yang ditentukan

b setelah selesai menjalankan Cuti (17) wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya

dan bekerja kembali sebagaimana biasa

2 Demikian surat izin Cuti (18) ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya

an Direktur Jenderal PajakKepala (19)

(20)NIP (21)

Tembusan (22)123

Angka 3

Angka 4

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan surat izin cuti atau unit eselon IIatasan unit eselon III yang menerbitkan surat izin cutL

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan surat izin cutL (Apabila Surat IzinCuti diterbitkan oleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nama kota dan tanggal surat izin cuti ditandatanganL

Diisi dengan jenis cuti yang diberikan Jenis cuti yang dapat diberikan denganmenggunakan form ini adalah cuti tahunan cuti besar dan cuti alasan penting

Diisi dengan nomor surat izin cutL Penomoran surat izin cuti mengikuti tata carapenomoran surat yang diatur didalam di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi sama dengan angka 4

Diisi dengan tahun diberikannya cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan nama PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan NIP PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan pang kat dan golongan PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasanpenting

Diisi dengan nama jabatan PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan lama hari kerja pengambilan cutL

Diisi dengan tanggal mulai pengambilan cutL

Diisi dengan tanggal selesai pengambilan cutL

Diisi sama dengan angka 4

Diisi sama dengan angka 4

Diisi sama dengan angka 4

Diisi dengan nama jabatan atasan langsung PNS yang diberikan cutitahunanbesaralasan penting

Diisi dengan nama atasan langsung PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasanpenting

Diisi dengan NIP atasan langsung PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasanpenting

Oiisi dengan nama pejabat yang diberikan salinan surat izin cuti yaitu

a Eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani kepegawaian di unitmasing-masing

b Eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani pembayaran gaji diunit masing-masing

c Pertinggal

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK (1) (2)

Kalak Pas Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak 500200

SURAT IZIN CUTI BERSALIN (4)NOMOR SI- (5)

1 Diberikan Cuti Bersalin (6) Tahun (7) kepada Pegawai Negeri Sipil

Nama (8)

NIP (9)

PangkatGol (10)

Jabatan (11)

Unit Organisasi (12)

selama (13) hari kerja terhitung mulai tanggal (14) sampaj dengan dua bulan setelah

persalinan dengan ketentuan

a sebelum menjalankan cuti bersalin wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya atau

pejabat lain yang ditentukan

b setelah selesai bersalin yang bersangkutan supaya memberitahukan tanggal persalinan kepada pejabat

yang berwenang memberikan cuti

c setelah selesai menjalankan cuti bersalin wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan bekerja

kembali sebagaimana biasa

2 Demikian surat izin Cuti Bersalin (15) ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya

an Direktur Jenderal PajakKepala (16)

(17)NIP (18)

Tembusan (19)123

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan surat izin cuti atau unit eselon IIatasan unit eselon III yang menerbitkan surat izin cuti

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan surat izin cuti (Apabila Surat IzinCuti diterbitkan oleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nama kota dan tanggal surat izin cuti ditandatangani

Diisi dengan cuti bersalin yang keberapa kali (pertama kedua atau ketiga)

Diisi dengan nomor surat izin cuti Penomoran surat izin cuti mengikuti tata carapenomoran surat yang diatur didalam di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi sama dengan angka 4

Diisi dengan tahun diberikannya cuti bersalin

Diisi dengan nama PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan NIP PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan pang kat dan golongan PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan nama jabatan PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan lama hari kerja pengambilan cuti bersalin

Diisi dengan tanggal mulai pengambilan cuti bersalin

Diisi sama dengan angka 4

Diisi dengan nama jabatan atasan langsung PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan nama atasan langsung PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan NIP atasan langsung PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan nama pejabat yang diberikan salinan surat izin cuti yaitu

a eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani kepegawaian di unitmasing-masing

b eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani pembayaran gaji diunit masing-masing

c pertinggal

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1)

(2)

Kelak Pes Laman httpwwwpajakgeid

FaksimiliKring Pajak 500200

5URAT IZIN CUTI 5AKITNOMOR 51 - (4)

1 Diberikan Cuti Sakit Tahun (5) kepada Pegawai Negeri Sipil

Nama (6)

NIP (7)

PangkatGol (8)

Jabatan (9)

Unit Organisasi (10)

selama (11) hari kerja terhitung mulai tanggal (12) sampai dengan tanggal

(13) dengan ketentuan setelah berakhir jangka waktu cuti sakit tersebut wajib melaporkan diri kepada

atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa

2 Demikian surat izin Cuti Sakit ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

an Direktur Jenderal PajakKepala (14)

(15)NIP (16)

Tembusan (17)123

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan surat izin cuti atau unit eselon IIatasan unit eselon III yang menerbitkan surat izin cuti

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan surat izin cuti (Apabila Surat IzinCuti diterbitkan oleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nama kota dan tanggal surat izin cuti ditandatangani

Diisi dengan nomor surat ijin cuti Penomoran surat izin cuti mengikuti tata carapenomoran surat yang diatur didalam di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan tahun diberikannya cuti sakit

Diisi dengan nama PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan NIP PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan pang kat dan golongan PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama jabatan PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan lama hari kerja pengambilan cuti

Diisi dengan tanggal mulai pengambilan cuti

Diisi dengan tanggal selesai pengambilan cuti

Diisi dengan nama jabatan atasan langsung PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama atasan langsung PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan NIP atasan langsung PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama pejabat yang diberikan salinan surat izin cuti yaitu

a eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani kepegawaian di unitmasing-masing

b eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani pembayaran gaji diunit masing-masing

c pertinggal

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIAOIREKTORAT JENOERAL PAJAK

KEPUTUSAN OIREKTUR JENOERAL PAJAKNOMOR (1)

TENTANGPEMINOAHAN PARA (2) 01 L1NGKUNGAN (3)

OIREKTUR JENOERAL PAJAK

a bahwa dalam rangka pendayagunaan aparatur negara serta memantapkan tugas-tugas (5) maka untuk kepentingan dinas dipandang perlu memindahkanpara (6) di lingkungan (7)

b bahwa pemindahan tersebut perlu ditetapkan dengan Keputusan Oirektur JenderalPajak

Keputusan Oirektur Jenderal Pajak Nomor (8) Tentang Penunjukan ParaPejabat di Lingkungan Oirektorat Jenderal Pajak yang Oiberi Kuasa Untuk dan Atas NamaOirektur Jenderal Pajak Menandatangani Surat Keputusan dan Lain Sebagainya sertaMelaksanakan Wewenang di Bidang Kepegawaian

Menetapkan KEPUTUSAN OIREKTUR JENOERAL PAJAK TENTANG PEMINOAHAN PARAPELAKSANA 01 L1NGKUNGAN (9)

PERTAMA Memindahkan para pegawai yang namanya tersebut dalam daftar Lampiran KeputusanOirektur Jenderal Pajak ini dari tempat kedudukan lama termaksud dalam lajur 4 ketempat kedudukan baru dimaksud dalam lajur 5 daftar Lampiran Keputusan OirekturJenderal Pajak ini

KEOUA Keputusan Oirektur Jenderal Pajak ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuanbahwa apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikansebagaimana mestinya

Salinan Keputusan Oirektur Jenderal Pajak ini disampaikan kepada1 Sekretaris Oirektorat Jenderal Pajak2 (10)

Petikan Keputusan Oirektur Jenderal Pajak ini disampaikan kepada yang bersangkutanuntuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya

Oitetapkan di (11)pada tanggal (12)

an OIREKTURJENOERAL PAJAK (13)

(14)NIP (15)

Angka 1

Angka 2

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Diisi dengan nomor Surat Keputusan Mutasi yang akan diterbitkan

Diisi dengan nama jabatan (PelaksanalAccount RepresentativePenelaahKeberatan) yang akan dimutasikan

Diisi dengan nama unit eselon II atau unit eselon III yang menerbitkan SuratKeputusan Mutasi

Diisi dengan nomor Keputusan Direktur Jenderal Pajak tentang mutasiPelaksanalAccount RepresentativePenelaah Keberatan yang menjadi dasarditerbitkannya keputusan mutasi ini

Diisi sesuai dengan angka 3

Diisi sesuai dengan angka 2

Diisi sesuai dengan angka 3

Diisi dengan Nomor Keputusan Direktur Jenderal Pajak tentang pelimpahanwewenang di bidang kepegawaian

Diisi sesuai dengan angka 3

Diisi dengan nama unit eselon II atasannya apabila surat keputusan ini diterbitkanoleh Kantor Pelayanan Pajak Apabila yang menerbitkan surat keputusan ini KepalaKantor Wilayah maka kolom ini tidak perlu diisi

Diisi dengan nama kota tempat Surat Keputusan Mutasi ditetapkan

Diisi dengan tanggal Surat Keputusan Mutasi ditetapkan

Diisi dengan nama jabatan yang berwenang menandatangani Surat KeputusanMutasi

Diisi dengan nama pejabat yang menandatangani Surat Keputusan Mutasi

Diisi dengan NIP pejabat yang menandatangani Surat Keputusan Mutasi

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Kolak Pos Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDUKI JASATANNOMOR S (3)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanEselonUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

pada tanggal (17) telah menduduki jabatan (18) di (19) berdasarkan Surat Keputusan (20) Nomor (21) tanggal (22) tentang (23) dan (24)masih menduduki jabatan tersebut

Demikian Surat Pernyataan Masih Menduduki Jabatan ini saya buat dengan sesungguhnya denganmengingat Sumpah Jabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkankerugian negara saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (25) di (26)

(27)Pejabat Yang Membuat Pernyataanan Direktur Jenderal Pajak (28)

(29)

(30)

Tembusan1 Kepala Sadan Kepegawaian Negara2 Ketua Sadan Pemeriksa Keuangan3 Kepala Siro Keuangan Departemen Keuangan Republik Indonesia4 Kepala Sire Kepegawaian Departemen Keuangan Republik Indonesia5 (31)6 Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak (Up Kepala Sagian Kepegawaian)7 (32)8 Pegawai yang bersangkutan9 Pertinggal

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 28

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDUKI JABATAN

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Pernyataan Masih MendudukiJabatan (SPMJ) atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMJ

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMJ (Apabila SPMJ diterbitkanoleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkaUgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan NIP pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan pangkaUgolongan ruang pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan eselon pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan instansi pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi sesuai dengan tanggal pelantikan

Diisi sesuai dengan nama jabatan pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi sesuai dengan lokasi unit kerja pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK)pengangkatan PNS yang bersangkutan dalam jabatan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Diisi dengan judulperihal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Surat Pernyataan Masih Menduduki Jabatan dibuat dua kali a Pada saat pejabat yang bersangkutan baru saja dilantik diisi dengan dan

sampai saat ini b Pad a tiap awal tahun diisi dengan dan pad a tanggal 1 Januari 20xx Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairantunjangan pejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Kolak PosLaman hllpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATMN PELANTIKANNOMOR S (3)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanEselonUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

berdasarkan Surat Keputusan (17) Nomor (18) tanggal (19) tentang (20) telah diangkat dalam jabatan (21) Eselon (22) di (23) dan telah dilantik oleh (24) pada tanggal (25)

Demikian Surat Pernyataan Pelantikan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat SumpahJabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian negarasaya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (26)di (27)

(28)Pejabat Yang Membuat Pernyataanan Direktur Jenderal Pajak (29)

(30)

(31)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 Ketua Badan Pemeriksa Keuangan3 Kepala Biro Keuangan Departemen Keuangan Republik Indonesia4 Kepala Biro Kepegawaian Departemen Keuangan Republik Indonesia5 (32)6 Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak (Up Kepala Bagian Kepegawaian)7 (33)8 Pegawai yang bersangkutan9 Pertinggal

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 28

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN PELANTIKAN

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Pernyataan Pelantikan (SPP)atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPP

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPP (Apabila SPP diterbitkan olehunit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan NIP pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan eselon pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan unit kerja pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan instansi pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK)pengangkatan PNS yang bersangkutan dalam jabatan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Diisi dengan judulperihal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Diisi dengan nama jabatan yang telah dilantik

Diisi dengan eselon yang telah dilantik

Diisi sesuai dengan lokasi unit kerja pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang melantik pejabat yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairantunjangan pejabat yang bersangkutan Contoha Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Ketak Pes Laman httpwwwpajakgeid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNOMOR S (3)

NamaNIPPangkaUgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkaUgolongan ruangJabatanEselonUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan (17) Nomor (18) tanggal (19) tentang (20) terhitung mulai tanggal (21) telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai (22) di (23) dandiberi tunjangan jabatan (24) sebesar (25) sebulan terhitung mulai tanggal (26)

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingatSumpah Jabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugiannegara saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (27)di (28)

(29)Pejabat Yang Membuat Pernyataanan Direktur Jenderal Pajak (30)

(31)

(32)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 Ketua Badan Pemeriksa Keuangan3 Kepala Biro Keuangan Departemen Keuangan4 Kepala Biro Kepegawaian Departemen Keuangan5 (33)6 Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak (Up Kepala Bagian Kepegawaian)7 (34)8 Pegawai yang bersangkutan9 Pertinggal

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (PEJABAT)

Angka 1 Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas(SPMT) atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMT (Apabila SPMT diterbitkan olehunit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan NIP pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan eselon pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan unit kerja pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan instansi pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK) pengangkatanPNS yang bersangkutan dalam jabatan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan judul surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi sesuai dengan lokasi unit kerja pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan jabatan struktural eselon (disesuaikan) atau jabatan fungsional

Diisi dengan besarnya tunjangan jabatan berdasarka Peraturan Pemerintah atau peraturanlainnyaDiisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

Angka 33

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK (1) (2)

Kolak Pos Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNOMOR S (3)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan (16) Nomor (17) tanggal (18) tentang (19)terhitung mulai tanggal (20) telah nyata menjalankan tugas sebagai Pelaksana (21) di (22)

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya mengingat sumpah JabatanPegawaiNegeri Sipil dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugianterhadap negara maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini disampaikan kepada Kepala Kantor PelayananPerbendaharaan Negara (23) di (24)

(25)an Direktur Jenderal Pajak (26)

(27)NIP (28)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 (29)3 (30)4 Kepala Bagian Kepegawaian KP DJP5 Pegawai yang bersangkutan6 Pertinggal

Angka 1

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 28

Angka 29

Diisi dengan nama unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan NIP pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan unit kerja pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan instansi pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK) pemindahanPNS yang bersangkutan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan judul surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal mulai melaksanakan tugas

Diisi dengan nama unit kerja tempat pelaksanaan tugas

Diisi dengan lokasi unit kerja tempat pelaksanaan tugas

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Ketak PesLaman httpwwwpajakgeid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNomor S (3)

1 Nama2 NIP3 Pangkatgolongan ruang4 Jabatan

(4)

(5)

(6)

(7)

1 Nama2 NPM3 Pendidikan

(8)

(9)

(10)

yang ditempatkan pada Direktorat Jenderal Pajak berdasarkan Pengumuman Sekretaris Jenderal DepartemenKeuangan RI nomor (11) dan ditugaskan berdasarkan Surat Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak Nomor (12) terhitung mulai tanggal (13) telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai pelaksana pada (14)

(15)an Direktur Jenderal Pajak

(16)

(17)NPM (18)

(19)NIP (20)

Tembusan disampaikan kepada Yth 1 (21)2 Kepala Bagian Kepegawaian KP DJP3 Pegawai yang bersangkutan4 Pertinggal

Angka 1

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Diisi dengan nama unit eselon II unit yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III unit yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan NPMNoUjian pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan pendidikan pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan nomor surat pengumuman Sekretaris Jenderal Departemen Keuangan RIyang sesuaiDiisi dengan nomor surat keputusan magang yang sesuai

Diisi dengan tanggal mulai melaksanakan magang

Diisi dengan nama unit kerja tempat melaksanakan magang

Diisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang menjalani magang

Diisi dengan NPMNoUjian pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

  • 20100105KEP06PJ
Page 2: DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA · PDF fileMenandatangani keputusan penyesuaian tingkatljenjang/tunjangan ... Sipil di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah. 9

2 Keputusan Menteri Keuangan Nomor 180KMK012009 tentangPendelegasian Sebagian Wewenang Kepada Para Pejabat Eselon Idi Lingkungan Departemen Keuangan untuk Menandatangani SuratKeputusan Mutasi Kepegawaian dan Lain Sebagainya di BidangKepegawaian

3 Keputusan Menteri Keuangan Nomor 225KMK012009 tentangPendelegasian Sebagian Wewenang Kepada Para Pejabat Eselon IDi Lingkungan Departemen Keuangan untuk MenetapkanPenyesuaian Gaji Pokok Pegawai Negeri Sipil Golongan Ia SampaiDengan Golongan IlIb di Lingkungan Masing-Masing

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK TENTANG PENUNJUKANPARA PEJABAT DI L1NGKUNGAN DIREKTORAT JENDERAL PAJAKYANG DIBERI KUASA UNTUK ATAS NAMA DIREKTUR JENDERALPAJAK MENANDATANGANI SURAT KEPUTUSAN DAN LAINSEBAGAINYA SERTA MELAKSANAKAN KEWENANGAN DI BIDANGKEPEGAWAIAN

Menunjuk para pejabat yang tertera dalam kolom 2 daftar LampiranKeputusan Direktur Jenderal Pajak ini untuk atas nama Direktur JenderalPajak menandatangani keputusan-keputusan surat-surat dan lainsebagainya serta melaksanakan wewenang di bidang kepegawaiansebagaimana tertera dalam kolom 3 daftar Lampiran Keputusan DirekturJenderal Pajak ini

Bentuk keputusan-keputusan dan surat-surat di bidang kepegawaiansebagaimana dimaksud dalam Diktum PERTAMA adalah sebagaimanaditetapkan dalam Lampiran II Keputusan Direktur Jenderal Pajak ini

Pad a saat Keputusan Direktur Jenderal Pajak ini mulai berlaku maka1 Keputusan Direktur Jenderal Pajak Nomor KEP-33PJl2002 tentang

Penunjukan Para Kepala Kantor Wilayah di Lingkungan DirektoratJenderal Pajak yang Diberi Kuasa Atas Nama Direktur Jenderal Pajakuntuk Menandatangi Surat-Surat Keputusan

2 Keputusan Direktur Jenderal Pajak Nomor KEP-01 IPJUP41 12005tentang Penunjukan Para Pejabat di Lingkungan Direktorat JenderalPajak untuk Menetapkan dan Menerbitkan Surat Izin Cuti Bagi ParaPegawai Negeri Sipil di Lingkungan Masing-Masing Kecuali Cuti diLuar Tanggungan Negara dan Cuti yang Dijalankan di Luar Negeri

3 Keputusan Direktur Jenderal Pajak Nomor KEP-40PJ2008 tentangPenunjukan Para Pejabat di Lingkungan Sekretariat DirektoratJenderal Pajak yang Diberi Kuasa untuk Atas Nama Direktur JenderalPajak Menandatangani Surat Keputusan Mutasi Kepegawaian danLain Sebagainya di Bidang Kepegawaian dan

4 Keputusan Direktur Jenderal Pajak lain yang ketentuannya telahdiatur dalam Keputusan Direktur Jenderal Pajak ini

dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi

Keputusan Direktur Jenderal Pajak ini mulai berlaku sejak tanggalditetapkan

Salinan Keputusan Direktur Jenderal Pajak ini disampaikan kepada1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 Sekretaris Jenderal Departemen Keuangan3 Inspektur Jenderal Departemen Keuangan4 Kepala Biro Sumber Daya Manusia Departemen Keuangan5 Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak6 Para Direktur para Tenaga Pengkaji para Kepala Kantor Wilayah di

lingkungan Direktorat Jenderal Pajak7 Kepala Pusat Pengolahan Data dan Dokumen Perpajakan8 Para Kepala Kantor Regional Badan Kepegawaian Negara9 Para Kepala Kantor Pelayanan Pajak10 Para Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara

Ditetapkan di Jakartapa a tanggal 5 Januari 2010

IREKTUR JENDERAL PAJAK t

AD TJIPTARDJO0044911

NO PEJABAT YANG DIBERI KUASA(1) (2)

KEWENANGAN YANG DIKUASAKAN(3)

1 ISekretaris Direktorat JenderalPajak

LAMPIRAN IKEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK NOMOR

OWPJ2009 TENTANG PENUNJUKAN PARA PEJABAT DIL1NGKUNGAN DIREKTORAT JENDERAL PAJAK YANG DIBERIKUASA UNTUK ATAS NAMA DIREKTUR JENDERAL PAJAKMENANDATANGANI SURAT KEPUTUSAN DAN LAINSEBAGAINYA SERTA MELAKSANAKAN WEWENANG DIBIDANG KEPEGAWAIAN

1 Menandatangani keputusan pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil menjadi Pegawai Negeri Sipil Gol lIa sampai dengan Gol IIle di lingkunganDirektorat Jenderal Pajak

2 Menandatangani keputusan peneabutanpembatalan surat keputusan pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil menjadi Pegawai Negeri Sipil GolIa sampai dengan Gol Ilie di lingkungan Direktorat Jenderal Pajak

3 Menandatangani keputusan Petikan III Asli II (sebagai pengganti Petikan I Asli yang hilang) surat keputusan Pengangkatan Calon Pegawai NegeriSipil menjadi Pegawai Negeri Sipil Gol lIa sampai dengan Gol Ilie di lingkungan Direktorat Jenderal Pajak

4 Menandatangani keputusan pembebasan dari jabatan untuk pejabat eselon IV yang menjalani tugas belajar di lingkungan Direktorat Jenderal Pajak5 Melantik para pejabat eselon III di lingkungan Sekretariat Direktorat Jenderal Pajak6 Melantik para pejabat eselon IV di lingkungan Kantor Pusat Direktorat Jenderal Pajak7 Melantik para pejabat fungsional di lingkungan Kantor Pusat Direktorat Jenderal Pajak8 Menandatangani keputusan mutasipemindahan para pegawai yang tidak menduduki jabatan strukturallfungsional di lingkungan Direktorat Jenderal

Pajak9 Menandatangani keputusan mutasipemindahan atas permohonan sendiri para pegawai Gol IlIa ke atas di lingkungan Direktorat Jenderal Pajak

10 Menandatangani surat pemberian Cuti Tahunan atau Cuti Sakit kurang dari 14 (empat belas) hari kepada para pejabat eselon III di lingkunganSekretariat Direktorat Jenderal Pajak

11 Menandatangani surat pemberian Cuti Sakit lebih dari 14 (empat belas) hari Cuti Besar Cuti karena Alasan Penting atau Cuti Bersalin untuka Pejabat eselon IIIb Pejabat eselon IV dane Pejabat fungsional Gol IVa ke atasdi Iingkungan Kantor Pusat Direktorat Jenderal Pajak

12 Menandatangani keputusan kenaikan pangkat reguler dan pilihan para Pegawai Negeri Sipil ke dalam Gol lib sampai dengan Gol Illd dilingkungan Kantor Pusat Direktorat Jenderal Pajak

13 Menandatangani keputusan peneabutanpembatalan surat keputusan kenaikan pangkat reguler atau pilihan para Pegawai Negeri Sipil ke dalamGol lIb sampai dengan Gol Illd di lingkungan Kantor Pusat Direktorat Jenderal Pajak

14 Menandatangani Petikan III Asli II (sebagai pengganti Petikan I Asli yang hilang) surat keputusan kenaikan pangkat reguler atau pilihan paraPegawai Negeri Sipil ke dalam Gol lib sampai dengan Gol IId di lingkungan Kantor Pusat Direktorat Jenderal Pajak

15 Menandatangani surat pernyataan pelantikan surat pernyataan melaksanakan tugas surat pernyataan telah menduduki jabatan dan suratpernyataan masih menduduki jabatan untuk jabatan eselon III dan eselon IV di lingkungan Sekretariat Direktorat Jender~1Pajak

16 Menandatangani surat pernyataan melaksanakan tugas bagi Pegawai Negeri Sipil Gol Ia sd Gol IIl1ddari instansi lain yang melimpah keDirektorat Jenderal Pajak

17 Menandatangani keputusan penyesuaian tingkatljenjangtunjangan jabatan fungsionala Pemeriksa Pajak Tingkat Terampil (Pelaksana Pelaksana Lanjutan dan Penyelia)b Pemeriksa Pajak Tingkat Ahli (Pertama dan Muda)di lingkungan Direktorat Jenderal Pajak

IV

3 Kepala Kantor Wilayah DirektoratJenderal Pajak danKepala Pusat Pengolahan Datadan Dokumen Perpajakan(PPDDP)

18 Menandatangani keputusan penyesuaian tingkatjenjangtunjangan jabatan fungsionala Penilai Pajak Bumi dan Bangunan Tingkat Terampil (Pelaksana Pelaksana Lanjutan dan Penyelia)b Penilai Pajak Bumi dan Bangunan Tingkat Ahli (Pertama dan Muda)di lingkungan Direktorat Jenderal Pajak

19 Menandatangani keputusan pembebasan sementara dari jabatan fungsionala Pemeriksa Pajak Tingkat Terampil (Pelaksana Pelaksana Lanjutan dan Penyelia)b Pemeriksa Pajak Tingkat Ahli (Pertama dan Muda)yang menjalani tug as belajar atau cuti di luar tanggungan negara di lingkungan Direktorat Jenderal Pajak

20 Menandatangani keputusan pembebasan sementara dari jabatan fungsionala Penilai Pajak Bumi dan Bangunan Tingkat Terampil (Pelaksana Pelaksana Lanjutan dan Penyelia)b Penilai Pajak Bumi dan Bangunan Tingkat Ahli (Pertama dan Muda)yang menjalani tug as belajar atau cuti di luar tanggungan negara di lingkungan Direktorat Jenderal Pajak

21 Menandatangani keputusan mutasipemindahan para pelaksana di lingkungan Direktorat Jenderal Pajak yang ditugaskan ke dalam daerahkawasan bebas

22 Menandatangani keputusan penyesuaian gaji pokok Pegawai Negeri Sipil Gol Ia sd Gol IIlb di lingkungan Kantor Pusat Direktorat JenderalPajak

1 Menandatangani surat pemberian Cuti Tahunan atau Cuti Sakit kurang dari 14 (empat belas) hari untuka Pejabat eselon III danb Pejabat fungsionaldi lingkungan Direktorat masing-masing

2 Menandatangani surat pernyataan telah menduduki jabatan kembali bagi Pegawai Negeri Sipil yang menduduki jabatan fungsional di lingkungandirektorat masing-masing

3 Menandatangani surat pernyataan pelantikan surat pernyataan melaksanakan tugas surat pernyataan telah menduduki jabatan dan suratpernyataan masih menduduki jabatan untuka Pejabat eselon IIIb Pejabat eselon IV danc Pejabat fungsionaldi lingkungan Direktorat masing-masing

4 Menandatangani surat pernyataan melaksanakan tugas para pelaksana di lingkungan Direktorat masing-masing5 Menandatangani keputusan penempatan para pelaksana ke unit eselon IV di ling kung an Direktorat masing-masing berdasarkan keputusan

mutasipemindahan yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang1 Melantik para pejabat eselon III di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing termasuk Kepala Kantor Pelayanan Pajak (KPP) untuk unit

Kantor Wilayah2 Melantik para pejabat eselon IV di ling kung an Kantor WilayahPPDDP masing-masing termasuk pejabat eselon IV di lingkungan KPP dan Kantor

Pelayanan Penyuluhan dan Konsultasi Perpajakan (KP2KP) untuk unit Kantor Wilayah3 Melantik para pejabat fungsional di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing termasuk pejabat fungsional di lingkungan KPP untuk unit

Kantor Wilayah4 Menandatangani surat pemberian Cuti Tahunan atau Cuti Sakit kurang dari 14 (em pat bel as) hari untuk

a Pejabat eselon III di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing termasuk Kepala KPP untuk unit Kantor Wilayah danb Pejabat fungsional Gol IVa ke atas di lingkunganKantor WilayahPPDDP masing-masing tidak termasuk pejabat fungsional di lingkunganKPP

dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah

11

5 Menandatangani surat pemberian Cuti Sakit lebih dari 14 (empat belas) hari Cuti Besar Cuti karena Alasan Penting atau Cuti Bersalin untuka Pejabat eselon III di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing termasuk Kepala KPP untuk unit Kantor Wilayahb Pejabat eselon IV di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing termasuk pejabat eselon IV di Iingkungan KPP dan KP2KP untuk unit

Kantor Wilayah dan

c Pejabat fungsional golongan ruang IVa ke atas di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing tidak termasuk pejabat fungsional dilingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah

6 Menandatangani keputusan kenaikan pang kat reguler dan pilihan para Pegawai Negeri Sipil ke dalam Gol lIb sampai dengan Gol IId dilingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing termasuk pejabat fungsional di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah

7 Menandatangani keputusan pencabutanpembatalan surat keputusan kenaikan pangkat reguler atau pilihan para Pegawai Negeri Sipil ke dalamGol lIb sampai dengan Gol Illd di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing termasuk Pegawai Negeri Sipil di lingkungan KPP danKP2KP untuk unit Kantor Wilayah

8 Menandatangani Petikan III Asli II (sebagai pengganti Petikan I Asli yang hilang) surat keputusan kenaikan pangkat reguler atau pilihan paraPegawai Negeri Sipil ke dalam Gol lIb sampai dengan Gol Illd di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing termasuk Pegawai NegeriSipil di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah

9 Menandatangani surat pernyataan telah menduduki jabatan kembali bagi Pegawai Negeri Sipil yang menduduki jabatan fungsional di lingkunganKantor WilayahPPDDP masing-masing tidak termasuk pejabat fungsional di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah

10 Menandatangani surat pernyataan pelantikan surat pernyataan melaksanakan tugas surat pernyataan telah menduduki jabatan dan suratpernyataan masih menduduki jabatan untuka Pejabat eselon III di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing termasuk Kepala KPP untuk unit Kantor Wilayahb Pejabat eselon IV di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing tidak termasuk pejabat eselon IV di lingkungan KPP dan K2KP untuk

unit Kantor Wilayah danc Pejabat fungsional di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing tidak termasuk pejabat fungsional di lingkungan KPP dan KP2KP

untuk unit Kantor Wilayah

11 Menandatangani surat pernyataan melaksanakan tugas para pelaksana di Iingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing tidak termasukpelaksana di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah

12 Menandatangani keputusan penempatan para pelaksana ke unit eselon IV di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing tidak termasukpelaksana di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah berdasarkan surat keputusan mutasipemindahan yang diterbitkan olehpejabat yang berwenang

13 Menandatangani keputusan penyesuaian gaji pokok Pegawai Negeri Sipil Gol lIa sd Gol IIl1b di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing termasuk pelaksana di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah

1 Menandatangani surat Pernyataan Rencana Penempatan sebagai syarat pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan DirektoratJenderal Pajak

2 Menandatangani keputusan mutasipemindahan atas permohonan sendiri para pegawai Gol Illd ke bawah di lingkungan Direktorat Jenderal Pajak3 Menandatangani surat keputusan penempatan pelaksana ke unit eselon IV di lingkungan Bagian Kepegawaian berdasarkan surat keputusan

mutasipemindahan yang diterbitakn oleh pejabat yang berwenang4 Menandatangani surat pemberian Cuti Tahunan atau Cuti Sakit kurang dari 14 (empat bel as) hari untuk

a Pejabat eselon IV danb Pelaksanadi lingkungan Bagian Kepegawaian

5 Menandatangani surat pemberian Cuti Sakit lebih dari 14 (em pat belas) hari Cuti Besar Cuti karena Alasan Penting atau Cuti Bersalin untuka Pejabat fungsional Gol IIl1d ke bawah danb Pelaksanadi lingkungan Kantor Pusat Direktorat Jenderal Pajak

rI

5 IKepala Bagian selain KepalaBagian Kepegawaian pad aSekretariat Direktorat JenderalPajak danKepala Subdirektorat padaDirektorat

6 IKepala Bagian Umum pada KantorWilayah Direktorat Jenderal PajakdanKepala Bagian Umum padaPPDDP

6 Menandatangani surat pemberianpenundaan kenaikan gaji berkala kepada para Pegawai Negeri Sipil Gol IllIa sd Gol IVe kecuali yangmenduduki jabatan eselon I di lingkungan Kantor Pusat Direktorat Jenderal Pajak

7 Menandatangani surat usulan kenaikan pangkat reguler dan pilihan para Pegawai Negeri Sipil ke dalam Gol lIb sd Gol IId di lingkungan KantorPusat Direktorat Jenderal Pajak untuk ditujukan kepada Kepala Badan Kepegawaian Negara melalui Biro SDM

8 Menandatangani surat usulan kenaikan pangkat reguler dan pilihan para Pegawai Negeri Sipil ke dalam Gol IIla sd Gol IVe di lingkunganDirektorat Jenderal Pajak untuk ditujukan kepada Biro Sumber Daya Manusia

9 Menandatangani surat pengajuan usul permintaan Kartu Pegawai Negeri Sipil (KARPEG) para Pegawai Negeri Sipil Gol lIa sd Gol IId dilingkungan Kantor Pusat Direktorat Jenderal Pajak dan Gol IIl1a keatas di lingkungan Direktorat Jenderal Pajak untuk ditujukan kepada BadanKepegawaian Negara melalui Biro SDM

10 Menandatangani surat pengajuan usul permintaan Kartu IsteriSuami (KARISKARSU) para Pegawai Negeri Sipil Gol Ia sd Gol IId di lingkunganKantor Pusat Direktorat Jenderal Pajak dan Gol IIla keatas di lingkungan Direktorat Jenderal Pajak untuk ditujukan kepada Badan KepegawaianNegara melalui Biro SDM

11 Menandatangani surat pernyataan melaksanakan tugas para pelaksana di lingkungan Bagian Kepegawaian12 Menandatangani surat pernyataan melaksanakan tugas bagi Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Direktorat Jenderal Pajak

1 Menandatangani surat pemberian Cuti Tahunan atau Cuti Sakit kurang dari 14 (em pat belas) hari untuka Pejabat eselon IV danb Pelaksanadi Iingkungan BagianSubdirektorat masing-masing

2 Menandatangani surat keputusan penempatan pelaksana ke unit eselon IV di lingkungan Bagian masing-masing berdasarkan suratkeputusanpemindahan yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang

3 Menandatangani surat pernyataan melaksanakan tugas para pelaksana di lingkungan BagianSubdirektorat masing-masing1 Menandatangani surat pemberian Cuti Tahunan atau Cuti Sakit kurang dari 14 (em pat bel as) hari untuk

a Pejabat eselon IV di lingkungan Bagian Umum masing-masingb Pejabat fungsional Gol IIl1d ke bawah di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing tidak termasuk pejabat fungsional di lingkungan

KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah danc Pelaksana di Iingkungan Bagian Umum masing-masing

2 Menandatangani surat pemberian Cuti Sakit lebih dari 14 (em pat belas hari) Cuti Besar Cuti karena Alasan Penting atau Cuti Bersalin untuka Pejabat fungsional Gol IIId kebawah di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing tidak termasuk pejabat fungsional di lingkungan

KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah danb Pelaksana di Iingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing tidak termasuk pelaksana di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor

Wilayah

3 Menandatangani surat pemberianpenundaan kenaikan gaji berkala kepada para Pegawai Negeri Sipil semua golongan di lingkungan KantorWilayahPPDDP masing-masing tidak termasuk Pegawai Negeri Sipil di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah

4 Menandatangani surat usulan permintaan Kartu Pegawai Negeri Sipil (KARPEG) para Pegawai Negeri Sipil Gol lIa sd Gol IId di lingkunganKantor WilayahPPDDP masing-masing untuk ditujukan kepada Kepala Kantor Regional Badan Kepegawaian Negara termasuk Pegawai NegeriSipil di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah

5 Menandatangani surat usulan permintaan Kartu IsteriSuami (KARISKARSU) para Pegawai Negeri Sipil Gol Ia sd Gol Illd di lingkungan KantorWilayahPPDDP masing-masing untuk ditujukan kepada Kepala Kantor Regional Badan Kepegawaian Negara termasuk Pegawai Negeri Sipil dilingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah

6 Menandatangani surat usulan kenaikan pangkat reguler dan pilihan Pegawai Negeri Sipil ke Gol lib sd Gol Illd di lingkungan KantorWilayahPPDDP masing-masing untuk ditujukan kepada Kepala Kantor Regional Badan Kepegawaian Negara termasuk Pegawai Negeri Sipil dilingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah

IV

7 Kepala Bidang pada KantorWilayah Direktorat Jenderal Pajakdan Kepala Bidang pada PPDDP

7 Menandatangani formulir usulan Nota Persetujuan Teknis Kepala Badan Kepegawaian Negara tentang Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri Sipil(model Dlla) ke dalam Gol lib sd Gol IId di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing untuk ditujukan kepada Kepala Kantor RegionalBadan Kepegawaian Negara termasuk di Iingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah

8 Menandatangani surat pernyataan melaksanakan tugas para pelaksana di Iingkungan Bagian Umum masing-masing

1 Menandatangani surat pemberian Cuti Tahunan atau Cuti Sakit kurang dari 14 (empat belas) hari untuka Pejabat eselon IV danb Pelaksanadi Iingkungan bidang masing-masing

2 Menandatangani surat pernyataan melaksanakan tugas para pelaksana di lingkungan bidang masing-masing1 Melantik para pejabat fungsional di Iingkungan KPP masing-masing dalam hal Kepala Kantor Wilayah atasannya berhalangan untuk melantik2 Menandatangani surat pemberian Cuti Tahunan untuk

a Pejabat eselon IVb Pejabat fungsional danc Pelaksanadi lingkungan KPP masing-masing termasuk di Iingkungan KP2KP

3 Menandatangani surat pemberianpenundaan kenaikan gaji berkala kepada para Pegawai Negeri Sipil semua golongan di lingkungan KPP masing-masing termasuk di lingkungan KP2KP

4 Menandatangani surat keputusan penempatan pelaksana ke unit eselon IV di lingkungan KPP masing-masing termasuk pelaksana di lingkunganKP2KP

5 Menandatangani surat pernyataan telahmenduduki jabatan kembali bagi Pegawai Negeri Sipil yang menduduki jabatan fungsional di IingkunganKPP dan KP2KP

6 Menandatangani surat pernyataan pelantikan surat pernyataan melaksanakan tugas surat pernyataan telah menduduki jabatan dan suratpernyataan masih menduduki jabatan untuka Pejabat eselon IV di Iingkungan KPP masing-masing termasuk pejabat eselon IV di Iingkungan K2KPb Pejabat fungsional di lingkungan KPP masing-masing termasuk pejabat fungsional di lingkungan KP2KP

7 Menandatangani surat pernyataan melaksanakan tugas para pelaksana di lingkungan KPP masing-masing termasuk pelaksana di IingkunganKP2KP

1 Menandatangani surat pemberianpenundaan kenaikan gaji berkala kepada para Pegawai Negeri Sipil Gol IIa sd Gol Illd di lingkungan KantorPusat Direktorat Jenderal Pajak

2 Menandatangani formulir usulan Nota Persetujuan Teknis Kepala Badan Kepegawaian Negara tentang Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri Sipil(model Dlla) ke dalam Gol lib sampai dengan Gol IId di Iingkungan Kantor Pusat Direktorat Jenderal Pajak untuk ditujukan kepada BadanKepegawaian Negara

LAMPIRAN IIKEPUTUSAN OIREKTUR JENOERAL PAJAK NOMOR06PJ2009 TENTANG PENUNJUKAN PARA PEJABAT 01L1NGKUNGANOIREKTORAT JENOERAL PAJAK YANG OIBERIKUASA UNTUK ATAS NAMA OIREKTUR JENOERAL PAJAKMENANOATANGANI SURAT KEPUTUSAN OAN LAINSEBAGAINYA SERTA MELAKSANAKAN WEWENANG 01BIOANG KEPEGAWAIAN

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAKNOMOR- WPJ IKP (1)

TENTANG

bahwa Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dalam keputusan ini me menu hi syaratdan dipandang cakap untuk dinaikkan pangkatnya

1 Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 jo Undang-undang Nomor 43 Tahun 19992 Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 jo Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun

20093 Peraturan Pemerintah Nomor 99 Tahun 2000 jo Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun

20024 Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 20035 Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 12 Tahun 20026 Keputusan Menteri Keuangan Nomor 79KMK011 2008 tanggal 9 April 20087 Keputusan Direktur Jenderal Pajak Nomor KEP- IPJ2009 tanggal1 April 2009

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK TENTANG KENAIKAN PANGKAT PEGAWAINEGERI SIPIL

Pegawai Negeri Sipil tersebut di bawah ini1 Nama (4)2 NIP 1KARPEG (5) I (6)3 Tempat tanggal lahir (7)4 Pendidikan (8) tahun (9)5 Pang kat lama 1 (10)

Gol Ruang ITMT (11) (12)6 Jabatan (13)7 Unit Kerja (14)

terhitung mulai tanggal (15) dinaikkan pangkatnya menjadi (16) golongan ruang (17) dengan masa kerja golongan (18) tahun (18) bulan dan diberikan gajipokok sebesar Rp (19) ditambah dengan penghasilan lain berdasarkan ketentuanperaturan perundang-undangan yang berlaku

Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakanperbaikan dan penghitungan kembali sebagaimana mestinya

Asli Keputusan ini diberikan kepada yang berkepentingan untuk diketahui dan dipergunakansebagaimana mestinya

Salinan Keputusan Direktur Jenderal Pajak ini disampaikan kepada1 Kepala Badan Kepegawaian Negara up Deputi Bidang Informasi Kepegawaian2 Direktur Jenderal Pajak3 Kepala Biro Sumber Daya Manusia Departemen Keuangan4 Kepala Biro Perencanaan dan Keuangan Departemen Keuangan up Kepala Bagian

Perbendaharaan5 (20)6 Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (21)

Ditetapkan di (22)pada tanggal (23)

an DIREKTUR JENDERAL PAJAK (24)

(25)NIP (26)

Angka 1

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Diisi dengan nomor surat keputusan kenaikan pangkat

Diisi dengan nomor nota persetujuan teknis Kepala BKN

Diisi dengan tanggal nota persetujuan teknis Kepala BKN

Diisi dengan nama PNS yang mendapatkan kenaikan pangkat

Diisi dengan NIP PNS yang mendapatkan kenaikan pangkat

Diisi dengan nomor kartu pegawai PNS yang mendapatkan kenaikan pangkat

Diisi dengan tempat dan tanggallahir PNS yang mendapatkan kenaikan pangkat

Diisi dengan nama pendidikan terakhir yang dimiliki PNS yang mendapatkan kenaikanpangkat sesuai yang tertera dalam nota persetujuan teknis Kepala BKN

Diisi dengan tahun diperolehnya ijasah pendidikan terakhir yang dimiliki PNS yangmendapatkan kenaikan pangkat sesuai yang tertera dalam nota persetujuan teknisKepala BKN

Diisi dengan pangkat lama PNS yang mendapatkan kenaikan pang kat

Diisi dengan golongan ruang lama PNS yang mendapatkan kenaikan pangkat

Diisi dengan tanggal mulai terhitung berlakunya pangkat lama pada angka 10

Diisi dengan nama jabatan PNS yang mendapatkan kenaikan pang kat

Diisi dengan unit kerja PNS yang mendapatkan kenaikan pang kat

Diisi dengan tanggal mulai terhitung berlakunya pangkat baru pada angka 16

Diisi dengan pangkat baru PNS yang mendapatkan kenaikan pang kat

Diisi dengan golongan ruang baru PNS yang mendapatkan kenaikan pang kat

Diisi dengan masa kerja golongan PNS yang mendapatkan kenaikan pangkat

Diisi dengan angka rupiah gaji yang diperoleh PNS yang mendapatkan kenaikanpangkat

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang mendapatkan kenaikan pang kat

Diisi dengan nama unit KPPN yang membayarkan gaji PNS yang mendapatkankenaikan pang kat

Diisi dengan nama kota ditetapkannya Surat Keputusan Kenaikan Pang kat

Diisi dengan tanggal ditetapkannya Surat Keputusan Kenaikan Pangkat

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menandatangani Surat Keputusan KenaikanPangkat

Diisi dengan nama pejabat yang menandatangani Surat Keputusan Kenaikan Pangkat

Diisi dengan NIP pejabat yang menandatangani Surat Keputusan Kenaikan Pangkat

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Kalak Pas Laman wwwpajakgaid

FaksimiliKring Pajak

Nomor8ifatHal

8 - (3)BiasaKenaikan Gaji Berkala

Yth Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (5)di (6)

Dengan ini diberitahukan bahwa berhubung dengan telah dipenuhinya masa kerja dan syarat-syaratlainnya kepada

1 Nama2 NIP Karpeg3 Pangkat Golongan4 Jabatan5 Unit Organisasi6 Gaji Pokok Lama

(7)

(8) (9)

(10) (11)

(12)

(13)Rp - (14) ( ) (15)

a Olehb Nomor

Tanggalc Terhitung mulai tanggald Masa kerja golongan

pad a tanggal tersebut

(16)

(17)

(18)

(19)

7 Gaji pokok baru8 Berdasarkan masa kerja9 Pangkat Golongan10Terhitung mulai tanggal

Rp - (21) ( ) (22) tahun bulan (23) (24) (25) (26)

Diharap agar sesuai dengan Peraturan Pemerintah RI Nomor (27) tanggal (28) kepadapegawai tersebut dapat dibayarkan penghasilannya berdasarkan gaji pokok baru

an Direktur Jenderal PajakKepala (29)

(30)NIP (31)

Tembusan1 Kepala Biro 8DM Departemen Keuangan Up Kabag Pengelolaan Data dan Informasi 8DM2 Kepala Biro Perencanaan dan Keuangan Departemen Keuangan Up Kabag Perbendaharaan3 Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN4 Pembuat Daftar Gaji (32)5 Pegawai yang bersangkutan

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Kenaikan Gaji Berkala (KGB)atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan Surat KGB

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan Surat KGB (Apabila Surat KGBditerbitkan oleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor Surat KGB

Diisi dengan tanggal Surat KGB

Diisi dengan nama unit KPPN yang membayarkan gaji PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan nama kota dari KPPN pada angka 5

Diisi dengan nama PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan NIP PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan nomor kartu pegawai PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan pang kat lama PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan golongan ruang lama PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan nama jabatan PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang mendapatkan KGB minimal unit eselon III

Diisi dengan jumlah gaji pokok sesuai SK Kenaikan Pang kat terakhir KGB terakhirKeputusan Penyesuaian Gaji Pokok PNS mana yang lebih baru dalam format angka

Diisi dengan format huruf dari angka 14

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menandatangani surat keputusan pada angka14

Diisi dengan nomor SK Kenaikan Pang kat terakhirKGB terakhirSK Penyesuaian GajiPokok PNS yang dipergunakan pada angka 14

Diisi dengan tanggal SK Kenaikan Pangkat terakhirKGB terakhirSK Penyesuaian GajiPokok PNS yang dipergunakan pada angka 14

Diisi dengan tanggal mulai terhitung SK Kenaikan Pang kat terakhirKGB terakhirSKPenyesuaian Gaji Pokok PNS yang dipergunakan pada angka 14

Diisi dengan masa kerja golongan yang tercantum pada SK Kenaikan Pang katterakhirKGB terakhirSK Penyesuaian Gaji Pokok PNS yang dipergunakan padaangka 14

Diisi dengan jumlah gaji pokok baru dalam format angka

Diisi dengan jumlah gaji pokok baru dalam format huruf

Diisi dengan masa kerja golongan baru

Diisi dengan pang kat PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan golongan PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan tanggal mulai terhitung gaji pokok baru pada angka 21 diberikan

Diisi dengan nomor Peraturan Pemerintah tentang Gaji Pokok Pegawai Negeri Sipilyang berlaku

Diisi dengan tanggal Peraturan Pemerintah tentang Gaji Pokok Pegawai Negeri Sipilyang berlaku

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menandatangani surat KGB sesuai denganyang diatur didalam Keputusan Direktur Jenderal ini

Diisi dengan nama pejabat yang menandatangani surat KGB sesuai dengan yangdiatur didalam Keputusan Direktur Jenderal ini

Diisi dengan NIP pejabat yang menandatangani surat KGB sesuai dengan yang diaturdidalam Keputusan Direktur Jenderal ini

Diisi dengan nama unit pembayar gaji

(2)Yth (3)Di (4)

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama (5)

NIP (6)

PangkatGol (7)

Jabatan (8)

Unit Organisasi (9)

dengan ini mengajukan permintaan Cuti (10) untuk tahun (11) selama (12) hari kerja

terhitung mulai tanggal (13) sampai dengan (14)

Selama menjalankan cuti alamat saya adalah di (15)

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya

(16)NIP (17)

Catatan Pejabat Kepegawaian CatatanPertimbangan Atasan Langsung (18) (20)

HaklSisa Cuti Tahunan Tahun (21) (23l Hk (32)Hak Cuti Tahunan Tahun (24) 12 HkCuti Bersama Tahun (25) (26) HkCuti yang telah diambil dalam tahun yangbersangkutan (27) (33)1 Cuti Tahunan Hk NIP (34)2 Cuti Besar Hk Keputusan Pejabat yang berwenang3 Cuti Sakit Hk memberikan cuti4 Cuti Bersalin Hk (35)5 Cuti Karena Alasan Penting HkSisa Cuti Tahunan yang dapat diambil (28) HkCuti TahunanBesarAlasanPenting (29) HkPersalinansakit yang diambil (36)Jumlah Sisa Cuti Tahunan Tahun (30) (31) Hk NIP (37)

MengetahuiKepala (38)

(39)NIP 40

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 28

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

Angka 33

Angka 34

Angka 35

Diisi dengan nama jenis cuti yang akan dipilih (cuti tahunanbesaralasanpentingbersalin pertamabersalin keduabersalin ketigasakit)

Diisi dengan nama kota dan tanggal surat permohonan izin cuti ditandatanganL

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang memberikan cuti di unit kerja

Diisi dengan lokasi pejabat yang berwenang memberikan cutL

Diisi dengan nama PNS yang mengajukan cutL

Diisi dengan NIP PNS yang mengajukan cutL

Diisi dengan pang kat dan golongan PNS yang mengajukan cutL

Diisi dengan nama jabatan PNS yang mengajukan cutL

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang mengajukan cutL

Diisi sam a dengan angka 3

Diisi dengan tahun pengambilan cuti

Diisi dengan lama hari kerja pengambilan cutL

Diisi dengan tanggal mulai pengambilan cutL

Diisi dengan tanggal selesai pengambilan cutL

Diisi dengan nama kota PNS berada selama menjalani cutL

Diisi sama dengan angka 7

Diisi sam a dengan angka 8

Diisikan dengan catatan dari pejabat kepegawaian tentang persetujuan ataupenolakan (apabila diperlukan)Diisikan dengan catatan dari atasan langsung tentang persetujuan atau penolakan(apabila diperlukan)Diisikan dengan tahun sebelumnya

Diisikan dengan jumlah sisa cuti tahun sebelumnya

Diisikan dengan tahun berjalan

Diisikan sama dengan angka 24

Diisikan dengan jumlah cuti bersama tahun berjalan

Diisikan dengan jumlah cuti yang telah diambil di tahun berjalan

Diisikan dengan jumlah sisa cuti tahun berjalan yang dapat diambil

Diisikan dengan jumlah cuti yang diambil pada tahun berjalan

Diisikan sama dengan angka 24

Diisikan dengan jumlah sisa cuti tahun berjalan

Diisikan dengan nama jabatan pejabat atasan langsung PNS yang mengajukan cutL

Diisikan dengan nama pejabat atasan langsung PNS yang mengajukan cutL

Diisikan dengan NIP pejabat atasan langsung PNS yang mengajukan cutL

Diisikan dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk memberikan cutL

Diisikan dengan nama pejabat yang berwenang untuk memberikan cutL

Diisikan dengan NIP pejabat yang berwenang untuk memberikan cutL

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK (1) (2)

TeleponKotak Pos Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak 500200

5URAT IZIN CUTI (4)NOMOR 51 - (5)

1 Diberikan Cuti (6) Tahun (7) kepada Pegawai Negeri Sipil

Nama (8)

NIP (9)

PangkaUGol (10)

Jabatan (11)

Unit Organisasi (12)

selama (13) hari kerja terhitung mulai tanggal (14) sampai dengan (15) dengan

ketentuan

a sebelum menjalankan Cuti (16) wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya atau pejabat lain yang ditentukan

b setelah selesai menjalankan Cuti (17) wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya

dan bekerja kembali sebagaimana biasa

2 Demikian surat izin Cuti (18) ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya

an Direktur Jenderal PajakKepala (19)

(20)NIP (21)

Tembusan (22)123

Angka 3

Angka 4

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan surat izin cuti atau unit eselon IIatasan unit eselon III yang menerbitkan surat izin cutL

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan surat izin cutL (Apabila Surat IzinCuti diterbitkan oleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nama kota dan tanggal surat izin cuti ditandatanganL

Diisi dengan jenis cuti yang diberikan Jenis cuti yang dapat diberikan denganmenggunakan form ini adalah cuti tahunan cuti besar dan cuti alasan penting

Diisi dengan nomor surat izin cutL Penomoran surat izin cuti mengikuti tata carapenomoran surat yang diatur didalam di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi sama dengan angka 4

Diisi dengan tahun diberikannya cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan nama PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan NIP PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan pang kat dan golongan PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasanpenting

Diisi dengan nama jabatan PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan lama hari kerja pengambilan cutL

Diisi dengan tanggal mulai pengambilan cutL

Diisi dengan tanggal selesai pengambilan cutL

Diisi sama dengan angka 4

Diisi sama dengan angka 4

Diisi sama dengan angka 4

Diisi dengan nama jabatan atasan langsung PNS yang diberikan cutitahunanbesaralasan penting

Diisi dengan nama atasan langsung PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasanpenting

Diisi dengan NIP atasan langsung PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasanpenting

Oiisi dengan nama pejabat yang diberikan salinan surat izin cuti yaitu

a Eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani kepegawaian di unitmasing-masing

b Eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani pembayaran gaji diunit masing-masing

c Pertinggal

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK (1) (2)

Kalak Pas Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak 500200

SURAT IZIN CUTI BERSALIN (4)NOMOR SI- (5)

1 Diberikan Cuti Bersalin (6) Tahun (7) kepada Pegawai Negeri Sipil

Nama (8)

NIP (9)

PangkatGol (10)

Jabatan (11)

Unit Organisasi (12)

selama (13) hari kerja terhitung mulai tanggal (14) sampaj dengan dua bulan setelah

persalinan dengan ketentuan

a sebelum menjalankan cuti bersalin wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya atau

pejabat lain yang ditentukan

b setelah selesai bersalin yang bersangkutan supaya memberitahukan tanggal persalinan kepada pejabat

yang berwenang memberikan cuti

c setelah selesai menjalankan cuti bersalin wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan bekerja

kembali sebagaimana biasa

2 Demikian surat izin Cuti Bersalin (15) ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya

an Direktur Jenderal PajakKepala (16)

(17)NIP (18)

Tembusan (19)123

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan surat izin cuti atau unit eselon IIatasan unit eselon III yang menerbitkan surat izin cuti

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan surat izin cuti (Apabila Surat IzinCuti diterbitkan oleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nama kota dan tanggal surat izin cuti ditandatangani

Diisi dengan cuti bersalin yang keberapa kali (pertama kedua atau ketiga)

Diisi dengan nomor surat izin cuti Penomoran surat izin cuti mengikuti tata carapenomoran surat yang diatur didalam di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi sama dengan angka 4

Diisi dengan tahun diberikannya cuti bersalin

Diisi dengan nama PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan NIP PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan pang kat dan golongan PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan nama jabatan PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan lama hari kerja pengambilan cuti bersalin

Diisi dengan tanggal mulai pengambilan cuti bersalin

Diisi sama dengan angka 4

Diisi dengan nama jabatan atasan langsung PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan nama atasan langsung PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan NIP atasan langsung PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan nama pejabat yang diberikan salinan surat izin cuti yaitu

a eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani kepegawaian di unitmasing-masing

b eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani pembayaran gaji diunit masing-masing

c pertinggal

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1)

(2)

Kelak Pes Laman httpwwwpajakgeid

FaksimiliKring Pajak 500200

5URAT IZIN CUTI 5AKITNOMOR 51 - (4)

1 Diberikan Cuti Sakit Tahun (5) kepada Pegawai Negeri Sipil

Nama (6)

NIP (7)

PangkatGol (8)

Jabatan (9)

Unit Organisasi (10)

selama (11) hari kerja terhitung mulai tanggal (12) sampai dengan tanggal

(13) dengan ketentuan setelah berakhir jangka waktu cuti sakit tersebut wajib melaporkan diri kepada

atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa

2 Demikian surat izin Cuti Sakit ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

an Direktur Jenderal PajakKepala (14)

(15)NIP (16)

Tembusan (17)123

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan surat izin cuti atau unit eselon IIatasan unit eselon III yang menerbitkan surat izin cuti

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan surat izin cuti (Apabila Surat IzinCuti diterbitkan oleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nama kota dan tanggal surat izin cuti ditandatangani

Diisi dengan nomor surat ijin cuti Penomoran surat izin cuti mengikuti tata carapenomoran surat yang diatur didalam di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan tahun diberikannya cuti sakit

Diisi dengan nama PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan NIP PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan pang kat dan golongan PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama jabatan PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan lama hari kerja pengambilan cuti

Diisi dengan tanggal mulai pengambilan cuti

Diisi dengan tanggal selesai pengambilan cuti

Diisi dengan nama jabatan atasan langsung PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama atasan langsung PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan NIP atasan langsung PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama pejabat yang diberikan salinan surat izin cuti yaitu

a eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani kepegawaian di unitmasing-masing

b eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani pembayaran gaji diunit masing-masing

c pertinggal

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIAOIREKTORAT JENOERAL PAJAK

KEPUTUSAN OIREKTUR JENOERAL PAJAKNOMOR (1)

TENTANGPEMINOAHAN PARA (2) 01 L1NGKUNGAN (3)

OIREKTUR JENOERAL PAJAK

a bahwa dalam rangka pendayagunaan aparatur negara serta memantapkan tugas-tugas (5) maka untuk kepentingan dinas dipandang perlu memindahkanpara (6) di lingkungan (7)

b bahwa pemindahan tersebut perlu ditetapkan dengan Keputusan Oirektur JenderalPajak

Keputusan Oirektur Jenderal Pajak Nomor (8) Tentang Penunjukan ParaPejabat di Lingkungan Oirektorat Jenderal Pajak yang Oiberi Kuasa Untuk dan Atas NamaOirektur Jenderal Pajak Menandatangani Surat Keputusan dan Lain Sebagainya sertaMelaksanakan Wewenang di Bidang Kepegawaian

Menetapkan KEPUTUSAN OIREKTUR JENOERAL PAJAK TENTANG PEMINOAHAN PARAPELAKSANA 01 L1NGKUNGAN (9)

PERTAMA Memindahkan para pegawai yang namanya tersebut dalam daftar Lampiran KeputusanOirektur Jenderal Pajak ini dari tempat kedudukan lama termaksud dalam lajur 4 ketempat kedudukan baru dimaksud dalam lajur 5 daftar Lampiran Keputusan OirekturJenderal Pajak ini

KEOUA Keputusan Oirektur Jenderal Pajak ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuanbahwa apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikansebagaimana mestinya

Salinan Keputusan Oirektur Jenderal Pajak ini disampaikan kepada1 Sekretaris Oirektorat Jenderal Pajak2 (10)

Petikan Keputusan Oirektur Jenderal Pajak ini disampaikan kepada yang bersangkutanuntuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya

Oitetapkan di (11)pada tanggal (12)

an OIREKTURJENOERAL PAJAK (13)

(14)NIP (15)

Angka 1

Angka 2

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Diisi dengan nomor Surat Keputusan Mutasi yang akan diterbitkan

Diisi dengan nama jabatan (PelaksanalAccount RepresentativePenelaahKeberatan) yang akan dimutasikan

Diisi dengan nama unit eselon II atau unit eselon III yang menerbitkan SuratKeputusan Mutasi

Diisi dengan nomor Keputusan Direktur Jenderal Pajak tentang mutasiPelaksanalAccount RepresentativePenelaah Keberatan yang menjadi dasarditerbitkannya keputusan mutasi ini

Diisi sesuai dengan angka 3

Diisi sesuai dengan angka 2

Diisi sesuai dengan angka 3

Diisi dengan Nomor Keputusan Direktur Jenderal Pajak tentang pelimpahanwewenang di bidang kepegawaian

Diisi sesuai dengan angka 3

Diisi dengan nama unit eselon II atasannya apabila surat keputusan ini diterbitkanoleh Kantor Pelayanan Pajak Apabila yang menerbitkan surat keputusan ini KepalaKantor Wilayah maka kolom ini tidak perlu diisi

Diisi dengan nama kota tempat Surat Keputusan Mutasi ditetapkan

Diisi dengan tanggal Surat Keputusan Mutasi ditetapkan

Diisi dengan nama jabatan yang berwenang menandatangani Surat KeputusanMutasi

Diisi dengan nama pejabat yang menandatangani Surat Keputusan Mutasi

Diisi dengan NIP pejabat yang menandatangani Surat Keputusan Mutasi

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Kolak Pos Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDUKI JASATANNOMOR S (3)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanEselonUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

pada tanggal (17) telah menduduki jabatan (18) di (19) berdasarkan Surat Keputusan (20) Nomor (21) tanggal (22) tentang (23) dan (24)masih menduduki jabatan tersebut

Demikian Surat Pernyataan Masih Menduduki Jabatan ini saya buat dengan sesungguhnya denganmengingat Sumpah Jabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkankerugian negara saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (25) di (26)

(27)Pejabat Yang Membuat Pernyataanan Direktur Jenderal Pajak (28)

(29)

(30)

Tembusan1 Kepala Sadan Kepegawaian Negara2 Ketua Sadan Pemeriksa Keuangan3 Kepala Siro Keuangan Departemen Keuangan Republik Indonesia4 Kepala Sire Kepegawaian Departemen Keuangan Republik Indonesia5 (31)6 Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak (Up Kepala Sagian Kepegawaian)7 (32)8 Pegawai yang bersangkutan9 Pertinggal

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 28

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDUKI JABATAN

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Pernyataan Masih MendudukiJabatan (SPMJ) atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMJ

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMJ (Apabila SPMJ diterbitkanoleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkaUgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan NIP pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan pangkaUgolongan ruang pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan eselon pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan instansi pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi sesuai dengan tanggal pelantikan

Diisi sesuai dengan nama jabatan pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi sesuai dengan lokasi unit kerja pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK)pengangkatan PNS yang bersangkutan dalam jabatan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Diisi dengan judulperihal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Surat Pernyataan Masih Menduduki Jabatan dibuat dua kali a Pada saat pejabat yang bersangkutan baru saja dilantik diisi dengan dan

sampai saat ini b Pad a tiap awal tahun diisi dengan dan pad a tanggal 1 Januari 20xx Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairantunjangan pejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Kolak PosLaman hllpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATMN PELANTIKANNOMOR S (3)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanEselonUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

berdasarkan Surat Keputusan (17) Nomor (18) tanggal (19) tentang (20) telah diangkat dalam jabatan (21) Eselon (22) di (23) dan telah dilantik oleh (24) pada tanggal (25)

Demikian Surat Pernyataan Pelantikan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat SumpahJabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian negarasaya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (26)di (27)

(28)Pejabat Yang Membuat Pernyataanan Direktur Jenderal Pajak (29)

(30)

(31)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 Ketua Badan Pemeriksa Keuangan3 Kepala Biro Keuangan Departemen Keuangan Republik Indonesia4 Kepala Biro Kepegawaian Departemen Keuangan Republik Indonesia5 (32)6 Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak (Up Kepala Bagian Kepegawaian)7 (33)8 Pegawai yang bersangkutan9 Pertinggal

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 28

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN PELANTIKAN

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Pernyataan Pelantikan (SPP)atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPP

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPP (Apabila SPP diterbitkan olehunit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan NIP pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan eselon pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan unit kerja pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan instansi pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK)pengangkatan PNS yang bersangkutan dalam jabatan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Diisi dengan judulperihal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Diisi dengan nama jabatan yang telah dilantik

Diisi dengan eselon yang telah dilantik

Diisi sesuai dengan lokasi unit kerja pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang melantik pejabat yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairantunjangan pejabat yang bersangkutan Contoha Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Ketak Pes Laman httpwwwpajakgeid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNOMOR S (3)

NamaNIPPangkaUgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkaUgolongan ruangJabatanEselonUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan (17) Nomor (18) tanggal (19) tentang (20) terhitung mulai tanggal (21) telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai (22) di (23) dandiberi tunjangan jabatan (24) sebesar (25) sebulan terhitung mulai tanggal (26)

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingatSumpah Jabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugiannegara saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (27)di (28)

(29)Pejabat Yang Membuat Pernyataanan Direktur Jenderal Pajak (30)

(31)

(32)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 Ketua Badan Pemeriksa Keuangan3 Kepala Biro Keuangan Departemen Keuangan4 Kepala Biro Kepegawaian Departemen Keuangan5 (33)6 Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak (Up Kepala Bagian Kepegawaian)7 (34)8 Pegawai yang bersangkutan9 Pertinggal

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (PEJABAT)

Angka 1 Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas(SPMT) atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMT (Apabila SPMT diterbitkan olehunit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan NIP pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan eselon pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan unit kerja pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan instansi pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK) pengangkatanPNS yang bersangkutan dalam jabatan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan judul surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi sesuai dengan lokasi unit kerja pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan jabatan struktural eselon (disesuaikan) atau jabatan fungsional

Diisi dengan besarnya tunjangan jabatan berdasarka Peraturan Pemerintah atau peraturanlainnyaDiisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

Angka 33

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK (1) (2)

Kolak Pos Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNOMOR S (3)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan (16) Nomor (17) tanggal (18) tentang (19)terhitung mulai tanggal (20) telah nyata menjalankan tugas sebagai Pelaksana (21) di (22)

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya mengingat sumpah JabatanPegawaiNegeri Sipil dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugianterhadap negara maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini disampaikan kepada Kepala Kantor PelayananPerbendaharaan Negara (23) di (24)

(25)an Direktur Jenderal Pajak (26)

(27)NIP (28)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 (29)3 (30)4 Kepala Bagian Kepegawaian KP DJP5 Pegawai yang bersangkutan6 Pertinggal

Angka 1

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 28

Angka 29

Diisi dengan nama unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan NIP pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan unit kerja pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan instansi pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK) pemindahanPNS yang bersangkutan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan judul surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal mulai melaksanakan tugas

Diisi dengan nama unit kerja tempat pelaksanaan tugas

Diisi dengan lokasi unit kerja tempat pelaksanaan tugas

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Ketak PesLaman httpwwwpajakgeid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNomor S (3)

1 Nama2 NIP3 Pangkatgolongan ruang4 Jabatan

(4)

(5)

(6)

(7)

1 Nama2 NPM3 Pendidikan

(8)

(9)

(10)

yang ditempatkan pada Direktorat Jenderal Pajak berdasarkan Pengumuman Sekretaris Jenderal DepartemenKeuangan RI nomor (11) dan ditugaskan berdasarkan Surat Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak Nomor (12) terhitung mulai tanggal (13) telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai pelaksana pada (14)

(15)an Direktur Jenderal Pajak

(16)

(17)NPM (18)

(19)NIP (20)

Tembusan disampaikan kepada Yth 1 (21)2 Kepala Bagian Kepegawaian KP DJP3 Pegawai yang bersangkutan4 Pertinggal

Angka 1

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Diisi dengan nama unit eselon II unit yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III unit yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan NPMNoUjian pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan pendidikan pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan nomor surat pengumuman Sekretaris Jenderal Departemen Keuangan RIyang sesuaiDiisi dengan nomor surat keputusan magang yang sesuai

Diisi dengan tanggal mulai melaksanakan magang

Diisi dengan nama unit kerja tempat melaksanakan magang

Diisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang menjalani magang

Diisi dengan NPMNoUjian pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

  • 20100105KEP06PJ
Page 3: DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA · PDF fileMenandatangani keputusan penyesuaian tingkatljenjang/tunjangan ... Sipil di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah. 9

Keputusan Direktur Jenderal Pajak ini mulai berlaku sejak tanggalditetapkan

Salinan Keputusan Direktur Jenderal Pajak ini disampaikan kepada1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 Sekretaris Jenderal Departemen Keuangan3 Inspektur Jenderal Departemen Keuangan4 Kepala Biro Sumber Daya Manusia Departemen Keuangan5 Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak6 Para Direktur para Tenaga Pengkaji para Kepala Kantor Wilayah di

lingkungan Direktorat Jenderal Pajak7 Kepala Pusat Pengolahan Data dan Dokumen Perpajakan8 Para Kepala Kantor Regional Badan Kepegawaian Negara9 Para Kepala Kantor Pelayanan Pajak10 Para Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara

Ditetapkan di Jakartapa a tanggal 5 Januari 2010

IREKTUR JENDERAL PAJAK t

AD TJIPTARDJO0044911

NO PEJABAT YANG DIBERI KUASA(1) (2)

KEWENANGAN YANG DIKUASAKAN(3)

1 ISekretaris Direktorat JenderalPajak

LAMPIRAN IKEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK NOMOR

OWPJ2009 TENTANG PENUNJUKAN PARA PEJABAT DIL1NGKUNGAN DIREKTORAT JENDERAL PAJAK YANG DIBERIKUASA UNTUK ATAS NAMA DIREKTUR JENDERAL PAJAKMENANDATANGANI SURAT KEPUTUSAN DAN LAINSEBAGAINYA SERTA MELAKSANAKAN WEWENANG DIBIDANG KEPEGAWAIAN

1 Menandatangani keputusan pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil menjadi Pegawai Negeri Sipil Gol lIa sampai dengan Gol IIle di lingkunganDirektorat Jenderal Pajak

2 Menandatangani keputusan peneabutanpembatalan surat keputusan pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil menjadi Pegawai Negeri Sipil GolIa sampai dengan Gol Ilie di lingkungan Direktorat Jenderal Pajak

3 Menandatangani keputusan Petikan III Asli II (sebagai pengganti Petikan I Asli yang hilang) surat keputusan Pengangkatan Calon Pegawai NegeriSipil menjadi Pegawai Negeri Sipil Gol lIa sampai dengan Gol Ilie di lingkungan Direktorat Jenderal Pajak

4 Menandatangani keputusan pembebasan dari jabatan untuk pejabat eselon IV yang menjalani tugas belajar di lingkungan Direktorat Jenderal Pajak5 Melantik para pejabat eselon III di lingkungan Sekretariat Direktorat Jenderal Pajak6 Melantik para pejabat eselon IV di lingkungan Kantor Pusat Direktorat Jenderal Pajak7 Melantik para pejabat fungsional di lingkungan Kantor Pusat Direktorat Jenderal Pajak8 Menandatangani keputusan mutasipemindahan para pegawai yang tidak menduduki jabatan strukturallfungsional di lingkungan Direktorat Jenderal

Pajak9 Menandatangani keputusan mutasipemindahan atas permohonan sendiri para pegawai Gol IlIa ke atas di lingkungan Direktorat Jenderal Pajak

10 Menandatangani surat pemberian Cuti Tahunan atau Cuti Sakit kurang dari 14 (empat belas) hari kepada para pejabat eselon III di lingkunganSekretariat Direktorat Jenderal Pajak

11 Menandatangani surat pemberian Cuti Sakit lebih dari 14 (empat belas) hari Cuti Besar Cuti karena Alasan Penting atau Cuti Bersalin untuka Pejabat eselon IIIb Pejabat eselon IV dane Pejabat fungsional Gol IVa ke atasdi Iingkungan Kantor Pusat Direktorat Jenderal Pajak

12 Menandatangani keputusan kenaikan pangkat reguler dan pilihan para Pegawai Negeri Sipil ke dalam Gol lib sampai dengan Gol Illd dilingkungan Kantor Pusat Direktorat Jenderal Pajak

13 Menandatangani keputusan peneabutanpembatalan surat keputusan kenaikan pangkat reguler atau pilihan para Pegawai Negeri Sipil ke dalamGol lIb sampai dengan Gol Illd di lingkungan Kantor Pusat Direktorat Jenderal Pajak

14 Menandatangani Petikan III Asli II (sebagai pengganti Petikan I Asli yang hilang) surat keputusan kenaikan pangkat reguler atau pilihan paraPegawai Negeri Sipil ke dalam Gol lib sampai dengan Gol IId di lingkungan Kantor Pusat Direktorat Jenderal Pajak

15 Menandatangani surat pernyataan pelantikan surat pernyataan melaksanakan tugas surat pernyataan telah menduduki jabatan dan suratpernyataan masih menduduki jabatan untuk jabatan eselon III dan eselon IV di lingkungan Sekretariat Direktorat Jender~1Pajak

16 Menandatangani surat pernyataan melaksanakan tugas bagi Pegawai Negeri Sipil Gol Ia sd Gol IIl1ddari instansi lain yang melimpah keDirektorat Jenderal Pajak

17 Menandatangani keputusan penyesuaian tingkatljenjangtunjangan jabatan fungsionala Pemeriksa Pajak Tingkat Terampil (Pelaksana Pelaksana Lanjutan dan Penyelia)b Pemeriksa Pajak Tingkat Ahli (Pertama dan Muda)di lingkungan Direktorat Jenderal Pajak

IV

3 Kepala Kantor Wilayah DirektoratJenderal Pajak danKepala Pusat Pengolahan Datadan Dokumen Perpajakan(PPDDP)

18 Menandatangani keputusan penyesuaian tingkatjenjangtunjangan jabatan fungsionala Penilai Pajak Bumi dan Bangunan Tingkat Terampil (Pelaksana Pelaksana Lanjutan dan Penyelia)b Penilai Pajak Bumi dan Bangunan Tingkat Ahli (Pertama dan Muda)di lingkungan Direktorat Jenderal Pajak

19 Menandatangani keputusan pembebasan sementara dari jabatan fungsionala Pemeriksa Pajak Tingkat Terampil (Pelaksana Pelaksana Lanjutan dan Penyelia)b Pemeriksa Pajak Tingkat Ahli (Pertama dan Muda)yang menjalani tug as belajar atau cuti di luar tanggungan negara di lingkungan Direktorat Jenderal Pajak

20 Menandatangani keputusan pembebasan sementara dari jabatan fungsionala Penilai Pajak Bumi dan Bangunan Tingkat Terampil (Pelaksana Pelaksana Lanjutan dan Penyelia)b Penilai Pajak Bumi dan Bangunan Tingkat Ahli (Pertama dan Muda)yang menjalani tug as belajar atau cuti di luar tanggungan negara di lingkungan Direktorat Jenderal Pajak

21 Menandatangani keputusan mutasipemindahan para pelaksana di lingkungan Direktorat Jenderal Pajak yang ditugaskan ke dalam daerahkawasan bebas

