DEFINISIKandidiasis adalah infeksi primer atau sekunder dari genus Candida, terutama Candida albicans (C.albicans). Manifestasi klinisnya sangat bervariasi dari akut, subakut dan kronis ke episodik. Kelainan dapat lokal di mulut, tenggorokan, kulit, kepala, vagina, jari-jari tangan, kuku, bronkhi, paru, atau saluran pencernaan makanan, atau menjadi sistemik misalnya septikemia, endokarditis dan meningitis. Proses patologis yang timbul juga bervariasi dari iritasi dan inflamasi sampai supurasi akut, kronis atau reaksi granulomatosis. Karena C.albicans merupakan spesies endogen, maka penyakitnya merupakan infeksi oportunistik. 1

ETIOLOGIKO umumnya disebabkan C. albicans, dapat juga C. Dubliniensis (Wolff K et al, 2008) Penelitian pada tahun 2007 di Surabaya,KO pada pasien HIV/AIDS didapat C.albicans 35,29% dan C.non-albicans 64,71% (C. tropicalis 29,41%, C.dubliniensis 14,71%, C.glabrata 14,71% dan C.guilliermondii 5,88%).4

EPIDEMIOLOGI DAN FAKTOR YANG MEMPENGARUHI INFEKSI C.ALBICANSDigambarkan sebagai berikut10 :mukosa vagina mukosa oral1. % kolonisasi Candida pada individu normal 5-20%(Mean 15%)40-70%(Mean 50%)2. Kandidiasis pada wanita normal/ sehat 50-75% Jarang3. C.albicans sebagai penyebab 75-90% > 95%4. Faktor predisposisi :- Antibiotika++++- Hormon kontraseptik ++ -- Steroid + / - ++- Kronik mukokutan Kandidosis + / - ++++- Khemoterapy : Limphoma/ Hematologic malignancy + / - ++ Transplantasi / allogeneic + / - +++- AIDS + / - ++++35. Infeksi rekurens pada wanita sehat (HIVnegatif)5-10%(idiopathik)Jarang6. Antifungal resistance Jarang Umum10

PATOGENESISDelapan puluh persen orang normal menunjukkan kolonisasi C.albicans pada orofaring, traktus gastrointestinalis dan vagina.3 Perkembangan penyakit karena spesies Candida bergantung pada interaksi kompleks antara organisme yang patogen dengan mekanisme pertahanan tubuh pejamu. Infeksi kandida merupakan infeksi oportunistik yangdimungkinkan karena menurunnya pertahanan tubuh pejamu. 3

Faktor-faktor predisposisi yang dihubungkan dengan meningkatnya insidens kolonisasi dan infeksi kandida adalah :1,3,11,121. Faktor mekanis : trauma (luka bakar, abrasi), oklusi lokal, lembab dan atau maserasi, gigi palsu, bebat tertutup atau pakaian, kegemukan2. Faktor nutrisi : avitaminosis, defisiensi besi (Kandidiasis mukokutaneus kronis)3, defisiensi folat, Vit B12 13, malnutrisi generalis3. Perubahan fisiologis : umur ekstrim (sangat muda/sangat tua), kehamilan, KVV terjadi pada 50% wanita hamil terutama pada trimester terakhir12, menstruasi.4. Penyakit sistemik : Downs Syndrome, Akrodermatitis enteropatika, penyakit endokrin (Diabetes mellitus, penyakit Cushing, hipoadrenalisme, hipotiroidisme, hipoparatiroidisme), uremia, keganasan terutama hematologi (leukemia akut, agranulositosis13), timoma, Imunodefisiensi (Sindroma AID, Sindroma imunodefisiensi kombinasi berat, defisiensi Myelo peroksidase, Sindroma Chediak Higashi, Sindroma Hiper immunoglobinemia E, penyakit granulomatosus kronis, Sindroma Di George, Sindroma Nezelof),5. Penyebab iatrogenik : pemasangan kateter, dan pemberian IV, radiasi sinar-X (Xerostomia13), obat-obatan (oral parenteral topikal - aerosol), antara lain : kortikosteroid dan imunosupresi lain, antibiotik spektrum luas, metronidazol, trankuilaiser, kontrasepsi oral (estrogen), kolkhisin, fenilbutason, histamine 2-blocker.

