daftar dokumen pmkp, ppi, tkp, mfk

8/10/2019 Daftar Dokumen Pmkp, Ppi, Tkp, Mfk

1/11

DAFTAR DOKUMEN AKREDITASI UNTUK PMKP, PPI, TKP DAN MFK

Bab Standar

AkreditasiKebijakan / Panduan SPO

Dan lain-lain/Hasil

Kegiatan

PENINGKATAN

MUTU &

KESELAMATAN

PASIEN

a.

Panduan/PedomanPeningkatan mutu &

Keselamatan Pasien

RS/Quality Plan

SPO perencanaan,pelaksanaan,

monitoring dan

evaluasi dan

informasi/sosialisasi

program PMKP

SPO pencatatan danpelaporan indikator

mutu klinis,

manajerial dan

sasaran keselamatan

pasien

SPO analisa danvalidasi data

indikator mutu

SPO validasi data

yang disampaikan ke

Bukti kegiatanKomite Mutu &

Keselamatan Pasien -

> Notulen rapat,

penyebaran informasi

hasil kegiatan, dll

Bukti penyediaanalat/ teknologi untuk

pengelolaan data

Bukti diklat PMKP

untuk Direksi, para

pimpinan RS, Komite

Mutu & KeselamatanPasien, Penanggung

Jawab Pengumpul

Data

Form isian

b. Panduan

pencatatan, pelaporan

dan analisa InsidenKeselamatan Pasen

(termasuk RCA dan

FMEA)

c.Panduan clinical

Pathway

d.

SK Dir Penetapanprioritas kegiatan

PMKP

e. Program diklat PMKP

untuk Direksi, para


2/11

pimpinan RS, Komite

Mutu dan Keselamatan

Pasien, Penanggung

jawab Pengumpul Data

publik/web site implementasi clinical

pathway

Hasil isian form

clinical pathway

Hasil audit clinicalpathway

Kumpulan profil

indikator area klinis,

international library,

manajerial dan

sasaran keselamatanpasien

Formulir

pencatatan dan

pelaporan indikator

area klinis, manajerial

dan keselamatanpasien (formulir

pencatatan harian,

rekapitulasi bulanan,

dl)

Program PMKP


3/11

Hasil pencatatan,

pelaporan, analisa,

validasi dan rencana

tindak lanjut dari

indikator area klinis,manajerial & sasaran

keselamatan pasien

Formulir laporan

insiden keselamatan

pasien

Hasil analisa RCAuntuk kejadian

sentinel dan rencana

tindak lanjutnya

Laporan bulanan

KTD & KNC

Laporan analisaKTD & KNC serta hasil

grading risiko dan

rencana tindak

lanjutnya


4/11

Laporan PMKP ke

pemilik

Hasil FMEA dan

rencana tindak lanjut.

PENCEGAHAN &

PENGENDALIAN

INFEKSI

a. Pembentukan

panitia PPI (SK

Direktur)

b. Penetapan IPCN dan

IPCLN

c.

Program PPI (untukpasien dan staf)

d. Panduan PPI

Identifikasi risiko

infeksi/Risk

Assessment

Identifikasi peralatanyang kadaluwarsa

Peralatan dan

material single-use

yang direuse

SPO pencatatan &

pelaporan hasil

surveilance serta

analisa datanya.

SPO pembersihan,

desinfektan dansterilisasi peralatan

di tempat sterilisasi

sentral dan di luar

sentral

SPO pembuangan

sampah infeksius,darah dan kompnen

darah

SPO pengelolaan

benda tajam dan

Asesmen risiko

infeksi (Infection

Control Risk

Assessmen)

sertifikat pelatihan

PPI Laporan hasil

pemetaan kuman

dan resistensi

antibiotika

Hasil pemeriksaan

air termasuk airhemodialisa

Laporan kultur

kuman, analisa

outbreak


5/11

Pembuangan benda

tajam dan jarum

Pengelolaan sampah

infectius, cairan

tubuh, pembuangandarah dan

komponen darah

Isolasi Pasien

Cara mengelola

pasien dengan

infeksi airborneHand hygiene

Surveilance dan

Investigasi outbreak

Penggunaan APD

analisa dampak risiko

pada waktupembangunan

e. Program kerja :

