documentd

BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar Belakang

Kelenjar getah bening adalah bagian dari sistem pertahanan tubuh kita.

Tubuh kita memiliki kurang lebih sekitar 600 kelenjar getah bening, namun hanya

di daerah submandibular (bagian bawah rahang bawah), ketiak atau lipat paha

yang teraba normal pada orang sehat. Terbungkus kapsul fibrosa yang berisi

kumpulan sel-sel pembentuk pertahanan tubuh dan merupakan tempat

penyaringan antigen (protein asing) dari pembuluh pembuluh getah bening yang

melewatinya. Pembuluh-pembuluh limfe akan mengalir ke KGB sehingga dari

lokasi KGB akan diketahui aliran pembuluh limfe yang melewatinya. Oleh karena

dilewati oleh aliran pembuluh getah bening yang dapat membawa antigen

(mikroba, zat asing) dan memiliki sel pertahanan tubuh maka apabila ada antigen

yang menginfeksi maka kelenjar getah bening dapat menghasilkan sel-sel

pertahanan tubuh yang lebih banyak untuk mengatasi antigen tersebut sehingga

kelenjar getah bening membesar.

Pembesaran kelenjar getah bening dapat berasal dari penambahan sel-sel

pertahanan tubuh yang berasal dari KBG itu sendiri seperti limfosit, sel plasma,

monosit dan histiosit, atau karena datangnya sel-sel peradangan (neutrofil) untuk

mengatasi infeksi di kelenjar getah bening (limfadenitis), infiltrasi (masuknya)

sel-sel ganas atau timbunan dari penyakit metabolit makrofag (gaucher disease).

Limfoma adalah sejenis kanker yang tumbuh akibat mutasi sel limfosit

(sejenis sel darah putih) yang sebelumnya normal. Hal ini berakibat sel abnormal

menjadi ganas. Seperti halnya limfosit normal, limfosit ganas dapat tumbuh pada

berbagai organ dalam tubuh termasuk kelenjar getah bening, limpa, sum-sum

tulang, darah maupun organ lainnya.

Llimfoma adalah kanker nomor tiga terbanyak pada anak di Amerika

Serikat, dengan angka insidensi tahuan 13,2 per juta anak. Dua kategori besar

limfoma, yaitu penyakit Hodgkin dan limfoma non-Hodgkin (LNH).

Di Indonesia frekuensi relatif Limfoma Non Hodgkin jauh lebih tinggi di

bandingkan dengan limfoma Hodgkin. Pada tahun 2000 di Amerika Serikat

diperkirakan terdapat 54.900 kasus baru, dan 26.100 orang meninggal karena

Limfoma Non Hodgkin (LNH). 1 NHL adalah sekelompok penyakit keganasan

yang saling berkaitan yang mengenai sistem limfatik.1,2 Limfoma non Hodgkin

adalah suatu keganasan primer jaringan limfoid yang bersifat padat yang cukup

sering dijumpai pada anak dengan frekuensi 3% dari seluruh kanker.

Penyakit Hodgkin jarang ditemukan di Indonesia karena itu pada

kesempatan ini akan dibahas limfoma non- Hodgkin saja. Limfoma non-Hodgkin

adalah kanker dari kelenjar getah bening karena itu mudah menjalar ke tempat-

tempat lain disebabkan kelenjar getah bening dihubungkan satu dengan yang lain

oleh saluran-saluran getah bening. Selain itu manifestasi klinis penyakit LNH

hampir sama dengan beberapa jenis penyakit lain, LNH sering pada anak-anak,

LNH juga termasuk salah satu di antara sekitar 10 jenis kanker yang dapat

disembuhkan maka limfoma non-Hodgkin perlu dikenali agar penderita

mendapatkan penatalaksanaan yang sesuai sehingga memungkinkan perawat

profesional mengatur asuhan keperawatan yang sesuai pada klien tidak

memperluas penjalaran penyakit sehingga pasien dapat disembuhkan

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. Anatomi Dan Fisiologi

Sistem limfatik adalah bagian penting sistem kekebalan tubuh yang

memainkan peran kunci dalam pertahanan alamiah tubuh melawan infeksi dan

kanker. Cairan limfatik adalah cairan putih mirip susu yang mengandung protein,

lemak dan limfosit (sel darah putih) yang semuanya mengalir ke seluruh tubuh

melalui pembuluh limfatik.

Yang membentuk sistem limfatik dan cairan yang mengisis pembuluh ini disebut

limfe. Komponen Sistem Limfatik antara lain :

a. Pembuluh Limfe.

b. Kelenjar Limfe (nodus limfe).

c. Limpa.

d. Tymus.

e. Sumsum Tulang

a) Anatomi fisiologi sistem limfatik.

Pembuluh limfe.