22 Menandatangani keputusan penyesuaian gaji pokok Pegawai Negeri Sipil Gol Ia sd Gol IIlb di lingkungan Kantor Pusat Direktorat JenderalPajak

1 Menandatangani surat pemberian Cuti Tahunan atau Cuti Sakit kurang dari 14 (empat belas) hari untuka Pejabat eselon III danb Pejabat fungsionaldi lingkungan Direktorat masing-masing

2 Menandatangani surat pernyataan telah menduduki jabatan kembali bagi Pegawai Negeri Sipil yang menduduki jabatan fungsional di lingkungandirektorat masing-masing

3 Menandatangani surat pernyataan pelantikan surat pernyataan melaksanakan tugas surat pernyataan telah menduduki jabatan dan suratpernyataan masih menduduki jabatan untuka Pejabat eselon IIIb Pejabat eselon IV danc Pejabat fungsionaldi lingkungan Direktorat masing-masing

4 Menandatangani surat pernyataan melaksanakan tugas para pelaksana di lingkungan Direktorat masing-masing5 Menandatangani keputusan penempatan para pelaksana ke unit eselon IV di ling kung an Direktorat masing-masing berdasarkan keputusan

mutasipemindahan yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang1 Melantik para pejabat eselon III di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing termasuk Kepala Kantor Pelayanan Pajak (KPP) untuk unit

Kantor Wilayah2 Melantik para pejabat eselon IV di ling kung an Kantor WilayahPPDDP masing-masing termasuk pejabat eselon IV di lingkungan KPP dan Kantor

Pelayanan Penyuluhan dan Konsultasi Perpajakan (KP2KP) untuk unit Kantor Wilayah3 Melantik para pejabat fungsional di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing termasuk pejabat fungsional di lingkungan KPP untuk unit

Kantor Wilayah4 Menandatangani surat pemberian Cuti Tahunan atau Cuti Sakit kurang dari 14 (em pat bel as) hari untuk

a Pejabat eselon III di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing termasuk Kepala KPP untuk unit Kantor Wilayah danb Pejabat fungsional Gol IVa ke atas di lingkunganKantor WilayahPPDDP masing-masing tidak termasuk pejabat fungsional di lingkunganKPP

dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah

11

5 Menandatangani surat pemberian Cuti Sakit lebih dari 14 (empat belas) hari Cuti Besar Cuti karena Alasan Penting atau Cuti Bersalin untuka Pejabat eselon III di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing termasuk Kepala KPP untuk unit Kantor Wilayahb Pejabat eselon IV di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing termasuk pejabat eselon IV di Iingkungan KPP dan KP2KP untuk unit

Kantor Wilayah dan

c Pejabat fungsional golongan ruang IVa ke atas di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing tidak termasuk pejabat fungsional dilingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah

6 Menandatangani keputusan kenaikan pang kat reguler dan pilihan para Pegawai Negeri Sipil ke dalam Gol lIb sampai dengan Gol IId dilingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing termasuk pejabat fungsional di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah

7 Menandatangani keputusan pencabutanpembatalan surat keputusan kenaikan pangkat reguler atau pilihan para Pegawai Negeri Sipil ke dalamGol lIb sampai dengan Gol Illd di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing termasuk Pegawai Negeri Sipil di lingkungan KPP danKP2KP untuk unit Kantor Wilayah

8 Menandatangani Petikan III Asli II (sebagai pengganti Petikan I Asli yang hilang) surat keputusan kenaikan pangkat reguler atau pilihan paraPegawai Negeri Sipil ke dalam Gol lIb sampai dengan Gol Illd di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing termasuk Pegawai NegeriSipil di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah

9 Menandatangani surat pernyataan telah menduduki jabatan kembali bagi Pegawai Negeri Sipil yang menduduki jabatan fungsional di lingkunganKantor WilayahPPDDP masing-masing tidak termasuk pejabat fungsional di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah

10 Menandatangani surat pernyataan pelantikan surat pernyataan melaksanakan tugas surat pernyataan telah menduduki jabatan dan suratpernyataan masih menduduki jabatan untuka Pejabat eselon III di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing termasuk Kepala KPP untuk unit Kantor Wilayahb Pejabat eselon IV di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing tidak termasuk pejabat eselon IV di lingkungan KPP dan K2KP untuk

unit Kantor Wilayah danc Pejabat fungsional di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing tidak termasuk pejabat fungsional di lingkungan KPP dan KP2KP

untuk unit Kantor Wilayah

11 Menandatangani surat pernyataan melaksanakan tugas para pelaksana di Iingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing tidak termasukpelaksana di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah

12 Menandatangani keputusan penempatan para pelaksana ke unit eselon IV di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing tidak termasukpelaksana di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah berdasarkan surat keputusan mutasipemindahan yang diterbitkan olehpejabat yang berwenang

13 Menandatangani keputusan penyesuaian gaji pokok Pegawai Negeri Sipil Gol lIa sd Gol IIl1b di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing termasuk pelaksana di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah

1 Menandatangani surat Pernyataan Rencana Penempatan sebagai syarat pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan DirektoratJenderal Pajak

2 Menandatangani keputusan mutasipemindahan atas permohonan sendiri para pegawai Gol Illd ke bawah di lingkungan Direktorat Jenderal Pajak3 Menandatangani surat keputusan penempatan pelaksana ke unit eselon IV di lingkungan Bagian Kepegawaian berdasarkan surat keputusan

mutasipemindahan yang diterbitakn oleh pejabat yang berwenang4 Menandatangani surat pemberian Cuti Tahunan atau Cuti Sakit kurang dari 14 (empat bel as) hari untuk

a Pejabat eselon IV danb Pelaksanadi lingkungan Bagian Kepegawaian

5 Menandatangani surat pemberian Cuti Sakit lebih dari 14 (em pat belas) hari Cuti Besar Cuti karena Alasan Penting atau Cuti Bersalin untuka Pejabat fungsional Gol IIl1d ke bawah danb Pelaksanadi lingkungan Kantor Pusat Direktorat Jenderal Pajak

rI

5 IKepala Bagian selain KepalaBagian Kepegawaian pad aSekretariat Direktorat JenderalPajak danKepala Subdirektorat padaDirektorat

6 IKepala Bagian Umum pada KantorWilayah Direktorat Jenderal PajakdanKepala Bagian Umum padaPPDDP

6 Menandatangani surat pemberianpenundaan kenaikan gaji berkala kepada para Pegawai Negeri Sipil Gol IllIa sd Gol IVe kecuali yangmenduduki jabatan eselon I di lingkungan Kantor Pusat Direktorat Jenderal Pajak

7 Menandatangani surat usulan kenaikan pangkat reguler dan pilihan para Pegawai Negeri Sipil ke dalam Gol lIb sd Gol IId di lingkungan KantorPusat Direktorat Jenderal Pajak untuk ditujukan kepada Kepala Badan Kepegawaian Negara melalui Biro SDM

8 Menandatangani surat usulan kenaikan pangkat reguler dan pilihan para Pegawai Negeri Sipil ke dalam Gol IIla sd Gol IVe di lingkunganDirektorat Jenderal Pajak untuk ditujukan kepada Biro Sumber Daya Manusia

9 Menandatangani surat pengajuan usul permintaan Kartu Pegawai Negeri Sipil (KARPEG) para Pegawai Negeri Sipil Gol lIa sd Gol IId dilingkungan Kantor Pusat Direktorat Jenderal Pajak dan Gol IIl1a keatas di lingkungan Direktorat Jenderal Pajak untuk ditujukan kepada BadanKepegawaian Negara melalui Biro SDM

10 Menandatangani surat pengajuan usul permintaan Kartu IsteriSuami (KARISKARSU) para Pegawai Negeri Sipil Gol Ia sd Gol IId di lingkunganKantor Pusat Direktorat Jenderal Pajak dan Gol IIla keatas di lingkungan Direktorat Jenderal Pajak untuk ditujukan kepada Badan KepegawaianNegara melalui Biro SDM

11 Menandatangani surat pernyataan melaksanakan tugas para pelaksana di lingkungan Bagian Kepegawaian12 Menandatangani surat pernyataan melaksanakan tugas bagi Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Direktorat Jenderal Pajak

1 Menandatangani surat pemberian Cuti Tahunan atau Cuti Sakit kurang dari 14 (em pat belas) hari untuka Pejabat eselon IV danb Pelaksanadi Iingkungan BagianSubdirektorat masing-masing

2 Menandatangani surat keputusan penempatan pelaksana ke unit eselon IV di lingkungan Bagian masing-masing berdasarkan suratkeputusanpemindahan yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang

3 Menandatangani surat pernyataan melaksanakan tugas para pelaksana di lingkungan BagianSubdirektorat masing-masing1 Menandatangani surat pemberian Cuti Tahunan atau Cuti Sakit kurang dari 14 (em pat bel as) hari untuk

a Pejabat eselon IV di lingkungan Bagian Umum masing-masingb Pejabat fungsional Gol IIl1d ke bawah di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing tidak termasuk pejabat fungsional di lingkungan

KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah danc Pelaksana di Iingkungan Bagian Umum masing-masing

2 Menandatangani surat pemberian Cuti Sakit lebih dari 14 (em pat belas hari) Cuti Besar Cuti karena Alasan Penting atau Cuti Bersalin untuka Pejabat fungsional Gol IIId kebawah di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing tidak termasuk pejabat fungsional di lingkungan

KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah danb Pelaksana di Iingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing tidak termasuk pelaksana di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor

Wilayah

3 Menandatangani surat pemberianpenundaan kenaikan gaji berkala kepada para Pegawai Negeri Sipil semua golongan di lingkungan KantorWilayahPPDDP masing-masing tidak termasuk Pegawai Negeri Sipil di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah

4 Menandatangani surat usulan permintaan Kartu Pegawai Negeri Sipil (KARPEG) para Pegawai Negeri Sipil Gol lIa sd Gol IId di lingkunganKantor WilayahPPDDP masing-masing untuk ditujukan kepada Kepala Kantor Regional Badan Kepegawaian Negara termasuk Pegawai NegeriSipil di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah

5 Menandatangani surat usulan permintaan Kartu IsteriSuami (KARISKARSU) para Pegawai Negeri Sipil Gol Ia sd Gol Illd di lingkungan KantorWilayahPPDDP masing-masing untuk ditujukan kepada Kepala Kantor Regional Badan Kepegawaian Negara termasuk Pegawai Negeri Sipil dilingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah

6 Menandatangani surat usulan kenaikan pangkat reguler dan pilihan Pegawai Negeri Sipil ke Gol lib sd Gol Illd di lingkungan KantorWilayahPPDDP masing-masing untuk ditujukan kepada Kepala Kantor Regional Badan Kepegawaian Negara termasuk Pegawai Negeri Sipil dilingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah

IV

7 Kepala Bidang pada KantorWilayah Direktorat Jenderal Pajakdan Kepala Bidang pada PPDDP

7 Menandatangani formulir usulan Nota Persetujuan Teknis Kepala Badan Kepegawaian Negara tentang Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri Sipil(model Dlla) ke dalam Gol lib sd Gol IId di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing untuk ditujukan kepada Kepala Kantor RegionalBadan Kepegawaian Negara termasuk di Iingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah

8 Menandatangani surat pernyataan melaksanakan tugas para pelaksana di Iingkungan Bagian Umum masing-masing

1 Menandatangani surat pemberian Cuti Tahunan atau Cuti Sakit kurang dari 14 (empat belas) hari untuka Pejabat eselon IV danb Pelaksanadi Iingkungan bidang masing-masing

2 Menandatangani surat pernyataan melaksanakan tugas para pelaksana di lingkungan bidang masing-masing1 Melantik para pejabat fungsional di Iingkungan KPP masing-masing dalam hal Kepala Kantor Wilayah atasannya berhalangan untuk melantik2 Menandatangani surat pemberian Cuti Tahunan untuk

a Pejabat eselon IVb Pejabat fungsional danc Pelaksanadi lingkungan KPP masing-masing termasuk di Iingkungan KP2KP

3 Menandatangani surat pemberianpenundaan kenaikan gaji berkala kepada para Pegawai Negeri Sipil semua golongan di lingkungan KPP masing-masing termasuk di lingkungan KP2KP

4 Menandatangani surat keputusan penempatan pelaksana ke unit eselon IV di lingkungan KPP masing-masing termasuk pelaksana di lingkunganKP2KP

5 Menandatangani surat pernyataan telahmenduduki jabatan kembali bagi Pegawai Negeri Sipil yang menduduki jabatan fungsional di IingkunganKPP dan KP2KP

6 Menandatangani surat pernyataan pelantikan surat pernyataan melaksanakan tugas surat pernyataan telah menduduki jabatan dan suratpernyataan masih menduduki jabatan untuka Pejabat eselon IV di Iingkungan KPP masing-masing termasuk pejabat eselon IV di Iingkungan K2KPb Pejabat fungsional di lingkungan KPP masing-masing termasuk pejabat fungsional di lingkungan KP2KP

7 Menandatangani surat pernyataan melaksanakan tugas para pelaksana di lingkungan KPP masing-masing termasuk pelaksana di IingkunganKP2KP

1 Menandatangani surat pemberianpenundaan kenaikan gaji berkala kepada para Pegawai Negeri Sipil Gol IIa sd Gol Illd di lingkungan KantorPusat Direktorat Jenderal Pajak

2 Menandatangani formulir usulan Nota Persetujuan Teknis Kepala Badan Kepegawaian Negara tentang Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri Sipil(model Dlla) ke dalam Gol lib sampai dengan Gol IId di Iingkungan Kantor Pusat Direktorat Jenderal Pajak untuk ditujukan kepada BadanKepegawaian Negara

LAMPIRAN IIKEPUTUSAN OIREKTUR JENOERAL PAJAK NOMOR06PJ2009 TENTANG PENUNJUKAN PARA PEJABAT 01L1NGKUNGANOIREKTORAT JENOERAL PAJAK YANG OIBERIKUASA UNTUK ATAS NAMA OIREKTUR JENOERAL PAJAKMENANOATANGANI SURAT KEPUTUSAN OAN LAINSEBAGAINYA SERTA MELAKSANAKAN WEWENANG 01BIOANG KEPEGAWAIAN

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAKNOMOR- WPJ IKP (1)

TENTANG

bahwa Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dalam keputusan ini me menu hi syaratdan dipandang cakap untuk dinaikkan pangkatnya

1 Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 jo Undang-undang Nomor 43 Tahun 19992 Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 jo Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun

20093 Peraturan Pemerintah Nomor 99 Tahun 2000 jo Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun

20024 Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 20035 Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 12 Tahun 20026 Keputusan Menteri Keuangan Nomor 79KMK011 2008 tanggal 9 April 20087 Keputusan Direktur Jenderal Pajak Nomor KEP- IPJ2009 tanggal1 April 2009

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK TENTANG KENAIKAN PANGKAT PEGAWAINEGERI SIPIL

Pegawai Negeri Sipil tersebut di bawah ini1 Nama (4)2 NIP 1KARPEG (5) I (6)3 Tempat tanggal lahir (7)4 Pendidikan (8) tahun (9)5 Pang kat lama 1 (10)

Gol Ruang ITMT (11) (12)6 Jabatan (13)7 Unit Kerja (14)

terhitung mulai tanggal (15) dinaikkan pangkatnya menjadi (16) golongan ruang (17) dengan masa kerja golongan (18) tahun (18) bulan dan diberikan gajipokok sebesar Rp (19) ditambah dengan penghasilan lain berdasarkan ketentuanperaturan perundang-undangan yang berlaku

Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakanperbaikan dan penghitungan kembali sebagaimana mestinya

Asli Keputusan ini diberikan kepada yang berkepentingan untuk diketahui dan dipergunakansebagaimana mestinya

Salinan Keputusan Direktur Jenderal Pajak ini disampaikan kepada1 Kepala Badan Kepegawaian Negara up Deputi Bidang Informasi Kepegawaian2 Direktur Jenderal Pajak3 Kepala Biro Sumber Daya Manusia Departemen Keuangan4 Kepala Biro Perencanaan dan Keuangan Departemen Keuangan up Kepala Bagian

Perbendaharaan5 (20)6 Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (21)

Ditetapkan di (22)pada tanggal (23)

an DIREKTUR JENDERAL PAJAK (24)

(25)NIP (26)

Angka 1

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Diisi dengan nomor surat keputusan kenaikan pangkat

Diisi dengan nomor nota persetujuan teknis Kepala BKN

Diisi dengan tanggal nota persetujuan teknis Kepala BKN

Diisi dengan nama PNS yang mendapatkan kenaikan pangkat

Diisi dengan NIP PNS yang mendapatkan kenaikan pangkat

Diisi dengan nomor kartu pegawai PNS yang mendapatkan kenaikan pangkat

Diisi dengan tempat dan tanggallahir PNS yang mendapatkan kenaikan pangkat

Diisi dengan nama pendidikan terakhir yang dimiliki PNS yang mendapatkan kenaikanpangkat sesuai yang tertera dalam nota persetujuan teknis Kepala BKN

Diisi dengan tahun diperolehnya ijasah pendidikan terakhir yang dimiliki PNS yangmendapatkan kenaikan pangkat sesuai yang tertera dalam nota persetujuan teknisKepala BKN

Diisi dengan pangkat lama PNS yang mendapatkan kenaikan pang kat

Diisi dengan golongan ruang lama PNS yang mendapatkan kenaikan pangkat

Diisi dengan tanggal mulai terhitung berlakunya pangkat lama pada angka 10

Diisi dengan nama jabatan PNS yang mendapatkan kenaikan pang kat

Diisi dengan unit kerja PNS yang mendapatkan kenaikan pang kat

Diisi dengan tanggal mulai terhitung berlakunya pangkat baru pada angka 16

Diisi dengan pangkat baru PNS yang mendapatkan kenaikan pang kat

Diisi dengan golongan ruang baru PNS yang mendapatkan kenaikan pang kat

Diisi dengan masa kerja golongan PNS yang mendapatkan kenaikan pangkat

Diisi dengan angka rupiah gaji yang diperoleh PNS yang mendapatkan kenaikanpangkat

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang mendapatkan kenaikan pang kat

Diisi dengan nama unit KPPN yang membayarkan gaji PNS yang mendapatkankenaikan pang kat

Diisi dengan nama kota ditetapkannya Surat Keputusan Kenaikan Pang kat

Diisi dengan tanggal ditetapkannya Surat Keputusan Kenaikan Pangkat

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menandatangani Surat Keputusan KenaikanPangkat

Diisi dengan nama pejabat yang menandatangani Surat Keputusan Kenaikan Pangkat

Diisi dengan NIP pejabat yang menandatangani Surat Keputusan Kenaikan Pangkat

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Kalak Pas Laman wwwpajakgaid

FaksimiliKring Pajak

Nomor8ifatHal

8 - (3)BiasaKenaikan Gaji Berkala

Yth Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (5)di (6)

Dengan ini diberitahukan bahwa berhubung dengan telah dipenuhinya masa kerja dan syarat-syaratlainnya kepada

1 Nama2 NIP Karpeg3 Pangkat Golongan4 Jabatan5 Unit Organisasi6 Gaji Pokok Lama

(7)

(8) (9)

(10) (11)

(12)

(13)Rp - (14) ( ) (15)

a Olehb Nomor

Tanggalc Terhitung mulai tanggald Masa kerja golongan

pad a tanggal tersebut

(16)

(17)

(18)

(19)

7 Gaji pokok baru8 Berdasarkan masa kerja9 Pangkat Golongan10Terhitung mulai tanggal

Rp - (21) ( ) (22) tahun bulan (23) (24) (25) (26)

Diharap agar sesuai dengan Peraturan Pemerintah RI Nomor (27) tanggal (28) kepadapegawai tersebut dapat dibayarkan penghasilannya berdasarkan gaji pokok baru

an Direktur Jenderal PajakKepala (29)

(30)NIP (31)

Tembusan1 Kepala Biro 8DM Departemen Keuangan Up Kabag Pengelolaan Data dan Informasi 8DM2 Kepala Biro Perencanaan dan Keuangan Departemen Keuangan Up Kabag Perbendaharaan3 Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN4 Pembuat Daftar Gaji (32)5 Pegawai yang bersangkutan

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Kenaikan Gaji Berkala (KGB)atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan Surat KGB

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan Surat KGB (Apabila Surat KGBditerbitkan oleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor Surat KGB

Diisi dengan tanggal Surat KGB

Diisi dengan nama unit KPPN yang membayarkan gaji PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan nama kota dari KPPN pada angka 5

Diisi dengan nama PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan NIP PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan nomor kartu pegawai PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan pang kat lama PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan golongan ruang lama PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan nama jabatan PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang mendapatkan KGB minimal unit eselon III

Diisi dengan jumlah gaji pokok sesuai SK Kenaikan Pang kat terakhir KGB terakhirKeputusan Penyesuaian Gaji Pokok PNS mana yang lebih baru dalam format angka

Diisi dengan format huruf dari angka 14

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menandatangani surat keputusan pada angka14

Diisi dengan nomor SK Kenaikan Pang kat terakhirKGB terakhirSK Penyesuaian GajiPokok PNS yang dipergunakan pada angka 14

Diisi dengan tanggal SK Kenaikan Pangkat terakhirKGB terakhirSK Penyesuaian GajiPokok PNS yang dipergunakan pada angka 14

Diisi dengan tanggal mulai terhitung SK Kenaikan Pang kat terakhirKGB terakhirSKPenyesuaian Gaji Pokok PNS yang dipergunakan pada angka 14

Diisi dengan masa kerja golongan yang tercantum pada SK Kenaikan Pang katterakhirKGB terakhirSK Penyesuaian Gaji Pokok PNS yang dipergunakan padaangka 14

Diisi dengan jumlah gaji pokok baru dalam format angka

Diisi dengan jumlah gaji pokok baru dalam format huruf

Diisi dengan masa kerja golongan baru

Diisi dengan pang kat PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan golongan PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan tanggal mulai terhitung gaji pokok baru pada angka 21 diberikan

Diisi dengan nomor Peraturan Pemerintah tentang Gaji Pokok Pegawai Negeri Sipilyang berlaku

Diisi dengan tanggal Peraturan Pemerintah tentang Gaji Pokok Pegawai Negeri Sipilyang berlaku

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menandatangani surat KGB sesuai denganyang diatur didalam Keputusan Direktur Jenderal ini

Diisi dengan nama pejabat yang menandatangani surat KGB sesuai dengan yangdiatur didalam Keputusan Direktur Jenderal ini

Diisi dengan NIP pejabat yang menandatangani surat KGB sesuai dengan yang diaturdidalam Keputusan Direktur Jenderal ini

Diisi dengan nama unit pembayar gaji

(2)Yth (3)Di (4)

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama (5)

NIP (6)

PangkatGol (7)

Jabatan (8)

Unit Organisasi (9)

dengan ini mengajukan permintaan Cuti (10) untuk tahun (11) selama (12) hari kerja

terhitung mulai tanggal (13) sampai dengan (14)

Selama menjalankan cuti alamat saya adalah di (15)

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya

(16)NIP (17)

Catatan Pejabat Kepegawaian CatatanPertimbangan Atasan Langsung (18) (20)

HaklSisa Cuti Tahunan Tahun (21) (23l Hk (32)Hak Cuti Tahunan Tahun (24) 12 HkCuti Bersama Tahun (25) (26) HkCuti yang telah diambil dalam tahun yangbersangkutan (27) (33)1 Cuti Tahunan Hk NIP (34)2 Cuti Besar Hk Keputusan Pejabat yang berwenang3 Cuti Sakit Hk memberikan cuti4 Cuti Bersalin Hk (35)5 Cuti Karena Alasan Penting HkSisa Cuti Tahunan yang dapat diambil (28) HkCuti TahunanBesarAlasanPenting (29) HkPersalinansakit yang diambil (36)Jumlah Sisa Cuti Tahunan Tahun (30) (31) Hk NIP (37)

MengetahuiKepala (38)

(39)NIP 40

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 28

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

Angka 33

Angka 34

Angka 35

Diisi dengan nama jenis cuti yang akan dipilih (cuti tahunanbesaralasanpentingbersalin pertamabersalin keduabersalin ketigasakit)

Diisi dengan nama kota dan tanggal surat permohonan izin cuti ditandatanganL

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang memberikan cuti di unit kerja

Diisi dengan lokasi pejabat yang berwenang memberikan cutL

Diisi dengan nama PNS yang mengajukan cutL

Diisi dengan NIP PNS yang mengajukan cutL

Diisi dengan pang kat dan golongan PNS yang mengajukan cutL

Diisi dengan nama jabatan PNS yang mengajukan cutL

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang mengajukan cutL

Diisi sam a dengan angka 3

Diisi dengan tahun pengambilan cuti

Diisi dengan lama hari kerja pengambilan cutL

Diisi dengan tanggal mulai pengambilan cutL

Diisi dengan tanggal selesai pengambilan cutL

Diisi dengan nama kota PNS berada selama menjalani cutL

Diisi sama dengan angka 7

Diisi sam a dengan angka 8

Diisikan dengan catatan dari pejabat kepegawaian tentang persetujuan ataupenolakan (apabila diperlukan)Diisikan dengan catatan dari atasan langsung tentang persetujuan atau penolakan(apabila diperlukan)Diisikan dengan tahun sebelumnya

Diisikan dengan jumlah sisa cuti tahun sebelumnya

Diisikan dengan tahun berjalan

Diisikan sama dengan angka 24

Diisikan dengan jumlah cuti bersama tahun berjalan

Diisikan dengan jumlah cuti yang telah diambil di tahun berjalan

Diisikan dengan jumlah sisa cuti tahun berjalan yang dapat diambil

Diisikan dengan jumlah cuti yang diambil pada tahun berjalan

Diisikan sama dengan angka 24

Diisikan dengan jumlah sisa cuti tahun berjalan

Diisikan dengan nama jabatan pejabat atasan langsung PNS yang mengajukan cutL

Diisikan dengan nama pejabat atasan langsung PNS yang mengajukan cutL

Diisikan dengan NIP pejabat atasan langsung PNS yang mengajukan cutL

Diisikan dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk memberikan cutL

Diisikan dengan nama pejabat yang berwenang untuk memberikan cutL

Diisikan dengan NIP pejabat yang berwenang untuk memberikan cutL

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK (1) (2)

TeleponKotak Pos Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak 500200

5URAT IZIN CUTI (4)NOMOR 51 - (5)

1 Diberikan Cuti (6) Tahun (7) kepada Pegawai Negeri Sipil

Nama (8)

NIP (9)

PangkaUGol (10)

Jabatan (11)

Unit Organisasi (12)

selama (13) hari kerja terhitung mulai tanggal (14) sampai dengan (15) dengan

ketentuan

a sebelum menjalankan Cuti (16) wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya atau pejabat lain yang ditentukan

b setelah selesai menjalankan Cuti (17) wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya

dan bekerja kembali sebagaimana biasa

2 Demikian surat izin Cuti (18) ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya

an Direktur Jenderal PajakKepala (19)

(20)NIP (21)

Tembusan (22)123

Angka 3

Angka 4

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan surat izin cuti atau unit eselon IIatasan unit eselon III yang menerbitkan surat izin cutL

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan surat izin cutL (Apabila Surat IzinCuti diterbitkan oleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nama kota dan tanggal surat izin cuti ditandatanganL

Diisi dengan jenis cuti yang diberikan Jenis cuti yang dapat diberikan denganmenggunakan form ini adalah cuti tahunan cuti besar dan cuti alasan penting

Diisi dengan nomor surat izin cutL Penomoran surat izin cuti mengikuti tata carapenomoran surat yang diatur didalam di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi sama dengan angka 4

Diisi dengan tahun diberikannya cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan nama PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan NIP PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan pang kat dan golongan PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasanpenting

Diisi dengan nama jabatan PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan lama hari kerja pengambilan cutL

Diisi dengan tanggal mulai pengambilan cutL

Diisi dengan tanggal selesai pengambilan cutL

Diisi sama dengan angka 4

Diisi sama dengan angka 4

Diisi sama dengan angka 4

Diisi dengan nama jabatan atasan langsung PNS yang diberikan cutitahunanbesaralasan penting

Diisi dengan nama atasan langsung PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasanpenting

Diisi dengan NIP atasan langsung PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasanpenting

Oiisi dengan nama pejabat yang diberikan salinan surat izin cuti yaitu

a Eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani kepegawaian di unitmasing-masing

b Eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani pembayaran gaji diunit masing-masing

c Pertinggal

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK (1) (2)

Kalak Pas Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak 500200

SURAT IZIN CUTI BERSALIN (4)NOMOR SI- (5)

1 Diberikan Cuti Bersalin (6) Tahun (7) kepada Pegawai Negeri Sipil

Nama (8)

NIP (9)

PangkatGol (10)

Jabatan (11)

Unit Organisasi (12)

selama (13) hari kerja terhitung mulai tanggal (14) sampaj dengan dua bulan setelah

persalinan dengan ketentuan

a sebelum menjalankan cuti bersalin wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya atau

pejabat lain yang ditentukan

b setelah selesai bersalin yang bersangkutan supaya memberitahukan tanggal persalinan kepada pejabat

yang berwenang memberikan cuti

c setelah selesai menjalankan cuti bersalin wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan bekerja

kembali sebagaimana biasa

2 Demikian surat izin Cuti Bersalin (15) ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya

an Direktur Jenderal PajakKepala (16)

(17)NIP (18)

Tembusan (19)123

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan surat izin cuti atau unit eselon IIatasan unit eselon III yang menerbitkan surat izin cuti

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan surat izin cuti (Apabila Surat IzinCuti diterbitkan oleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nama kota dan tanggal surat izin cuti ditandatangani

Diisi dengan cuti bersalin yang keberapa kali (pertama kedua atau ketiga)

Diisi dengan nomor surat izin cuti Penomoran surat izin cuti mengikuti tata carapenomoran surat yang diatur didalam di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi sama dengan angka 4

Diisi dengan tahun diberikannya cuti bersalin

Diisi dengan nama PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan NIP PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan pang kat dan golongan PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan nama jabatan PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan lama hari kerja pengambilan cuti bersalin

Diisi dengan tanggal mulai pengambilan cuti bersalin

Diisi sama dengan angka 4

Diisi dengan nama jabatan atasan langsung PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan nama atasan langsung PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan NIP atasan langsung PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan nama pejabat yang diberikan salinan surat izin cuti yaitu

a eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani kepegawaian di unitmasing-masing

b eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani pembayaran gaji diunit masing-masing

c pertinggal

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1)

(2)

Kelak Pes Laman httpwwwpajakgeid

FaksimiliKring Pajak 500200

5URAT IZIN CUTI 5AKITNOMOR 51 - (4)

1 Diberikan Cuti Sakit Tahun (5) kepada Pegawai Negeri Sipil

Nama (6)

NIP (7)

PangkatGol (8)

Jabatan (9)

Unit Organisasi (10)

selama (11) hari kerja terhitung mulai tanggal (12) sampai dengan tanggal

(13) dengan ketentuan setelah berakhir jangka waktu cuti sakit tersebut wajib melaporkan diri kepada

atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa

2 Demikian surat izin Cuti Sakit ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

an Direktur Jenderal PajakKepala (14)

(15)NIP (16)

Tembusan (17)123

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan surat izin cuti atau unit eselon IIatasan unit eselon III yang menerbitkan surat izin cuti

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan surat izin cuti (Apabila Surat IzinCuti diterbitkan oleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nama kota dan tanggal surat izin cuti ditandatangani

Diisi dengan nomor surat ijin cuti Penomoran surat izin cuti mengikuti tata carapenomoran surat yang diatur didalam di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan tahun diberikannya cuti sakit

Diisi dengan nama PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan NIP PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan pang kat dan golongan PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama jabatan PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan lama hari kerja pengambilan cuti

Diisi dengan tanggal mulai pengambilan cuti

Diisi dengan tanggal selesai pengambilan cuti

Diisi dengan nama jabatan atasan langsung PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama atasan langsung PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan NIP atasan langsung PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama pejabat yang diberikan salinan surat izin cuti yaitu

a eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani kepegawaian di unitmasing-masing

b eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani pembayaran gaji diunit masing-masing

c pertinggal

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIAOIREKTORAT JENOERAL PAJAK

KEPUTUSAN OIREKTUR JENOERAL PAJAKNOMOR (1)

TENTANGPEMINOAHAN PARA (2) 01 L1NGKUNGAN (3)

OIREKTUR JENOERAL PAJAK

a bahwa dalam rangka pendayagunaan aparatur negara serta memantapkan tugas-tugas (5) maka untuk kepentingan dinas dipandang perlu memindahkanpara (6) di lingkungan (7)

b bahwa pemindahan tersebut perlu ditetapkan dengan Keputusan Oirektur JenderalPajak

Keputusan Oirektur Jenderal Pajak Nomor (8) Tentang Penunjukan ParaPejabat di Lingkungan Oirektorat Jenderal Pajak yang Oiberi Kuasa Untuk dan Atas NamaOirektur Jenderal Pajak Menandatangani Surat Keputusan dan Lain Sebagainya sertaMelaksanakan Wewenang di Bidang Kepegawaian

Menetapkan KEPUTUSAN OIREKTUR JENOERAL PAJAK TENTANG PEMINOAHAN PARAPELAKSANA 01 L1NGKUNGAN (9)

PERTAMA Memindahkan para pegawai yang namanya tersebut dalam daftar Lampiran KeputusanOirektur Jenderal Pajak ini dari tempat kedudukan lama termaksud dalam lajur 4 ketempat kedudukan baru dimaksud dalam lajur 5 daftar Lampiran Keputusan OirekturJenderal Pajak ini

KEOUA Keputusan Oirektur Jenderal Pajak ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuanbahwa apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikansebagaimana mestinya

Salinan Keputusan Oirektur Jenderal Pajak ini disampaikan kepada1 Sekretaris Oirektorat Jenderal Pajak2 (10)

Petikan Keputusan Oirektur Jenderal Pajak ini disampaikan kepada yang bersangkutanuntuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya

Oitetapkan di (11)pada tanggal (12)

an OIREKTURJENOERAL PAJAK (13)

(14)NIP (15)

Angka 1

Angka 2

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Diisi dengan nomor Surat Keputusan Mutasi yang akan diterbitkan

Diisi dengan nama jabatan (PelaksanalAccount RepresentativePenelaahKeberatan) yang akan dimutasikan

Diisi dengan nama unit eselon II atau unit eselon III yang menerbitkan SuratKeputusan Mutasi

Diisi dengan nomor Keputusan Direktur Jenderal Pajak tentang mutasiPelaksanalAccount RepresentativePenelaah Keberatan yang menjadi dasarditerbitkannya keputusan mutasi ini

Diisi sesuai dengan angka 3

Diisi sesuai dengan angka 2

Diisi sesuai dengan angka 3

Diisi dengan Nomor Keputusan Direktur Jenderal Pajak tentang pelimpahanwewenang di bidang kepegawaian

Diisi sesuai dengan angka 3

Diisi dengan nama unit eselon II atasannya apabila surat keputusan ini diterbitkanoleh Kantor Pelayanan Pajak Apabila yang menerbitkan surat keputusan ini KepalaKantor Wilayah maka kolom ini tidak perlu diisi

Diisi dengan nama kota tempat Surat Keputusan Mutasi ditetapkan

Diisi dengan tanggal Surat Keputusan Mutasi ditetapkan

Diisi dengan nama jabatan yang berwenang menandatangani Surat KeputusanMutasi

Diisi dengan nama pejabat yang menandatangani Surat Keputusan Mutasi

Diisi dengan NIP pejabat yang menandatangani Surat Keputusan Mutasi

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Kolak Pos Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDUKI JASATANNOMOR S (3)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanEselonUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

pada tanggal (17) telah menduduki jabatan (18) di (19) berdasarkan Surat Keputusan (20) Nomor (21) tanggal (22) tentang (23) dan (24)masih menduduki jabatan tersebut

Demikian Surat Pernyataan Masih Menduduki Jabatan ini saya buat dengan sesungguhnya denganmengingat Sumpah Jabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkankerugian negara saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (25) di (26)

(27)Pejabat Yang Membuat Pernyataanan Direktur Jenderal Pajak (28)

(29)

(30)

Tembusan1 Kepala Sadan Kepegawaian Negara2 Ketua Sadan Pemeriksa Keuangan3 Kepala Siro Keuangan Departemen Keuangan Republik Indonesia4 Kepala Sire Kepegawaian Departemen Keuangan Republik Indonesia5 (31)6 Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak (Up Kepala Sagian Kepegawaian)7 (32)8 Pegawai yang bersangkutan9 Pertinggal

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 28

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDUKI JABATAN

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Pernyataan Masih MendudukiJabatan (SPMJ) atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMJ

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMJ (Apabila SPMJ diterbitkanoleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkaUgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan NIP pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan pangkaUgolongan ruang pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan eselon pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan instansi pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi sesuai dengan tanggal pelantikan

Diisi sesuai dengan nama jabatan pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi sesuai dengan lokasi unit kerja pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK)pengangkatan PNS yang bersangkutan dalam jabatan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Diisi dengan judulperihal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Surat Pernyataan Masih Menduduki Jabatan dibuat dua kali a Pada saat pejabat yang bersangkutan baru saja dilantik diisi dengan dan

sampai saat ini b Pad a tiap awal tahun diisi dengan dan pad a tanggal 1 Januari 20xx Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairantunjangan pejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Kolak PosLaman hllpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATMN PELANTIKANNOMOR S (3)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanEselonUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

berdasarkan Surat Keputusan (17) Nomor (18) tanggal (19) tentang (20) telah diangkat dalam jabatan (21) Eselon (22) di (23) dan telah dilantik oleh (24) pada tanggal (25)

Demikian Surat Pernyataan Pelantikan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat SumpahJabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian negarasaya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (26)di (27)

(28)Pejabat Yang Membuat Pernyataanan Direktur Jenderal Pajak (29)

(30)

(31)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 Ketua Badan Pemeriksa Keuangan3 Kepala Biro Keuangan Departemen Keuangan Republik Indonesia4 Kepala Biro Kepegawaian Departemen Keuangan Republik Indonesia5 (32)6 Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak (Up Kepala Bagian Kepegawaian)7 (33)8 Pegawai yang bersangkutan9 Pertinggal

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 28

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN PELANTIKAN

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Pernyataan Pelantikan (SPP)atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPP

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPP (Apabila SPP diterbitkan olehunit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan NIP pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan eselon pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan unit kerja pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan instansi pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK)pengangkatan PNS yang bersangkutan dalam jabatan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Diisi dengan judulperihal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Diisi dengan nama jabatan yang telah dilantik

Diisi dengan eselon yang telah dilantik

Diisi sesuai dengan lokasi unit kerja pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang melantik pejabat yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairantunjangan pejabat yang bersangkutan Contoha Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Ketak Pes Laman httpwwwpajakgeid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNOMOR S (3)

NamaNIPPangkaUgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkaUgolongan ruangJabatanEselonUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan (17) Nomor (18) tanggal (19) tentang (20) terhitung mulai tanggal (21) telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai (22) di (23) dandiberi tunjangan jabatan (24) sebesar (25) sebulan terhitung mulai tanggal (26)

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingatSumpah Jabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugiannegara saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (27)di (28)

(29)Pejabat Yang Membuat Pernyataanan Direktur Jenderal Pajak (30)

(31)

(32)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 Ketua Badan Pemeriksa Keuangan3 Kepala Biro Keuangan Departemen Keuangan4 Kepala Biro Kepegawaian Departemen Keuangan5 (33)6 Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak (Up Kepala Bagian Kepegawaian)7 (34)8 Pegawai yang bersangkutan9 Pertinggal

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (PEJABAT)

Angka 1 Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas(SPMT) atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMT (Apabila SPMT diterbitkan olehunit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan NIP pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan eselon pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan unit kerja pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan instansi pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK) pengangkatanPNS yang bersangkutan dalam jabatan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan judul surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi sesuai dengan lokasi unit kerja pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan jabatan struktural eselon (disesuaikan) atau jabatan fungsional

Diisi dengan besarnya tunjangan jabatan berdasarka Peraturan Pemerintah atau peraturanlainnyaDiisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

Angka 33

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK (1) (2)

Kolak Pos Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNOMOR S (3)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan (16) Nomor (17) tanggal (18) tentang (19)terhitung mulai tanggal (20) telah nyata menjalankan tugas sebagai Pelaksana (21) di (22)

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya mengingat sumpah JabatanPegawaiNegeri Sipil dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugianterhadap negara maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini disampaikan kepada Kepala Kantor PelayananPerbendaharaan Negara (23) di (24)

(25)an Direktur Jenderal Pajak (26)

(27)NIP (28)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 (29)3 (30)4 Kepala Bagian Kepegawaian KP DJP5 Pegawai yang bersangkutan6 Pertinggal

Angka 1

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 28

Angka 29

Diisi dengan nama unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan NIP pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan unit kerja pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan instansi pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK) pemindahanPNS yang bersangkutan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan judul surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal mulai melaksanakan tugas

Diisi dengan nama unit kerja tempat pelaksanaan tugas

Diisi dengan lokasi unit kerja tempat pelaksanaan tugas

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Ketak PesLaman httpwwwpajakgeid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNomor S (3)

1 Nama2 NIP3 Pangkatgolongan ruang4 Jabatan

(4)

(5)

(6)

(7)

1 Nama2 NPM3 Pendidikan

(8)

(9)

(10)

yang ditempatkan pada Direktorat Jenderal Pajak berdasarkan Pengumuman Sekretaris Jenderal DepartemenKeuangan RI nomor (11) dan ditugaskan berdasarkan Surat Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak Nomor (12) terhitung mulai tanggal (13) telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai pelaksana pada (14)

(15)an Direktur Jenderal Pajak

(16)

(17)NPM (18)

(19)NIP (20)

Tembusan disampaikan kepada Yth 1 (21)2 Kepala Bagian Kepegawaian KP DJP3 Pegawai yang bersangkutan4 Pertinggal

Angka 1

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Diisi dengan nama unit eselon II unit yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III unit yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan NPMNoUjian pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan pendidikan pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan nomor surat pengumuman Sekretaris Jenderal Departemen Keuangan RIyang sesuaiDiisi dengan nomor surat keputusan magang yang sesuai

Diisi dengan tanggal mulai melaksanakan magang

Diisi dengan nama unit kerja tempat melaksanakan magang

Diisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang menjalani magang

Diisi dengan NPMNoUjian pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

  • 20100105KEP06PJ
Page 4: DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA · PDF fileMenandatangani keputusan penyesuaian tingkatljenjang/tunjangan ... Sipil di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah. 9

NO PEJABAT YANG DIBERI KUASA(1) (2)

KEWENANGAN YANG DIKUASAKAN(3)

1 ISekretaris Direktorat JenderalPajak

LAMPIRAN IKEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK NOMOR

OWPJ2009 TENTANG PENUNJUKAN PARA PEJABAT DIL1NGKUNGAN DIREKTORAT JENDERAL PAJAK YANG DIBERIKUASA UNTUK ATAS NAMA DIREKTUR JENDERAL PAJAKMENANDATANGANI SURAT KEPUTUSAN DAN LAINSEBAGAINYA SERTA MELAKSANAKAN WEWENANG DIBIDANG KEPEGAWAIAN

1 Menandatangani keputusan pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil menjadi Pegawai Negeri Sipil Gol lIa sampai dengan Gol IIle di lingkunganDirektorat Jenderal Pajak

2 Menandatangani keputusan peneabutanpembatalan surat keputusan pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil menjadi Pegawai Negeri Sipil GolIa sampai dengan Gol Ilie di lingkungan Direktorat Jenderal Pajak

3 Menandatangani keputusan Petikan III Asli II (sebagai pengganti Petikan I Asli yang hilang) surat keputusan Pengangkatan Calon Pegawai NegeriSipil menjadi Pegawai Negeri Sipil Gol lIa sampai dengan Gol Ilie di lingkungan Direktorat Jenderal Pajak

4 Menandatangani keputusan pembebasan dari jabatan untuk pejabat eselon IV yang menjalani tugas belajar di lingkungan Direktorat Jenderal Pajak5 Melantik para pejabat eselon III di lingkungan Sekretariat Direktorat Jenderal Pajak6 Melantik para pejabat eselon IV di lingkungan Kantor Pusat Direktorat Jenderal Pajak7 Melantik para pejabat fungsional di lingkungan Kantor Pusat Direktorat Jenderal Pajak8 Menandatangani keputusan mutasipemindahan para pegawai yang tidak menduduki jabatan strukturallfungsional di lingkungan Direktorat Jenderal

Pajak9 Menandatangani keputusan mutasipemindahan atas permohonan sendiri para pegawai Gol IlIa ke atas di lingkungan Direktorat Jenderal Pajak

10 Menandatangani surat pemberian Cuti Tahunan atau Cuti Sakit kurang dari 14 (empat belas) hari kepada para pejabat eselon III di lingkunganSekretariat Direktorat Jenderal Pajak

11 Menandatangani surat pemberian Cuti Sakit lebih dari 14 (empat belas) hari Cuti Besar Cuti karena Alasan Penting atau Cuti Bersalin untuka Pejabat eselon IIIb Pejabat eselon IV dane Pejabat fungsional Gol IVa ke atasdi Iingkungan Kantor Pusat Direktorat Jenderal Pajak

12 Menandatangani keputusan kenaikan pangkat reguler dan pilihan para Pegawai Negeri Sipil ke dalam Gol lib sampai dengan Gol Illd dilingkungan Kantor Pusat Direktorat Jenderal Pajak

13 Menandatangani keputusan peneabutanpembatalan surat keputusan kenaikan pangkat reguler atau pilihan para Pegawai Negeri Sipil ke dalamGol lIb sampai dengan Gol Illd di lingkungan Kantor Pusat Direktorat Jenderal Pajak

14 Menandatangani Petikan III Asli II (sebagai pengganti Petikan I Asli yang hilang) surat keputusan kenaikan pangkat reguler atau pilihan paraPegawai Negeri Sipil ke dalam Gol lib sampai dengan Gol IId di lingkungan Kantor Pusat Direktorat Jenderal Pajak

15 Menandatangani surat pernyataan pelantikan surat pernyataan melaksanakan tugas surat pernyataan telah menduduki jabatan dan suratpernyataan masih menduduki jabatan untuk jabatan eselon III dan eselon IV di lingkungan Sekretariat Direktorat Jender~1Pajak

16 Menandatangani surat pernyataan melaksanakan tugas bagi Pegawai Negeri Sipil Gol Ia sd Gol IIl1ddari instansi lain yang melimpah keDirektorat Jenderal Pajak

17 Menandatangani keputusan penyesuaian tingkatljenjangtunjangan jabatan fungsionala Pemeriksa Pajak Tingkat Terampil (Pelaksana Pelaksana Lanjutan dan Penyelia)b Pemeriksa Pajak Tingkat Ahli (Pertama dan Muda)di lingkungan Direktorat Jenderal Pajak

IV

3 Kepala Kantor Wilayah DirektoratJenderal Pajak danKepala Pusat Pengolahan Datadan Dokumen Perpajakan(PPDDP)

18 Menandatangani keputusan penyesuaian tingkatjenjangtunjangan jabatan fungsionala Penilai Pajak Bumi dan Bangunan Tingkat Terampil (Pelaksana Pelaksana Lanjutan dan Penyelia)b Penilai Pajak Bumi dan Bangunan Tingkat Ahli (Pertama dan Muda)di lingkungan Direktorat Jenderal Pajak

19 Menandatangani keputusan pembebasan sementara dari jabatan fungsionala Pemeriksa Pajak Tingkat Terampil (Pelaksana Pelaksana Lanjutan dan Penyelia)b Pemeriksa Pajak Tingkat Ahli (Pertama dan Muda)yang menjalani tug as belajar atau cuti di luar tanggungan negara di lingkungan Direktorat Jenderal Pajak

20 Menandatangani keputusan pembebasan sementara dari jabatan fungsionala Penilai Pajak Bumi dan Bangunan Tingkat Terampil (Pelaksana Pelaksana Lanjutan dan Penyelia)b Penilai Pajak Bumi dan Bangunan Tingkat Ahli (Pertama dan Muda)yang menjalani tug as belajar atau cuti di luar tanggungan negara di lingkungan Direktorat Jenderal Pajak

21 Menandatangani keputusan mutasipemindahan para pelaksana di lingkungan Direktorat Jenderal Pajak yang ditugaskan ke dalam daerahkawasan bebas

22 Menandatangani keputusan penyesuaian gaji pokok Pegawai Negeri Sipil Gol Ia sd Gol IIlb di lingkungan Kantor Pusat Direktorat JenderalPajak

1 Menandatangani surat pemberian Cuti Tahunan atau Cuti Sakit kurang dari 14 (empat belas) hari untuka Pejabat eselon III danb Pejabat fungsionaldi lingkungan Direktorat masing-masing

2 Menandatangani surat pernyataan telah menduduki jabatan kembali bagi Pegawai Negeri Sipil yang menduduki jabatan fungsional di lingkungandirektorat masing-masing

3 Menandatangani surat pernyataan pelantikan surat pernyataan melaksanakan tugas surat pernyataan telah menduduki jabatan dan suratpernyataan masih menduduki jabatan untuka Pejabat eselon IIIb Pejabat eselon IV danc Pejabat fungsionaldi lingkungan Direktorat masing-masing

4 Menandatangani surat pernyataan melaksanakan tugas para pelaksana di lingkungan Direktorat masing-masing5 Menandatangani keputusan penempatan para pelaksana ke unit eselon IV di ling kung an Direktorat masing-masing berdasarkan keputusan

mutasipemindahan yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang1 Melantik para pejabat eselon III di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing termasuk Kepala Kantor Pelayanan Pajak (KPP) untuk unit

Kantor Wilayah2 Melantik para pejabat eselon IV di ling kung an Kantor WilayahPPDDP masing-masing termasuk pejabat eselon IV di lingkungan KPP dan Kantor

Pelayanan Penyuluhan dan Konsultasi Perpajakan (KP2KP) untuk unit Kantor Wilayah3 Melantik para pejabat fungsional di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing termasuk pejabat fungsional di lingkungan KPP untuk unit

Kantor Wilayah4 Menandatangani surat pemberian Cuti Tahunan atau Cuti Sakit kurang dari 14 (em pat bel as) hari untuk

a Pejabat eselon III di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing termasuk Kepala KPP untuk unit Kantor Wilayah danb Pejabat fungsional Gol IVa ke atas di lingkunganKantor WilayahPPDDP masing-masing tidak termasuk pejabat fungsional di lingkunganKPP

dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah

11

5 Menandatangani surat pemberian Cuti Sakit lebih dari 14 (empat belas) hari Cuti Besar Cuti karena Alasan Penting atau Cuti Bersalin untuka Pejabat eselon III di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing termasuk Kepala KPP untuk unit Kantor Wilayahb Pejabat eselon IV di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing termasuk pejabat eselon IV di Iingkungan KPP dan KP2KP untuk unit

Kantor Wilayah dan

c Pejabat fungsional golongan ruang IVa ke atas di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing tidak termasuk pejabat fungsional dilingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah

6 Menandatangani keputusan kenaikan pang kat reguler dan pilihan para Pegawai Negeri Sipil ke dalam Gol lIb sampai dengan Gol IId dilingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing termasuk pejabat fungsional di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah

7 Menandatangani keputusan pencabutanpembatalan surat keputusan kenaikan pangkat reguler atau pilihan para Pegawai Negeri Sipil ke dalamGol lIb sampai dengan Gol Illd di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing termasuk Pegawai Negeri Sipil di lingkungan KPP danKP2KP untuk unit Kantor Wilayah

8 Menandatangani Petikan III Asli II (sebagai pengganti Petikan I Asli yang hilang) surat keputusan kenaikan pangkat reguler atau pilihan paraPegawai Negeri Sipil ke dalam Gol lIb sampai dengan Gol Illd di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing termasuk Pegawai NegeriSipil di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah

9 Menandatangani surat pernyataan telah menduduki jabatan kembali bagi Pegawai Negeri Sipil yang menduduki jabatan fungsional di lingkunganKantor WilayahPPDDP masing-masing tidak termasuk pejabat fungsional di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah

10 Menandatangani surat pernyataan pelantikan surat pernyataan melaksanakan tugas surat pernyataan telah menduduki jabatan dan suratpernyataan masih menduduki jabatan untuka Pejabat eselon III di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing termasuk Kepala KPP untuk unit Kantor Wilayahb Pejabat eselon IV di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing tidak termasuk pejabat eselon IV di lingkungan KPP dan K2KP untuk

unit Kantor Wilayah danc Pejabat fungsional di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing tidak termasuk pejabat fungsional di lingkungan KPP dan KP2KP

untuk unit Kantor Wilayah

11 Menandatangani surat pernyataan melaksanakan tugas para pelaksana di Iingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing tidak termasukpelaksana di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah

12 Menandatangani keputusan penempatan para pelaksana ke unit eselon IV di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing tidak termasukpelaksana di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah berdasarkan surat keputusan mutasipemindahan yang diterbitkan olehpejabat yang berwenang

13 Menandatangani keputusan penyesuaian gaji pokok Pegawai Negeri Sipil Gol lIa sd Gol IIl1b di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing termasuk pelaksana di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah

1 Menandatangani surat Pernyataan Rencana Penempatan sebagai syarat pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan DirektoratJenderal Pajak

2 Menandatangani keputusan mutasipemindahan atas permohonan sendiri para pegawai Gol Illd ke bawah di lingkungan Direktorat Jenderal Pajak3 Menandatangani surat keputusan penempatan pelaksana ke unit eselon IV di lingkungan Bagian Kepegawaian berdasarkan surat keputusan

mutasipemindahan yang diterbitakn oleh pejabat yang berwenang4 Menandatangani surat pemberian Cuti Tahunan atau Cuti Sakit kurang dari 14 (empat bel as) hari untuk

a Pejabat eselon IV danb Pelaksanadi lingkungan Bagian Kepegawaian

5 Menandatangani surat pemberian Cuti Sakit lebih dari 14 (em pat belas) hari Cuti Besar Cuti karena Alasan Penting atau Cuti Bersalin untuka Pejabat fungsional Gol IIl1d ke bawah danb Pelaksanadi lingkungan Kantor Pusat Direktorat Jenderal Pajak

rI

5 IKepala Bagian selain KepalaBagian Kepegawaian pad aSekretariat Direktorat JenderalPajak danKepala Subdirektorat padaDirektorat

6 IKepala Bagian Umum pada KantorWilayah Direktorat Jenderal PajakdanKepala Bagian Umum padaPPDDP

6 Menandatangani surat pemberianpenundaan kenaikan gaji berkala kepada para Pegawai Negeri Sipil Gol IllIa sd Gol IVe kecuali yangmenduduki jabatan eselon I di lingkungan Kantor Pusat Direktorat Jenderal Pajak

7 Menandatangani surat usulan kenaikan pangkat reguler dan pilihan para Pegawai Negeri Sipil ke dalam Gol lIb sd Gol IId di lingkungan KantorPusat Direktorat Jenderal Pajak untuk ditujukan kepada Kepala Badan Kepegawaian Negara melalui Biro SDM

8 Menandatangani surat usulan kenaikan pangkat reguler dan pilihan para Pegawai Negeri Sipil ke dalam Gol IIla sd Gol IVe di lingkunganDirektorat Jenderal Pajak untuk ditujukan kepada Biro Sumber Daya Manusia

9 Menandatangani surat pengajuan usul permintaan Kartu Pegawai Negeri Sipil (KARPEG) para Pegawai Negeri Sipil Gol lIa sd Gol IId dilingkungan Kantor Pusat Direktorat Jenderal Pajak dan Gol IIl1a keatas di lingkungan Direktorat Jenderal Pajak untuk ditujukan kepada BadanKepegawaian Negara melalui Biro SDM

10 Menandatangani surat pengajuan usul permintaan Kartu IsteriSuami (KARISKARSU) para Pegawai Negeri Sipil Gol Ia sd Gol IId di lingkunganKantor Pusat Direktorat Jenderal Pajak dan Gol IIla keatas di lingkungan Direktorat Jenderal Pajak untuk ditujukan kepada Badan KepegawaianNegara melalui Biro SDM

11 Menandatangani surat pernyataan melaksanakan tugas para pelaksana di lingkungan Bagian Kepegawaian12 Menandatangani surat pernyataan melaksanakan tugas bagi Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Direktorat Jenderal Pajak

1 Menandatangani surat pemberian Cuti Tahunan atau Cuti Sakit kurang dari 14 (em pat belas) hari untuka Pejabat eselon IV danb Pelaksanadi Iingkungan BagianSubdirektorat masing-masing

2 Menandatangani surat keputusan penempatan pelaksana ke unit eselon IV di lingkungan Bagian masing-masing berdasarkan suratkeputusanpemindahan yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang

3 Menandatangani surat pernyataan melaksanakan tugas para pelaksana di lingkungan BagianSubdirektorat masing-masing1 Menandatangani surat pemberian Cuti Tahunan atau Cuti Sakit kurang dari 14 (em pat bel as) hari untuk

a Pejabat eselon IV di lingkungan Bagian Umum masing-masingb Pejabat fungsional Gol IIl1d ke bawah di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing tidak termasuk pejabat fungsional di lingkungan

KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah danc Pelaksana di Iingkungan Bagian Umum masing-masing

2 Menandatangani surat pemberian Cuti Sakit lebih dari 14 (em pat belas hari) Cuti Besar Cuti karena Alasan Penting atau Cuti Bersalin untuka Pejabat fungsional Gol IIId kebawah di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing tidak termasuk pejabat fungsional di lingkungan

KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah danb Pelaksana di Iingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing tidak termasuk pelaksana di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor

Wilayah

3 Menandatangani surat pemberianpenundaan kenaikan gaji berkala kepada para Pegawai Negeri Sipil semua golongan di lingkungan KantorWilayahPPDDP masing-masing tidak termasuk Pegawai Negeri Sipil di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah

4 Menandatangani surat usulan permintaan Kartu Pegawai Negeri Sipil (KARPEG) para Pegawai Negeri Sipil Gol lIa sd Gol IId di lingkunganKantor WilayahPPDDP masing-masing untuk ditujukan kepada Kepala Kantor Regional Badan Kepegawaian Negara termasuk Pegawai NegeriSipil di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah

5 Menandatangani surat usulan permintaan Kartu IsteriSuami (KARISKARSU) para Pegawai Negeri Sipil Gol Ia sd Gol Illd di lingkungan KantorWilayahPPDDP masing-masing untuk ditujukan kepada Kepala Kantor Regional Badan Kepegawaian Negara termasuk Pegawai Negeri Sipil dilingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah

6 Menandatangani surat usulan kenaikan pangkat reguler dan pilihan Pegawai Negeri Sipil ke Gol lib sd Gol Illd di lingkungan KantorWilayahPPDDP masing-masing untuk ditujukan kepada Kepala Kantor Regional Badan Kepegawaian Negara termasuk Pegawai Negeri Sipil dilingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah

IV

7 Kepala Bidang pada KantorWilayah Direktorat Jenderal Pajakdan Kepala Bidang pada PPDDP

7 Menandatangani formulir usulan Nota Persetujuan Teknis Kepala Badan Kepegawaian Negara tentang Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri Sipil(model Dlla) ke dalam Gol lib sd Gol IId di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing untuk ditujukan kepada Kepala Kantor RegionalBadan Kepegawaian Negara termasuk di Iingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah

8 Menandatangani surat pernyataan melaksanakan tugas para pelaksana di Iingkungan Bagian Umum masing-masing

1 Menandatangani surat pemberian Cuti Tahunan atau Cuti Sakit kurang dari 14 (empat belas) hari untuka Pejabat eselon IV danb Pelaksanadi Iingkungan bidang masing-masing

2 Menandatangani surat pernyataan melaksanakan tugas para pelaksana di lingkungan bidang masing-masing1 Melantik para pejabat fungsional di Iingkungan KPP masing-masing dalam hal Kepala Kantor Wilayah atasannya berhalangan untuk melantik2 Menandatangani surat pemberian Cuti Tahunan untuk

a Pejabat eselon IVb Pejabat fungsional danc Pelaksanadi lingkungan KPP masing-masing termasuk di Iingkungan KP2KP

3 Menandatangani surat pemberianpenundaan kenaikan gaji berkala kepada para Pegawai Negeri Sipil semua golongan di lingkungan KPP masing-masing termasuk di lingkungan KP2KP

4 Menandatangani surat keputusan penempatan pelaksana ke unit eselon IV di lingkungan KPP masing-masing termasuk pelaksana di lingkunganKP2KP

5 Menandatangani surat pernyataan telahmenduduki jabatan kembali bagi Pegawai Negeri Sipil yang menduduki jabatan fungsional di IingkunganKPP dan KP2KP

6 Menandatangani surat pernyataan pelantikan surat pernyataan melaksanakan tugas surat pernyataan telah menduduki jabatan dan suratpernyataan masih menduduki jabatan untuka Pejabat eselon IV di Iingkungan KPP masing-masing termasuk pejabat eselon IV di Iingkungan K2KPb Pejabat fungsional di lingkungan KPP masing-masing termasuk pejabat fungsional di lingkungan KP2KP

7 Menandatangani surat pernyataan melaksanakan tugas para pelaksana di lingkungan KPP masing-masing termasuk pelaksana di IingkunganKP2KP

1 Menandatangani surat pemberianpenundaan kenaikan gaji berkala kepada para Pegawai Negeri Sipil Gol IIa sd Gol Illd di lingkungan KantorPusat Direktorat Jenderal Pajak

2 Menandatangani formulir usulan Nota Persetujuan Teknis Kepala Badan Kepegawaian Negara tentang Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri Sipil(model Dlla) ke dalam Gol lib sampai dengan Gol IId di Iingkungan Kantor Pusat Direktorat Jenderal Pajak untuk ditujukan kepada BadanKepegawaian Negara

LAMPIRAN IIKEPUTUSAN OIREKTUR JENOERAL PAJAK NOMOR06PJ2009 TENTANG PENUNJUKAN PARA PEJABAT 01L1NGKUNGANOIREKTORAT JENOERAL PAJAK YANG OIBERIKUASA UNTUK ATAS NAMA OIREKTUR JENOERAL PAJAKMENANOATANGANI SURAT KEPUTUSAN OAN LAINSEBAGAINYA SERTA MELAKSANAKAN WEWENANG 01BIOANG KEPEGAWAIAN

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAKNOMOR- WPJ IKP (1)

TENTANG

bahwa Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dalam keputusan ini me menu hi syaratdan dipandang cakap untuk dinaikkan pangkatnya

1 Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 jo Undang-undang Nomor 43 Tahun 19992 Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 jo Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun

20093 Peraturan Pemerintah Nomor 99 Tahun 2000 jo Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun

20024 Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 20035 Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 12 Tahun 20026 Keputusan Menteri Keuangan Nomor 79KMK011 2008 tanggal 9 April 20087 Keputusan Direktur Jenderal Pajak Nomor KEP- IPJ2009 tanggal1 April 2009

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK TENTANG KENAIKAN PANGKAT PEGAWAINEGERI SIPIL

Pegawai Negeri Sipil tersebut di bawah ini1 Nama (4)2 NIP 1KARPEG (5) I (6)3 Tempat tanggal lahir (7)4 Pendidikan (8) tahun (9)5 Pang kat lama 1 (10)

Gol Ruang ITMT (11) (12)6 Jabatan (13)7 Unit Kerja (14)

terhitung mulai tanggal (15) dinaikkan pangkatnya menjadi (16) golongan ruang (17) dengan masa kerja golongan (18) tahun (18) bulan dan diberikan gajipokok sebesar Rp (19) ditambah dengan penghasilan lain berdasarkan ketentuanperaturan perundang-undangan yang berlaku

Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakanperbaikan dan penghitungan kembali sebagaimana mestinya

Asli Keputusan ini diberikan kepada yang berkepentingan untuk diketahui dan dipergunakansebagaimana mestinya

Salinan Keputusan Direktur Jenderal Pajak ini disampaikan kepada1 Kepala Badan Kepegawaian Negara up Deputi Bidang Informasi Kepegawaian2 Direktur Jenderal Pajak3 Kepala Biro Sumber Daya Manusia Departemen Keuangan4 Kepala Biro Perencanaan dan Keuangan Departemen Keuangan up Kepala Bagian

Perbendaharaan5 (20)6 Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (21)

Ditetapkan di (22)pada tanggal (23)

an DIREKTUR JENDERAL PAJAK (24)

(25)NIP (26)

Angka 1

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Diisi dengan nomor surat keputusan kenaikan pangkat

Diisi dengan nomor nota persetujuan teknis Kepala BKN

Diisi dengan tanggal nota persetujuan teknis Kepala BKN

Diisi dengan nama PNS yang mendapatkan kenaikan pangkat

Diisi dengan NIP PNS yang mendapatkan kenaikan pangkat

Diisi dengan nomor kartu pegawai PNS yang mendapatkan kenaikan pangkat

Diisi dengan tempat dan tanggallahir PNS yang mendapatkan kenaikan pangkat

Diisi dengan nama pendidikan terakhir yang dimiliki PNS yang mendapatkan kenaikanpangkat sesuai yang tertera dalam nota persetujuan teknis Kepala BKN

Diisi dengan tahun diperolehnya ijasah pendidikan terakhir yang dimiliki PNS yangmendapatkan kenaikan pangkat sesuai yang tertera dalam nota persetujuan teknisKepala BKN

Diisi dengan pangkat lama PNS yang mendapatkan kenaikan pang kat

Diisi dengan golongan ruang lama PNS yang mendapatkan kenaikan pangkat

Diisi dengan tanggal mulai terhitung berlakunya pangkat lama pada angka 10

Diisi dengan nama jabatan PNS yang mendapatkan kenaikan pang kat

Diisi dengan unit kerja PNS yang mendapatkan kenaikan pang kat

Diisi dengan tanggal mulai terhitung berlakunya pangkat baru pada angka 16

Diisi dengan pangkat baru PNS yang mendapatkan kenaikan pang kat

Diisi dengan golongan ruang baru PNS yang mendapatkan kenaikan pang kat

Diisi dengan masa kerja golongan PNS yang mendapatkan kenaikan pangkat

Diisi dengan angka rupiah gaji yang diperoleh PNS yang mendapatkan kenaikanpangkat

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang mendapatkan kenaikan pang kat

Diisi dengan nama unit KPPN yang membayarkan gaji PNS yang mendapatkankenaikan pang kat

Diisi dengan nama kota ditetapkannya Surat Keputusan Kenaikan Pang kat

Diisi dengan tanggal ditetapkannya Surat Keputusan Kenaikan Pangkat

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menandatangani Surat Keputusan KenaikanPangkat

Diisi dengan nama pejabat yang menandatangani Surat Keputusan Kenaikan Pangkat

Diisi dengan NIP pejabat yang menandatangani Surat Keputusan Kenaikan Pangkat

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Kalak Pas Laman wwwpajakgaid

FaksimiliKring Pajak

Nomor8ifatHal

8 - (3)BiasaKenaikan Gaji Berkala

Yth Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (5)di (6)

Dengan ini diberitahukan bahwa berhubung dengan telah dipenuhinya masa kerja dan syarat-syaratlainnya kepada

1 Nama2 NIP Karpeg3 Pangkat Golongan4 Jabatan5 Unit Organisasi6 Gaji Pokok Lama

(7)

(8) (9)

(10) (11)

(12)

(13)Rp - (14) ( ) (15)

a Olehb Nomor

Tanggalc Terhitung mulai tanggald Masa kerja golongan

pad a tanggal tersebut

(16)

(17)

(18)

(19)

7 Gaji pokok baru8 Berdasarkan masa kerja9 Pangkat Golongan10Terhitung mulai tanggal

Rp - (21) ( ) (22) tahun bulan (23) (24) (25) (26)

Diharap agar sesuai dengan Peraturan Pemerintah RI Nomor (27) tanggal (28) kepadapegawai tersebut dapat dibayarkan penghasilannya berdasarkan gaji pokok baru

an Direktur Jenderal PajakKepala (29)

(30)NIP (31)

Tembusan1 Kepala Biro 8DM Departemen Keuangan Up Kabag Pengelolaan Data dan Informasi 8DM2 Kepala Biro Perencanaan dan Keuangan Departemen Keuangan Up Kabag Perbendaharaan3 Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN4 Pembuat Daftar Gaji (32)5 Pegawai yang bersangkutan

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Kenaikan Gaji Berkala (KGB)atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan Surat KGB

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan Surat KGB (Apabila Surat KGBditerbitkan oleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor Surat KGB

Diisi dengan tanggal Surat KGB

Diisi dengan nama unit KPPN yang membayarkan gaji PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan nama kota dari KPPN pada angka 5

Diisi dengan nama PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan NIP PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan nomor kartu pegawai PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan pang kat lama PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan golongan ruang lama PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan nama jabatan PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang mendapatkan KGB minimal unit eselon III

Diisi dengan jumlah gaji pokok sesuai SK Kenaikan Pang kat terakhir KGB terakhirKeputusan Penyesuaian Gaji Pokok PNS mana yang lebih baru dalam format angka

Diisi dengan format huruf dari angka 14

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menandatangani surat keputusan pada angka14

Diisi dengan nomor SK Kenaikan Pang kat terakhirKGB terakhirSK Penyesuaian GajiPokok PNS yang dipergunakan pada angka 14

Diisi dengan tanggal SK Kenaikan Pangkat terakhirKGB terakhirSK Penyesuaian GajiPokok PNS yang dipergunakan pada angka 14

Diisi dengan tanggal mulai terhitung SK Kenaikan Pang kat terakhirKGB terakhirSKPenyesuaian Gaji Pokok PNS yang dipergunakan pada angka 14

Diisi dengan masa kerja golongan yang tercantum pada SK Kenaikan Pang katterakhirKGB terakhirSK Penyesuaian Gaji Pokok PNS yang dipergunakan padaangka 14

Diisi dengan jumlah gaji pokok baru dalam format angka

Diisi dengan jumlah gaji pokok baru dalam format huruf

Diisi dengan masa kerja golongan baru

Diisi dengan pang kat PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan golongan PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan tanggal mulai terhitung gaji pokok baru pada angka 21 diberikan

Diisi dengan nomor Peraturan Pemerintah tentang Gaji Pokok Pegawai Negeri Sipilyang berlaku

Diisi dengan tanggal Peraturan Pemerintah tentang Gaji Pokok Pegawai Negeri Sipilyang berlaku

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menandatangani surat KGB sesuai denganyang diatur didalam Keputusan Direktur Jenderal ini

Diisi dengan nama pejabat yang menandatangani surat KGB sesuai dengan yangdiatur didalam Keputusan Direktur Jenderal ini

Diisi dengan NIP pejabat yang menandatangani surat KGB sesuai dengan yang diaturdidalam Keputusan Direktur Jenderal ini

Diisi dengan nama unit pembayar gaji

(2)Yth (3)Di (4)

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama (5)

NIP (6)

PangkatGol (7)

Jabatan (8)

Unit Organisasi (9)

dengan ini mengajukan permintaan Cuti (10) untuk tahun (11) selama (12) hari kerja

terhitung mulai tanggal (13) sampai dengan (14)

Selama menjalankan cuti alamat saya adalah di (15)

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya

(16)NIP (17)

Catatan Pejabat Kepegawaian CatatanPertimbangan Atasan Langsung (18) (20)

HaklSisa Cuti Tahunan Tahun (21) (23l Hk (32)Hak Cuti Tahunan Tahun (24) 12 HkCuti Bersama Tahun (25) (26) HkCuti yang telah diambil dalam tahun yangbersangkutan (27) (33)1 Cuti Tahunan Hk NIP (34)2 Cuti Besar Hk Keputusan Pejabat yang berwenang3 Cuti Sakit Hk memberikan cuti4 Cuti Bersalin Hk (35)5 Cuti Karena Alasan Penting HkSisa Cuti Tahunan yang dapat diambil (28) HkCuti TahunanBesarAlasanPenting (29) HkPersalinansakit yang diambil (36)Jumlah Sisa Cuti Tahunan Tahun (30) (31) Hk NIP (37)

MengetahuiKepala (38)

(39)NIP 40

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 28

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

Angka 33

Angka 34

Angka 35

Diisi dengan nama jenis cuti yang akan dipilih (cuti tahunanbesaralasanpentingbersalin pertamabersalin keduabersalin ketigasakit)

Diisi dengan nama kota dan tanggal surat permohonan izin cuti ditandatanganL

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang memberikan cuti di unit kerja

Diisi dengan lokasi pejabat yang berwenang memberikan cutL

Diisi dengan nama PNS yang mengajukan cutL

Diisi dengan NIP PNS yang mengajukan cutL

Diisi dengan pang kat dan golongan PNS yang mengajukan cutL

Diisi dengan nama jabatan PNS yang mengajukan cutL

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang mengajukan cutL

Diisi sam a dengan angka 3

Diisi dengan tahun pengambilan cuti

Diisi dengan lama hari kerja pengambilan cutL

Diisi dengan tanggal mulai pengambilan cutL

Diisi dengan tanggal selesai pengambilan cutL

Diisi dengan nama kota PNS berada selama menjalani cutL

Diisi sama dengan angka 7

Diisi sam a dengan angka 8

Diisikan dengan catatan dari pejabat kepegawaian tentang persetujuan ataupenolakan (apabila diperlukan)Diisikan dengan catatan dari atasan langsung tentang persetujuan atau penolakan(apabila diperlukan)Diisikan dengan tahun sebelumnya

Diisikan dengan jumlah sisa cuti tahun sebelumnya

Diisikan dengan tahun berjalan

Diisikan sama dengan angka 24

Diisikan dengan jumlah cuti bersama tahun berjalan

Diisikan dengan jumlah cuti yang telah diambil di tahun berjalan

Diisikan dengan jumlah sisa cuti tahun berjalan yang dapat diambil

Diisikan dengan jumlah cuti yang diambil pada tahun berjalan

Diisikan sama dengan angka 24

Diisikan dengan jumlah sisa cuti tahun berjalan

Diisikan dengan nama jabatan pejabat atasan langsung PNS yang mengajukan cutL

Diisikan dengan nama pejabat atasan langsung PNS yang mengajukan cutL

Diisikan dengan NIP pejabat atasan langsung PNS yang mengajukan cutL

Diisikan dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk memberikan cutL

Diisikan dengan nama pejabat yang berwenang untuk memberikan cutL

Diisikan dengan NIP pejabat yang berwenang untuk memberikan cutL

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK (1) (2)

TeleponKotak Pos Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak 500200

5URAT IZIN CUTI (4)NOMOR 51 - (5)

1 Diberikan Cuti (6) Tahun (7) kepada Pegawai Negeri Sipil

Nama (8)

NIP (9)

PangkaUGol (10)

Jabatan (11)

