ANAK LAMPIRAN 3PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR 14 TAHUN 2018TENTANGPETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

I Nomor Induk Kepesawaian (NIK)

2. Nama

*)

3. Kabupaten/Kota Tempat Lahir

*)

4. Tanggal Lahir

5. Jenis Kelamin6. Agama/Aliran Kepercayaan7. Status Perkawinan8. E-mail9. Nomor Telepon/ Handphone

10. Alamat

a. Jalanb. Kelurahan/Desac. Kecamatand. KabupatenlKotae. Provinsi

11.KeteranganBadan

a. Tinggi (cm)

b. Berat Badan (kg)

c. Rambutd. Bentuk Mukae. Warna Kulitf. Ciri Khasg. Cacat Tubuh

t2. Kegemaran (Hobby)

*) Ditulis dengan huruf Kapital/Balok dan tinta hitam

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

2. Kursus/Latihan di dalam dan luar negeri

RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian

III.

No Tingkat Nama Sekolah/Perguruan Tinggi Akreditasi Tempat

STTB/ IJAZAH GelarNomor Tanggal Pejabat

PenandatanganDepan Belakang

No Nama Kursus/ Latihan Lamanva Nomor Tempat Institusi PenyelenggaraTanssal Mulai Tanssal Selesai

No Instansi/ Perusahaan JabatanMasa Keria

Gaji PokokSurat Keputusan

TanggalMulai

TanggalSelesai

Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan

V.

IV. TANDA JASA/ PENGHARGAAN

RIWAYAT KELUARGA

1. Isteri/ Suami

2. Anak

3. Orang tua Kandung

NoNama Bintang/Lencana

PenghargaanSurat Keputusan Tahun

PerolehanNama Negara/ Instansi yang memberikan

Nomor Taneeal

No NIK NIP- NAMATempat,Tanggal

Lahir

Pekerjaan/Posisi Jabatan

Perusahaan/Institusi

StatusPerkawinan

Akte Nikah/Akte Cerai

TanggalMenikah/

Cerai/Meninesal

StatusHidup

No NIK NIP- NAMATempat, Tanggal

LahirPekerjaan/ Posisi

JabatanPerusahaan/

Institusi Status Hidup

No NIK NIP' NAMA Tempat, TanggalLahir

Pekedaan/PosisiJabatan

Perusahaan/Institusi Status Hidup

4. Saudara Kandung

5. Bapak/Ibu Mertua

VI. KETERANGAN ORGANISASI

No NIK NIP-- NAMA Tempat, TanggalLahir

Pekedaan/Posisi Jabatan

Perusahaan/Institusi

StatusPerkawinan

StatusHidup

No NIK NIP' NAMATempat, Tanggal

LahirPekerjaan/

Posisi JabatanPerusahaan/

InstitusiStatus

PerkawinanStatusHidup

No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASIMasa Keda

Tempat PEMIMPIN ORGANISASITanggalMulai

TanggalSelesai

NO NAMA KETERANGANSURAT KETERANGAN

NOMOR TANGGAL PEJABAT

1 SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

2. SURAT KETERANGAN SEHAT

3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAIZA

4. KETERANGAN I,AIN YANG DIANGGAP PERLU

VII. KETERANGAN LAIN- LAIN

DeEikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya b€rs€dia dituntut di mukapengadilan s€rta bersedia loeneri[a s€gala tindakan yang dia.rabi.l oleh Insta.ltsi Pemerintah.

Yang membuat

PERHATIAN :

1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan hurup Kapital/balok dan tinta hitam.2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.