Pembuluh limfe merupakan jalinan halus kapiler yang sangat kecil atau

sebagai rongga limfe di dalam jaringan berbagai organ dalam vili usus terdapat

pembuluh limfe khusus yang disebut lakteal yang dijumpai dalam vili usus.

Fisiologi kelenjar limfe hampir sama dengan komposisi kimia plasma

darah dan mengandung sejumlah besar limfosit yang mengalir sepanjang

pembuluh limfe untuk masuk ke dalam pembuluh darah. Pembuluh limfe yang

mengaliri usus disebut lacteal karena bila lemak diabsorpsi dari usus sebagian

besar lemak melewati pembuluh limfe.

Sepanjang pergerakan limfe sebagian mengalami tarikan oleh tekanan negatif di

dalam dada, sebagian lagi didorong oleh kontraksi otot.

Fungsi pembuluh limfe mengembalikan cairan dan protein dari jaringan ke

dalam sirkulasi darah, mengankut limfosit dari kelenjar limfe ke sirkulasi darah,

membawa lemak yang sudah dibuat emulasi dari usus ke sirkulasi darah.Susunan

limfe yang melaksanakan ini ialah saluran lakteal, menyaring dan menghancurkan

mikroorganisme, menghasilkan zat antibodi untuk melindungi terhadap kelanjutan

infeksi.

Kelenjar limfe (nodus limfe)

Kelenjar ini berbentuk bulat lonjong dengan ukuran kira-kira 10 – 25 mm.

Limfe disebut juga getah bening, merupakan cairan yang susunan isinya hampir

sama dengan plasma darah dan cairan jaringan. Bedanya ialah dalam cairan limfe

banyak mengandung sel darah limfosit, tidak terdapat karbon dioksida, dan

mengandung sedikit oksigen.Cairan limfe yang berasal dari usus banyak

mengandung zat lemak. Cairan limfe ini dibentuk atau berasal dari cairan

jaringan melalui difusi atau filtrasi ke dalam kapiler – kapler limfe dan seterusnya

akan masuk ke dalam peredaran darah melalui vena.

Fungsinya yaitu menyaring cairan limfe dari benda asing, pembentukan

limfosit membentuk antibodi, pembuangan bakteri, membantu reasoprbsi lemak.

Limpa.

Limpa merupakan sebuah organ yang terletak di sebelah kiri abdomen di

daerah hipogastrium kiri bawah iga ke-9,-10,-11.Limpa berdekatan pada fundus

dan permukaan luarnya menyentuh diafragma.Jalinan struktur jaringan ikat di

antara jalinan itu membentuk isi limpa/ pulpa yang terdiri dari jaringan limpa dan

sejumlah besar sel – sel darah.

Fungsi limpa sebagai gudang darah seperti hati, limpa banyak

mengandung kapiler–kapiler darah, dengan demikian banyak arah yang mengalir

dalam limpa, sebagai pabrik sel darah, limfa dapat memproduksi leukosit dan

eritrosit terutama limfosit, sebagai tempat pengahancur eritrosit, karena di dala

limpa terdapat jaringan retikulum endotel maka limpa tersebut dapat

mengancurkan eritrosit sehingga hemoglobin dapat dipisahkan dari zat besinya,

mengasilkan zat antibodi.

Limpa menerima darah dari arteri lienalis dan keluar melalui vena lienalis

pada vena porta. Darah dari limpa tidak langsung menuju jantung tetapi terlebih

dahulu ke hati.Pembuluh darah masuk ke dan keluar melalui hilus yang berbeda di

permukaan dalam.Pembuluh darah itu memperdarhi pulpa sehingga dan

bercampur dengan unsur limpa.

Thymus.

Kelejar timus terletak di dalam torax, kira – kira pada ketinggian bifurkasi

trakea.Warnanya kemerah – merahan dan terdiri dari 2 lobus.Pada bayi baru lahir

sangat kecil dan beratnya kira – kira 10 gram atau lebih sedikit; ukurannya

bertambah pada masa remaja beratnya dari 30 – 40 gram dan kemudian

mengkerut lagi.Fungsinya diperkirakan ada sangkutnya dengan produksi antibody

dan sebagai tempat berkembangnya sel darah putih.

Bone marrow / sumsum tulang.

Sumsum tulang (Bahasa Inggris: bone marrow atau medulla ossea)

adalah jaringan lunak yang ditemukan pada rongga interior tulang yang

merupakan tempat produksi sebagian besarsel darah baru. Ada dua jenis sumsum

tulang: sumsum merah (dikenal juga sebagai jaringan myeloid) dan sumsum

kuning. Sel darah merah, keping darah, dan sebagian besar sel darah

putihdihasilkan dari sumsum merah. Sumsum kuning menghasilkan sel darah

putih dan warnanya ditimbulkan oleh sel-sel lemak yang banyak dikandungnya.