Unit Organisasi (12)

selama (13) hari kerja terhitung mulai tanggal (14) sampai dengan (15) dengan

ketentuan

a sebelum menjalankan Cuti (16) wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya atau pejabat lain yang ditentukan

b setelah selesai menjalankan Cuti (17) wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya

dan bekerja kembali sebagaimana biasa

2 Demikian surat izin Cuti (18) ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya

an Direktur Jenderal PajakKepala (19)

(20)NIP (21)

Tembusan (22)123

Angka 3

Angka 4

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan surat izin cuti atau unit eselon IIatasan unit eselon III yang menerbitkan surat izin cutL

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan surat izin cutL (Apabila Surat IzinCuti diterbitkan oleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nama kota dan tanggal surat izin cuti ditandatanganL

Diisi dengan jenis cuti yang diberikan Jenis cuti yang dapat diberikan denganmenggunakan form ini adalah cuti tahunan cuti besar dan cuti alasan penting

Diisi dengan nomor surat izin cutL Penomoran surat izin cuti mengikuti tata carapenomoran surat yang diatur didalam di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi sama dengan angka 4

Diisi dengan tahun diberikannya cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan nama PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan NIP PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan pang kat dan golongan PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasanpenting

Diisi dengan nama jabatan PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan lama hari kerja pengambilan cutL

Diisi dengan tanggal mulai pengambilan cutL

Diisi dengan tanggal selesai pengambilan cutL

Diisi sama dengan angka 4

Diisi sama dengan angka 4

Diisi sama dengan angka 4

Diisi dengan nama jabatan atasan langsung PNS yang diberikan cutitahunanbesaralasan penting

Diisi dengan nama atasan langsung PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasanpenting

Diisi dengan NIP atasan langsung PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasanpenting

Oiisi dengan nama pejabat yang diberikan salinan surat izin cuti yaitu

a Eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani kepegawaian di unitmasing-masing

b Eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani pembayaran gaji diunit masing-masing

c Pertinggal

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK (1) (2)

Kalak Pas Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak 500200

SURAT IZIN CUTI BERSALIN (4)NOMOR SI- (5)

1 Diberikan Cuti Bersalin (6) Tahun (7) kepada Pegawai Negeri Sipil

Nama (8)

NIP (9)

PangkatGol (10)

Jabatan (11)

Unit Organisasi (12)

selama (13) hari kerja terhitung mulai tanggal (14) sampaj dengan dua bulan setelah

persalinan dengan ketentuan

a sebelum menjalankan cuti bersalin wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya atau

pejabat lain yang ditentukan

b setelah selesai bersalin yang bersangkutan supaya memberitahukan tanggal persalinan kepada pejabat

yang berwenang memberikan cuti

c setelah selesai menjalankan cuti bersalin wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan bekerja

kembali sebagaimana biasa

2 Demikian surat izin Cuti Bersalin (15) ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya

an Direktur Jenderal PajakKepala (16)

(17)NIP (18)

Tembusan (19)123

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan surat izin cuti atau unit eselon IIatasan unit eselon III yang menerbitkan surat izin cuti

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan surat izin cuti (Apabila Surat IzinCuti diterbitkan oleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nama kota dan tanggal surat izin cuti ditandatangani

Diisi dengan cuti bersalin yang keberapa kali (pertama kedua atau ketiga)

Diisi dengan nomor surat izin cuti Penomoran surat izin cuti mengikuti tata carapenomoran surat yang diatur didalam di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi sama dengan angka 4

Diisi dengan tahun diberikannya cuti bersalin

Diisi dengan nama PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan NIP PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan pang kat dan golongan PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan nama jabatan PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan lama hari kerja pengambilan cuti bersalin

Diisi dengan tanggal mulai pengambilan cuti bersalin

Diisi sama dengan angka 4

Diisi dengan nama jabatan atasan langsung PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan nama atasan langsung PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan NIP atasan langsung PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan nama pejabat yang diberikan salinan surat izin cuti yaitu

a eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani kepegawaian di unitmasing-masing

b eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani pembayaran gaji diunit masing-masing

c pertinggal

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1)

(2)

Kelak Pes Laman httpwwwpajakgeid

FaksimiliKring Pajak 500200

5URAT IZIN CUTI 5AKITNOMOR 51 - (4)

1 Diberikan Cuti Sakit Tahun (5) kepada Pegawai Negeri Sipil

Nama (6)

NIP (7)

PangkatGol (8)

Jabatan (9)

Unit Organisasi (10)

selama (11) hari kerja terhitung mulai tanggal (12) sampai dengan tanggal

(13) dengan ketentuan setelah berakhir jangka waktu cuti sakit tersebut wajib melaporkan diri kepada

atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa

2 Demikian surat izin Cuti Sakit ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

an Direktur Jenderal PajakKepala (14)

(15)NIP (16)

Tembusan (17)123

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan surat izin cuti atau unit eselon IIatasan unit eselon III yang menerbitkan surat izin cuti

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan surat izin cuti (Apabila Surat IzinCuti diterbitkan oleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nama kota dan tanggal surat izin cuti ditandatangani

Diisi dengan nomor surat ijin cuti Penomoran surat izin cuti mengikuti tata carapenomoran surat yang diatur didalam di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan tahun diberikannya cuti sakit

Diisi dengan nama PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan NIP PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan pang kat dan golongan PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama jabatan PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan lama hari kerja pengambilan cuti

Diisi dengan tanggal mulai pengambilan cuti

Diisi dengan tanggal selesai pengambilan cuti

Diisi dengan nama jabatan atasan langsung PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama atasan langsung PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan NIP atasan langsung PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama pejabat yang diberikan salinan surat izin cuti yaitu

a eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani kepegawaian di unitmasing-masing

b eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani pembayaran gaji diunit masing-masing

c pertinggal

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIAOIREKTORAT JENOERAL PAJAK

KEPUTUSAN OIREKTUR JENOERAL PAJAKNOMOR (1)

TENTANGPEMINOAHAN PARA (2) 01 L1NGKUNGAN (3)

OIREKTUR JENOERAL PAJAK

a bahwa dalam rangka pendayagunaan aparatur negara serta memantapkan tugas-tugas (5) maka untuk kepentingan dinas dipandang perlu memindahkanpara (6) di lingkungan (7)

b bahwa pemindahan tersebut perlu ditetapkan dengan Keputusan Oirektur JenderalPajak

Keputusan Oirektur Jenderal Pajak Nomor (8) Tentang Penunjukan ParaPejabat di Lingkungan Oirektorat Jenderal Pajak yang Oiberi Kuasa Untuk dan Atas NamaOirektur Jenderal Pajak Menandatangani Surat Keputusan dan Lain Sebagainya sertaMelaksanakan Wewenang di Bidang Kepegawaian

Menetapkan KEPUTUSAN OIREKTUR JENOERAL PAJAK TENTANG PEMINOAHAN PARAPELAKSANA 01 L1NGKUNGAN (9)

PERTAMA Memindahkan para pegawai yang namanya tersebut dalam daftar Lampiran KeputusanOirektur Jenderal Pajak ini dari tempat kedudukan lama termaksud dalam lajur 4 ketempat kedudukan baru dimaksud dalam lajur 5 daftar Lampiran Keputusan OirekturJenderal Pajak ini

KEOUA Keputusan Oirektur Jenderal Pajak ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuanbahwa apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikansebagaimana mestinya

Salinan Keputusan Oirektur Jenderal Pajak ini disampaikan kepada1 Sekretaris Oirektorat Jenderal Pajak2 (10)

Petikan Keputusan Oirektur Jenderal Pajak ini disampaikan kepada yang bersangkutanuntuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya

Oitetapkan di (11)pada tanggal (12)

an OIREKTURJENOERAL PAJAK (13)

(14)NIP (15)

Angka 1

Angka 2

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Diisi dengan nomor Surat Keputusan Mutasi yang akan diterbitkan

Diisi dengan nama jabatan (PelaksanalAccount RepresentativePenelaahKeberatan) yang akan dimutasikan

Diisi dengan nama unit eselon II atau unit eselon III yang menerbitkan SuratKeputusan Mutasi

Diisi dengan nomor Keputusan Direktur Jenderal Pajak tentang mutasiPelaksanalAccount RepresentativePenelaah Keberatan yang menjadi dasarditerbitkannya keputusan mutasi ini

Diisi sesuai dengan angka 3

Diisi sesuai dengan angka 2

Diisi sesuai dengan angka 3

Diisi dengan Nomor Keputusan Direktur Jenderal Pajak tentang pelimpahanwewenang di bidang kepegawaian

Diisi sesuai dengan angka 3

Diisi dengan nama unit eselon II atasannya apabila surat keputusan ini diterbitkanoleh Kantor Pelayanan Pajak Apabila yang menerbitkan surat keputusan ini KepalaKantor Wilayah maka kolom ini tidak perlu diisi

Diisi dengan nama kota tempat Surat Keputusan Mutasi ditetapkan

Diisi dengan tanggal Surat Keputusan Mutasi ditetapkan

Diisi dengan nama jabatan yang berwenang menandatangani Surat KeputusanMutasi

Diisi dengan nama pejabat yang menandatangani Surat Keputusan Mutasi

Diisi dengan NIP pejabat yang menandatangani Surat Keputusan Mutasi

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Kolak Pos Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDUKI JASATANNOMOR S (3)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanEselonUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

pada tanggal (17) telah menduduki jabatan (18) di (19) berdasarkan Surat Keputusan (20) Nomor (21) tanggal (22) tentang (23) dan (24)masih menduduki jabatan tersebut

Demikian Surat Pernyataan Masih Menduduki Jabatan ini saya buat dengan sesungguhnya denganmengingat Sumpah Jabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkankerugian negara saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (25) di (26)

(27)Pejabat Yang Membuat Pernyataanan Direktur Jenderal Pajak (28)

(29)

(30)

Tembusan1 Kepala Sadan Kepegawaian Negara2 Ketua Sadan Pemeriksa Keuangan3 Kepala Siro Keuangan Departemen Keuangan Republik Indonesia4 Kepala Sire Kepegawaian Departemen Keuangan Republik Indonesia5 (31)6 Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak (Up Kepala Sagian Kepegawaian)7 (32)8 Pegawai yang bersangkutan9 Pertinggal

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 28

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDUKI JABATAN

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Pernyataan Masih MendudukiJabatan (SPMJ) atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMJ

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMJ (Apabila SPMJ diterbitkanoleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkaUgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan NIP pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan pangkaUgolongan ruang pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan eselon pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan instansi pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi sesuai dengan tanggal pelantikan

Diisi sesuai dengan nama jabatan pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi sesuai dengan lokasi unit kerja pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK)pengangkatan PNS yang bersangkutan dalam jabatan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Diisi dengan judulperihal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Surat Pernyataan Masih Menduduki Jabatan dibuat dua kali a Pada saat pejabat yang bersangkutan baru saja dilantik diisi dengan dan

sampai saat ini b Pad a tiap awal tahun diisi dengan dan pad a tanggal 1 Januari 20xx Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairantunjangan pejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Kolak PosLaman hllpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATMN PELANTIKANNOMOR S (3)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanEselonUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

berdasarkan Surat Keputusan (17) Nomor (18) tanggal (19) tentang (20) telah diangkat dalam jabatan (21) Eselon (22) di (23) dan telah dilantik oleh (24) pada tanggal (25)

Demikian Surat Pernyataan Pelantikan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat SumpahJabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian negarasaya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (26)di (27)

(28)Pejabat Yang Membuat Pernyataanan Direktur Jenderal Pajak (29)

(30)

(31)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 Ketua Badan Pemeriksa Keuangan3 Kepala Biro Keuangan Departemen Keuangan Republik Indonesia4 Kepala Biro Kepegawaian Departemen Keuangan Republik Indonesia5 (32)6 Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak (Up Kepala Bagian Kepegawaian)7 (33)8 Pegawai yang bersangkutan9 Pertinggal

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 28

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN PELANTIKAN

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Pernyataan Pelantikan (SPP)atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPP

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPP (Apabila SPP diterbitkan olehunit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan NIP pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan eselon pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan unit kerja pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan instansi pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK)pengangkatan PNS yang bersangkutan dalam jabatan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Diisi dengan judulperihal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Diisi dengan nama jabatan yang telah dilantik

Diisi dengan eselon yang telah dilantik

Diisi sesuai dengan lokasi unit kerja pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang melantik pejabat yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairantunjangan pejabat yang bersangkutan Contoha Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Ketak Pes Laman httpwwwpajakgeid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNOMOR S (3)

NamaNIPPangkaUgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkaUgolongan ruangJabatanEselonUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan (17) Nomor (18) tanggal (19) tentang (20) terhitung mulai tanggal (21) telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai (22) di (23) dandiberi tunjangan jabatan (24) sebesar (25) sebulan terhitung mulai tanggal (26)

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingatSumpah Jabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugiannegara saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (27)di (28)

(29)Pejabat Yang Membuat Pernyataanan Direktur Jenderal Pajak (30)

(31)

(32)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 Ketua Badan Pemeriksa Keuangan3 Kepala Biro Keuangan Departemen Keuangan4 Kepala Biro Kepegawaian Departemen Keuangan5 (33)6 Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak (Up Kepala Bagian Kepegawaian)7 (34)8 Pegawai yang bersangkutan9 Pertinggal

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (PEJABAT)

Angka 1 Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas(SPMT) atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMT (Apabila SPMT diterbitkan olehunit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan NIP pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan eselon pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan unit kerja pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan instansi pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK) pengangkatanPNS yang bersangkutan dalam jabatan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan judul surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi sesuai dengan lokasi unit kerja pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan jabatan struktural eselon (disesuaikan) atau jabatan fungsional

Diisi dengan besarnya tunjangan jabatan berdasarka Peraturan Pemerintah atau peraturanlainnyaDiisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

Angka 33

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK (1) (2)

Kolak Pos Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNOMOR S (3)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan (16) Nomor (17) tanggal (18) tentang (19)terhitung mulai tanggal (20) telah nyata menjalankan tugas sebagai Pelaksana (21) di (22)

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya mengingat sumpah JabatanPegawaiNegeri Sipil dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugianterhadap negara maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini disampaikan kepada Kepala Kantor PelayananPerbendaharaan Negara (23) di (24)

(25)an Direktur Jenderal Pajak (26)

(27)NIP (28)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 (29)3 (30)4 Kepala Bagian Kepegawaian KP DJP5 Pegawai yang bersangkutan6 Pertinggal

Angka 1

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 28

Angka 29

Diisi dengan nama unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan NIP pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan unit kerja pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan instansi pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK) pemindahanPNS yang bersangkutan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan judul surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal mulai melaksanakan tugas

Diisi dengan nama unit kerja tempat pelaksanaan tugas

Diisi dengan lokasi unit kerja tempat pelaksanaan tugas

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Ketak PesLaman httpwwwpajakgeid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNomor S (3)

1 Nama2 NIP3 Pangkatgolongan ruang4 Jabatan

(4)

(5)

(6)

(7)

1 Nama2 NPM3 Pendidikan

(8)

(9)

(10)

yang ditempatkan pada Direktorat Jenderal Pajak berdasarkan Pengumuman Sekretaris Jenderal DepartemenKeuangan RI nomor (11) dan ditugaskan berdasarkan Surat Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak Nomor (12) terhitung mulai tanggal (13) telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai pelaksana pada (14)

(15)an Direktur Jenderal Pajak

(16)

(17)NPM (18)

(19)NIP (20)

Tembusan disampaikan kepada Yth 1 (21)2 Kepala Bagian Kepegawaian KP DJP3 Pegawai yang bersangkutan4 Pertinggal

Angka 1

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Diisi dengan nama unit eselon II unit yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III unit yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan NPMNoUjian pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan pendidikan pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan nomor surat pengumuman Sekretaris Jenderal Departemen Keuangan RIyang sesuaiDiisi dengan nomor surat keputusan magang yang sesuai

Diisi dengan tanggal mulai melaksanakan magang

Diisi dengan nama unit kerja tempat melaksanakan magang

Diisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang menjalani magang

Diisi dengan NPMNoUjian pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

  • 20100105KEP06PJ
Page 5: DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA · PDF fileMenandatangani keputusan penyesuaian tingkatljenjang/tunjangan ... Sipil di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah. 9

3 Kepala Kantor Wilayah DirektoratJenderal Pajak danKepala Pusat Pengolahan Datadan Dokumen Perpajakan(PPDDP)

18 Menandatangani keputusan penyesuaian tingkatjenjangtunjangan jabatan fungsionala Penilai Pajak Bumi dan Bangunan Tingkat Terampil (Pelaksana Pelaksana Lanjutan dan Penyelia)b Penilai Pajak Bumi dan Bangunan Tingkat Ahli (Pertama dan Muda)di lingkungan Direktorat Jenderal Pajak

19 Menandatangani keputusan pembebasan sementara dari jabatan fungsionala Pemeriksa Pajak Tingkat Terampil (Pelaksana Pelaksana Lanjutan dan Penyelia)b Pemeriksa Pajak Tingkat Ahli (Pertama dan Muda)yang menjalani tug as belajar atau cuti di luar tanggungan negara di lingkungan Direktorat Jenderal Pajak

20 Menandatangani keputusan pembebasan sementara dari jabatan fungsionala Penilai Pajak Bumi dan Bangunan Tingkat Terampil (Pelaksana Pelaksana Lanjutan dan Penyelia)b Penilai Pajak Bumi dan Bangunan Tingkat Ahli (Pertama dan Muda)yang menjalani tug as belajar atau cuti di luar tanggungan negara di lingkungan Direktorat Jenderal Pajak

21 Menandatangani keputusan mutasipemindahan para pelaksana di lingkungan Direktorat Jenderal Pajak yang ditugaskan ke dalam daerahkawasan bebas

22 Menandatangani keputusan penyesuaian gaji pokok Pegawai Negeri Sipil Gol Ia sd Gol IIlb di lingkungan Kantor Pusat Direktorat JenderalPajak

1 Menandatangani surat pemberian Cuti Tahunan atau Cuti Sakit kurang dari 14 (empat belas) hari untuka Pejabat eselon III danb Pejabat fungsionaldi lingkungan Direktorat masing-masing

2 Menandatangani surat pernyataan telah menduduki jabatan kembali bagi Pegawai Negeri Sipil yang menduduki jabatan fungsional di lingkungandirektorat masing-masing

3 Menandatangani surat pernyataan pelantikan surat pernyataan melaksanakan tugas surat pernyataan telah menduduki jabatan dan suratpernyataan masih menduduki jabatan untuka Pejabat eselon IIIb Pejabat eselon IV danc Pejabat fungsionaldi lingkungan Direktorat masing-masing

4 Menandatangani surat pernyataan melaksanakan tugas para pelaksana di lingkungan Direktorat masing-masing5 Menandatangani keputusan penempatan para pelaksana ke unit eselon IV di ling kung an Direktorat masing-masing berdasarkan keputusan

mutasipemindahan yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang1 Melantik para pejabat eselon III di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing termasuk Kepala Kantor Pelayanan Pajak (KPP) untuk unit

Kantor Wilayah2 Melantik para pejabat eselon IV di ling kung an Kantor WilayahPPDDP masing-masing termasuk pejabat eselon IV di lingkungan KPP dan Kantor

Pelayanan Penyuluhan dan Konsultasi Perpajakan (KP2KP) untuk unit Kantor Wilayah3 Melantik para pejabat fungsional di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing termasuk pejabat fungsional di lingkungan KPP untuk unit

Kantor Wilayah4 Menandatangani surat pemberian Cuti Tahunan atau Cuti Sakit kurang dari 14 (em pat bel as) hari untuk

a Pejabat eselon III di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing termasuk Kepala KPP untuk unit Kantor Wilayah danb Pejabat fungsional Gol IVa ke atas di lingkunganKantor WilayahPPDDP masing-masing tidak termasuk pejabat fungsional di lingkunganKPP

dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah

11

5 Menandatangani surat pemberian Cuti Sakit lebih dari 14 (empat belas) hari Cuti Besar Cuti karena Alasan Penting atau Cuti Bersalin untuka Pejabat eselon III di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing termasuk Kepala KPP untuk unit Kantor Wilayahb Pejabat eselon IV di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing termasuk pejabat eselon IV di Iingkungan KPP dan KP2KP untuk unit

Kantor Wilayah dan

c Pejabat fungsional golongan ruang IVa ke atas di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing tidak termasuk pejabat fungsional dilingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah

6 Menandatangani keputusan kenaikan pang kat reguler dan pilihan para Pegawai Negeri Sipil ke dalam Gol lIb sampai dengan Gol IId dilingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing termasuk pejabat fungsional di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah

7 Menandatangani keputusan pencabutanpembatalan surat keputusan kenaikan pangkat reguler atau pilihan para Pegawai Negeri Sipil ke dalamGol lIb sampai dengan Gol Illd di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing termasuk Pegawai Negeri Sipil di lingkungan KPP danKP2KP untuk unit Kantor Wilayah

8 Menandatangani Petikan III Asli II (sebagai pengganti Petikan I Asli yang hilang) surat keputusan kenaikan pangkat reguler atau pilihan paraPegawai Negeri Sipil ke dalam Gol lIb sampai dengan Gol Illd di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing termasuk Pegawai NegeriSipil di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah

9 Menandatangani surat pernyataan telah menduduki jabatan kembali bagi Pegawai Negeri Sipil yang menduduki jabatan fungsional di lingkunganKantor WilayahPPDDP masing-masing tidak termasuk pejabat fungsional di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah

10 Menandatangani surat pernyataan pelantikan surat pernyataan melaksanakan tugas surat pernyataan telah menduduki jabatan dan suratpernyataan masih menduduki jabatan untuka Pejabat eselon III di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing termasuk Kepala KPP untuk unit Kantor Wilayahb Pejabat eselon IV di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing tidak termasuk pejabat eselon IV di lingkungan KPP dan K2KP untuk

unit Kantor Wilayah danc Pejabat fungsional di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing tidak termasuk pejabat fungsional di lingkungan KPP dan KP2KP

untuk unit Kantor Wilayah

11 Menandatangani surat pernyataan melaksanakan tugas para pelaksana di Iingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing tidak termasukpelaksana di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah

12 Menandatangani keputusan penempatan para pelaksana ke unit eselon IV di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing tidak termasukpelaksana di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah berdasarkan surat keputusan mutasipemindahan yang diterbitkan olehpejabat yang berwenang

13 Menandatangani keputusan penyesuaian gaji pokok Pegawai Negeri Sipil Gol lIa sd Gol IIl1b di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing termasuk pelaksana di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah

1 Menandatangani surat Pernyataan Rencana Penempatan sebagai syarat pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan DirektoratJenderal Pajak

2 Menandatangani keputusan mutasipemindahan atas permohonan sendiri para pegawai Gol Illd ke bawah di lingkungan Direktorat Jenderal Pajak3 Menandatangani surat keputusan penempatan pelaksana ke unit eselon IV di lingkungan Bagian Kepegawaian berdasarkan surat keputusan

mutasipemindahan yang diterbitakn oleh pejabat yang berwenang4 Menandatangani surat pemberian Cuti Tahunan atau Cuti Sakit kurang dari 14 (empat bel as) hari untuk

a Pejabat eselon IV danb Pelaksanadi lingkungan Bagian Kepegawaian

5 Menandatangani surat pemberian Cuti Sakit lebih dari 14 (em pat belas) hari Cuti Besar Cuti karena Alasan Penting atau Cuti Bersalin untuka Pejabat fungsional Gol IIl1d ke bawah danb Pelaksanadi lingkungan Kantor Pusat Direktorat Jenderal Pajak

rI

5 IKepala Bagian selain KepalaBagian Kepegawaian pad aSekretariat Direktorat JenderalPajak danKepala Subdirektorat padaDirektorat

6 IKepala Bagian Umum pada KantorWilayah Direktorat Jenderal PajakdanKepala Bagian Umum padaPPDDP

6 Menandatangani surat pemberianpenundaan kenaikan gaji berkala kepada para Pegawai Negeri Sipil Gol IllIa sd Gol IVe kecuali yangmenduduki jabatan eselon I di lingkungan Kantor Pusat Direktorat Jenderal Pajak

7 Menandatangani surat usulan kenaikan pangkat reguler dan pilihan para Pegawai Negeri Sipil ke dalam Gol lIb sd Gol IId di lingkungan KantorPusat Direktorat Jenderal Pajak untuk ditujukan kepada Kepala Badan Kepegawaian Negara melalui Biro SDM

8 Menandatangani surat usulan kenaikan pangkat reguler dan pilihan para Pegawai Negeri Sipil ke dalam Gol IIla sd Gol IVe di lingkunganDirektorat Jenderal Pajak untuk ditujukan kepada Biro Sumber Daya Manusia

9 Menandatangani surat pengajuan usul permintaan Kartu Pegawai Negeri Sipil (KARPEG) para Pegawai Negeri Sipil Gol lIa sd Gol IId dilingkungan Kantor Pusat Direktorat Jenderal Pajak dan Gol IIl1a keatas di lingkungan Direktorat Jenderal Pajak untuk ditujukan kepada BadanKepegawaian Negara melalui Biro SDM

10 Menandatangani surat pengajuan usul permintaan Kartu IsteriSuami (KARISKARSU) para Pegawai Negeri Sipil Gol Ia sd Gol IId di lingkunganKantor Pusat Direktorat Jenderal Pajak dan Gol IIla keatas di lingkungan Direktorat Jenderal Pajak untuk ditujukan kepada Badan KepegawaianNegara melalui Biro SDM

11 Menandatangani surat pernyataan melaksanakan tugas para pelaksana di lingkungan Bagian Kepegawaian12 Menandatangani surat pernyataan melaksanakan tugas bagi Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Direktorat Jenderal Pajak

1 Menandatangani surat pemberian Cuti Tahunan atau Cuti Sakit kurang dari 14 (em pat belas) hari untuka Pejabat eselon IV danb Pelaksanadi Iingkungan BagianSubdirektorat masing-masing

2 Menandatangani surat keputusan penempatan pelaksana ke unit eselon IV di lingkungan Bagian masing-masing berdasarkan suratkeputusanpemindahan yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang

3 Menandatangani surat pernyataan melaksanakan tugas para pelaksana di lingkungan BagianSubdirektorat masing-masing1 Menandatangani surat pemberian Cuti Tahunan atau Cuti Sakit kurang dari 14 (em pat bel as) hari untuk

a Pejabat eselon IV di lingkungan Bagian Umum masing-masingb Pejabat fungsional Gol IIl1d ke bawah di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing tidak termasuk pejabat fungsional di lingkungan

KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah danc Pelaksana di Iingkungan Bagian Umum masing-masing

2 Menandatangani surat pemberian Cuti Sakit lebih dari 14 (em pat belas hari) Cuti Besar Cuti karena Alasan Penting atau Cuti Bersalin untuka Pejabat fungsional Gol IIId kebawah di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing tidak termasuk pejabat fungsional di lingkungan

KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah danb Pelaksana di Iingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing tidak termasuk pelaksana di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor

Wilayah

3 Menandatangani surat pemberianpenundaan kenaikan gaji berkala kepada para Pegawai Negeri Sipil semua golongan di lingkungan KantorWilayahPPDDP masing-masing tidak termasuk Pegawai Negeri Sipil di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah

4 Menandatangani surat usulan permintaan Kartu Pegawai Negeri Sipil (KARPEG) para Pegawai Negeri Sipil Gol lIa sd Gol IId di lingkunganKantor WilayahPPDDP masing-masing untuk ditujukan kepada Kepala Kantor Regional Badan Kepegawaian Negara termasuk Pegawai NegeriSipil di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah

5 Menandatangani surat usulan permintaan Kartu IsteriSuami (KARISKARSU) para Pegawai Negeri Sipil Gol Ia sd Gol Illd di lingkungan KantorWilayahPPDDP masing-masing untuk ditujukan kepada Kepala Kantor Regional Badan Kepegawaian Negara termasuk Pegawai Negeri Sipil dilingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah

6 Menandatangani surat usulan kenaikan pangkat reguler dan pilihan Pegawai Negeri Sipil ke Gol lib sd Gol Illd di lingkungan KantorWilayahPPDDP masing-masing untuk ditujukan kepada Kepala Kantor Regional Badan Kepegawaian Negara termasuk Pegawai Negeri Sipil dilingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah

IV

7 Kepala Bidang pada KantorWilayah Direktorat Jenderal Pajakdan Kepala Bidang pada PPDDP

7 Menandatangani formulir usulan Nota Persetujuan Teknis Kepala Badan Kepegawaian Negara tentang Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri Sipil(model Dlla) ke dalam Gol lib sd Gol IId di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing untuk ditujukan kepada Kepala Kantor RegionalBadan Kepegawaian Negara termasuk di Iingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah

8 Menandatangani surat pernyataan melaksanakan tugas para pelaksana di Iingkungan Bagian Umum masing-masing

1 Menandatangani surat pemberian Cuti Tahunan atau Cuti Sakit kurang dari 14 (empat belas) hari untuka Pejabat eselon IV danb Pelaksanadi Iingkungan bidang masing-masing

2 Menandatangani surat pernyataan melaksanakan tugas para pelaksana di lingkungan bidang masing-masing1 Melantik para pejabat fungsional di Iingkungan KPP masing-masing dalam hal Kepala Kantor Wilayah atasannya berhalangan untuk melantik2 Menandatangani surat pemberian Cuti Tahunan untuk

a Pejabat eselon IVb Pejabat fungsional danc Pelaksanadi lingkungan KPP masing-masing termasuk di Iingkungan KP2KP

3 Menandatangani surat pemberianpenundaan kenaikan gaji berkala kepada para Pegawai Negeri Sipil semua golongan di lingkungan KPP masing-masing termasuk di lingkungan KP2KP

4 Menandatangani surat keputusan penempatan pelaksana ke unit eselon IV di lingkungan KPP masing-masing termasuk pelaksana di lingkunganKP2KP

5 Menandatangani surat pernyataan telahmenduduki jabatan kembali bagi Pegawai Negeri Sipil yang menduduki jabatan fungsional di IingkunganKPP dan KP2KP

6 Menandatangani surat pernyataan pelantikan surat pernyataan melaksanakan tugas surat pernyataan telah menduduki jabatan dan suratpernyataan masih menduduki jabatan untuka Pejabat eselon IV di Iingkungan KPP masing-masing termasuk pejabat eselon IV di Iingkungan K2KPb Pejabat fungsional di lingkungan KPP masing-masing termasuk pejabat fungsional di lingkungan KP2KP

7 Menandatangani surat pernyataan melaksanakan tugas para pelaksana di lingkungan KPP masing-masing termasuk pelaksana di IingkunganKP2KP

1 Menandatangani surat pemberianpenundaan kenaikan gaji berkala kepada para Pegawai Negeri Sipil Gol IIa sd Gol Illd di lingkungan KantorPusat Direktorat Jenderal Pajak

2 Menandatangani formulir usulan Nota Persetujuan Teknis Kepala Badan Kepegawaian Negara tentang Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri Sipil(model Dlla) ke dalam Gol lib sampai dengan Gol IId di Iingkungan Kantor Pusat Direktorat Jenderal Pajak untuk ditujukan kepada BadanKepegawaian Negara

LAMPIRAN IIKEPUTUSAN OIREKTUR JENOERAL PAJAK NOMOR06PJ2009 TENTANG PENUNJUKAN PARA PEJABAT 01L1NGKUNGANOIREKTORAT JENOERAL PAJAK YANG OIBERIKUASA UNTUK ATAS NAMA OIREKTUR JENOERAL PAJAKMENANOATANGANI SURAT KEPUTUSAN OAN LAINSEBAGAINYA SERTA MELAKSANAKAN WEWENANG 01BIOANG KEPEGAWAIAN

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAKNOMOR- WPJ IKP (1)

TENTANG

bahwa Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dalam keputusan ini me menu hi syaratdan dipandang cakap untuk dinaikkan pangkatnya

1 Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 jo Undang-undang Nomor 43 Tahun 19992 Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 jo Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun

20093 Peraturan Pemerintah Nomor 99 Tahun 2000 jo Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun

20024 Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 20035 Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 12 Tahun 20026 Keputusan Menteri Keuangan Nomor 79KMK011 2008 tanggal 9 April 20087 Keputusan Direktur Jenderal Pajak Nomor KEP- IPJ2009 tanggal1 April 2009

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK TENTANG KENAIKAN PANGKAT PEGAWAINEGERI SIPIL

Pegawai Negeri Sipil tersebut di bawah ini1 Nama (4)2 NIP 1KARPEG (5) I (6)3 Tempat tanggal lahir (7)4 Pendidikan (8) tahun (9)5 Pang kat lama 1 (10)

Gol Ruang ITMT (11) (12)6 Jabatan (13)7 Unit Kerja (14)

terhitung mulai tanggal (15) dinaikkan pangkatnya menjadi (16) golongan ruang (17) dengan masa kerja golongan (18) tahun (18) bulan dan diberikan gajipokok sebesar Rp (19) ditambah dengan penghasilan lain berdasarkan ketentuanperaturan perundang-undangan yang berlaku

Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakanperbaikan dan penghitungan kembali sebagaimana mestinya

Asli Keputusan ini diberikan kepada yang berkepentingan untuk diketahui dan dipergunakansebagaimana mestinya

Salinan Keputusan Direktur Jenderal Pajak ini disampaikan kepada1 Kepala Badan Kepegawaian Negara up Deputi Bidang Informasi Kepegawaian2 Direktur Jenderal Pajak3 Kepala Biro Sumber Daya Manusia Departemen Keuangan4 Kepala Biro Perencanaan dan Keuangan Departemen Keuangan up Kepala Bagian

Perbendaharaan5 (20)6 Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (21)

Ditetapkan di (22)pada tanggal (23)

an DIREKTUR JENDERAL PAJAK (24)

(25)NIP (26)

Angka 1

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Diisi dengan nomor surat keputusan kenaikan pangkat

Diisi dengan nomor nota persetujuan teknis Kepala BKN

Diisi dengan tanggal nota persetujuan teknis Kepala BKN

Diisi dengan nama PNS yang mendapatkan kenaikan pangkat

Diisi dengan NIP PNS yang mendapatkan kenaikan pangkat

Diisi dengan nomor kartu pegawai PNS yang mendapatkan kenaikan pangkat

Diisi dengan tempat dan tanggallahir PNS yang mendapatkan kenaikan pangkat

Diisi dengan nama pendidikan terakhir yang dimiliki PNS yang mendapatkan kenaikanpangkat sesuai yang tertera dalam nota persetujuan teknis Kepala BKN

Diisi dengan tahun diperolehnya ijasah pendidikan terakhir yang dimiliki PNS yangmendapatkan kenaikan pangkat sesuai yang tertera dalam nota persetujuan teknisKepala BKN

Diisi dengan pangkat lama PNS yang mendapatkan kenaikan pang kat

Diisi dengan golongan ruang lama PNS yang mendapatkan kenaikan pangkat

Diisi dengan tanggal mulai terhitung berlakunya pangkat lama pada angka 10

Diisi dengan nama jabatan PNS yang mendapatkan kenaikan pang kat

Diisi dengan unit kerja PNS yang mendapatkan kenaikan pang kat

Diisi dengan tanggal mulai terhitung berlakunya pangkat baru pada angka 16

Diisi dengan pangkat baru PNS yang mendapatkan kenaikan pang kat

Diisi dengan golongan ruang baru PNS yang mendapatkan kenaikan pang kat

Diisi dengan masa kerja golongan PNS yang mendapatkan kenaikan pangkat

Diisi dengan angka rupiah gaji yang diperoleh PNS yang mendapatkan kenaikanpangkat

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang mendapatkan kenaikan pang kat

Diisi dengan nama unit KPPN yang membayarkan gaji PNS yang mendapatkankenaikan pang kat

Diisi dengan nama kota ditetapkannya Surat Keputusan Kenaikan Pang kat

Diisi dengan tanggal ditetapkannya Surat Keputusan Kenaikan Pangkat

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menandatangani Surat Keputusan KenaikanPangkat

Diisi dengan nama pejabat yang menandatangani Surat Keputusan Kenaikan Pangkat

Diisi dengan NIP pejabat yang menandatangani Surat Keputusan Kenaikan Pangkat

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Kalak Pas Laman wwwpajakgaid

FaksimiliKring Pajak

Nomor8ifatHal

8 - (3)BiasaKenaikan Gaji Berkala

Yth Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (5)di (6)

Dengan ini diberitahukan bahwa berhubung dengan telah dipenuhinya masa kerja dan syarat-syaratlainnya kepada

1 Nama2 NIP Karpeg3 Pangkat Golongan4 Jabatan5 Unit Organisasi6 Gaji Pokok Lama

(7)

(8) (9)

(10) (11)

(12)

(13)Rp - (14) ( ) (15)

a Olehb Nomor

Tanggalc Terhitung mulai tanggald Masa kerja golongan

pad a tanggal tersebut

(16)

(17)

(18)

(19)

7 Gaji pokok baru8 Berdasarkan masa kerja9 Pangkat Golongan10Terhitung mulai tanggal

Rp - (21) ( ) (22) tahun bulan (23) (24) (25) (26)

Diharap agar sesuai dengan Peraturan Pemerintah RI Nomor (27) tanggal (28) kepadapegawai tersebut dapat dibayarkan penghasilannya berdasarkan gaji pokok baru

an Direktur Jenderal PajakKepala (29)

(30)NIP (31)

Tembusan1 Kepala Biro 8DM Departemen Keuangan Up Kabag Pengelolaan Data dan Informasi 8DM2 Kepala Biro Perencanaan dan Keuangan Departemen Keuangan Up Kabag Perbendaharaan3 Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN4 Pembuat Daftar Gaji (32)5 Pegawai yang bersangkutan

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Kenaikan Gaji Berkala (KGB)atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan Surat KGB

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan Surat KGB (Apabila Surat KGBditerbitkan oleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor Surat KGB

Diisi dengan tanggal Surat KGB

Diisi dengan nama unit KPPN yang membayarkan gaji PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan nama kota dari KPPN pada angka 5

Diisi dengan nama PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan NIP PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan nomor kartu pegawai PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan pang kat lama PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan golongan ruang lama PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan nama jabatan PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang mendapatkan KGB minimal unit eselon III

Diisi dengan jumlah gaji pokok sesuai SK Kenaikan Pang kat terakhir KGB terakhirKeputusan Penyesuaian Gaji Pokok PNS mana yang lebih baru dalam format angka

Diisi dengan format huruf dari angka 14

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menandatangani surat keputusan pada angka14

Diisi dengan nomor SK Kenaikan Pang kat terakhirKGB terakhirSK Penyesuaian GajiPokok PNS yang dipergunakan pada angka 14

Diisi dengan tanggal SK Kenaikan Pangkat terakhirKGB terakhirSK Penyesuaian GajiPokok PNS yang dipergunakan pada angka 14

Diisi dengan tanggal mulai terhitung SK Kenaikan Pang kat terakhirKGB terakhirSKPenyesuaian Gaji Pokok PNS yang dipergunakan pada angka 14

Diisi dengan masa kerja golongan yang tercantum pada SK Kenaikan Pang katterakhirKGB terakhirSK Penyesuaian Gaji Pokok PNS yang dipergunakan padaangka 14

Diisi dengan jumlah gaji pokok baru dalam format angka

Diisi dengan jumlah gaji pokok baru dalam format huruf

Diisi dengan masa kerja golongan baru

Diisi dengan pang kat PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan golongan PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan tanggal mulai terhitung gaji pokok baru pada angka 21 diberikan

Diisi dengan nomor Peraturan Pemerintah tentang Gaji Pokok Pegawai Negeri Sipilyang berlaku

Diisi dengan tanggal Peraturan Pemerintah tentang Gaji Pokok Pegawai Negeri Sipilyang berlaku

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menandatangani surat KGB sesuai denganyang diatur didalam Keputusan Direktur Jenderal ini

Diisi dengan nama pejabat yang menandatangani surat KGB sesuai dengan yangdiatur didalam Keputusan Direktur Jenderal ini

Diisi dengan NIP pejabat yang menandatangani surat KGB sesuai dengan yang diaturdidalam Keputusan Direktur Jenderal ini

Diisi dengan nama unit pembayar gaji

(2)Yth (3)Di (4)

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama (5)

NIP (6)

PangkatGol (7)

Jabatan (8)

Unit Organisasi (9)

dengan ini mengajukan permintaan Cuti (10) untuk tahun (11) selama (12) hari kerja

terhitung mulai tanggal (13) sampai dengan (14)

Selama menjalankan cuti alamat saya adalah di (15)

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya

(16)NIP (17)

Catatan Pejabat Kepegawaian CatatanPertimbangan Atasan Langsung (18) (20)

HaklSisa Cuti Tahunan Tahun (21) (23l Hk (32)Hak Cuti Tahunan Tahun (24) 12 HkCuti Bersama Tahun (25) (26) HkCuti yang telah diambil dalam tahun yangbersangkutan (27) (33)1 Cuti Tahunan Hk NIP (34)2 Cuti Besar Hk Keputusan Pejabat yang berwenang3 Cuti Sakit Hk memberikan cuti4 Cuti Bersalin Hk (35)5 Cuti Karena Alasan Penting HkSisa Cuti Tahunan yang dapat diambil (28) HkCuti TahunanBesarAlasanPenting (29) HkPersalinansakit yang diambil (36)Jumlah Sisa Cuti Tahunan Tahun (30) (31) Hk NIP (37)

MengetahuiKepala (38)

(39)NIP 40

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 28

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

Angka 33

Angka 34

Angka 35

Diisi dengan nama jenis cuti yang akan dipilih (cuti tahunanbesaralasanpentingbersalin pertamabersalin keduabersalin ketigasakit)

Diisi dengan nama kota dan tanggal surat permohonan izin cuti ditandatanganL

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang memberikan cuti di unit kerja

Diisi dengan lokasi pejabat yang berwenang memberikan cutL

Diisi dengan nama PNS yang mengajukan cutL

Diisi dengan NIP PNS yang mengajukan cutL

Diisi dengan pang kat dan golongan PNS yang mengajukan cutL

Diisi dengan nama jabatan PNS yang mengajukan cutL

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang mengajukan cutL

Diisi sam a dengan angka 3

Diisi dengan tahun pengambilan cuti

Diisi dengan lama hari kerja pengambilan cutL

Diisi dengan tanggal mulai pengambilan cutL

Diisi dengan tanggal selesai pengambilan cutL

Diisi dengan nama kota PNS berada selama menjalani cutL

Diisi sama dengan angka 7

Diisi sam a dengan angka 8

Diisikan dengan catatan dari pejabat kepegawaian tentang persetujuan ataupenolakan (apabila diperlukan)Diisikan dengan catatan dari atasan langsung tentang persetujuan atau penolakan(apabila diperlukan)Diisikan dengan tahun sebelumnya

Diisikan dengan jumlah sisa cuti tahun sebelumnya

Diisikan dengan tahun berjalan

Diisikan sama dengan angka 24

Diisikan dengan jumlah cuti bersama tahun berjalan

Diisikan dengan jumlah cuti yang telah diambil di tahun berjalan

Diisikan dengan jumlah sisa cuti tahun berjalan yang dapat diambil

Diisikan dengan jumlah cuti yang diambil pada tahun berjalan

Diisikan sama dengan angka 24

Diisikan dengan jumlah sisa cuti tahun berjalan

Diisikan dengan nama jabatan pejabat atasan langsung PNS yang mengajukan cutL

Diisikan dengan nama pejabat atasan langsung PNS yang mengajukan cutL

Diisikan dengan NIP pejabat atasan langsung PNS yang mengajukan cutL

Diisikan dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk memberikan cutL

Diisikan dengan nama pejabat yang berwenang untuk memberikan cutL

Diisikan dengan NIP pejabat yang berwenang untuk memberikan cutL

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK (1) (2)

TeleponKotak Pos Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak 500200

5URAT IZIN CUTI (4)NOMOR 51 - (5)

1 Diberikan Cuti (6) Tahun (7) kepada Pegawai Negeri Sipil

Nama (8)

NIP (9)

PangkaUGol (10)

Jabatan (11)

Unit Organisasi (12)

selama (13) hari kerja terhitung mulai tanggal (14) sampai dengan (15) dengan

ketentuan

a sebelum menjalankan Cuti (16) wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya atau pejabat lain yang ditentukan

b setelah selesai menjalankan Cuti (17) wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya

dan bekerja kembali sebagaimana biasa

2 Demikian surat izin Cuti (18) ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya

an Direktur Jenderal PajakKepala (19)

(20)NIP (21)

Tembusan (22)123

Angka 3

Angka 4

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan surat izin cuti atau unit eselon IIatasan unit eselon III yang menerbitkan surat izin cutL

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan surat izin cutL (Apabila Surat IzinCuti diterbitkan oleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nama kota dan tanggal surat izin cuti ditandatanganL

Diisi dengan jenis cuti yang diberikan Jenis cuti yang dapat diberikan denganmenggunakan form ini adalah cuti tahunan cuti besar dan cuti alasan penting

Diisi dengan nomor surat izin cutL Penomoran surat izin cuti mengikuti tata carapenomoran surat yang diatur didalam di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi sama dengan angka 4

Diisi dengan tahun diberikannya cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan nama PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan NIP PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan pang kat dan golongan PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasanpenting

Diisi dengan nama jabatan PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan lama hari kerja pengambilan cutL

Diisi dengan tanggal mulai pengambilan cutL

Diisi dengan tanggal selesai pengambilan cutL

Diisi sama dengan angka 4

Diisi sama dengan angka 4

Diisi sama dengan angka 4

Diisi dengan nama jabatan atasan langsung PNS yang diberikan cutitahunanbesaralasan penting

Diisi dengan nama atasan langsung PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasanpenting

Diisi dengan NIP atasan langsung PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasanpenting

Oiisi dengan nama pejabat yang diberikan salinan surat izin cuti yaitu

a Eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani kepegawaian di unitmasing-masing

b Eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani pembayaran gaji diunit masing-masing

c Pertinggal

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK (1) (2)

Kalak Pas Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak 500200

SURAT IZIN CUTI BERSALIN (4)NOMOR SI- (5)

1 Diberikan Cuti Bersalin (6) Tahun (7) kepada Pegawai Negeri Sipil

Nama (8)

NIP (9)

PangkatGol (10)

Jabatan (11)

Unit Organisasi (12)

selama (13) hari kerja terhitung mulai tanggal (14) sampaj dengan dua bulan setelah

persalinan dengan ketentuan

a sebelum menjalankan cuti bersalin wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya atau

pejabat lain yang ditentukan

b setelah selesai bersalin yang bersangkutan supaya memberitahukan tanggal persalinan kepada pejabat

yang berwenang memberikan cuti

c setelah selesai menjalankan cuti bersalin wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan bekerja

kembali sebagaimana biasa

2 Demikian surat izin Cuti Bersalin (15) ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya

an Direktur Jenderal PajakKepala (16)

(17)NIP (18)

Tembusan (19)123

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan surat izin cuti atau unit eselon IIatasan unit eselon III yang menerbitkan surat izin cuti

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan surat izin cuti (Apabila Surat IzinCuti diterbitkan oleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nama kota dan tanggal surat izin cuti ditandatangani

Diisi dengan cuti bersalin yang keberapa kali (pertama kedua atau ketiga)

Diisi dengan nomor surat izin cuti Penomoran surat izin cuti mengikuti tata carapenomoran surat yang diatur didalam di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi sama dengan angka 4

Diisi dengan tahun diberikannya cuti bersalin

Diisi dengan nama PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan NIP PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan pang kat dan golongan PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan nama jabatan PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan lama hari kerja pengambilan cuti bersalin

Diisi dengan tanggal mulai pengambilan cuti bersalin

Diisi sama dengan angka 4

Diisi dengan nama jabatan atasan langsung PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan nama atasan langsung PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan NIP atasan langsung PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan nama pejabat yang diberikan salinan surat izin cuti yaitu

a eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani kepegawaian di unitmasing-masing

b eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani pembayaran gaji diunit masing-masing

c pertinggal

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1)

(2)

Kelak Pes Laman httpwwwpajakgeid

FaksimiliKring Pajak 500200

5URAT IZIN CUTI 5AKITNOMOR 51 - (4)

1 Diberikan Cuti Sakit Tahun (5) kepada Pegawai Negeri Sipil

Nama (6)

NIP (7)

PangkatGol (8)

Jabatan (9)

Unit Organisasi (10)

selama (11) hari kerja terhitung mulai tanggal (12) sampai dengan tanggal

(13) dengan ketentuan setelah berakhir jangka waktu cuti sakit tersebut wajib melaporkan diri kepada

atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa

2 Demikian surat izin Cuti Sakit ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

an Direktur Jenderal PajakKepala (14)

(15)NIP (16)

Tembusan (17)123

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan surat izin cuti atau unit eselon IIatasan unit eselon III yang menerbitkan surat izin cuti

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan surat izin cuti (Apabila Surat IzinCuti diterbitkan oleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nama kota dan tanggal surat izin cuti ditandatangani

Diisi dengan nomor surat ijin cuti Penomoran surat izin cuti mengikuti tata carapenomoran surat yang diatur didalam di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan tahun diberikannya cuti sakit

Diisi dengan nama PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan NIP PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan pang kat dan golongan PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama jabatan PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan lama hari kerja pengambilan cuti

Diisi dengan tanggal mulai pengambilan cuti

Diisi dengan tanggal selesai pengambilan cuti

Diisi dengan nama jabatan atasan langsung PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama atasan langsung PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan NIP atasan langsung PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama pejabat yang diberikan salinan surat izin cuti yaitu

a eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani kepegawaian di unitmasing-masing

b eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani pembayaran gaji diunit masing-masing

c pertinggal

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIAOIREKTORAT JENOERAL PAJAK

KEPUTUSAN OIREKTUR JENOERAL PAJAKNOMOR (1)

TENTANGPEMINOAHAN PARA (2) 01 L1NGKUNGAN (3)

OIREKTUR JENOERAL PAJAK

a bahwa dalam rangka pendayagunaan aparatur negara serta memantapkan tugas-tugas (5) maka untuk kepentingan dinas dipandang perlu memindahkanpara (6) di lingkungan (7)

b bahwa pemindahan tersebut perlu ditetapkan dengan Keputusan Oirektur JenderalPajak

Keputusan Oirektur Jenderal Pajak Nomor (8) Tentang Penunjukan ParaPejabat di Lingkungan Oirektorat Jenderal Pajak yang Oiberi Kuasa Untuk dan Atas NamaOirektur Jenderal Pajak Menandatangani Surat Keputusan dan Lain Sebagainya sertaMelaksanakan Wewenang di Bidang Kepegawaian

Menetapkan KEPUTUSAN OIREKTUR JENOERAL PAJAK TENTANG PEMINOAHAN PARAPELAKSANA 01 L1NGKUNGAN (9)

PERTAMA Memindahkan para pegawai yang namanya tersebut dalam daftar Lampiran KeputusanOirektur Jenderal Pajak ini dari tempat kedudukan lama termaksud dalam lajur 4 ketempat kedudukan baru dimaksud dalam lajur 5 daftar Lampiran Keputusan OirekturJenderal Pajak ini

KEOUA Keputusan Oirektur Jenderal Pajak ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuanbahwa apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikansebagaimana mestinya

Salinan Keputusan Oirektur Jenderal Pajak ini disampaikan kepada1 Sekretaris Oirektorat Jenderal Pajak2 (10)

Petikan Keputusan Oirektur Jenderal Pajak ini disampaikan kepada yang bersangkutanuntuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya

Oitetapkan di (11)pada tanggal (12)

an OIREKTURJENOERAL PAJAK (13)

(14)NIP (15)

Angka 1

Angka 2

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Diisi dengan nomor Surat Keputusan Mutasi yang akan diterbitkan

Diisi dengan nama jabatan (PelaksanalAccount RepresentativePenelaahKeberatan) yang akan dimutasikan

Diisi dengan nama unit eselon II atau unit eselon III yang menerbitkan SuratKeputusan Mutasi

Diisi dengan nomor Keputusan Direktur Jenderal Pajak tentang mutasiPelaksanalAccount RepresentativePenelaah Keberatan yang menjadi dasarditerbitkannya keputusan mutasi ini

Diisi sesuai dengan angka 3

Diisi sesuai dengan angka 2

Diisi sesuai dengan angka 3

Diisi dengan Nomor Keputusan Direktur Jenderal Pajak tentang pelimpahanwewenang di bidang kepegawaian

Diisi sesuai dengan angka 3

Diisi dengan nama unit eselon II atasannya apabila surat keputusan ini diterbitkanoleh Kantor Pelayanan Pajak Apabila yang menerbitkan surat keputusan ini KepalaKantor Wilayah maka kolom ini tidak perlu diisi

Diisi dengan nama kota tempat Surat Keputusan Mutasi ditetapkan

Diisi dengan tanggal Surat Keputusan Mutasi ditetapkan

Diisi dengan nama jabatan yang berwenang menandatangani Surat KeputusanMutasi

Diisi dengan nama pejabat yang menandatangani Surat Keputusan Mutasi

Diisi dengan NIP pejabat yang menandatangani Surat Keputusan Mutasi

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Kolak Pos Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDUKI JASATANNOMOR S (3)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanEselonUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

pada tanggal (17) telah menduduki jabatan (18) di (19) berdasarkan Surat Keputusan (20) Nomor (21) tanggal (22) tentang (23) dan (24)masih menduduki jabatan tersebut

Demikian Surat Pernyataan Masih Menduduki Jabatan ini saya buat dengan sesungguhnya denganmengingat Sumpah Jabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkankerugian negara saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (25) di (26)

(27)Pejabat Yang Membuat Pernyataanan Direktur Jenderal Pajak (28)

(29)

(30)

Tembusan1 Kepala Sadan Kepegawaian Negara2 Ketua Sadan Pemeriksa Keuangan3 Kepala Siro Keuangan Departemen Keuangan Republik Indonesia4 Kepala Sire Kepegawaian Departemen Keuangan Republik Indonesia5 (31)6 Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak (Up Kepala Sagian Kepegawaian)7 (32)8 Pegawai yang bersangkutan9 Pertinggal

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 28

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDUKI JABATAN

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Pernyataan Masih MendudukiJabatan (SPMJ) atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMJ

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMJ (Apabila SPMJ diterbitkanoleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkaUgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan NIP pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan pangkaUgolongan ruang pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan eselon pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan instansi pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi sesuai dengan tanggal pelantikan

Diisi sesuai dengan nama jabatan pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi sesuai dengan lokasi unit kerja pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK)pengangkatan PNS yang bersangkutan dalam jabatan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Diisi dengan judulperihal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Surat Pernyataan Masih Menduduki Jabatan dibuat dua kali a Pada saat pejabat yang bersangkutan baru saja dilantik diisi dengan dan

sampai saat ini b Pad a tiap awal tahun diisi dengan dan pad a tanggal 1 Januari 20xx Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairantunjangan pejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Kolak PosLaman hllpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATMN PELANTIKANNOMOR S (3)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanEselonUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

berdasarkan Surat Keputusan (17) Nomor (18) tanggal (19) tentang (20) telah diangkat dalam jabatan (21) Eselon (22) di (23) dan telah dilantik oleh (24) pada tanggal (25)

Demikian Surat Pernyataan Pelantikan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat SumpahJabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian negarasaya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (26)di (27)

(28)Pejabat Yang Membuat Pernyataanan Direktur Jenderal Pajak (29)

(30)

(31)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 Ketua Badan Pemeriksa Keuangan3 Kepala Biro Keuangan Departemen Keuangan Republik Indonesia4 Kepala Biro Kepegawaian Departemen Keuangan Republik Indonesia5 (32)6 Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak (Up Kepala Bagian Kepegawaian)7 (33)8 Pegawai yang bersangkutan9 Pertinggal

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 28

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN PELANTIKAN

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Pernyataan Pelantikan (SPP)atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPP

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPP (Apabila SPP diterbitkan olehunit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan NIP pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan eselon pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan unit kerja pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan instansi pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK)pengangkatan PNS yang bersangkutan dalam jabatan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Diisi dengan judulperihal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Diisi dengan nama jabatan yang telah dilantik

Diisi dengan eselon yang telah dilantik

Diisi sesuai dengan lokasi unit kerja pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang melantik pejabat yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairantunjangan pejabat yang bersangkutan Contoha Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Ketak Pes Laman httpwwwpajakgeid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNOMOR S (3)

NamaNIPPangkaUgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkaUgolongan ruangJabatanEselonUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan (17) Nomor (18) tanggal (19) tentang (20) terhitung mulai tanggal (21) telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai (22) di (23) dandiberi tunjangan jabatan (24) sebesar (25) sebulan terhitung mulai tanggal (26)

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingatSumpah Jabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugiannegara saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (27)di (28)

(29)Pejabat Yang Membuat Pernyataanan Direktur Jenderal Pajak (30)

(31)

(32)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 Ketua Badan Pemeriksa Keuangan3 Kepala Biro Keuangan Departemen Keuangan4 Kepala Biro Kepegawaian Departemen Keuangan5 (33)6 Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak (Up Kepala Bagian Kepegawaian)7 (34)8 Pegawai yang bersangkutan9 Pertinggal

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (PEJABAT)

Angka 1 Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas(SPMT) atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMT (Apabila SPMT diterbitkan olehunit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan NIP pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan eselon pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan unit kerja pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan instansi pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK) pengangkatanPNS yang bersangkutan dalam jabatan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan judul surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi sesuai dengan lokasi unit kerja pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan jabatan struktural eselon (disesuaikan) atau jabatan fungsional

Diisi dengan besarnya tunjangan jabatan berdasarka Peraturan Pemerintah atau peraturanlainnyaDiisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

Angka 33

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK (1) (2)

Kolak Pos Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNOMOR S (3)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan (16) Nomor (17) tanggal (18) tentang (19)terhitung mulai tanggal (20) telah nyata menjalankan tugas sebagai Pelaksana (21) di (22)

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya mengingat sumpah JabatanPegawaiNegeri Sipil dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugianterhadap negara maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini disampaikan kepada Kepala Kantor PelayananPerbendaharaan Negara (23) di (24)

(25)an Direktur Jenderal Pajak (26)

(27)NIP (28)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 (29)3 (30)4 Kepala Bagian Kepegawaian KP DJP5 Pegawai yang bersangkutan6 Pertinggal

Angka 1

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 28

Angka 29

Diisi dengan nama unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan NIP pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan unit kerja pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan instansi pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK) pemindahanPNS yang bersangkutan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan judul surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal mulai melaksanakan tugas

Diisi dengan nama unit kerja tempat pelaksanaan tugas

Diisi dengan lokasi unit kerja tempat pelaksanaan tugas

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Ketak PesLaman httpwwwpajakgeid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNomor S (3)

1 Nama2 NIP3 Pangkatgolongan ruang4 Jabatan

(4)

(5)

(6)

(7)

1 Nama2 NPM3 Pendidikan

(8)

(9)

(10)

yang ditempatkan pada Direktorat Jenderal Pajak berdasarkan Pengumuman Sekretaris Jenderal DepartemenKeuangan RI nomor (11) dan ditugaskan berdasarkan Surat Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak Nomor (12) terhitung mulai tanggal (13) telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai pelaksana pada (14)

(15)an Direktur Jenderal Pajak

(16)

(17)NPM (18)

(19)NIP (20)

Tembusan disampaikan kepada Yth 1 (21)2 Kepala Bagian Kepegawaian KP DJP3 Pegawai yang bersangkutan4 Pertinggal

Angka 1

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Diisi dengan nama unit eselon II unit yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III unit yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan NPMNoUjian pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan pendidikan pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan nomor surat pengumuman Sekretaris Jenderal Departemen Keuangan RIyang sesuaiDiisi dengan nomor surat keputusan magang yang sesuai

Diisi dengan tanggal mulai melaksanakan magang

Diisi dengan nama unit kerja tempat melaksanakan magang

Diisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang menjalani magang

Diisi dengan NPMNoUjian pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

  • 20100105KEP06PJ
Page 6: DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA · PDF fileMenandatangani keputusan penyesuaian tingkatljenjang/tunjangan ... Sipil di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah. 9

5 Menandatangani surat pemberian Cuti Sakit lebih dari 14 (empat belas) hari Cuti Besar Cuti karena Alasan Penting atau Cuti Bersalin untuka Pejabat eselon III di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing termasuk Kepala KPP untuk unit Kantor Wilayahb Pejabat eselon IV di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing termasuk pejabat eselon IV di Iingkungan KPP dan KP2KP untuk unit

Kantor Wilayah dan

c Pejabat fungsional golongan ruang IVa ke atas di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing tidak termasuk pejabat fungsional dilingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah

6 Menandatangani keputusan kenaikan pang kat reguler dan pilihan para Pegawai Negeri Sipil ke dalam Gol lIb sampai dengan Gol IId dilingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing termasuk pejabat fungsional di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah

7 Menandatangani keputusan pencabutanpembatalan surat keputusan kenaikan pangkat reguler atau pilihan para Pegawai Negeri Sipil ke dalamGol lIb sampai dengan Gol Illd di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing termasuk Pegawai Negeri Sipil di lingkungan KPP danKP2KP untuk unit Kantor Wilayah

8 Menandatangani Petikan III Asli II (sebagai pengganti Petikan I Asli yang hilang) surat keputusan kenaikan pangkat reguler atau pilihan paraPegawai Negeri Sipil ke dalam Gol lIb sampai dengan Gol Illd di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing termasuk Pegawai NegeriSipil di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah

9 Menandatangani surat pernyataan telah menduduki jabatan kembali bagi Pegawai Negeri Sipil yang menduduki jabatan fungsional di lingkunganKantor WilayahPPDDP masing-masing tidak termasuk pejabat fungsional di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah

10 Menandatangani surat pernyataan pelantikan surat pernyataan melaksanakan tugas surat pernyataan telah menduduki jabatan dan suratpernyataan masih menduduki jabatan untuka Pejabat eselon III di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing termasuk Kepala KPP untuk unit Kantor Wilayahb Pejabat eselon IV di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing tidak termasuk pejabat eselon IV di lingkungan KPP dan K2KP untuk

unit Kantor Wilayah danc Pejabat fungsional di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing tidak termasuk pejabat fungsional di lingkungan KPP dan KP2KP

untuk unit Kantor Wilayah

11 Menandatangani surat pernyataan melaksanakan tugas para pelaksana di Iingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing tidak termasukpelaksana di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah

12 Menandatangani keputusan penempatan para pelaksana ke unit eselon IV di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing tidak termasukpelaksana di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah berdasarkan surat keputusan mutasipemindahan yang diterbitkan olehpejabat yang berwenang

13 Menandatangani keputusan penyesuaian gaji pokok Pegawai Negeri Sipil Gol lIa sd Gol IIl1b di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing termasuk pelaksana di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah

1 Menandatangani surat Pernyataan Rencana Penempatan sebagai syarat pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan DirektoratJenderal Pajak

2 Menandatangani keputusan mutasipemindahan atas permohonan sendiri para pegawai Gol Illd ke bawah di lingkungan Direktorat Jenderal Pajak3 Menandatangani surat keputusan penempatan pelaksana ke unit eselon IV di lingkungan Bagian Kepegawaian berdasarkan surat keputusan

mutasipemindahan yang diterbitakn oleh pejabat yang berwenang4 Menandatangani surat pemberian Cuti Tahunan atau Cuti Sakit kurang dari 14 (empat bel as) hari untuk

a Pejabat eselon IV danb Pelaksanadi lingkungan Bagian Kepegawaian

5 Menandatangani surat pemberian Cuti Sakit lebih dari 14 (em pat belas) hari Cuti Besar Cuti karena Alasan Penting atau Cuti Bersalin untuka Pejabat fungsional Gol IIl1d ke bawah danb Pelaksanadi lingkungan Kantor Pusat Direktorat Jenderal Pajak

rI

5 IKepala Bagian selain KepalaBagian Kepegawaian pad aSekretariat Direktorat JenderalPajak danKepala Subdirektorat padaDirektorat

6 IKepala Bagian Umum pada KantorWilayah Direktorat Jenderal PajakdanKepala Bagian Umum padaPPDDP

6 Menandatangani surat pemberianpenundaan kenaikan gaji berkala kepada para Pegawai Negeri Sipil Gol IllIa sd Gol IVe kecuali yangmenduduki jabatan eselon I di lingkungan Kantor Pusat Direktorat Jenderal Pajak

7 Menandatangani surat usulan kenaikan pangkat reguler dan pilihan para Pegawai Negeri Sipil ke dalam Gol lIb sd Gol IId di lingkungan KantorPusat Direktorat Jenderal Pajak untuk ditujukan kepada Kepala Badan Kepegawaian Negara melalui Biro SDM

8 Menandatangani surat usulan kenaikan pangkat reguler dan pilihan para Pegawai Negeri Sipil ke dalam Gol IIla sd Gol IVe di lingkunganDirektorat Jenderal Pajak untuk ditujukan kepada Biro Sumber Daya Manusia

9 Menandatangani surat pengajuan usul permintaan Kartu Pegawai Negeri Sipil (KARPEG) para Pegawai Negeri Sipil Gol lIa sd Gol IId dilingkungan Kantor Pusat Direktorat Jenderal Pajak dan Gol IIl1a keatas di lingkungan Direktorat Jenderal Pajak untuk ditujukan kepada BadanKepegawaian Negara melalui Biro SDM

10 Menandatangani surat pengajuan usul permintaan Kartu IsteriSuami (KARISKARSU) para Pegawai Negeri Sipil Gol Ia sd Gol IId di lingkunganKantor Pusat Direktorat Jenderal Pajak dan Gol IIla keatas di lingkungan Direktorat Jenderal Pajak untuk ditujukan kepada Badan KepegawaianNegara melalui Biro SDM

11 Menandatangani surat pernyataan melaksanakan tugas para pelaksana di lingkungan Bagian Kepegawaian12 Menandatangani surat pernyataan melaksanakan tugas bagi Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Direktorat Jenderal Pajak

1 Menandatangani surat pemberian Cuti Tahunan atau Cuti Sakit kurang dari 14 (em pat belas) hari untuka Pejabat eselon IV danb Pelaksanadi Iingkungan BagianSubdirektorat masing-masing

2 Menandatangani surat keputusan penempatan pelaksana ke unit eselon IV di lingkungan Bagian masing-masing berdasarkan suratkeputusanpemindahan yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang

3 Menandatangani surat pernyataan melaksanakan tugas para pelaksana di lingkungan BagianSubdirektorat masing-masing1 Menandatangani surat pemberian Cuti Tahunan atau Cuti Sakit kurang dari 14 (em pat bel as) hari untuk

a Pejabat eselon IV di lingkungan Bagian Umum masing-masingb Pejabat fungsional Gol IIl1d ke bawah di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing tidak termasuk pejabat fungsional di lingkungan

KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah danc Pelaksana di Iingkungan Bagian Umum masing-masing

2 Menandatangani surat pemberian Cuti Sakit lebih dari 14 (em pat belas hari) Cuti Besar Cuti karena Alasan Penting atau Cuti Bersalin untuka Pejabat fungsional Gol IIId kebawah di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing tidak termasuk pejabat fungsional di lingkungan

KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah danb Pelaksana di Iingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing tidak termasuk pelaksana di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor

Wilayah

3 Menandatangani surat pemberianpenundaan kenaikan gaji berkala kepada para Pegawai Negeri Sipil semua golongan di lingkungan KantorWilayahPPDDP masing-masing tidak termasuk Pegawai Negeri Sipil di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah

4 Menandatangani surat usulan permintaan Kartu Pegawai Negeri Sipil (KARPEG) para Pegawai Negeri Sipil Gol lIa sd Gol IId di lingkunganKantor WilayahPPDDP masing-masing untuk ditujukan kepada Kepala Kantor Regional Badan Kepegawaian Negara termasuk Pegawai NegeriSipil di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah

5 Menandatangani surat usulan permintaan Kartu IsteriSuami (KARISKARSU) para Pegawai Negeri Sipil Gol Ia sd Gol Illd di lingkungan KantorWilayahPPDDP masing-masing untuk ditujukan kepada Kepala Kantor Regional Badan Kepegawaian Negara termasuk Pegawai Negeri Sipil dilingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah

6 Menandatangani surat usulan kenaikan pangkat reguler dan pilihan Pegawai Negeri Sipil ke Gol lib sd Gol Illd di lingkungan KantorWilayahPPDDP masing-masing untuk ditujukan kepada Kepala Kantor Regional Badan Kepegawaian Negara termasuk Pegawai Negeri Sipil dilingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah

IV

7 Kepala Bidang pada KantorWilayah Direktorat Jenderal Pajakdan Kepala Bidang pada PPDDP

7 Menandatangani formulir usulan Nota Persetujuan Teknis Kepala Badan Kepegawaian Negara tentang Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri Sipil(model Dlla) ke dalam Gol lib sd Gol IId di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing untuk ditujukan kepada Kepala Kantor RegionalBadan Kepegawaian Negara termasuk di Iingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah

8 Menandatangani surat pernyataan melaksanakan tugas para pelaksana di Iingkungan Bagian Umum masing-masing

1 Menandatangani surat pemberian Cuti Tahunan atau Cuti Sakit kurang dari 14 (empat belas) hari untuka Pejabat eselon IV danb Pelaksanadi Iingkungan bidang masing-masing

2 Menandatangani surat pernyataan melaksanakan tugas para pelaksana di lingkungan bidang masing-masing1 Melantik para pejabat fungsional di Iingkungan KPP masing-masing dalam hal Kepala Kantor Wilayah atasannya berhalangan untuk melantik2 Menandatangani surat pemberian Cuti Tahunan untuk

a Pejabat eselon IVb Pejabat fungsional danc Pelaksanadi lingkungan KPP masing-masing termasuk di Iingkungan KP2KP

3 Menandatangani surat pemberianpenundaan kenaikan gaji berkala kepada para Pegawai Negeri Sipil semua golongan di lingkungan KPP masing-masing termasuk di lingkungan KP2KP

4 Menandatangani surat keputusan penempatan pelaksana ke unit eselon IV di lingkungan KPP masing-masing termasuk pelaksana di lingkunganKP2KP

5 Menandatangani surat pernyataan telahmenduduki jabatan kembali bagi Pegawai Negeri Sipil yang menduduki jabatan fungsional di IingkunganKPP dan KP2KP

6 Menandatangani surat pernyataan pelantikan surat pernyataan melaksanakan tugas surat pernyataan telah menduduki jabatan dan suratpernyataan masih menduduki jabatan untuka Pejabat eselon IV di Iingkungan KPP masing-masing termasuk pejabat eselon IV di Iingkungan K2KPb Pejabat fungsional di lingkungan KPP masing-masing termasuk pejabat fungsional di lingkungan KP2KP

7 Menandatangani surat pernyataan melaksanakan tugas para pelaksana di lingkungan KPP masing-masing termasuk pelaksana di IingkunganKP2KP

1 Menandatangani surat pemberianpenundaan kenaikan gaji berkala kepada para Pegawai Negeri Sipil Gol IIa sd Gol Illd di lingkungan KantorPusat Direktorat Jenderal Pajak

2 Menandatangani formulir usulan Nota Persetujuan Teknis Kepala Badan Kepegawaian Negara tentang Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri Sipil(model Dlla) ke dalam Gol lib sampai dengan Gol IId di Iingkungan Kantor Pusat Direktorat Jenderal Pajak untuk ditujukan kepada BadanKepegawaian Negara

LAMPIRAN IIKEPUTUSAN OIREKTUR JENOERAL PAJAK NOMOR06PJ2009 TENTANG PENUNJUKAN PARA PEJABAT 01L1NGKUNGANOIREKTORAT JENOERAL PAJAK YANG OIBERIKUASA UNTUK ATAS NAMA OIREKTUR JENOERAL PAJAKMENANOATANGANI SURAT KEPUTUSAN OAN LAINSEBAGAINYA SERTA MELAKSANAKAN WEWENANG 01BIOANG KEPEGAWAIAN

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAKNOMOR- WPJ IKP (1)

TENTANG

bahwa Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dalam keputusan ini me menu hi syaratdan dipandang cakap untuk dinaikkan pangkatnya

1 Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 jo Undang-undang Nomor 43 Tahun 19992 Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 jo Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun

20093 Peraturan Pemerintah Nomor 99 Tahun 2000 jo Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun

20024 Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 20035 Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 12 Tahun 20026 Keputusan Menteri Keuangan Nomor 79KMK011 2008 tanggal 9 April 20087 Keputusan Direktur Jenderal Pajak Nomor KEP- IPJ2009 tanggal1 April 2009

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK TENTANG KENAIKAN PANGKAT PEGAWAINEGERI SIPIL

Pegawai Negeri Sipil tersebut di bawah ini1 Nama (4)2 NIP 1KARPEG (5) I (6)3 Tempat tanggal lahir (7)4 Pendidikan (8) tahun (9)5 Pang kat lama 1 (10)

Gol Ruang ITMT (11) (12)6 Jabatan (13)7 Unit Kerja (14)

terhitung mulai tanggal (15) dinaikkan pangkatnya menjadi (16) golongan ruang (17) dengan masa kerja golongan (18) tahun (18) bulan dan diberikan gajipokok sebesar Rp (19) ditambah dengan penghasilan lain berdasarkan ketentuanperaturan perundang-undangan yang berlaku

Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakanperbaikan dan penghitungan kembali sebagaimana mestinya

Asli Keputusan ini diberikan kepada yang berkepentingan untuk diketahui dan dipergunakansebagaimana mestinya

Salinan Keputusan Direktur Jenderal Pajak ini disampaikan kepada1 Kepala Badan Kepegawaian Negara up Deputi Bidang Informasi Kepegawaian2 Direktur Jenderal Pajak3 Kepala Biro Sumber Daya Manusia Departemen Keuangan4 Kepala Biro Perencanaan dan Keuangan Departemen Keuangan up Kepala Bagian

Perbendaharaan5 (20)6 Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (21)

Ditetapkan di (22)pada tanggal (23)

an DIREKTUR JENDERAL PAJAK (24)

(25)NIP (26)

Angka 1

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Diisi dengan nomor surat keputusan kenaikan pangkat

Diisi dengan nomor nota persetujuan teknis Kepala BKN

Diisi dengan tanggal nota persetujuan teknis Kepala BKN

Diisi dengan nama PNS yang mendapatkan kenaikan pangkat

Diisi dengan NIP PNS yang mendapatkan kenaikan pangkat

Diisi dengan nomor kartu pegawai PNS yang mendapatkan kenaikan pangkat

Diisi dengan tempat dan tanggallahir PNS yang mendapatkan kenaikan pangkat

Diisi dengan nama pendidikan terakhir yang dimiliki PNS yang mendapatkan kenaikanpangkat sesuai yang tertera dalam nota persetujuan teknis Kepala BKN

Diisi dengan tahun diperolehnya ijasah pendidikan terakhir yang dimiliki PNS yangmendapatkan kenaikan pangkat sesuai yang tertera dalam nota persetujuan teknisKepala BKN

