I MODEL BB.2 KWK I DAFTAR iAYAT HIDUP

SAKAL CALON W LI KOTA SURABAYA DALAM PEMIIJ HAN TAHUN 2020

1. Nama lengkap : Mujiaman 2. Nomor Induk Kependudukan : 3. Tempat/tanggal lahir /Umur : Blitar, 17 Maret 1968 4. J enis Kelamin : Laki-laki 5. Agama 6. Alama Tempat Tinggal

( sesuai KTP)

: Islam : Dukuh Kupang 31 / 41

RT : 004 RW : 003 Kelurahan : Dukuh Kupang Kecamatan : Dukuh Pakis

7. Status Perkawinan

Kota Provinsi

: Kawin

a. N ama Istri

: Surabaya : Jawa Timur

: Acstantia Haqya Fandi

8. Pendidikan Terakhir 9. Pekerj aan 10. NPWP

11. Riwayat pendidikan **)

b. Jumlah anak : 4 (Empat) : Sarjana (S-1) : Peternak : 09.831.347.1-653.000

PENDIDIKAN FORMAL

No Jenjang Pendidikan Nama Institusi Tahun Tahun Masuk Keluar

1 Sekolah Dasar SD Negeri Selokajang - Srengat 1973 1980

2 Sekolah Lanjut Tingkat SMP Negeri 1 Srengat 1980 1983 Pertama

3 Sekolah Lanjut Tingkat SMA Negeri Srengat 1983 1986 Atas

4 Perguruan Tinggi Institut Teknologi Sepuluh 1986 1992 Nopember Surabaya

12.

2

Kursus / Diklat yang pernah di kuti: Nama Lembaga No. Tahun Tahun

No Kursus/Diklat Penyelenggara Sertifikat Masuk Keluar Ahli Manajemen Lembaga Sertifikasi No. 41001 2419

1 Air Minum Profesi Air Minum 0003551 2016 2016 2016 Tingkat Muda Indonesia

Lembaga Diklat Profesi Ahli Manajemen Bidang Air Minum No.2095/LDPB Air Minum Yayasan Pendidikan AM-YPTD

2 Tingkat Muda Tirta Dharma Pamsi PAM SI/MD- 2016 2016 Ber basis dan Persatuan 61/VIII/2016 Kompetensi Perusahaan Air Minum

Seluruh Indonesia

3 Insinyur Persatuan Insinyur No. 2-08-00- 2019 2019 Profesional Madva Indonesia 000390-00

13. Riwayat organisasi***)

No Nama Organisasi Jabatan Tahun Tahun Masuk Keluar

1 PERPAMSI (Persatuan Perusahaan Air Sekretaris 2017 2020 Minum Indonesia) Um urn 2 Pengurus Pusat IKA ITS I Ketua Harian 2019 2023

14. Riwayat pekerjaan ****)

No Nama Perusahaan/Lembaga Jabatan Tahun Tahun Masuk Keluar

1 Asahi Chemicals I Kepala Unit PVC-2 1992 1995 Pengawas Tanaman

2 PT.RB Styrindo Cilegon Styrene Acrylonitrile 1995 1997

3 PT. Ecolab Intemasional I District Manager 1997 2017 4 PDAM Surya Sembada Direktur Utama 2017 2020

'

15. Tanda penghargaan

No Nama Penghargaan Lembaga Pemberi Tahun Penghargaan Masuk

I

16. Motivasi Pencalonan

1 7. Target/ Sasaran

Mengabdi dan berbuat yang terbaik untuk warga surabaya

Membawa Perubahan Surabaya Maju Kotanya Makmur Warganya

3

Demikian informasi ini dibuat derigan sesungguhnya sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Wakil Wali Kota sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Selanjutnya, saya menyatakan bersedia daftar riwayat hidup saya dipublikasikan kepada masyarakat.

Surabaya, 03 {epfert1 ber 2020

Yang membuat pernyataan, Bakal Calon Wali Kota

Mujiaman

4

Gabungan DPW/DPD/DPC artai Politik atau sebutan lain

Kota Surabaya

Yang Mengajukan Pasangan Calon

Partai Kebangkitan Bangsa

('

Sekretaris

Sekretaris

rs. A. Berm.as Thony, M.Si

GERINDRA Ol!RAKAN INDONUIA AAYA

Df.'/(AN PIMPINAH CASANO KOTA SURABAYA

Partai Am.au.at Nasional

Sekretaris

Partai Persatuan Pem.bangunan

Sekretaris

5

DEWA� PIMPINAN CABAN� d" - KOTA suRABAYA- H. Junae 1, SE

Ketua Sekretaris

Partai NasDem

Robert Simangunsong, SH

., Oewa Pimpinan O "ra,

Pa aiN Kota Surnl

Hari Santosa, SH

Partai Golongan Karya

Sekretaris

arawita Kadir

Partai Keadilan Sejahtera

Ketua Sekretaris

Cahyo Siswo Utomo

Keterangan :

1. *) Coret yang tidak perlu. 2.**) Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi

dan tahun kelulusan. 3. ***) Memuat penjelasan tentang nama organisasi, alamat, dan lama waktu

menjadi anggota. 4. ****)Memuat penjelasan secara lengkap

instansi/lembaga/nama kesatuan dalam TNI/Polri. jabatan/nama