Kedua tipe sumsum tulang tersebut mengandung banyak pembuluh dan kapiler

darah. Sewaktu lahir, semua sumsum tulang adalah sumsum merah. Seiring

dengan pertumbuhan, semakin banyak yang berubah menjadi sumsum kuning.

Orang dewasa memiliki rata-rata 2,6 kg sumsum tulang yang sekitar

setengahnya adalah sumsum merah. Sumsum merah ditemukan terutama

pada tulang pipih seperti tulang pinggul, tulang dada, tengkorak, tulang

rusuk, tulang punggung,tulang belikat, dan pada bagian lunak di ujung tulang

panjangfemur dan humerus.

Sumsum kuning ditemukan pada rongga interior bagian tengah tulang

panjang. Pada keadaan sewaktu tubuh kehilangan darah yang sangat banyak,

sumsum kuning dapat diubah kembali menjadi sumsum merah untuk

meningkatkan produksi sel darah.

a. Lokasi-lokasi nodus limfe.

Daerah khusus, tempat terdapat banyak jaringan limfatik adalah palatin

(langit mulut) dan tosil faringeal, kelenjar timus, agregat folikel limfatik di usus

halus, apendiks dan limfa.

b. Fisiologi sistem limfatik

Fungsi Sistem limfatik sebagai berikut :

a. Pembuluh limfatik mengumpulkan cairan berlebih atau cairan limfe dari

jaringan sehingga memungkinkan aliran cairan segar selalu bersirkulasi

dalam jaringan tubuh.

b. Merupakan pembuluh untuk membawa kembali kelebihan protein didalam

cairan jaringan ke dalam aliran darah.

c. Nodus menyaring cairan limfe dari infeksi bakteri dan bahan-bahan

berbahaya.

d. Nodus memproduksi limfosit baru untuk sirkulasi.

e. Pembuluh limfatik pada organ abdomen membantu absorpsi nutrisi yang

telah dicerna, terutama lemak.

c. Mekanisme Sirkulasi Limfatik

Pembuluh limfatik bermuara kedalam vena-vena besar yang mendekati

jantung dan disini terdapat tekanan negatif akibat gaya isap ketika jantung

mengembang dan juga gaya isap torak pada gerakan inspirasi.

Tekanan timbul pada pembuluh limfatik, seperti halnya pada vena, akibat

kontraksi otot otot, dan tekanan luar ini akan mendorong cairan limfe ke depan

karena adanya katup yang mencegah aliran balik ke belakang. Juga terdapat

tekanan ringan dari cairan jaringan akibat ada rembesan konstan cairan segar dari

kapiler-kapiler darah. Apabila terdapat hambatan pada aliran cairan limfe yang

melalui sistem limfatik, terjadilah edema, yaitu pembengkakan jaringan akibat

adanya kelebihan caiaran yang terkumpul didalamnya. Edema juga bisa terjadi

akibat obstruksi vena, karena vena juga berfungsi mengalirkan sebagian cairan

jaringan.

1. Limfoma Non-Hodgkin

Limfoma non-Hodgkin

LNH merupakan proliferasi klonal yang ganas limfosit T dan B yang

terdapat bersama berbagai tingkat beban tumor. Keganasan ini tidak boleh

dirancukan dengan kelainan limfoproliferatif poliklonal. Kedua kelompok

penyakit tadi terjadi dengan frekuensi meningkat pada anak dengan status

imunodefisiensi herediter seperti ataksia-telangiektasia, sindrom Wiskott-Aldrich,

imunodesisiensi campuran, dan sindrom limfoproliferatif terkait-X (XLP).

Sindrom XLP ditandai dengan sensitifitas mencolok terhadap penyakit akibat-

EBV, termasuk mononukleosis infeksiosa yang fatal, yang terjadi pada lebih

kurang 57% kasus.

LNH yang melibatkan sumsum tulang dibedakan dari leukimia lifoblastik

akut dengan stadium keterlibatan sumsum tulang. Penderita yang menun.

Penderita yang menunjukkan lebih dari 25% penggantian sumsum tulang

dimasukkan ke dalam leukemia limfomablastik akut (LLA) dan kasus lainnya

disebut sebagai LNH dengan keterlibatan sumsum.

Patologi

LNH masa kanak kanak, berbeda dengan pada orang dewasa, biasanya

difus, ekstranodal, tumor stadium tinggi. Untuk menghindari keracunan yang

timbul karena bagan klasifikasi yang bermacam-macam, institute kanker nasional

(national cancer institute) mengembangkan sistem histologik, yang

mendefinisikan tiga subtype primer dari LNH stadium-tinggi: sel kecil noncelah

(small noncleaved cell (SNCC), limfoblastik, dan sel besar.