Diisi dengan pangkat lama PNS yang mendapatkan kenaikan pang kat

Diisi dengan golongan ruang lama PNS yang mendapatkan kenaikan pangkat

Diisi dengan tanggal mulai terhitung berlakunya pangkat lama pada angka 10

Diisi dengan nama jabatan PNS yang mendapatkan kenaikan pang kat

Diisi dengan unit kerja PNS yang mendapatkan kenaikan pang kat

Diisi dengan tanggal mulai terhitung berlakunya pangkat baru pada angka 16

Diisi dengan pangkat baru PNS yang mendapatkan kenaikan pang kat

Diisi dengan golongan ruang baru PNS yang mendapatkan kenaikan pang kat

Diisi dengan masa kerja golongan PNS yang mendapatkan kenaikan pangkat

Diisi dengan angka rupiah gaji yang diperoleh PNS yang mendapatkan kenaikanpangkat

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang mendapatkan kenaikan pang kat

Diisi dengan nama unit KPPN yang membayarkan gaji PNS yang mendapatkankenaikan pang kat

Diisi dengan nama kota ditetapkannya Surat Keputusan Kenaikan Pang kat

Diisi dengan tanggal ditetapkannya Surat Keputusan Kenaikan Pangkat

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menandatangani Surat Keputusan KenaikanPangkat

Diisi dengan nama pejabat yang menandatangani Surat Keputusan Kenaikan Pangkat

Diisi dengan NIP pejabat yang menandatangani Surat Keputusan Kenaikan Pangkat

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Kalak Pas Laman wwwpajakgaid

FaksimiliKring Pajak

Nomor8ifatHal

8 - (3)BiasaKenaikan Gaji Berkala

Yth Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (5)di (6)

Dengan ini diberitahukan bahwa berhubung dengan telah dipenuhinya masa kerja dan syarat-syaratlainnya kepada

1 Nama2 NIP Karpeg3 Pangkat Golongan4 Jabatan5 Unit Organisasi6 Gaji Pokok Lama

(7)

(8) (9)

(10) (11)

(12)

(13)Rp - (14) ( ) (15)

a Olehb Nomor

Tanggalc Terhitung mulai tanggald Masa kerja golongan

pad a tanggal tersebut

(16)

(17)

(18)

(19)

7 Gaji pokok baru8 Berdasarkan masa kerja9 Pangkat Golongan10Terhitung mulai tanggal

Rp - (21) ( ) (22) tahun bulan (23) (24) (25) (26)

Diharap agar sesuai dengan Peraturan Pemerintah RI Nomor (27) tanggal (28) kepadapegawai tersebut dapat dibayarkan penghasilannya berdasarkan gaji pokok baru

an Direktur Jenderal PajakKepala (29)

(30)NIP (31)

Tembusan1 Kepala Biro 8DM Departemen Keuangan Up Kabag Pengelolaan Data dan Informasi 8DM2 Kepala Biro Perencanaan dan Keuangan Departemen Keuangan Up Kabag Perbendaharaan3 Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN4 Pembuat Daftar Gaji (32)5 Pegawai yang bersangkutan

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Kenaikan Gaji Berkala (KGB)atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan Surat KGB

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan Surat KGB (Apabila Surat KGBditerbitkan oleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor Surat KGB

Diisi dengan tanggal Surat KGB

Diisi dengan nama unit KPPN yang membayarkan gaji PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan nama kota dari KPPN pada angka 5

Diisi dengan nama PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan NIP PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan nomor kartu pegawai PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan pang kat lama PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan golongan ruang lama PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan nama jabatan PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang mendapatkan KGB minimal unit eselon III

Diisi dengan jumlah gaji pokok sesuai SK Kenaikan Pang kat terakhir KGB terakhirKeputusan Penyesuaian Gaji Pokok PNS mana yang lebih baru dalam format angka

Diisi dengan format huruf dari angka 14

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menandatangani surat keputusan pada angka14

Diisi dengan nomor SK Kenaikan Pang kat terakhirKGB terakhirSK Penyesuaian GajiPokok PNS yang dipergunakan pada angka 14

Diisi dengan tanggal SK Kenaikan Pangkat terakhirKGB terakhirSK Penyesuaian GajiPokok PNS yang dipergunakan pada angka 14

Diisi dengan tanggal mulai terhitung SK Kenaikan Pang kat terakhirKGB terakhirSKPenyesuaian Gaji Pokok PNS yang dipergunakan pada angka 14

Diisi dengan masa kerja golongan yang tercantum pada SK Kenaikan Pang katterakhirKGB terakhirSK Penyesuaian Gaji Pokok PNS yang dipergunakan padaangka 14

Diisi dengan jumlah gaji pokok baru dalam format angka

Diisi dengan jumlah gaji pokok baru dalam format huruf

Diisi dengan masa kerja golongan baru

Diisi dengan pang kat PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan golongan PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan tanggal mulai terhitung gaji pokok baru pada angka 21 diberikan

Diisi dengan nomor Peraturan Pemerintah tentang Gaji Pokok Pegawai Negeri Sipilyang berlaku

Diisi dengan tanggal Peraturan Pemerintah tentang Gaji Pokok Pegawai Negeri Sipilyang berlaku

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menandatangani surat KGB sesuai denganyang diatur didalam Keputusan Direktur Jenderal ini

Diisi dengan nama pejabat yang menandatangani surat KGB sesuai dengan yangdiatur didalam Keputusan Direktur Jenderal ini

Diisi dengan NIP pejabat yang menandatangani surat KGB sesuai dengan yang diaturdidalam Keputusan Direktur Jenderal ini

Diisi dengan nama unit pembayar gaji

(2)Yth (3)Di (4)

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama (5)

NIP (6)

PangkatGol (7)

Jabatan (8)

Unit Organisasi (9)

dengan ini mengajukan permintaan Cuti (10) untuk tahun (11) selama (12) hari kerja

terhitung mulai tanggal (13) sampai dengan (14)

Selama menjalankan cuti alamat saya adalah di (15)

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya

(16)NIP (17)

Catatan Pejabat Kepegawaian CatatanPertimbangan Atasan Langsung (18) (20)

HaklSisa Cuti Tahunan Tahun (21) (23l Hk (32)Hak Cuti Tahunan Tahun (24) 12 HkCuti Bersama Tahun (25) (26) HkCuti yang telah diambil dalam tahun yangbersangkutan (27) (33)1 Cuti Tahunan Hk NIP (34)2 Cuti Besar Hk Keputusan Pejabat yang berwenang3 Cuti Sakit Hk memberikan cuti4 Cuti Bersalin Hk (35)5 Cuti Karena Alasan Penting HkSisa Cuti Tahunan yang dapat diambil (28) HkCuti TahunanBesarAlasanPenting (29) HkPersalinansakit yang diambil (36)Jumlah Sisa Cuti Tahunan Tahun (30) (31) Hk NIP (37)

MengetahuiKepala (38)

(39)NIP 40

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 28

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

Angka 33

Angka 34

Angka 35

Diisi dengan nama jenis cuti yang akan dipilih (cuti tahunanbesaralasanpentingbersalin pertamabersalin keduabersalin ketigasakit)

Diisi dengan nama kota dan tanggal surat permohonan izin cuti ditandatanganL

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang memberikan cuti di unit kerja

Diisi dengan lokasi pejabat yang berwenang memberikan cutL

Diisi dengan nama PNS yang mengajukan cutL

Diisi dengan NIP PNS yang mengajukan cutL

Diisi dengan pang kat dan golongan PNS yang mengajukan cutL

Diisi dengan nama jabatan PNS yang mengajukan cutL

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang mengajukan cutL

Diisi sam a dengan angka 3

Diisi dengan tahun pengambilan cuti

Diisi dengan lama hari kerja pengambilan cutL

Diisi dengan tanggal mulai pengambilan cutL

Diisi dengan tanggal selesai pengambilan cutL

Diisi dengan nama kota PNS berada selama menjalani cutL

Diisi sama dengan angka 7

Diisi sam a dengan angka 8

Diisikan dengan catatan dari pejabat kepegawaian tentang persetujuan ataupenolakan (apabila diperlukan)Diisikan dengan catatan dari atasan langsung tentang persetujuan atau penolakan(apabila diperlukan)Diisikan dengan tahun sebelumnya

Diisikan dengan jumlah sisa cuti tahun sebelumnya

Diisikan dengan tahun berjalan

Diisikan sama dengan angka 24

Diisikan dengan jumlah cuti bersama tahun berjalan

Diisikan dengan jumlah cuti yang telah diambil di tahun berjalan

Diisikan dengan jumlah sisa cuti tahun berjalan yang dapat diambil

Diisikan dengan jumlah cuti yang diambil pada tahun berjalan

Diisikan sama dengan angka 24

Diisikan dengan jumlah sisa cuti tahun berjalan

Diisikan dengan nama jabatan pejabat atasan langsung PNS yang mengajukan cutL

Diisikan dengan nama pejabat atasan langsung PNS yang mengajukan cutL

Diisikan dengan NIP pejabat atasan langsung PNS yang mengajukan cutL

Diisikan dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk memberikan cutL

Diisikan dengan nama pejabat yang berwenang untuk memberikan cutL

Diisikan dengan NIP pejabat yang berwenang untuk memberikan cutL

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK (1) (2)

TeleponKotak Pos Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak 500200

5URAT IZIN CUTI (4)NOMOR 51 - (5)

1 Diberikan Cuti (6) Tahun (7) kepada Pegawai Negeri Sipil

Nama (8)

NIP (9)

PangkaUGol (10)

Jabatan (11)

Unit Organisasi (12)

selama (13) hari kerja terhitung mulai tanggal (14) sampai dengan (15) dengan

ketentuan

a sebelum menjalankan Cuti (16) wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya atau pejabat lain yang ditentukan

b setelah selesai menjalankan Cuti (17) wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya

dan bekerja kembali sebagaimana biasa

2 Demikian surat izin Cuti (18) ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya

an Direktur Jenderal PajakKepala (19)

(20)NIP (21)

Tembusan (22)123

Angka 3

Angka 4

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan surat izin cuti atau unit eselon IIatasan unit eselon III yang menerbitkan surat izin cutL

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan surat izin cutL (Apabila Surat IzinCuti diterbitkan oleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nama kota dan tanggal surat izin cuti ditandatanganL

Diisi dengan jenis cuti yang diberikan Jenis cuti yang dapat diberikan denganmenggunakan form ini adalah cuti tahunan cuti besar dan cuti alasan penting

Diisi dengan nomor surat izin cutL Penomoran surat izin cuti mengikuti tata carapenomoran surat yang diatur didalam di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi sama dengan angka 4

Diisi dengan tahun diberikannya cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan nama PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan NIP PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan pang kat dan golongan PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasanpenting

Diisi dengan nama jabatan PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan lama hari kerja pengambilan cutL

Diisi dengan tanggal mulai pengambilan cutL

Diisi dengan tanggal selesai pengambilan cutL

Diisi sama dengan angka 4

Diisi sama dengan angka 4

Diisi sama dengan angka 4

Diisi dengan nama jabatan atasan langsung PNS yang diberikan cutitahunanbesaralasan penting

Diisi dengan nama atasan langsung PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasanpenting

Diisi dengan NIP atasan langsung PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasanpenting

Oiisi dengan nama pejabat yang diberikan salinan surat izin cuti yaitu

a Eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani kepegawaian di unitmasing-masing

b Eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani pembayaran gaji diunit masing-masing

c Pertinggal

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK (1) (2)

Kalak Pas Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak 500200

SURAT IZIN CUTI BERSALIN (4)NOMOR SI- (5)

1 Diberikan Cuti Bersalin (6) Tahun (7) kepada Pegawai Negeri Sipil

Nama (8)

NIP (9)

PangkatGol (10)

Jabatan (11)

Unit Organisasi (12)

selama (13) hari kerja terhitung mulai tanggal (14) sampaj dengan dua bulan setelah

persalinan dengan ketentuan

a sebelum menjalankan cuti bersalin wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya atau

pejabat lain yang ditentukan

b setelah selesai bersalin yang bersangkutan supaya memberitahukan tanggal persalinan kepada pejabat

yang berwenang memberikan cuti

c setelah selesai menjalankan cuti bersalin wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan bekerja

kembali sebagaimana biasa

2 Demikian surat izin Cuti Bersalin (15) ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya

an Direktur Jenderal PajakKepala (16)

(17)NIP (18)

Tembusan (19)123

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan surat izin cuti atau unit eselon IIatasan unit eselon III yang menerbitkan surat izin cuti

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan surat izin cuti (Apabila Surat IzinCuti diterbitkan oleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nama kota dan tanggal surat izin cuti ditandatangani

Diisi dengan cuti bersalin yang keberapa kali (pertama kedua atau ketiga)

Diisi dengan nomor surat izin cuti Penomoran surat izin cuti mengikuti tata carapenomoran surat yang diatur didalam di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi sama dengan angka 4

Diisi dengan tahun diberikannya cuti bersalin

Diisi dengan nama PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan NIP PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan pang kat dan golongan PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan nama jabatan PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan lama hari kerja pengambilan cuti bersalin

Diisi dengan tanggal mulai pengambilan cuti bersalin

Diisi sama dengan angka 4

Diisi dengan nama jabatan atasan langsung PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan nama atasan langsung PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan NIP atasan langsung PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan nama pejabat yang diberikan salinan surat izin cuti yaitu

a eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani kepegawaian di unitmasing-masing

b eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani pembayaran gaji diunit masing-masing

c pertinggal

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1)

(2)

Kelak Pes Laman httpwwwpajakgeid

FaksimiliKring Pajak 500200

5URAT IZIN CUTI 5AKITNOMOR 51 - (4)

1 Diberikan Cuti Sakit Tahun (5) kepada Pegawai Negeri Sipil

Nama (6)

NIP (7)

PangkatGol (8)

Jabatan (9)

Unit Organisasi (10)

selama (11) hari kerja terhitung mulai tanggal (12) sampai dengan tanggal

(13) dengan ketentuan setelah berakhir jangka waktu cuti sakit tersebut wajib melaporkan diri kepada

atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa

2 Demikian surat izin Cuti Sakit ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

an Direktur Jenderal PajakKepala (14)

(15)NIP (16)

Tembusan (17)123

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan surat izin cuti atau unit eselon IIatasan unit eselon III yang menerbitkan surat izin cuti

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan surat izin cuti (Apabila Surat IzinCuti diterbitkan oleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nama kota dan tanggal surat izin cuti ditandatangani

Diisi dengan nomor surat ijin cuti Penomoran surat izin cuti mengikuti tata carapenomoran surat yang diatur didalam di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan tahun diberikannya cuti sakit

Diisi dengan nama PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan NIP PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan pang kat dan golongan PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama jabatan PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan lama hari kerja pengambilan cuti

Diisi dengan tanggal mulai pengambilan cuti

Diisi dengan tanggal selesai pengambilan cuti

Diisi dengan nama jabatan atasan langsung PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama atasan langsung PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan NIP atasan langsung PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama pejabat yang diberikan salinan surat izin cuti yaitu

a eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani kepegawaian di unitmasing-masing

b eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani pembayaran gaji diunit masing-masing

c pertinggal

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIAOIREKTORAT JENOERAL PAJAK

KEPUTUSAN OIREKTUR JENOERAL PAJAKNOMOR (1)

TENTANGPEMINOAHAN PARA (2) 01 L1NGKUNGAN (3)

OIREKTUR JENOERAL PAJAK

a bahwa dalam rangka pendayagunaan aparatur negara serta memantapkan tugas-tugas (5) maka untuk kepentingan dinas dipandang perlu memindahkanpara (6) di lingkungan (7)

b bahwa pemindahan tersebut perlu ditetapkan dengan Keputusan Oirektur JenderalPajak

Keputusan Oirektur Jenderal Pajak Nomor (8) Tentang Penunjukan ParaPejabat di Lingkungan Oirektorat Jenderal Pajak yang Oiberi Kuasa Untuk dan Atas NamaOirektur Jenderal Pajak Menandatangani Surat Keputusan dan Lain Sebagainya sertaMelaksanakan Wewenang di Bidang Kepegawaian

Menetapkan KEPUTUSAN OIREKTUR JENOERAL PAJAK TENTANG PEMINOAHAN PARAPELAKSANA 01 L1NGKUNGAN (9)

PERTAMA Memindahkan para pegawai yang namanya tersebut dalam daftar Lampiran KeputusanOirektur Jenderal Pajak ini dari tempat kedudukan lama termaksud dalam lajur 4 ketempat kedudukan baru dimaksud dalam lajur 5 daftar Lampiran Keputusan OirekturJenderal Pajak ini

KEOUA Keputusan Oirektur Jenderal Pajak ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuanbahwa apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikansebagaimana mestinya

Salinan Keputusan Oirektur Jenderal Pajak ini disampaikan kepada1 Sekretaris Oirektorat Jenderal Pajak2 (10)

Petikan Keputusan Oirektur Jenderal Pajak ini disampaikan kepada yang bersangkutanuntuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya

Oitetapkan di (11)pada tanggal (12)

an OIREKTURJENOERAL PAJAK (13)

(14)NIP (15)

Angka 1

Angka 2

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Diisi dengan nomor Surat Keputusan Mutasi yang akan diterbitkan

Diisi dengan nama jabatan (PelaksanalAccount RepresentativePenelaahKeberatan) yang akan dimutasikan

Diisi dengan nama unit eselon II atau unit eselon III yang menerbitkan SuratKeputusan Mutasi

Diisi dengan nomor Keputusan Direktur Jenderal Pajak tentang mutasiPelaksanalAccount RepresentativePenelaah Keberatan yang menjadi dasarditerbitkannya keputusan mutasi ini

Diisi sesuai dengan angka 3

Diisi sesuai dengan angka 2

Diisi sesuai dengan angka 3

Diisi dengan Nomor Keputusan Direktur Jenderal Pajak tentang pelimpahanwewenang di bidang kepegawaian

Diisi sesuai dengan angka 3

Diisi dengan nama unit eselon II atasannya apabila surat keputusan ini diterbitkanoleh Kantor Pelayanan Pajak Apabila yang menerbitkan surat keputusan ini KepalaKantor Wilayah maka kolom ini tidak perlu diisi

Diisi dengan nama kota tempat Surat Keputusan Mutasi ditetapkan

Diisi dengan tanggal Surat Keputusan Mutasi ditetapkan

Diisi dengan nama jabatan yang berwenang menandatangani Surat KeputusanMutasi

Diisi dengan nama pejabat yang menandatangani Surat Keputusan Mutasi

Diisi dengan NIP pejabat yang menandatangani Surat Keputusan Mutasi

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Kolak Pos Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDUKI JASATANNOMOR S (3)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanEselonUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

pada tanggal (17) telah menduduki jabatan (18) di (19) berdasarkan Surat Keputusan (20) Nomor (21) tanggal (22) tentang (23) dan (24)masih menduduki jabatan tersebut

Demikian Surat Pernyataan Masih Menduduki Jabatan ini saya buat dengan sesungguhnya denganmengingat Sumpah Jabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkankerugian negara saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (25) di (26)

(27)Pejabat Yang Membuat Pernyataanan Direktur Jenderal Pajak (28)

(29)

(30)

Tembusan1 Kepala Sadan Kepegawaian Negara2 Ketua Sadan Pemeriksa Keuangan3 Kepala Siro Keuangan Departemen Keuangan Republik Indonesia4 Kepala Sire Kepegawaian Departemen Keuangan Republik Indonesia5 (31)6 Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak (Up Kepala Sagian Kepegawaian)7 (32)8 Pegawai yang bersangkutan9 Pertinggal

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 28

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDUKI JABATAN

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Pernyataan Masih MendudukiJabatan (SPMJ) atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMJ

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMJ (Apabila SPMJ diterbitkanoleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkaUgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan NIP pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan pangkaUgolongan ruang pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan eselon pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan instansi pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi sesuai dengan tanggal pelantikan

Diisi sesuai dengan nama jabatan pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi sesuai dengan lokasi unit kerja pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK)pengangkatan PNS yang bersangkutan dalam jabatan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Diisi dengan judulperihal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Surat Pernyataan Masih Menduduki Jabatan dibuat dua kali a Pada saat pejabat yang bersangkutan baru saja dilantik diisi dengan dan

sampai saat ini b Pad a tiap awal tahun diisi dengan dan pad a tanggal 1 Januari 20xx Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairantunjangan pejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Kolak PosLaman hllpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATMN PELANTIKANNOMOR S (3)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanEselonUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

berdasarkan Surat Keputusan (17) Nomor (18) tanggal (19) tentang (20) telah diangkat dalam jabatan (21) Eselon (22) di (23) dan telah dilantik oleh (24) pada tanggal (25)

Demikian Surat Pernyataan Pelantikan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat SumpahJabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian negarasaya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (26)di (27)

(28)Pejabat Yang Membuat Pernyataanan Direktur Jenderal Pajak (29)

(30)

(31)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 Ketua Badan Pemeriksa Keuangan3 Kepala Biro Keuangan Departemen Keuangan Republik Indonesia4 Kepala Biro Kepegawaian Departemen Keuangan Republik Indonesia5 (32)6 Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak (Up Kepala Bagian Kepegawaian)7 (33)8 Pegawai yang bersangkutan9 Pertinggal

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 28

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN PELANTIKAN

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Pernyataan Pelantikan (SPP)atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPP

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPP (Apabila SPP diterbitkan olehunit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan NIP pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan eselon pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan unit kerja pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan instansi pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK)pengangkatan PNS yang bersangkutan dalam jabatan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Diisi dengan judulperihal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Diisi dengan nama jabatan yang telah dilantik

Diisi dengan eselon yang telah dilantik

Diisi sesuai dengan lokasi unit kerja pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang melantik pejabat yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairantunjangan pejabat yang bersangkutan Contoha Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Ketak Pes Laman httpwwwpajakgeid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNOMOR S (3)

NamaNIPPangkaUgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkaUgolongan ruangJabatanEselonUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan (17) Nomor (18) tanggal (19) tentang (20) terhitung mulai tanggal (21) telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai (22) di (23) dandiberi tunjangan jabatan (24) sebesar (25) sebulan terhitung mulai tanggal (26)

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingatSumpah Jabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugiannegara saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (27)di (28)

(29)Pejabat Yang Membuat Pernyataanan Direktur Jenderal Pajak (30)

(31)

(32)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 Ketua Badan Pemeriksa Keuangan3 Kepala Biro Keuangan Departemen Keuangan4 Kepala Biro Kepegawaian Departemen Keuangan5 (33)6 Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak (Up Kepala Bagian Kepegawaian)7 (34)8 Pegawai yang bersangkutan9 Pertinggal

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (PEJABAT)

Angka 1 Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas(SPMT) atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMT (Apabila SPMT diterbitkan olehunit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan NIP pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan eselon pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan unit kerja pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan instansi pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK) pengangkatanPNS yang bersangkutan dalam jabatan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan judul surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi sesuai dengan lokasi unit kerja pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan jabatan struktural eselon (disesuaikan) atau jabatan fungsional

Diisi dengan besarnya tunjangan jabatan berdasarka Peraturan Pemerintah atau peraturanlainnyaDiisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

Angka 33

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK (1) (2)

Kolak Pos Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNOMOR S (3)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan (16) Nomor (17) tanggal (18) tentang (19)terhitung mulai tanggal (20) telah nyata menjalankan tugas sebagai Pelaksana (21) di (22)

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya mengingat sumpah JabatanPegawaiNegeri Sipil dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugianterhadap negara maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini disampaikan kepada Kepala Kantor PelayananPerbendaharaan Negara (23) di (24)

(25)an Direktur Jenderal Pajak (26)

(27)NIP (28)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 (29)3 (30)4 Kepala Bagian Kepegawaian KP DJP5 Pegawai yang bersangkutan6 Pertinggal

Angka 1

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 28

Angka 29

Diisi dengan nama unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan NIP pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan unit kerja pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan instansi pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK) pemindahanPNS yang bersangkutan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan judul surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal mulai melaksanakan tugas

Diisi dengan nama unit kerja tempat pelaksanaan tugas

Diisi dengan lokasi unit kerja tempat pelaksanaan tugas

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Ketak PesLaman httpwwwpajakgeid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNomor S (3)

1 Nama2 NIP3 Pangkatgolongan ruang4 Jabatan

(4)

(5)

(6)

(7)

1 Nama2 NPM3 Pendidikan

(8)

(9)

(10)

yang ditempatkan pada Direktorat Jenderal Pajak berdasarkan Pengumuman Sekretaris Jenderal DepartemenKeuangan RI nomor (11) dan ditugaskan berdasarkan Surat Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak Nomor (12) terhitung mulai tanggal (13) telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai pelaksana pada (14)

(15)an Direktur Jenderal Pajak

(16)

(17)NPM (18)

(19)NIP (20)

Tembusan disampaikan kepada Yth 1 (21)2 Kepala Bagian Kepegawaian KP DJP3 Pegawai yang bersangkutan4 Pertinggal

Angka 1

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Diisi dengan nama unit eselon II unit yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III unit yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan NPMNoUjian pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan pendidikan pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan nomor surat pengumuman Sekretaris Jenderal Departemen Keuangan RIyang sesuaiDiisi dengan nomor surat keputusan magang yang sesuai

Diisi dengan tanggal mulai melaksanakan magang

Diisi dengan nama unit kerja tempat melaksanakan magang

Diisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang menjalani magang

Diisi dengan NPMNoUjian pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

  • 20100105KEP06PJ
Page 7: DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA · PDF fileMenandatangani keputusan penyesuaian tingkatljenjang/tunjangan ... Sipil di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah. 9

5 IKepala Bagian selain KepalaBagian Kepegawaian pad aSekretariat Direktorat JenderalPajak danKepala Subdirektorat padaDirektorat

6 IKepala Bagian Umum pada KantorWilayah Direktorat Jenderal PajakdanKepala Bagian Umum padaPPDDP

6 Menandatangani surat pemberianpenundaan kenaikan gaji berkala kepada para Pegawai Negeri Sipil Gol IllIa sd Gol IVe kecuali yangmenduduki jabatan eselon I di lingkungan Kantor Pusat Direktorat Jenderal Pajak

7 Menandatangani surat usulan kenaikan pangkat reguler dan pilihan para Pegawai Negeri Sipil ke dalam Gol lIb sd Gol IId di lingkungan KantorPusat Direktorat Jenderal Pajak untuk ditujukan kepada Kepala Badan Kepegawaian Negara melalui Biro SDM

8 Menandatangani surat usulan kenaikan pangkat reguler dan pilihan para Pegawai Negeri Sipil ke dalam Gol IIla sd Gol IVe di lingkunganDirektorat Jenderal Pajak untuk ditujukan kepada Biro Sumber Daya Manusia

9 Menandatangani surat pengajuan usul permintaan Kartu Pegawai Negeri Sipil (KARPEG) para Pegawai Negeri Sipil Gol lIa sd Gol IId dilingkungan Kantor Pusat Direktorat Jenderal Pajak dan Gol IIl1a keatas di lingkungan Direktorat Jenderal Pajak untuk ditujukan kepada BadanKepegawaian Negara melalui Biro SDM

10 Menandatangani surat pengajuan usul permintaan Kartu IsteriSuami (KARISKARSU) para Pegawai Negeri Sipil Gol Ia sd Gol IId di lingkunganKantor Pusat Direktorat Jenderal Pajak dan Gol IIla keatas di lingkungan Direktorat Jenderal Pajak untuk ditujukan kepada Badan KepegawaianNegara melalui Biro SDM

11 Menandatangani surat pernyataan melaksanakan tugas para pelaksana di lingkungan Bagian Kepegawaian12 Menandatangani surat pernyataan melaksanakan tugas bagi Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Direktorat Jenderal Pajak

1 Menandatangani surat pemberian Cuti Tahunan atau Cuti Sakit kurang dari 14 (em pat belas) hari untuka Pejabat eselon IV danb Pelaksanadi Iingkungan BagianSubdirektorat masing-masing

2 Menandatangani surat keputusan penempatan pelaksana ke unit eselon IV di lingkungan Bagian masing-masing berdasarkan suratkeputusanpemindahan yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang

3 Menandatangani surat pernyataan melaksanakan tugas para pelaksana di lingkungan BagianSubdirektorat masing-masing1 Menandatangani surat pemberian Cuti Tahunan atau Cuti Sakit kurang dari 14 (em pat bel as) hari untuk

a Pejabat eselon IV di lingkungan Bagian Umum masing-masingb Pejabat fungsional Gol IIl1d ke bawah di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing tidak termasuk pejabat fungsional di lingkungan

KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah danc Pelaksana di Iingkungan Bagian Umum masing-masing

2 Menandatangani surat pemberian Cuti Sakit lebih dari 14 (em pat belas hari) Cuti Besar Cuti karena Alasan Penting atau Cuti Bersalin untuka Pejabat fungsional Gol IIId kebawah di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing tidak termasuk pejabat fungsional di lingkungan

KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah danb Pelaksana di Iingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing tidak termasuk pelaksana di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor

Wilayah

3 Menandatangani surat pemberianpenundaan kenaikan gaji berkala kepada para Pegawai Negeri Sipil semua golongan di lingkungan KantorWilayahPPDDP masing-masing tidak termasuk Pegawai Negeri Sipil di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah

4 Menandatangani surat usulan permintaan Kartu Pegawai Negeri Sipil (KARPEG) para Pegawai Negeri Sipil Gol lIa sd Gol IId di lingkunganKantor WilayahPPDDP masing-masing untuk ditujukan kepada Kepala Kantor Regional Badan Kepegawaian Negara termasuk Pegawai NegeriSipil di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah

5 Menandatangani surat usulan permintaan Kartu IsteriSuami (KARISKARSU) para Pegawai Negeri Sipil Gol Ia sd Gol Illd di lingkungan KantorWilayahPPDDP masing-masing untuk ditujukan kepada Kepala Kantor Regional Badan Kepegawaian Negara termasuk Pegawai Negeri Sipil dilingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah

6 Menandatangani surat usulan kenaikan pangkat reguler dan pilihan Pegawai Negeri Sipil ke Gol lib sd Gol Illd di lingkungan KantorWilayahPPDDP masing-masing untuk ditujukan kepada Kepala Kantor Regional Badan Kepegawaian Negara termasuk Pegawai Negeri Sipil dilingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah

IV

7 Kepala Bidang pada KantorWilayah Direktorat Jenderal Pajakdan Kepala Bidang pada PPDDP

7 Menandatangani formulir usulan Nota Persetujuan Teknis Kepala Badan Kepegawaian Negara tentang Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri Sipil(model Dlla) ke dalam Gol lib sd Gol IId di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing untuk ditujukan kepada Kepala Kantor RegionalBadan Kepegawaian Negara termasuk di Iingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah

8 Menandatangani surat pernyataan melaksanakan tugas para pelaksana di Iingkungan Bagian Umum masing-masing

1 Menandatangani surat pemberian Cuti Tahunan atau Cuti Sakit kurang dari 14 (empat belas) hari untuka Pejabat eselon IV danb Pelaksanadi Iingkungan bidang masing-masing

2 Menandatangani surat pernyataan melaksanakan tugas para pelaksana di lingkungan bidang masing-masing1 Melantik para pejabat fungsional di Iingkungan KPP masing-masing dalam hal Kepala Kantor Wilayah atasannya berhalangan untuk melantik2 Menandatangani surat pemberian Cuti Tahunan untuk

a Pejabat eselon IVb Pejabat fungsional danc Pelaksanadi lingkungan KPP masing-masing termasuk di Iingkungan KP2KP

3 Menandatangani surat pemberianpenundaan kenaikan gaji berkala kepada para Pegawai Negeri Sipil semua golongan di lingkungan KPP masing-masing termasuk di lingkungan KP2KP

4 Menandatangani surat keputusan penempatan pelaksana ke unit eselon IV di lingkungan KPP masing-masing termasuk pelaksana di lingkunganKP2KP

5 Menandatangani surat pernyataan telahmenduduki jabatan kembali bagi Pegawai Negeri Sipil yang menduduki jabatan fungsional di IingkunganKPP dan KP2KP

6 Menandatangani surat pernyataan pelantikan surat pernyataan melaksanakan tugas surat pernyataan telah menduduki jabatan dan suratpernyataan masih menduduki jabatan untuka Pejabat eselon IV di Iingkungan KPP masing-masing termasuk pejabat eselon IV di Iingkungan K2KPb Pejabat fungsional di lingkungan KPP masing-masing termasuk pejabat fungsional di lingkungan KP2KP

7 Menandatangani surat pernyataan melaksanakan tugas para pelaksana di lingkungan KPP masing-masing termasuk pelaksana di IingkunganKP2KP

1 Menandatangani surat pemberianpenundaan kenaikan gaji berkala kepada para Pegawai Negeri Sipil Gol IIa sd Gol Illd di lingkungan KantorPusat Direktorat Jenderal Pajak

2 Menandatangani formulir usulan Nota Persetujuan Teknis Kepala Badan Kepegawaian Negara tentang Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri Sipil(model Dlla) ke dalam Gol lib sampai dengan Gol IId di Iingkungan Kantor Pusat Direktorat Jenderal Pajak untuk ditujukan kepada BadanKepegawaian Negara

LAMPIRAN IIKEPUTUSAN OIREKTUR JENOERAL PAJAK NOMOR06PJ2009 TENTANG PENUNJUKAN PARA PEJABAT 01L1NGKUNGANOIREKTORAT JENOERAL PAJAK YANG OIBERIKUASA UNTUK ATAS NAMA OIREKTUR JENOERAL PAJAKMENANOATANGANI SURAT KEPUTUSAN OAN LAINSEBAGAINYA SERTA MELAKSANAKAN WEWENANG 01BIOANG KEPEGAWAIAN

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAKNOMOR- WPJ IKP (1)

TENTANG

bahwa Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dalam keputusan ini me menu hi syaratdan dipandang cakap untuk dinaikkan pangkatnya

1 Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 jo Undang-undang Nomor 43 Tahun 19992 Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 jo Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun

20093 Peraturan Pemerintah Nomor 99 Tahun 2000 jo Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun

20024 Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 20035 Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 12 Tahun 20026 Keputusan Menteri Keuangan Nomor 79KMK011 2008 tanggal 9 April 20087 Keputusan Direktur Jenderal Pajak Nomor KEP- IPJ2009 tanggal1 April 2009

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK TENTANG KENAIKAN PANGKAT PEGAWAINEGERI SIPIL

Pegawai Negeri Sipil tersebut di bawah ini1 Nama (4)2 NIP 1KARPEG (5) I (6)3 Tempat tanggal lahir (7)4 Pendidikan (8) tahun (9)5 Pang kat lama 1 (10)

Gol Ruang ITMT (11) (12)6 Jabatan (13)7 Unit Kerja (14)

terhitung mulai tanggal (15) dinaikkan pangkatnya menjadi (16) golongan ruang (17) dengan masa kerja golongan (18) tahun (18) bulan dan diberikan gajipokok sebesar Rp (19) ditambah dengan penghasilan lain berdasarkan ketentuanperaturan perundang-undangan yang berlaku

Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakanperbaikan dan penghitungan kembali sebagaimana mestinya

Asli Keputusan ini diberikan kepada yang berkepentingan untuk diketahui dan dipergunakansebagaimana mestinya

Salinan Keputusan Direktur Jenderal Pajak ini disampaikan kepada1 Kepala Badan Kepegawaian Negara up Deputi Bidang Informasi Kepegawaian2 Direktur Jenderal Pajak3 Kepala Biro Sumber Daya Manusia Departemen Keuangan4 Kepala Biro Perencanaan dan Keuangan Departemen Keuangan up Kepala Bagian

Perbendaharaan5 (20)6 Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (21)

Ditetapkan di (22)pada tanggal (23)

an DIREKTUR JENDERAL PAJAK (24)

(25)NIP (26)

Angka 1

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Diisi dengan nomor surat keputusan kenaikan pangkat

Diisi dengan nomor nota persetujuan teknis Kepala BKN

Diisi dengan tanggal nota persetujuan teknis Kepala BKN

Diisi dengan nama PNS yang mendapatkan kenaikan pangkat

Diisi dengan NIP PNS yang mendapatkan kenaikan pangkat

Diisi dengan nomor kartu pegawai PNS yang mendapatkan kenaikan pangkat

Diisi dengan tempat dan tanggallahir PNS yang mendapatkan kenaikan pangkat

Diisi dengan nama pendidikan terakhir yang dimiliki PNS yang mendapatkan kenaikanpangkat sesuai yang tertera dalam nota persetujuan teknis Kepala BKN

Diisi dengan tahun diperolehnya ijasah pendidikan terakhir yang dimiliki PNS yangmendapatkan kenaikan pangkat sesuai yang tertera dalam nota persetujuan teknisKepala BKN

Diisi dengan pangkat lama PNS yang mendapatkan kenaikan pang kat

Diisi dengan golongan ruang lama PNS yang mendapatkan kenaikan pangkat

Diisi dengan tanggal mulai terhitung berlakunya pangkat lama pada angka 10

Diisi dengan nama jabatan PNS yang mendapatkan kenaikan pang kat

Diisi dengan unit kerja PNS yang mendapatkan kenaikan pang kat

Diisi dengan tanggal mulai terhitung berlakunya pangkat baru pada angka 16

Diisi dengan pangkat baru PNS yang mendapatkan kenaikan pang kat

Diisi dengan golongan ruang baru PNS yang mendapatkan kenaikan pang kat

Diisi dengan masa kerja golongan PNS yang mendapatkan kenaikan pangkat

Diisi dengan angka rupiah gaji yang diperoleh PNS yang mendapatkan kenaikanpangkat

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang mendapatkan kenaikan pang kat

Diisi dengan nama unit KPPN yang membayarkan gaji PNS yang mendapatkankenaikan pang kat

Diisi dengan nama kota ditetapkannya Surat Keputusan Kenaikan Pang kat

Diisi dengan tanggal ditetapkannya Surat Keputusan Kenaikan Pangkat

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menandatangani Surat Keputusan KenaikanPangkat

Diisi dengan nama pejabat yang menandatangani Surat Keputusan Kenaikan Pangkat

Diisi dengan NIP pejabat yang menandatangani Surat Keputusan Kenaikan Pangkat

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Kalak Pas Laman wwwpajakgaid

FaksimiliKring Pajak

Nomor8ifatHal

8 - (3)BiasaKenaikan Gaji Berkala

Yth Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (5)di (6)

Dengan ini diberitahukan bahwa berhubung dengan telah dipenuhinya masa kerja dan syarat-syaratlainnya kepada

1 Nama2 NIP Karpeg3 Pangkat Golongan4 Jabatan5 Unit Organisasi6 Gaji Pokok Lama

(7)

(8) (9)

(10) (11)

(12)

(13)Rp - (14) ( ) (15)

a Olehb Nomor

Tanggalc Terhitung mulai tanggald Masa kerja golongan

pad a tanggal tersebut

(16)

(17)

(18)

(19)

7 Gaji pokok baru8 Berdasarkan masa kerja9 Pangkat Golongan10Terhitung mulai tanggal

Rp - (21) ( ) (22) tahun bulan (23) (24) (25) (26)

Diharap agar sesuai dengan Peraturan Pemerintah RI Nomor (27) tanggal (28) kepadapegawai tersebut dapat dibayarkan penghasilannya berdasarkan gaji pokok baru

an Direktur Jenderal PajakKepala (29)

(30)NIP (31)

Tembusan1 Kepala Biro 8DM Departemen Keuangan Up Kabag Pengelolaan Data dan Informasi 8DM2 Kepala Biro Perencanaan dan Keuangan Departemen Keuangan Up Kabag Perbendaharaan3 Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN4 Pembuat Daftar Gaji (32)5 Pegawai yang bersangkutan

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Kenaikan Gaji Berkala (KGB)atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan Surat KGB

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan Surat KGB (Apabila Surat KGBditerbitkan oleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor Surat KGB

Diisi dengan tanggal Surat KGB

Diisi dengan nama unit KPPN yang membayarkan gaji PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan nama kota dari KPPN pada angka 5

Diisi dengan nama PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan NIP PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan nomor kartu pegawai PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan pang kat lama PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan golongan ruang lama PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan nama jabatan PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang mendapatkan KGB minimal unit eselon III

Diisi dengan jumlah gaji pokok sesuai SK Kenaikan Pang kat terakhir KGB terakhirKeputusan Penyesuaian Gaji Pokok PNS mana yang lebih baru dalam format angka

Diisi dengan format huruf dari angka 14

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menandatangani surat keputusan pada angka14

Diisi dengan nomor SK Kenaikan Pang kat terakhirKGB terakhirSK Penyesuaian GajiPokok PNS yang dipergunakan pada angka 14

Diisi dengan tanggal SK Kenaikan Pangkat terakhirKGB terakhirSK Penyesuaian GajiPokok PNS yang dipergunakan pada angka 14

Diisi dengan tanggal mulai terhitung SK Kenaikan Pang kat terakhirKGB terakhirSKPenyesuaian Gaji Pokok PNS yang dipergunakan pada angka 14

Diisi dengan masa kerja golongan yang tercantum pada SK Kenaikan Pang katterakhirKGB terakhirSK Penyesuaian Gaji Pokok PNS yang dipergunakan padaangka 14

Diisi dengan jumlah gaji pokok baru dalam format angka

Diisi dengan jumlah gaji pokok baru dalam format huruf

Diisi dengan masa kerja golongan baru

Diisi dengan pang kat PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan golongan PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan tanggal mulai terhitung gaji pokok baru pada angka 21 diberikan

Diisi dengan nomor Peraturan Pemerintah tentang Gaji Pokok Pegawai Negeri Sipilyang berlaku

Diisi dengan tanggal Peraturan Pemerintah tentang Gaji Pokok Pegawai Negeri Sipilyang berlaku

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menandatangani surat KGB sesuai denganyang diatur didalam Keputusan Direktur Jenderal ini

Diisi dengan nama pejabat yang menandatangani surat KGB sesuai dengan yangdiatur didalam Keputusan Direktur Jenderal ini

Diisi dengan NIP pejabat yang menandatangani surat KGB sesuai dengan yang diaturdidalam Keputusan Direktur Jenderal ini

Diisi dengan nama unit pembayar gaji

(2)Yth (3)Di (4)

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama (5)

NIP (6)

PangkatGol (7)

Jabatan (8)

Unit Organisasi (9)

dengan ini mengajukan permintaan Cuti (10) untuk tahun (11) selama (12) hari kerja

terhitung mulai tanggal (13) sampai dengan (14)

Selama menjalankan cuti alamat saya adalah di (15)

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya

(16)NIP (17)

Catatan Pejabat Kepegawaian CatatanPertimbangan Atasan Langsung (18) (20)

HaklSisa Cuti Tahunan Tahun (21) (23l Hk (32)Hak Cuti Tahunan Tahun (24) 12 HkCuti Bersama Tahun (25) (26) HkCuti yang telah diambil dalam tahun yangbersangkutan (27) (33)1 Cuti Tahunan Hk NIP (34)2 Cuti Besar Hk Keputusan Pejabat yang berwenang3 Cuti Sakit Hk memberikan cuti4 Cuti Bersalin Hk (35)5 Cuti Karena Alasan Penting HkSisa Cuti Tahunan yang dapat diambil (28) HkCuti TahunanBesarAlasanPenting (29) HkPersalinansakit yang diambil (36)Jumlah Sisa Cuti Tahunan Tahun (30) (31) Hk NIP (37)

MengetahuiKepala (38)

(39)NIP 40

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 28

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

Angka 33

Angka 34

Angka 35

Diisi dengan nama jenis cuti yang akan dipilih (cuti tahunanbesaralasanpentingbersalin pertamabersalin keduabersalin ketigasakit)

Diisi dengan nama kota dan tanggal surat permohonan izin cuti ditandatanganL

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang memberikan cuti di unit kerja

Diisi dengan lokasi pejabat yang berwenang memberikan cutL

Diisi dengan nama PNS yang mengajukan cutL

Diisi dengan NIP PNS yang mengajukan cutL

Diisi dengan pang kat dan golongan PNS yang mengajukan cutL

Diisi dengan nama jabatan PNS yang mengajukan cutL

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang mengajukan cutL

Diisi sam a dengan angka 3

Diisi dengan tahun pengambilan cuti

Diisi dengan lama hari kerja pengambilan cutL

Diisi dengan tanggal mulai pengambilan cutL

Diisi dengan tanggal selesai pengambilan cutL

Diisi dengan nama kota PNS berada selama menjalani cutL

Diisi sama dengan angka 7

Diisi sam a dengan angka 8

Diisikan dengan catatan dari pejabat kepegawaian tentang persetujuan ataupenolakan (apabila diperlukan)Diisikan dengan catatan dari atasan langsung tentang persetujuan atau penolakan(apabila diperlukan)Diisikan dengan tahun sebelumnya

Diisikan dengan jumlah sisa cuti tahun sebelumnya

Diisikan dengan tahun berjalan

Diisikan sama dengan angka 24

Diisikan dengan jumlah cuti bersama tahun berjalan

Diisikan dengan jumlah cuti yang telah diambil di tahun berjalan

Diisikan dengan jumlah sisa cuti tahun berjalan yang dapat diambil

Diisikan dengan jumlah cuti yang diambil pada tahun berjalan

Diisikan sama dengan angka 24

Diisikan dengan jumlah sisa cuti tahun berjalan

Diisikan dengan nama jabatan pejabat atasan langsung PNS yang mengajukan cutL

Diisikan dengan nama pejabat atasan langsung PNS yang mengajukan cutL

Diisikan dengan NIP pejabat atasan langsung PNS yang mengajukan cutL

Diisikan dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk memberikan cutL

Diisikan dengan nama pejabat yang berwenang untuk memberikan cutL

Diisikan dengan NIP pejabat yang berwenang untuk memberikan cutL

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK (1) (2)

TeleponKotak Pos Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak 500200

5URAT IZIN CUTI (4)NOMOR 51 - (5)

1 Diberikan Cuti (6) Tahun (7) kepada Pegawai Negeri Sipil

Nama (8)

NIP (9)

PangkaUGol (10)

Jabatan (11)

Unit Organisasi (12)

selama (13) hari kerja terhitung mulai tanggal (14) sampai dengan (15) dengan

ketentuan

a sebelum menjalankan Cuti (16) wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya atau pejabat lain yang ditentukan

b setelah selesai menjalankan Cuti (17) wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya

dan bekerja kembali sebagaimana biasa

2 Demikian surat izin Cuti (18) ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya

an Direktur Jenderal PajakKepala (19)

(20)NIP (21)

Tembusan (22)123

Angka 3

Angka 4

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan surat izin cuti atau unit eselon IIatasan unit eselon III yang menerbitkan surat izin cutL

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan surat izin cutL (Apabila Surat IzinCuti diterbitkan oleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nama kota dan tanggal surat izin cuti ditandatanganL

Diisi dengan jenis cuti yang diberikan Jenis cuti yang dapat diberikan denganmenggunakan form ini adalah cuti tahunan cuti besar dan cuti alasan penting

Diisi dengan nomor surat izin cutL Penomoran surat izin cuti mengikuti tata carapenomoran surat yang diatur didalam di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi sama dengan angka 4

Diisi dengan tahun diberikannya cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan nama PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan NIP PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan pang kat dan golongan PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasanpenting

Diisi dengan nama jabatan PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan lama hari kerja pengambilan cutL

Diisi dengan tanggal mulai pengambilan cutL

Diisi dengan tanggal selesai pengambilan cutL

Diisi sama dengan angka 4

Diisi sama dengan angka 4

Diisi sama dengan angka 4

Diisi dengan nama jabatan atasan langsung PNS yang diberikan cutitahunanbesaralasan penting

Diisi dengan nama atasan langsung PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasanpenting

Diisi dengan NIP atasan langsung PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasanpenting

Oiisi dengan nama pejabat yang diberikan salinan surat izin cuti yaitu

a Eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani kepegawaian di unitmasing-masing

b Eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani pembayaran gaji diunit masing-masing

c Pertinggal

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK (1) (2)

Kalak Pas Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak 500200

SURAT IZIN CUTI BERSALIN (4)NOMOR SI- (5)

1 Diberikan Cuti Bersalin (6) Tahun (7) kepada Pegawai Negeri Sipil

Nama (8)

NIP (9)

PangkatGol (10)

Jabatan (11)

Unit Organisasi (12)

selama (13) hari kerja terhitung mulai tanggal (14) sampaj dengan dua bulan setelah

persalinan dengan ketentuan

a sebelum menjalankan cuti bersalin wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya atau

pejabat lain yang ditentukan

b setelah selesai bersalin yang bersangkutan supaya memberitahukan tanggal persalinan kepada pejabat

yang berwenang memberikan cuti

c setelah selesai menjalankan cuti bersalin wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan bekerja

kembali sebagaimana biasa

2 Demikian surat izin Cuti Bersalin (15) ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya

an Direktur Jenderal PajakKepala (16)

(17)NIP (18)

Tembusan (19)123

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan surat izin cuti atau unit eselon IIatasan unit eselon III yang menerbitkan surat izin cuti

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan surat izin cuti (Apabila Surat IzinCuti diterbitkan oleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nama kota dan tanggal surat izin cuti ditandatangani

Diisi dengan cuti bersalin yang keberapa kali (pertama kedua atau ketiga)

Diisi dengan nomor surat izin cuti Penomoran surat izin cuti mengikuti tata carapenomoran surat yang diatur didalam di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi sama dengan angka 4

Diisi dengan tahun diberikannya cuti bersalin

Diisi dengan nama PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan NIP PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan pang kat dan golongan PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan nama jabatan PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan lama hari kerja pengambilan cuti bersalin

Diisi dengan tanggal mulai pengambilan cuti bersalin

Diisi sama dengan angka 4

Diisi dengan nama jabatan atasan langsung PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan nama atasan langsung PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan NIP atasan langsung PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan nama pejabat yang diberikan salinan surat izin cuti yaitu

a eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani kepegawaian di unitmasing-masing

b eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani pembayaran gaji diunit masing-masing

c pertinggal

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1)

(2)

Kelak Pes Laman httpwwwpajakgeid

FaksimiliKring Pajak 500200

5URAT IZIN CUTI 5AKITNOMOR 51 - (4)

1 Diberikan Cuti Sakit Tahun (5) kepada Pegawai Negeri Sipil

Nama (6)

NIP (7)

PangkatGol (8)

Jabatan (9)

Unit Organisasi (10)

selama (11) hari kerja terhitung mulai tanggal (12) sampai dengan tanggal

(13) dengan ketentuan setelah berakhir jangka waktu cuti sakit tersebut wajib melaporkan diri kepada

atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa

2 Demikian surat izin Cuti Sakit ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

an Direktur Jenderal PajakKepala (14)

(15)NIP (16)

Tembusan (17)123

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan surat izin cuti atau unit eselon IIatasan unit eselon III yang menerbitkan surat izin cuti

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan surat izin cuti (Apabila Surat IzinCuti diterbitkan oleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nama kota dan tanggal surat izin cuti ditandatangani

Diisi dengan nomor surat ijin cuti Penomoran surat izin cuti mengikuti tata carapenomoran surat yang diatur didalam di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan tahun diberikannya cuti sakit

Diisi dengan nama PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan NIP PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan pang kat dan golongan PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama jabatan PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan lama hari kerja pengambilan cuti

Diisi dengan tanggal mulai pengambilan cuti

Diisi dengan tanggal selesai pengambilan cuti

Diisi dengan nama jabatan atasan langsung PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama atasan langsung PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan NIP atasan langsung PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama pejabat yang diberikan salinan surat izin cuti yaitu

a eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani kepegawaian di unitmasing-masing

b eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani pembayaran gaji diunit masing-masing

c pertinggal

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIAOIREKTORAT JENOERAL PAJAK

KEPUTUSAN OIREKTUR JENOERAL PAJAKNOMOR (1)

TENTANGPEMINOAHAN PARA (2) 01 L1NGKUNGAN (3)

OIREKTUR JENOERAL PAJAK

a bahwa dalam rangka pendayagunaan aparatur negara serta memantapkan tugas-tugas (5) maka untuk kepentingan dinas dipandang perlu memindahkanpara (6) di lingkungan (7)

b bahwa pemindahan tersebut perlu ditetapkan dengan Keputusan Oirektur JenderalPajak

Keputusan Oirektur Jenderal Pajak Nomor (8) Tentang Penunjukan ParaPejabat di Lingkungan Oirektorat Jenderal Pajak yang Oiberi Kuasa Untuk dan Atas NamaOirektur Jenderal Pajak Menandatangani Surat Keputusan dan Lain Sebagainya sertaMelaksanakan Wewenang di Bidang Kepegawaian

Menetapkan KEPUTUSAN OIREKTUR JENOERAL PAJAK TENTANG PEMINOAHAN PARAPELAKSANA 01 L1NGKUNGAN (9)

PERTAMA Memindahkan para pegawai yang namanya tersebut dalam daftar Lampiran KeputusanOirektur Jenderal Pajak ini dari tempat kedudukan lama termaksud dalam lajur 4 ketempat kedudukan baru dimaksud dalam lajur 5 daftar Lampiran Keputusan OirekturJenderal Pajak ini

KEOUA Keputusan Oirektur Jenderal Pajak ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuanbahwa apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikansebagaimana mestinya

Salinan Keputusan Oirektur Jenderal Pajak ini disampaikan kepada1 Sekretaris Oirektorat Jenderal Pajak2 (10)

Petikan Keputusan Oirektur Jenderal Pajak ini disampaikan kepada yang bersangkutanuntuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya

Oitetapkan di (11)pada tanggal (12)

an OIREKTURJENOERAL PAJAK (13)

(14)NIP (15)

Angka 1

Angka 2

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Diisi dengan nomor Surat Keputusan Mutasi yang akan diterbitkan

Diisi dengan nama jabatan (PelaksanalAccount RepresentativePenelaahKeberatan) yang akan dimutasikan

Diisi dengan nama unit eselon II atau unit eselon III yang menerbitkan SuratKeputusan Mutasi

Diisi dengan nomor Keputusan Direktur Jenderal Pajak tentang mutasiPelaksanalAccount RepresentativePenelaah Keberatan yang menjadi dasarditerbitkannya keputusan mutasi ini

Diisi sesuai dengan angka 3

Diisi sesuai dengan angka 2

Diisi sesuai dengan angka 3

Diisi dengan Nomor Keputusan Direktur Jenderal Pajak tentang pelimpahanwewenang di bidang kepegawaian

Diisi sesuai dengan angka 3

Diisi dengan nama unit eselon II atasannya apabila surat keputusan ini diterbitkanoleh Kantor Pelayanan Pajak Apabila yang menerbitkan surat keputusan ini KepalaKantor Wilayah maka kolom ini tidak perlu diisi

Diisi dengan nama kota tempat Surat Keputusan Mutasi ditetapkan

Diisi dengan tanggal Surat Keputusan Mutasi ditetapkan

Diisi dengan nama jabatan yang berwenang menandatangani Surat KeputusanMutasi

Diisi dengan nama pejabat yang menandatangani Surat Keputusan Mutasi

Diisi dengan NIP pejabat yang menandatangani Surat Keputusan Mutasi

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Kolak Pos Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDUKI JASATANNOMOR S (3)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanEselonUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

pada tanggal (17) telah menduduki jabatan (18) di (19) berdasarkan Surat Keputusan (20) Nomor (21) tanggal (22) tentang (23) dan (24)masih menduduki jabatan tersebut

Demikian Surat Pernyataan Masih Menduduki Jabatan ini saya buat dengan sesungguhnya denganmengingat Sumpah Jabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkankerugian negara saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (25) di (26)

(27)Pejabat Yang Membuat Pernyataanan Direktur Jenderal Pajak (28)

(29)

(30)

Tembusan1 Kepala Sadan Kepegawaian Negara2 Ketua Sadan Pemeriksa Keuangan3 Kepala Siro Keuangan Departemen Keuangan Republik Indonesia4 Kepala Sire Kepegawaian Departemen Keuangan Republik Indonesia5 (31)6 Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak (Up Kepala Sagian Kepegawaian)7 (32)8 Pegawai yang bersangkutan9 Pertinggal

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 28

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDUKI JABATAN

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Pernyataan Masih MendudukiJabatan (SPMJ) atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMJ

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMJ (Apabila SPMJ diterbitkanoleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkaUgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan NIP pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan pangkaUgolongan ruang pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan eselon pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan instansi pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi sesuai dengan tanggal pelantikan

Diisi sesuai dengan nama jabatan pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi sesuai dengan lokasi unit kerja pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK)pengangkatan PNS yang bersangkutan dalam jabatan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Diisi dengan judulperihal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Surat Pernyataan Masih Menduduki Jabatan dibuat dua kali a Pada saat pejabat yang bersangkutan baru saja dilantik diisi dengan dan

sampai saat ini b Pad a tiap awal tahun diisi dengan dan pad a tanggal 1 Januari 20xx Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairantunjangan pejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Kolak PosLaman hllpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATMN PELANTIKANNOMOR S (3)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanEselonUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

berdasarkan Surat Keputusan (17) Nomor (18) tanggal (19) tentang (20) telah diangkat dalam jabatan (21) Eselon (22) di (23) dan telah dilantik oleh (24) pada tanggal (25)

Demikian Surat Pernyataan Pelantikan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat SumpahJabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian negarasaya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (26)di (27)

(28)Pejabat Yang Membuat Pernyataanan Direktur Jenderal Pajak (29)

(30)

(31)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 Ketua Badan Pemeriksa Keuangan3 Kepala Biro Keuangan Departemen Keuangan Republik Indonesia4 Kepala Biro Kepegawaian Departemen Keuangan Republik Indonesia5 (32)6 Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak (Up Kepala Bagian Kepegawaian)7 (33)8 Pegawai yang bersangkutan9 Pertinggal

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 28

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN PELANTIKAN

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Pernyataan Pelantikan (SPP)atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPP

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPP (Apabila SPP diterbitkan olehunit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan NIP pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan eselon pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan unit kerja pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan instansi pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK)pengangkatan PNS yang bersangkutan dalam jabatan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Diisi dengan judulperihal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Diisi dengan nama jabatan yang telah dilantik

Diisi dengan eselon yang telah dilantik

Diisi sesuai dengan lokasi unit kerja pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang melantik pejabat yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairantunjangan pejabat yang bersangkutan Contoha Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Ketak Pes Laman httpwwwpajakgeid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNOMOR S (3)

NamaNIPPangkaUgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkaUgolongan ruangJabatanEselonUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan (17) Nomor (18) tanggal (19) tentang (20) terhitung mulai tanggal (21) telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai (22) di (23) dandiberi tunjangan jabatan (24) sebesar (25) sebulan terhitung mulai tanggal (26)

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingatSumpah Jabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugiannegara saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (27)di (28)

(29)Pejabat Yang Membuat Pernyataanan Direktur Jenderal Pajak (30)

(31)

(32)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 Ketua Badan Pemeriksa Keuangan3 Kepala Biro Keuangan Departemen Keuangan4 Kepala Biro Kepegawaian Departemen Keuangan5 (33)6 Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak (Up Kepala Bagian Kepegawaian)7 (34)8 Pegawai yang bersangkutan9 Pertinggal

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (PEJABAT)

Angka 1 Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas(SPMT) atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMT (Apabila SPMT diterbitkan olehunit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan NIP pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan eselon pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan unit kerja pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan instansi pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK) pengangkatanPNS yang bersangkutan dalam jabatan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan judul surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi sesuai dengan lokasi unit kerja pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan jabatan struktural eselon (disesuaikan) atau jabatan fungsional

Diisi dengan besarnya tunjangan jabatan berdasarka Peraturan Pemerintah atau peraturanlainnyaDiisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

Angka 33

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK (1) (2)

Kolak Pos Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNOMOR S (3)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan (16) Nomor (17) tanggal (18) tentang (19)terhitung mulai tanggal (20) telah nyata menjalankan tugas sebagai Pelaksana (21) di (22)

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya mengingat sumpah JabatanPegawaiNegeri Sipil dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugianterhadap negara maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini disampaikan kepada Kepala Kantor PelayananPerbendaharaan Negara (23) di (24)

(25)an Direktur Jenderal Pajak (26)

(27)NIP (28)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 (29)3 (30)4 Kepala Bagian Kepegawaian KP DJP5 Pegawai yang bersangkutan6 Pertinggal

Angka 1

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 28

Angka 29

Diisi dengan nama unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan NIP pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan unit kerja pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan instansi pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK) pemindahanPNS yang bersangkutan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan judul surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal mulai melaksanakan tugas

Diisi dengan nama unit kerja tempat pelaksanaan tugas

Diisi dengan lokasi unit kerja tempat pelaksanaan tugas

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Ketak PesLaman httpwwwpajakgeid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNomor S (3)

1 Nama2 NIP3 Pangkatgolongan ruang4 Jabatan

(4)

(5)

(6)

(7)

1 Nama2 NPM3 Pendidikan

(8)

(9)

(10)

yang ditempatkan pada Direktorat Jenderal Pajak berdasarkan Pengumuman Sekretaris Jenderal DepartemenKeuangan RI nomor (11) dan ditugaskan berdasarkan Surat Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak Nomor (12) terhitung mulai tanggal (13) telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai pelaksana pada (14)

(15)an Direktur Jenderal Pajak

(16)

(17)NPM (18)

(19)NIP (20)

Tembusan disampaikan kepada Yth 1 (21)2 Kepala Bagian Kepegawaian KP DJP3 Pegawai yang bersangkutan4 Pertinggal

Angka 1

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Diisi dengan nama unit eselon II unit yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III unit yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan NPMNoUjian pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan pendidikan pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan nomor surat pengumuman Sekretaris Jenderal Departemen Keuangan RIyang sesuaiDiisi dengan nomor surat keputusan magang yang sesuai

Diisi dengan tanggal mulai melaksanakan magang

Diisi dengan nama unit kerja tempat melaksanakan magang

Diisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang menjalani magang

Diisi dengan NPMNoUjian pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

  • 20100105KEP06PJ
Page 8: DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA · PDF fileMenandatangani keputusan penyesuaian tingkatljenjang/tunjangan ... Sipil di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah. 9

7 Kepala Bidang pada KantorWilayah Direktorat Jenderal Pajakdan Kepala Bidang pada PPDDP

7 Menandatangani formulir usulan Nota Persetujuan Teknis Kepala Badan Kepegawaian Negara tentang Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri Sipil(model Dlla) ke dalam Gol lib sd Gol IId di lingkungan Kantor WilayahPPDDP masing-masing untuk ditujukan kepada Kepala Kantor RegionalBadan Kepegawaian Negara termasuk di Iingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah

8 Menandatangani surat pernyataan melaksanakan tugas para pelaksana di Iingkungan Bagian Umum masing-masing

1 Menandatangani surat pemberian Cuti Tahunan atau Cuti Sakit kurang dari 14 (empat belas) hari untuka Pejabat eselon IV danb Pelaksanadi Iingkungan bidang masing-masing

2 Menandatangani surat pernyataan melaksanakan tugas para pelaksana di lingkungan bidang masing-masing1 Melantik para pejabat fungsional di Iingkungan KPP masing-masing dalam hal Kepala Kantor Wilayah atasannya berhalangan untuk melantik2 Menandatangani surat pemberian Cuti Tahunan untuk

a Pejabat eselon IVb Pejabat fungsional danc Pelaksanadi lingkungan KPP masing-masing termasuk di Iingkungan KP2KP

3 Menandatangani surat pemberianpenundaan kenaikan gaji berkala kepada para Pegawai Negeri Sipil semua golongan di lingkungan KPP masing-masing termasuk di lingkungan KP2KP

4 Menandatangani surat keputusan penempatan pelaksana ke unit eselon IV di lingkungan KPP masing-masing termasuk pelaksana di lingkunganKP2KP

5 Menandatangani surat pernyataan telahmenduduki jabatan kembali bagi Pegawai Negeri Sipil yang menduduki jabatan fungsional di IingkunganKPP dan KP2KP

6 Menandatangani surat pernyataan pelantikan surat pernyataan melaksanakan tugas surat pernyataan telah menduduki jabatan dan suratpernyataan masih menduduki jabatan untuka Pejabat eselon IV di Iingkungan KPP masing-masing termasuk pejabat eselon IV di Iingkungan K2KPb Pejabat fungsional di lingkungan KPP masing-masing termasuk pejabat fungsional di lingkungan KP2KP

7 Menandatangani surat pernyataan melaksanakan tugas para pelaksana di lingkungan KPP masing-masing termasuk pelaksana di IingkunganKP2KP

1 Menandatangani surat pemberianpenundaan kenaikan gaji berkala kepada para Pegawai Negeri Sipil Gol IIa sd Gol Illd di lingkungan KantorPusat Direktorat Jenderal Pajak

2 Menandatangani formulir usulan Nota Persetujuan Teknis Kepala Badan Kepegawaian Negara tentang Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri Sipil(model Dlla) ke dalam Gol lib sampai dengan Gol IId di Iingkungan Kantor Pusat Direktorat Jenderal Pajak untuk ditujukan kepada BadanKepegawaian Negara

LAMPIRAN IIKEPUTUSAN OIREKTUR JENOERAL PAJAK NOMOR06PJ2009 TENTANG PENUNJUKAN PARA PEJABAT 01L1NGKUNGANOIREKTORAT JENOERAL PAJAK YANG OIBERIKUASA UNTUK ATAS NAMA OIREKTUR JENOERAL PAJAKMENANOATANGANI SURAT KEPUTUSAN OAN LAINSEBAGAINYA SERTA MELAKSANAKAN WEWENANG 01BIOANG KEPEGAWAIAN

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAKNOMOR- WPJ IKP (1)

TENTANG

bahwa Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dalam keputusan ini me menu hi syaratdan dipandang cakap untuk dinaikkan pangkatnya

1 Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 jo Undang-undang Nomor 43 Tahun 19992 Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 jo Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun

20093 Peraturan Pemerintah Nomor 99 Tahun 2000 jo Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun

20024 Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 20035 Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 12 Tahun 20026 Keputusan Menteri Keuangan Nomor 79KMK011 2008 tanggal 9 April 20087 Keputusan Direktur Jenderal Pajak Nomor KEP- IPJ2009 tanggal1 April 2009

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK TENTANG KENAIKAN PANGKAT PEGAWAINEGERI SIPIL

Pegawai Negeri Sipil tersebut di bawah ini1 Nama (4)2 NIP 1KARPEG (5) I (6)3 Tempat tanggal lahir (7)4 Pendidikan (8) tahun (9)5 Pang kat lama 1 (10)

Gol Ruang ITMT (11) (12)6 Jabatan (13)7 Unit Kerja (14)

terhitung mulai tanggal (15) dinaikkan pangkatnya menjadi (16) golongan ruang (17) dengan masa kerja golongan (18) tahun (18) bulan dan diberikan gajipokok sebesar Rp (19) ditambah dengan penghasilan lain berdasarkan ketentuanperaturan perundang-undangan yang berlaku

Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakanperbaikan dan penghitungan kembali sebagaimana mestinya

Asli Keputusan ini diberikan kepada yang berkepentingan untuk diketahui dan dipergunakansebagaimana mestinya

Salinan Keputusan Direktur Jenderal Pajak ini disampaikan kepada1 Kepala Badan Kepegawaian Negara up Deputi Bidang Informasi Kepegawaian2 Direktur Jenderal Pajak3 Kepala Biro Sumber Daya Manusia Departemen Keuangan4 Kepala Biro Perencanaan dan Keuangan Departemen Keuangan up Kepala Bagian

Perbendaharaan5 (20)6 Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (21)

Ditetapkan di (22)pada tanggal (23)

an DIREKTUR JENDERAL PAJAK (24)

(25)NIP (26)

Angka 1

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Diisi dengan nomor surat keputusan kenaikan pangkat

Diisi dengan nomor nota persetujuan teknis Kepala BKN

Diisi dengan tanggal nota persetujuan teknis Kepala BKN

Diisi dengan nama PNS yang mendapatkan kenaikan pangkat

Diisi dengan NIP PNS yang mendapatkan kenaikan pangkat

Diisi dengan nomor kartu pegawai PNS yang mendapatkan kenaikan pangkat

Diisi dengan tempat dan tanggallahir PNS yang mendapatkan kenaikan pangkat

Diisi dengan nama pendidikan terakhir yang dimiliki PNS yang mendapatkan kenaikanpangkat sesuai yang tertera dalam nota persetujuan teknis Kepala BKN

Diisi dengan tahun diperolehnya ijasah pendidikan terakhir yang dimiliki PNS yangmendapatkan kenaikan pangkat sesuai yang tertera dalam nota persetujuan teknisKepala BKN

Diisi dengan pangkat lama PNS yang mendapatkan kenaikan pang kat

Diisi dengan golongan ruang lama PNS yang mendapatkan kenaikan pangkat

Diisi dengan tanggal mulai terhitung berlakunya pangkat lama pada angka 10

Diisi dengan nama jabatan PNS yang mendapatkan kenaikan pang kat

Diisi dengan unit kerja PNS yang mendapatkan kenaikan pang kat

Diisi dengan tanggal mulai terhitung berlakunya pangkat baru pada angka 16

Diisi dengan pangkat baru PNS yang mendapatkan kenaikan pang kat

Diisi dengan golongan ruang baru PNS yang mendapatkan kenaikan pang kat

Diisi dengan masa kerja golongan PNS yang mendapatkan kenaikan pangkat

Diisi dengan angka rupiah gaji yang diperoleh PNS yang mendapatkan kenaikanpangkat

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang mendapatkan kenaikan pang kat

Diisi dengan nama unit KPPN yang membayarkan gaji PNS yang mendapatkankenaikan pang kat

Diisi dengan nama kota ditetapkannya Surat Keputusan Kenaikan Pang kat

Diisi dengan tanggal ditetapkannya Surat Keputusan Kenaikan Pangkat

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menandatangani Surat Keputusan KenaikanPangkat

Diisi dengan nama pejabat yang menandatangani Surat Keputusan Kenaikan Pangkat

Diisi dengan NIP pejabat yang menandatangani Surat Keputusan Kenaikan Pangkat

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Kalak Pas Laman wwwpajakgaid

FaksimiliKring Pajak

Nomor8ifatHal

8 - (3)BiasaKenaikan Gaji Berkala

Yth Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (5)di (6)

Dengan ini diberitahukan bahwa berhubung dengan telah dipenuhinya masa kerja dan syarat-syaratlainnya kepada

1 Nama2 NIP Karpeg3 Pangkat Golongan4 Jabatan5 Unit Organisasi6 Gaji Pokok Lama

(7)

(8) (9)

(10) (11)

(12)

(13)Rp - (14) ( ) (15)

a Olehb Nomor

Tanggalc Terhitung mulai tanggald Masa kerja golongan

pad a tanggal tersebut

(16)

(17)

(18)

(19)

7 Gaji pokok baru8 Berdasarkan masa kerja9 Pangkat Golongan10Terhitung mulai tanggal

Rp - (21) ( ) (22) tahun bulan (23) (24) (25) (26)

Diharap agar sesuai dengan Peraturan Pemerintah RI Nomor (27) tanggal (28) kepadapegawai tersebut dapat dibayarkan penghasilannya berdasarkan gaji pokok baru

an Direktur Jenderal PajakKepala (29)

(30)NIP (31)

Tembusan1 Kepala Biro 8DM Departemen Keuangan Up Kabag Pengelolaan Data dan Informasi 8DM2 Kepala Biro Perencanaan dan Keuangan Departemen Keuangan Up Kabag Perbendaharaan3 Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN4 Pembuat Daftar Gaji (32)5 Pegawai yang bersangkutan

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Kenaikan Gaji Berkala (KGB)atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan Surat KGB

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan Surat KGB (Apabila Surat KGBditerbitkan oleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor Surat KGB

Diisi dengan tanggal Surat KGB

Diisi dengan nama unit KPPN yang membayarkan gaji PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan nama kota dari KPPN pada angka 5

Diisi dengan nama PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan NIP PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan nomor kartu pegawai PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan pang kat lama PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan golongan ruang lama PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan nama jabatan PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang mendapatkan KGB minimal unit eselon III

Diisi dengan jumlah gaji pokok sesuai SK Kenaikan Pang kat terakhir KGB terakhirKeputusan Penyesuaian Gaji Pokok PNS mana yang lebih baru dalam format angka

Diisi dengan format huruf dari angka 14

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menandatangani surat keputusan pada angka14

Diisi dengan nomor SK Kenaikan Pang kat terakhirKGB terakhirSK Penyesuaian GajiPokok PNS yang dipergunakan pada angka 14

Diisi dengan tanggal SK Kenaikan Pangkat terakhirKGB terakhirSK Penyesuaian GajiPokok PNS yang dipergunakan pada angka 14

Diisi dengan tanggal mulai terhitung SK Kenaikan Pang kat terakhirKGB terakhirSKPenyesuaian Gaji Pokok PNS yang dipergunakan pada angka 14

Diisi dengan masa kerja golongan yang tercantum pada SK Kenaikan Pang katterakhirKGB terakhirSK Penyesuaian Gaji Pokok PNS yang dipergunakan padaangka 14

Diisi dengan jumlah gaji pokok baru dalam format angka

Diisi dengan jumlah gaji pokok baru dalam format huruf

Diisi dengan masa kerja golongan baru

Diisi dengan pang kat PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan golongan PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan tanggal mulai terhitung gaji pokok baru pada angka 21 diberikan

Diisi dengan nomor Peraturan Pemerintah tentang Gaji Pokok Pegawai Negeri Sipilyang berlaku

Diisi dengan tanggal Peraturan Pemerintah tentang Gaji Pokok Pegawai Negeri Sipilyang berlaku

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menandatangani surat KGB sesuai denganyang diatur didalam Keputusan Direktur Jenderal ini

Diisi dengan nama pejabat yang menandatangani surat KGB sesuai dengan yangdiatur didalam Keputusan Direktur Jenderal ini

Diisi dengan NIP pejabat yang menandatangani surat KGB sesuai dengan yang diaturdidalam Keputusan Direktur Jenderal ini

Diisi dengan nama unit pembayar gaji

(2)Yth (3)Di (4)

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama (5)

NIP (6)

PangkatGol (7)

Jabatan (8)

Unit Organisasi (9)

dengan ini mengajukan permintaan Cuti (10) untuk tahun (11) selama (12) hari kerja

terhitung mulai tanggal (13) sampai dengan (14)

Selama menjalankan cuti alamat saya adalah di (15)

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya

(16)NIP (17)

Catatan Pejabat Kepegawaian CatatanPertimbangan Atasan Langsung (18) (20)

