dadaqjdbsabdkbab 3-2

BAB 3

LAPORAN KASUS

3.1. Anamnesis

Identitas Pribadi

Nama : Jasmani

MR : 66.19.62

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 35 tahun

Suku Bangsa : -

Agama : Islam

Alamat : Helvetia timur

Tanggal Masuk : 12 November 2015

3.2. Riwayat Perjalanan Penyakit

Keluhan Utama : Nyeri pada perut

Telaah : Hal ini dialami pasien lebih kurang 2 bulan SMRS.

Keluhan disertai dengan kuning seluruh tubuh pada 3 minggu ini, perut

membesar dirasakan 3 hari ini, Riwayat BAB seperti dempul (-), Riwayat

kuning keruh (+)

Status Presens:

Sens : CM

TD : 100/60 mmHg

HR : 76 kali/menit

RR : 18 kali/menit

T : Afebris

Status Generalisata:

Kepala : dalam batas normal

Leher : dalam batas normal

Thorax : SP: vesikuler, ST: (-)

Abdomen : Inspeksi: Distensi (+)

Palpasi : Soepel

Perkusi : Shifting dullness (+)

Auskultasi: peristaltik (+)

Genitalia : dalam batas normal

Ext. Sup : tidak ada kelainan

Ext. Inf : tidak ada kelainan

DRE: Perineum tampak hemoroid interna, mukosa licin, ampula kosang, nyeri

(-).

3.3. Pemeriksaan Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil Rujukan

Hematologi

Hemoglobin g/dl 6,60 11,7 – 15,5

Eritrosit 106/mm3 2,45 4,20 – 4,87

Leukosit 103/mm3 9,94 4,5 – 11,0

Hematokrit % 20,20 38 – 44

Trombosit 103/mm3 459 150-450

Faal Hemostasis

Waktu Protrombin

Pasien Detik 16,2

Kontrol Detik 13,70

INR 1,18

APTT

Pasien Detik 31,6

Kontrol Detik 35,0

Waktu Trombin

Pasien Detik 19,4

Kontrol Detik 17,6

Hati

Albumin g/dl 2,8 3,5 – 5,0

Metabolisme Karbohidrat

Glukosa Darah

Sewaktumg/dl 126,90 < 200

Ginjal

Ureum mg/dl 45,30 < 50

Kreatinin mg/dl 0,87 0,50 – 9,0

Elektrolit

Natrium mEq/L 130 135 – 155

Kalium mEq/L 4,5 3,6 – 5,5

Klorida mEq/L 100 96 – 106

3.4. Pemeriksaan Radiologi

Foto Thorax

Interpretasi : Elevasi diafragma bilateral ec ascites

Foto Abdomen

Interpretasi : Tidak jelas gambaran ileus

Ct- Scan Abdomen:

3.5. Diagnosa Fungsional

Obstruktif joundice d/t Susp. Ca. Pankreas + hemoroid interna

3.6. Tindak Lanjut

- IVFD Asering 20 gtt/1’ + 2 amp Ketorolac drip

- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam

- Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam

- Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam

- Inj. Vit K 1 amp/12 jam

3.7. Follow Up

Tanggal 17-12-15 Tanggal 18-12-15 Tanggal 19-12-15

S : nyeri pada perut S : nyeri pada perut S : nyeri pada perut

O: Status Presens

Sens : CM

HR/RR/TD/T:

100/20/(100/70)/36,8° C

Abdomen :

I: Distensi (+)

P: Soepel

P: Shifting dullness (+)

A: peristaltik (+)

O: Status Presens

Sens : CM

HR/RR/TD/T:

100/20/(100/63)/36,8° C

Abdomen :

I: Distensi (+)

P: Soepel

P: Timpani

A: peristaltik (+)

O: Status Presens

Sens : CM

HR/RR/TD/T:

100/20/(98/60)/36,8° C

Abdomen :

I: Distensi (+)

P: Soepel

P: Timpani

A: peristaltik (+)

A: Obs. Joundice ec Ca.