LNH sel kecil noncelah (SNCC) (subtype burkitt dan nonburkitt) adalah

tumor sel –B yang mengekspresikan immunoglobulin permukaan dan

mengandung satu atau lebih translokasi kromosom yang khas –-t(8;14), t(2;8),

atau t(8,22)-- masing-masing melibatkan onkogen c-myc dan satu gena

immunoglobulin (berturut-turut rantai berat mu, rantai ringan kappa dan rantai

ringan lambda). Limfoma limfoblastik biasanya berasal dari sel-T dan dapat

mengandung satu translokasi yang melibatkan satu gena reseptor sel-T. LNH sel

yang besar timbul sebagai fenotip sel-T, sel-B atau non-B, non-T; t(2;5) (p23;q35)

dapat ada dalam hubungan dengan ekspresi CD30.

Manifestasi Klinis

Tanda dan gejala LNH pada anak sangat ditentukan oleh tempat dan

perluasan penyakit. Tempat primer yang paling sering adalah di abdomen ( 31,4

% ), mediatinum (26%) dan region kepala/leher, termasuk cincin waldeyer

dan/atau limfonodi leher (29%). Limfonodi non servikal merupakan tempat

primer pada 6,5% kasus kulit, tiroid, ruang epidural, dan tulang yang bertanggung

jawab terhadap sisanya (7%).

Ada hubungan nyata antara subtype histology dan tempat penyakit. LNH

limfoblastik biasanya terdapat di region kepala/leher atau mediatinum anterior;

tumor primer SNCC timbul di abdomen dan/atau kepala dan leher; LNH sel besar

dapat muncul dilokasi anatomi manapun. Tempat primer dikepala dan leher

biasanya berupa massa tidak nyeri yang timbul dari limfonodi servikalis atau

tonsil. Massa mediastinum mungkin berkaitan dengan efusi pleura ,distress

pernafasan atau sindrom vena kava superior (pembengkakan lengan,leher dan

muka). Massa abdomen biasanya timbul dari region ileosekal dan dapat disertai

distensi abdomen, mual, muntah, atau perubahan kebiasaan buang air besar, suatu

gambaran klinis mirip apendisitis atau intususepsi. Keterlibatan sumsum tulang

dapat menyebabkan anemia atau trombositopenia penyakit susunan saraf pusat

mungkin menyebabkan nyeri kepala, kenaikan tekanan intracranial, atau

kelumpuhan saraf cranial.

Diagnosi

Penegakan diagnosis dan stadium penyakit pada anak dengan kecurigaan

LNH harus cepat karena pertumbuhan tumor yang cepat ini. Diagnosis jaringan

perlu sebelum terapi dimulai. Biopsi eksisi atau aspirasi jarum-halus biasanya

cukup untuk menganalisis kelenjar limfe perifer soliter. Massa mediatinum dapat

dievaluasi dengan torakotomi atau mediatinoskopi, aspirasi jarum-halus

parasternal, atau torakosentesis (apabila ada efusi pleura yang menyertai). Biopsi

terbuka biasanya diperlukan untuk massa abdomen, meskipun biopsy jarum

perkutaneus kadang-kadang dapat dilaksanakan.

Bila diagnosis telah ditegakkan, stadium penyakit harus ditentukan. Sistem

penentuan tingkat (staging) yang digunakan secara luas diperlihatkan dalam table

450-2. Evaluasi meliputi anamnesis yang lengkap,pemeriksaan fisik dan macam-

macam uji laboratorium (hitung darah lengkap dan kadar elektrolit, nitrogen urea

darah (BUN), laktat dehidrogenase (LDH), kalsium, fosfor, dan asam urat ).

Pemeriksaan sumsum tulang dan cairan serebrospinal harus dikerjakan. Pencitraan

diagnostik termasuk CT dari tempat primer, dada, abdomen dan pelvis ,sken

tulang, dan (pada beberapa situasi) sken gallium-67. Laparatomi dan

limfangiografi untuk menentukan stadium tidak termasuk bagian dari evaluasi

baku.

Sistem penentuan tingkat staging untuk limfoma non-hodgkin pada masa kanak-

kanak

Tingkat I

Satu tumor tunggal (ekstranodal) atau area anatomic tunggal (nodal),

dengan pengecualian mediastinum atau abdomen.

Tingkat II

Satu tumor (ekstranodal) dengan keterlibatan kelenjar regional.

Dua atau lebih area nodal pada sisi yang sama dari diafragma.

Dua tumor tunggal (ekstranodal) dengan atau tanpa keterlibatan kelenjar

regional pada sisi yang sama diafragma.

Satu tumor traktus gastrointestinal primer, biasanya di area ileosekal, dan

dengan atau tanpa keterlibatan kelenjar mesentrik yang berkaitan saja, yang

harus (> 90%) direseksi secara kasar.

Tingkat III

Dua tumor tunggal (ekstranodal) pada sisi berseberangan dari diafragma.

Dua atau lebih area nodal diatas dan dibawah diafragma.

Setiap tumor intratoraks primer (mediatinum ,pleura, thymus).