HaklSisa Cuti Tahunan Tahun (21) (23l Hk (32)Hak Cuti Tahunan Tahun (24) 12 HkCuti Bersama Tahun (25) (26) HkCuti yang telah diambil dalam tahun yangbersangkutan (27) (33)1 Cuti Tahunan Hk NIP (34)2 Cuti Besar Hk Keputusan Pejabat yang berwenang3 Cuti Sakit Hk memberikan cuti4 Cuti Bersalin Hk (35)5 Cuti Karena Alasan Penting HkSisa Cuti Tahunan yang dapat diambil (28) HkCuti TahunanBesarAlasanPenting (29) HkPersalinansakit yang diambil (36)Jumlah Sisa Cuti Tahunan Tahun (30) (31) Hk NIP (37)

MengetahuiKepala (38)

(39)NIP 40

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 28

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

Angka 33

Angka 34

Angka 35

Diisi dengan nama jenis cuti yang akan dipilih (cuti tahunanbesaralasanpentingbersalin pertamabersalin keduabersalin ketigasakit)

Diisi dengan nama kota dan tanggal surat permohonan izin cuti ditandatanganL

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang memberikan cuti di unit kerja

Diisi dengan lokasi pejabat yang berwenang memberikan cutL

Diisi dengan nama PNS yang mengajukan cutL

Diisi dengan NIP PNS yang mengajukan cutL

Diisi dengan pang kat dan golongan PNS yang mengajukan cutL

Diisi dengan nama jabatan PNS yang mengajukan cutL

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang mengajukan cutL

Diisi sam a dengan angka 3

Diisi dengan tahun pengambilan cuti

Diisi dengan lama hari kerja pengambilan cutL

Diisi dengan tanggal mulai pengambilan cutL

Diisi dengan tanggal selesai pengambilan cutL

Diisi dengan nama kota PNS berada selama menjalani cutL

Diisi sama dengan angka 7

Diisi sam a dengan angka 8

Diisikan dengan catatan dari pejabat kepegawaian tentang persetujuan ataupenolakan (apabila diperlukan)Diisikan dengan catatan dari atasan langsung tentang persetujuan atau penolakan(apabila diperlukan)Diisikan dengan tahun sebelumnya

Diisikan dengan jumlah sisa cuti tahun sebelumnya

Diisikan dengan tahun berjalan

Diisikan sama dengan angka 24

Diisikan dengan jumlah cuti bersama tahun berjalan

Diisikan dengan jumlah cuti yang telah diambil di tahun berjalan

Diisikan dengan jumlah sisa cuti tahun berjalan yang dapat diambil

Diisikan dengan jumlah cuti yang diambil pada tahun berjalan

Diisikan sama dengan angka 24

Diisikan dengan jumlah sisa cuti tahun berjalan

Diisikan dengan nama jabatan pejabat atasan langsung PNS yang mengajukan cutL

Diisikan dengan nama pejabat atasan langsung PNS yang mengajukan cutL

Diisikan dengan NIP pejabat atasan langsung PNS yang mengajukan cutL

Diisikan dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk memberikan cutL

Diisikan dengan nama pejabat yang berwenang untuk memberikan cutL

Diisikan dengan NIP pejabat yang berwenang untuk memberikan cutL

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK (1) (2)

TeleponKotak Pos Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak 500200

5URAT IZIN CUTI (4)NOMOR 51 - (5)

1 Diberikan Cuti (6) Tahun (7) kepada Pegawai Negeri Sipil

Nama (8)

NIP (9)

PangkaUGol (10)

Jabatan (11)

Unit Organisasi (12)

selama (13) hari kerja terhitung mulai tanggal (14) sampai dengan (15) dengan

ketentuan

a sebelum menjalankan Cuti (16) wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya atau pejabat lain yang ditentukan

b setelah selesai menjalankan Cuti (17) wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya

dan bekerja kembali sebagaimana biasa

2 Demikian surat izin Cuti (18) ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya

an Direktur Jenderal PajakKepala (19)

(20)NIP (21)

Tembusan (22)123

Angka 3

Angka 4

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan surat izin cuti atau unit eselon IIatasan unit eselon III yang menerbitkan surat izin cutL

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan surat izin cutL (Apabila Surat IzinCuti diterbitkan oleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nama kota dan tanggal surat izin cuti ditandatanganL

Diisi dengan jenis cuti yang diberikan Jenis cuti yang dapat diberikan denganmenggunakan form ini adalah cuti tahunan cuti besar dan cuti alasan penting

Diisi dengan nomor surat izin cutL Penomoran surat izin cuti mengikuti tata carapenomoran surat yang diatur didalam di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi sama dengan angka 4

Diisi dengan tahun diberikannya cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan nama PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan NIP PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan pang kat dan golongan PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasanpenting

Diisi dengan nama jabatan PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan lama hari kerja pengambilan cutL

Diisi dengan tanggal mulai pengambilan cutL

Diisi dengan tanggal selesai pengambilan cutL

Diisi sama dengan angka 4

Diisi sama dengan angka 4

Diisi sama dengan angka 4

Diisi dengan nama jabatan atasan langsung PNS yang diberikan cutitahunanbesaralasan penting

Diisi dengan nama atasan langsung PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasanpenting

Diisi dengan NIP atasan langsung PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasanpenting

Oiisi dengan nama pejabat yang diberikan salinan surat izin cuti yaitu

a Eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani kepegawaian di unitmasing-masing

b Eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani pembayaran gaji diunit masing-masing

c Pertinggal

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK (1) (2)

Kalak Pas Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak 500200

SURAT IZIN CUTI BERSALIN (4)NOMOR SI- (5)

1 Diberikan Cuti Bersalin (6) Tahun (7) kepada Pegawai Negeri Sipil

Nama (8)

NIP (9)

PangkatGol (10)

Jabatan (11)

Unit Organisasi (12)

selama (13) hari kerja terhitung mulai tanggal (14) sampaj dengan dua bulan setelah

persalinan dengan ketentuan

a sebelum menjalankan cuti bersalin wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya atau

pejabat lain yang ditentukan

b setelah selesai bersalin yang bersangkutan supaya memberitahukan tanggal persalinan kepada pejabat

yang berwenang memberikan cuti

c setelah selesai menjalankan cuti bersalin wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan bekerja

kembali sebagaimana biasa

2 Demikian surat izin Cuti Bersalin (15) ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya

an Direktur Jenderal PajakKepala (16)

(17)NIP (18)

Tembusan (19)123

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan surat izin cuti atau unit eselon IIatasan unit eselon III yang menerbitkan surat izin cuti

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan surat izin cuti (Apabila Surat IzinCuti diterbitkan oleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nama kota dan tanggal surat izin cuti ditandatangani

Diisi dengan cuti bersalin yang keberapa kali (pertama kedua atau ketiga)

Diisi dengan nomor surat izin cuti Penomoran surat izin cuti mengikuti tata carapenomoran surat yang diatur didalam di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi sama dengan angka 4

Diisi dengan tahun diberikannya cuti bersalin

Diisi dengan nama PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan NIP PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan pang kat dan golongan PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan nama jabatan PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan lama hari kerja pengambilan cuti bersalin

Diisi dengan tanggal mulai pengambilan cuti bersalin

Diisi sama dengan angka 4

Diisi dengan nama jabatan atasan langsung PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan nama atasan langsung PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan NIP atasan langsung PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan nama pejabat yang diberikan salinan surat izin cuti yaitu

a eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani kepegawaian di unitmasing-masing

b eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani pembayaran gaji diunit masing-masing

c pertinggal

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1)

(2)

Kelak Pes Laman httpwwwpajakgeid

FaksimiliKring Pajak 500200

5URAT IZIN CUTI 5AKITNOMOR 51 - (4)

1 Diberikan Cuti Sakit Tahun (5) kepada Pegawai Negeri Sipil

Nama (6)

NIP (7)

PangkatGol (8)

Jabatan (9)

Unit Organisasi (10)

selama (11) hari kerja terhitung mulai tanggal (12) sampai dengan tanggal

(13) dengan ketentuan setelah berakhir jangka waktu cuti sakit tersebut wajib melaporkan diri kepada

atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa

2 Demikian surat izin Cuti Sakit ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

an Direktur Jenderal PajakKepala (14)

(15)NIP (16)

Tembusan (17)123

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan surat izin cuti atau unit eselon IIatasan unit eselon III yang menerbitkan surat izin cuti

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan surat izin cuti (Apabila Surat IzinCuti diterbitkan oleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nama kota dan tanggal surat izin cuti ditandatangani

Diisi dengan nomor surat ijin cuti Penomoran surat izin cuti mengikuti tata carapenomoran surat yang diatur didalam di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan tahun diberikannya cuti sakit

Diisi dengan nama PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan NIP PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan pang kat dan golongan PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama jabatan PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan lama hari kerja pengambilan cuti

Diisi dengan tanggal mulai pengambilan cuti

Diisi dengan tanggal selesai pengambilan cuti

Diisi dengan nama jabatan atasan langsung PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama atasan langsung PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan NIP atasan langsung PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama pejabat yang diberikan salinan surat izin cuti yaitu

a eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani kepegawaian di unitmasing-masing

b eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani pembayaran gaji diunit masing-masing

c pertinggal

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIAOIREKTORAT JENOERAL PAJAK

KEPUTUSAN OIREKTUR JENOERAL PAJAKNOMOR (1)

TENTANGPEMINOAHAN PARA (2) 01 L1NGKUNGAN (3)

OIREKTUR JENOERAL PAJAK

a bahwa dalam rangka pendayagunaan aparatur negara serta memantapkan tugas-tugas (5) maka untuk kepentingan dinas dipandang perlu memindahkanpara (6) di lingkungan (7)

b bahwa pemindahan tersebut perlu ditetapkan dengan Keputusan Oirektur JenderalPajak

Keputusan Oirektur Jenderal Pajak Nomor (8) Tentang Penunjukan ParaPejabat di Lingkungan Oirektorat Jenderal Pajak yang Oiberi Kuasa Untuk dan Atas NamaOirektur Jenderal Pajak Menandatangani Surat Keputusan dan Lain Sebagainya sertaMelaksanakan Wewenang di Bidang Kepegawaian

Menetapkan KEPUTUSAN OIREKTUR JENOERAL PAJAK TENTANG PEMINOAHAN PARAPELAKSANA 01 L1NGKUNGAN (9)

PERTAMA Memindahkan para pegawai yang namanya tersebut dalam daftar Lampiran KeputusanOirektur Jenderal Pajak ini dari tempat kedudukan lama termaksud dalam lajur 4 ketempat kedudukan baru dimaksud dalam lajur 5 daftar Lampiran Keputusan OirekturJenderal Pajak ini

KEOUA Keputusan Oirektur Jenderal Pajak ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuanbahwa apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikansebagaimana mestinya

Salinan Keputusan Oirektur Jenderal Pajak ini disampaikan kepada1 Sekretaris Oirektorat Jenderal Pajak2 (10)

Petikan Keputusan Oirektur Jenderal Pajak ini disampaikan kepada yang bersangkutanuntuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya

Oitetapkan di (11)pada tanggal (12)

an OIREKTURJENOERAL PAJAK (13)

(14)NIP (15)

Angka 1

Angka 2

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Diisi dengan nomor Surat Keputusan Mutasi yang akan diterbitkan

Diisi dengan nama jabatan (PelaksanalAccount RepresentativePenelaahKeberatan) yang akan dimutasikan

Diisi dengan nama unit eselon II atau unit eselon III yang menerbitkan SuratKeputusan Mutasi

Diisi dengan nomor Keputusan Direktur Jenderal Pajak tentang mutasiPelaksanalAccount RepresentativePenelaah Keberatan yang menjadi dasarditerbitkannya keputusan mutasi ini

Diisi sesuai dengan angka 3

Diisi sesuai dengan angka 2

Diisi sesuai dengan angka 3

Diisi dengan Nomor Keputusan Direktur Jenderal Pajak tentang pelimpahanwewenang di bidang kepegawaian

Diisi sesuai dengan angka 3

Diisi dengan nama unit eselon II atasannya apabila surat keputusan ini diterbitkanoleh Kantor Pelayanan Pajak Apabila yang menerbitkan surat keputusan ini KepalaKantor Wilayah maka kolom ini tidak perlu diisi

Diisi dengan nama kota tempat Surat Keputusan Mutasi ditetapkan

Diisi dengan tanggal Surat Keputusan Mutasi ditetapkan

Diisi dengan nama jabatan yang berwenang menandatangani Surat KeputusanMutasi

Diisi dengan nama pejabat yang menandatangani Surat Keputusan Mutasi

Diisi dengan NIP pejabat yang menandatangani Surat Keputusan Mutasi

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Kolak Pos Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDUKI JASATANNOMOR S (3)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanEselonUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

pada tanggal (17) telah menduduki jabatan (18) di (19) berdasarkan Surat Keputusan (20) Nomor (21) tanggal (22) tentang (23) dan (24)masih menduduki jabatan tersebut

Demikian Surat Pernyataan Masih Menduduki Jabatan ini saya buat dengan sesungguhnya denganmengingat Sumpah Jabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkankerugian negara saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (25) di (26)

(27)Pejabat Yang Membuat Pernyataanan Direktur Jenderal Pajak (28)

(29)

(30)

Tembusan1 Kepala Sadan Kepegawaian Negara2 Ketua Sadan Pemeriksa Keuangan3 Kepala Siro Keuangan Departemen Keuangan Republik Indonesia4 Kepala Sire Kepegawaian Departemen Keuangan Republik Indonesia5 (31)6 Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak (Up Kepala Sagian Kepegawaian)7 (32)8 Pegawai yang bersangkutan9 Pertinggal

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 28

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDUKI JABATAN

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Pernyataan Masih MendudukiJabatan (SPMJ) atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMJ

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMJ (Apabila SPMJ diterbitkanoleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkaUgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan NIP pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan pangkaUgolongan ruang pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan eselon pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan instansi pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi sesuai dengan tanggal pelantikan

Diisi sesuai dengan nama jabatan pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi sesuai dengan lokasi unit kerja pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK)pengangkatan PNS yang bersangkutan dalam jabatan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Diisi dengan judulperihal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Surat Pernyataan Masih Menduduki Jabatan dibuat dua kali a Pada saat pejabat yang bersangkutan baru saja dilantik diisi dengan dan

sampai saat ini b Pad a tiap awal tahun diisi dengan dan pad a tanggal 1 Januari 20xx Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairantunjangan pejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Kolak PosLaman hllpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATMN PELANTIKANNOMOR S (3)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanEselonUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

berdasarkan Surat Keputusan (17) Nomor (18) tanggal (19) tentang (20) telah diangkat dalam jabatan (21) Eselon (22) di (23) dan telah dilantik oleh (24) pada tanggal (25)

Demikian Surat Pernyataan Pelantikan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat SumpahJabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian negarasaya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (26)di (27)

(28)Pejabat Yang Membuat Pernyataanan Direktur Jenderal Pajak (29)

(30)

(31)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 Ketua Badan Pemeriksa Keuangan3 Kepala Biro Keuangan Departemen Keuangan Republik Indonesia4 Kepala Biro Kepegawaian Departemen Keuangan Republik Indonesia5 (32)6 Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak (Up Kepala Bagian Kepegawaian)7 (33)8 Pegawai yang bersangkutan9 Pertinggal

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 28

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN PELANTIKAN

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Pernyataan Pelantikan (SPP)atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPP

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPP (Apabila SPP diterbitkan olehunit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan NIP pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan eselon pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan unit kerja pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan instansi pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK)pengangkatan PNS yang bersangkutan dalam jabatan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Diisi dengan judulperihal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Diisi dengan nama jabatan yang telah dilantik

Diisi dengan eselon yang telah dilantik

Diisi sesuai dengan lokasi unit kerja pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang melantik pejabat yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairantunjangan pejabat yang bersangkutan Contoha Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Ketak Pes Laman httpwwwpajakgeid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNOMOR S (3)

NamaNIPPangkaUgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkaUgolongan ruangJabatanEselonUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan (17) Nomor (18) tanggal (19) tentang (20) terhitung mulai tanggal (21) telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai (22) di (23) dandiberi tunjangan jabatan (24) sebesar (25) sebulan terhitung mulai tanggal (26)

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingatSumpah Jabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugiannegara saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (27)di (28)

(29)Pejabat Yang Membuat Pernyataanan Direktur Jenderal Pajak (30)

(31)

(32)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 Ketua Badan Pemeriksa Keuangan3 Kepala Biro Keuangan Departemen Keuangan4 Kepala Biro Kepegawaian Departemen Keuangan5 (33)6 Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak (Up Kepala Bagian Kepegawaian)7 (34)8 Pegawai yang bersangkutan9 Pertinggal

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (PEJABAT)

Angka 1 Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas(SPMT) atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMT (Apabila SPMT diterbitkan olehunit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan NIP pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan eselon pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan unit kerja pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan instansi pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK) pengangkatanPNS yang bersangkutan dalam jabatan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan judul surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi sesuai dengan lokasi unit kerja pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan jabatan struktural eselon (disesuaikan) atau jabatan fungsional

Diisi dengan besarnya tunjangan jabatan berdasarka Peraturan Pemerintah atau peraturanlainnyaDiisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

Angka 33

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK (1) (2)

Kolak Pos Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNOMOR S (3)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan (16) Nomor (17) tanggal (18) tentang (19)terhitung mulai tanggal (20) telah nyata menjalankan tugas sebagai Pelaksana (21) di (22)

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya mengingat sumpah JabatanPegawaiNegeri Sipil dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugianterhadap negara maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini disampaikan kepada Kepala Kantor PelayananPerbendaharaan Negara (23) di (24)

(25)an Direktur Jenderal Pajak (26)

(27)NIP (28)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 (29)3 (30)4 Kepala Bagian Kepegawaian KP DJP5 Pegawai yang bersangkutan6 Pertinggal

Angka 1

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 28

Angka 29

Diisi dengan nama unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan NIP pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan unit kerja pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan instansi pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK) pemindahanPNS yang bersangkutan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan judul surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal mulai melaksanakan tugas

Diisi dengan nama unit kerja tempat pelaksanaan tugas

Diisi dengan lokasi unit kerja tempat pelaksanaan tugas

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Ketak PesLaman httpwwwpajakgeid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNomor S (3)

1 Nama2 NIP3 Pangkatgolongan ruang4 Jabatan

(4)

(5)

(6)

(7)

1 Nama2 NPM3 Pendidikan

(8)

(9)

(10)

yang ditempatkan pada Direktorat Jenderal Pajak berdasarkan Pengumuman Sekretaris Jenderal DepartemenKeuangan RI nomor (11) dan ditugaskan berdasarkan Surat Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak Nomor (12) terhitung mulai tanggal (13) telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai pelaksana pada (14)

(15)an Direktur Jenderal Pajak

(16)

(17)NPM (18)

(19)NIP (20)

Tembusan disampaikan kepada Yth 1 (21)2 Kepala Bagian Kepegawaian KP DJP3 Pegawai yang bersangkutan4 Pertinggal

Angka 1

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Diisi dengan nama unit eselon II unit yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III unit yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan NPMNoUjian pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan pendidikan pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan nomor surat pengumuman Sekretaris Jenderal Departemen Keuangan RIyang sesuaiDiisi dengan nomor surat keputusan magang yang sesuai

Diisi dengan tanggal mulai melaksanakan magang

Diisi dengan nama unit kerja tempat melaksanakan magang

Diisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang menjalani magang

Diisi dengan NPMNoUjian pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

  • 20100105KEP06PJ
Page 9: DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA · PDF fileMenandatangani keputusan penyesuaian tingkatljenjang/tunjangan ... Sipil di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah. 9

LAMPIRAN IIKEPUTUSAN OIREKTUR JENOERAL PAJAK NOMOR06PJ2009 TENTANG PENUNJUKAN PARA PEJABAT 01L1NGKUNGANOIREKTORAT JENOERAL PAJAK YANG OIBERIKUASA UNTUK ATAS NAMA OIREKTUR JENOERAL PAJAKMENANOATANGANI SURAT KEPUTUSAN OAN LAINSEBAGAINYA SERTA MELAKSANAKAN WEWENANG 01BIOANG KEPEGAWAIAN

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAKNOMOR- WPJ IKP (1)

TENTANG

bahwa Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dalam keputusan ini me menu hi syaratdan dipandang cakap untuk dinaikkan pangkatnya

1 Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 jo Undang-undang Nomor 43 Tahun 19992 Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 jo Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun

20093 Peraturan Pemerintah Nomor 99 Tahun 2000 jo Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun

20024 Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 20035 Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 12 Tahun 20026 Keputusan Menteri Keuangan Nomor 79KMK011 2008 tanggal 9 April 20087 Keputusan Direktur Jenderal Pajak Nomor KEP- IPJ2009 tanggal1 April 2009

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK TENTANG KENAIKAN PANGKAT PEGAWAINEGERI SIPIL

Pegawai Negeri Sipil tersebut di bawah ini1 Nama (4)2 NIP 1KARPEG (5) I (6)3 Tempat tanggal lahir (7)4 Pendidikan (8) tahun (9)5 Pang kat lama 1 (10)

Gol Ruang ITMT (11) (12)6 Jabatan (13)7 Unit Kerja (14)

terhitung mulai tanggal (15) dinaikkan pangkatnya menjadi (16) golongan ruang (17) dengan masa kerja golongan (18) tahun (18) bulan dan diberikan gajipokok sebesar Rp (19) ditambah dengan penghasilan lain berdasarkan ketentuanperaturan perundang-undangan yang berlaku

Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakanperbaikan dan penghitungan kembali sebagaimana mestinya

Asli Keputusan ini diberikan kepada yang berkepentingan untuk diketahui dan dipergunakansebagaimana mestinya

Salinan Keputusan Direktur Jenderal Pajak ini disampaikan kepada1 Kepala Badan Kepegawaian Negara up Deputi Bidang Informasi Kepegawaian2 Direktur Jenderal Pajak3 Kepala Biro Sumber Daya Manusia Departemen Keuangan4 Kepala Biro Perencanaan dan Keuangan Departemen Keuangan up Kepala Bagian

Perbendaharaan5 (20)6 Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (21)

Ditetapkan di (22)pada tanggal (23)

an DIREKTUR JENDERAL PAJAK (24)

(25)NIP (26)

Angka 1

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Diisi dengan nomor surat keputusan kenaikan pangkat

Diisi dengan nomor nota persetujuan teknis Kepala BKN

Diisi dengan tanggal nota persetujuan teknis Kepala BKN

Diisi dengan nama PNS yang mendapatkan kenaikan pangkat

Diisi dengan NIP PNS yang mendapatkan kenaikan pangkat

Diisi dengan nomor kartu pegawai PNS yang mendapatkan kenaikan pangkat

Diisi dengan tempat dan tanggallahir PNS yang mendapatkan kenaikan pangkat

Diisi dengan nama pendidikan terakhir yang dimiliki PNS yang mendapatkan kenaikanpangkat sesuai yang tertera dalam nota persetujuan teknis Kepala BKN

Diisi dengan tahun diperolehnya ijasah pendidikan terakhir yang dimiliki PNS yangmendapatkan kenaikan pangkat sesuai yang tertera dalam nota persetujuan teknisKepala BKN

Diisi dengan pangkat lama PNS yang mendapatkan kenaikan pang kat

Diisi dengan golongan ruang lama PNS yang mendapatkan kenaikan pangkat

Diisi dengan tanggal mulai terhitung berlakunya pangkat lama pada angka 10

Diisi dengan nama jabatan PNS yang mendapatkan kenaikan pang kat

Diisi dengan unit kerja PNS yang mendapatkan kenaikan pang kat

Diisi dengan tanggal mulai terhitung berlakunya pangkat baru pada angka 16

Diisi dengan pangkat baru PNS yang mendapatkan kenaikan pang kat

Diisi dengan golongan ruang baru PNS yang mendapatkan kenaikan pang kat

Diisi dengan masa kerja golongan PNS yang mendapatkan kenaikan pangkat

Diisi dengan angka rupiah gaji yang diperoleh PNS yang mendapatkan kenaikanpangkat

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang mendapatkan kenaikan pang kat

Diisi dengan nama unit KPPN yang membayarkan gaji PNS yang mendapatkankenaikan pang kat

Diisi dengan nama kota ditetapkannya Surat Keputusan Kenaikan Pang kat

Diisi dengan tanggal ditetapkannya Surat Keputusan Kenaikan Pangkat

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menandatangani Surat Keputusan KenaikanPangkat

Diisi dengan nama pejabat yang menandatangani Surat Keputusan Kenaikan Pangkat

Diisi dengan NIP pejabat yang menandatangani Surat Keputusan Kenaikan Pangkat

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Kalak Pas Laman wwwpajakgaid

FaksimiliKring Pajak

Nomor8ifatHal

8 - (3)BiasaKenaikan Gaji Berkala

Yth Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (5)di (6)

Dengan ini diberitahukan bahwa berhubung dengan telah dipenuhinya masa kerja dan syarat-syaratlainnya kepada

1 Nama2 NIP Karpeg3 Pangkat Golongan4 Jabatan5 Unit Organisasi6 Gaji Pokok Lama

(7)

(8) (9)

(10) (11)

(12)

(13)Rp - (14) ( ) (15)

a Olehb Nomor

Tanggalc Terhitung mulai tanggald Masa kerja golongan

pad a tanggal tersebut

(16)

(17)

(18)

(19)

7 Gaji pokok baru8 Berdasarkan masa kerja9 Pangkat Golongan10Terhitung mulai tanggal

Rp - (21) ( ) (22) tahun bulan (23) (24) (25) (26)

Diharap agar sesuai dengan Peraturan Pemerintah RI Nomor (27) tanggal (28) kepadapegawai tersebut dapat dibayarkan penghasilannya berdasarkan gaji pokok baru

an Direktur Jenderal PajakKepala (29)

(30)NIP (31)

Tembusan1 Kepala Biro 8DM Departemen Keuangan Up Kabag Pengelolaan Data dan Informasi 8DM2 Kepala Biro Perencanaan dan Keuangan Departemen Keuangan Up Kabag Perbendaharaan3 Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN4 Pembuat Daftar Gaji (32)5 Pegawai yang bersangkutan

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Kenaikan Gaji Berkala (KGB)atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan Surat KGB

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan Surat KGB (Apabila Surat KGBditerbitkan oleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor Surat KGB

Diisi dengan tanggal Surat KGB

Diisi dengan nama unit KPPN yang membayarkan gaji PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan nama kota dari KPPN pada angka 5

Diisi dengan nama PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan NIP PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan nomor kartu pegawai PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan pang kat lama PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan golongan ruang lama PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan nama jabatan PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang mendapatkan KGB minimal unit eselon III

Diisi dengan jumlah gaji pokok sesuai SK Kenaikan Pang kat terakhir KGB terakhirKeputusan Penyesuaian Gaji Pokok PNS mana yang lebih baru dalam format angka

Diisi dengan format huruf dari angka 14

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menandatangani surat keputusan pada angka14

Diisi dengan nomor SK Kenaikan Pang kat terakhirKGB terakhirSK Penyesuaian GajiPokok PNS yang dipergunakan pada angka 14

Diisi dengan tanggal SK Kenaikan Pangkat terakhirKGB terakhirSK Penyesuaian GajiPokok PNS yang dipergunakan pada angka 14

Diisi dengan tanggal mulai terhitung SK Kenaikan Pang kat terakhirKGB terakhirSKPenyesuaian Gaji Pokok PNS yang dipergunakan pada angka 14

Diisi dengan masa kerja golongan yang tercantum pada SK Kenaikan Pang katterakhirKGB terakhirSK Penyesuaian Gaji Pokok PNS yang dipergunakan padaangka 14

Diisi dengan jumlah gaji pokok baru dalam format angka

Diisi dengan jumlah gaji pokok baru dalam format huruf

Diisi dengan masa kerja golongan baru

Diisi dengan pang kat PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan golongan PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan tanggal mulai terhitung gaji pokok baru pada angka 21 diberikan

Diisi dengan nomor Peraturan Pemerintah tentang Gaji Pokok Pegawai Negeri Sipilyang berlaku

Diisi dengan tanggal Peraturan Pemerintah tentang Gaji Pokok Pegawai Negeri Sipilyang berlaku

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menandatangani surat KGB sesuai denganyang diatur didalam Keputusan Direktur Jenderal ini

Diisi dengan nama pejabat yang menandatangani surat KGB sesuai dengan yangdiatur didalam Keputusan Direktur Jenderal ini

Diisi dengan NIP pejabat yang menandatangani surat KGB sesuai dengan yang diaturdidalam Keputusan Direktur Jenderal ini

Diisi dengan nama unit pembayar gaji

(2)Yth (3)Di (4)

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama (5)

NIP (6)

PangkatGol (7)

Jabatan (8)

Unit Organisasi (9)

dengan ini mengajukan permintaan Cuti (10) untuk tahun (11) selama (12) hari kerja

terhitung mulai tanggal (13) sampai dengan (14)

Selama menjalankan cuti alamat saya adalah di (15)

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya

(16)NIP (17)

Catatan Pejabat Kepegawaian CatatanPertimbangan Atasan Langsung (18) (20)

HaklSisa Cuti Tahunan Tahun (21) (23l Hk (32)Hak Cuti Tahunan Tahun (24) 12 HkCuti Bersama Tahun (25) (26) HkCuti yang telah diambil dalam tahun yangbersangkutan (27) (33)1 Cuti Tahunan Hk NIP (34)2 Cuti Besar Hk Keputusan Pejabat yang berwenang3 Cuti Sakit Hk memberikan cuti4 Cuti Bersalin Hk (35)5 Cuti Karena Alasan Penting HkSisa Cuti Tahunan yang dapat diambil (28) HkCuti TahunanBesarAlasanPenting (29) HkPersalinansakit yang diambil (36)Jumlah Sisa Cuti Tahunan Tahun (30) (31) Hk NIP (37)

MengetahuiKepala (38)

(39)NIP 40

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 28

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

Angka 33

Angka 34

Angka 35

Diisi dengan nama jenis cuti yang akan dipilih (cuti tahunanbesaralasanpentingbersalin pertamabersalin keduabersalin ketigasakit)

Diisi dengan nama kota dan tanggal surat permohonan izin cuti ditandatanganL

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang memberikan cuti di unit kerja

Diisi dengan lokasi pejabat yang berwenang memberikan cutL

Diisi dengan nama PNS yang mengajukan cutL

Diisi dengan NIP PNS yang mengajukan cutL

Diisi dengan pang kat dan golongan PNS yang mengajukan cutL

Diisi dengan nama jabatan PNS yang mengajukan cutL

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang mengajukan cutL

Diisi sam a dengan angka 3

Diisi dengan tahun pengambilan cuti

Diisi dengan lama hari kerja pengambilan cutL

Diisi dengan tanggal mulai pengambilan cutL

Diisi dengan tanggal selesai pengambilan cutL

Diisi dengan nama kota PNS berada selama menjalani cutL

Diisi sama dengan angka 7

Diisi sam a dengan angka 8

Diisikan dengan catatan dari pejabat kepegawaian tentang persetujuan ataupenolakan (apabila diperlukan)Diisikan dengan catatan dari atasan langsung tentang persetujuan atau penolakan(apabila diperlukan)Diisikan dengan tahun sebelumnya

Diisikan dengan jumlah sisa cuti tahun sebelumnya

Diisikan dengan tahun berjalan

Diisikan sama dengan angka 24

Diisikan dengan jumlah cuti bersama tahun berjalan

Diisikan dengan jumlah cuti yang telah diambil di tahun berjalan

Diisikan dengan jumlah sisa cuti tahun berjalan yang dapat diambil

Diisikan dengan jumlah cuti yang diambil pada tahun berjalan

Diisikan sama dengan angka 24

Diisikan dengan jumlah sisa cuti tahun berjalan

Diisikan dengan nama jabatan pejabat atasan langsung PNS yang mengajukan cutL

Diisikan dengan nama pejabat atasan langsung PNS yang mengajukan cutL

Diisikan dengan NIP pejabat atasan langsung PNS yang mengajukan cutL

Diisikan dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk memberikan cutL

Diisikan dengan nama pejabat yang berwenang untuk memberikan cutL

Diisikan dengan NIP pejabat yang berwenang untuk memberikan cutL

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK (1) (2)

TeleponKotak Pos Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak 500200

5URAT IZIN CUTI (4)NOMOR 51 - (5)

1 Diberikan Cuti (6) Tahun (7) kepada Pegawai Negeri Sipil

Nama (8)

NIP (9)

PangkaUGol (10)

Jabatan (11)

Unit Organisasi (12)

selama (13) hari kerja terhitung mulai tanggal (14) sampai dengan (15) dengan

ketentuan

a sebelum menjalankan Cuti (16) wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya atau pejabat lain yang ditentukan

b setelah selesai menjalankan Cuti (17) wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya

dan bekerja kembali sebagaimana biasa

2 Demikian surat izin Cuti (18) ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya

an Direktur Jenderal PajakKepala (19)

(20)NIP (21)

Tembusan (22)123

Angka 3

Angka 4

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan surat izin cuti atau unit eselon IIatasan unit eselon III yang menerbitkan surat izin cutL

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan surat izin cutL (Apabila Surat IzinCuti diterbitkan oleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nama kota dan tanggal surat izin cuti ditandatanganL

Diisi dengan jenis cuti yang diberikan Jenis cuti yang dapat diberikan denganmenggunakan form ini adalah cuti tahunan cuti besar dan cuti alasan penting

Diisi dengan nomor surat izin cutL Penomoran surat izin cuti mengikuti tata carapenomoran surat yang diatur didalam di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi sama dengan angka 4

Diisi dengan tahun diberikannya cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan nama PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan NIP PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan pang kat dan golongan PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasanpenting

Diisi dengan nama jabatan PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan lama hari kerja pengambilan cutL

Diisi dengan tanggal mulai pengambilan cutL

Diisi dengan tanggal selesai pengambilan cutL

Diisi sama dengan angka 4

Diisi sama dengan angka 4

Diisi sama dengan angka 4

Diisi dengan nama jabatan atasan langsung PNS yang diberikan cutitahunanbesaralasan penting

Diisi dengan nama atasan langsung PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasanpenting

Diisi dengan NIP atasan langsung PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasanpenting

Oiisi dengan nama pejabat yang diberikan salinan surat izin cuti yaitu

a Eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani kepegawaian di unitmasing-masing

b Eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani pembayaran gaji diunit masing-masing

c Pertinggal

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK (1) (2)

Kalak Pas Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak 500200

SURAT IZIN CUTI BERSALIN (4)NOMOR SI- (5)

1 Diberikan Cuti Bersalin (6) Tahun (7) kepada Pegawai Negeri Sipil

Nama (8)

NIP (9)

PangkatGol (10)

Jabatan (11)

Unit Organisasi (12)

selama (13) hari kerja terhitung mulai tanggal (14) sampaj dengan dua bulan setelah

persalinan dengan ketentuan

a sebelum menjalankan cuti bersalin wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya atau

pejabat lain yang ditentukan

b setelah selesai bersalin yang bersangkutan supaya memberitahukan tanggal persalinan kepada pejabat

yang berwenang memberikan cuti

c setelah selesai menjalankan cuti bersalin wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan bekerja

kembali sebagaimana biasa

2 Demikian surat izin Cuti Bersalin (15) ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya

an Direktur Jenderal PajakKepala (16)

(17)NIP (18)

Tembusan (19)123

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan surat izin cuti atau unit eselon IIatasan unit eselon III yang menerbitkan surat izin cuti

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan surat izin cuti (Apabila Surat IzinCuti diterbitkan oleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nama kota dan tanggal surat izin cuti ditandatangani

Diisi dengan cuti bersalin yang keberapa kali (pertama kedua atau ketiga)

Diisi dengan nomor surat izin cuti Penomoran surat izin cuti mengikuti tata carapenomoran surat yang diatur didalam di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi sama dengan angka 4

Diisi dengan tahun diberikannya cuti bersalin

Diisi dengan nama PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan NIP PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan pang kat dan golongan PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan nama jabatan PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan lama hari kerja pengambilan cuti bersalin

Diisi dengan tanggal mulai pengambilan cuti bersalin

Diisi sama dengan angka 4

Diisi dengan nama jabatan atasan langsung PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan nama atasan langsung PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan NIP atasan langsung PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan nama pejabat yang diberikan salinan surat izin cuti yaitu

a eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani kepegawaian di unitmasing-masing

b eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani pembayaran gaji diunit masing-masing

c pertinggal

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1)

(2)

Kelak Pes Laman httpwwwpajakgeid

FaksimiliKring Pajak 500200

5URAT IZIN CUTI 5AKITNOMOR 51 - (4)

1 Diberikan Cuti Sakit Tahun (5) kepada Pegawai Negeri Sipil

Nama (6)

NIP (7)

PangkatGol (8)

Jabatan (9)

Unit Organisasi (10)

selama (11) hari kerja terhitung mulai tanggal (12) sampai dengan tanggal

(13) dengan ketentuan setelah berakhir jangka waktu cuti sakit tersebut wajib melaporkan diri kepada

atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa

2 Demikian surat izin Cuti Sakit ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

an Direktur Jenderal PajakKepala (14)

(15)NIP (16)

Tembusan (17)123

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan surat izin cuti atau unit eselon IIatasan unit eselon III yang menerbitkan surat izin cuti

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan surat izin cuti (Apabila Surat IzinCuti diterbitkan oleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nama kota dan tanggal surat izin cuti ditandatangani

Diisi dengan nomor surat ijin cuti Penomoran surat izin cuti mengikuti tata carapenomoran surat yang diatur didalam di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan tahun diberikannya cuti sakit

Diisi dengan nama PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan NIP PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan pang kat dan golongan PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama jabatan PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan lama hari kerja pengambilan cuti

Diisi dengan tanggal mulai pengambilan cuti

Diisi dengan tanggal selesai pengambilan cuti

Diisi dengan nama jabatan atasan langsung PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama atasan langsung PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan NIP atasan langsung PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama pejabat yang diberikan salinan surat izin cuti yaitu

a eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani kepegawaian di unitmasing-masing

b eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani pembayaran gaji diunit masing-masing

c pertinggal

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIAOIREKTORAT JENOERAL PAJAK

KEPUTUSAN OIREKTUR JENOERAL PAJAKNOMOR (1)

TENTANGPEMINOAHAN PARA (2) 01 L1NGKUNGAN (3)

OIREKTUR JENOERAL PAJAK

a bahwa dalam rangka pendayagunaan aparatur negara serta memantapkan tugas-tugas (5) maka untuk kepentingan dinas dipandang perlu memindahkanpara (6) di lingkungan (7)

b bahwa pemindahan tersebut perlu ditetapkan dengan Keputusan Oirektur JenderalPajak

Keputusan Oirektur Jenderal Pajak Nomor (8) Tentang Penunjukan ParaPejabat di Lingkungan Oirektorat Jenderal Pajak yang Oiberi Kuasa Untuk dan Atas NamaOirektur Jenderal Pajak Menandatangani Surat Keputusan dan Lain Sebagainya sertaMelaksanakan Wewenang di Bidang Kepegawaian

Menetapkan KEPUTUSAN OIREKTUR JENOERAL PAJAK TENTANG PEMINOAHAN PARAPELAKSANA 01 L1NGKUNGAN (9)

PERTAMA Memindahkan para pegawai yang namanya tersebut dalam daftar Lampiran KeputusanOirektur Jenderal Pajak ini dari tempat kedudukan lama termaksud dalam lajur 4 ketempat kedudukan baru dimaksud dalam lajur 5 daftar Lampiran Keputusan OirekturJenderal Pajak ini

KEOUA Keputusan Oirektur Jenderal Pajak ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuanbahwa apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikansebagaimana mestinya

Salinan Keputusan Oirektur Jenderal Pajak ini disampaikan kepada1 Sekretaris Oirektorat Jenderal Pajak2 (10)

Petikan Keputusan Oirektur Jenderal Pajak ini disampaikan kepada yang bersangkutanuntuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya

Oitetapkan di (11)pada tanggal (12)

an OIREKTURJENOERAL PAJAK (13)

(14)NIP (15)

Angka 1

Angka 2

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Diisi dengan nomor Surat Keputusan Mutasi yang akan diterbitkan

Diisi dengan nama jabatan (PelaksanalAccount RepresentativePenelaahKeberatan) yang akan dimutasikan

Diisi dengan nama unit eselon II atau unit eselon III yang menerbitkan SuratKeputusan Mutasi

Diisi dengan nomor Keputusan Direktur Jenderal Pajak tentang mutasiPelaksanalAccount RepresentativePenelaah Keberatan yang menjadi dasarditerbitkannya keputusan mutasi ini

Diisi sesuai dengan angka 3

Diisi sesuai dengan angka 2

Diisi sesuai dengan angka 3

Diisi dengan Nomor Keputusan Direktur Jenderal Pajak tentang pelimpahanwewenang di bidang kepegawaian

Diisi sesuai dengan angka 3

Diisi dengan nama unit eselon II atasannya apabila surat keputusan ini diterbitkanoleh Kantor Pelayanan Pajak Apabila yang menerbitkan surat keputusan ini KepalaKantor Wilayah maka kolom ini tidak perlu diisi

Diisi dengan nama kota tempat Surat Keputusan Mutasi ditetapkan

Diisi dengan tanggal Surat Keputusan Mutasi ditetapkan

Diisi dengan nama jabatan yang berwenang menandatangani Surat KeputusanMutasi

Diisi dengan nama pejabat yang menandatangani Surat Keputusan Mutasi

Diisi dengan NIP pejabat yang menandatangani Surat Keputusan Mutasi

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Kolak Pos Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDUKI JASATANNOMOR S (3)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanEselonUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

pada tanggal (17) telah menduduki jabatan (18) di (19) berdasarkan Surat Keputusan (20) Nomor (21) tanggal (22) tentang (23) dan (24)masih menduduki jabatan tersebut

Demikian Surat Pernyataan Masih Menduduki Jabatan ini saya buat dengan sesungguhnya denganmengingat Sumpah Jabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkankerugian negara saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (25) di (26)

(27)Pejabat Yang Membuat Pernyataanan Direktur Jenderal Pajak (28)

(29)

(30)

Tembusan1 Kepala Sadan Kepegawaian Negara2 Ketua Sadan Pemeriksa Keuangan3 Kepala Siro Keuangan Departemen Keuangan Republik Indonesia4 Kepala Sire Kepegawaian Departemen Keuangan Republik Indonesia5 (31)6 Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak (Up Kepala Sagian Kepegawaian)7 (32)8 Pegawai yang bersangkutan9 Pertinggal

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 28

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDUKI JABATAN

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Pernyataan Masih MendudukiJabatan (SPMJ) atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMJ

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMJ (Apabila SPMJ diterbitkanoleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkaUgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan NIP pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan pangkaUgolongan ruang pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan eselon pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan instansi pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi sesuai dengan tanggal pelantikan

Diisi sesuai dengan nama jabatan pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi sesuai dengan lokasi unit kerja pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK)pengangkatan PNS yang bersangkutan dalam jabatan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Diisi dengan judulperihal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Surat Pernyataan Masih Menduduki Jabatan dibuat dua kali a Pada saat pejabat yang bersangkutan baru saja dilantik diisi dengan dan

sampai saat ini b Pad a tiap awal tahun diisi dengan dan pad a tanggal 1 Januari 20xx Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairantunjangan pejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Kolak PosLaman hllpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATMN PELANTIKANNOMOR S (3)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanEselonUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

berdasarkan Surat Keputusan (17) Nomor (18) tanggal (19) tentang (20) telah diangkat dalam jabatan (21) Eselon (22) di (23) dan telah dilantik oleh (24) pada tanggal (25)

Demikian Surat Pernyataan Pelantikan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat SumpahJabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian negarasaya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (26)di (27)

(28)Pejabat Yang Membuat Pernyataanan Direktur Jenderal Pajak (29)

(30)

(31)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 Ketua Badan Pemeriksa Keuangan3 Kepala Biro Keuangan Departemen Keuangan Republik Indonesia4 Kepala Biro Kepegawaian Departemen Keuangan Republik Indonesia5 (32)6 Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak (Up Kepala Bagian Kepegawaian)7 (33)8 Pegawai yang bersangkutan9 Pertinggal

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 28

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN PELANTIKAN

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Pernyataan Pelantikan (SPP)atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPP

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPP (Apabila SPP diterbitkan olehunit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan NIP pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan eselon pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan unit kerja pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan instansi pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK)pengangkatan PNS yang bersangkutan dalam jabatan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Diisi dengan judulperihal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Diisi dengan nama jabatan yang telah dilantik

Diisi dengan eselon yang telah dilantik

Diisi sesuai dengan lokasi unit kerja pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang melantik pejabat yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairantunjangan pejabat yang bersangkutan Contoha Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Ketak Pes Laman httpwwwpajakgeid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNOMOR S (3)

NamaNIPPangkaUgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkaUgolongan ruangJabatanEselonUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan (17) Nomor (18) tanggal (19) tentang (20) terhitung mulai tanggal (21) telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai (22) di (23) dandiberi tunjangan jabatan (24) sebesar (25) sebulan terhitung mulai tanggal (26)

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingatSumpah Jabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugiannegara saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (27)di (28)

(29)Pejabat Yang Membuat Pernyataanan Direktur Jenderal Pajak (30)

(31)

(32)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 Ketua Badan Pemeriksa Keuangan3 Kepala Biro Keuangan Departemen Keuangan4 Kepala Biro Kepegawaian Departemen Keuangan5 (33)6 Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak (Up Kepala Bagian Kepegawaian)7 (34)8 Pegawai yang bersangkutan9 Pertinggal

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (PEJABAT)

Angka 1 Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas(SPMT) atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMT (Apabila SPMT diterbitkan olehunit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan NIP pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan eselon pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan unit kerja pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan instansi pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK) pengangkatanPNS yang bersangkutan dalam jabatan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan judul surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi sesuai dengan lokasi unit kerja pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan jabatan struktural eselon (disesuaikan) atau jabatan fungsional

Diisi dengan besarnya tunjangan jabatan berdasarka Peraturan Pemerintah atau peraturanlainnyaDiisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

Angka 33

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK (1) (2)

Kolak Pos Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNOMOR S (3)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan (16) Nomor (17) tanggal (18) tentang (19)terhitung mulai tanggal (20) telah nyata menjalankan tugas sebagai Pelaksana (21) di (22)

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya mengingat sumpah JabatanPegawaiNegeri Sipil dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugianterhadap negara maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini disampaikan kepada Kepala Kantor PelayananPerbendaharaan Negara (23) di (24)

(25)an Direktur Jenderal Pajak (26)

(27)NIP (28)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 (29)3 (30)4 Kepala Bagian Kepegawaian KP DJP5 Pegawai yang bersangkutan6 Pertinggal

Angka 1

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 28

Angka 29

Diisi dengan nama unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan NIP pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan unit kerja pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan instansi pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK) pemindahanPNS yang bersangkutan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan judul surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal mulai melaksanakan tugas

Diisi dengan nama unit kerja tempat pelaksanaan tugas

Diisi dengan lokasi unit kerja tempat pelaksanaan tugas

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Ketak PesLaman httpwwwpajakgeid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNomor S (3)

1 Nama2 NIP3 Pangkatgolongan ruang4 Jabatan

(4)

(5)

(6)

(7)

1 Nama2 NPM3 Pendidikan

(8)

(9)

(10)

yang ditempatkan pada Direktorat Jenderal Pajak berdasarkan Pengumuman Sekretaris Jenderal DepartemenKeuangan RI nomor (11) dan ditugaskan berdasarkan Surat Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak Nomor (12) terhitung mulai tanggal (13) telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai pelaksana pada (14)

(15)an Direktur Jenderal Pajak

(16)

(17)NPM (18)

(19)NIP (20)

Tembusan disampaikan kepada Yth 1 (21)2 Kepala Bagian Kepegawaian KP DJP3 Pegawai yang bersangkutan4 Pertinggal

Angka 1

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Diisi dengan nama unit eselon II unit yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III unit yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan NPMNoUjian pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan pendidikan pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan nomor surat pengumuman Sekretaris Jenderal Departemen Keuangan RIyang sesuaiDiisi dengan nomor surat keputusan magang yang sesuai

Diisi dengan tanggal mulai melaksanakan magang

Diisi dengan nama unit kerja tempat melaksanakan magang

Diisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang menjalani magang

Diisi dengan NPMNoUjian pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

  • 20100105KEP06PJ
Page 10: DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA · PDF fileMenandatangani keputusan penyesuaian tingkatljenjang/tunjangan ... Sipil di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah. 9

Angka 1

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Diisi dengan nomor surat keputusan kenaikan pangkat

Diisi dengan nomor nota persetujuan teknis Kepala BKN

Diisi dengan tanggal nota persetujuan teknis Kepala BKN

Diisi dengan nama PNS yang mendapatkan kenaikan pangkat

Diisi dengan NIP PNS yang mendapatkan kenaikan pangkat

Diisi dengan nomor kartu pegawai PNS yang mendapatkan kenaikan pangkat

Diisi dengan tempat dan tanggallahir PNS yang mendapatkan kenaikan pangkat

Diisi dengan nama pendidikan terakhir yang dimiliki PNS yang mendapatkan kenaikanpangkat sesuai yang tertera dalam nota persetujuan teknis Kepala BKN

Diisi dengan tahun diperolehnya ijasah pendidikan terakhir yang dimiliki PNS yangmendapatkan kenaikan pangkat sesuai yang tertera dalam nota persetujuan teknisKepala BKN

Diisi dengan pangkat lama PNS yang mendapatkan kenaikan pang kat

Diisi dengan golongan ruang lama PNS yang mendapatkan kenaikan pangkat

Diisi dengan tanggal mulai terhitung berlakunya pangkat lama pada angka 10

Diisi dengan nama jabatan PNS yang mendapatkan kenaikan pang kat

Diisi dengan unit kerja PNS yang mendapatkan kenaikan pang kat

Diisi dengan tanggal mulai terhitung berlakunya pangkat baru pada angka 16

Diisi dengan pangkat baru PNS yang mendapatkan kenaikan pang kat

Diisi dengan golongan ruang baru PNS yang mendapatkan kenaikan pang kat

Diisi dengan masa kerja golongan PNS yang mendapatkan kenaikan pangkat

Diisi dengan angka rupiah gaji yang diperoleh PNS yang mendapatkan kenaikanpangkat

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang mendapatkan kenaikan pang kat

Diisi dengan nama unit KPPN yang membayarkan gaji PNS yang mendapatkankenaikan pang kat

Diisi dengan nama kota ditetapkannya Surat Keputusan Kenaikan Pang kat

Diisi dengan tanggal ditetapkannya Surat Keputusan Kenaikan Pangkat

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menandatangani Surat Keputusan KenaikanPangkat

Diisi dengan nama pejabat yang menandatangani Surat Keputusan Kenaikan Pangkat

Diisi dengan NIP pejabat yang menandatangani Surat Keputusan Kenaikan Pangkat

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Kalak Pas Laman wwwpajakgaid

FaksimiliKring Pajak

Nomor8ifatHal

8 - (3)BiasaKenaikan Gaji Berkala

Yth Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (5)di (6)

Dengan ini diberitahukan bahwa berhubung dengan telah dipenuhinya masa kerja dan syarat-syaratlainnya kepada

1 Nama2 NIP Karpeg3 Pangkat Golongan4 Jabatan5 Unit Organisasi6 Gaji Pokok Lama

(7)

(8) (9)

(10) (11)

(12)

(13)Rp - (14) ( ) (15)

a Olehb Nomor

Tanggalc Terhitung mulai tanggald Masa kerja golongan

pad a tanggal tersebut

(16)

(17)

(18)

(19)

7 Gaji pokok baru8 Berdasarkan masa kerja9 Pangkat Golongan10Terhitung mulai tanggal

Rp - (21) ( ) (22) tahun bulan (23) (24) (25) (26)

Diharap agar sesuai dengan Peraturan Pemerintah RI Nomor (27) tanggal (28) kepadapegawai tersebut dapat dibayarkan penghasilannya berdasarkan gaji pokok baru

an Direktur Jenderal PajakKepala (29)

(30)NIP (31)

Tembusan1 Kepala Biro 8DM Departemen Keuangan Up Kabag Pengelolaan Data dan Informasi 8DM2 Kepala Biro Perencanaan dan Keuangan Departemen Keuangan Up Kabag Perbendaharaan3 Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN4 Pembuat Daftar Gaji (32)5 Pegawai yang bersangkutan

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Kenaikan Gaji Berkala (KGB)atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan Surat KGB

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan Surat KGB (Apabila Surat KGBditerbitkan oleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor Surat KGB

Diisi dengan tanggal Surat KGB

Diisi dengan nama unit KPPN yang membayarkan gaji PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan nama kota dari KPPN pada angka 5

Diisi dengan nama PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan NIP PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan nomor kartu pegawai PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan pang kat lama PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan golongan ruang lama PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan nama jabatan PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang mendapatkan KGB minimal unit eselon III

Diisi dengan jumlah gaji pokok sesuai SK Kenaikan Pang kat terakhir KGB terakhirKeputusan Penyesuaian Gaji Pokok PNS mana yang lebih baru dalam format angka

Diisi dengan format huruf dari angka 14

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menandatangani surat keputusan pada angka14

Diisi dengan nomor SK Kenaikan Pang kat terakhirKGB terakhirSK Penyesuaian GajiPokok PNS yang dipergunakan pada angka 14

Diisi dengan tanggal SK Kenaikan Pangkat terakhirKGB terakhirSK Penyesuaian GajiPokok PNS yang dipergunakan pada angka 14

Diisi dengan tanggal mulai terhitung SK Kenaikan Pang kat terakhirKGB terakhirSKPenyesuaian Gaji Pokok PNS yang dipergunakan pada angka 14

Diisi dengan masa kerja golongan yang tercantum pada SK Kenaikan Pang katterakhirKGB terakhirSK Penyesuaian Gaji Pokok PNS yang dipergunakan padaangka 14

Diisi dengan jumlah gaji pokok baru dalam format angka

Diisi dengan jumlah gaji pokok baru dalam format huruf

Diisi dengan masa kerja golongan baru

Diisi dengan pang kat PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan golongan PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan tanggal mulai terhitung gaji pokok baru pada angka 21 diberikan

Diisi dengan nomor Peraturan Pemerintah tentang Gaji Pokok Pegawai Negeri Sipilyang berlaku

Diisi dengan tanggal Peraturan Pemerintah tentang Gaji Pokok Pegawai Negeri Sipilyang berlaku

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menandatangani surat KGB sesuai denganyang diatur didalam Keputusan Direktur Jenderal ini

Diisi dengan nama pejabat yang menandatangani surat KGB sesuai dengan yangdiatur didalam Keputusan Direktur Jenderal ini

Diisi dengan NIP pejabat yang menandatangani surat KGB sesuai dengan yang diaturdidalam Keputusan Direktur Jenderal ini

Diisi dengan nama unit pembayar gaji

(2)Yth (3)Di (4)

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama (5)

NIP (6)

PangkatGol (7)

Jabatan (8)

Unit Organisasi (9)

dengan ini mengajukan permintaan Cuti (10) untuk tahun (11) selama (12) hari kerja

terhitung mulai tanggal (13) sampai dengan (14)

Selama menjalankan cuti alamat saya adalah di (15)

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya

(16)NIP (17)

Catatan Pejabat Kepegawaian CatatanPertimbangan Atasan Langsung (18) (20)

HaklSisa Cuti Tahunan Tahun (21) (23l Hk (32)Hak Cuti Tahunan Tahun (24) 12 HkCuti Bersama Tahun (25) (26) HkCuti yang telah diambil dalam tahun yangbersangkutan (27) (33)1 Cuti Tahunan Hk NIP (34)2 Cuti Besar Hk Keputusan Pejabat yang berwenang3 Cuti Sakit Hk memberikan cuti4 Cuti Bersalin Hk (35)5 Cuti Karena Alasan Penting HkSisa Cuti Tahunan yang dapat diambil (28) HkCuti TahunanBesarAlasanPenting (29) HkPersalinansakit yang diambil (36)Jumlah Sisa Cuti Tahunan Tahun (30) (31) Hk NIP (37)

MengetahuiKepala (38)

(39)NIP 40

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 28

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

Angka 33

Angka 34

Angka 35

Diisi dengan nama jenis cuti yang akan dipilih (cuti tahunanbesaralasanpentingbersalin pertamabersalin keduabersalin ketigasakit)

Diisi dengan nama kota dan tanggal surat permohonan izin cuti ditandatanganL

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang memberikan cuti di unit kerja

Diisi dengan lokasi pejabat yang berwenang memberikan cutL

Diisi dengan nama PNS yang mengajukan cutL

Diisi dengan NIP PNS yang mengajukan cutL

Diisi dengan pang kat dan golongan PNS yang mengajukan cutL

Diisi dengan nama jabatan PNS yang mengajukan cutL

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang mengajukan cutL

Diisi sam a dengan angka 3

Diisi dengan tahun pengambilan cuti

Diisi dengan lama hari kerja pengambilan cutL

Diisi dengan tanggal mulai pengambilan cutL

Diisi dengan tanggal selesai pengambilan cutL

Diisi dengan nama kota PNS berada selama menjalani cutL

Diisi sama dengan angka 7

Diisi sam a dengan angka 8

Diisikan dengan catatan dari pejabat kepegawaian tentang persetujuan ataupenolakan (apabila diperlukan)Diisikan dengan catatan dari atasan langsung tentang persetujuan atau penolakan(apabila diperlukan)Diisikan dengan tahun sebelumnya

Diisikan dengan jumlah sisa cuti tahun sebelumnya

Diisikan dengan tahun berjalan

Diisikan sama dengan angka 24

Diisikan dengan jumlah cuti bersama tahun berjalan

Diisikan dengan jumlah cuti yang telah diambil di tahun berjalan

Diisikan dengan jumlah sisa cuti tahun berjalan yang dapat diambil

Diisikan dengan jumlah cuti yang diambil pada tahun berjalan

Diisikan sama dengan angka 24

Diisikan dengan jumlah sisa cuti tahun berjalan

Diisikan dengan nama jabatan pejabat atasan langsung PNS yang mengajukan cutL

Diisikan dengan nama pejabat atasan langsung PNS yang mengajukan cutL

Diisikan dengan NIP pejabat atasan langsung PNS yang mengajukan cutL

Diisikan dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk memberikan cutL

Diisikan dengan nama pejabat yang berwenang untuk memberikan cutL

Diisikan dengan NIP pejabat yang berwenang untuk memberikan cutL

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK (1) (2)

TeleponKotak Pos Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak 500200

5URAT IZIN CUTI (4)NOMOR 51 - (5)

1 Diberikan Cuti (6) Tahun (7) kepada Pegawai Negeri Sipil

Nama (8)

NIP (9)

PangkaUGol (10)

Jabatan (11)

Unit Organisasi (12)

selama (13) hari kerja terhitung mulai tanggal (14) sampai dengan (15) dengan

ketentuan

a sebelum menjalankan Cuti (16) wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya atau pejabat lain yang ditentukan

b setelah selesai menjalankan Cuti (17) wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya

dan bekerja kembali sebagaimana biasa

2 Demikian surat izin Cuti (18) ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya

an Direktur Jenderal PajakKepala (19)

(20)NIP (21)

Tembusan (22)123

Angka 3

Angka 4

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan surat izin cuti atau unit eselon IIatasan unit eselon III yang menerbitkan surat izin cutL

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan surat izin cutL (Apabila Surat IzinCuti diterbitkan oleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nama kota dan tanggal surat izin cuti ditandatanganL

Diisi dengan jenis cuti yang diberikan Jenis cuti yang dapat diberikan denganmenggunakan form ini adalah cuti tahunan cuti besar dan cuti alasan penting

Diisi dengan nomor surat izin cutL Penomoran surat izin cuti mengikuti tata carapenomoran surat yang diatur didalam di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi sama dengan angka 4

Diisi dengan tahun diberikannya cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan nama PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan NIP PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan pang kat dan golongan PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasanpenting

Diisi dengan nama jabatan PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan lama hari kerja pengambilan cutL

Diisi dengan tanggal mulai pengambilan cutL

Diisi dengan tanggal selesai pengambilan cutL

Diisi sama dengan angka 4

Diisi sama dengan angka 4

Diisi sama dengan angka 4

Diisi dengan nama jabatan atasan langsung PNS yang diberikan cutitahunanbesaralasan penting

Diisi dengan nama atasan langsung PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasanpenting

Diisi dengan NIP atasan langsung PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasanpenting

Oiisi dengan nama pejabat yang diberikan salinan surat izin cuti yaitu

a Eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani kepegawaian di unitmasing-masing

b Eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani pembayaran gaji diunit masing-masing

c Pertinggal

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK (1) (2)

Kalak Pas Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak 500200

SURAT IZIN CUTI BERSALIN (4)NOMOR SI- (5)

1 Diberikan Cuti Bersalin (6) Tahun (7) kepada Pegawai Negeri Sipil

Nama (8)

NIP (9)

PangkatGol (10)

Jabatan (11)

Unit Organisasi (12)

selama (13) hari kerja terhitung mulai tanggal (14) sampaj dengan dua bulan setelah

persalinan dengan ketentuan

a sebelum menjalankan cuti bersalin wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya atau

pejabat lain yang ditentukan

b setelah selesai bersalin yang bersangkutan supaya memberitahukan tanggal persalinan kepada pejabat

yang berwenang memberikan cuti

c setelah selesai menjalankan cuti bersalin wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan bekerja

kembali sebagaimana biasa

2 Demikian surat izin Cuti Bersalin (15) ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya

an Direktur Jenderal PajakKepala (16)

(17)NIP (18)

Tembusan (19)123

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan surat izin cuti atau unit eselon IIatasan unit eselon III yang menerbitkan surat izin cuti

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan surat izin cuti (Apabila Surat IzinCuti diterbitkan oleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nama kota dan tanggal surat izin cuti ditandatangani

Diisi dengan cuti bersalin yang keberapa kali (pertama kedua atau ketiga)

Diisi dengan nomor surat izin cuti Penomoran surat izin cuti mengikuti tata carapenomoran surat yang diatur didalam di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi sama dengan angka 4

Diisi dengan tahun diberikannya cuti bersalin

Diisi dengan nama PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan NIP PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan pang kat dan golongan PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan nama jabatan PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan lama hari kerja pengambilan cuti bersalin

Diisi dengan tanggal mulai pengambilan cuti bersalin

Diisi sama dengan angka 4

Diisi dengan nama jabatan atasan langsung PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan nama atasan langsung PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan NIP atasan langsung PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan nama pejabat yang diberikan salinan surat izin cuti yaitu

a eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani kepegawaian di unitmasing-masing

b eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani pembayaran gaji diunit masing-masing

c pertinggal

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1)

(2)

Kelak Pes Laman httpwwwpajakgeid

FaksimiliKring Pajak 500200

5URAT IZIN CUTI 5AKITNOMOR 51 - (4)

1 Diberikan Cuti Sakit Tahun (5) kepada Pegawai Negeri Sipil

Nama (6)

NIP (7)

PangkatGol (8)

Jabatan (9)

Unit Organisasi (10)

selama (11) hari kerja terhitung mulai tanggal (12) sampai dengan tanggal

(13) dengan ketentuan setelah berakhir jangka waktu cuti sakit tersebut wajib melaporkan diri kepada

atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa

2 Demikian surat izin Cuti Sakit ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

an Direktur Jenderal PajakKepala (14)

(15)NIP (16)

Tembusan (17)123

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan surat izin cuti atau unit eselon IIatasan unit eselon III yang menerbitkan surat izin cuti

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan surat izin cuti (Apabila Surat IzinCuti diterbitkan oleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nama kota dan tanggal surat izin cuti ditandatangani

Diisi dengan nomor surat ijin cuti Penomoran surat izin cuti mengikuti tata carapenomoran surat yang diatur didalam di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan tahun diberikannya cuti sakit

Diisi dengan nama PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan NIP PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan pang kat dan golongan PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama jabatan PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan lama hari kerja pengambilan cuti

Diisi dengan tanggal mulai pengambilan cuti

Diisi dengan tanggal selesai pengambilan cuti

Diisi dengan nama jabatan atasan langsung PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama atasan langsung PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan NIP atasan langsung PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama pejabat yang diberikan salinan surat izin cuti yaitu

a eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani kepegawaian di unitmasing-masing

b eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani pembayaran gaji diunit masing-masing

c pertinggal

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIAOIREKTORAT JENOERAL PAJAK

KEPUTUSAN OIREKTUR JENOERAL PAJAKNOMOR (1)

TENTANGPEMINOAHAN PARA (2) 01 L1NGKUNGAN (3)

OIREKTUR JENOERAL PAJAK

a bahwa dalam rangka pendayagunaan aparatur negara serta memantapkan tugas-tugas (5) maka untuk kepentingan dinas dipandang perlu memindahkanpara (6) di lingkungan (7)

b bahwa pemindahan tersebut perlu ditetapkan dengan Keputusan Oirektur JenderalPajak

Keputusan Oirektur Jenderal Pajak Nomor (8) Tentang Penunjukan ParaPejabat di Lingkungan Oirektorat Jenderal Pajak yang Oiberi Kuasa Untuk dan Atas NamaOirektur Jenderal Pajak Menandatangani Surat Keputusan dan Lain Sebagainya sertaMelaksanakan Wewenang di Bidang Kepegawaian

Menetapkan KEPUTUSAN OIREKTUR JENOERAL PAJAK TENTANG PEMINOAHAN PARAPELAKSANA 01 L1NGKUNGAN (9)

PERTAMA Memindahkan para pegawai yang namanya tersebut dalam daftar Lampiran KeputusanOirektur Jenderal Pajak ini dari tempat kedudukan lama termaksud dalam lajur 4 ketempat kedudukan baru dimaksud dalam lajur 5 daftar Lampiran Keputusan OirekturJenderal Pajak ini

KEOUA Keputusan Oirektur Jenderal Pajak ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuanbahwa apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikansebagaimana mestinya

Salinan Keputusan Oirektur Jenderal Pajak ini disampaikan kepada1 Sekretaris Oirektorat Jenderal Pajak2 (10)

Petikan Keputusan Oirektur Jenderal Pajak ini disampaikan kepada yang bersangkutanuntuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya

Oitetapkan di (11)pada tanggal (12)

an OIREKTURJENOERAL PAJAK (13)

(14)NIP (15)

Angka 1

Angka 2

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Diisi dengan nomor Surat Keputusan Mutasi yang akan diterbitkan

Diisi dengan nama jabatan (PelaksanalAccount RepresentativePenelaahKeberatan) yang akan dimutasikan

Diisi dengan nama unit eselon II atau unit eselon III yang menerbitkan SuratKeputusan Mutasi

Diisi dengan nomor Keputusan Direktur Jenderal Pajak tentang mutasiPelaksanalAccount RepresentativePenelaah Keberatan yang menjadi dasarditerbitkannya keputusan mutasi ini

Diisi sesuai dengan angka 3

Diisi sesuai dengan angka 2

Diisi sesuai dengan angka 3

Diisi dengan Nomor Keputusan Direktur Jenderal Pajak tentang pelimpahanwewenang di bidang kepegawaian

Diisi sesuai dengan angka 3

Diisi dengan nama unit eselon II atasannya apabila surat keputusan ini diterbitkanoleh Kantor Pelayanan Pajak Apabila yang menerbitkan surat keputusan ini KepalaKantor Wilayah maka kolom ini tidak perlu diisi

Diisi dengan nama kota tempat Surat Keputusan Mutasi ditetapkan

Diisi dengan tanggal Surat Keputusan Mutasi ditetapkan

Diisi dengan nama jabatan yang berwenang menandatangani Surat KeputusanMutasi

Diisi dengan nama pejabat yang menandatangani Surat Keputusan Mutasi

Diisi dengan NIP pejabat yang menandatangani Surat Keputusan Mutasi

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Kolak Pos Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDUKI JASATANNOMOR S (3)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanEselonUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

pada tanggal (17) telah menduduki jabatan (18) di (19) berdasarkan Surat Keputusan (20) Nomor (21) tanggal (22) tentang (23) dan (24)masih menduduki jabatan tersebut

Demikian Surat Pernyataan Masih Menduduki Jabatan ini saya buat dengan sesungguhnya denganmengingat Sumpah Jabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkankerugian negara saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (25) di (26)

(27)Pejabat Yang Membuat Pernyataanan Direktur Jenderal Pajak (28)

(29)

(30)

Tembusan1 Kepala Sadan Kepegawaian Negara2 Ketua Sadan Pemeriksa Keuangan3 Kepala Siro Keuangan Departemen Keuangan Republik Indonesia4 Kepala Sire Kepegawaian Departemen Keuangan Republik Indonesia5 (31)6 Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak (Up Kepala Sagian Kepegawaian)7 (32)8 Pegawai yang bersangkutan9 Pertinggal

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 28

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDUKI JABATAN

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Pernyataan Masih MendudukiJabatan (SPMJ) atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMJ

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMJ (Apabila SPMJ diterbitkanoleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkaUgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan NIP pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan pangkaUgolongan ruang pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan eselon pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan instansi pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi sesuai dengan tanggal pelantikan

Diisi sesuai dengan nama jabatan pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi sesuai dengan lokasi unit kerja pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK)pengangkatan PNS yang bersangkutan dalam jabatan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Diisi dengan judulperihal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Surat Pernyataan Masih Menduduki Jabatan dibuat dua kali a Pada saat pejabat yang bersangkutan baru saja dilantik diisi dengan dan

sampai saat ini b Pad a tiap awal tahun diisi dengan dan pad a tanggal 1 Januari 20xx Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairantunjangan pejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Kolak PosLaman hllpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATMN PELANTIKANNOMOR S (3)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanEselonUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

berdasarkan Surat Keputusan (17) Nomor (18) tanggal (19) tentang (20) telah diangkat dalam jabatan (21) Eselon (22) di (23) dan telah dilantik oleh (24) pada tanggal (25)

Demikian Surat Pernyataan Pelantikan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat SumpahJabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian negarasaya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (26)di (27)

(28)Pejabat Yang Membuat Pernyataanan Direktur Jenderal Pajak (29)

(30)

(31)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 Ketua Badan Pemeriksa Keuangan3 Kepala Biro Keuangan Departemen Keuangan Republik Indonesia4 Kepala Biro Kepegawaian Departemen Keuangan Republik Indonesia5 (32)6 Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak (Up Kepala Bagian Kepegawaian)7 (33)8 Pegawai yang bersangkutan9 Pertinggal

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 28

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN PELANTIKAN

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Pernyataan Pelantikan (SPP)atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPP

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPP (Apabila SPP diterbitkan olehunit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan NIP pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan eselon pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan unit kerja pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan instansi pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK)pengangkatan PNS yang bersangkutan dalam jabatan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Diisi dengan judulperihal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Diisi dengan nama jabatan yang telah dilantik

Diisi dengan eselon yang telah dilantik

Diisi sesuai dengan lokasi unit kerja pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang melantik pejabat yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairantunjangan pejabat yang bersangkutan Contoha Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Ketak Pes Laman httpwwwpajakgeid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNOMOR S (3)

NamaNIPPangkaUgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkaUgolongan ruangJabatanEselonUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan (17) Nomor (18) tanggal (19) tentang (20) terhitung mulai tanggal (21) telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai (22) di (23) dandiberi tunjangan jabatan (24) sebesar (25) sebulan terhitung mulai tanggal (26)

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingatSumpah Jabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugiannegara saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (27)di (28)

(29)Pejabat Yang Membuat Pernyataanan Direktur Jenderal Pajak (30)

(31)

(32)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 Ketua Badan Pemeriksa Keuangan3 Kepala Biro Keuangan Departemen Keuangan4 Kepala Biro Kepegawaian Departemen Keuangan5 (33)6 Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak (Up Kepala Bagian Kepegawaian)7 (34)8 Pegawai yang bersangkutan9 Pertinggal

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (PEJABAT)

Angka 1 Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas(SPMT) atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMT (Apabila SPMT diterbitkan olehunit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan NIP pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan eselon pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan unit kerja pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan instansi pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK) pengangkatanPNS yang bersangkutan dalam jabatan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan judul surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi sesuai dengan lokasi unit kerja pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan jabatan struktural eselon (disesuaikan) atau jabatan fungsional

Diisi dengan besarnya tunjangan jabatan berdasarka Peraturan Pemerintah atau peraturanlainnyaDiisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

Angka 33

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK (1) (2)

Kolak Pos Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNOMOR S (3)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan (16) Nomor (17) tanggal (18) tentang (19)terhitung mulai tanggal (20) telah nyata menjalankan tugas sebagai Pelaksana (21) di (22)

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya mengingat sumpah JabatanPegawaiNegeri Sipil dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugianterhadap negara maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini disampaikan kepada Kepala Kantor PelayananPerbendaharaan Negara (23) di (24)

(25)an Direktur Jenderal Pajak (26)

(27)NIP (28)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 (29)3 (30)4 Kepala Bagian Kepegawaian KP DJP5 Pegawai yang bersangkutan6 Pertinggal

Angka 1

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 28

Angka 29

Diisi dengan nama unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan NIP pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan unit kerja pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan instansi pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK) pemindahanPNS yang bersangkutan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan judul surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal mulai melaksanakan tugas

Diisi dengan nama unit kerja tempat pelaksanaan tugas

Diisi dengan lokasi unit kerja tempat pelaksanaan tugas

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Ketak PesLaman httpwwwpajakgeid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNomor S (3)

1 Nama2 NIP3 Pangkatgolongan ruang4 Jabatan

(4)

(5)

(6)

(7)

1 Nama2 NPM3 Pendidikan

(8)

(9)

(10)

yang ditempatkan pada Direktorat Jenderal Pajak berdasarkan Pengumuman Sekretaris Jenderal DepartemenKeuangan RI nomor (11) dan ditugaskan berdasarkan Surat Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak Nomor (12) terhitung mulai tanggal (13) telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai pelaksana pada (14)

(15)an Direktur Jenderal Pajak

(16)

(17)NPM (18)

(19)NIP (20)

Tembusan disampaikan kepada Yth 1 (21)2 Kepala Bagian Kepegawaian KP DJP3 Pegawai yang bersangkutan4 Pertinggal

Angka 1

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Diisi dengan nama unit eselon II unit yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III unit yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan NPMNoUjian pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan pendidikan pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan nomor surat pengumuman Sekretaris Jenderal Departemen Keuangan RIyang sesuaiDiisi dengan nomor surat keputusan magang yang sesuai

Diisi dengan tanggal mulai melaksanakan magang

Diisi dengan nama unit kerja tempat melaksanakan magang

Diisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang menjalani magang

Diisi dengan NPMNoUjian pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

  • 20100105KEP06PJ
Page 11: DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA · PDF fileMenandatangani keputusan penyesuaian tingkatljenjang/tunjangan ... Sipil di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah. 9

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Kalak Pas Laman wwwpajakgaid

FaksimiliKring Pajak

Nomor8ifatHal

8 - (3)BiasaKenaikan Gaji Berkala

Yth Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (5)di (6)

Dengan ini diberitahukan bahwa berhubung dengan telah dipenuhinya masa kerja dan syarat-syaratlainnya kepada