Faktor penting lainnya adalah perbedaan virulensi di antara spesies Candida. Juga dalam mulainya infeksi kandida termasuk perlekatan Candida dengan sel epitel dan invasi berikutnya. Mekanisme invasi masih tidak jelas tetapi mungkin menyangkut kerja enzim keratinolitik, fosfolipase atau enzim proteolitik galur spesifik. Pseudohifa dapat menembus intraselular kedalam korneosit.3 Ruang terang terlihat di sekitar Candida, menandakan suatu proses lisis jaringan kulit epitel yang sedang berlangsung3. Bentuk hifa maupun ragi (yeast) keduanya dapat menembus jaringan pejamu dan ke 2 bentuk menunjukkan virulensi yang potensial dan berperanan infeksi pada manusia.9 Bentuk hifa mempercepat kemampuan Candida invasi jaringan.9

FAKTOR PERTAHANAN PEJAMU.Faktor pertahanan pejamu pada KO faktor pertahanan pejamu pada lokal adalah T.cell CD 8 dan epitel, sedangkan pertahanan sistemiknya pada T.cell CD 4 lebih banyak dari pada T.cell CD 8.10

GEJALA KLINIS1. Kandidiasis oral (KO)Kandidiasis oral ada 5 bentuk : 1.1. Kandidiasis pseudomembran akut1.2. Kandidiasis atrofi akut1.3. Kandidiasis atrofi kronis1.4. Kandidiasis hiperplastik kronis1.5. Kheilosis kandida1.1. Kandidiasis pseudomembran akutDisebut juga oral thrush,2,3,11 kandidosis pseudomembran akut.2Tampak plak/pseudomembran, putih seperti sari susu,mengenai mukosa bukal, lidah dan permukaan oral lainnya.3,6Pseudomembran tersebut terdiri atas kumpulan hifa dan sel ragi, selradang, bakteri, sel epitel, debris makanan dan jaringan nekrolitik. 2,3Bila plak diangkat tampak dasar mukosa eritematosa atau mungkinberdarah dan terasa nyeri sekali. 2,3,1151.2. Kandidiasis atrofi akutDisebut juga midline glossitis,11 kandidosis antibiotik,3 glossodynia,1antibiotic tongue,1 kandidosis eritematosa akut.2Mungkin merupakan kelanjutan kandidiasis pseudomembranakut akibat menumpuknya pseudomembran.11 Daerah yang terkenatampak khas sebagai lesi eritematosa, simetris, tepi berbatas tidakteratur pada permukaan dorsal tengah lidah, sering hilangnya papilalidah11 dengan pembentukan pseudomembran minimal dan adarasa nyeri.2 Sering berhubungan dengan pemberian antibiotikspektrum luas,2,3 kortikosteroid sistemik, inhalasi maupun topikal.31.3. Kandidiasis atrofi kronisDisebut juga denture stomatitis.2,3,11 denture-sore mouth.2Bentuk tersering pada pemakai gigi palsu (1 di antara 4pemakai) dan 60% di atas usia 65 tahun, serta wanita lebih seringterkena.3 Gambaran khas berupa eritema kronis dan edema disebagian palatum di bawah prostesis maksilaris.3,11 Ada 3 stadium11yang berawal dari lesi bintik-bintik (pinpoint) yang hiperemia,terbatas pada asal duktus kelenjar mukosa palatum. Kemudiandapat meluas sampai hiperemia generalisata dan peradanganseluruh area yang menggunakan gigi palsu. Bila tidak diobati padatahap selanjutnya terjadi hiperplasia papilar granularis.Kandidiasis atrofi kronis sering disertai kheilosis kandida,3tidak menunjukkan gejala atau hanya gejala ringan. C.albicans lebihsering ditemukan pada permukaan gigi palsu daripada dipermukaan mukosa.3 Bila ada gejala, umumnya pada pasiendengan peradangan granular atau generalisata, keluhan dapatberupa rasa terbakar, pruritus dan nyeri ringan sampai berat.111.4. Kandidiasis hiperplastik kronisDisebut juga leukoplakia kandida2,3,11Gejala bervariasi dari bercak putih, yang hampir tidak terabasampai plak kasar yang melekat erat pada lidah, palatum ataumukosa bukal.3,11 Keluhan umumnya rasa kasar atau pedih didaerah yang terkena.2 Tidak seperti pada kandidiasispseudomembran, plak disini tidak dapat dikerok. Harus dibedakandengan leukoplakia oral oleh sebab lain yang sering dihubungkandengan rokok sigaret dan keganasan.2,11 Terbanyak pada pria,umumnya di atas usia 30 tahun dan perokok.21.5. Kheilosis kandidaSinonim perleche,1,3 angular cheilitis,2 angular stomatitis.2Khas ditandai eritema, fisura, maserasi dan pedih pada sudutmulut.2,3 Biasanya pada mereka yang mempunyai kebiasaanmenjilat bibir atau pada pasien usia lanjut dengan kulit yang kendurpada komisura mulut.3 Juga karena hilangnya dimensi vertikal pada1/3 bawah muka karena hilangnya susunan gigi atau pemasangangigi palsu yang jelek dan oklusi yang salah. Biasanya dihubungkandengan kandidiasis atrofi kronis karena pemakaian gigi palsu.3Klasifikasi Kandidiasis Oral (KO) lainnya yaitu13 :1. Kandidiasis oral primer1.1. Bentuk akut1.1.1. Pseudomembranous (Kandidiasis pseudomembranous)1.1.2. Eritematous (Kandidiasis atrofi akut)61.2. Bentuk Kronis1.2.1. Hiperplastik : a. Nodular, b. Plak1.2.2. Eritematous1.3. Lesi berhubungan Candida1.3.1. Denture Stomatitis (Kandidiasis atrofi kronis)1.3.2. Angular Cheilitis (Kheilosis Kandida)1.3.3. Glositis romboid median1.3.4. Linear gingival erythema2. Kandidiasis oral sekunderManifestasi oral Kandidiasis mukokutaneous sistemik sebagaiakibat penyakit seperti aplasia thymus dan sindromaendokrinopati KandidiasisGlositis romboid median :Merupakan bentuk lanjutan atau varian kandidiasis hiperplastikkronis.2 Pada bagian tengah permukaan dorsal lidah terjadi atrofipapila. 2,3Linear gingival erythema13 :- Bentuk terbaru dijumpai pada pasien HIV- Lesinya berupa garis merah minimal 2 mm meluas antara papillagingiva yang berdekatan/ mengitari tepi gingiva.- Dapat lokalisata pada tepi gingiva satu atau dua gigi ataugeneralisata- Ini dapat karena infeksi campuran bakteri dan jamur karenadasarnya defisiensi imun generalisata.

DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDINGDiagnosis ditegakkan berdasarkan :1. Anamnesis dan gambaran klinis yang khas,1,3,16Termasuk plak putih atau eritema difus. 11Pada KO lihat gejala klinis KO.Pada KVV oleh karena C.albicans keluhan utamanya adalah gatal,kadang-kadang disertai iritasi atau terbakar.5Pada KVV oleh karena C. glabrata, C. parapsilosis, C. krusei danS.cerevisiae (C.non-albicans) khas keluhannya iritasi dan terbakar lebih10menonjol dari pada gatalnya dan tidak disertai fluor albus,5 klinisnyatampak eritema vagina atau tidak ada kelainan sama sekali.52. Pemeriksaan langsung dengan larutan KOH/ larutan Salin.Tampak budding yeast cells dengan atau tanpa pseudohifa(gambaran seperti untaian sosis3) atau hifa1,17. Bila ada hifa berartiinfeksinya kronis.Hanya C. albicans dan C. tropicalis yang dapat membentuk hifasebenarnya11 selain budding yeast dan pseudohifa.Pada Candida non-albicans terutama, C (Torulopsis) glabrata, C.parapsilosis, C. krusei dan S. cerevisiae tampak hanya budding yeast danbiasanya lebih sulit dilihat dengan mikroskop, perlu pembesaran yanglebih besar.5 Spesimen harus baru dan segera diperiksa.1Leukosit dalam jumlah normal20 (< 30 sel/lp). Bila jumlah leukosit banyak /berlebihan (> 30 sel/lp) berarti ada infeksi campuran non-spesifik.203. Pengecatan Gram.Jamur (budding yeast cell, blastospora, pseudohifa, hifa) tampakpositif Gram dan sporanya lebih besar dari bakteri.1 Pemeriksaanlangsung KOH atau Gram harus dilakukan pada kandidiasis mukosa danapabila hasilnya positif, sudah dapat menyokong diagnosis.1Leukosit dalam jumlah normal20 (< 30 sel/lp). Bila jumlah leukosit banyak /berlebihan (> 30 sel/ lp) berarti ada infeksi campuran non-spesifik.204. KulturSpesimen harus baru dan kultur dapat dilakukan dengan media :a. Sabouraud Dextrose Agar (SDA) dengan antibiotik.Candida spp. umumnya tidak terpengaruh oleh sikloheksimidyang ditambahkan pada media selektif jamur patogen, kecualibeberapa galur C. tropicalis, C. krusei dan C. parapsilosis yang tidaktumbuh karena sensitif terhadap sikloheksimid. Kultur tumbuh dalam24-72 jam.1b. CHROMagar Candida21Dasarnya warna Koloni kontras kuat yang dihasilkan karenareaksi enzim spesifik spesies dengan substrat Chromogenic mix.21Identifikasi dipercepat dengan CHROMagar Candida yangmenghambat pertumbuhan bakteri dan identifikasi dengan warnakoloni dari C.albicans, C.tropicalis, C.dubliniensis, dan C.krusei9.Pada CHROMagar Candida masing-masing koloni spesiesCandida mempunyai warna khas22 : C.albicans berwarna hijau apel,C.dubliniensis berwarna hijau tua, C.glabrata berwarna merah muda(pink) sampai ungu,dan besar, C.tropicalis berwarna biru tua kadangkadangmerah muda dan semuanya membentuk halo ungu, C.kruseiberwarna merah muda