Setiap penyakit intraabdomen primer yang luas

Tingkat IV

Setiap keadaan di atas, dengan keterlibatan awal SSS dan/atau sumsum

tulang waktu diagnosis.

Terapi

Bersama perkembangan kemoterapi obat ganda yang efektif, kebanyakan

anak dengan LNH dapat disembuhkan. Sindrom lisis tumor sering terjadi.

Percobaan acak klinis yang membandingkan dua dari regimen terapi awal yang

berhasil (regimen COMP berbasis – siklofosfamid dan regimen LSA2L2 agen

ganda yang intensif) memperlihatkan bahwa prognosis bagi penyakit dengan

tingkat –terbatas adalah sangat baik dengan kedua cara terapi. Namun, di antara

penderita dengan penyakit tingkat-lanjut, mereka dengan LNH limfoblastik

memperoleh hasil yang lebih baik bila diterapi dengan LSA2L2; penderita dengan

tipe histology SNCC mempunyai hasil yang lebih baik dengan COMP.

Strategi mutakhir untuk penderita dengan penyakit tingkat terbatas

terpusat pada penurunan morbiditas tanpa merugikan angka kesembuhan. Untuk

penyakit tingkat lanjut, percobaan klinis dipusatkan pada perbaikan hasil terapi

dengan terapi terarah-histologi yang menggabungkan profilaksis susunan saraf

pusat yang memadai. Terapi paling efektif untuk penyakit limfoblastik berasal

dari regimen obat ganda yang dirancang untuk terapi LLA, dilaksanakan 1-2,5

tahun. Siklofosfamid tetap merupakan komponen penting dari regimen sangan

intensif bagi LNH SNCC, yang dilaksanakan 2-12 bulan. Protocol yang paling

efektif untuk LNH sel besar biasanya terdiri dari

siklofasfamid,doksorubisin,vinkristin dan prednisone (CHOP), yang diberikan 12-

24 bulan. Pembedahan memainkan peranan kecil dalam penatalaksanaan kecuali

bila ada massa abdomen yang direseksi dengan sempurna. Radiasi lapangan yang

terlibat biasanya tidak dimasukkan dalam terapi primer.

Prognosis

Dengan terapi modern, ketahanan hidup bebas-peristiwa (event free

survival) 2-tahun mencapai kira-kira 90% untuk anak dengan penyakit tingkat-

terbatas dan sekitar 70% untuk penderita dengan penyakit tingkat III dan IV.

Perbaikan dalam terapi LNH SNCC tingkat lanjut telah menghasilkan 90%

ketahanan hidup bebas-peristiwa 2-tahun (70% untuk penderita dengan penyakit

susunan saraf sentral). Tingkat penyakit dan log kadar LDH serum pada waktu

diagnosis mempunyai arti prognosis yang bebas.

Klasifikasi Limfoma Non-Hodgkin

a. Limfoma non Hodgkin agresif.

Limfoma non Hodgkin agresif kadangkala dikenal sebagai limfoma non

Hodgkin tumbuh cepat atau level tinggi. Karena sesuai dengan namanya, limfoma

non Hodgkin agresif ini tumbuh dengan cepat. Meskipun nama ‘agresif’

kedengarannya sangat menakutkan, limfoma ini sering memberikan respon sangat

baik terhadap pengobatan.Meskipun pasien yang penyakitnya tidak berespon baik

terhadap standar pengobatan lini pertama,sering berhasil baik

dengan kemoterapi dan transplantasi sel induk. Pada kenyataannya, limfoma

nonHodgkin agresif lebih mungkin mengalami kesembuhan total dari pada

limfoma non Hodgkin indolen.

b. Limfoma non Hodgkin indolen.

Limfoma non Hodgkin indolen kadang-kadang dikenal sebagai limfoma

non Hodgkin tumbuh lambat atau level rendah.Sesuai dengan namanya, limfoma

non Hodgkin indolen tumbuh hanya sangat lambat. Secara tipikal ia pada awalnya

tidak menimbulkan gejala, dan mereka sering tetap tidak terditeksi untuk beberapa

saat. Tentunya, mereka sering ditemukan secara kebetulan, seperti ketika pasien

mengunjungi dokter untuk sebab lainnya. Dalam hal ini, dokter mungkin

menemukan pembesaran kelenjar getah bening pada pemeriksaan fisik rutin.

Kadangkala, suatu pemeriksaan, seperti pemeriksaan darah, atau suatu sinar-X,

dada, mungkin menunjukkan sesuatu yang abnormal, kemudian diperiksa lebih

lanjut dan ditemukan terjadi akibat limfoma non Hodgkin. Gejala yang paling

sering adalah pembesaran kelenjar getah bening, yang kelihatan sebagai benjolan,

biasanya di leher, ketiak dan lipat paha. Pada saat diagnosis pasien juga mungkin

mempunyai gejala lain dari limfoma non Hodgkin. Karena limfoma non Hodgkin

indolen tumbuh lambat dan sering tanpa menyebabkan stadium banyak

diantaranya sudah dalam stadium lanjut saat pertama terdiagnosis.