1 Nama2 NIP Karpeg3 Pangkat Golongan4 Jabatan5 Unit Organisasi6 Gaji Pokok Lama

(7)

(8) (9)

(10) (11)

(12)

(13)Rp - (14) ( ) (15)

a Olehb Nomor

Tanggalc Terhitung mulai tanggald Masa kerja golongan

pad a tanggal tersebut

(16)

(17)

(18)

(19)

7 Gaji pokok baru8 Berdasarkan masa kerja9 Pangkat Golongan10Terhitung mulai tanggal

Rp - (21) ( ) (22) tahun bulan (23) (24) (25) (26)

Diharap agar sesuai dengan Peraturan Pemerintah RI Nomor (27) tanggal (28) kepadapegawai tersebut dapat dibayarkan penghasilannya berdasarkan gaji pokok baru

an Direktur Jenderal PajakKepala (29)

(30)NIP (31)

Tembusan1 Kepala Biro 8DM Departemen Keuangan Up Kabag Pengelolaan Data dan Informasi 8DM2 Kepala Biro Perencanaan dan Keuangan Departemen Keuangan Up Kabag Perbendaharaan3 Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN4 Pembuat Daftar Gaji (32)5 Pegawai yang bersangkutan

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Kenaikan Gaji Berkala (KGB)atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan Surat KGB

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan Surat KGB (Apabila Surat KGBditerbitkan oleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor Surat KGB

Diisi dengan tanggal Surat KGB

Diisi dengan nama unit KPPN yang membayarkan gaji PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan nama kota dari KPPN pada angka 5

Diisi dengan nama PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan NIP PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan nomor kartu pegawai PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan pang kat lama PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan golongan ruang lama PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan nama jabatan PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang mendapatkan KGB minimal unit eselon III

Diisi dengan jumlah gaji pokok sesuai SK Kenaikan Pang kat terakhir KGB terakhirKeputusan Penyesuaian Gaji Pokok PNS mana yang lebih baru dalam format angka

Diisi dengan format huruf dari angka 14

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menandatangani surat keputusan pada angka14

Diisi dengan nomor SK Kenaikan Pang kat terakhirKGB terakhirSK Penyesuaian GajiPokok PNS yang dipergunakan pada angka 14

Diisi dengan tanggal SK Kenaikan Pangkat terakhirKGB terakhirSK Penyesuaian GajiPokok PNS yang dipergunakan pada angka 14

Diisi dengan tanggal mulai terhitung SK Kenaikan Pang kat terakhirKGB terakhirSKPenyesuaian Gaji Pokok PNS yang dipergunakan pada angka 14

Diisi dengan masa kerja golongan yang tercantum pada SK Kenaikan Pang katterakhirKGB terakhirSK Penyesuaian Gaji Pokok PNS yang dipergunakan padaangka 14

Diisi dengan jumlah gaji pokok baru dalam format angka

Diisi dengan jumlah gaji pokok baru dalam format huruf

Diisi dengan masa kerja golongan baru

Diisi dengan pang kat PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan golongan PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan tanggal mulai terhitung gaji pokok baru pada angka 21 diberikan

Diisi dengan nomor Peraturan Pemerintah tentang Gaji Pokok Pegawai Negeri Sipilyang berlaku

Diisi dengan tanggal Peraturan Pemerintah tentang Gaji Pokok Pegawai Negeri Sipilyang berlaku

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menandatangani surat KGB sesuai denganyang diatur didalam Keputusan Direktur Jenderal ini

Diisi dengan nama pejabat yang menandatangani surat KGB sesuai dengan yangdiatur didalam Keputusan Direktur Jenderal ini

Diisi dengan NIP pejabat yang menandatangani surat KGB sesuai dengan yang diaturdidalam Keputusan Direktur Jenderal ini

Diisi dengan nama unit pembayar gaji

(2)Yth (3)Di (4)

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama (5)

NIP (6)

PangkatGol (7)

Jabatan (8)

Unit Organisasi (9)

dengan ini mengajukan permintaan Cuti (10) untuk tahun (11) selama (12) hari kerja

terhitung mulai tanggal (13) sampai dengan (14)

Selama menjalankan cuti alamat saya adalah di (15)

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya

(16)NIP (17)

Catatan Pejabat Kepegawaian CatatanPertimbangan Atasan Langsung (18) (20)

HaklSisa Cuti Tahunan Tahun (21) (23l Hk (32)Hak Cuti Tahunan Tahun (24) 12 HkCuti Bersama Tahun (25) (26) HkCuti yang telah diambil dalam tahun yangbersangkutan (27) (33)1 Cuti Tahunan Hk NIP (34)2 Cuti Besar Hk Keputusan Pejabat yang berwenang3 Cuti Sakit Hk memberikan cuti4 Cuti Bersalin Hk (35)5 Cuti Karena Alasan Penting HkSisa Cuti Tahunan yang dapat diambil (28) HkCuti TahunanBesarAlasanPenting (29) HkPersalinansakit yang diambil (36)Jumlah Sisa Cuti Tahunan Tahun (30) (31) Hk NIP (37)

MengetahuiKepala (38)

(39)NIP 40

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 28

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

Angka 33

Angka 34

Angka 35

Diisi dengan nama jenis cuti yang akan dipilih (cuti tahunanbesaralasanpentingbersalin pertamabersalin keduabersalin ketigasakit)

Diisi dengan nama kota dan tanggal surat permohonan izin cuti ditandatanganL

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang memberikan cuti di unit kerja

Diisi dengan lokasi pejabat yang berwenang memberikan cutL

Diisi dengan nama PNS yang mengajukan cutL

Diisi dengan NIP PNS yang mengajukan cutL

Diisi dengan pang kat dan golongan PNS yang mengajukan cutL

Diisi dengan nama jabatan PNS yang mengajukan cutL

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang mengajukan cutL

Diisi sam a dengan angka 3

Diisi dengan tahun pengambilan cuti

Diisi dengan lama hari kerja pengambilan cutL

Diisi dengan tanggal mulai pengambilan cutL

Diisi dengan tanggal selesai pengambilan cutL

Diisi dengan nama kota PNS berada selama menjalani cutL

Diisi sama dengan angka 7

Diisi sam a dengan angka 8

Diisikan dengan catatan dari pejabat kepegawaian tentang persetujuan ataupenolakan (apabila diperlukan)Diisikan dengan catatan dari atasan langsung tentang persetujuan atau penolakan(apabila diperlukan)Diisikan dengan tahun sebelumnya

Diisikan dengan jumlah sisa cuti tahun sebelumnya

Diisikan dengan tahun berjalan

Diisikan sama dengan angka 24

Diisikan dengan jumlah cuti bersama tahun berjalan

Diisikan dengan jumlah cuti yang telah diambil di tahun berjalan

Diisikan dengan jumlah sisa cuti tahun berjalan yang dapat diambil

Diisikan dengan jumlah cuti yang diambil pada tahun berjalan

Diisikan sama dengan angka 24

Diisikan dengan jumlah sisa cuti tahun berjalan

Diisikan dengan nama jabatan pejabat atasan langsung PNS yang mengajukan cutL

Diisikan dengan nama pejabat atasan langsung PNS yang mengajukan cutL

Diisikan dengan NIP pejabat atasan langsung PNS yang mengajukan cutL

Diisikan dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk memberikan cutL

Diisikan dengan nama pejabat yang berwenang untuk memberikan cutL

Diisikan dengan NIP pejabat yang berwenang untuk memberikan cutL

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK (1) (2)

TeleponKotak Pos Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak 500200

5URAT IZIN CUTI (4)NOMOR 51 - (5)

1 Diberikan Cuti (6) Tahun (7) kepada Pegawai Negeri Sipil

Nama (8)

NIP (9)

PangkaUGol (10)

Jabatan (11)

Unit Organisasi (12)

selama (13) hari kerja terhitung mulai tanggal (14) sampai dengan (15) dengan

ketentuan

a sebelum menjalankan Cuti (16) wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya atau pejabat lain yang ditentukan

b setelah selesai menjalankan Cuti (17) wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya

dan bekerja kembali sebagaimana biasa

2 Demikian surat izin Cuti (18) ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya

an Direktur Jenderal PajakKepala (19)

(20)NIP (21)

Tembusan (22)123

Angka 3

Angka 4

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan surat izin cuti atau unit eselon IIatasan unit eselon III yang menerbitkan surat izin cutL

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan surat izin cutL (Apabila Surat IzinCuti diterbitkan oleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nama kota dan tanggal surat izin cuti ditandatanganL

Diisi dengan jenis cuti yang diberikan Jenis cuti yang dapat diberikan denganmenggunakan form ini adalah cuti tahunan cuti besar dan cuti alasan penting

Diisi dengan nomor surat izin cutL Penomoran surat izin cuti mengikuti tata carapenomoran surat yang diatur didalam di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi sama dengan angka 4

Diisi dengan tahun diberikannya cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan nama PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan NIP PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan pang kat dan golongan PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasanpenting

Diisi dengan nama jabatan PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan lama hari kerja pengambilan cutL

Diisi dengan tanggal mulai pengambilan cutL

Diisi dengan tanggal selesai pengambilan cutL

Diisi sama dengan angka 4

Diisi sama dengan angka 4

Diisi sama dengan angka 4

Diisi dengan nama jabatan atasan langsung PNS yang diberikan cutitahunanbesaralasan penting

Diisi dengan nama atasan langsung PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasanpenting

Diisi dengan NIP atasan langsung PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasanpenting

Oiisi dengan nama pejabat yang diberikan salinan surat izin cuti yaitu

a Eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani kepegawaian di unitmasing-masing

b Eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani pembayaran gaji diunit masing-masing

c Pertinggal

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK (1) (2)

Kalak Pas Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak 500200

SURAT IZIN CUTI BERSALIN (4)NOMOR SI- (5)

1 Diberikan Cuti Bersalin (6) Tahun (7) kepada Pegawai Negeri Sipil

Nama (8)

NIP (9)

PangkatGol (10)

Jabatan (11)

Unit Organisasi (12)

selama (13) hari kerja terhitung mulai tanggal (14) sampaj dengan dua bulan setelah

persalinan dengan ketentuan

a sebelum menjalankan cuti bersalin wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya atau

pejabat lain yang ditentukan

b setelah selesai bersalin yang bersangkutan supaya memberitahukan tanggal persalinan kepada pejabat

yang berwenang memberikan cuti

c setelah selesai menjalankan cuti bersalin wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan bekerja

kembali sebagaimana biasa

2 Demikian surat izin Cuti Bersalin (15) ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya

an Direktur Jenderal PajakKepala (16)

(17)NIP (18)

Tembusan (19)123

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan surat izin cuti atau unit eselon IIatasan unit eselon III yang menerbitkan surat izin cuti

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan surat izin cuti (Apabila Surat IzinCuti diterbitkan oleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nama kota dan tanggal surat izin cuti ditandatangani

Diisi dengan cuti bersalin yang keberapa kali (pertama kedua atau ketiga)

Diisi dengan nomor surat izin cuti Penomoran surat izin cuti mengikuti tata carapenomoran surat yang diatur didalam di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi sama dengan angka 4

Diisi dengan tahun diberikannya cuti bersalin

Diisi dengan nama PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan NIP PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan pang kat dan golongan PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan nama jabatan PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan lama hari kerja pengambilan cuti bersalin

Diisi dengan tanggal mulai pengambilan cuti bersalin

Diisi sama dengan angka 4

Diisi dengan nama jabatan atasan langsung PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan nama atasan langsung PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan NIP atasan langsung PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan nama pejabat yang diberikan salinan surat izin cuti yaitu

a eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani kepegawaian di unitmasing-masing

b eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani pembayaran gaji diunit masing-masing

c pertinggal

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1)

(2)

Kelak Pes Laman httpwwwpajakgeid

FaksimiliKring Pajak 500200

5URAT IZIN CUTI 5AKITNOMOR 51 - (4)

1 Diberikan Cuti Sakit Tahun (5) kepada Pegawai Negeri Sipil

Nama (6)

NIP (7)

PangkatGol (8)

Jabatan (9)

Unit Organisasi (10)

selama (11) hari kerja terhitung mulai tanggal (12) sampai dengan tanggal

(13) dengan ketentuan setelah berakhir jangka waktu cuti sakit tersebut wajib melaporkan diri kepada

atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa

2 Demikian surat izin Cuti Sakit ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

an Direktur Jenderal PajakKepala (14)

(15)NIP (16)

Tembusan (17)123

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan surat izin cuti atau unit eselon IIatasan unit eselon III yang menerbitkan surat izin cuti

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan surat izin cuti (Apabila Surat IzinCuti diterbitkan oleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nama kota dan tanggal surat izin cuti ditandatangani

Diisi dengan nomor surat ijin cuti Penomoran surat izin cuti mengikuti tata carapenomoran surat yang diatur didalam di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan tahun diberikannya cuti sakit

Diisi dengan nama PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan NIP PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan pang kat dan golongan PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama jabatan PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan lama hari kerja pengambilan cuti

Diisi dengan tanggal mulai pengambilan cuti

Diisi dengan tanggal selesai pengambilan cuti

Diisi dengan nama jabatan atasan langsung PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama atasan langsung PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan NIP atasan langsung PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama pejabat yang diberikan salinan surat izin cuti yaitu

a eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani kepegawaian di unitmasing-masing

b eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani pembayaran gaji diunit masing-masing

c pertinggal

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIAOIREKTORAT JENOERAL PAJAK

KEPUTUSAN OIREKTUR JENOERAL PAJAKNOMOR (1)

TENTANGPEMINOAHAN PARA (2) 01 L1NGKUNGAN (3)

OIREKTUR JENOERAL PAJAK

a bahwa dalam rangka pendayagunaan aparatur negara serta memantapkan tugas-tugas (5) maka untuk kepentingan dinas dipandang perlu memindahkanpara (6) di lingkungan (7)

b bahwa pemindahan tersebut perlu ditetapkan dengan Keputusan Oirektur JenderalPajak

Keputusan Oirektur Jenderal Pajak Nomor (8) Tentang Penunjukan ParaPejabat di Lingkungan Oirektorat Jenderal Pajak yang Oiberi Kuasa Untuk dan Atas NamaOirektur Jenderal Pajak Menandatangani Surat Keputusan dan Lain Sebagainya sertaMelaksanakan Wewenang di Bidang Kepegawaian

Menetapkan KEPUTUSAN OIREKTUR JENOERAL PAJAK TENTANG PEMINOAHAN PARAPELAKSANA 01 L1NGKUNGAN (9)

PERTAMA Memindahkan para pegawai yang namanya tersebut dalam daftar Lampiran KeputusanOirektur Jenderal Pajak ini dari tempat kedudukan lama termaksud dalam lajur 4 ketempat kedudukan baru dimaksud dalam lajur 5 daftar Lampiran Keputusan OirekturJenderal Pajak ini

KEOUA Keputusan Oirektur Jenderal Pajak ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuanbahwa apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikansebagaimana mestinya

Salinan Keputusan Oirektur Jenderal Pajak ini disampaikan kepada1 Sekretaris Oirektorat Jenderal Pajak2 (10)

Petikan Keputusan Oirektur Jenderal Pajak ini disampaikan kepada yang bersangkutanuntuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya

Oitetapkan di (11)pada tanggal (12)

an OIREKTURJENOERAL PAJAK (13)

(14)NIP (15)

Angka 1

Angka 2

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Diisi dengan nomor Surat Keputusan Mutasi yang akan diterbitkan

Diisi dengan nama jabatan (PelaksanalAccount RepresentativePenelaahKeberatan) yang akan dimutasikan

Diisi dengan nama unit eselon II atau unit eselon III yang menerbitkan SuratKeputusan Mutasi

Diisi dengan nomor Keputusan Direktur Jenderal Pajak tentang mutasiPelaksanalAccount RepresentativePenelaah Keberatan yang menjadi dasarditerbitkannya keputusan mutasi ini

Diisi sesuai dengan angka 3

Diisi sesuai dengan angka 2

Diisi sesuai dengan angka 3

Diisi dengan Nomor Keputusan Direktur Jenderal Pajak tentang pelimpahanwewenang di bidang kepegawaian

Diisi sesuai dengan angka 3

Diisi dengan nama unit eselon II atasannya apabila surat keputusan ini diterbitkanoleh Kantor Pelayanan Pajak Apabila yang menerbitkan surat keputusan ini KepalaKantor Wilayah maka kolom ini tidak perlu diisi

Diisi dengan nama kota tempat Surat Keputusan Mutasi ditetapkan

Diisi dengan tanggal Surat Keputusan Mutasi ditetapkan

Diisi dengan nama jabatan yang berwenang menandatangani Surat KeputusanMutasi

Diisi dengan nama pejabat yang menandatangani Surat Keputusan Mutasi

Diisi dengan NIP pejabat yang menandatangani Surat Keputusan Mutasi

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Kolak Pos Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDUKI JASATANNOMOR S (3)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanEselonUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

pada tanggal (17) telah menduduki jabatan (18) di (19) berdasarkan Surat Keputusan (20) Nomor (21) tanggal (22) tentang (23) dan (24)masih menduduki jabatan tersebut

Demikian Surat Pernyataan Masih Menduduki Jabatan ini saya buat dengan sesungguhnya denganmengingat Sumpah Jabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkankerugian negara saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (25) di (26)

(27)Pejabat Yang Membuat Pernyataanan Direktur Jenderal Pajak (28)

(29)

(30)

Tembusan1 Kepala Sadan Kepegawaian Negara2 Ketua Sadan Pemeriksa Keuangan3 Kepala Siro Keuangan Departemen Keuangan Republik Indonesia4 Kepala Sire Kepegawaian Departemen Keuangan Republik Indonesia5 (31)6 Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak (Up Kepala Sagian Kepegawaian)7 (32)8 Pegawai yang bersangkutan9 Pertinggal

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 28

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDUKI JABATAN

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Pernyataan Masih MendudukiJabatan (SPMJ) atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMJ

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMJ (Apabila SPMJ diterbitkanoleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkaUgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan NIP pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan pangkaUgolongan ruang pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan eselon pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan instansi pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi sesuai dengan tanggal pelantikan

Diisi sesuai dengan nama jabatan pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi sesuai dengan lokasi unit kerja pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK)pengangkatan PNS yang bersangkutan dalam jabatan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Diisi dengan judulperihal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Surat Pernyataan Masih Menduduki Jabatan dibuat dua kali a Pada saat pejabat yang bersangkutan baru saja dilantik diisi dengan dan

sampai saat ini b Pad a tiap awal tahun diisi dengan dan pad a tanggal 1 Januari 20xx Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairantunjangan pejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Kolak PosLaman hllpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATMN PELANTIKANNOMOR S (3)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanEselonUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

berdasarkan Surat Keputusan (17) Nomor (18) tanggal (19) tentang (20) telah diangkat dalam jabatan (21) Eselon (22) di (23) dan telah dilantik oleh (24) pada tanggal (25)

Demikian Surat Pernyataan Pelantikan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat SumpahJabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian negarasaya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (26)di (27)

(28)Pejabat Yang Membuat Pernyataanan Direktur Jenderal Pajak (29)

(30)

(31)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 Ketua Badan Pemeriksa Keuangan3 Kepala Biro Keuangan Departemen Keuangan Republik Indonesia4 Kepala Biro Kepegawaian Departemen Keuangan Republik Indonesia5 (32)6 Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak (Up Kepala Bagian Kepegawaian)7 (33)8 Pegawai yang bersangkutan9 Pertinggal

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 28

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN PELANTIKAN

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Pernyataan Pelantikan (SPP)atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPP

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPP (Apabila SPP diterbitkan olehunit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan NIP pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan eselon pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan unit kerja pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan instansi pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK)pengangkatan PNS yang bersangkutan dalam jabatan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Diisi dengan judulperihal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Diisi dengan nama jabatan yang telah dilantik

Diisi dengan eselon yang telah dilantik

Diisi sesuai dengan lokasi unit kerja pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang melantik pejabat yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairantunjangan pejabat yang bersangkutan Contoha Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Ketak Pes Laman httpwwwpajakgeid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNOMOR S (3)

NamaNIPPangkaUgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkaUgolongan ruangJabatanEselonUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan (17) Nomor (18) tanggal (19) tentang (20) terhitung mulai tanggal (21) telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai (22) di (23) dandiberi tunjangan jabatan (24) sebesar (25) sebulan terhitung mulai tanggal (26)

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingatSumpah Jabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugiannegara saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (27)di (28)

(29)Pejabat Yang Membuat Pernyataanan Direktur Jenderal Pajak (30)

(31)

(32)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 Ketua Badan Pemeriksa Keuangan3 Kepala Biro Keuangan Departemen Keuangan4 Kepala Biro Kepegawaian Departemen Keuangan5 (33)6 Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak (Up Kepala Bagian Kepegawaian)7 (34)8 Pegawai yang bersangkutan9 Pertinggal

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (PEJABAT)

Angka 1 Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas(SPMT) atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMT (Apabila SPMT diterbitkan olehunit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan NIP pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan eselon pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan unit kerja pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan instansi pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK) pengangkatanPNS yang bersangkutan dalam jabatan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan judul surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi sesuai dengan lokasi unit kerja pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan jabatan struktural eselon (disesuaikan) atau jabatan fungsional

Diisi dengan besarnya tunjangan jabatan berdasarka Peraturan Pemerintah atau peraturanlainnyaDiisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

Angka 33

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK (1) (2)

Kolak Pos Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNOMOR S (3)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan (16) Nomor (17) tanggal (18) tentang (19)terhitung mulai tanggal (20) telah nyata menjalankan tugas sebagai Pelaksana (21) di (22)

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya mengingat sumpah JabatanPegawaiNegeri Sipil dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugianterhadap negara maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini disampaikan kepada Kepala Kantor PelayananPerbendaharaan Negara (23) di (24)

(25)an Direktur Jenderal Pajak (26)

(27)NIP (28)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 (29)3 (30)4 Kepala Bagian Kepegawaian KP DJP5 Pegawai yang bersangkutan6 Pertinggal

Angka 1

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 28

Angka 29

Diisi dengan nama unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan NIP pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan unit kerja pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan instansi pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK) pemindahanPNS yang bersangkutan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan judul surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal mulai melaksanakan tugas

Diisi dengan nama unit kerja tempat pelaksanaan tugas

Diisi dengan lokasi unit kerja tempat pelaksanaan tugas

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Ketak PesLaman httpwwwpajakgeid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNomor S (3)

1 Nama2 NIP3 Pangkatgolongan ruang4 Jabatan

(4)

(5)

(6)

(7)

1 Nama2 NPM3 Pendidikan

(8)

(9)

(10)

yang ditempatkan pada Direktorat Jenderal Pajak berdasarkan Pengumuman Sekretaris Jenderal DepartemenKeuangan RI nomor (11) dan ditugaskan berdasarkan Surat Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak Nomor (12) terhitung mulai tanggal (13) telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai pelaksana pada (14)

(15)an Direktur Jenderal Pajak

(16)

(17)NPM (18)

(19)NIP (20)

Tembusan disampaikan kepada Yth 1 (21)2 Kepala Bagian Kepegawaian KP DJP3 Pegawai yang bersangkutan4 Pertinggal

Angka 1

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Diisi dengan nama unit eselon II unit yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III unit yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan NPMNoUjian pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan pendidikan pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan nomor surat pengumuman Sekretaris Jenderal Departemen Keuangan RIyang sesuaiDiisi dengan nomor surat keputusan magang yang sesuai

Diisi dengan tanggal mulai melaksanakan magang

Diisi dengan nama unit kerja tempat melaksanakan magang

Diisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang menjalani magang

Diisi dengan NPMNoUjian pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

  • 20100105KEP06PJ
Page 12: DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA · PDF fileMenandatangani keputusan penyesuaian tingkatljenjang/tunjangan ... Sipil di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah. 9

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Kenaikan Gaji Berkala (KGB)atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan Surat KGB

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan Surat KGB (Apabila Surat KGBditerbitkan oleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor Surat KGB

Diisi dengan tanggal Surat KGB

Diisi dengan nama unit KPPN yang membayarkan gaji PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan nama kota dari KPPN pada angka 5

Diisi dengan nama PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan NIP PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan nomor kartu pegawai PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan pang kat lama PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan golongan ruang lama PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan nama jabatan PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang mendapatkan KGB minimal unit eselon III

Diisi dengan jumlah gaji pokok sesuai SK Kenaikan Pang kat terakhir KGB terakhirKeputusan Penyesuaian Gaji Pokok PNS mana yang lebih baru dalam format angka

Diisi dengan format huruf dari angka 14

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menandatangani surat keputusan pada angka14

Diisi dengan nomor SK Kenaikan Pang kat terakhirKGB terakhirSK Penyesuaian GajiPokok PNS yang dipergunakan pada angka 14

Diisi dengan tanggal SK Kenaikan Pangkat terakhirKGB terakhirSK Penyesuaian GajiPokok PNS yang dipergunakan pada angka 14

Diisi dengan tanggal mulai terhitung SK Kenaikan Pang kat terakhirKGB terakhirSKPenyesuaian Gaji Pokok PNS yang dipergunakan pada angka 14

Diisi dengan masa kerja golongan yang tercantum pada SK Kenaikan Pang katterakhirKGB terakhirSK Penyesuaian Gaji Pokok PNS yang dipergunakan padaangka 14

Diisi dengan jumlah gaji pokok baru dalam format angka

Diisi dengan jumlah gaji pokok baru dalam format huruf

Diisi dengan masa kerja golongan baru

Diisi dengan pang kat PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan golongan PNS yang mendapatkan KGB

Diisi dengan tanggal mulai terhitung gaji pokok baru pada angka 21 diberikan

Diisi dengan nomor Peraturan Pemerintah tentang Gaji Pokok Pegawai Negeri Sipilyang berlaku

Diisi dengan tanggal Peraturan Pemerintah tentang Gaji Pokok Pegawai Negeri Sipilyang berlaku

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menandatangani surat KGB sesuai denganyang diatur didalam Keputusan Direktur Jenderal ini

Diisi dengan nama pejabat yang menandatangani surat KGB sesuai dengan yangdiatur didalam Keputusan Direktur Jenderal ini

Diisi dengan NIP pejabat yang menandatangani surat KGB sesuai dengan yang diaturdidalam Keputusan Direktur Jenderal ini

Diisi dengan nama unit pembayar gaji

(2)Yth (3)Di (4)

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama (5)

NIP (6)

PangkatGol (7)

Jabatan (8)

Unit Organisasi (9)

dengan ini mengajukan permintaan Cuti (10) untuk tahun (11) selama (12) hari kerja

terhitung mulai tanggal (13) sampai dengan (14)

Selama menjalankan cuti alamat saya adalah di (15)

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya

(16)NIP (17)

Catatan Pejabat Kepegawaian CatatanPertimbangan Atasan Langsung (18) (20)

HaklSisa Cuti Tahunan Tahun (21) (23l Hk (32)Hak Cuti Tahunan Tahun (24) 12 HkCuti Bersama Tahun (25) (26) HkCuti yang telah diambil dalam tahun yangbersangkutan (27) (33)1 Cuti Tahunan Hk NIP (34)2 Cuti Besar Hk Keputusan Pejabat yang berwenang3 Cuti Sakit Hk memberikan cuti4 Cuti Bersalin Hk (35)5 Cuti Karena Alasan Penting HkSisa Cuti Tahunan yang dapat diambil (28) HkCuti TahunanBesarAlasanPenting (29) HkPersalinansakit yang diambil (36)Jumlah Sisa Cuti Tahunan Tahun (30) (31) Hk NIP (37)

MengetahuiKepala (38)

(39)NIP 40

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 28

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

Angka 33

Angka 34

Angka 35

Diisi dengan nama jenis cuti yang akan dipilih (cuti tahunanbesaralasanpentingbersalin pertamabersalin keduabersalin ketigasakit)

Diisi dengan nama kota dan tanggal surat permohonan izin cuti ditandatanganL

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang memberikan cuti di unit kerja

Diisi dengan lokasi pejabat yang berwenang memberikan cutL

Diisi dengan nama PNS yang mengajukan cutL

Diisi dengan NIP PNS yang mengajukan cutL

Diisi dengan pang kat dan golongan PNS yang mengajukan cutL

Diisi dengan nama jabatan PNS yang mengajukan cutL

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang mengajukan cutL

Diisi sam a dengan angka 3

Diisi dengan tahun pengambilan cuti

Diisi dengan lama hari kerja pengambilan cutL

Diisi dengan tanggal mulai pengambilan cutL

Diisi dengan tanggal selesai pengambilan cutL

Diisi dengan nama kota PNS berada selama menjalani cutL

Diisi sama dengan angka 7

Diisi sam a dengan angka 8

Diisikan dengan catatan dari pejabat kepegawaian tentang persetujuan ataupenolakan (apabila diperlukan)Diisikan dengan catatan dari atasan langsung tentang persetujuan atau penolakan(apabila diperlukan)Diisikan dengan tahun sebelumnya

Diisikan dengan jumlah sisa cuti tahun sebelumnya

Diisikan dengan tahun berjalan

Diisikan sama dengan angka 24

Diisikan dengan jumlah cuti bersama tahun berjalan

Diisikan dengan jumlah cuti yang telah diambil di tahun berjalan

Diisikan dengan jumlah sisa cuti tahun berjalan yang dapat diambil

Diisikan dengan jumlah cuti yang diambil pada tahun berjalan

Diisikan sama dengan angka 24

Diisikan dengan jumlah sisa cuti tahun berjalan

Diisikan dengan nama jabatan pejabat atasan langsung PNS yang mengajukan cutL

Diisikan dengan nama pejabat atasan langsung PNS yang mengajukan cutL

Diisikan dengan NIP pejabat atasan langsung PNS yang mengajukan cutL

Diisikan dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk memberikan cutL

Diisikan dengan nama pejabat yang berwenang untuk memberikan cutL

Diisikan dengan NIP pejabat yang berwenang untuk memberikan cutL

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK (1) (2)

TeleponKotak Pos Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak 500200

5URAT IZIN CUTI (4)NOMOR 51 - (5)

1 Diberikan Cuti (6) Tahun (7) kepada Pegawai Negeri Sipil

Nama (8)

NIP (9)

PangkaUGol (10)

Jabatan (11)

Unit Organisasi (12)

selama (13) hari kerja terhitung mulai tanggal (14) sampai dengan (15) dengan

ketentuan

a sebelum menjalankan Cuti (16) wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya atau pejabat lain yang ditentukan

b setelah selesai menjalankan Cuti (17) wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya

dan bekerja kembali sebagaimana biasa

2 Demikian surat izin Cuti (18) ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya

an Direktur Jenderal PajakKepala (19)

(20)NIP (21)

Tembusan (22)123

Angka 3

Angka 4

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan surat izin cuti atau unit eselon IIatasan unit eselon III yang menerbitkan surat izin cutL

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan surat izin cutL (Apabila Surat IzinCuti diterbitkan oleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nama kota dan tanggal surat izin cuti ditandatanganL

Diisi dengan jenis cuti yang diberikan Jenis cuti yang dapat diberikan denganmenggunakan form ini adalah cuti tahunan cuti besar dan cuti alasan penting

Diisi dengan nomor surat izin cutL Penomoran surat izin cuti mengikuti tata carapenomoran surat yang diatur didalam di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi sama dengan angka 4

Diisi dengan tahun diberikannya cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan nama PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan NIP PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan pang kat dan golongan PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasanpenting

Diisi dengan nama jabatan PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan lama hari kerja pengambilan cutL

Diisi dengan tanggal mulai pengambilan cutL

Diisi dengan tanggal selesai pengambilan cutL

Diisi sama dengan angka 4

Diisi sama dengan angka 4

Diisi sama dengan angka 4

Diisi dengan nama jabatan atasan langsung PNS yang diberikan cutitahunanbesaralasan penting

Diisi dengan nama atasan langsung PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasanpenting

Diisi dengan NIP atasan langsung PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasanpenting

Oiisi dengan nama pejabat yang diberikan salinan surat izin cuti yaitu

a Eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani kepegawaian di unitmasing-masing

b Eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani pembayaran gaji diunit masing-masing

c Pertinggal

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK (1) (2)

Kalak Pas Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak 500200

SURAT IZIN CUTI BERSALIN (4)NOMOR SI- (5)

1 Diberikan Cuti Bersalin (6) Tahun (7) kepada Pegawai Negeri Sipil

Nama (8)

NIP (9)

PangkatGol (10)

Jabatan (11)

Unit Organisasi (12)

selama (13) hari kerja terhitung mulai tanggal (14) sampaj dengan dua bulan setelah

persalinan dengan ketentuan

a sebelum menjalankan cuti bersalin wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya atau

pejabat lain yang ditentukan

b setelah selesai bersalin yang bersangkutan supaya memberitahukan tanggal persalinan kepada pejabat

yang berwenang memberikan cuti

c setelah selesai menjalankan cuti bersalin wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan bekerja

kembali sebagaimana biasa

2 Demikian surat izin Cuti Bersalin (15) ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya

an Direktur Jenderal PajakKepala (16)

(17)NIP (18)

Tembusan (19)123

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan surat izin cuti atau unit eselon IIatasan unit eselon III yang menerbitkan surat izin cuti

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan surat izin cuti (Apabila Surat IzinCuti diterbitkan oleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nama kota dan tanggal surat izin cuti ditandatangani

Diisi dengan cuti bersalin yang keberapa kali (pertama kedua atau ketiga)

Diisi dengan nomor surat izin cuti Penomoran surat izin cuti mengikuti tata carapenomoran surat yang diatur didalam di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi sama dengan angka 4

Diisi dengan tahun diberikannya cuti bersalin

Diisi dengan nama PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan NIP PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan pang kat dan golongan PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan nama jabatan PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan lama hari kerja pengambilan cuti bersalin

Diisi dengan tanggal mulai pengambilan cuti bersalin

Diisi sama dengan angka 4

Diisi dengan nama jabatan atasan langsung PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan nama atasan langsung PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan NIP atasan langsung PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan nama pejabat yang diberikan salinan surat izin cuti yaitu

a eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani kepegawaian di unitmasing-masing

b eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani pembayaran gaji diunit masing-masing

c pertinggal

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1)

(2)

Kelak Pes Laman httpwwwpajakgeid

FaksimiliKring Pajak 500200

5URAT IZIN CUTI 5AKITNOMOR 51 - (4)

1 Diberikan Cuti Sakit Tahun (5) kepada Pegawai Negeri Sipil

Nama (6)

NIP (7)

PangkatGol (8)

Jabatan (9)

Unit Organisasi (10)

selama (11) hari kerja terhitung mulai tanggal (12) sampai dengan tanggal

(13) dengan ketentuan setelah berakhir jangka waktu cuti sakit tersebut wajib melaporkan diri kepada

atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa

2 Demikian surat izin Cuti Sakit ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

an Direktur Jenderal PajakKepala (14)

(15)NIP (16)

Tembusan (17)123

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan surat izin cuti atau unit eselon IIatasan unit eselon III yang menerbitkan surat izin cuti

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan surat izin cuti (Apabila Surat IzinCuti diterbitkan oleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nama kota dan tanggal surat izin cuti ditandatangani

Diisi dengan nomor surat ijin cuti Penomoran surat izin cuti mengikuti tata carapenomoran surat yang diatur didalam di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan tahun diberikannya cuti sakit

Diisi dengan nama PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan NIP PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan pang kat dan golongan PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama jabatan PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan lama hari kerja pengambilan cuti

Diisi dengan tanggal mulai pengambilan cuti

Diisi dengan tanggal selesai pengambilan cuti

Diisi dengan nama jabatan atasan langsung PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama atasan langsung PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan NIP atasan langsung PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama pejabat yang diberikan salinan surat izin cuti yaitu

a eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani kepegawaian di unitmasing-masing

b eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani pembayaran gaji diunit masing-masing

c pertinggal

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIAOIREKTORAT JENOERAL PAJAK

KEPUTUSAN OIREKTUR JENOERAL PAJAKNOMOR (1)

TENTANGPEMINOAHAN PARA (2) 01 L1NGKUNGAN (3)

OIREKTUR JENOERAL PAJAK

a bahwa dalam rangka pendayagunaan aparatur negara serta memantapkan tugas-tugas (5) maka untuk kepentingan dinas dipandang perlu memindahkanpara (6) di lingkungan (7)

b bahwa pemindahan tersebut perlu ditetapkan dengan Keputusan Oirektur JenderalPajak

Keputusan Oirektur Jenderal Pajak Nomor (8) Tentang Penunjukan ParaPejabat di Lingkungan Oirektorat Jenderal Pajak yang Oiberi Kuasa Untuk dan Atas NamaOirektur Jenderal Pajak Menandatangani Surat Keputusan dan Lain Sebagainya sertaMelaksanakan Wewenang di Bidang Kepegawaian

Menetapkan KEPUTUSAN OIREKTUR JENOERAL PAJAK TENTANG PEMINOAHAN PARAPELAKSANA 01 L1NGKUNGAN (9)

PERTAMA Memindahkan para pegawai yang namanya tersebut dalam daftar Lampiran KeputusanOirektur Jenderal Pajak ini dari tempat kedudukan lama termaksud dalam lajur 4 ketempat kedudukan baru dimaksud dalam lajur 5 daftar Lampiran Keputusan OirekturJenderal Pajak ini

KEOUA Keputusan Oirektur Jenderal Pajak ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuanbahwa apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikansebagaimana mestinya

Salinan Keputusan Oirektur Jenderal Pajak ini disampaikan kepada1 Sekretaris Oirektorat Jenderal Pajak2 (10)

Petikan Keputusan Oirektur Jenderal Pajak ini disampaikan kepada yang bersangkutanuntuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya

Oitetapkan di (11)pada tanggal (12)

an OIREKTURJENOERAL PAJAK (13)

(14)NIP (15)

Angka 1

Angka 2

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Diisi dengan nomor Surat Keputusan Mutasi yang akan diterbitkan

Diisi dengan nama jabatan (PelaksanalAccount RepresentativePenelaahKeberatan) yang akan dimutasikan

Diisi dengan nama unit eselon II atau unit eselon III yang menerbitkan SuratKeputusan Mutasi

Diisi dengan nomor Keputusan Direktur Jenderal Pajak tentang mutasiPelaksanalAccount RepresentativePenelaah Keberatan yang menjadi dasarditerbitkannya keputusan mutasi ini

Diisi sesuai dengan angka 3

Diisi sesuai dengan angka 2

Diisi sesuai dengan angka 3

Diisi dengan Nomor Keputusan Direktur Jenderal Pajak tentang pelimpahanwewenang di bidang kepegawaian

Diisi sesuai dengan angka 3

Diisi dengan nama unit eselon II atasannya apabila surat keputusan ini diterbitkanoleh Kantor Pelayanan Pajak Apabila yang menerbitkan surat keputusan ini KepalaKantor Wilayah maka kolom ini tidak perlu diisi

Diisi dengan nama kota tempat Surat Keputusan Mutasi ditetapkan

Diisi dengan tanggal Surat Keputusan Mutasi ditetapkan

Diisi dengan nama jabatan yang berwenang menandatangani Surat KeputusanMutasi

Diisi dengan nama pejabat yang menandatangani Surat Keputusan Mutasi

Diisi dengan NIP pejabat yang menandatangani Surat Keputusan Mutasi

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Kolak Pos Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDUKI JASATANNOMOR S (3)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanEselonUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

pada tanggal (17) telah menduduki jabatan (18) di (19) berdasarkan Surat Keputusan (20) Nomor (21) tanggal (22) tentang (23) dan (24)masih menduduki jabatan tersebut

Demikian Surat Pernyataan Masih Menduduki Jabatan ini saya buat dengan sesungguhnya denganmengingat Sumpah Jabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkankerugian negara saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (25) di (26)

(27)Pejabat Yang Membuat Pernyataanan Direktur Jenderal Pajak (28)

(29)

(30)

Tembusan1 Kepala Sadan Kepegawaian Negara2 Ketua Sadan Pemeriksa Keuangan3 Kepala Siro Keuangan Departemen Keuangan Republik Indonesia4 Kepala Sire Kepegawaian Departemen Keuangan Republik Indonesia5 (31)6 Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak (Up Kepala Sagian Kepegawaian)7 (32)8 Pegawai yang bersangkutan9 Pertinggal

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 28

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDUKI JABATAN

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Pernyataan Masih MendudukiJabatan (SPMJ) atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMJ

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMJ (Apabila SPMJ diterbitkanoleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkaUgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan NIP pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan pangkaUgolongan ruang pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan eselon pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan instansi pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi sesuai dengan tanggal pelantikan

Diisi sesuai dengan nama jabatan pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi sesuai dengan lokasi unit kerja pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK)pengangkatan PNS yang bersangkutan dalam jabatan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Diisi dengan judulperihal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Surat Pernyataan Masih Menduduki Jabatan dibuat dua kali a Pada saat pejabat yang bersangkutan baru saja dilantik diisi dengan dan

sampai saat ini b Pad a tiap awal tahun diisi dengan dan pad a tanggal 1 Januari 20xx Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairantunjangan pejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Kolak PosLaman hllpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATMN PELANTIKANNOMOR S (3)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanEselonUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

berdasarkan Surat Keputusan (17) Nomor (18) tanggal (19) tentang (20) telah diangkat dalam jabatan (21) Eselon (22) di (23) dan telah dilantik oleh (24) pada tanggal (25)

Demikian Surat Pernyataan Pelantikan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat SumpahJabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian negarasaya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (26)di (27)

(28)Pejabat Yang Membuat Pernyataanan Direktur Jenderal Pajak (29)

(30)

(31)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 Ketua Badan Pemeriksa Keuangan3 Kepala Biro Keuangan Departemen Keuangan Republik Indonesia4 Kepala Biro Kepegawaian Departemen Keuangan Republik Indonesia5 (32)6 Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak (Up Kepala Bagian Kepegawaian)7 (33)8 Pegawai yang bersangkutan9 Pertinggal

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 28

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN PELANTIKAN

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Pernyataan Pelantikan (SPP)atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPP

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPP (Apabila SPP diterbitkan olehunit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan NIP pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan eselon pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan unit kerja pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan instansi pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK)pengangkatan PNS yang bersangkutan dalam jabatan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Diisi dengan judulperihal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Diisi dengan nama jabatan yang telah dilantik

Diisi dengan eselon yang telah dilantik

Diisi sesuai dengan lokasi unit kerja pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang melantik pejabat yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairantunjangan pejabat yang bersangkutan Contoha Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Ketak Pes Laman httpwwwpajakgeid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNOMOR S (3)

NamaNIPPangkaUgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkaUgolongan ruangJabatanEselonUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan (17) Nomor (18) tanggal (19) tentang (20) terhitung mulai tanggal (21) telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai (22) di (23) dandiberi tunjangan jabatan (24) sebesar (25) sebulan terhitung mulai tanggal (26)

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingatSumpah Jabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugiannegara saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (27)di (28)

(29)Pejabat Yang Membuat Pernyataanan Direktur Jenderal Pajak (30)

(31)

(32)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 Ketua Badan Pemeriksa Keuangan3 Kepala Biro Keuangan Departemen Keuangan4 Kepala Biro Kepegawaian Departemen Keuangan5 (33)6 Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak (Up Kepala Bagian Kepegawaian)7 (34)8 Pegawai yang bersangkutan9 Pertinggal

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (PEJABAT)

Angka 1 Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas(SPMT) atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMT (Apabila SPMT diterbitkan olehunit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan NIP pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan eselon pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan unit kerja pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan instansi pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK) pengangkatanPNS yang bersangkutan dalam jabatan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan judul surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi sesuai dengan lokasi unit kerja pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan jabatan struktural eselon (disesuaikan) atau jabatan fungsional

Diisi dengan besarnya tunjangan jabatan berdasarka Peraturan Pemerintah atau peraturanlainnyaDiisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

Angka 33

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK (1) (2)

Kolak Pos Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNOMOR S (3)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan (16) Nomor (17) tanggal (18) tentang (19)terhitung mulai tanggal (20) telah nyata menjalankan tugas sebagai Pelaksana (21) di (22)

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya mengingat sumpah JabatanPegawaiNegeri Sipil dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugianterhadap negara maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini disampaikan kepada Kepala Kantor PelayananPerbendaharaan Negara (23) di (24)

(25)an Direktur Jenderal Pajak (26)

(27)NIP (28)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 (29)3 (30)4 Kepala Bagian Kepegawaian KP DJP5 Pegawai yang bersangkutan6 Pertinggal

Angka 1

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 28

Angka 29

Diisi dengan nama unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan NIP pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan unit kerja pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan instansi pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK) pemindahanPNS yang bersangkutan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan judul surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal mulai melaksanakan tugas

Diisi dengan nama unit kerja tempat pelaksanaan tugas

Diisi dengan lokasi unit kerja tempat pelaksanaan tugas

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Ketak PesLaman httpwwwpajakgeid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNomor S (3)

1 Nama2 NIP3 Pangkatgolongan ruang4 Jabatan

(4)

(5)

(6)

(7)

1 Nama2 NPM3 Pendidikan

(8)

(9)

(10)

yang ditempatkan pada Direktorat Jenderal Pajak berdasarkan Pengumuman Sekretaris Jenderal DepartemenKeuangan RI nomor (11) dan ditugaskan berdasarkan Surat Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak Nomor (12) terhitung mulai tanggal (13) telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai pelaksana pada (14)

(15)an Direktur Jenderal Pajak

(16)

(17)NPM (18)

(19)NIP (20)

Tembusan disampaikan kepada Yth 1 (21)2 Kepala Bagian Kepegawaian KP DJP3 Pegawai yang bersangkutan4 Pertinggal

Angka 1

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Diisi dengan nama unit eselon II unit yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III unit yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan NPMNoUjian pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan pendidikan pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan nomor surat pengumuman Sekretaris Jenderal Departemen Keuangan RIyang sesuaiDiisi dengan nomor surat keputusan magang yang sesuai

Diisi dengan tanggal mulai melaksanakan magang

Diisi dengan nama unit kerja tempat melaksanakan magang

Diisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang menjalani magang

Diisi dengan NPMNoUjian pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

  • 20100105KEP06PJ
Page 13: DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA · PDF fileMenandatangani keputusan penyesuaian tingkatljenjang/tunjangan ... Sipil di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah. 9

(2)Yth (3)Di (4)

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama (5)

NIP (6)

PangkatGol (7)

Jabatan (8)

Unit Organisasi (9)

dengan ini mengajukan permintaan Cuti (10) untuk tahun (11) selama (12) hari kerja

terhitung mulai tanggal (13) sampai dengan (14)

Selama menjalankan cuti alamat saya adalah di (15)

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya

(16)NIP (17)

Catatan Pejabat Kepegawaian CatatanPertimbangan Atasan Langsung (18) (20)

HaklSisa Cuti Tahunan Tahun (21) (23l Hk (32)Hak Cuti Tahunan Tahun (24) 12 HkCuti Bersama Tahun (25) (26) HkCuti yang telah diambil dalam tahun yangbersangkutan (27) (33)1 Cuti Tahunan Hk NIP (34)2 Cuti Besar Hk Keputusan Pejabat yang berwenang3 Cuti Sakit Hk memberikan cuti4 Cuti Bersalin Hk (35)5 Cuti Karena Alasan Penting HkSisa Cuti Tahunan yang dapat diambil (28) HkCuti TahunanBesarAlasanPenting (29) HkPersalinansakit yang diambil (36)Jumlah Sisa Cuti Tahunan Tahun (30) (31) Hk NIP (37)

MengetahuiKepala (38)

(39)NIP 40

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 28

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

Angka 33

Angka 34

Angka 35

Diisi dengan nama jenis cuti yang akan dipilih (cuti tahunanbesaralasanpentingbersalin pertamabersalin keduabersalin ketigasakit)

Diisi dengan nama kota dan tanggal surat permohonan izin cuti ditandatanganL

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang memberikan cuti di unit kerja

Diisi dengan lokasi pejabat yang berwenang memberikan cutL

Diisi dengan nama PNS yang mengajukan cutL

Diisi dengan NIP PNS yang mengajukan cutL

Diisi dengan pang kat dan golongan PNS yang mengajukan cutL

Diisi dengan nama jabatan PNS yang mengajukan cutL

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang mengajukan cutL

Diisi sam a dengan angka 3

Diisi dengan tahun pengambilan cuti

Diisi dengan lama hari kerja pengambilan cutL

Diisi dengan tanggal mulai pengambilan cutL

Diisi dengan tanggal selesai pengambilan cutL

Diisi dengan nama kota PNS berada selama menjalani cutL

Diisi sama dengan angka 7

Diisi sam a dengan angka 8

Diisikan dengan catatan dari pejabat kepegawaian tentang persetujuan ataupenolakan (apabila diperlukan)Diisikan dengan catatan dari atasan langsung tentang persetujuan atau penolakan(apabila diperlukan)Diisikan dengan tahun sebelumnya

Diisikan dengan jumlah sisa cuti tahun sebelumnya

Diisikan dengan tahun berjalan

Diisikan sama dengan angka 24

Diisikan dengan jumlah cuti bersama tahun berjalan

Diisikan dengan jumlah cuti yang telah diambil di tahun berjalan

Diisikan dengan jumlah sisa cuti tahun berjalan yang dapat diambil

Diisikan dengan jumlah cuti yang diambil pada tahun berjalan

Diisikan sama dengan angka 24

Diisikan dengan jumlah sisa cuti tahun berjalan

Diisikan dengan nama jabatan pejabat atasan langsung PNS yang mengajukan cutL

Diisikan dengan nama pejabat atasan langsung PNS yang mengajukan cutL

Diisikan dengan NIP pejabat atasan langsung PNS yang mengajukan cutL

Diisikan dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk memberikan cutL

Diisikan dengan nama pejabat yang berwenang untuk memberikan cutL

Diisikan dengan NIP pejabat yang berwenang untuk memberikan cutL

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK (1) (2)

TeleponKotak Pos Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak 500200

5URAT IZIN CUTI (4)NOMOR 51 - (5)

1 Diberikan Cuti (6) Tahun (7) kepada Pegawai Negeri Sipil

Nama (8)

NIP (9)

PangkaUGol (10)

Jabatan (11)

Unit Organisasi (12)

selama (13) hari kerja terhitung mulai tanggal (14) sampai dengan (15) dengan

ketentuan

a sebelum menjalankan Cuti (16) wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya atau pejabat lain yang ditentukan

b setelah selesai menjalankan Cuti (17) wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya

dan bekerja kembali sebagaimana biasa

2 Demikian surat izin Cuti (18) ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya

an Direktur Jenderal PajakKepala (19)

(20)NIP (21)

Tembusan (22)123

Angka 3

Angka 4

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan surat izin cuti atau unit eselon IIatasan unit eselon III yang menerbitkan surat izin cutL

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan surat izin cutL (Apabila Surat IzinCuti diterbitkan oleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nama kota dan tanggal surat izin cuti ditandatanganL

Diisi dengan jenis cuti yang diberikan Jenis cuti yang dapat diberikan denganmenggunakan form ini adalah cuti tahunan cuti besar dan cuti alasan penting

Diisi dengan nomor surat izin cutL Penomoran surat izin cuti mengikuti tata carapenomoran surat yang diatur didalam di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi sama dengan angka 4

Diisi dengan tahun diberikannya cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan nama PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan NIP PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan pang kat dan golongan PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasanpenting

Diisi dengan nama jabatan PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan lama hari kerja pengambilan cutL

Diisi dengan tanggal mulai pengambilan cutL

Diisi dengan tanggal selesai pengambilan cutL

Diisi sama dengan angka 4

Diisi sama dengan angka 4

Diisi sama dengan angka 4

Diisi dengan nama jabatan atasan langsung PNS yang diberikan cutitahunanbesaralasan penting

Diisi dengan nama atasan langsung PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasanpenting

Diisi dengan NIP atasan langsung PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasanpenting

Oiisi dengan nama pejabat yang diberikan salinan surat izin cuti yaitu

a Eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani kepegawaian di unitmasing-masing

b Eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani pembayaran gaji diunit masing-masing

c Pertinggal

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK (1) (2)

Kalak Pas Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak 500200

SURAT IZIN CUTI BERSALIN (4)NOMOR SI- (5)

1 Diberikan Cuti Bersalin (6) Tahun (7) kepada Pegawai Negeri Sipil

Nama (8)

NIP (9)

PangkatGol (10)

Jabatan (11)

Unit Organisasi (12)

selama (13) hari kerja terhitung mulai tanggal (14) sampaj dengan dua bulan setelah

persalinan dengan ketentuan

a sebelum menjalankan cuti bersalin wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya atau

pejabat lain yang ditentukan

b setelah selesai bersalin yang bersangkutan supaya memberitahukan tanggal persalinan kepada pejabat

yang berwenang memberikan cuti

c setelah selesai menjalankan cuti bersalin wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan bekerja

kembali sebagaimana biasa

2 Demikian surat izin Cuti Bersalin (15) ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya

an Direktur Jenderal PajakKepala (16)

(17)NIP (18)

Tembusan (19)123

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan surat izin cuti atau unit eselon IIatasan unit eselon III yang menerbitkan surat izin cuti

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan surat izin cuti (Apabila Surat IzinCuti diterbitkan oleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nama kota dan tanggal surat izin cuti ditandatangani

Diisi dengan cuti bersalin yang keberapa kali (pertama kedua atau ketiga)

Diisi dengan nomor surat izin cuti Penomoran surat izin cuti mengikuti tata carapenomoran surat yang diatur didalam di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi sama dengan angka 4

Diisi dengan tahun diberikannya cuti bersalin

Diisi dengan nama PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan NIP PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan pang kat dan golongan PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan nama jabatan PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan lama hari kerja pengambilan cuti bersalin

Diisi dengan tanggal mulai pengambilan cuti bersalin

Diisi sama dengan angka 4

Diisi dengan nama jabatan atasan langsung PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan nama atasan langsung PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan NIP atasan langsung PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan nama pejabat yang diberikan salinan surat izin cuti yaitu

a eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani kepegawaian di unitmasing-masing

b eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani pembayaran gaji diunit masing-masing

c pertinggal

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1)

(2)

Kelak Pes Laman httpwwwpajakgeid

FaksimiliKring Pajak 500200

5URAT IZIN CUTI 5AKITNOMOR 51 - (4)

1 Diberikan Cuti Sakit Tahun (5) kepada Pegawai Negeri Sipil

Nama (6)

NIP (7)

PangkatGol (8)

Jabatan (9)

Unit Organisasi (10)

selama (11) hari kerja terhitung mulai tanggal (12) sampai dengan tanggal

(13) dengan ketentuan setelah berakhir jangka waktu cuti sakit tersebut wajib melaporkan diri kepada

atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa

2 Demikian surat izin Cuti Sakit ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

an Direktur Jenderal PajakKepala (14)

(15)NIP (16)

Tembusan (17)123

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan surat izin cuti atau unit eselon IIatasan unit eselon III yang menerbitkan surat izin cuti

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan surat izin cuti (Apabila Surat IzinCuti diterbitkan oleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nama kota dan tanggal surat izin cuti ditandatangani

Diisi dengan nomor surat ijin cuti Penomoran surat izin cuti mengikuti tata carapenomoran surat yang diatur didalam di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan tahun diberikannya cuti sakit

Diisi dengan nama PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan NIP PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan pang kat dan golongan PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama jabatan PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan lama hari kerja pengambilan cuti

Diisi dengan tanggal mulai pengambilan cuti

Diisi dengan tanggal selesai pengambilan cuti

Diisi dengan nama jabatan atasan langsung PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama atasan langsung PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan NIP atasan langsung PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama pejabat yang diberikan salinan surat izin cuti yaitu

a eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani kepegawaian di unitmasing-masing

b eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani pembayaran gaji diunit masing-masing

c pertinggal

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIAOIREKTORAT JENOERAL PAJAK

KEPUTUSAN OIREKTUR JENOERAL PAJAKNOMOR (1)

TENTANGPEMINOAHAN PARA (2) 01 L1NGKUNGAN (3)

OIREKTUR JENOERAL PAJAK

a bahwa dalam rangka pendayagunaan aparatur negara serta memantapkan tugas-tugas (5) maka untuk kepentingan dinas dipandang perlu memindahkanpara (6) di lingkungan (7)

b bahwa pemindahan tersebut perlu ditetapkan dengan Keputusan Oirektur JenderalPajak

Keputusan Oirektur Jenderal Pajak Nomor (8) Tentang Penunjukan ParaPejabat di Lingkungan Oirektorat Jenderal Pajak yang Oiberi Kuasa Untuk dan Atas NamaOirektur Jenderal Pajak Menandatangani Surat Keputusan dan Lain Sebagainya sertaMelaksanakan Wewenang di Bidang Kepegawaian

Menetapkan KEPUTUSAN OIREKTUR JENOERAL PAJAK TENTANG PEMINOAHAN PARAPELAKSANA 01 L1NGKUNGAN (9)

PERTAMA Memindahkan para pegawai yang namanya tersebut dalam daftar Lampiran KeputusanOirektur Jenderal Pajak ini dari tempat kedudukan lama termaksud dalam lajur 4 ketempat kedudukan baru dimaksud dalam lajur 5 daftar Lampiran Keputusan OirekturJenderal Pajak ini

KEOUA Keputusan Oirektur Jenderal Pajak ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuanbahwa apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikansebagaimana mestinya

Salinan Keputusan Oirektur Jenderal Pajak ini disampaikan kepada1 Sekretaris Oirektorat Jenderal Pajak2 (10)

Petikan Keputusan Oirektur Jenderal Pajak ini disampaikan kepada yang bersangkutanuntuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya

Oitetapkan di (11)pada tanggal (12)

an OIREKTURJENOERAL PAJAK (13)

(14)NIP (15)

Angka 1

Angka 2

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Diisi dengan nomor Surat Keputusan Mutasi yang akan diterbitkan

Diisi dengan nama jabatan (PelaksanalAccount RepresentativePenelaahKeberatan) yang akan dimutasikan

Diisi dengan nama unit eselon II atau unit eselon III yang menerbitkan SuratKeputusan Mutasi

Diisi dengan nomor Keputusan Direktur Jenderal Pajak tentang mutasiPelaksanalAccount RepresentativePenelaah Keberatan yang menjadi dasarditerbitkannya keputusan mutasi ini

Diisi sesuai dengan angka 3

Diisi sesuai dengan angka 2

Diisi sesuai dengan angka 3

Diisi dengan Nomor Keputusan Direktur Jenderal Pajak tentang pelimpahanwewenang di bidang kepegawaian

Diisi sesuai dengan angka 3

Diisi dengan nama unit eselon II atasannya apabila surat keputusan ini diterbitkanoleh Kantor Pelayanan Pajak Apabila yang menerbitkan surat keputusan ini KepalaKantor Wilayah maka kolom ini tidak perlu diisi

Diisi dengan nama kota tempat Surat Keputusan Mutasi ditetapkan

Diisi dengan tanggal Surat Keputusan Mutasi ditetapkan

Diisi dengan nama jabatan yang berwenang menandatangani Surat KeputusanMutasi

Diisi dengan nama pejabat yang menandatangani Surat Keputusan Mutasi

Diisi dengan NIP pejabat yang menandatangani Surat Keputusan Mutasi

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Kolak Pos Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDUKI JASATANNOMOR S (3)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanEselonUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

pada tanggal (17) telah menduduki jabatan (18) di (19) berdasarkan Surat Keputusan (20) Nomor (21) tanggal (22) tentang (23) dan (24)masih menduduki jabatan tersebut

Demikian Surat Pernyataan Masih Menduduki Jabatan ini saya buat dengan sesungguhnya denganmengingat Sumpah Jabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkankerugian negara saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (25) di (26)

(27)Pejabat Yang Membuat Pernyataanan Direktur Jenderal Pajak (28)

(29)

(30)

Tembusan1 Kepala Sadan Kepegawaian Negara2 Ketua Sadan Pemeriksa Keuangan3 Kepala Siro Keuangan Departemen Keuangan Republik Indonesia4 Kepala Sire Kepegawaian Departemen Keuangan Republik Indonesia5 (31)6 Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak (Up Kepala Sagian Kepegawaian)7 (32)8 Pegawai yang bersangkutan9 Pertinggal

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 28

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDUKI JABATAN

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Pernyataan Masih MendudukiJabatan (SPMJ) atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMJ

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMJ (Apabila SPMJ diterbitkanoleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkaUgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan NIP pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan pangkaUgolongan ruang pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan eselon pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan instansi pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi sesuai dengan tanggal pelantikan

Diisi sesuai dengan nama jabatan pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi sesuai dengan lokasi unit kerja pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK)pengangkatan PNS yang bersangkutan dalam jabatan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Diisi dengan judulperihal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Surat Pernyataan Masih Menduduki Jabatan dibuat dua kali a Pada saat pejabat yang bersangkutan baru saja dilantik diisi dengan dan

sampai saat ini b Pad a tiap awal tahun diisi dengan dan pad a tanggal 1 Januari 20xx Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairantunjangan pejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Kolak PosLaman hllpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATMN PELANTIKANNOMOR S (3)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanEselonUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

berdasarkan Surat Keputusan (17) Nomor (18) tanggal (19) tentang (20) telah diangkat dalam jabatan (21) Eselon (22) di (23) dan telah dilantik oleh (24) pada tanggal (25)

Demikian Surat Pernyataan Pelantikan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat SumpahJabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian negarasaya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (26)di (27)

(28)Pejabat Yang Membuat Pernyataanan Direktur Jenderal Pajak (29)

(30)

(31)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 Ketua Badan Pemeriksa Keuangan3 Kepala Biro Keuangan Departemen Keuangan Republik Indonesia4 Kepala Biro Kepegawaian Departemen Keuangan Republik Indonesia5 (32)6 Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak (Up Kepala Bagian Kepegawaian)7 (33)8 Pegawai yang bersangkutan9 Pertinggal

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 28

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN PELANTIKAN

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Pernyataan Pelantikan (SPP)atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPP

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPP (Apabila SPP diterbitkan olehunit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan NIP pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan eselon pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan unit kerja pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan instansi pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK)pengangkatan PNS yang bersangkutan dalam jabatan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Diisi dengan judulperihal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Diisi dengan nama jabatan yang telah dilantik

Diisi dengan eselon yang telah dilantik

Diisi sesuai dengan lokasi unit kerja pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang melantik pejabat yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairantunjangan pejabat yang bersangkutan Contoha Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Ketak Pes Laman httpwwwpajakgeid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNOMOR S (3)

NamaNIPPangkaUgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkaUgolongan ruangJabatanEselonUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan (17) Nomor (18) tanggal (19) tentang (20) terhitung mulai tanggal (21) telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai (22) di (23) dandiberi tunjangan jabatan (24) sebesar (25) sebulan terhitung mulai tanggal (26)

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingatSumpah Jabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugiannegara saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (27)di (28)

(29)Pejabat Yang Membuat Pernyataanan Direktur Jenderal Pajak (30)

(31)

(32)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 Ketua Badan Pemeriksa Keuangan3 Kepala Biro Keuangan Departemen Keuangan4 Kepala Biro Kepegawaian Departemen Keuangan5 (33)6 Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak (Up Kepala Bagian Kepegawaian)7 (34)8 Pegawai yang bersangkutan9 Pertinggal

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (PEJABAT)

Angka 1 Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas(SPMT) atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMT (Apabila SPMT diterbitkan olehunit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan NIP pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan eselon pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan unit kerja pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan instansi pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK) pengangkatanPNS yang bersangkutan dalam jabatan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan judul surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi sesuai dengan lokasi unit kerja pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan jabatan struktural eselon (disesuaikan) atau jabatan fungsional

Diisi dengan besarnya tunjangan jabatan berdasarka Peraturan Pemerintah atau peraturanlainnyaDiisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

Angka 33

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK (1) (2)

Kolak Pos Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNOMOR S (3)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan (16) Nomor (17) tanggal (18) tentang (19)terhitung mulai tanggal (20) telah nyata menjalankan tugas sebagai Pelaksana (21) di (22)

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya mengingat sumpah JabatanPegawaiNegeri Sipil dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugianterhadap negara maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini disampaikan kepada Kepala Kantor PelayananPerbendaharaan Negara (23) di (24)

(25)an Direktur Jenderal Pajak (26)

(27)NIP (28)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 (29)3 (30)4 Kepala Bagian Kepegawaian KP DJP5 Pegawai yang bersangkutan6 Pertinggal

Angka 1

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 28

Angka 29

Diisi dengan nama unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan NIP pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan unit kerja pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan instansi pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK) pemindahanPNS yang bersangkutan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan judul surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal mulai melaksanakan tugas

Diisi dengan nama unit kerja tempat pelaksanaan tugas

Diisi dengan lokasi unit kerja tempat pelaksanaan tugas

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Ketak PesLaman httpwwwpajakgeid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNomor S (3)

1 Nama2 NIP3 Pangkatgolongan ruang4 Jabatan

(4)

(5)

(6)

(7)

1 Nama2 NPM3 Pendidikan

(8)

(9)

(10)

yang ditempatkan pada Direktorat Jenderal Pajak berdasarkan Pengumuman Sekretaris Jenderal DepartemenKeuangan RI nomor (11) dan ditugaskan berdasarkan Surat Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak Nomor (12) terhitung mulai tanggal (13) telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai pelaksana pada (14)

(15)an Direktur Jenderal Pajak

(16)

(17)NPM (18)

(19)NIP (20)

Tembusan disampaikan kepada Yth 1 (21)2 Kepala Bagian Kepegawaian KP DJP3 Pegawai yang bersangkutan4 Pertinggal

Angka 1

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Diisi dengan nama unit eselon II unit yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III unit yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan NPMNoUjian pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan pendidikan pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan nomor surat pengumuman Sekretaris Jenderal Departemen Keuangan RIyang sesuaiDiisi dengan nomor surat keputusan magang yang sesuai

Diisi dengan tanggal mulai melaksanakan magang

Diisi dengan nama unit kerja tempat melaksanakan magang

Diisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang menjalani magang

Diisi dengan NPMNoUjian pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

  • 20100105KEP06PJ
Page 14: DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA · PDF fileMenandatangani keputusan penyesuaian tingkatljenjang/tunjangan ... Sipil di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah. 9

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 28

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

Angka 33

Angka 34

Angka 35

Diisi dengan nama jenis cuti yang akan dipilih (cuti tahunanbesaralasanpentingbersalin pertamabersalin keduabersalin ketigasakit)

Diisi dengan nama kota dan tanggal surat permohonan izin cuti ditandatanganL

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang memberikan cuti di unit kerja

Diisi dengan lokasi pejabat yang berwenang memberikan cutL

Diisi dengan nama PNS yang mengajukan cutL

Diisi dengan NIP PNS yang mengajukan cutL

Diisi dengan pang kat dan golongan PNS yang mengajukan cutL

Diisi dengan nama jabatan PNS yang mengajukan cutL

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang mengajukan cutL

Diisi sam a dengan angka 3

Diisi dengan tahun pengambilan cuti

Diisi dengan lama hari kerja pengambilan cutL

Diisi dengan tanggal mulai pengambilan cutL

Diisi dengan tanggal selesai pengambilan cutL

Diisi dengan nama kota PNS berada selama menjalani cutL

Diisi sama dengan angka 7

Diisi sam a dengan angka 8

Diisikan dengan catatan dari pejabat kepegawaian tentang persetujuan ataupenolakan (apabila diperlukan)Diisikan dengan catatan dari atasan langsung tentang persetujuan atau penolakan(apabila diperlukan)Diisikan dengan tahun sebelumnya

Diisikan dengan jumlah sisa cuti tahun sebelumnya

Diisikan dengan tahun berjalan

Diisikan sama dengan angka 24

Diisikan dengan jumlah cuti bersama tahun berjalan

Diisikan dengan jumlah cuti yang telah diambil di tahun berjalan

Diisikan dengan jumlah sisa cuti tahun berjalan yang dapat diambil

Diisikan dengan jumlah cuti yang diambil pada tahun berjalan

Diisikan sama dengan angka 24

Diisikan dengan jumlah sisa cuti tahun berjalan

Diisikan dengan nama jabatan pejabat atasan langsung PNS yang mengajukan cutL

Diisikan dengan nama pejabat atasan langsung PNS yang mengajukan cutL

Diisikan dengan NIP pejabat atasan langsung PNS yang mengajukan cutL

Diisikan dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk memberikan cutL

Diisikan dengan nama pejabat yang berwenang untuk memberikan cutL

Diisikan dengan NIP pejabat yang berwenang untuk memberikan cutL

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK (1) (2)

TeleponKotak Pos Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak 500200

5URAT IZIN CUTI (4)NOMOR 51 - (5)

1 Diberikan Cuti (6) Tahun (7) kepada Pegawai Negeri Sipil

Nama (8)

NIP (9)

PangkaUGol (10)

Jabatan (11)

Unit Organisasi (12)

selama (13) hari kerja terhitung mulai tanggal (14) sampai dengan (15) dengan

ketentuan

a sebelum menjalankan Cuti (16) wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya atau pejabat lain yang ditentukan

b setelah selesai menjalankan Cuti (17) wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya

dan bekerja kembali sebagaimana biasa

2 Demikian surat izin Cuti (18) ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya

an Direktur Jenderal PajakKepala (19)

(20)NIP (21)

Tembusan (22)123

Angka 3

Angka 4

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan surat izin cuti atau unit eselon IIatasan unit eselon III yang menerbitkan surat izin cutL

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan surat izin cutL (Apabila Surat IzinCuti diterbitkan oleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nama kota dan tanggal surat izin cuti ditandatanganL

Diisi dengan jenis cuti yang diberikan Jenis cuti yang dapat diberikan denganmenggunakan form ini adalah cuti tahunan cuti besar dan cuti alasan penting

Diisi dengan nomor surat izin cutL Penomoran surat izin cuti mengikuti tata carapenomoran surat yang diatur didalam di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi sama dengan angka 4

Diisi dengan tahun diberikannya cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan nama PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan NIP PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan pang kat dan golongan PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasanpenting

Diisi dengan nama jabatan PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan lama hari kerja pengambilan cutL

Diisi dengan tanggal mulai pengambilan cutL

Diisi dengan tanggal selesai pengambilan cutL

Diisi sama dengan angka 4

Diisi sama dengan angka 4

Diisi sama dengan angka 4

Diisi dengan nama jabatan atasan langsung PNS yang diberikan cutitahunanbesaralasan penting

Diisi dengan nama atasan langsung PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasanpenting

Diisi dengan NIP atasan langsung PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasanpenting

Oiisi dengan nama pejabat yang diberikan salinan surat izin cuti yaitu

a Eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani kepegawaian di unitmasing-masing

b Eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani pembayaran gaji diunit masing-masing

c Pertinggal

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK (1) (2)

Kalak Pas Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak 500200

SURAT IZIN CUTI BERSALIN (4)NOMOR SI- (5)

1 Diberikan Cuti Bersalin (6) Tahun (7) kepada Pegawai Negeri Sipil

Nama (8)

NIP (9)

PangkatGol (10)

Jabatan (11)

Unit Organisasi (12)

selama (13) hari kerja terhitung mulai tanggal (14) sampaj dengan dua bulan setelah

persalinan dengan ketentuan

a sebelum menjalankan cuti bersalin wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya atau

pejabat lain yang ditentukan

b setelah selesai bersalin yang bersangkutan supaya memberitahukan tanggal persalinan kepada pejabat

yang berwenang memberikan cuti

c setelah selesai menjalankan cuti bersalin wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan bekerja

kembali sebagaimana biasa

2 Demikian surat izin Cuti Bersalin (15) ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya

an Direktur Jenderal PajakKepala (16)

(17)NIP (18)

Tembusan (19)123

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan surat izin cuti atau unit eselon IIatasan unit eselon III yang menerbitkan surat izin cuti

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan surat izin cuti (Apabila Surat IzinCuti diterbitkan oleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nama kota dan tanggal surat izin cuti ditandatangani

Diisi dengan cuti bersalin yang keberapa kali (pertama kedua atau ketiga)

Diisi dengan nomor surat izin cuti Penomoran surat izin cuti mengikuti tata carapenomoran surat yang diatur didalam di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi sama dengan angka 4

Diisi dengan tahun diberikannya cuti bersalin

Diisi dengan nama PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan NIP PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan pang kat dan golongan PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan nama jabatan PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan lama hari kerja pengambilan cuti bersalin

Diisi dengan tanggal mulai pengambilan cuti bersalin

Diisi sama dengan angka 4

Diisi dengan nama jabatan atasan langsung PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan nama atasan langsung PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan NIP atasan langsung PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan nama pejabat yang diberikan salinan surat izin cuti yaitu

a eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani kepegawaian di unitmasing-masing

b eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani pembayaran gaji diunit masing-masing

c pertinggal

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1)

(2)

Kelak Pes Laman httpwwwpajakgeid

FaksimiliKring Pajak 500200

5URAT IZIN CUTI 5AKITNOMOR 51 - (4)

1 Diberikan Cuti Sakit Tahun (5) kepada Pegawai Negeri Sipil

Nama (6)

NIP (7)

PangkatGol (8)

Jabatan (9)

Unit Organisasi (10)

selama (11) hari kerja terhitung mulai tanggal (12) sampai dengan tanggal

(13) dengan ketentuan setelah berakhir jangka waktu cuti sakit tersebut wajib melaporkan diri kepada

atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa

2 Demikian surat izin Cuti Sakit ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

an Direktur Jenderal PajakKepala (14)

(15)NIP (16)

Tembusan (17)123

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan surat izin cuti atau unit eselon IIatasan unit eselon III yang menerbitkan surat izin cuti

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan surat izin cuti (Apabila Surat IzinCuti diterbitkan oleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nama kota dan tanggal surat izin cuti ditandatangani

Diisi dengan nomor surat ijin cuti Penomoran surat izin cuti mengikuti tata carapenomoran surat yang diatur didalam di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan tahun diberikannya cuti sakit

Diisi dengan nama PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan NIP PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan pang kat dan golongan PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama jabatan PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan lama hari kerja pengambilan cuti

Diisi dengan tanggal mulai pengambilan cuti

Diisi dengan tanggal selesai pengambilan cuti

Diisi dengan nama jabatan atasan langsung PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama atasan langsung PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan NIP atasan langsung PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama pejabat yang diberikan salinan surat izin cuti yaitu

a eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani kepegawaian di unitmasing-masing

b eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani pembayaran gaji diunit masing-masing

c pertinggal

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIAOIREKTORAT JENOERAL PAJAK

KEPUTUSAN OIREKTUR JENOERAL PAJAKNOMOR (1)

TENTANGPEMINOAHAN PARA (2) 01 L1NGKUNGAN (3)

