daftar pertanyaan & biodata(1)

7/25/2019 Daftar Pertanyaan & Biodata(1)

1/7

DAFTAR

ERTANYAAN

SURAT

KETER,ANGAN ATATAN

EPOLISIAN

Yang

bertanda

angan

dibawah

ni

a.

Nama

b.

Tempat

anggal

ahir

c.

Ag a

m

a

d. Kebangsaan

e.

Kelamin

I

Kawin

TidakKawin

g.

Pekedaan

h.

Alamat

sekarang

i.

NomorKartuPenduduk

j.

Nornor

Telp./Hp.

menerangkan

al-hal

ebagaijawaban

keterangan tas

pertanyaan

pertanyaan ang

diajukan ebagai erikut '

l.

Hubungan

ekeluargaan

1.

lstri

$uami;

a.

Nama

b. Uf i rur

c.

Agama

d. Kebangsaan

e.

Pekerjaan

2.

Bapak

sendiri;

a-

Nama

'b.

Umur

c.

Agama

d.

Kebangsaan

e. Pekerjaan

f.

Alamat

3.

lbu

sendlrl;

a" Nama

b.

Urnur

c.

Agarna

d.

Kobangsaan

:

e.

Pekerjaan

t.

Alamat

4.

$audare

bkandung/Tiri

Nama

Umur

Pekerjaan

Alamat

: , ; , ,1


2/7

ll. Pendidikan:

1. SD / sederajat

:

Z SMPsederajat

:

3. $MAsederajat

:

4. Univ./Perguruan

inggi

:

lll. Tersangkut

erkara

Pidana

dan

Pelanggaran

A.' Perkara

Pidana

:

1. Apakah

Saudara

ernah

ersangkut

erkara

pidana

?

..,:

r r'

di

d i

di

d i

tahun

tahun

tahun

tahun

2. Dalam

erkara Pa

3. Bagaimarra

utusannya

Vortis

akirn

4. Apakah audara

aat

nisedang

alam

rcses

erkara

idana

5. Dalam

erkara

kasus

Pa?

$ampai

ejauh

mana

proses

ukumnya

. . . . . . . . . t . . . .

Bagairnana

asilnya

putusan

erakhir

7.

B.

Pelanggarart:

1. Apakah

Saudara

ernahmelakukan

sos[al

ainnYa

pelangOaran

ukurn

an ataunorma-norma

2.

Pelanggararr

ukum

danatau

norma-norma

osialapa

3. $ampaisejauh anaproses ukumnya

lv.

pernahkah

saudara

pergi

ke luar

negeri

?

(

sebutkan

ahun

berapa,

alam anglca

pa

dan negara

mana

Yang

ikunjungi).

V.Cirl

-

clri

Fieik

1. Rambut

2. Muka

3. Kulit

4. Tinggi

5. Tanda

stimewa

Vl. Kesenangani

Kegemarih/

Hobi :

Keterangan iatas

aya

buat

dengan

ebenarnya

tassum,nah

nenurut

epercayaan

saya,

a abi la

d. ikemudlan

ari

ternyata

keterangan

ni

t ldak benar

rnaka

saya

sanggup ituntut

erdasarkan

ut


3/7

rcfiR-

1.

a. Nama

b- Afias

PHOTO

2. Kebangsaan

a. Tgl.No.KTP

b.

Tgl.

No.Pasport

3,Agama

+.

a.

Tgl.Lahir/Umur

b. Tempat ahir

5, Alamat

6. Perubahan

lanrat

7. Kedudukan alam eluarga

8.

d.

Nama

Bapak

Nama

bu

Alamat:

.

9,

Pekeriaan

10.

a. Nama str i

Umur:

b,

NamaBapak

str i

c. Nama bu stri

:

d.

Alamat :

11,'Sanak/saudara

ang

nerrjadi

Tanggurrgan

Alamat:

12,Anak-anak.:

Umur

t.

?,

3,

Nama Urnur:

,,

A

5,

h

'13,

Cir i-cir ibadan

1, Rambut

4. Tinggi

t,

5.

l\4uka

Tanda stimewa

3. Kulit

14.

Rumus

id ik ar i

15,Rivrayat

ekolah:

l.

c

q

A

Tahun uluE

6.

KesenangalKegemaraniHobi

17.Catatan

Kriminalyang

da :

Diisi

nenurut

eadaan

Tgl-

:

Kopala

Kepotisian

I

I

I

-J

1

8. Data/Keierangap-2

ain


4/7

'oo',HJAffiTh'l'"ifi'^

sueon

niYryI[

DAFTAR

IWAYAil

IDUP

Bahwa

ang ertanda

angan

iba.rrah

ni

Nama

TemPat

tanggal

ahir

No.

Akte

elahiran

Alamat

engkaP

Jenis

elamin

Agama

KePercaYaart

Nama

amara

julukan

gelar

' Asal eturunansuku

MasukWNl

RIWAYAT

END]qL{AU

SD

Tamat

ahun..,

,.

. ,

' ' ,

...di.

'

tahun.. . , , .

. . . . .

. .

. . ,d i

{

SMF

SLTA

Universitas

Tamat

Tgrnat

Tamat

tahun.. .. . , . ,' .' . . di

iahun.. , . . . . . . . . , . " . . ' .d i

2.

RIWAYAT

EKERJAAN

ari,tarruq'ke

ahq

d

rrrr trrrrrr .r rr .t

13,

Riwaya{"..

1.

2,

4.


5/7

3.

Alamat

s.

lsTERLl

UAlrll

Nama ternpat/lglnikh legpat/tq a l - '

. . . . ' - . -_. . .

rr""""r '

r ' i " '

lGwarganegaraan

cara

iperoleh

alamat

elte{aan

o@-sebagaiapa lamariYa

yang

irnasuki

-

.'

- | . i ' l

,

_

. i . . ,

. - _

..'F .

-#

/6.Anakanggungan.,.


6/7

tl

,f

3

6.

ANAK

ANGGUHQAIII;

a.

b,

c.

d.

/8.

Mertua,..


7/7

Alamatinggal :........,

Pekerjaan

:

Oiganisasi$ospol

'

Kewarganegarean

Pekerjaan

;.... . ,, . . ,

. . . ,

..

Organisasiaospol

NanaengkaP bmpat/lqllahir pet

daftar pertanyaan & biodata(1)

Documents