Gejala Penyebab Kemungkinan

timbulnya gejala

Gangguan pernafasan

Pembengkakan wajah

Pembesaran kelenjar

getah bening di dada

20-30%

Hilang nafsu makan

Sembelit berat

Nyeri perut atau perut

kembung

Pembesaran kelenjar

getah bening di perut

30-40%

Pembengkakan tungkai Penyumbatan

pembuluh getah

bening di

selangkangan atau

perut

10%

Penurunan berat badan

Diare

Malabsorbsi

Penyebaran limfoma

ke usus halus

10%>

Pengumpulan cairan di

sekitar paru-paru

(efusi pleura)

Penyumbatan

pembuluh getah

bening di dalam

dada

20-30%

Daerah kehitaman dan

menebal di kulit yang

terasa gatal

Penyebaran limfoma

ke kulit

10-20%

Penurunan berat badan

Demam

Penyebaran limfoma

ke seluruh tubuh

50-60%

Keringat di malam hari

Anemia

(berkurangnya jumlah

sel darah merah)

Perdarahan ke dalam

saluran pencernaan

Penghancuran sel

darah merah oleh

limpa yang

membesar & terlalu

aktif

Penghancuran sel

darah merah oleh

antibodi abnormal

(anemia hemolitik)

Penghancuran

sumsum tulang

karena penyebaran

limfoma

Ketidakmampuan

sumsum tulang

untuk menghasilkan

sejumlah sel darah

merah karena obat

atau terapi

penyinaran

30%, pada akhirnya

bisa mencapai 100%

Mudah terinfeksi oleh

bakteri

Penyebaran ke

sumsum tulang dan

kelenjar getah

bening,

menyebabkan

berkurangnya

pembentukan

antibody

20-30%

BAB III

Respiratory tract

Torakleher

Pembesaran kelenjar getah

bening

Obstruksi vena cava superior

Obstruksi vena cava inferior

Kompresi trakea dan bronkus

SSP

TIK N. VII

GIT

Infiltrasi peritoneal

Tekanan pada esofagus

Disfagia

TakikardiDisritmiaPembengkakan leher, rahangTangan kanan odema

G3 nutrisi

Resiko injuri

AnsietasOdemaEkstremitas bagian bawah

Water exess

G3 aktivitas

DispneaParauTakipnea

Perubahan pola napas

Resiko pertukaran gasResiko perubahan jalan napas tidak efektif

Ketidakmampuan otot

pengunyah

Ketidakmampuan berbicara

G3 nutrisi kurang dari kebutuhan

G3 verbal

Hepatomegali gagal ginjal

Ikterus

Penurunan haluaran urine

PEMBAHASAN

1. Pathway

Ketidak mampuan limfosit matang (limfosit kecil)Untuk mengubah morfologinya dan berdiferensiasi

Kegagalan transformasi limfosit B dan limfosit T

Kegagalan limfosit B berdiferensiasi membentuk antibodi dan

Kegagalan limfosit T berdiferensiasi menjadi bentuk aktif

Limfoma noduler

2. Asuhan Keperawatan

I. PENGKAJIAN

I. Biodata

A. Identitas Klien

1. Nama/Nama panggilan : V

2. Tempat tgl lahir/usia : Umur 7 Tahun 3 bulan

3. Jenis kelamin : Perempuan

4. A g a m a : Islam

5. Pendidikan : Belum Sekolah

6. Alamat : Jakarta

7. Tgl masuk : 5 September 2015

8. Tgl pengkajian : 8 September 2015

9. Diagnosa medik : Limfoma Non-Hodgkin

10. Rencana terapi :

B. Identitas Orang tua

Ayah

1. Nama : Hamid

2. Usia : 38 tahun

3. Pendidikan : SD

4. Pekerjaan/sumber penghasilan : Kuli Bangunan

5. Agama : Islam

6. Alamat : Jakarta

Ibu

1. Nama : Husnaeni

2. Usia : 35 tahun

3. Pendidikan : SD

4. Pekerjaan/Sumber penghasilan : PRT

5. Agama : Islam

6. Alamat : Jakarta

C. Identitas Saudara Kandung

No N A M A U S I A HUBUNGAN STATUS KESEHATAN

- - - - -

II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit

Sesak nafas

III. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :

Dispnea saat kerja dan istirahat

Batuk kering non-produktif

Peningkatan frekuensi pernafasan dan kedalaman, penggunaan otot

bantu, stridor, sianosis.