OIREKTUR JENOERAL PAJAK

a bahwa dalam rangka pendayagunaan aparatur negara serta memantapkan tugas-tugas (5) maka untuk kepentingan dinas dipandang perlu memindahkanpara (6) di lingkungan (7)

b bahwa pemindahan tersebut perlu ditetapkan dengan Keputusan Oirektur JenderalPajak

Keputusan Oirektur Jenderal Pajak Nomor (8) Tentang Penunjukan ParaPejabat di Lingkungan Oirektorat Jenderal Pajak yang Oiberi Kuasa Untuk dan Atas NamaOirektur Jenderal Pajak Menandatangani Surat Keputusan dan Lain Sebagainya sertaMelaksanakan Wewenang di Bidang Kepegawaian

Menetapkan KEPUTUSAN OIREKTUR JENOERAL PAJAK TENTANG PEMINOAHAN PARAPELAKSANA 01 L1NGKUNGAN (9)

PERTAMA Memindahkan para pegawai yang namanya tersebut dalam daftar Lampiran KeputusanOirektur Jenderal Pajak ini dari tempat kedudukan lama termaksud dalam lajur 4 ketempat kedudukan baru dimaksud dalam lajur 5 daftar Lampiran Keputusan OirekturJenderal Pajak ini

KEOUA Keputusan Oirektur Jenderal Pajak ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuanbahwa apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikansebagaimana mestinya

Salinan Keputusan Oirektur Jenderal Pajak ini disampaikan kepada1 Sekretaris Oirektorat Jenderal Pajak2 (10)

Petikan Keputusan Oirektur Jenderal Pajak ini disampaikan kepada yang bersangkutanuntuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya

Oitetapkan di (11)pada tanggal (12)

an OIREKTURJENOERAL PAJAK (13)

(14)NIP (15)

Angka 1

Angka 2

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Diisi dengan nomor Surat Keputusan Mutasi yang akan diterbitkan

Diisi dengan nama jabatan (PelaksanalAccount RepresentativePenelaahKeberatan) yang akan dimutasikan

Diisi dengan nama unit eselon II atau unit eselon III yang menerbitkan SuratKeputusan Mutasi

Diisi dengan nomor Keputusan Direktur Jenderal Pajak tentang mutasiPelaksanalAccount RepresentativePenelaah Keberatan yang menjadi dasarditerbitkannya keputusan mutasi ini

Diisi sesuai dengan angka 3

Diisi sesuai dengan angka 2

Diisi sesuai dengan angka 3

Diisi dengan Nomor Keputusan Direktur Jenderal Pajak tentang pelimpahanwewenang di bidang kepegawaian

Diisi sesuai dengan angka 3

Diisi dengan nama unit eselon II atasannya apabila surat keputusan ini diterbitkanoleh Kantor Pelayanan Pajak Apabila yang menerbitkan surat keputusan ini KepalaKantor Wilayah maka kolom ini tidak perlu diisi

Diisi dengan nama kota tempat Surat Keputusan Mutasi ditetapkan

Diisi dengan tanggal Surat Keputusan Mutasi ditetapkan

Diisi dengan nama jabatan yang berwenang menandatangani Surat KeputusanMutasi

Diisi dengan nama pejabat yang menandatangani Surat Keputusan Mutasi

Diisi dengan NIP pejabat yang menandatangani Surat Keputusan Mutasi

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Kolak Pos Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDUKI JASATANNOMOR S (3)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanEselonUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

pada tanggal (17) telah menduduki jabatan (18) di (19) berdasarkan Surat Keputusan (20) Nomor (21) tanggal (22) tentang (23) dan (24)masih menduduki jabatan tersebut

Demikian Surat Pernyataan Masih Menduduki Jabatan ini saya buat dengan sesungguhnya denganmengingat Sumpah Jabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkankerugian negara saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (25) di (26)

(27)Pejabat Yang Membuat Pernyataanan Direktur Jenderal Pajak (28)

(29)

(30)

Tembusan1 Kepala Sadan Kepegawaian Negara2 Ketua Sadan Pemeriksa Keuangan3 Kepala Siro Keuangan Departemen Keuangan Republik Indonesia4 Kepala Sire Kepegawaian Departemen Keuangan Republik Indonesia5 (31)6 Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak (Up Kepala Sagian Kepegawaian)7 (32)8 Pegawai yang bersangkutan9 Pertinggal

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 28

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDUKI JABATAN

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Pernyataan Masih MendudukiJabatan (SPMJ) atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMJ

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMJ (Apabila SPMJ diterbitkanoleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkaUgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan NIP pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan pangkaUgolongan ruang pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan eselon pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan instansi pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi sesuai dengan tanggal pelantikan

Diisi sesuai dengan nama jabatan pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi sesuai dengan lokasi unit kerja pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK)pengangkatan PNS yang bersangkutan dalam jabatan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Diisi dengan judulperihal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Surat Pernyataan Masih Menduduki Jabatan dibuat dua kali a Pada saat pejabat yang bersangkutan baru saja dilantik diisi dengan dan

sampai saat ini b Pad a tiap awal tahun diisi dengan dan pad a tanggal 1 Januari 20xx Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairantunjangan pejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Kolak PosLaman hllpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATMN PELANTIKANNOMOR S (3)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanEselonUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

berdasarkan Surat Keputusan (17) Nomor (18) tanggal (19) tentang (20) telah diangkat dalam jabatan (21) Eselon (22) di (23) dan telah dilantik oleh (24) pada tanggal (25)

Demikian Surat Pernyataan Pelantikan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat SumpahJabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian negarasaya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (26)di (27)

(28)Pejabat Yang Membuat Pernyataanan Direktur Jenderal Pajak (29)

(30)

(31)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 Ketua Badan Pemeriksa Keuangan3 Kepala Biro Keuangan Departemen Keuangan Republik Indonesia4 Kepala Biro Kepegawaian Departemen Keuangan Republik Indonesia5 (32)6 Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak (Up Kepala Bagian Kepegawaian)7 (33)8 Pegawai yang bersangkutan9 Pertinggal

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 28

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN PELANTIKAN

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Pernyataan Pelantikan (SPP)atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPP

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPP (Apabila SPP diterbitkan olehunit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan NIP pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan eselon pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan unit kerja pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan instansi pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK)pengangkatan PNS yang bersangkutan dalam jabatan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Diisi dengan judulperihal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Diisi dengan nama jabatan yang telah dilantik

Diisi dengan eselon yang telah dilantik

Diisi sesuai dengan lokasi unit kerja pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang melantik pejabat yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairantunjangan pejabat yang bersangkutan Contoha Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Ketak Pes Laman httpwwwpajakgeid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNOMOR S (3)

NamaNIPPangkaUgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkaUgolongan ruangJabatanEselonUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan (17) Nomor (18) tanggal (19) tentang (20) terhitung mulai tanggal (21) telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai (22) di (23) dandiberi tunjangan jabatan (24) sebesar (25) sebulan terhitung mulai tanggal (26)

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingatSumpah Jabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugiannegara saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (27)di (28)

(29)Pejabat Yang Membuat Pernyataanan Direktur Jenderal Pajak (30)

(31)

(32)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 Ketua Badan Pemeriksa Keuangan3 Kepala Biro Keuangan Departemen Keuangan4 Kepala Biro Kepegawaian Departemen Keuangan5 (33)6 Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak (Up Kepala Bagian Kepegawaian)7 (34)8 Pegawai yang bersangkutan9 Pertinggal

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (PEJABAT)

Angka 1 Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas(SPMT) atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMT (Apabila SPMT diterbitkan olehunit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan NIP pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan eselon pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan unit kerja pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan instansi pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK) pengangkatanPNS yang bersangkutan dalam jabatan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan judul surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi sesuai dengan lokasi unit kerja pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan jabatan struktural eselon (disesuaikan) atau jabatan fungsional

Diisi dengan besarnya tunjangan jabatan berdasarka Peraturan Pemerintah atau peraturanlainnyaDiisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

Angka 33

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK (1) (2)

Kolak Pos Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNOMOR S (3)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan (16) Nomor (17) tanggal (18) tentang (19)terhitung mulai tanggal (20) telah nyata menjalankan tugas sebagai Pelaksana (21) di (22)

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya mengingat sumpah JabatanPegawaiNegeri Sipil dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugianterhadap negara maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini disampaikan kepada Kepala Kantor PelayananPerbendaharaan Negara (23) di (24)

(25)an Direktur Jenderal Pajak (26)

(27)NIP (28)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 (29)3 (30)4 Kepala Bagian Kepegawaian KP DJP5 Pegawai yang bersangkutan6 Pertinggal

Angka 1

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 28

Angka 29

Diisi dengan nama unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan NIP pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan unit kerja pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan instansi pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK) pemindahanPNS yang bersangkutan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan judul surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal mulai melaksanakan tugas

Diisi dengan nama unit kerja tempat pelaksanaan tugas

Diisi dengan lokasi unit kerja tempat pelaksanaan tugas

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Ketak PesLaman httpwwwpajakgeid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNomor S (3)

1 Nama2 NIP3 Pangkatgolongan ruang4 Jabatan

(4)

(5)

(6)

(7)

1 Nama2 NPM3 Pendidikan

(8)

(9)

(10)

yang ditempatkan pada Direktorat Jenderal Pajak berdasarkan Pengumuman Sekretaris Jenderal DepartemenKeuangan RI nomor (11) dan ditugaskan berdasarkan Surat Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak Nomor (12) terhitung mulai tanggal (13) telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai pelaksana pada (14)

(15)an Direktur Jenderal Pajak

(16)

(17)NPM (18)

(19)NIP (20)

Tembusan disampaikan kepada Yth 1 (21)2 Kepala Bagian Kepegawaian KP DJP3 Pegawai yang bersangkutan4 Pertinggal

Angka 1

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Diisi dengan nama unit eselon II unit yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III unit yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan NPMNoUjian pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan pendidikan pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan nomor surat pengumuman Sekretaris Jenderal Departemen Keuangan RIyang sesuaiDiisi dengan nomor surat keputusan magang yang sesuai

Diisi dengan tanggal mulai melaksanakan magang

Diisi dengan nama unit kerja tempat melaksanakan magang

Diisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang menjalani magang

Diisi dengan NPMNoUjian pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

  • 20100105KEP06PJ
Page 15: DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA · PDF fileMenandatangani keputusan penyesuaian tingkatljenjang/tunjangan ... Sipil di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah. 9

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK (1) (2)

TeleponKotak Pos Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak 500200

5URAT IZIN CUTI (4)NOMOR 51 - (5)

1 Diberikan Cuti (6) Tahun (7) kepada Pegawai Negeri Sipil

Nama (8)

NIP (9)

PangkaUGol (10)

Jabatan (11)

Unit Organisasi (12)

selama (13) hari kerja terhitung mulai tanggal (14) sampai dengan (15) dengan

ketentuan

a sebelum menjalankan Cuti (16) wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya atau pejabat lain yang ditentukan

b setelah selesai menjalankan Cuti (17) wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya

dan bekerja kembali sebagaimana biasa

2 Demikian surat izin Cuti (18) ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya

an Direktur Jenderal PajakKepala (19)

(20)NIP (21)

Tembusan (22)123

Angka 3

Angka 4

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan surat izin cuti atau unit eselon IIatasan unit eselon III yang menerbitkan surat izin cutL

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan surat izin cutL (Apabila Surat IzinCuti diterbitkan oleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nama kota dan tanggal surat izin cuti ditandatanganL

Diisi dengan jenis cuti yang diberikan Jenis cuti yang dapat diberikan denganmenggunakan form ini adalah cuti tahunan cuti besar dan cuti alasan penting

Diisi dengan nomor surat izin cutL Penomoran surat izin cuti mengikuti tata carapenomoran surat yang diatur didalam di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi sama dengan angka 4

Diisi dengan tahun diberikannya cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan nama PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan NIP PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan pang kat dan golongan PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasanpenting

Diisi dengan nama jabatan PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan lama hari kerja pengambilan cutL

Diisi dengan tanggal mulai pengambilan cutL

Diisi dengan tanggal selesai pengambilan cutL

Diisi sama dengan angka 4

Diisi sama dengan angka 4

Diisi sama dengan angka 4

Diisi dengan nama jabatan atasan langsung PNS yang diberikan cutitahunanbesaralasan penting

Diisi dengan nama atasan langsung PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasanpenting

Diisi dengan NIP atasan langsung PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasanpenting

Oiisi dengan nama pejabat yang diberikan salinan surat izin cuti yaitu

a Eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani kepegawaian di unitmasing-masing

b Eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani pembayaran gaji diunit masing-masing

c Pertinggal

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK (1) (2)

Kalak Pas Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak 500200

SURAT IZIN CUTI BERSALIN (4)NOMOR SI- (5)

1 Diberikan Cuti Bersalin (6) Tahun (7) kepada Pegawai Negeri Sipil

Nama (8)

NIP (9)

PangkatGol (10)

Jabatan (11)

Unit Organisasi (12)

selama (13) hari kerja terhitung mulai tanggal (14) sampaj dengan dua bulan setelah

persalinan dengan ketentuan

a sebelum menjalankan cuti bersalin wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya atau

pejabat lain yang ditentukan

b setelah selesai bersalin yang bersangkutan supaya memberitahukan tanggal persalinan kepada pejabat

yang berwenang memberikan cuti

c setelah selesai menjalankan cuti bersalin wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan bekerja

kembali sebagaimana biasa

2 Demikian surat izin Cuti Bersalin (15) ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya

an Direktur Jenderal PajakKepala (16)

(17)NIP (18)

Tembusan (19)123

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan surat izin cuti atau unit eselon IIatasan unit eselon III yang menerbitkan surat izin cuti

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan surat izin cuti (Apabila Surat IzinCuti diterbitkan oleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nama kota dan tanggal surat izin cuti ditandatangani

Diisi dengan cuti bersalin yang keberapa kali (pertama kedua atau ketiga)

Diisi dengan nomor surat izin cuti Penomoran surat izin cuti mengikuti tata carapenomoran surat yang diatur didalam di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi sama dengan angka 4

Diisi dengan tahun diberikannya cuti bersalin

Diisi dengan nama PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan NIP PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan pang kat dan golongan PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan nama jabatan PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan lama hari kerja pengambilan cuti bersalin

Diisi dengan tanggal mulai pengambilan cuti bersalin

Diisi sama dengan angka 4

Diisi dengan nama jabatan atasan langsung PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan nama atasan langsung PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan NIP atasan langsung PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan nama pejabat yang diberikan salinan surat izin cuti yaitu

a eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani kepegawaian di unitmasing-masing

b eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani pembayaran gaji diunit masing-masing

c pertinggal

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1)

(2)

Kelak Pes Laman httpwwwpajakgeid

FaksimiliKring Pajak 500200

5URAT IZIN CUTI 5AKITNOMOR 51 - (4)

1 Diberikan Cuti Sakit Tahun (5) kepada Pegawai Negeri Sipil

Nama (6)

NIP (7)

PangkatGol (8)

Jabatan (9)

Unit Organisasi (10)

selama (11) hari kerja terhitung mulai tanggal (12) sampai dengan tanggal

(13) dengan ketentuan setelah berakhir jangka waktu cuti sakit tersebut wajib melaporkan diri kepada

atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa

2 Demikian surat izin Cuti Sakit ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

an Direktur Jenderal PajakKepala (14)

(15)NIP (16)

Tembusan (17)123

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan surat izin cuti atau unit eselon IIatasan unit eselon III yang menerbitkan surat izin cuti

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan surat izin cuti (Apabila Surat IzinCuti diterbitkan oleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nama kota dan tanggal surat izin cuti ditandatangani

Diisi dengan nomor surat ijin cuti Penomoran surat izin cuti mengikuti tata carapenomoran surat yang diatur didalam di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan tahun diberikannya cuti sakit

Diisi dengan nama PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan NIP PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan pang kat dan golongan PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama jabatan PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan lama hari kerja pengambilan cuti

Diisi dengan tanggal mulai pengambilan cuti

Diisi dengan tanggal selesai pengambilan cuti

Diisi dengan nama jabatan atasan langsung PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama atasan langsung PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan NIP atasan langsung PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama pejabat yang diberikan salinan surat izin cuti yaitu

a eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani kepegawaian di unitmasing-masing

b eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani pembayaran gaji diunit masing-masing

c pertinggal

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIAOIREKTORAT JENOERAL PAJAK

KEPUTUSAN OIREKTUR JENOERAL PAJAKNOMOR (1)

TENTANGPEMINOAHAN PARA (2) 01 L1NGKUNGAN (3)

OIREKTUR JENOERAL PAJAK

a bahwa dalam rangka pendayagunaan aparatur negara serta memantapkan tugas-tugas (5) maka untuk kepentingan dinas dipandang perlu memindahkanpara (6) di lingkungan (7)

b bahwa pemindahan tersebut perlu ditetapkan dengan Keputusan Oirektur JenderalPajak

Keputusan Oirektur Jenderal Pajak Nomor (8) Tentang Penunjukan ParaPejabat di Lingkungan Oirektorat Jenderal Pajak yang Oiberi Kuasa Untuk dan Atas NamaOirektur Jenderal Pajak Menandatangani Surat Keputusan dan Lain Sebagainya sertaMelaksanakan Wewenang di Bidang Kepegawaian

Menetapkan KEPUTUSAN OIREKTUR JENOERAL PAJAK TENTANG PEMINOAHAN PARAPELAKSANA 01 L1NGKUNGAN (9)

PERTAMA Memindahkan para pegawai yang namanya tersebut dalam daftar Lampiran KeputusanOirektur Jenderal Pajak ini dari tempat kedudukan lama termaksud dalam lajur 4 ketempat kedudukan baru dimaksud dalam lajur 5 daftar Lampiran Keputusan OirekturJenderal Pajak ini

KEOUA Keputusan Oirektur Jenderal Pajak ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuanbahwa apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikansebagaimana mestinya

Salinan Keputusan Oirektur Jenderal Pajak ini disampaikan kepada1 Sekretaris Oirektorat Jenderal Pajak2 (10)

Petikan Keputusan Oirektur Jenderal Pajak ini disampaikan kepada yang bersangkutanuntuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya

Oitetapkan di (11)pada tanggal (12)

an OIREKTURJENOERAL PAJAK (13)

(14)NIP (15)

Angka 1

Angka 2

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Diisi dengan nomor Surat Keputusan Mutasi yang akan diterbitkan

Diisi dengan nama jabatan (PelaksanalAccount RepresentativePenelaahKeberatan) yang akan dimutasikan

Diisi dengan nama unit eselon II atau unit eselon III yang menerbitkan SuratKeputusan Mutasi

Diisi dengan nomor Keputusan Direktur Jenderal Pajak tentang mutasiPelaksanalAccount RepresentativePenelaah Keberatan yang menjadi dasarditerbitkannya keputusan mutasi ini

Diisi sesuai dengan angka 3

Diisi sesuai dengan angka 2

Diisi sesuai dengan angka 3

Diisi dengan Nomor Keputusan Direktur Jenderal Pajak tentang pelimpahanwewenang di bidang kepegawaian

Diisi sesuai dengan angka 3

Diisi dengan nama unit eselon II atasannya apabila surat keputusan ini diterbitkanoleh Kantor Pelayanan Pajak Apabila yang menerbitkan surat keputusan ini KepalaKantor Wilayah maka kolom ini tidak perlu diisi

Diisi dengan nama kota tempat Surat Keputusan Mutasi ditetapkan

Diisi dengan tanggal Surat Keputusan Mutasi ditetapkan

Diisi dengan nama jabatan yang berwenang menandatangani Surat KeputusanMutasi

Diisi dengan nama pejabat yang menandatangani Surat Keputusan Mutasi

Diisi dengan NIP pejabat yang menandatangani Surat Keputusan Mutasi

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Kolak Pos Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDUKI JASATANNOMOR S (3)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanEselonUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

pada tanggal (17) telah menduduki jabatan (18) di (19) berdasarkan Surat Keputusan (20) Nomor (21) tanggal (22) tentang (23) dan (24)masih menduduki jabatan tersebut

Demikian Surat Pernyataan Masih Menduduki Jabatan ini saya buat dengan sesungguhnya denganmengingat Sumpah Jabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkankerugian negara saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (25) di (26)

(27)Pejabat Yang Membuat Pernyataanan Direktur Jenderal Pajak (28)

(29)

(30)

Tembusan1 Kepala Sadan Kepegawaian Negara2 Ketua Sadan Pemeriksa Keuangan3 Kepala Siro Keuangan Departemen Keuangan Republik Indonesia4 Kepala Sire Kepegawaian Departemen Keuangan Republik Indonesia5 (31)6 Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak (Up Kepala Sagian Kepegawaian)7 (32)8 Pegawai yang bersangkutan9 Pertinggal

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 28

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDUKI JABATAN

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Pernyataan Masih MendudukiJabatan (SPMJ) atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMJ

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMJ (Apabila SPMJ diterbitkanoleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkaUgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan NIP pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan pangkaUgolongan ruang pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan eselon pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan instansi pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi sesuai dengan tanggal pelantikan

Diisi sesuai dengan nama jabatan pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi sesuai dengan lokasi unit kerja pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK)pengangkatan PNS yang bersangkutan dalam jabatan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Diisi dengan judulperihal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Surat Pernyataan Masih Menduduki Jabatan dibuat dua kali a Pada saat pejabat yang bersangkutan baru saja dilantik diisi dengan dan

sampai saat ini b Pad a tiap awal tahun diisi dengan dan pad a tanggal 1 Januari 20xx Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairantunjangan pejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Kolak PosLaman hllpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATMN PELANTIKANNOMOR S (3)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanEselonUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

berdasarkan Surat Keputusan (17) Nomor (18) tanggal (19) tentang (20) telah diangkat dalam jabatan (21) Eselon (22) di (23) dan telah dilantik oleh (24) pada tanggal (25)

Demikian Surat Pernyataan Pelantikan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat SumpahJabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian negarasaya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (26)di (27)

(28)Pejabat Yang Membuat Pernyataanan Direktur Jenderal Pajak (29)

(30)

(31)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 Ketua Badan Pemeriksa Keuangan3 Kepala Biro Keuangan Departemen Keuangan Republik Indonesia4 Kepala Biro Kepegawaian Departemen Keuangan Republik Indonesia5 (32)6 Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak (Up Kepala Bagian Kepegawaian)7 (33)8 Pegawai yang bersangkutan9 Pertinggal

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 28

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN PELANTIKAN

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Pernyataan Pelantikan (SPP)atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPP

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPP (Apabila SPP diterbitkan olehunit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan NIP pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan eselon pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan unit kerja pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan instansi pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK)pengangkatan PNS yang bersangkutan dalam jabatan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Diisi dengan judulperihal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Diisi dengan nama jabatan yang telah dilantik

Diisi dengan eselon yang telah dilantik

Diisi sesuai dengan lokasi unit kerja pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang melantik pejabat yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairantunjangan pejabat yang bersangkutan Contoha Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Ketak Pes Laman httpwwwpajakgeid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNOMOR S (3)

NamaNIPPangkaUgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkaUgolongan ruangJabatanEselonUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan (17) Nomor (18) tanggal (19) tentang (20) terhitung mulai tanggal (21) telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai (22) di (23) dandiberi tunjangan jabatan (24) sebesar (25) sebulan terhitung mulai tanggal (26)

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingatSumpah Jabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugiannegara saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (27)di (28)

(29)Pejabat Yang Membuat Pernyataanan Direktur Jenderal Pajak (30)

(31)

(32)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 Ketua Badan Pemeriksa Keuangan3 Kepala Biro Keuangan Departemen Keuangan4 Kepala Biro Kepegawaian Departemen Keuangan5 (33)6 Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak (Up Kepala Bagian Kepegawaian)7 (34)8 Pegawai yang bersangkutan9 Pertinggal

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (PEJABAT)

Angka 1 Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas(SPMT) atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMT (Apabila SPMT diterbitkan olehunit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan NIP pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan eselon pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan unit kerja pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan instansi pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK) pengangkatanPNS yang bersangkutan dalam jabatan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan judul surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi sesuai dengan lokasi unit kerja pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan jabatan struktural eselon (disesuaikan) atau jabatan fungsional

Diisi dengan besarnya tunjangan jabatan berdasarka Peraturan Pemerintah atau peraturanlainnyaDiisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

Angka 33

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK (1) (2)

Kolak Pos Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNOMOR S (3)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan (16) Nomor (17) tanggal (18) tentang (19)terhitung mulai tanggal (20) telah nyata menjalankan tugas sebagai Pelaksana (21) di (22)

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya mengingat sumpah JabatanPegawaiNegeri Sipil dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugianterhadap negara maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini disampaikan kepada Kepala Kantor PelayananPerbendaharaan Negara (23) di (24)

(25)an Direktur Jenderal Pajak (26)

(27)NIP (28)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 (29)3 (30)4 Kepala Bagian Kepegawaian KP DJP5 Pegawai yang bersangkutan6 Pertinggal

Angka 1

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 28

Angka 29

Diisi dengan nama unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan NIP pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan unit kerja pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan instansi pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK) pemindahanPNS yang bersangkutan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan judul surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal mulai melaksanakan tugas

Diisi dengan nama unit kerja tempat pelaksanaan tugas

Diisi dengan lokasi unit kerja tempat pelaksanaan tugas

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Ketak PesLaman httpwwwpajakgeid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNomor S (3)

1 Nama2 NIP3 Pangkatgolongan ruang4 Jabatan

(4)

(5)

(6)

(7)

1 Nama2 NPM3 Pendidikan

(8)

(9)

(10)

yang ditempatkan pada Direktorat Jenderal Pajak berdasarkan Pengumuman Sekretaris Jenderal DepartemenKeuangan RI nomor (11) dan ditugaskan berdasarkan Surat Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak Nomor (12) terhitung mulai tanggal (13) telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai pelaksana pada (14)

(15)an Direktur Jenderal Pajak

(16)

(17)NPM (18)

(19)NIP (20)

Tembusan disampaikan kepada Yth 1 (21)2 Kepala Bagian Kepegawaian KP DJP3 Pegawai yang bersangkutan4 Pertinggal

Angka 1

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Diisi dengan nama unit eselon II unit yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III unit yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan NPMNoUjian pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan pendidikan pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan nomor surat pengumuman Sekretaris Jenderal Departemen Keuangan RIyang sesuaiDiisi dengan nomor surat keputusan magang yang sesuai

Diisi dengan tanggal mulai melaksanakan magang

Diisi dengan nama unit kerja tempat melaksanakan magang

Diisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang menjalani magang

Diisi dengan NPMNoUjian pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

  • 20100105KEP06PJ
Page 16: DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA · PDF fileMenandatangani keputusan penyesuaian tingkatljenjang/tunjangan ... Sipil di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah. 9

Angka 3

Angka 4

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan surat izin cuti atau unit eselon IIatasan unit eselon III yang menerbitkan surat izin cutL

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan surat izin cutL (Apabila Surat IzinCuti diterbitkan oleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nama kota dan tanggal surat izin cuti ditandatanganL

Diisi dengan jenis cuti yang diberikan Jenis cuti yang dapat diberikan denganmenggunakan form ini adalah cuti tahunan cuti besar dan cuti alasan penting

Diisi dengan nomor surat izin cutL Penomoran surat izin cuti mengikuti tata carapenomoran surat yang diatur didalam di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi sama dengan angka 4

Diisi dengan tahun diberikannya cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan nama PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan NIP PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan pang kat dan golongan PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasanpenting

Diisi dengan nama jabatan PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasan penting

Diisi dengan lama hari kerja pengambilan cutL

Diisi dengan tanggal mulai pengambilan cutL

Diisi dengan tanggal selesai pengambilan cutL

Diisi sama dengan angka 4

Diisi sama dengan angka 4

Diisi sama dengan angka 4

Diisi dengan nama jabatan atasan langsung PNS yang diberikan cutitahunanbesaralasan penting

Diisi dengan nama atasan langsung PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasanpenting

Diisi dengan NIP atasan langsung PNS yang diberikan cuti tahunanbesaralasanpenting

Oiisi dengan nama pejabat yang diberikan salinan surat izin cuti yaitu

a Eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani kepegawaian di unitmasing-masing

b Eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani pembayaran gaji diunit masing-masing

c Pertinggal

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK (1) (2)

Kalak Pas Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak 500200

SURAT IZIN CUTI BERSALIN (4)NOMOR SI- (5)

1 Diberikan Cuti Bersalin (6) Tahun (7) kepada Pegawai Negeri Sipil

Nama (8)

NIP (9)

PangkatGol (10)

Jabatan (11)

Unit Organisasi (12)

selama (13) hari kerja terhitung mulai tanggal (14) sampaj dengan dua bulan setelah

persalinan dengan ketentuan

a sebelum menjalankan cuti bersalin wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya atau

pejabat lain yang ditentukan

b setelah selesai bersalin yang bersangkutan supaya memberitahukan tanggal persalinan kepada pejabat

yang berwenang memberikan cuti

c setelah selesai menjalankan cuti bersalin wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan bekerja

kembali sebagaimana biasa

2 Demikian surat izin Cuti Bersalin (15) ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya

an Direktur Jenderal PajakKepala (16)

(17)NIP (18)

Tembusan (19)123

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan surat izin cuti atau unit eselon IIatasan unit eselon III yang menerbitkan surat izin cuti

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan surat izin cuti (Apabila Surat IzinCuti diterbitkan oleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nama kota dan tanggal surat izin cuti ditandatangani

Diisi dengan cuti bersalin yang keberapa kali (pertama kedua atau ketiga)

Diisi dengan nomor surat izin cuti Penomoran surat izin cuti mengikuti tata carapenomoran surat yang diatur didalam di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi sama dengan angka 4

Diisi dengan tahun diberikannya cuti bersalin

Diisi dengan nama PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan NIP PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan pang kat dan golongan PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan nama jabatan PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan lama hari kerja pengambilan cuti bersalin

Diisi dengan tanggal mulai pengambilan cuti bersalin

Diisi sama dengan angka 4

Diisi dengan nama jabatan atasan langsung PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan nama atasan langsung PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan NIP atasan langsung PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan nama pejabat yang diberikan salinan surat izin cuti yaitu

a eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani kepegawaian di unitmasing-masing

b eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani pembayaran gaji diunit masing-masing

c pertinggal

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1)

(2)

Kelak Pes Laman httpwwwpajakgeid

FaksimiliKring Pajak 500200

5URAT IZIN CUTI 5AKITNOMOR 51 - (4)

1 Diberikan Cuti Sakit Tahun (5) kepada Pegawai Negeri Sipil

Nama (6)

NIP (7)

PangkatGol (8)

Jabatan (9)

Unit Organisasi (10)

selama (11) hari kerja terhitung mulai tanggal (12) sampai dengan tanggal

(13) dengan ketentuan setelah berakhir jangka waktu cuti sakit tersebut wajib melaporkan diri kepada

atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa

2 Demikian surat izin Cuti Sakit ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

an Direktur Jenderal PajakKepala (14)

(15)NIP (16)

Tembusan (17)123

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan surat izin cuti atau unit eselon IIatasan unit eselon III yang menerbitkan surat izin cuti

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan surat izin cuti (Apabila Surat IzinCuti diterbitkan oleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nama kota dan tanggal surat izin cuti ditandatangani

Diisi dengan nomor surat ijin cuti Penomoran surat izin cuti mengikuti tata carapenomoran surat yang diatur didalam di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan tahun diberikannya cuti sakit

Diisi dengan nama PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan NIP PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan pang kat dan golongan PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama jabatan PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan lama hari kerja pengambilan cuti

Diisi dengan tanggal mulai pengambilan cuti

Diisi dengan tanggal selesai pengambilan cuti

Diisi dengan nama jabatan atasan langsung PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama atasan langsung PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan NIP atasan langsung PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama pejabat yang diberikan salinan surat izin cuti yaitu

a eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani kepegawaian di unitmasing-masing

b eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani pembayaran gaji diunit masing-masing

c pertinggal

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIAOIREKTORAT JENOERAL PAJAK

KEPUTUSAN OIREKTUR JENOERAL PAJAKNOMOR (1)

TENTANGPEMINOAHAN PARA (2) 01 L1NGKUNGAN (3)

OIREKTUR JENOERAL PAJAK

a bahwa dalam rangka pendayagunaan aparatur negara serta memantapkan tugas-tugas (5) maka untuk kepentingan dinas dipandang perlu memindahkanpara (6) di lingkungan (7)

b bahwa pemindahan tersebut perlu ditetapkan dengan Keputusan Oirektur JenderalPajak

Keputusan Oirektur Jenderal Pajak Nomor (8) Tentang Penunjukan ParaPejabat di Lingkungan Oirektorat Jenderal Pajak yang Oiberi Kuasa Untuk dan Atas NamaOirektur Jenderal Pajak Menandatangani Surat Keputusan dan Lain Sebagainya sertaMelaksanakan Wewenang di Bidang Kepegawaian

Menetapkan KEPUTUSAN OIREKTUR JENOERAL PAJAK TENTANG PEMINOAHAN PARAPELAKSANA 01 L1NGKUNGAN (9)

PERTAMA Memindahkan para pegawai yang namanya tersebut dalam daftar Lampiran KeputusanOirektur Jenderal Pajak ini dari tempat kedudukan lama termaksud dalam lajur 4 ketempat kedudukan baru dimaksud dalam lajur 5 daftar Lampiran Keputusan OirekturJenderal Pajak ini

KEOUA Keputusan Oirektur Jenderal Pajak ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuanbahwa apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikansebagaimana mestinya

Salinan Keputusan Oirektur Jenderal Pajak ini disampaikan kepada1 Sekretaris Oirektorat Jenderal Pajak2 (10)

Petikan Keputusan Oirektur Jenderal Pajak ini disampaikan kepada yang bersangkutanuntuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya

Oitetapkan di (11)pada tanggal (12)

an OIREKTURJENOERAL PAJAK (13)

(14)NIP (15)

Angka 1

Angka 2

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Diisi dengan nomor Surat Keputusan Mutasi yang akan diterbitkan

Diisi dengan nama jabatan (PelaksanalAccount RepresentativePenelaahKeberatan) yang akan dimutasikan

Diisi dengan nama unit eselon II atau unit eselon III yang menerbitkan SuratKeputusan Mutasi

Diisi dengan nomor Keputusan Direktur Jenderal Pajak tentang mutasiPelaksanalAccount RepresentativePenelaah Keberatan yang menjadi dasarditerbitkannya keputusan mutasi ini

Diisi sesuai dengan angka 3

Diisi sesuai dengan angka 2

Diisi sesuai dengan angka 3

Diisi dengan Nomor Keputusan Direktur Jenderal Pajak tentang pelimpahanwewenang di bidang kepegawaian

Diisi sesuai dengan angka 3

Diisi dengan nama unit eselon II atasannya apabila surat keputusan ini diterbitkanoleh Kantor Pelayanan Pajak Apabila yang menerbitkan surat keputusan ini KepalaKantor Wilayah maka kolom ini tidak perlu diisi

Diisi dengan nama kota tempat Surat Keputusan Mutasi ditetapkan

Diisi dengan tanggal Surat Keputusan Mutasi ditetapkan

Diisi dengan nama jabatan yang berwenang menandatangani Surat KeputusanMutasi

Diisi dengan nama pejabat yang menandatangani Surat Keputusan Mutasi

Diisi dengan NIP pejabat yang menandatangani Surat Keputusan Mutasi

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Kolak Pos Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDUKI JASATANNOMOR S (3)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanEselonUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

pada tanggal (17) telah menduduki jabatan (18) di (19) berdasarkan Surat Keputusan (20) Nomor (21) tanggal (22) tentang (23) dan (24)masih menduduki jabatan tersebut

Demikian Surat Pernyataan Masih Menduduki Jabatan ini saya buat dengan sesungguhnya denganmengingat Sumpah Jabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkankerugian negara saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (25) di (26)

(27)Pejabat Yang Membuat Pernyataanan Direktur Jenderal Pajak (28)

(29)

(30)

Tembusan1 Kepala Sadan Kepegawaian Negara2 Ketua Sadan Pemeriksa Keuangan3 Kepala Siro Keuangan Departemen Keuangan Republik Indonesia4 Kepala Sire Kepegawaian Departemen Keuangan Republik Indonesia5 (31)6 Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak (Up Kepala Sagian Kepegawaian)7 (32)8 Pegawai yang bersangkutan9 Pertinggal

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 28

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDUKI JABATAN

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Pernyataan Masih MendudukiJabatan (SPMJ) atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMJ

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMJ (Apabila SPMJ diterbitkanoleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkaUgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan NIP pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan pangkaUgolongan ruang pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan eselon pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan instansi pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi sesuai dengan tanggal pelantikan

Diisi sesuai dengan nama jabatan pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi sesuai dengan lokasi unit kerja pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK)pengangkatan PNS yang bersangkutan dalam jabatan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Diisi dengan judulperihal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Surat Pernyataan Masih Menduduki Jabatan dibuat dua kali a Pada saat pejabat yang bersangkutan baru saja dilantik diisi dengan dan

sampai saat ini b Pad a tiap awal tahun diisi dengan dan pad a tanggal 1 Januari 20xx Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairantunjangan pejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Kolak PosLaman hllpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATMN PELANTIKANNOMOR S (3)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanEselonUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

berdasarkan Surat Keputusan (17) Nomor (18) tanggal (19) tentang (20) telah diangkat dalam jabatan (21) Eselon (22) di (23) dan telah dilantik oleh (24) pada tanggal (25)

Demikian Surat Pernyataan Pelantikan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat SumpahJabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian negarasaya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (26)di (27)

(28)Pejabat Yang Membuat Pernyataanan Direktur Jenderal Pajak (29)

(30)

(31)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 Ketua Badan Pemeriksa Keuangan3 Kepala Biro Keuangan Departemen Keuangan Republik Indonesia4 Kepala Biro Kepegawaian Departemen Keuangan Republik Indonesia5 (32)6 Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak (Up Kepala Bagian Kepegawaian)7 (33)8 Pegawai yang bersangkutan9 Pertinggal

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 28

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN PELANTIKAN

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Pernyataan Pelantikan (SPP)atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPP

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPP (Apabila SPP diterbitkan olehunit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan NIP pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan eselon pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan unit kerja pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan instansi pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK)pengangkatan PNS yang bersangkutan dalam jabatan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Diisi dengan judulperihal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Diisi dengan nama jabatan yang telah dilantik

Diisi dengan eselon yang telah dilantik

Diisi sesuai dengan lokasi unit kerja pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang melantik pejabat yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairantunjangan pejabat yang bersangkutan Contoha Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Ketak Pes Laman httpwwwpajakgeid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNOMOR S (3)

NamaNIPPangkaUgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkaUgolongan ruangJabatanEselonUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan (17) Nomor (18) tanggal (19) tentang (20) terhitung mulai tanggal (21) telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai (22) di (23) dandiberi tunjangan jabatan (24) sebesar (25) sebulan terhitung mulai tanggal (26)

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingatSumpah Jabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugiannegara saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (27)di (28)

(29)Pejabat Yang Membuat Pernyataanan Direktur Jenderal Pajak (30)

(31)

(32)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 Ketua Badan Pemeriksa Keuangan3 Kepala Biro Keuangan Departemen Keuangan4 Kepala Biro Kepegawaian Departemen Keuangan5 (33)6 Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak (Up Kepala Bagian Kepegawaian)7 (34)8 Pegawai yang bersangkutan9 Pertinggal

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (PEJABAT)

Angka 1 Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas(SPMT) atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMT (Apabila SPMT diterbitkan olehunit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan NIP pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan eselon pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan unit kerja pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan instansi pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK) pengangkatanPNS yang bersangkutan dalam jabatan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan judul surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi sesuai dengan lokasi unit kerja pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan jabatan struktural eselon (disesuaikan) atau jabatan fungsional

Diisi dengan besarnya tunjangan jabatan berdasarka Peraturan Pemerintah atau peraturanlainnyaDiisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

Angka 33

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK (1) (2)

Kolak Pos Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNOMOR S (3)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan (16) Nomor (17) tanggal (18) tentang (19)terhitung mulai tanggal (20) telah nyata menjalankan tugas sebagai Pelaksana (21) di (22)

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya mengingat sumpah JabatanPegawaiNegeri Sipil dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugianterhadap negara maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini disampaikan kepada Kepala Kantor PelayananPerbendaharaan Negara (23) di (24)

(25)an Direktur Jenderal Pajak (26)

(27)NIP (28)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 (29)3 (30)4 Kepala Bagian Kepegawaian KP DJP5 Pegawai yang bersangkutan6 Pertinggal

Angka 1

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 28

Angka 29

Diisi dengan nama unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan NIP pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan unit kerja pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan instansi pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK) pemindahanPNS yang bersangkutan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan judul surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal mulai melaksanakan tugas

Diisi dengan nama unit kerja tempat pelaksanaan tugas

Diisi dengan lokasi unit kerja tempat pelaksanaan tugas

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Ketak PesLaman httpwwwpajakgeid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNomor S (3)

1 Nama2 NIP3 Pangkatgolongan ruang4 Jabatan

(4)

(5)

(6)

(7)

1 Nama2 NPM3 Pendidikan

(8)

(9)

(10)

yang ditempatkan pada Direktorat Jenderal Pajak berdasarkan Pengumuman Sekretaris Jenderal DepartemenKeuangan RI nomor (11) dan ditugaskan berdasarkan Surat Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak Nomor (12) terhitung mulai tanggal (13) telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai pelaksana pada (14)

(15)an Direktur Jenderal Pajak

(16)

(17)NPM (18)

(19)NIP (20)

Tembusan disampaikan kepada Yth 1 (21)2 Kepala Bagian Kepegawaian KP DJP3 Pegawai yang bersangkutan4 Pertinggal

Angka 1

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Diisi dengan nama unit eselon II unit yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III unit yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan NPMNoUjian pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan pendidikan pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan nomor surat pengumuman Sekretaris Jenderal Departemen Keuangan RIyang sesuaiDiisi dengan nomor surat keputusan magang yang sesuai

Diisi dengan tanggal mulai melaksanakan magang

Diisi dengan nama unit kerja tempat melaksanakan magang

Diisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang menjalani magang

Diisi dengan NPMNoUjian pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

  • 20100105KEP06PJ
Page 17: DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA · PDF fileMenandatangani keputusan penyesuaian tingkatljenjang/tunjangan ... Sipil di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah. 9

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK (1) (2)

Kalak Pas Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak 500200

SURAT IZIN CUTI BERSALIN (4)NOMOR SI- (5)

1 Diberikan Cuti Bersalin (6) Tahun (7) kepada Pegawai Negeri Sipil

Nama (8)

NIP (9)

PangkatGol (10)

Jabatan (11)

Unit Organisasi (12)

selama (13) hari kerja terhitung mulai tanggal (14) sampaj dengan dua bulan setelah

persalinan dengan ketentuan

a sebelum menjalankan cuti bersalin wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya atau

pejabat lain yang ditentukan

b setelah selesai bersalin yang bersangkutan supaya memberitahukan tanggal persalinan kepada pejabat

yang berwenang memberikan cuti

c setelah selesai menjalankan cuti bersalin wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan bekerja

kembali sebagaimana biasa

2 Demikian surat izin Cuti Bersalin (15) ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya

an Direktur Jenderal PajakKepala (16)

(17)NIP (18)

Tembusan (19)123

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan surat izin cuti atau unit eselon IIatasan unit eselon III yang menerbitkan surat izin cuti

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan surat izin cuti (Apabila Surat IzinCuti diterbitkan oleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nama kota dan tanggal surat izin cuti ditandatangani

Diisi dengan cuti bersalin yang keberapa kali (pertama kedua atau ketiga)

Diisi dengan nomor surat izin cuti Penomoran surat izin cuti mengikuti tata carapenomoran surat yang diatur didalam di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi sama dengan angka 4

Diisi dengan tahun diberikannya cuti bersalin

Diisi dengan nama PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan NIP PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan pang kat dan golongan PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan nama jabatan PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan lama hari kerja pengambilan cuti bersalin

Diisi dengan tanggal mulai pengambilan cuti bersalin

Diisi sama dengan angka 4

Diisi dengan nama jabatan atasan langsung PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan nama atasan langsung PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan NIP atasan langsung PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan nama pejabat yang diberikan salinan surat izin cuti yaitu

a eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani kepegawaian di unitmasing-masing

b eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani pembayaran gaji diunit masing-masing

c pertinggal

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1)

(2)

Kelak Pes Laman httpwwwpajakgeid

FaksimiliKring Pajak 500200

5URAT IZIN CUTI 5AKITNOMOR 51 - (4)

1 Diberikan Cuti Sakit Tahun (5) kepada Pegawai Negeri Sipil

Nama (6)

NIP (7)

PangkatGol (8)

Jabatan (9)

Unit Organisasi (10)

selama (11) hari kerja terhitung mulai tanggal (12) sampai dengan tanggal

(13) dengan ketentuan setelah berakhir jangka waktu cuti sakit tersebut wajib melaporkan diri kepada

atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa

2 Demikian surat izin Cuti Sakit ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

an Direktur Jenderal PajakKepala (14)

(15)NIP (16)

Tembusan (17)123

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan surat izin cuti atau unit eselon IIatasan unit eselon III yang menerbitkan surat izin cuti

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan surat izin cuti (Apabila Surat IzinCuti diterbitkan oleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nama kota dan tanggal surat izin cuti ditandatangani

Diisi dengan nomor surat ijin cuti Penomoran surat izin cuti mengikuti tata carapenomoran surat yang diatur didalam di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan tahun diberikannya cuti sakit

Diisi dengan nama PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan NIP PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan pang kat dan golongan PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama jabatan PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan lama hari kerja pengambilan cuti

Diisi dengan tanggal mulai pengambilan cuti

Diisi dengan tanggal selesai pengambilan cuti

Diisi dengan nama jabatan atasan langsung PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama atasan langsung PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan NIP atasan langsung PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama pejabat yang diberikan salinan surat izin cuti yaitu

a eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani kepegawaian di unitmasing-masing

b eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani pembayaran gaji diunit masing-masing

c pertinggal

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIAOIREKTORAT JENOERAL PAJAK

KEPUTUSAN OIREKTUR JENOERAL PAJAKNOMOR (1)

TENTANGPEMINOAHAN PARA (2) 01 L1NGKUNGAN (3)

OIREKTUR JENOERAL PAJAK

a bahwa dalam rangka pendayagunaan aparatur negara serta memantapkan tugas-tugas (5) maka untuk kepentingan dinas dipandang perlu memindahkanpara (6) di lingkungan (7)

b bahwa pemindahan tersebut perlu ditetapkan dengan Keputusan Oirektur JenderalPajak

Keputusan Oirektur Jenderal Pajak Nomor (8) Tentang Penunjukan ParaPejabat di Lingkungan Oirektorat Jenderal Pajak yang Oiberi Kuasa Untuk dan Atas NamaOirektur Jenderal Pajak Menandatangani Surat Keputusan dan Lain Sebagainya sertaMelaksanakan Wewenang di Bidang Kepegawaian

Menetapkan KEPUTUSAN OIREKTUR JENOERAL PAJAK TENTANG PEMINOAHAN PARAPELAKSANA 01 L1NGKUNGAN (9)

PERTAMA Memindahkan para pegawai yang namanya tersebut dalam daftar Lampiran KeputusanOirektur Jenderal Pajak ini dari tempat kedudukan lama termaksud dalam lajur 4 ketempat kedudukan baru dimaksud dalam lajur 5 daftar Lampiran Keputusan OirekturJenderal Pajak ini

KEOUA Keputusan Oirektur Jenderal Pajak ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuanbahwa apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikansebagaimana mestinya

Salinan Keputusan Oirektur Jenderal Pajak ini disampaikan kepada1 Sekretaris Oirektorat Jenderal Pajak2 (10)

Petikan Keputusan Oirektur Jenderal Pajak ini disampaikan kepada yang bersangkutanuntuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya

Oitetapkan di (11)pada tanggal (12)

an OIREKTURJENOERAL PAJAK (13)

(14)NIP (15)

Angka 1

Angka 2

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Diisi dengan nomor Surat Keputusan Mutasi yang akan diterbitkan

Diisi dengan nama jabatan (PelaksanalAccount RepresentativePenelaahKeberatan) yang akan dimutasikan

Diisi dengan nama unit eselon II atau unit eselon III yang menerbitkan SuratKeputusan Mutasi

Diisi dengan nomor Keputusan Direktur Jenderal Pajak tentang mutasiPelaksanalAccount RepresentativePenelaah Keberatan yang menjadi dasarditerbitkannya keputusan mutasi ini

Diisi sesuai dengan angka 3

Diisi sesuai dengan angka 2

Diisi sesuai dengan angka 3

Diisi dengan Nomor Keputusan Direktur Jenderal Pajak tentang pelimpahanwewenang di bidang kepegawaian

Diisi sesuai dengan angka 3

Diisi dengan nama unit eselon II atasannya apabila surat keputusan ini diterbitkanoleh Kantor Pelayanan Pajak Apabila yang menerbitkan surat keputusan ini KepalaKantor Wilayah maka kolom ini tidak perlu diisi

Diisi dengan nama kota tempat Surat Keputusan Mutasi ditetapkan

Diisi dengan tanggal Surat Keputusan Mutasi ditetapkan

Diisi dengan nama jabatan yang berwenang menandatangani Surat KeputusanMutasi

Diisi dengan nama pejabat yang menandatangani Surat Keputusan Mutasi

Diisi dengan NIP pejabat yang menandatangani Surat Keputusan Mutasi

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Kolak Pos Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDUKI JASATANNOMOR S (3)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanEselonUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

pada tanggal (17) telah menduduki jabatan (18) di (19) berdasarkan Surat Keputusan (20) Nomor (21) tanggal (22) tentang (23) dan (24)masih menduduki jabatan tersebut

Demikian Surat Pernyataan Masih Menduduki Jabatan ini saya buat dengan sesungguhnya denganmengingat Sumpah Jabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkankerugian negara saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (25) di (26)

(27)Pejabat Yang Membuat Pernyataanan Direktur Jenderal Pajak (28)

(29)

(30)

Tembusan1 Kepala Sadan Kepegawaian Negara2 Ketua Sadan Pemeriksa Keuangan3 Kepala Siro Keuangan Departemen Keuangan Republik Indonesia4 Kepala Sire Kepegawaian Departemen Keuangan Republik Indonesia5 (31)6 Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak (Up Kepala Sagian Kepegawaian)7 (32)8 Pegawai yang bersangkutan9 Pertinggal

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 28

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDUKI JABATAN

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Pernyataan Masih MendudukiJabatan (SPMJ) atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMJ

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMJ (Apabila SPMJ diterbitkanoleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkaUgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan NIP pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan pangkaUgolongan ruang pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan eselon pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan instansi pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi sesuai dengan tanggal pelantikan

Diisi sesuai dengan nama jabatan pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi sesuai dengan lokasi unit kerja pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK)pengangkatan PNS yang bersangkutan dalam jabatan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Diisi dengan judulperihal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Surat Pernyataan Masih Menduduki Jabatan dibuat dua kali a Pada saat pejabat yang bersangkutan baru saja dilantik diisi dengan dan

sampai saat ini b Pad a tiap awal tahun diisi dengan dan pad a tanggal 1 Januari 20xx Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairantunjangan pejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Kolak PosLaman hllpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATMN PELANTIKANNOMOR S (3)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanEselonUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

berdasarkan Surat Keputusan (17) Nomor (18) tanggal (19) tentang (20) telah diangkat dalam jabatan (21) Eselon (22) di (23) dan telah dilantik oleh (24) pada tanggal (25)

Demikian Surat Pernyataan Pelantikan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat SumpahJabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian negarasaya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (26)di (27)

(28)Pejabat Yang Membuat Pernyataanan Direktur Jenderal Pajak (29)

(30)

(31)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 Ketua Badan Pemeriksa Keuangan3 Kepala Biro Keuangan Departemen Keuangan Republik Indonesia4 Kepala Biro Kepegawaian Departemen Keuangan Republik Indonesia5 (32)6 Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak (Up Kepala Bagian Kepegawaian)7 (33)8 Pegawai yang bersangkutan9 Pertinggal

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 28

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN PELANTIKAN

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Pernyataan Pelantikan (SPP)atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPP

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPP (Apabila SPP diterbitkan olehunit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan NIP pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan eselon pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan unit kerja pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan instansi pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK)pengangkatan PNS yang bersangkutan dalam jabatan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Diisi dengan judulperihal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Diisi dengan nama jabatan yang telah dilantik

Diisi dengan eselon yang telah dilantik

Diisi sesuai dengan lokasi unit kerja pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang melantik pejabat yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairantunjangan pejabat yang bersangkutan Contoha Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Ketak Pes Laman httpwwwpajakgeid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNOMOR S (3)

NamaNIPPangkaUgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkaUgolongan ruangJabatanEselonUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan (17) Nomor (18) tanggal (19) tentang (20) terhitung mulai tanggal (21) telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai (22) di (23) dandiberi tunjangan jabatan (24) sebesar (25) sebulan terhitung mulai tanggal (26)

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingatSumpah Jabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugiannegara saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (27)di (28)

(29)Pejabat Yang Membuat Pernyataanan Direktur Jenderal Pajak (30)

(31)

(32)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 Ketua Badan Pemeriksa Keuangan3 Kepala Biro Keuangan Departemen Keuangan4 Kepala Biro Kepegawaian Departemen Keuangan5 (33)6 Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak (Up Kepala Bagian Kepegawaian)7 (34)8 Pegawai yang bersangkutan9 Pertinggal

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (PEJABAT)

Angka 1 Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas(SPMT) atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMT (Apabila SPMT diterbitkan olehunit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan NIP pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan eselon pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan unit kerja pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan instansi pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK) pengangkatanPNS yang bersangkutan dalam jabatan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan judul surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi sesuai dengan lokasi unit kerja pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan jabatan struktural eselon (disesuaikan) atau jabatan fungsional

Diisi dengan besarnya tunjangan jabatan berdasarka Peraturan Pemerintah atau peraturanlainnyaDiisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

Angka 33

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK (1) (2)

Kolak Pos Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNOMOR S (3)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan (16) Nomor (17) tanggal (18) tentang (19)terhitung mulai tanggal (20) telah nyata menjalankan tugas sebagai Pelaksana (21) di (22)

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya mengingat sumpah JabatanPegawaiNegeri Sipil dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugianterhadap negara maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini disampaikan kepada Kepala Kantor PelayananPerbendaharaan Negara (23) di (24)

(25)an Direktur Jenderal Pajak (26)

(27)NIP (28)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 (29)3 (30)4 Kepala Bagian Kepegawaian KP DJP5 Pegawai yang bersangkutan6 Pertinggal

Angka 1

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 28

Angka 29

Diisi dengan nama unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan NIP pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan unit kerja pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan instansi pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK) pemindahanPNS yang bersangkutan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan judul surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal mulai melaksanakan tugas

Diisi dengan nama unit kerja tempat pelaksanaan tugas

Diisi dengan lokasi unit kerja tempat pelaksanaan tugas

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Ketak PesLaman httpwwwpajakgeid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNomor S (3)

1 Nama2 NIP3 Pangkatgolongan ruang4 Jabatan

(4)

(5)

(6)

(7)

1 Nama2 NPM3 Pendidikan

(8)

(9)

(10)

yang ditempatkan pada Direktorat Jenderal Pajak berdasarkan Pengumuman Sekretaris Jenderal DepartemenKeuangan RI nomor (11) dan ditugaskan berdasarkan Surat Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak Nomor (12) terhitung mulai tanggal (13) telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai pelaksana pada (14)

(15)an Direktur Jenderal Pajak

(16)

(17)NPM (18)

(19)NIP (20)

Tembusan disampaikan kepada Yth 1 (21)2 Kepala Bagian Kepegawaian KP DJP3 Pegawai yang bersangkutan4 Pertinggal

Angka 1

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Diisi dengan nama unit eselon II unit yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III unit yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan NPMNoUjian pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan pendidikan pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan nomor surat pengumuman Sekretaris Jenderal Departemen Keuangan RIyang sesuaiDiisi dengan nomor surat keputusan magang yang sesuai

Diisi dengan tanggal mulai melaksanakan magang

Diisi dengan nama unit kerja tempat melaksanakan magang

Diisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang menjalani magang

Diisi dengan NPMNoUjian pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

  • 20100105KEP06PJ
Page 18: DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA · PDF fileMenandatangani keputusan penyesuaian tingkatljenjang/tunjangan ... Sipil di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah. 9

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan surat izin cuti atau unit eselon IIatasan unit eselon III yang menerbitkan surat izin cuti

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan surat izin cuti (Apabila Surat IzinCuti diterbitkan oleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nama kota dan tanggal surat izin cuti ditandatangani

Diisi dengan cuti bersalin yang keberapa kali (pertama kedua atau ketiga)

Diisi dengan nomor surat izin cuti Penomoran surat izin cuti mengikuti tata carapenomoran surat yang diatur didalam di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi sama dengan angka 4

Diisi dengan tahun diberikannya cuti bersalin

Diisi dengan nama PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan NIP PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan pang kat dan golongan PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan nama jabatan PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan lama hari kerja pengambilan cuti bersalin

Diisi dengan tanggal mulai pengambilan cuti bersalin

Diisi sama dengan angka 4

Diisi dengan nama jabatan atasan langsung PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan nama atasan langsung PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan NIP atasan langsung PNS yang diberikan cuti bersalin

Diisi dengan nama pejabat yang diberikan salinan surat izin cuti yaitu

a eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani kepegawaian di unitmasing-masing

b eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani pembayaran gaji diunit masing-masing

c pertinggal

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1)

(2)

Kelak Pes Laman httpwwwpajakgeid

FaksimiliKring Pajak 500200

5URAT IZIN CUTI 5AKITNOMOR 51 - (4)

1 Diberikan Cuti Sakit Tahun (5) kepada Pegawai Negeri Sipil

Nama (6)

NIP (7)

PangkatGol (8)

Jabatan (9)

Unit Organisasi (10)

selama (11) hari kerja terhitung mulai tanggal (12) sampai dengan tanggal

(13) dengan ketentuan setelah berakhir jangka waktu cuti sakit tersebut wajib melaporkan diri kepada

atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa

2 Demikian surat izin Cuti Sakit ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

an Direktur Jenderal PajakKepala (14)

(15)NIP (16)

Tembusan (17)123

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan surat izin cuti atau unit eselon IIatasan unit eselon III yang menerbitkan surat izin cuti

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan surat izin cuti (Apabila Surat IzinCuti diterbitkan oleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nama kota dan tanggal surat izin cuti ditandatangani

Diisi dengan nomor surat ijin cuti Penomoran surat izin cuti mengikuti tata carapenomoran surat yang diatur didalam di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan tahun diberikannya cuti sakit

Diisi dengan nama PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan NIP PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan pang kat dan golongan PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama jabatan PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan lama hari kerja pengambilan cuti

Diisi dengan tanggal mulai pengambilan cuti

Diisi dengan tanggal selesai pengambilan cuti

Diisi dengan nama jabatan atasan langsung PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama atasan langsung PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan NIP atasan langsung PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama pejabat yang diberikan salinan surat izin cuti yaitu

a eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani kepegawaian di unitmasing-masing

b eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani pembayaran gaji diunit masing-masing

c pertinggal

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIAOIREKTORAT JENOERAL PAJAK

KEPUTUSAN OIREKTUR JENOERAL PAJAKNOMOR (1)

TENTANGPEMINOAHAN PARA (2) 01 L1NGKUNGAN (3)

OIREKTUR JENOERAL PAJAK

a bahwa dalam rangka pendayagunaan aparatur negara serta memantapkan tugas-tugas (5) maka untuk kepentingan dinas dipandang perlu memindahkanpara (6) di lingkungan (7)

b bahwa pemindahan tersebut perlu ditetapkan dengan Keputusan Oirektur JenderalPajak

Keputusan Oirektur Jenderal Pajak Nomor (8) Tentang Penunjukan ParaPejabat di Lingkungan Oirektorat Jenderal Pajak yang Oiberi Kuasa Untuk dan Atas NamaOirektur Jenderal Pajak Menandatangani Surat Keputusan dan Lain Sebagainya sertaMelaksanakan Wewenang di Bidang Kepegawaian

Menetapkan KEPUTUSAN OIREKTUR JENOERAL PAJAK TENTANG PEMINOAHAN PARAPELAKSANA 01 L1NGKUNGAN (9)

PERTAMA Memindahkan para pegawai yang namanya tersebut dalam daftar Lampiran KeputusanOirektur Jenderal Pajak ini dari tempat kedudukan lama termaksud dalam lajur 4 ketempat kedudukan baru dimaksud dalam lajur 5 daftar Lampiran Keputusan OirekturJenderal Pajak ini

KEOUA Keputusan Oirektur Jenderal Pajak ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuanbahwa apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikansebagaimana mestinya

Salinan Keputusan Oirektur Jenderal Pajak ini disampaikan kepada1 Sekretaris Oirektorat Jenderal Pajak2 (10)

Petikan Keputusan Oirektur Jenderal Pajak ini disampaikan kepada yang bersangkutanuntuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya

Oitetapkan di (11)pada tanggal (12)

an OIREKTURJENOERAL PAJAK (13)

(14)NIP (15)

Angka 1

Angka 2

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Diisi dengan nomor Surat Keputusan Mutasi yang akan diterbitkan

Diisi dengan nama jabatan (PelaksanalAccount RepresentativePenelaahKeberatan) yang akan dimutasikan

Diisi dengan nama unit eselon II atau unit eselon III yang menerbitkan SuratKeputusan Mutasi

Diisi dengan nomor Keputusan Direktur Jenderal Pajak tentang mutasiPelaksanalAccount RepresentativePenelaah Keberatan yang menjadi dasarditerbitkannya keputusan mutasi ini

Diisi sesuai dengan angka 3

Diisi sesuai dengan angka 2

Diisi sesuai dengan angka 3

Diisi dengan Nomor Keputusan Direktur Jenderal Pajak tentang pelimpahanwewenang di bidang kepegawaian

Diisi sesuai dengan angka 3

Diisi dengan nama unit eselon II atasannya apabila surat keputusan ini diterbitkanoleh Kantor Pelayanan Pajak Apabila yang menerbitkan surat keputusan ini KepalaKantor Wilayah maka kolom ini tidak perlu diisi

Diisi dengan nama kota tempat Surat Keputusan Mutasi ditetapkan

Diisi dengan tanggal Surat Keputusan Mutasi ditetapkan

Diisi dengan nama jabatan yang berwenang menandatangani Surat KeputusanMutasi

Diisi dengan nama pejabat yang menandatangani Surat Keputusan Mutasi

Diisi dengan NIP pejabat yang menandatangani Surat Keputusan Mutasi

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Kolak Pos Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDUKI JASATANNOMOR S (3)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanEselonUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

pada tanggal (17) telah menduduki jabatan (18) di (19) berdasarkan Surat Keputusan (20) Nomor (21) tanggal (22) tentang (23) dan (24)masih menduduki jabatan tersebut

Demikian Surat Pernyataan Masih Menduduki Jabatan ini saya buat dengan sesungguhnya denganmengingat Sumpah Jabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkankerugian negara saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (25) di (26)

(27)Pejabat Yang Membuat Pernyataanan Direktur Jenderal Pajak (28)

(29)

(30)

Tembusan1 Kepala Sadan Kepegawaian Negara2 Ketua Sadan Pemeriksa Keuangan3 Kepala Siro Keuangan Departemen Keuangan Republik Indonesia4 Kepala Sire Kepegawaian Departemen Keuangan Republik Indonesia5 (31)6 Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak (Up Kepala Sagian Kepegawaian)7 (32)8 Pegawai yang bersangkutan9 Pertinggal

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 28

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDUKI JABATAN

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Pernyataan Masih MendudukiJabatan (SPMJ) atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMJ

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMJ (Apabila SPMJ diterbitkanoleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkaUgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan NIP pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan pangkaUgolongan ruang pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan eselon pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan instansi pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi sesuai dengan tanggal pelantikan

Diisi sesuai dengan nama jabatan pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi sesuai dengan lokasi unit kerja pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK)pengangkatan PNS yang bersangkutan dalam jabatan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Diisi dengan judulperihal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Surat Pernyataan Masih Menduduki Jabatan dibuat dua kali a Pada saat pejabat yang bersangkutan baru saja dilantik diisi dengan dan

sampai saat ini b Pad a tiap awal tahun diisi dengan dan pad a tanggal 1 Januari 20xx Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairantunjangan pejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Kolak PosLaman hllpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATMN PELANTIKANNOMOR S (3)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanEselonUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

berdasarkan Surat Keputusan (17) Nomor (18) tanggal (19) tentang (20) telah diangkat dalam jabatan (21) Eselon (22) di (23) dan telah dilantik oleh (24) pada tanggal (25)

Demikian Surat Pernyataan Pelantikan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat SumpahJabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian negarasaya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (26)di (27)

(28)Pejabat Yang Membuat Pernyataanan Direktur Jenderal Pajak (29)

(30)

(31)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 Ketua Badan Pemeriksa Keuangan3 Kepala Biro Keuangan Departemen Keuangan Republik Indonesia4 Kepala Biro Kepegawaian Departemen Keuangan Republik Indonesia5 (32)6 Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak (Up Kepala Bagian Kepegawaian)7 (33)8 Pegawai yang bersangkutan9 Pertinggal

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 28

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN PELANTIKAN

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Pernyataan Pelantikan (SPP)atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPP

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPP (Apabila SPP diterbitkan olehunit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan NIP pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan eselon pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan unit kerja pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan instansi pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK)pengangkatan PNS yang bersangkutan dalam jabatan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Diisi dengan judulperihal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Diisi dengan nama jabatan yang telah dilantik

Diisi dengan eselon yang telah dilantik

Diisi sesuai dengan lokasi unit kerja pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang melantik pejabat yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairantunjangan pejabat yang bersangkutan Contoha Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Ketak Pes Laman httpwwwpajakgeid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNOMOR S (3)

NamaNIPPangkaUgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkaUgolongan ruangJabatanEselonUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan (17) Nomor (18) tanggal (19) tentang (20) terhitung mulai tanggal (21) telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai (22) di (23) dandiberi tunjangan jabatan (24) sebesar (25) sebulan terhitung mulai tanggal (26)

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingatSumpah Jabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugiannegara saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (27)di (28)

(29)Pejabat Yang Membuat Pernyataanan Direktur Jenderal Pajak (30)

(31)

(32)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 Ketua Badan Pemeriksa Keuangan3 Kepala Biro Keuangan Departemen Keuangan4 Kepala Biro Kepegawaian Departemen Keuangan5 (33)6 Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak (Up Kepala Bagian Kepegawaian)7 (34)8 Pegawai yang bersangkutan9 Pertinggal

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (PEJABAT)

Angka 1 Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas(SPMT) atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMT (Apabila SPMT diterbitkan olehunit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan NIP pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan eselon pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan unit kerja pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan instansi pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK) pengangkatanPNS yang bersangkutan dalam jabatan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan judul surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi sesuai dengan lokasi unit kerja pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan jabatan struktural eselon (disesuaikan) atau jabatan fungsional

Diisi dengan besarnya tunjangan jabatan berdasarka Peraturan Pemerintah atau peraturanlainnyaDiisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

Angka 33

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK (1) (2)

Kolak Pos Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNOMOR S (3)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan (16) Nomor (17) tanggal (18) tentang (19)terhitung mulai tanggal (20) telah nyata menjalankan tugas sebagai Pelaksana (21) di (22)

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya mengingat sumpah JabatanPegawaiNegeri Sipil dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugianterhadap negara maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini disampaikan kepada Kepala Kantor PelayananPerbendaharaan Negara (23) di (24)

(25)an Direktur Jenderal Pajak (26)

(27)NIP (28)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 (29)3 (30)4 Kepala Bagian Kepegawaian KP DJP5 Pegawai yang bersangkutan6 Pertinggal

Angka 1

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 28

Angka 29

Diisi dengan nama unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan NIP pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan unit kerja pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan instansi pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK) pemindahanPNS yang bersangkutan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan judul surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal mulai melaksanakan tugas

Diisi dengan nama unit kerja tempat pelaksanaan tugas

Diisi dengan lokasi unit kerja tempat pelaksanaan tugas

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Ketak PesLaman httpwwwpajakgeid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNomor S (3)

1 Nama2 NIP3 Pangkatgolongan ruang4 Jabatan

(4)

(5)

(6)

(7)

1 Nama2 NPM3 Pendidikan

(8)

(9)

(10)

yang ditempatkan pada Direktorat Jenderal Pajak berdasarkan Pengumuman Sekretaris Jenderal DepartemenKeuangan RI nomor (11) dan ditugaskan berdasarkan Surat Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak Nomor (12) terhitung mulai tanggal (13) telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai pelaksana pada (14)

(15)an Direktur Jenderal Pajak

(16)

(17)NPM (18)

(19)NIP (20)

Tembusan disampaikan kepada Yth 1 (21)2 Kepala Bagian Kepegawaian KP DJP3 Pegawai yang bersangkutan4 Pertinggal

Angka 1

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Diisi dengan nama unit eselon II unit yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III unit yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan NPMNoUjian pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan pendidikan pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan nomor surat pengumuman Sekretaris Jenderal Departemen Keuangan RIyang sesuaiDiisi dengan nomor surat keputusan magang yang sesuai

Diisi dengan tanggal mulai melaksanakan magang

Diisi dengan nama unit kerja tempat melaksanakan magang

Diisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang menjalani magang

Diisi dengan NPMNoUjian pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

  • 20100105KEP06PJ
Page 19: DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA · PDF fileMenandatangani keputusan penyesuaian tingkatljenjang/tunjangan ... Sipil di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah. 9

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1)

(2)

Kelak Pes Laman httpwwwpajakgeid

FaksimiliKring Pajak 500200

5URAT IZIN CUTI 5AKITNOMOR 51 - (4)

1 Diberikan Cuti Sakit Tahun (5) kepada Pegawai Negeri Sipil

Nama (6)

NIP (7)

PangkatGol (8)

Jabatan (9)

Unit Organisasi (10)

selama (11) hari kerja terhitung mulai tanggal (12) sampai dengan tanggal

(13) dengan ketentuan setelah berakhir jangka waktu cuti sakit tersebut wajib melaporkan diri kepada

atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa

2 Demikian surat izin Cuti Sakit ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

an Direktur Jenderal PajakKepala (14)

(15)NIP (16)

Tembusan (17)123

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan surat izin cuti atau unit eselon IIatasan unit eselon III yang menerbitkan surat izin cuti

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan surat izin cuti (Apabila Surat IzinCuti diterbitkan oleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nama kota dan tanggal surat izin cuti ditandatangani

Diisi dengan nomor surat ijin cuti Penomoran surat izin cuti mengikuti tata carapenomoran surat yang diatur didalam di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan tahun diberikannya cuti sakit

Diisi dengan nama PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan NIP PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan pang kat dan golongan PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama jabatan PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan lama hari kerja pengambilan cuti

Diisi dengan tanggal mulai pengambilan cuti

Diisi dengan tanggal selesai pengambilan cuti

Diisi dengan nama jabatan atasan langsung PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama atasan langsung PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan NIP atasan langsung PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama pejabat yang diberikan salinan surat izin cuti yaitu

a eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani kepegawaian di unitmasing-masing

b eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani pembayaran gaji diunit masing-masing

c pertinggal

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIAOIREKTORAT JENOERAL PAJAK

KEPUTUSAN OIREKTUR JENOERAL PAJAKNOMOR (1)

TENTANGPEMINOAHAN PARA (2) 01 L1NGKUNGAN (3)

OIREKTUR JENOERAL PAJAK

a bahwa dalam rangka pendayagunaan aparatur negara serta memantapkan tugas-tugas (5) maka untuk kepentingan dinas dipandang perlu memindahkanpara (6) di lingkungan (7)

b bahwa pemindahan tersebut perlu ditetapkan dengan Keputusan Oirektur JenderalPajak

Keputusan Oirektur Jenderal Pajak Nomor (8) Tentang Penunjukan ParaPejabat di Lingkungan Oirektorat Jenderal Pajak yang Oiberi Kuasa Untuk dan Atas NamaOirektur Jenderal Pajak Menandatangani Surat Keputusan dan Lain Sebagainya sertaMelaksanakan Wewenang di Bidang Kepegawaian

Menetapkan KEPUTUSAN OIREKTUR JENOERAL PAJAK TENTANG PEMINOAHAN PARAPELAKSANA 01 L1NGKUNGAN (9)

PERTAMA Memindahkan para pegawai yang namanya tersebut dalam daftar Lampiran KeputusanOirektur Jenderal Pajak ini dari tempat kedudukan lama termaksud dalam lajur 4 ketempat kedudukan baru dimaksud dalam lajur 5 daftar Lampiran Keputusan OirekturJenderal Pajak ini

KEOUA Keputusan Oirektur Jenderal Pajak ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuanbahwa apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikansebagaimana mestinya

Salinan Keputusan Oirektur Jenderal Pajak ini disampaikan kepada1 Sekretaris Oirektorat Jenderal Pajak2 (10)

Petikan Keputusan Oirektur Jenderal Pajak ini disampaikan kepada yang bersangkutanuntuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya

Oitetapkan di (11)pada tanggal (12)

an OIREKTURJENOERAL PAJAK (13)

(14)NIP (15)

Angka 1

Angka 2

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Diisi dengan nomor Surat Keputusan Mutasi yang akan diterbitkan

Diisi dengan nama jabatan (PelaksanalAccount RepresentativePenelaahKeberatan) yang akan dimutasikan

Diisi dengan nama unit eselon II atau unit eselon III yang menerbitkan SuratKeputusan Mutasi

Diisi dengan nomor Keputusan Direktur Jenderal Pajak tentang mutasiPelaksanalAccount RepresentativePenelaah Keberatan yang menjadi dasarditerbitkannya keputusan mutasi ini

Diisi sesuai dengan angka 3

Diisi sesuai dengan angka 2

Diisi sesuai dengan angka 3

Diisi dengan Nomor Keputusan Direktur Jenderal Pajak tentang pelimpahanwewenang di bidang kepegawaian

Diisi sesuai dengan angka 3

Diisi dengan nama unit eselon II atasannya apabila surat keputusan ini diterbitkanoleh Kantor Pelayanan Pajak Apabila yang menerbitkan surat keputusan ini KepalaKantor Wilayah maka kolom ini tidak perlu diisi

Diisi dengan nama kota tempat Surat Keputusan Mutasi ditetapkan

Diisi dengan tanggal Surat Keputusan Mutasi ditetapkan

Diisi dengan nama jabatan yang berwenang menandatangani Surat KeputusanMutasi

Diisi dengan nama pejabat yang menandatangani Surat Keputusan Mutasi

Diisi dengan NIP pejabat yang menandatangani Surat Keputusan Mutasi

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Kolak Pos Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDUKI JASATANNOMOR S (3)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanEselonUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

pada tanggal (17) telah menduduki jabatan (18) di (19) berdasarkan Surat Keputusan (20) Nomor (21) tanggal (22) tentang (23) dan (24)masih menduduki jabatan tersebut