pucat, besar, datar, dan permukaan kasar,C.parapsilosis berwarna putih kotor (off white) sampai merah mudapucat, C. guilliermondii berwarna merah muda sampai ungu, dankecil22,23.11C.dubliniensis hanya dapat diidentifikasi dengan CHROMagarCandida, tidak dapat hanya dengan media SDA atau Potato Dextroseagar oleh karena akan terdiagnosis sebagai C. albicans,22,23c. Fenomena Reynolds BraudeIdentifikasi C. albicans dapat dengan melihat fenomena ReynoldsBraude, yakni memasukkan jamur yang tumbuh pada kultur ke dalamserum atau koloid (albumin telur) dan diinkubasi selama 2 jam padasuhu 37C. Di bawah mikroskop akan tampak germ tubes (bentukanseperti kecambah) yang khas pada C.albicans.1 Germ tube : > 90%C.albicans, dapat tampak pada C.dubliniensis dan C.stellatoidea.8d. Cornmeal agar dengan Tween 80 atau Nickerson polysaccharidetrypan blue (Nickerson-Mankowski agar).Pada suhu 25C, digunakan untuk menumbuhkanklamidokonidia, yang umumnya hanya ada pada C. albicans dantumbuh dalam 3 hari.1e. Tes karbohidrat (fermentasi dan asimilasi)Untuk identifikasi spesies Candida secara lebih tepat.1Terbaik kombinasi CHROMagar Candida dan Cornmeal agar denganTween 80 disertai tes karbohidrat22.Untuk membedakan C.albicans dan C.dubliniensis perlupemeriksaan morfologi (bentuk) blastokonidianya dan kemampuannyamemproduksi pseudohifa dan klamidokonidia pada Semi-Starvationmedia yang cocok seperti Cornmeal atau Rice-Tween agar9.C.dubliniensis pada Cornmeal Tween 80 agar tampak lebih kayaklamidospor, klamidokonidianya lebih besar-besar, berpasang-pasangandan triplet dari pada C.albicans.Pada C.albicans klamidokonidianya tunggal diujung pseudohifa atauhifa. Juga keduanya tampak pseudohifa berlebihan, beberapa hifa dangerombolan blastospora sepanjang pseudohifa4,22.Pada media CHROMagar Candida tampak koloni C.dubliniensis lebihbesar, lebih bulat dan lebih hijau dibandingkan dengan koloniC.albicans4,22.Strategi paling aman untuk identifikasi ragi (yeast) dimulai denga tesyang cepat, simpel dan spesifik untuk identifikasi C.albicans karenaspesies tunggal ini yang tersering tumbuh dari sampel klinis.95. Polymerase Chain Reaction (PCR)5Dapat mendeteksi pada wanita yang anamnesis ada KVVR tapiasimtomatik, dengan PCR 28,8% positif dibandingkan dengan kultur6,6%.56. HistopatologisPilihan untuk diagnosis leukoplakia kandida.11Tampak hifa di dalam epitel superfisial, akantosis, parakeratosismenunjukkan kedalaman invasi hifa, peradangan intraepitel terutama sel12polimorfonuklear, edema dan peradangan kronis dalam dermis.5Pengecatan dengan Periodic acid-Schiff (PAS).1Diagnosis banding1. Kandidiasis oral :Difteria,1 leukoplakia karena sebab lain (merokok ataukeganasan),11 kheilitis11, likenplanus, infeksi herpes, eritema multiforme,anemia pernisiosa3