Pelatihan cuci tangan

Orientasi pegawai

jarum

SPO cuci tangan

SPO pembersihan

dan sterilisasi alat

single use yang direuse

check list pemakaian

alat

Bila tidak ada

incinerator maka

ada MoU denganRS/pemilik

incinerator

Hasil pengawasan

oleh IPCN


6/11

baru

Edukasi PPI untuk

pegawai

Edukasi PPI untuk

pasien


7/11

TATA KELOLA,

KEPEMIMPINAN

&

PENGARAHAN

a.SK SOTK

b.SK pemilik tentang

renstra & RKA

c.SK pendelegasian

kewenangand.Hospital by laws

e.SK direktur & pejabat

struktural lainnya

f.Panduan untuk setiap

instalasi (organisasi,

standar ruangan,fasilitas, SDM dan

sumber daya khusus

lainnya)

g.Panduan Etik

(khususnya untuk

dilema etik)h.Penilaian kinerja unit

kerja

i. Penilaian kinerja

profesional/peroranga

SPO pengadaan alat

& obat RS

SPO penilaian kinerja

unit pelayanan dan

kinerja peroranganSPO perencanaan

SDM, obat, bahan

habis pakai

(termasuk form

usulannya)

SPO penangananetik

SPO pengelolaan

komplain

SPO penagihan biaya

pelayanan

SPO monitoringkontrak

Dokumen kredensial

Dokumen perjanjian

kontrak

Persyaratan jabatan

dan dokumenpendukung

Laporan bulanan kpd

dewan pengawas

Dokumen bukti

proses penetapan

misi RSBukti pelaksanaan

rapat koordinasi

dengan tokoh

masyarakat

Undangan rapat

dinkesRapat & notulen

rapat dengan

pemangku

kepentingan


8/11

n

j. Struktur organisasi RS

& unit kerja

k.SK etika pegawai RS

l.

SK panitia etik RSm. SK ijin RS

n.Ketetapan Hak pasien

dan Kode Etik RS

o.Panduan rekruitmen,

retensi dan diklat

pegawaip.Panduan kredensial

tenaga kedokteran

(bukan dari RS) untuk

tenaga yang akan

pindah dan yang akan

masuk menjadipegawai RS

Profil RS dan brosur

RS serta dokumen

bukti

Bukti dokumen

pengadaan fasilitasRS dan daftar alat &

obat standar

Daftar dokter

kerjasama

Komite Medis dalam

dokumen kontrakterkait pelayanan

klinis

Para manajer dalam

dokumen kontrak

terkait pelayanan

klinisAudit kinerja

Laporan indikator

mutu


9/11

MANAJEMEN

FASILITAS &

KESELAMATAN

Panduan MFK :

a.Keselamatan dan

keamanan

b.

Bahan beracun dan

berbahaya

c.Manajemen

emergensi

d.Pengamaan

Kebakaran

e.

Peralatan Medis

f.Sistem utilitas

Panduan penggunaan

APD (lihat juga PPI)

Kebijakan Larangan

merokok di RS

Prgram diklat MFK

SPO identifikasi

staf,pengunjung,

pedagang & semuaarea yang berisiko

keamanannya

SPO identifikasi

fasilitas fisik

SPO identifikasi B3

SPO penanganan B3SPO penyimpanan

B3

SPO penggunaan B3

SPO pemasangan

label B3

SPO pelaporan &investigasi dari

tumpahan, paparan

& insiden lainnya

SPO pembuangan

hasil pemeriksaan

fasilitas fisik

Daftar inventaris B3

Pemberitahuanlarangan merokok

(stiker,banner,dll)

Daftar inventaris

Bukti pemeliharaan/

kalibrasi

Berita acarapenarikan/recalls

alat

Daftar area berisiko

terjadi gangguan air

& listrik

Daftar sumber ( airminum & listrik)

alternatif

Bukti pemeliharaan

air minum, listrik,


10/11

limbah berbahaya

SPO penggunaan

APD

SPO

penanggulangankebakaran &

bencana

SPO penarikan

kembali alat medis

(recall)

SPO pengadaan alatmedis

SPO pemeliharaan /

kalibrasi alat

SPO penarikan alat

SPO identifikasi area

berisiko terjadigangguan air & listrik

SPO penggunaan

sumber (air minum

&& listrik alternatif)

ventilasi, gas medis

dan sistem kunci

Daftar hadir, pre dan

post test


11/11

SPO identifikasi

ventilasi

SPO identifikasi gas

medis

SPO identifikasisistem kunci/utama

SPO pemeliharaan

air minum, listrik,

ventilasi, gas medis

dan sistem kunci

daftar dokumen pmkp, ppi, tkp, mfk

Documents