Demikian Surat Pernyataan Masih Menduduki Jabatan ini saya buat dengan sesungguhnya denganmengingat Sumpah Jabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkankerugian negara saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (25) di (26)

(27)Pejabat Yang Membuat Pernyataanan Direktur Jenderal Pajak (28)

(29)

(30)

Tembusan1 Kepala Sadan Kepegawaian Negara2 Ketua Sadan Pemeriksa Keuangan3 Kepala Siro Keuangan Departemen Keuangan Republik Indonesia4 Kepala Sire Kepegawaian Departemen Keuangan Republik Indonesia5 (31)6 Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak (Up Kepala Sagian Kepegawaian)7 (32)8 Pegawai yang bersangkutan9 Pertinggal

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 28

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDUKI JABATAN

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Pernyataan Masih MendudukiJabatan (SPMJ) atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMJ

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMJ (Apabila SPMJ diterbitkanoleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkaUgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan NIP pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan pangkaUgolongan ruang pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan eselon pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan instansi pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi sesuai dengan tanggal pelantikan

Diisi sesuai dengan nama jabatan pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi sesuai dengan lokasi unit kerja pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK)pengangkatan PNS yang bersangkutan dalam jabatan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Diisi dengan judulperihal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Surat Pernyataan Masih Menduduki Jabatan dibuat dua kali a Pada saat pejabat yang bersangkutan baru saja dilantik diisi dengan dan

sampai saat ini b Pad a tiap awal tahun diisi dengan dan pad a tanggal 1 Januari 20xx Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairantunjangan pejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Kolak PosLaman hllpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATMN PELANTIKANNOMOR S (3)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanEselonUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

berdasarkan Surat Keputusan (17) Nomor (18) tanggal (19) tentang (20) telah diangkat dalam jabatan (21) Eselon (22) di (23) dan telah dilantik oleh (24) pada tanggal (25)

Demikian Surat Pernyataan Pelantikan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat SumpahJabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian negarasaya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (26)di (27)

(28)Pejabat Yang Membuat Pernyataanan Direktur Jenderal Pajak (29)

(30)

(31)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 Ketua Badan Pemeriksa Keuangan3 Kepala Biro Keuangan Departemen Keuangan Republik Indonesia4 Kepala Biro Kepegawaian Departemen Keuangan Republik Indonesia5 (32)6 Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak (Up Kepala Bagian Kepegawaian)7 (33)8 Pegawai yang bersangkutan9 Pertinggal

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 28

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN PELANTIKAN

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Pernyataan Pelantikan (SPP)atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPP

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPP (Apabila SPP diterbitkan olehunit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan NIP pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan eselon pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan unit kerja pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan instansi pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK)pengangkatan PNS yang bersangkutan dalam jabatan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Diisi dengan judulperihal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Diisi dengan nama jabatan yang telah dilantik

Diisi dengan eselon yang telah dilantik

Diisi sesuai dengan lokasi unit kerja pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang melantik pejabat yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairantunjangan pejabat yang bersangkutan Contoha Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Ketak Pes Laman httpwwwpajakgeid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNOMOR S (3)

NamaNIPPangkaUgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkaUgolongan ruangJabatanEselonUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan (17) Nomor (18) tanggal (19) tentang (20) terhitung mulai tanggal (21) telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai (22) di (23) dandiberi tunjangan jabatan (24) sebesar (25) sebulan terhitung mulai tanggal (26)

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingatSumpah Jabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugiannegara saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (27)di (28)

(29)Pejabat Yang Membuat Pernyataanan Direktur Jenderal Pajak (30)

(31)

(32)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 Ketua Badan Pemeriksa Keuangan3 Kepala Biro Keuangan Departemen Keuangan4 Kepala Biro Kepegawaian Departemen Keuangan5 (33)6 Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak (Up Kepala Bagian Kepegawaian)7 (34)8 Pegawai yang bersangkutan9 Pertinggal

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (PEJABAT)

Angka 1 Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas(SPMT) atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMT (Apabila SPMT diterbitkan olehunit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan NIP pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan eselon pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan unit kerja pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan instansi pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK) pengangkatanPNS yang bersangkutan dalam jabatan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan judul surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi sesuai dengan lokasi unit kerja pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan jabatan struktural eselon (disesuaikan) atau jabatan fungsional

Diisi dengan besarnya tunjangan jabatan berdasarka Peraturan Pemerintah atau peraturanlainnyaDiisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

Angka 33

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK (1) (2)

Kolak Pos Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNOMOR S (3)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan (16) Nomor (17) tanggal (18) tentang (19)terhitung mulai tanggal (20) telah nyata menjalankan tugas sebagai Pelaksana (21) di (22)

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya mengingat sumpah JabatanPegawaiNegeri Sipil dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugianterhadap negara maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini disampaikan kepada Kepala Kantor PelayananPerbendaharaan Negara (23) di (24)

(25)an Direktur Jenderal Pajak (26)

(27)NIP (28)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 (29)3 (30)4 Kepala Bagian Kepegawaian KP DJP5 Pegawai yang bersangkutan6 Pertinggal

Angka 1

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 28

Angka 29

Diisi dengan nama unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan NIP pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan unit kerja pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan instansi pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK) pemindahanPNS yang bersangkutan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan judul surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal mulai melaksanakan tugas

Diisi dengan nama unit kerja tempat pelaksanaan tugas

Diisi dengan lokasi unit kerja tempat pelaksanaan tugas

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Ketak PesLaman httpwwwpajakgeid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNomor S (3)

1 Nama2 NIP3 Pangkatgolongan ruang4 Jabatan

(4)

(5)

(6)

(7)

1 Nama2 NPM3 Pendidikan

(8)

(9)

(10)

yang ditempatkan pada Direktorat Jenderal Pajak berdasarkan Pengumuman Sekretaris Jenderal DepartemenKeuangan RI nomor (11) dan ditugaskan berdasarkan Surat Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak Nomor (12) terhitung mulai tanggal (13) telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai pelaksana pada (14)

(15)an Direktur Jenderal Pajak

(16)

(17)NPM (18)

(19)NIP (20)

Tembusan disampaikan kepada Yth 1 (21)2 Kepala Bagian Kepegawaian KP DJP3 Pegawai yang bersangkutan4 Pertinggal

Angka 1

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Diisi dengan nama unit eselon II unit yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III unit yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan NPMNoUjian pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan pendidikan pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan nomor surat pengumuman Sekretaris Jenderal Departemen Keuangan RIyang sesuaiDiisi dengan nomor surat keputusan magang yang sesuai

Diisi dengan tanggal mulai melaksanakan magang

Diisi dengan nama unit kerja tempat melaksanakan magang

Diisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang menjalani magang

Diisi dengan NPMNoUjian pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

  • 20100105KEP06PJ
Page 20: DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA · PDF fileMenandatangani keputusan penyesuaian tingkatljenjang/tunjangan ... Sipil di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah. 9

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan surat izin cuti atau unit eselon IIatasan unit eselon III yang menerbitkan surat izin cuti

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan surat izin cuti (Apabila Surat IzinCuti diterbitkan oleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nama kota dan tanggal surat izin cuti ditandatangani

Diisi dengan nomor surat ijin cuti Penomoran surat izin cuti mengikuti tata carapenomoran surat yang diatur didalam di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan tahun diberikannya cuti sakit

Diisi dengan nama PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan NIP PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan pang kat dan golongan PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama jabatan PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama unit kerja PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan lama hari kerja pengambilan cuti

Diisi dengan tanggal mulai pengambilan cuti

Diisi dengan tanggal selesai pengambilan cuti

Diisi dengan nama jabatan atasan langsung PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama atasan langsung PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan NIP atasan langsung PNS yang diberikan cuti sakit

Diisi dengan nama pejabat yang diberikan salinan surat izin cuti yaitu

a eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani kepegawaian di unitmasing-masing

b eselon III yang membawahi langsung unit yang menangani pembayaran gaji diunit masing-masing

c pertinggal

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIAOIREKTORAT JENOERAL PAJAK

KEPUTUSAN OIREKTUR JENOERAL PAJAKNOMOR (1)

TENTANGPEMINOAHAN PARA (2) 01 L1NGKUNGAN (3)

OIREKTUR JENOERAL PAJAK

a bahwa dalam rangka pendayagunaan aparatur negara serta memantapkan tugas-tugas (5) maka untuk kepentingan dinas dipandang perlu memindahkanpara (6) di lingkungan (7)

b bahwa pemindahan tersebut perlu ditetapkan dengan Keputusan Oirektur JenderalPajak

Keputusan Oirektur Jenderal Pajak Nomor (8) Tentang Penunjukan ParaPejabat di Lingkungan Oirektorat Jenderal Pajak yang Oiberi Kuasa Untuk dan Atas NamaOirektur Jenderal Pajak Menandatangani Surat Keputusan dan Lain Sebagainya sertaMelaksanakan Wewenang di Bidang Kepegawaian

Menetapkan KEPUTUSAN OIREKTUR JENOERAL PAJAK TENTANG PEMINOAHAN PARAPELAKSANA 01 L1NGKUNGAN (9)

PERTAMA Memindahkan para pegawai yang namanya tersebut dalam daftar Lampiran KeputusanOirektur Jenderal Pajak ini dari tempat kedudukan lama termaksud dalam lajur 4 ketempat kedudukan baru dimaksud dalam lajur 5 daftar Lampiran Keputusan OirekturJenderal Pajak ini

KEOUA Keputusan Oirektur Jenderal Pajak ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuanbahwa apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikansebagaimana mestinya

Salinan Keputusan Oirektur Jenderal Pajak ini disampaikan kepada1 Sekretaris Oirektorat Jenderal Pajak2 (10)

Petikan Keputusan Oirektur Jenderal Pajak ini disampaikan kepada yang bersangkutanuntuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya

Oitetapkan di (11)pada tanggal (12)

an OIREKTURJENOERAL PAJAK (13)

(14)NIP (15)

Angka 1

Angka 2

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Diisi dengan nomor Surat Keputusan Mutasi yang akan diterbitkan

Diisi dengan nama jabatan (PelaksanalAccount RepresentativePenelaahKeberatan) yang akan dimutasikan

Diisi dengan nama unit eselon II atau unit eselon III yang menerbitkan SuratKeputusan Mutasi

Diisi dengan nomor Keputusan Direktur Jenderal Pajak tentang mutasiPelaksanalAccount RepresentativePenelaah Keberatan yang menjadi dasarditerbitkannya keputusan mutasi ini

Diisi sesuai dengan angka 3

Diisi sesuai dengan angka 2

Diisi sesuai dengan angka 3

Diisi dengan Nomor Keputusan Direktur Jenderal Pajak tentang pelimpahanwewenang di bidang kepegawaian

Diisi sesuai dengan angka 3

Diisi dengan nama unit eselon II atasannya apabila surat keputusan ini diterbitkanoleh Kantor Pelayanan Pajak Apabila yang menerbitkan surat keputusan ini KepalaKantor Wilayah maka kolom ini tidak perlu diisi

Diisi dengan nama kota tempat Surat Keputusan Mutasi ditetapkan

Diisi dengan tanggal Surat Keputusan Mutasi ditetapkan

Diisi dengan nama jabatan yang berwenang menandatangani Surat KeputusanMutasi

Diisi dengan nama pejabat yang menandatangani Surat Keputusan Mutasi

Diisi dengan NIP pejabat yang menandatangani Surat Keputusan Mutasi

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Kolak Pos Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDUKI JASATANNOMOR S (3)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanEselonUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

pada tanggal (17) telah menduduki jabatan (18) di (19) berdasarkan Surat Keputusan (20) Nomor (21) tanggal (22) tentang (23) dan (24)masih menduduki jabatan tersebut

Demikian Surat Pernyataan Masih Menduduki Jabatan ini saya buat dengan sesungguhnya denganmengingat Sumpah Jabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkankerugian negara saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (25) di (26)

(27)Pejabat Yang Membuat Pernyataanan Direktur Jenderal Pajak (28)

(29)

(30)

Tembusan1 Kepala Sadan Kepegawaian Negara2 Ketua Sadan Pemeriksa Keuangan3 Kepala Siro Keuangan Departemen Keuangan Republik Indonesia4 Kepala Sire Kepegawaian Departemen Keuangan Republik Indonesia5 (31)6 Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak (Up Kepala Sagian Kepegawaian)7 (32)8 Pegawai yang bersangkutan9 Pertinggal

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 28

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDUKI JABATAN

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Pernyataan Masih MendudukiJabatan (SPMJ) atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMJ

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMJ (Apabila SPMJ diterbitkanoleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkaUgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan NIP pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan pangkaUgolongan ruang pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan eselon pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan instansi pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi sesuai dengan tanggal pelantikan

Diisi sesuai dengan nama jabatan pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi sesuai dengan lokasi unit kerja pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK)pengangkatan PNS yang bersangkutan dalam jabatan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Diisi dengan judulperihal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Surat Pernyataan Masih Menduduki Jabatan dibuat dua kali a Pada saat pejabat yang bersangkutan baru saja dilantik diisi dengan dan

sampai saat ini b Pad a tiap awal tahun diisi dengan dan pad a tanggal 1 Januari 20xx Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairantunjangan pejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Kolak PosLaman hllpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATMN PELANTIKANNOMOR S (3)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanEselonUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

berdasarkan Surat Keputusan (17) Nomor (18) tanggal (19) tentang (20) telah diangkat dalam jabatan (21) Eselon (22) di (23) dan telah dilantik oleh (24) pada tanggal (25)

Demikian Surat Pernyataan Pelantikan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat SumpahJabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian negarasaya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (26)di (27)

(28)Pejabat Yang Membuat Pernyataanan Direktur Jenderal Pajak (29)

(30)

(31)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 Ketua Badan Pemeriksa Keuangan3 Kepala Biro Keuangan Departemen Keuangan Republik Indonesia4 Kepala Biro Kepegawaian Departemen Keuangan Republik Indonesia5 (32)6 Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak (Up Kepala Bagian Kepegawaian)7 (33)8 Pegawai yang bersangkutan9 Pertinggal

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 28

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN PELANTIKAN

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Pernyataan Pelantikan (SPP)atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPP

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPP (Apabila SPP diterbitkan olehunit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan NIP pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan eselon pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan unit kerja pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan instansi pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK)pengangkatan PNS yang bersangkutan dalam jabatan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Diisi dengan judulperihal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Diisi dengan nama jabatan yang telah dilantik

Diisi dengan eselon yang telah dilantik

Diisi sesuai dengan lokasi unit kerja pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang melantik pejabat yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairantunjangan pejabat yang bersangkutan Contoha Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Ketak Pes Laman httpwwwpajakgeid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNOMOR S (3)

NamaNIPPangkaUgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkaUgolongan ruangJabatanEselonUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan (17) Nomor (18) tanggal (19) tentang (20) terhitung mulai tanggal (21) telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai (22) di (23) dandiberi tunjangan jabatan (24) sebesar (25) sebulan terhitung mulai tanggal (26)

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingatSumpah Jabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugiannegara saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (27)di (28)

(29)Pejabat Yang Membuat Pernyataanan Direktur Jenderal Pajak (30)

(31)

(32)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 Ketua Badan Pemeriksa Keuangan3 Kepala Biro Keuangan Departemen Keuangan4 Kepala Biro Kepegawaian Departemen Keuangan5 (33)6 Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak (Up Kepala Bagian Kepegawaian)7 (34)8 Pegawai yang bersangkutan9 Pertinggal

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (PEJABAT)

Angka 1 Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas(SPMT) atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMT (Apabila SPMT diterbitkan olehunit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan NIP pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan eselon pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan unit kerja pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan instansi pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK) pengangkatanPNS yang bersangkutan dalam jabatan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan judul surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi sesuai dengan lokasi unit kerja pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan jabatan struktural eselon (disesuaikan) atau jabatan fungsional

Diisi dengan besarnya tunjangan jabatan berdasarka Peraturan Pemerintah atau peraturanlainnyaDiisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

Angka 33

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK (1) (2)

Kolak Pos Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNOMOR S (3)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan (16) Nomor (17) tanggal (18) tentang (19)terhitung mulai tanggal (20) telah nyata menjalankan tugas sebagai Pelaksana (21) di (22)

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya mengingat sumpah JabatanPegawaiNegeri Sipil dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugianterhadap negara maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini disampaikan kepada Kepala Kantor PelayananPerbendaharaan Negara (23) di (24)

(25)an Direktur Jenderal Pajak (26)

(27)NIP (28)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 (29)3 (30)4 Kepala Bagian Kepegawaian KP DJP5 Pegawai yang bersangkutan6 Pertinggal

Angka 1

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 28

Angka 29

Diisi dengan nama unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan NIP pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan unit kerja pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan instansi pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK) pemindahanPNS yang bersangkutan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan judul surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal mulai melaksanakan tugas

Diisi dengan nama unit kerja tempat pelaksanaan tugas

Diisi dengan lokasi unit kerja tempat pelaksanaan tugas

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Ketak PesLaman httpwwwpajakgeid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNomor S (3)

1 Nama2 NIP3 Pangkatgolongan ruang4 Jabatan

(4)

(5)

(6)

(7)

1 Nama2 NPM3 Pendidikan

(8)

(9)

(10)

yang ditempatkan pada Direktorat Jenderal Pajak berdasarkan Pengumuman Sekretaris Jenderal DepartemenKeuangan RI nomor (11) dan ditugaskan berdasarkan Surat Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak Nomor (12) terhitung mulai tanggal (13) telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai pelaksana pada (14)

(15)an Direktur Jenderal Pajak

(16)

(17)NPM (18)

(19)NIP (20)

Tembusan disampaikan kepada Yth 1 (21)2 Kepala Bagian Kepegawaian KP DJP3 Pegawai yang bersangkutan4 Pertinggal

Angka 1

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Diisi dengan nama unit eselon II unit yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III unit yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan NPMNoUjian pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan pendidikan pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan nomor surat pengumuman Sekretaris Jenderal Departemen Keuangan RIyang sesuaiDiisi dengan nomor surat keputusan magang yang sesuai

Diisi dengan tanggal mulai melaksanakan magang

Diisi dengan nama unit kerja tempat melaksanakan magang

Diisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang menjalani magang

Diisi dengan NPMNoUjian pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

  • 20100105KEP06PJ
Page 21: DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA · PDF fileMenandatangani keputusan penyesuaian tingkatljenjang/tunjangan ... Sipil di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah. 9

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIAOIREKTORAT JENOERAL PAJAK

KEPUTUSAN OIREKTUR JENOERAL PAJAKNOMOR (1)

TENTANGPEMINOAHAN PARA (2) 01 L1NGKUNGAN (3)

OIREKTUR JENOERAL PAJAK

a bahwa dalam rangka pendayagunaan aparatur negara serta memantapkan tugas-tugas (5) maka untuk kepentingan dinas dipandang perlu memindahkanpara (6) di lingkungan (7)

b bahwa pemindahan tersebut perlu ditetapkan dengan Keputusan Oirektur JenderalPajak

Keputusan Oirektur Jenderal Pajak Nomor (8) Tentang Penunjukan ParaPejabat di Lingkungan Oirektorat Jenderal Pajak yang Oiberi Kuasa Untuk dan Atas NamaOirektur Jenderal Pajak Menandatangani Surat Keputusan dan Lain Sebagainya sertaMelaksanakan Wewenang di Bidang Kepegawaian

Menetapkan KEPUTUSAN OIREKTUR JENOERAL PAJAK TENTANG PEMINOAHAN PARAPELAKSANA 01 L1NGKUNGAN (9)

PERTAMA Memindahkan para pegawai yang namanya tersebut dalam daftar Lampiran KeputusanOirektur Jenderal Pajak ini dari tempat kedudukan lama termaksud dalam lajur 4 ketempat kedudukan baru dimaksud dalam lajur 5 daftar Lampiran Keputusan OirekturJenderal Pajak ini

KEOUA Keputusan Oirektur Jenderal Pajak ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuanbahwa apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikansebagaimana mestinya

Salinan Keputusan Oirektur Jenderal Pajak ini disampaikan kepada1 Sekretaris Oirektorat Jenderal Pajak2 (10)

Petikan Keputusan Oirektur Jenderal Pajak ini disampaikan kepada yang bersangkutanuntuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya

Oitetapkan di (11)pada tanggal (12)

an OIREKTURJENOERAL PAJAK (13)

(14)NIP (15)

Angka 1

Angka 2

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Diisi dengan nomor Surat Keputusan Mutasi yang akan diterbitkan

Diisi dengan nama jabatan (PelaksanalAccount RepresentativePenelaahKeberatan) yang akan dimutasikan

Diisi dengan nama unit eselon II atau unit eselon III yang menerbitkan SuratKeputusan Mutasi

Diisi dengan nomor Keputusan Direktur Jenderal Pajak tentang mutasiPelaksanalAccount RepresentativePenelaah Keberatan yang menjadi dasarditerbitkannya keputusan mutasi ini

Diisi sesuai dengan angka 3

Diisi sesuai dengan angka 2

Diisi sesuai dengan angka 3

Diisi dengan Nomor Keputusan Direktur Jenderal Pajak tentang pelimpahanwewenang di bidang kepegawaian

Diisi sesuai dengan angka 3

Diisi dengan nama unit eselon II atasannya apabila surat keputusan ini diterbitkanoleh Kantor Pelayanan Pajak Apabila yang menerbitkan surat keputusan ini KepalaKantor Wilayah maka kolom ini tidak perlu diisi

Diisi dengan nama kota tempat Surat Keputusan Mutasi ditetapkan

Diisi dengan tanggal Surat Keputusan Mutasi ditetapkan

Diisi dengan nama jabatan yang berwenang menandatangani Surat KeputusanMutasi

Diisi dengan nama pejabat yang menandatangani Surat Keputusan Mutasi

Diisi dengan NIP pejabat yang menandatangani Surat Keputusan Mutasi

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Kolak Pos Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDUKI JASATANNOMOR S (3)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanEselonUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

pada tanggal (17) telah menduduki jabatan (18) di (19) berdasarkan Surat Keputusan (20) Nomor (21) tanggal (22) tentang (23) dan (24)masih menduduki jabatan tersebut

Demikian Surat Pernyataan Masih Menduduki Jabatan ini saya buat dengan sesungguhnya denganmengingat Sumpah Jabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkankerugian negara saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (25) di (26)

(27)Pejabat Yang Membuat Pernyataanan Direktur Jenderal Pajak (28)

(29)

(30)

Tembusan1 Kepala Sadan Kepegawaian Negara2 Ketua Sadan Pemeriksa Keuangan3 Kepala Siro Keuangan Departemen Keuangan Republik Indonesia4 Kepala Sire Kepegawaian Departemen Keuangan Republik Indonesia5 (31)6 Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak (Up Kepala Sagian Kepegawaian)7 (32)8 Pegawai yang bersangkutan9 Pertinggal

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 28

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDUKI JABATAN

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Pernyataan Masih MendudukiJabatan (SPMJ) atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMJ

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMJ (Apabila SPMJ diterbitkanoleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkaUgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan NIP pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan pangkaUgolongan ruang pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan eselon pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan instansi pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi sesuai dengan tanggal pelantikan

Diisi sesuai dengan nama jabatan pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi sesuai dengan lokasi unit kerja pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK)pengangkatan PNS yang bersangkutan dalam jabatan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Diisi dengan judulperihal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Surat Pernyataan Masih Menduduki Jabatan dibuat dua kali a Pada saat pejabat yang bersangkutan baru saja dilantik diisi dengan dan

sampai saat ini b Pad a tiap awal tahun diisi dengan dan pad a tanggal 1 Januari 20xx Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairantunjangan pejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Kolak PosLaman hllpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATMN PELANTIKANNOMOR S (3)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanEselonUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

berdasarkan Surat Keputusan (17) Nomor (18) tanggal (19) tentang (20) telah diangkat dalam jabatan (21) Eselon (22) di (23) dan telah dilantik oleh (24) pada tanggal (25)

Demikian Surat Pernyataan Pelantikan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat SumpahJabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian negarasaya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (26)di (27)

(28)Pejabat Yang Membuat Pernyataanan Direktur Jenderal Pajak (29)

(30)

(31)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 Ketua Badan Pemeriksa Keuangan3 Kepala Biro Keuangan Departemen Keuangan Republik Indonesia4 Kepala Biro Kepegawaian Departemen Keuangan Republik Indonesia5 (32)6 Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak (Up Kepala Bagian Kepegawaian)7 (33)8 Pegawai yang bersangkutan9 Pertinggal

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 28

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN PELANTIKAN

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Pernyataan Pelantikan (SPP)atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPP

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPP (Apabila SPP diterbitkan olehunit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan NIP pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan eselon pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan unit kerja pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan instansi pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK)pengangkatan PNS yang bersangkutan dalam jabatan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Diisi dengan judulperihal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Diisi dengan nama jabatan yang telah dilantik

Diisi dengan eselon yang telah dilantik

Diisi sesuai dengan lokasi unit kerja pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang melantik pejabat yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairantunjangan pejabat yang bersangkutan Contoha Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Ketak Pes Laman httpwwwpajakgeid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNOMOR S (3)

NamaNIPPangkaUgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkaUgolongan ruangJabatanEselonUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan (17) Nomor (18) tanggal (19) tentang (20) terhitung mulai tanggal (21) telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai (22) di (23) dandiberi tunjangan jabatan (24) sebesar (25) sebulan terhitung mulai tanggal (26)

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingatSumpah Jabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugiannegara saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (27)di (28)

(29)Pejabat Yang Membuat Pernyataanan Direktur Jenderal Pajak (30)

(31)

(32)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 Ketua Badan Pemeriksa Keuangan3 Kepala Biro Keuangan Departemen Keuangan4 Kepala Biro Kepegawaian Departemen Keuangan5 (33)6 Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak (Up Kepala Bagian Kepegawaian)7 (34)8 Pegawai yang bersangkutan9 Pertinggal

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (PEJABAT)

Angka 1 Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas(SPMT) atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMT (Apabila SPMT diterbitkan olehunit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan NIP pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan eselon pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan unit kerja pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan instansi pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK) pengangkatanPNS yang bersangkutan dalam jabatan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan judul surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi sesuai dengan lokasi unit kerja pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan jabatan struktural eselon (disesuaikan) atau jabatan fungsional

Diisi dengan besarnya tunjangan jabatan berdasarka Peraturan Pemerintah atau peraturanlainnyaDiisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

Angka 33

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK (1) (2)

Kolak Pos Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNOMOR S (3)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan (16) Nomor (17) tanggal (18) tentang (19)terhitung mulai tanggal (20) telah nyata menjalankan tugas sebagai Pelaksana (21) di (22)

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya mengingat sumpah JabatanPegawaiNegeri Sipil dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugianterhadap negara maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini disampaikan kepada Kepala Kantor PelayananPerbendaharaan Negara (23) di (24)

(25)an Direktur Jenderal Pajak (26)

(27)NIP (28)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 (29)3 (30)4 Kepala Bagian Kepegawaian KP DJP5 Pegawai yang bersangkutan6 Pertinggal

Angka 1

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 28

Angka 29

Diisi dengan nama unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan NIP pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan unit kerja pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan instansi pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK) pemindahanPNS yang bersangkutan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan judul surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal mulai melaksanakan tugas

Diisi dengan nama unit kerja tempat pelaksanaan tugas

Diisi dengan lokasi unit kerja tempat pelaksanaan tugas

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Ketak PesLaman httpwwwpajakgeid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNomor S (3)

1 Nama2 NIP3 Pangkatgolongan ruang4 Jabatan

(4)

(5)

(6)

(7)

1 Nama2 NPM3 Pendidikan

(8)

(9)

(10)

yang ditempatkan pada Direktorat Jenderal Pajak berdasarkan Pengumuman Sekretaris Jenderal DepartemenKeuangan RI nomor (11) dan ditugaskan berdasarkan Surat Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak Nomor (12) terhitung mulai tanggal (13) telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai pelaksana pada (14)

(15)an Direktur Jenderal Pajak

(16)

(17)NPM (18)

(19)NIP (20)

Tembusan disampaikan kepada Yth 1 (21)2 Kepala Bagian Kepegawaian KP DJP3 Pegawai yang bersangkutan4 Pertinggal

Angka 1

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Diisi dengan nama unit eselon II unit yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III unit yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan NPMNoUjian pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan pendidikan pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan nomor surat pengumuman Sekretaris Jenderal Departemen Keuangan RIyang sesuaiDiisi dengan nomor surat keputusan magang yang sesuai

Diisi dengan tanggal mulai melaksanakan magang

Diisi dengan nama unit kerja tempat melaksanakan magang

Diisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang menjalani magang

Diisi dengan NPMNoUjian pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

  • 20100105KEP06PJ
Page 22: DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA · PDF fileMenandatangani keputusan penyesuaian tingkatljenjang/tunjangan ... Sipil di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah. 9

Angka 1

Angka 2

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Diisi dengan nomor Surat Keputusan Mutasi yang akan diterbitkan

Diisi dengan nama jabatan (PelaksanalAccount RepresentativePenelaahKeberatan) yang akan dimutasikan

Diisi dengan nama unit eselon II atau unit eselon III yang menerbitkan SuratKeputusan Mutasi

Diisi dengan nomor Keputusan Direktur Jenderal Pajak tentang mutasiPelaksanalAccount RepresentativePenelaah Keberatan yang menjadi dasarditerbitkannya keputusan mutasi ini

Diisi sesuai dengan angka 3

Diisi sesuai dengan angka 2

Diisi sesuai dengan angka 3

Diisi dengan Nomor Keputusan Direktur Jenderal Pajak tentang pelimpahanwewenang di bidang kepegawaian

Diisi sesuai dengan angka 3

Diisi dengan nama unit eselon II atasannya apabila surat keputusan ini diterbitkanoleh Kantor Pelayanan Pajak Apabila yang menerbitkan surat keputusan ini KepalaKantor Wilayah maka kolom ini tidak perlu diisi

Diisi dengan nama kota tempat Surat Keputusan Mutasi ditetapkan

Diisi dengan tanggal Surat Keputusan Mutasi ditetapkan

Diisi dengan nama jabatan yang berwenang menandatangani Surat KeputusanMutasi

Diisi dengan nama pejabat yang menandatangani Surat Keputusan Mutasi

Diisi dengan NIP pejabat yang menandatangani Surat Keputusan Mutasi

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Kolak Pos Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDUKI JASATANNOMOR S (3)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanEselonUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

pada tanggal (17) telah menduduki jabatan (18) di (19) berdasarkan Surat Keputusan (20) Nomor (21) tanggal (22) tentang (23) dan (24)masih menduduki jabatan tersebut

Demikian Surat Pernyataan Masih Menduduki Jabatan ini saya buat dengan sesungguhnya denganmengingat Sumpah Jabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkankerugian negara saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (25) di (26)

(27)Pejabat Yang Membuat Pernyataanan Direktur Jenderal Pajak (28)

(29)

(30)

Tembusan1 Kepala Sadan Kepegawaian Negara2 Ketua Sadan Pemeriksa Keuangan3 Kepala Siro Keuangan Departemen Keuangan Republik Indonesia4 Kepala Sire Kepegawaian Departemen Keuangan Republik Indonesia5 (31)6 Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak (Up Kepala Sagian Kepegawaian)7 (32)8 Pegawai yang bersangkutan9 Pertinggal

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 28

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDUKI JABATAN

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Pernyataan Masih MendudukiJabatan (SPMJ) atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMJ

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMJ (Apabila SPMJ diterbitkanoleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkaUgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan NIP pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan pangkaUgolongan ruang pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan eselon pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan instansi pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi sesuai dengan tanggal pelantikan

Diisi sesuai dengan nama jabatan pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi sesuai dengan lokasi unit kerja pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK)pengangkatan PNS yang bersangkutan dalam jabatan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Diisi dengan judulperihal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Surat Pernyataan Masih Menduduki Jabatan dibuat dua kali a Pada saat pejabat yang bersangkutan baru saja dilantik diisi dengan dan

sampai saat ini b Pad a tiap awal tahun diisi dengan dan pad a tanggal 1 Januari 20xx Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairantunjangan pejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Kolak PosLaman hllpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATMN PELANTIKANNOMOR S (3)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanEselonUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

berdasarkan Surat Keputusan (17) Nomor (18) tanggal (19) tentang (20) telah diangkat dalam jabatan (21) Eselon (22) di (23) dan telah dilantik oleh (24) pada tanggal (25)

Demikian Surat Pernyataan Pelantikan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat SumpahJabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian negarasaya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (26)di (27)

(28)Pejabat Yang Membuat Pernyataanan Direktur Jenderal Pajak (29)

(30)

(31)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 Ketua Badan Pemeriksa Keuangan3 Kepala Biro Keuangan Departemen Keuangan Republik Indonesia4 Kepala Biro Kepegawaian Departemen Keuangan Republik Indonesia5 (32)6 Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak (Up Kepala Bagian Kepegawaian)7 (33)8 Pegawai yang bersangkutan9 Pertinggal

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 28

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN PELANTIKAN

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Pernyataan Pelantikan (SPP)atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPP

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPP (Apabila SPP diterbitkan olehunit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan NIP pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan eselon pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan unit kerja pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan instansi pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK)pengangkatan PNS yang bersangkutan dalam jabatan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Diisi dengan judulperihal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Diisi dengan nama jabatan yang telah dilantik

Diisi dengan eselon yang telah dilantik

Diisi sesuai dengan lokasi unit kerja pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang melantik pejabat yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairantunjangan pejabat yang bersangkutan Contoha Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Ketak Pes Laman httpwwwpajakgeid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNOMOR S (3)

NamaNIPPangkaUgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkaUgolongan ruangJabatanEselonUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan (17) Nomor (18) tanggal (19) tentang (20) terhitung mulai tanggal (21) telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai (22) di (23) dandiberi tunjangan jabatan (24) sebesar (25) sebulan terhitung mulai tanggal (26)

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingatSumpah Jabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugiannegara saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (27)di (28)

(29)Pejabat Yang Membuat Pernyataanan Direktur Jenderal Pajak (30)

(31)

(32)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 Ketua Badan Pemeriksa Keuangan3 Kepala Biro Keuangan Departemen Keuangan4 Kepala Biro Kepegawaian Departemen Keuangan5 (33)6 Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak (Up Kepala Bagian Kepegawaian)7 (34)8 Pegawai yang bersangkutan9 Pertinggal

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (PEJABAT)

Angka 1 Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas(SPMT) atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMT (Apabila SPMT diterbitkan olehunit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan NIP pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan eselon pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan unit kerja pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan instansi pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK) pengangkatanPNS yang bersangkutan dalam jabatan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan judul surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi sesuai dengan lokasi unit kerja pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan jabatan struktural eselon (disesuaikan) atau jabatan fungsional

Diisi dengan besarnya tunjangan jabatan berdasarka Peraturan Pemerintah atau peraturanlainnyaDiisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

Angka 33

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK (1) (2)

Kolak Pos Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNOMOR S (3)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan (16) Nomor (17) tanggal (18) tentang (19)terhitung mulai tanggal (20) telah nyata menjalankan tugas sebagai Pelaksana (21) di (22)

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya mengingat sumpah JabatanPegawaiNegeri Sipil dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugianterhadap negara maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini disampaikan kepada Kepala Kantor PelayananPerbendaharaan Negara (23) di (24)

(25)an Direktur Jenderal Pajak (26)

(27)NIP (28)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 (29)3 (30)4 Kepala Bagian Kepegawaian KP DJP5 Pegawai yang bersangkutan6 Pertinggal

Angka 1

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 28

Angka 29

Diisi dengan nama unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan NIP pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan unit kerja pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan instansi pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK) pemindahanPNS yang bersangkutan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan judul surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal mulai melaksanakan tugas

Diisi dengan nama unit kerja tempat pelaksanaan tugas

Diisi dengan lokasi unit kerja tempat pelaksanaan tugas

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Ketak PesLaman httpwwwpajakgeid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNomor S (3)

1 Nama2 NIP3 Pangkatgolongan ruang4 Jabatan

(4)

(5)

(6)

(7)

1 Nama2 NPM3 Pendidikan

(8)

(9)

(10)

yang ditempatkan pada Direktorat Jenderal Pajak berdasarkan Pengumuman Sekretaris Jenderal DepartemenKeuangan RI nomor (11) dan ditugaskan berdasarkan Surat Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak Nomor (12) terhitung mulai tanggal (13) telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai pelaksana pada (14)

(15)an Direktur Jenderal Pajak

(16)

(17)NPM (18)

(19)NIP (20)

Tembusan disampaikan kepada Yth 1 (21)2 Kepala Bagian Kepegawaian KP DJP3 Pegawai yang bersangkutan4 Pertinggal

Angka 1

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Diisi dengan nama unit eselon II unit yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III unit yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan NPMNoUjian pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan pendidikan pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan nomor surat pengumuman Sekretaris Jenderal Departemen Keuangan RIyang sesuaiDiisi dengan nomor surat keputusan magang yang sesuai

Diisi dengan tanggal mulai melaksanakan magang

Diisi dengan nama unit kerja tempat melaksanakan magang

Diisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang menjalani magang

Diisi dengan NPMNoUjian pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

  • 20100105KEP06PJ
Page 23: DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA · PDF fileMenandatangani keputusan penyesuaian tingkatljenjang/tunjangan ... Sipil di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah. 9

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Kolak Pos Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDUKI JASATANNOMOR S (3)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanEselonUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

pada tanggal (17) telah menduduki jabatan (18) di (19) berdasarkan Surat Keputusan (20) Nomor (21) tanggal (22) tentang (23) dan (24)masih menduduki jabatan tersebut

Demikian Surat Pernyataan Masih Menduduki Jabatan ini saya buat dengan sesungguhnya denganmengingat Sumpah Jabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkankerugian negara saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (25) di (26)

(27)Pejabat Yang Membuat Pernyataanan Direktur Jenderal Pajak (28)

(29)

(30)

Tembusan1 Kepala Sadan Kepegawaian Negara2 Ketua Sadan Pemeriksa Keuangan3 Kepala Siro Keuangan Departemen Keuangan Republik Indonesia4 Kepala Sire Kepegawaian Departemen Keuangan Republik Indonesia5 (31)6 Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak (Up Kepala Sagian Kepegawaian)7 (32)8 Pegawai yang bersangkutan9 Pertinggal

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 28

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDUKI JABATAN

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Pernyataan Masih MendudukiJabatan (SPMJ) atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMJ

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMJ (Apabila SPMJ diterbitkanoleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkaUgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan NIP pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan pangkaUgolongan ruang pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan eselon pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan instansi pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi sesuai dengan tanggal pelantikan

Diisi sesuai dengan nama jabatan pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi sesuai dengan lokasi unit kerja pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK)pengangkatan PNS yang bersangkutan dalam jabatan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Diisi dengan judulperihal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Surat Pernyataan Masih Menduduki Jabatan dibuat dua kali a Pada saat pejabat yang bersangkutan baru saja dilantik diisi dengan dan

sampai saat ini b Pad a tiap awal tahun diisi dengan dan pad a tanggal 1 Januari 20xx Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairantunjangan pejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Kolak PosLaman hllpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATMN PELANTIKANNOMOR S (3)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanEselonUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

berdasarkan Surat Keputusan (17) Nomor (18) tanggal (19) tentang (20) telah diangkat dalam jabatan (21) Eselon (22) di (23) dan telah dilantik oleh (24) pada tanggal (25)

Demikian Surat Pernyataan Pelantikan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat SumpahJabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian negarasaya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (26)di (27)

(28)Pejabat Yang Membuat Pernyataanan Direktur Jenderal Pajak (29)

(30)

(31)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 Ketua Badan Pemeriksa Keuangan3 Kepala Biro Keuangan Departemen Keuangan Republik Indonesia4 Kepala Biro Kepegawaian Departemen Keuangan Republik Indonesia5 (32)6 Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak (Up Kepala Bagian Kepegawaian)7 (33)8 Pegawai yang bersangkutan9 Pertinggal

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 28

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN PELANTIKAN

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Pernyataan Pelantikan (SPP)atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPP

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPP (Apabila SPP diterbitkan olehunit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan NIP pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan eselon pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan unit kerja pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan instansi pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK)pengangkatan PNS yang bersangkutan dalam jabatan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Diisi dengan judulperihal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Diisi dengan nama jabatan yang telah dilantik

Diisi dengan eselon yang telah dilantik

Diisi sesuai dengan lokasi unit kerja pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang melantik pejabat yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairantunjangan pejabat yang bersangkutan Contoha Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Ketak Pes Laman httpwwwpajakgeid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNOMOR S (3)

NamaNIPPangkaUgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkaUgolongan ruangJabatanEselonUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan (17) Nomor (18) tanggal (19) tentang (20) terhitung mulai tanggal (21) telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai (22) di (23) dandiberi tunjangan jabatan (24) sebesar (25) sebulan terhitung mulai tanggal (26)

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingatSumpah Jabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugiannegara saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (27)di (28)

(29)Pejabat Yang Membuat Pernyataanan Direktur Jenderal Pajak (30)

(31)

(32)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 Ketua Badan Pemeriksa Keuangan3 Kepala Biro Keuangan Departemen Keuangan4 Kepala Biro Kepegawaian Departemen Keuangan5 (33)6 Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak (Up Kepala Bagian Kepegawaian)7 (34)8 Pegawai yang bersangkutan9 Pertinggal

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (PEJABAT)

Angka 1 Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas(SPMT) atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMT (Apabila SPMT diterbitkan olehunit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan NIP pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan eselon pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan unit kerja pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan instansi pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK) pengangkatanPNS yang bersangkutan dalam jabatan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan judul surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi sesuai dengan lokasi unit kerja pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan jabatan struktural eselon (disesuaikan) atau jabatan fungsional

Diisi dengan besarnya tunjangan jabatan berdasarka Peraturan Pemerintah atau peraturanlainnyaDiisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

Angka 33

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK (1) (2)

Kolak Pos Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNOMOR S (3)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan (16) Nomor (17) tanggal (18) tentang (19)terhitung mulai tanggal (20) telah nyata menjalankan tugas sebagai Pelaksana (21) di (22)

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya mengingat sumpah JabatanPegawaiNegeri Sipil dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugianterhadap negara maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini disampaikan kepada Kepala Kantor PelayananPerbendaharaan Negara (23) di (24)

(25)an Direktur Jenderal Pajak (26)

(27)NIP (28)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 (29)3 (30)4 Kepala Bagian Kepegawaian KP DJP5 Pegawai yang bersangkutan6 Pertinggal

Angka 1

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 28

Angka 29

Diisi dengan nama unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan NIP pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan unit kerja pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan instansi pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK) pemindahanPNS yang bersangkutan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan judul surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal mulai melaksanakan tugas

Diisi dengan nama unit kerja tempat pelaksanaan tugas

Diisi dengan lokasi unit kerja tempat pelaksanaan tugas

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Ketak PesLaman httpwwwpajakgeid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNomor S (3)

1 Nama2 NIP3 Pangkatgolongan ruang4 Jabatan

(4)

(5)

(6)

(7)

1 Nama2 NPM3 Pendidikan

(8)

(9)

(10)

yang ditempatkan pada Direktorat Jenderal Pajak berdasarkan Pengumuman Sekretaris Jenderal DepartemenKeuangan RI nomor (11) dan ditugaskan berdasarkan Surat Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak Nomor (12) terhitung mulai tanggal (13) telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai pelaksana pada (14)

(15)an Direktur Jenderal Pajak

(16)

(17)NPM (18)

(19)NIP (20)

Tembusan disampaikan kepada Yth 1 (21)2 Kepala Bagian Kepegawaian KP DJP3 Pegawai yang bersangkutan4 Pertinggal

Angka 1

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Diisi dengan nama unit eselon II unit yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III unit yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan NPMNoUjian pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan pendidikan pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan nomor surat pengumuman Sekretaris Jenderal Departemen Keuangan RIyang sesuaiDiisi dengan nomor surat keputusan magang yang sesuai

Diisi dengan tanggal mulai melaksanakan magang

Diisi dengan nama unit kerja tempat melaksanakan magang

Diisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang menjalani magang

Diisi dengan NPMNoUjian pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

  • 20100105KEP06PJ
Page 24: DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA · PDF fileMenandatangani keputusan penyesuaian tingkatljenjang/tunjangan ... Sipil di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah. 9

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 28

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDUKI JABATAN

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Pernyataan Masih MendudukiJabatan (SPMJ) atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMJ

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMJ (Apabila SPMJ diterbitkanoleh unit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkaUgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan NIP pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan pangkaUgolongan ruang pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan eselon pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan instansi pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi sesuai dengan tanggal pelantikan

Diisi sesuai dengan nama jabatan pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi sesuai dengan lokasi unit kerja pejabat yang masih menduduki jabatan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK)pengangkatan PNS yang bersangkutan dalam jabatan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Diisi dengan judulperihal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Surat Pernyataan Masih Menduduki Jabatan dibuat dua kali a Pada saat pejabat yang bersangkutan baru saja dilantik diisi dengan dan

sampai saat ini b Pad a tiap awal tahun diisi dengan dan pad a tanggal 1 Januari 20xx Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairantunjangan pejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Kolak PosLaman hllpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATMN PELANTIKANNOMOR S (3)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanEselonUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

berdasarkan Surat Keputusan (17) Nomor (18) tanggal (19) tentang (20) telah diangkat dalam jabatan (21) Eselon (22) di (23) dan telah dilantik oleh (24) pada tanggal (25)

Demikian Surat Pernyataan Pelantikan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat SumpahJabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian negarasaya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (26)di (27)

(28)Pejabat Yang Membuat Pernyataanan Direktur Jenderal Pajak (29)

(30)

(31)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 Ketua Badan Pemeriksa Keuangan3 Kepala Biro Keuangan Departemen Keuangan Republik Indonesia4 Kepala Biro Kepegawaian Departemen Keuangan Republik Indonesia5 (32)6 Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak (Up Kepala Bagian Kepegawaian)7 (33)8 Pegawai yang bersangkutan9 Pertinggal

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 28

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN PELANTIKAN

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Pernyataan Pelantikan (SPP)atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPP

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPP (Apabila SPP diterbitkan olehunit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan NIP pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan eselon pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan unit kerja pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan instansi pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK)pengangkatan PNS yang bersangkutan dalam jabatan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Diisi dengan judulperihal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Diisi dengan nama jabatan yang telah dilantik

Diisi dengan eselon yang telah dilantik

Diisi sesuai dengan lokasi unit kerja pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang melantik pejabat yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairantunjangan pejabat yang bersangkutan Contoha Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Ketak Pes Laman httpwwwpajakgeid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNOMOR S (3)

NamaNIPPangkaUgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkaUgolongan ruangJabatanEselonUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan (17) Nomor (18) tanggal (19) tentang (20) terhitung mulai tanggal (21) telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai (22) di (23) dandiberi tunjangan jabatan (24) sebesar (25) sebulan terhitung mulai tanggal (26)

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingatSumpah Jabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugiannegara saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (27)di (28)

(29)Pejabat Yang Membuat Pernyataanan Direktur Jenderal Pajak (30)

(31)

(32)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 Ketua Badan Pemeriksa Keuangan3 Kepala Biro Keuangan Departemen Keuangan4 Kepala Biro Kepegawaian Departemen Keuangan5 (33)6 Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak (Up Kepala Bagian Kepegawaian)7 (34)8 Pegawai yang bersangkutan9 Pertinggal

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (PEJABAT)

Angka 1 Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas(SPMT) atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMT (Apabila SPMT diterbitkan olehunit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan NIP pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan eselon pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan unit kerja pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan instansi pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK) pengangkatanPNS yang bersangkutan dalam jabatan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan judul surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi sesuai dengan lokasi unit kerja pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan jabatan struktural eselon (disesuaikan) atau jabatan fungsional

Diisi dengan besarnya tunjangan jabatan berdasarka Peraturan Pemerintah atau peraturanlainnyaDiisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

Angka 33

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK (1) (2)

Kolak Pos Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNOMOR S (3)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan (16) Nomor (17) tanggal (18) tentang (19)terhitung mulai tanggal (20) telah nyata menjalankan tugas sebagai Pelaksana (21) di (22)

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya mengingat sumpah JabatanPegawaiNegeri Sipil dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugianterhadap negara maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini disampaikan kepada Kepala Kantor PelayananPerbendaharaan Negara (23) di (24)

(25)an Direktur Jenderal Pajak (26)

(27)NIP (28)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 (29)3 (30)4 Kepala Bagian Kepegawaian KP DJP5 Pegawai yang bersangkutan6 Pertinggal

Angka 1

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 28

Angka 29

Diisi dengan nama unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan NIP pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan unit kerja pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan instansi pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK) pemindahanPNS yang bersangkutan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan judul surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal mulai melaksanakan tugas

Diisi dengan nama unit kerja tempat pelaksanaan tugas

Diisi dengan lokasi unit kerja tempat pelaksanaan tugas

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Ketak PesLaman httpwwwpajakgeid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNomor S (3)

1 Nama2 NIP3 Pangkatgolongan ruang4 Jabatan

(4)

(5)

(6)

(7)

1 Nama2 NPM3 Pendidikan

(8)

(9)

(10)

yang ditempatkan pada Direktorat Jenderal Pajak berdasarkan Pengumuman Sekretaris Jenderal DepartemenKeuangan RI nomor (11) dan ditugaskan berdasarkan Surat Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak Nomor (12) terhitung mulai tanggal (13) telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai pelaksana pada (14)

(15)an Direktur Jenderal Pajak

(16)

(17)NPM (18)

(19)NIP (20)

Tembusan disampaikan kepada Yth 1 (21)2 Kepala Bagian Kepegawaian KP DJP3 Pegawai yang bersangkutan4 Pertinggal

Angka 1

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Diisi dengan nama unit eselon II unit yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III unit yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan NPMNoUjian pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan pendidikan pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan nomor surat pengumuman Sekretaris Jenderal Departemen Keuangan RIyang sesuaiDiisi dengan nomor surat keputusan magang yang sesuai

Diisi dengan tanggal mulai melaksanakan magang

Diisi dengan nama unit kerja tempat melaksanakan magang

Diisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang menjalani magang

Diisi dengan NPMNoUjian pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

  • 20100105KEP06PJ
Page 25: DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA · PDF fileMenandatangani keputusan penyesuaian tingkatljenjang/tunjangan ... Sipil di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah. 9

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Kolak PosLaman hllpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATMN PELANTIKANNOMOR S (3)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanEselonUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

berdasarkan Surat Keputusan (17) Nomor (18) tanggal (19) tentang (20) telah diangkat dalam jabatan (21) Eselon (22) di (23) dan telah dilantik oleh (24) pada tanggal (25)

Demikian Surat Pernyataan Pelantikan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat SumpahJabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian negarasaya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (26)di (27)

(28)Pejabat Yang Membuat Pernyataanan Direktur Jenderal Pajak (29)

(30)

(31)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 Ketua Badan Pemeriksa Keuangan3 Kepala Biro Keuangan Departemen Keuangan Republik Indonesia4 Kepala Biro Kepegawaian Departemen Keuangan Republik Indonesia5 (32)6 Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak (Up Kepala Bagian Kepegawaian)7 (33)8 Pegawai yang bersangkutan9 Pertinggal

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 28

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN PELANTIKAN

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Pernyataan Pelantikan (SPP)atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPP

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPP (Apabila SPP diterbitkan olehunit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan NIP pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan eselon pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan unit kerja pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan instansi pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK)pengangkatan PNS yang bersangkutan dalam jabatan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Diisi dengan judulperihal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Diisi dengan nama jabatan yang telah dilantik

Diisi dengan eselon yang telah dilantik

Diisi sesuai dengan lokasi unit kerja pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang melantik pejabat yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairantunjangan pejabat yang bersangkutan Contoha Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Ketak Pes Laman httpwwwpajakgeid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNOMOR S (3)

NamaNIPPangkaUgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkaUgolongan ruangJabatanEselonUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan (17) Nomor (18) tanggal (19) tentang (20) terhitung mulai tanggal (21) telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai (22) di (23) dandiberi tunjangan jabatan (24) sebesar (25) sebulan terhitung mulai tanggal (26)

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingatSumpah Jabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugiannegara saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (27)di (28)

(29)Pejabat Yang Membuat Pernyataanan Direktur Jenderal Pajak (30)

(31)

(32)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 Ketua Badan Pemeriksa Keuangan3 Kepala Biro Keuangan Departemen Keuangan4 Kepala Biro Kepegawaian Departemen Keuangan5 (33)6 Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak (Up Kepala Bagian Kepegawaian)7 (34)8 Pegawai yang bersangkutan9 Pertinggal

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (PEJABAT)

Angka 1 Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas(SPMT) atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMT (Apabila SPMT diterbitkan olehunit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan NIP pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan eselon pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan unit kerja pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan instansi pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK) pengangkatanPNS yang bersangkutan dalam jabatan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan judul surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi sesuai dengan lokasi unit kerja pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan jabatan struktural eselon (disesuaikan) atau jabatan fungsional

Diisi dengan besarnya tunjangan jabatan berdasarka Peraturan Pemerintah atau peraturanlainnyaDiisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

Angka 33

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK (1) (2)

Kolak Pos Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNOMOR S (3)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan (16) Nomor (17) tanggal (18) tentang (19)terhitung mulai tanggal (20) telah nyata menjalankan tugas sebagai Pelaksana (21) di (22)

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya mengingat sumpah JabatanPegawaiNegeri Sipil dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugianterhadap negara maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini disampaikan kepada Kepala Kantor PelayananPerbendaharaan Negara (23) di (24)

(25)an Direktur Jenderal Pajak (26)

(27)NIP (28)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 (29)3 (30)4 Kepala Bagian Kepegawaian KP DJP5 Pegawai yang bersangkutan6 Pertinggal

Angka 1

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 28

Angka 29

Diisi dengan nama unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan NIP pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan unit kerja pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan instansi pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK) pemindahanPNS yang bersangkutan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan judul surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal mulai melaksanakan tugas

Diisi dengan nama unit kerja tempat pelaksanaan tugas

Diisi dengan lokasi unit kerja tempat pelaksanaan tugas

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Ketak PesLaman httpwwwpajakgeid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNomor S (3)

1 Nama2 NIP3 Pangkatgolongan ruang4 Jabatan

(4)

(5)

(6)

(7)

1 Nama2 NPM3 Pendidikan

(8)

(9)

(10)

yang ditempatkan pada Direktorat Jenderal Pajak berdasarkan Pengumuman Sekretaris Jenderal DepartemenKeuangan RI nomor (11) dan ditugaskan berdasarkan Surat Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak Nomor (12) terhitung mulai tanggal (13) telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai pelaksana pada (14)

(15)an Direktur Jenderal Pajak

(16)

(17)NPM (18)

(19)NIP (20)

Tembusan disampaikan kepada Yth 1 (21)2 Kepala Bagian Kepegawaian KP DJP3 Pegawai yang bersangkutan4 Pertinggal

Angka 1

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Diisi dengan nama unit eselon II unit yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III unit yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan NPMNoUjian pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan pendidikan pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan nomor surat pengumuman Sekretaris Jenderal Departemen Keuangan RIyang sesuaiDiisi dengan nomor surat keputusan magang yang sesuai

Diisi dengan tanggal mulai melaksanakan magang

Diisi dengan nama unit kerja tempat melaksanakan magang

Diisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang menjalani magang

Diisi dengan NPMNoUjian pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

  • 20100105KEP06PJ
Page 26: DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA · PDF fileMenandatangani keputusan penyesuaian tingkatljenjang/tunjangan ... Sipil di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah. 9

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 28

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN PELANTIKAN

Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Pernyataan Pelantikan (SPP)atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPP

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPP (Apabila SPP diterbitkan olehunit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan NIP pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan eselon pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan unit kerja pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan instansi pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK)pengangkatan PNS yang bersangkutan dalam jabatan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Diisi dengan judulperihal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutandalam jabatan

Diisi dengan nama jabatan yang telah dilantik

Diisi dengan eselon yang telah dilantik

Diisi sesuai dengan lokasi unit kerja pejabat yang telah dilantik

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang melantik pejabat yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairantunjangan pejabat yang bersangkutan Contoha Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Ketak Pes Laman httpwwwpajakgeid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNOMOR S (3)

NamaNIPPangkaUgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkaUgolongan ruangJabatanEselonUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan (17) Nomor (18) tanggal (19) tentang (20) terhitung mulai tanggal (21) telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai (22) di (23) dandiberi tunjangan jabatan (24) sebesar (25) sebulan terhitung mulai tanggal (26)

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingatSumpah Jabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugiannegara saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (27)di (28)

(29)Pejabat Yang Membuat Pernyataanan Direktur Jenderal Pajak (30)

(31)

(32)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 Ketua Badan Pemeriksa Keuangan3 Kepala Biro Keuangan Departemen Keuangan4 Kepala Biro Kepegawaian Departemen Keuangan5 (33)6 Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak (Up Kepala Bagian Kepegawaian)7 (34)8 Pegawai yang bersangkutan9 Pertinggal

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (PEJABAT)

Angka 1 Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas(SPMT) atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMT (Apabila SPMT diterbitkan olehunit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan NIP pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan eselon pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan unit kerja pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan instansi pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK) pengangkatanPNS yang bersangkutan dalam jabatan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan judul surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi sesuai dengan lokasi unit kerja pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan jabatan struktural eselon (disesuaikan) atau jabatan fungsional

Diisi dengan besarnya tunjangan jabatan berdasarka Peraturan Pemerintah atau peraturanlainnyaDiisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

Angka 33

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK (1) (2)

Kolak Pos Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNOMOR S (3)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan (16) Nomor (17) tanggal (18) tentang (19)terhitung mulai tanggal (20) telah nyata menjalankan tugas sebagai Pelaksana (21) di (22)

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya mengingat sumpah JabatanPegawaiNegeri Sipil dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugianterhadap negara maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini disampaikan kepada Kepala Kantor PelayananPerbendaharaan Negara (23) di (24)

(25)an Direktur Jenderal Pajak (26)

(27)NIP (28)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 (29)3 (30)4 Kepala Bagian Kepegawaian KP DJP5 Pegawai yang bersangkutan6 Pertinggal

Angka 1

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 28

Angka 29

Diisi dengan nama unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan NIP pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan unit kerja pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan instansi pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK) pemindahanPNS yang bersangkutan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan judul surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal mulai melaksanakan tugas

Diisi dengan nama unit kerja tempat pelaksanaan tugas

Diisi dengan lokasi unit kerja tempat pelaksanaan tugas

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Ketak PesLaman httpwwwpajakgeid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNomor S (3)

1 Nama2 NIP3 Pangkatgolongan ruang4 Jabatan

(4)

(5)

(6)

(7)

1 Nama2 NPM3 Pendidikan

(8)

(9)

(10)

yang ditempatkan pada Direktorat Jenderal Pajak berdasarkan Pengumuman Sekretaris Jenderal DepartemenKeuangan RI nomor (11) dan ditugaskan berdasarkan Surat Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak Nomor (12) terhitung mulai tanggal (13) telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai pelaksana pada (14)

(15)an Direktur Jenderal Pajak

(16)

(17)NPM (18)

(19)NIP (20)

Tembusan disampaikan kepada Yth 1 (21)2 Kepala Bagian Kepegawaian KP DJP3 Pegawai yang bersangkutan4 Pertinggal

Angka 1

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Diisi dengan nama unit eselon II unit yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III unit yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan NPMNoUjian pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan pendidikan pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan nomor surat pengumuman Sekretaris Jenderal Departemen Keuangan RIyang sesuaiDiisi dengan nomor surat keputusan magang yang sesuai

Diisi dengan tanggal mulai melaksanakan magang

Diisi dengan nama unit kerja tempat melaksanakan magang

Diisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang menjalani magang

Diisi dengan NPMNoUjian pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

  • 20100105KEP06PJ
Page 27: DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA · PDF fileMenandatangani keputusan penyesuaian tingkatljenjang/tunjangan ... Sipil di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah. 9

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Ketak Pes Laman httpwwwpajakgeid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNOMOR S (3)

NamaNIPPangkaUgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkaUgolongan ruangJabatanEselonUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan (17) Nomor (18) tanggal (19) tentang (20) terhitung mulai tanggal (21) telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai (22) di (23) dandiberi tunjangan jabatan (24) sebesar (25) sebulan terhitung mulai tanggal (26)

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingatSumpah Jabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugiannegara saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (27)di (28)

(29)Pejabat Yang Membuat Pernyataanan Direktur Jenderal Pajak (30)

(31)

(32)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 Ketua Badan Pemeriksa Keuangan3 Kepala Biro Keuangan Departemen Keuangan4 Kepala Biro Kepegawaian Departemen Keuangan5 (33)6 Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak (Up Kepala Bagian Kepegawaian)7 (34)8 Pegawai yang bersangkutan9 Pertinggal

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (PEJABAT)

Angka 1 Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas(SPMT) atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMT (Apabila SPMT diterbitkan olehunit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan NIP pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan eselon pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan unit kerja pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan instansi pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK) pengangkatanPNS yang bersangkutan dalam jabatan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan judul surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi sesuai dengan lokasi unit kerja pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan jabatan struktural eselon (disesuaikan) atau jabatan fungsional

Diisi dengan besarnya tunjangan jabatan berdasarka Peraturan Pemerintah atau peraturanlainnyaDiisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

Angka 33

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK (1) (2)

Kolak Pos Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNOMOR S (3)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan (16) Nomor (17) tanggal (18) tentang (19)terhitung mulai tanggal (20) telah nyata menjalankan tugas sebagai Pelaksana (21) di (22)

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya mengingat sumpah JabatanPegawaiNegeri Sipil dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugianterhadap negara maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini disampaikan kepada Kepala Kantor PelayananPerbendaharaan Negara (23) di (24)

(25)an Direktur Jenderal Pajak (26)

(27)NIP (28)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 (29)3 (30)4 Kepala Bagian Kepegawaian KP DJP5 Pegawai yang bersangkutan6 Pertinggal

Angka 1

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 28

Angka 29

Diisi dengan nama unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan NIP pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan unit kerja pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan instansi pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK) pemindahanPNS yang bersangkutan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan judul surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal mulai melaksanakan tugas

Diisi dengan nama unit kerja tempat pelaksanaan tugas

Diisi dengan lokasi unit kerja tempat pelaksanaan tugas

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Ketak PesLaman httpwwwpajakgeid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNomor S (3)

1 Nama2 NIP3 Pangkatgolongan ruang4 Jabatan

(4)

(5)

(6)

(7)

1 Nama2 NPM3 Pendidikan

(8)

(9)

(10)

yang ditempatkan pada Direktorat Jenderal Pajak berdasarkan Pengumuman Sekretaris Jenderal DepartemenKeuangan RI nomor (11) dan ditugaskan berdasarkan Surat Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak Nomor (12) terhitung mulai tanggal (13) telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai pelaksana pada (14)

(15)an Direktur Jenderal Pajak

(16)

(17)NPM (18)

(19)NIP (20)

Tembusan disampaikan kepada Yth 1 (21)2 Kepala Bagian Kepegawaian KP DJP3 Pegawai yang bersangkutan4 Pertinggal

Angka 1

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Diisi dengan nama unit eselon II unit yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III unit yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan NPMNoUjian pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan pendidikan pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan nomor surat pengumuman Sekretaris Jenderal Departemen Keuangan RIyang sesuaiDiisi dengan nomor surat keputusan magang yang sesuai

Diisi dengan tanggal mulai melaksanakan magang

Diisi dengan nama unit kerja tempat melaksanakan magang

Diisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang menjalani magang

Diisi dengan NPMNoUjian pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

  • 20100105KEP06PJ
Page 28: DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA · PDF fileMenandatangani keputusan penyesuaian tingkatljenjang/tunjangan ... Sipil di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah. 9

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (PEJABAT)

Angka 1 Diisi dengan nama unit eselon II yang menerbitkan Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas(SPMT) atau unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMT (Apabila SPMT diterbitkan olehunit eselon II maka bagian ini tidak perlu diisi)

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan NIP pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan eselon pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan unit kerja pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan instansi pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK) pengangkatanPNS yang bersangkutan dalam jabatan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan judul surat keputusan (SK) pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan

Diisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi sesuai dengan lokasi unit kerja pejabat yang melaksanakan tugas

Diisi dengan jabatan struktural eselon (disesuaikan) atau jabatan fungsional

Diisi dengan besarnya tunjangan jabatan berdasarka Peraturan Pemerintah atau peraturanlainnyaDiisi dengan tanggal pelantikan

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

Angka 33

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK (1) (2)

Kolak Pos Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNOMOR S (3)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan (16) Nomor (17) tanggal (18) tentang (19)terhitung mulai tanggal (20) telah nyata menjalankan tugas sebagai Pelaksana (21) di (22)

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya mengingat sumpah JabatanPegawaiNegeri Sipil dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugianterhadap negara maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini disampaikan kepada Kepala Kantor PelayananPerbendaharaan Negara (23) di (24)

(25)an Direktur Jenderal Pajak (26)

(27)NIP (28)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 (29)3 (30)4 Kepala Bagian Kepegawaian KP DJP5 Pegawai yang bersangkutan6 Pertinggal

Angka 1

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 28

Angka 29

Diisi dengan nama unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan NIP pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan unit kerja pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan instansi pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK) pemindahanPNS yang bersangkutan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan judul surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal mulai melaksanakan tugas

Diisi dengan nama unit kerja tempat pelaksanaan tugas

Diisi dengan lokasi unit kerja tempat pelaksanaan tugas

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Ketak PesLaman httpwwwpajakgeid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNomor S (3)

1 Nama2 NIP3 Pangkatgolongan ruang4 Jabatan

(4)

(5)

(6)

(7)

1 Nama2 NPM3 Pendidikan

(8)

(9)

(10)

yang ditempatkan pada Direktorat Jenderal Pajak berdasarkan Pengumuman Sekretaris Jenderal DepartemenKeuangan RI nomor (11) dan ditugaskan berdasarkan Surat Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak Nomor (12) terhitung mulai tanggal (13) telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai pelaksana pada (14)

(15)an Direktur Jenderal Pajak

(16)

(17)NPM (18)

(19)NIP (20)

Tembusan disampaikan kepada Yth 1 (21)2 Kepala Bagian Kepegawaian KP DJP3 Pegawai yang bersangkutan4 Pertinggal

Angka 1

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Diisi dengan nama unit eselon II unit yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III unit yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan NPMNoUjian pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan pendidikan pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan nomor surat pengumuman Sekretaris Jenderal Departemen Keuangan RIyang sesuaiDiisi dengan nomor surat keputusan magang yang sesuai

Diisi dengan tanggal mulai melaksanakan magang

Diisi dengan nama unit kerja tempat melaksanakan magang

Diisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang menjalani magang

Diisi dengan NPMNoUjian pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

  • 20100105KEP06PJ
Page 29: DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA · PDF fileMenandatangani keputusan penyesuaian tingkatljenjang/tunjangan ... Sipil di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah. 9

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK (1) (2)

Kolak Pos Laman httpwwwpajakgoid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNOMOR S (3)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

NamaNIPPangkatgolongan ruangJabatanUnit KerjaInstansi

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan (16) Nomor (17) tanggal (18) tentang (19)terhitung mulai tanggal (20) telah nyata menjalankan tugas sebagai Pelaksana (21) di (22)

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya mengingat sumpah JabatanPegawaiNegeri Sipil dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugianterhadap negara maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini disampaikan kepada Kepala Kantor PelayananPerbendaharaan Negara (23) di (24)

(25)an Direktur Jenderal Pajak (26)

(27)NIP (28)

Tembusan1 Kepala Badan Kepegawaian Negara2 (29)3 (30)4 Kepala Bagian Kepegawaian KP DJP5 Pegawai yang bersangkutan6 Pertinggal

Angka 1

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 28

Angka 29

Diisi dengan nama unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan NIP pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan unit kerja pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan instansi pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK) pemindahanPNS yang bersangkutan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan judul surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal mulai melaksanakan tugas

Diisi dengan nama unit kerja tempat pelaksanaan tugas

Diisi dengan lokasi unit kerja tempat pelaksanaan tugas

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Ketak PesLaman httpwwwpajakgeid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNomor S (3)

1 Nama2 NIP3 Pangkatgolongan ruang4 Jabatan

(4)

(5)

(6)

(7)

1 Nama2 NPM3 Pendidikan

(8)

(9)

(10)

yang ditempatkan pada Direktorat Jenderal Pajak berdasarkan Pengumuman Sekretaris Jenderal DepartemenKeuangan RI nomor (11) dan ditugaskan berdasarkan Surat Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak Nomor (12) terhitung mulai tanggal (13) telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai pelaksana pada (14)

(15)an Direktur Jenderal Pajak

(16)

(17)NPM (18)

(19)NIP (20)

Tembusan disampaikan kepada Yth 1 (21)2 Kepala Bagian Kepegawaian KP DJP3 Pegawai yang bersangkutan4 Pertinggal

Angka 1

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Diisi dengan nama unit eselon II unit yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III unit yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan NPMNoUjian pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan pendidikan pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan nomor surat pengumuman Sekretaris Jenderal Departemen Keuangan RIyang sesuaiDiisi dengan nomor surat keputusan magang yang sesuai

Diisi dengan tanggal mulai melaksanakan magang

Diisi dengan nama unit kerja tempat melaksanakan magang

Diisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang menjalani magang

Diisi dengan NPMNoUjian pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

  • 20100105KEP06PJ
Page 30: DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA · PDF fileMenandatangani keputusan penyesuaian tingkatljenjang/tunjangan ... Sipil di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah. 9

Angka 1

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 28

Angka 29

Diisi dengan nama unit eselon II atasan unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan unit kerja pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan instansi pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan NIP pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan unit kerja pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan instansi pegawai yang melaksanakan tugas

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menetapkan surat keputusan (SK) pemindahanPNS yang bersangkutan

Diisi dengan nomor surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan judul surat keputusan (SK) pemindahan PNS yang bersangkutan

Diisi dengan tanggal mulai melaksanakan tugas

Diisi dengan nama unit kerja tempat pelaksanaan tugas

Diisi dengan lokasi unit kerja tempat pelaksanaan tugas

Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan lokasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara tempat pembayarantunjanganDiisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan Kepala Kantor Regional BKN yang sesuai (kecuali untuk pejabat dilingkungan Kantor Pusat tidak ada pengisian ini)Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Ketak PesLaman httpwwwpajakgeid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNomor S (3)

1 Nama2 NIP3 Pangkatgolongan ruang4 Jabatan

(4)

(5)

(6)

(7)

1 Nama2 NPM3 Pendidikan

(8)

(9)

(10)

yang ditempatkan pada Direktorat Jenderal Pajak berdasarkan Pengumuman Sekretaris Jenderal DepartemenKeuangan RI nomor (11) dan ditugaskan berdasarkan Surat Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak Nomor (12) terhitung mulai tanggal (13) telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai pelaksana pada (14)

(15)an Direktur Jenderal Pajak

(16)

(17)NPM (18)

(19)NIP (20)

Tembusan disampaikan kepada Yth 1 (21)2 Kepala Bagian Kepegawaian KP DJP3 Pegawai yang bersangkutan4 Pertinggal

Angka 1

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Diisi dengan nama unit eselon II unit yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III unit yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan NPMNoUjian pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan pendidikan pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan nomor surat pengumuman Sekretaris Jenderal Departemen Keuangan RIyang sesuaiDiisi dengan nomor surat keputusan magang yang sesuai

Diisi dengan tanggal mulai melaksanakan magang

Diisi dengan nama unit kerja tempat melaksanakan magang

Diisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang menjalani magang

Diisi dengan NPMNoUjian pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

  • 20100105KEP06PJ
Page 31: DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA · PDF fileMenandatangani keputusan penyesuaian tingkatljenjang/tunjangan ... Sipil di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah. 9

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(1) (2)

Ketak PesLaman httpwwwpajakgeid

FaksimiliKring Pajak

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNomor S (3)

1 Nama2 NIP3 Pangkatgolongan ruang4 Jabatan

(4)

(5)

(6)

(7)

1 Nama2 NPM3 Pendidikan

(8)

(9)

(10)

yang ditempatkan pada Direktorat Jenderal Pajak berdasarkan Pengumuman Sekretaris Jenderal DepartemenKeuangan RI nomor (11) dan ditugaskan berdasarkan Surat Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak Nomor (12) terhitung mulai tanggal (13) telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai pelaksana pada (14)

(15)an Direktur Jenderal Pajak

(16)

(17)NPM (18)

(19)NIP (20)

Tembusan disampaikan kepada Yth 1 (21)2 Kepala Bagian Kepegawaian KP DJP3 Pegawai yang bersangkutan4 Pertinggal

Angka 1

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Diisi dengan nama unit eselon II unit yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III unit yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan NPMNoUjian pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan pendidikan pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan nomor surat pengumuman Sekretaris Jenderal Departemen Keuangan RIyang sesuaiDiisi dengan nomor surat keputusan magang yang sesuai

Diisi dengan tanggal mulai melaksanakan magang

Diisi dengan nama unit kerja tempat melaksanakan magang

Diisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang menjalani magang

Diisi dengan NPMNoUjian pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

  • 20100105KEP06PJ
Page 32: DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA · PDF fileMenandatangani keputusan penyesuaian tingkatljenjang/tunjangan ... Sipil di lingkungan KPP dan KP2KP untuk unit Kantor Wilayah. 9

Angka 1

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19

Angka 20

Angka 21

Diisi dengan nama unit eselon II unit yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nama unit eselon III unit yang menerbitkan SPMT

Diisi dengan nomor surat Penomoran surat mengikuti tata cara penomoran surat yangdiatur di dalam peraturan tentang tata naskah dinas

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan pangkatgolongan ruang pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan NPMNoUjian pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan pendidikan pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan nomor surat pengumuman Sekretaris Jenderal Departemen Keuangan RIyang sesuaiDiisi dengan nomor surat keputusan magang yang sesuai

Diisi dengan tanggal mulai melaksanakan magang

Diisi dengan nama unit kerja tempat melaksanakan magang

Diisi dengan tempat tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama pegawai yang menjalani magang

Diisi dengan NPMNoUjian pegawai yang melaksanakan magang

Diisi dengan nama pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan NIP pejabat yang membuat pernyataan

Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang untuk mengurusi pencairan tunjanganpejabat yang bersangkutan Contoh a Kepala Bagian Keuangan KP DJP (Up Kasubbag Adm dan Tunjangan)b Kepala Bagian Umum Kanwil DJP (Up Kasubbag Keuangan)

  • 20100105KEP06PJ