DATA – DATA KELENGKAPAN PENYUSUNAN DOKUMEN UKL – UPL

GEDUNG DAN KANTOR

Dok. GEDUNG 1

A. IDENTITAS PEMRAKARSA 1. Nama Badan Usaha : 2. Nama Penanggung Jawab : Kegiatan 3. Alamat : Nomor Telepon : Nomor Faksimile : 4. Penanggung Jawab UKL-UPL :

B. RENCANA USAHA DAN ATAU KEGIATAN

1. Bidang Usaha : 2. Lokasi Gedung : Jl. Kelurahan : Kecamatan : Kota : Propinsi : 3. Skala Kegiatan a. Jenis Kegiatan Luas Jalan Utama : Luas Taman : Luas Saluran : Luas Fasilitas Utama : Luas Kavling Efektif : Jumlah Kavling : Kondisi Bangunan : (Tanah Kosong / Jadi) b. Waktu Operasi Gedung : Dalam satu Hari : …….. Jam Dalam satu Minggu : …… Hari Kerja Jumlah Sift Kerja : ... Sift c. Jumlah Tenaga Kerja

No. PENDIDIKAN JENIS KELAMIN STATUS ASAL KET

L P TETAP TIDAK TETAP

LOKAL ASING

1. Sarjana 2. Sarmud/Akademi 3. SLTA 4. SLTP 5. SD

JUMLAH d. Penggunaan Bahan Bakar Dan Pelumas

Jenis Kebutuhan / Bulan

Penanganan Sisa diolah/dibuang/dibakar

1. Bensin 2. Solar 3. Batubara 4. Oli 5. Pelumas

Dok. GEDUNG 2

e. PENGGUNAAN ENERGI a. Jenis Sumber Kepasitas

terpasang (KVA)

Pemakaian / Bulan (KWH)

Sumber (Perum Captive)

1. PLN 2. Listrik Generator 3. Lainnya

f. PENGGUNAAN AIR a. Sumber Jenis Kapasitas

Penggunaan(M3/Hari)

Diolah / Tidak

keterangan

1. PDAM / PAB 2. Sumur Dalam 3. Sumur Dangkal 4. Sungai 5. Danau / Rawa 6. Lainnya (sebutkan) b. Jumlah Air total

g. Neraca Penggunaan air Gambarkan :

h. Garis Besar Komponen Kegiatan Pelaksana Konstruksi : Ketinggian pengurukan : Kondisi Bangunan ( % ) : Volume limbah cair : Volume limbah padat : Pengolah Limbah/IPAL : Ada (System apa) Tidak ada

Dok. GEDUNG 3

4. UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN KEGIATAN DAN KARYAWAN

UPAYA PENGELOLAAN ADA/TIDAK URAIAN SINGKAT 1. Apakah kegiatan saudara

dilengkapi dengan pengaman terhadap lingkungan sekitarnya

2. Apakah kegiatan saudara mengikuti ketentuan Building Coverage yang ditetapkan oleh Pemda setempat

3. Berapa garis sempadan bangunan : a. Depan (terhadap jalan) b. Samping (batas kanan & kiri) c. Belakang

a)

4. Apakah kegiatan saudara mengguna kan Sistem Tata Hijau (Landscape) sebagai pembatas dengan kegiatan disekitarnya

5. Apakah terdapat sarana parkir khusus dalam areal kegiatan saudara

6. Apakah terdapat sarana tempat bongkar dan muat dalam areal kegiatan saudara

7. Apakah terdapat sistem saluran air hujan/saluran domestik pada areal kegiatan saudara

8. Apakah terdapat saluran air limbah pada areal kegiatan saudara

9. Apakah terdapat tempat khusus sebagai kantin untuk karyawan/ buruh di lingkungan kegiatan saudara

Bangunan Kegiatan 10. Apakah bangunan kegiatan

saudara dilengkapi dengan sistem fentilasi

11. Apakah bangunan kegiatan saudara dilengkapi dengan fasilitas sistem pemadam kebakaran

12. Apakah bangunan kegiatan saudara dilengkapi dengan fasilitas MCK untuk karyawan

13. Apakah bangunan kegiatan saudara dilengkapi dengan sistem efisiensi penggunaan air ( misal sistem daur ulang )

14. Apakah bangunan kegiatan saudara dilengkapi dengan efisiensi peng-gunaan energi

Dok. GEDUNG 4

UPAYA PENGELOLAAN ADA/TIDAK URAIAN SINGKAT Karyawan & Buruh 15. Apakah kegiatan saudara

mempu-nyai sistem pengangkutan karyawan /buruh

16. Apakah kesehatan karyawan/buruh senantiasa dilakukan pengujian secara berkala

17. Apakah perusahaan saudara menye-diakan perumahan untuk karyawan

18. Apakah perusahaan saudara menja-lankan program K3

19. Apakah perusahaan saudara melak-sanakan program-program kemasyarakatan di lingkungan kegiatan saudara

20. Apakah ada kerjasama antar perusahaan saudara dengan instansi lain dalam melakukan pengelolaan limbah / cemaran

No. Jenis Kegiatan Jadwal Kegiatan

(sebutkan Tgl, Bln & Thn) 1. Persiapan 2. Pembebasan Lahan 3. Konstruksi 4. Grand Opening 7. Lainnya

5. DATA-DATA PENUNJANG KELENGKAPAN PENYUSUNAN DOKUMEN No. Uraian Keterangan

Belum Sudah 1. Akte Notaris 2. Buku tanah 3. Struktur Organisasi 4. Rekening Listrik & Air 3 Bulan terakhir 5. Peta Lokasi 6. Lay Out / Master Plant yang ada di IMB 7. Peta peruntukkan Kota 8. Hasil Uji Laboratorium 9. Perijinan yang dimiliki :

Dok. GEDUNG 5