Diagnosis banding1. Kandidiasis oral :Difteria,1 leukoplakia karena sebab lain (merokok ataukeganasan),11 kheilitis11, likenplanus, infeksi herpes, eritema multiforme,anemia pernisiosa3

PENGOBATAN1. Kandidiasis oral1.1. Umum- Mengurangi dan mengobati faktor predisposisi1,3,17- Bila karena gigi palsu, perlu melepas gigi palsu setiap malam danmencuci dengan antiseptik seperti khlorheksidin,12 atau larutanhipokhlorit 0,1% untuk mengurangi jumlah Candida. 31.2. Obat topikal1.2.1. Nistatin suspensi oral3,1713- 4-6 ml (400.000-600.000), 4 x / hari sesudah makan- Harus ditahan di mulut beberapa menit sebelum ditelan- Dosis untuk bayi 2 ml (200.000), 4 x / hari- Perlu 10-14 hari untuk kasus akut atau beberapa bulan untukkasus kronis.1.2.2. Solusio gentian violet 1-2%1,3- Masih sangat berguna, tetapi memberi warna biru yang tidakmenarik. Dapat dipertimbangkan untuk kasus sulit dankambuhan.- Dioleskan 2x/hari selama 3 hari.11.2.3. Mikonazol jel oral:17- Dewasa : 10 ml (2 sendok teh= 250 mg) 4x/hari- Anak-anak : > 6 tahun 4 x 5 ml/hari2-6 tahun 2 x 5 ml/hari< 2 tahun 2 x 2,5 ml/hariDibiarkan di dalam mulut selama mungkin, dan pengobatanharus diteruskan sampai 2 hari sesudah gejala tidak tampak.151.2.4. Kheilosis kandida : terapi topikal anti jamur kombinasi dengansteroid dan mungkin dengan anti bakteri.171.3. Obat sistemik1.3.1. Ketokonazol 200 mg 400 mg / hari selama 2-4 minggu. Untukinfeksi kronis perlu 3-5 minggu.121.3.2. Itrakonazol 100-200 mg/hari selama 2 minggu,31.3.3. Flukonazol 100 mg/hari selama 5-14 hari3,9 atau 200 mg dosissekali.31.3.4. Vorikonazole2Alternatif untuk kasus KO kronis dan tidak sembuh-sembuhdengan obat oral lainnya.2Indikasi pengobatan sistemik:- Risiko tinggi terjadinya diseminasi (kandidiasis sistemik) yaitu pada:pasien granulositopenia/imunokompromais, dan pasien yangmendapat terapi imunosupresif. 2,13- Dengan terapi topikal tidak berhasil atau tidak sembuh. 2,13- Bila terjadi reinfeksi. 3- Pada pasien AIDS2 : terbaik dengan kapsul Flukonazol dari padakapsul Itrakonazol.2 Sebaiknya tablet ketokonazol tidak digunakan13oleh karena pasien AIDS kurang-sampai aklorhidria sedangkanketokonazol perlu hiperkhlorhidria hingga minumnya harus bersamamakanan, sehingga absorbsinya meningkat.16