Caput Pankreas


Caput Pankreas


Caput Pankreas

P:

-Ngt terpasang

-Kateter terpasang

- O2 10 l/i

P:

-Ngt terpasang

-Kateter terpasang

- O2 10 l/i

P:

-Ngt terpasang

-Kateter terpasang

- O2 10 l/i

- IVFD Asering 20 gtt/i

- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12

jam

- Inj. Ketorolac 30 mg/8

jam

- Inj. Ranitidin 50 mg/12

jam


- Inj. Ceftriaxone 1gr/12

jam



jam

-Aminofluid 1 fls/hari

-D5% 1 fls/hari



jam


jam


jam

-Aminofluid 1 fls/hari

-D5% 1 fls/hari



O: Status Presens

Sens : CM

HR/RR/TD/T:

90/20/(100/70)/36,8° C

Abdomen :

I: Distensi (+)

P: Soepel

P: Timpani

A: peristaltik (+)

O: Status Presens

Sens : CM

HR/RR/TD/T:

80/20/(90/60)/36,8° C

Abdomen :

I: Distensi (+)

P: Soepel

P: Timpani

A: peristaltik (+)

O: Status Presens

Sens : CM

HR/RR/TD/T:

100/20/(100/70)/36,8° C

Abdomen :

I: Distensi (+)

P: Soepel

P: Timpani

A: peristaltik (+)


Caput Pankreas


Caput Pankreas


Caput Pankreas

P:



jam


jam


P:



jam



jam

P:



jam


jam


jam

-Inj. Vit K 1 amp/h

-Diet Hati

-Inj. Vit K 1 amp/h

-Diet Hati

jam

-Inj. Vit K 1 amp/h

-Diet Hati



O: Status Presens

Sens : CM

HR/RR/TD/T:

90/20/(98/63)/36,8° C

Abdomen :

I: Distensi (+)

P: Soepel

P: Timpani

A: peristaltik (+)

O: Status Presens

Sens : CM

HR/RR/TD/T:

98/20/(100/63)/36,8° C

Abdomen :

I: Distensi (+)

P: Soepel

P: Timpani

A: peristaltik (+)

O: Status Presens

Sens : CM

HR/RR/TD/T:

100/20/(98/80)/36,8° C

Abdomen :

I: Distensi (+)

P: Soepel

P: Timpani

A: peristaltik (+)


Caput Pankreas


Caput Pankreas


Caput Pankreas

P:



jam


jam


jam

-Inj. Vit K 1 amp/h

-Diet Hati

P:



jam



jam

-Inj. Vit K 1 amp/h

-Diet Hati

P:



jam


jam


jam

-Inj. Vit K 1 amp/h

-Diet Hati

Tanggal 25-12-15 Tanggal 26-29-12-15 Tanggal 30-12-15


O: Status Presens O: Status Presens O: Status Presens

Sens : CM

HR/RR/TD/T:

98/20/(100/63)/36,8° C

Abdomen :

I: Distensi (+)

P: Soepel

P: Timpani

A: peristaltik (+)

Sens : CM

HR/RR/TD/T:

90/20/(100/70)/36,8° C

Abdomen :

I: Distensi (+)

P: Soepel

P: Timpani

A: peristaltik (+)

Sens : CM

HR/RR/TD/T:

100/20/(98/80)/36,8° C

Abdomen :

I: Distensi (+)

P: Soepel

P: Timpani

A: peristaltik (+)


Caput Pankreas


Caput Pankreas


Caput Pankreas

P:



jam


jam


jam

-Inj. Vit K 1 amp/h

-Diet Hati

P:



jam



jam

-Inj. Vit K 1 amp/h

-Diet Hati

28/12: konsul ke Interna

GEH

29/12 : -konsul ke poli nyeri

- konsul ke radiologi

tindakan PTC

P:



jam


jam


jam

-Inj. Vit K 1 amp/h

dadaqjdbsabdkbab 3-2

Documents