Demam menetap dan lebih tinggi dari 380 C

B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)

1. Prenatal care

a. Pemeriksaan kehamilan : 3 kali

b. Keluhan selama hamil : perdarahan - , PHS

- ,infeksi + , ngidam - ,Muntah-muntah - , demam -

, perawatan selama hamil -

c. Riwayat : terkena sinar - , terapi obat -

d. Kenaikan BB selama hamil 5 Kg

e. Imunisasi TT 0 kali

f. Golongan darah ibu 0 Rh -

Golongan darah ayah 0 Rh +

i. Natal

a. Tempat melahirkan : RS - , Klinik - , Rumah +

b. Lama dan jenis persalinan : spontan + , forceps - ,

operasi lain-lain -

c. Penolong persalinan : dokter - , bidan + , dukun -

d. Cara untuk memudahkan persalinan : drips + , obat perangsang -

e. Komplikasi waktu lahir : robek perineum - , infeksi nifas +

ii. Post natal

a. Kondisi bayi : BB lahir 2300 gram, PB 47 cm

b. Apakah anak mengalami : penyakit kuning - , kebiruan - ,

kemerahan + , problem menyusui + , BB tidak stabil +

(Untuk semua Usia)

a. Penyakit yang pernah dialami : Batuk ,demam

,diare ,kejang ,lain-lain

b. Kecelakaan yang dialami : jatuh ,tenggelam

,lalu lintas ,keracunan

c. Pernah : makanan , obat–

obatan ,zat/subtansi kimia , textil

d. Komsumsi obat-obatan bebas

e. Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : lambat

, sama ,cepat

38

65

3540

62

2935

7

Alergi

Alergi

Alergi

KETERANGAN

Pria Wanita Meninggal Serumah

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Penyakit anggota keluarga : alergi + , asma -

, TBC - , hipertensi - ,

penyakit jantung - , stroke - ,

anemia - , hemofilia - , artritis

- , migrain - , DM - , kanker - , jiwa -

b. Genogram

IV. Riwayat Immunisasi

NO Jenis immunisasi Waktu pemberian Reaksi setelah pemberian

1. BCG 1 Panas

2. DPT (I,II,III) 3 Panas

3. Polio (I,II,III,IV) 4 Tidak ada

4. Campak 1 Panas

5. Hepatitis Tidak pernah

V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik

1. Berat badan : 15 kg

2. Tinggi badan : 1 m

3. Waktu tumbuh gigi lupa bulan, Tanggal gigi

belum tanggal tahun

B. Perkembangan Tiap tahap

Usia anak saat

1. Berguling : Ibu klien mengatakan lupa

2. Duduk : Ibu klien mengatakan lupa

3. Merangkap : Ibu klien mengatakan lupa

4. Berdiri : Ibu klien mengatakan lupa

5. berjalan : 1 tahun

6. Senyum kepada orang lain pertama kali : Ibu klien mengatakan lupa

7. bicara pertama kali : Ibu klien mengatakan lupa

8. Berpakaian tanpa bantuan: Ibu klien mengatakan lupa

VI. Riwayat Nutrisi

A. Pemberian ASI

1. Pertama kali disusui : Bayi sejak lahir

2. Cara pemberian : Setiap kali menangis + , terjadwal -

3. Lama pemberian 1 tahun

B. Pemberian susu formula

1. Alasan pemberian : -

2. Jumlah pemberian : -

3. Cara pemberian : dengan dot - , sendok -

C. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini

Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

1. 0 – 4 Bulan

2. 4 – 12 Bulan

3. Saat ini

ASI

ASI

Nasi + Sayur +Ikan

VII. Riwayat Psikososial

a. Apakah anak tinggal di : apartemen - , rumah sendiri

- , kontrak +

b. Lingkungan berada di : kota + , setengah kota - , desa -

c. Apakah rumah dekat : sekolah - , ada tempat bermain + ,

punya kamar tidur sendiri -

d. Apakah ada tangga yang bisa berbahaya - ,Apakah anak

punya ruang bermain -

e. Hubungan antar anggota keluarga ; harmonis + , berjauhan -

f. Pengasuh anak : Orang tua + , Baby sister - , pembantu -

, nenek/kakek -

VIII. Riwayat Spiritual

a. Support sistem dalam keluarga : Tidak ada

b. Kegiatan keagamaan : Orang tua rajin beribadah

IX. Reaksi Hospitalisasi

A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap

Mengapa ibu membawa anaknya ke RS : Sesak nafas, batuk, demam

menetap dan lebih tinggi dari 380 C

Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : Ya + , tidak -

Bagaimana perasaan orang tua saat ini : Cemas + , takut

+ ,Khawatir + , biasa -

Apakah orang tua akan selalu berkunjung : Ya + , kadang-kadang - , tidak

–

Siapa yang akan tinggal dengan anak : Ayah - , Ibu +, Kakak -, Lain-lain -

B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

- Mengapa keluarga/orang tua membawa kamu ke RS ? pasien

mengatakan bahwa ia merasakan badannya panas dan sulit bernafas

- Menurutmu apa penyebab kamu sakit ? pasien mengatakan ia terlalu

sering bermain

- Apakah dokter menceritakan keadaanmu ? tidak

- Bagaimana rasanya dirawat di RS : Takut

X. Aktivitas sehari-hari

A. Nutrisi

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Selera makan

2. Menu makan

3. Frekuensi

Baik

Nasi+sayur+ikan

Tidak nafsu makan

Bubur nasi

makan

4. Makanan

pantangan

5. Cara makan

6. Ritual saat

makan

3 kali sehari

Tidak ada

Menggunakan

tangan atau sendok

Berdo’a

1 kali sehari

Sayur

toge,nangka,durian,kelengkeng,

duku,nanas,daging dan ikan

asin

Disuapi

Berdo’a

B. Cairan


1. Jenis minuman

2. Frekuensi minum

3. Kebutuhan cairan

Teh gelas, soft drink

Kurang cairan

Tidak terpenuhi

Air putih

Tercukupi

terpenuhi

C. Eliminasi (BAB&BAK)


BAB (Buang Air Besar ) :

1. Tempat

pembuangan

2. Frekuensi (waktu)

WC umum

1 kali sehari

WC rumah sakit

1 kali dalam kurung

waktu 3 hari

3. Konsistensi

4. Kesulitan

5. Obat pencahar

BAK (Buang Air Kecil) :

1. Tempat

pembuangan

2. Frekwensi

3. Warna dan Bau

4. Volume

5. Kesulitan

Normal

Tidak ada

Tidak pernah

dikonsumsi

WC umum

5 kali sehari

Kuning muda, bau

amonia

1200ml/hari

Tidak ada

Keras dan kering

Saat mengejan

Laksatif

WC rumah sakit

2 kali sehari

Kuning tua, pekat

500ml/hari

Tidak ada

D. Istirahat tidur


1. Jam tidur

- Siang

- Malam

2. Pola tidur

3. Kebiasaan sebelum

tidur

4. Kesulitan tidur

Jarang

7 jam

Tidak terganggu

Nonton TV

2 jam

10 jam

Terganggu

Mencuci kaki

Tidak ada Ada ,karena merasa

sesak

E. Olah Raga


1. Program olah raga

2. Jenis dan frekuensi

3. Kondisi setelah

olah raga

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

F. Personal Hygiene


1. Mandi

- Cara

- Frekuensi

- Alat mandi

2. Cuci rambut

- Frekuensi

- Cara

3. Gunting kuku

- Frekuensi

Memakai sabun

2 kali sehari

Gayung,ember

1 kali sehari

Menggunakan sampo

Dimandikan

2 kali sehari

gayung, handuk,

2 kali sehari

Menggunakan sampo

- Cara

4. Gosok gigi

- Frekuensi

- Cara

1 kali seminggu

Menggunakan gunting

kuku

3 kali sehari

Menggunakan sikat gigi

dan pasta gigi

1 kali seminggu

Menggunakan gunting

kuku

3 kali sehari

Menggunakan sikat gigi

dan pasta gigi

G. Aktifitas/Mobilitas Fisik


1. Kegiatan sehari-hari

2. Pengaturan jadwal

harian

4. Penggunaan alat

Bantu aktifitas

3. Kesulitan pergerakan

tubuh

Pergi ke sekolah,

bermain dengan

teman-teman

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Ada, melakukan

pengobatan

Ada, jadwal minum

obat,

Tidak ada

Ada, sulit

menggerakkan leher

H. Rekreasi


1. Perasaan saat

sekolah

2. Waktu luang

3. Perasaan setelah

Senang Sedih, cemas

rekreasi

4. Waktu senggang

klg

5. Kegiatan hari

libur

Ada

Tidak pernah

berekreasi

Kurang perhatian dan

jarang berkumpul

Menonton TV

Ada

Tidak ada

Keluarga sering

mengunjungi pasien

Menjalankan terapi

pengobatan

XI. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan umum klien

Baik - , Lemah + , Sakit berat -

B. Tanda-tanda vital

Suhu : 38,9 c

Nadi : 150 x per menit

Respirasi : 42 x per menit

Tekanan darah : 100/60

C. Antropometri

Tinggi Badan : 87 cm

Berat Badan : belum diukur

Lingkar lengan atas: 18 cm

Lingkar kepala :42 cm

Lingkar dada : 47 cm

Lingkar perut : 45 cm

Skin fold : tidak dilakukan

D. Sistem pernapasan

Hidung : simetris + , pernapasan cuping hidung +, secret-

, polip- , epistaksis-

Leher : pembesaran kelenjar + , tumor-

Dada :Bentuk dada normal + , barrel - , pigeon chest-

Perbandingan ukuran AP dengan transversal : 1:1 Gerakan dada :

simetris- , terdapat retraksi- , otot Bantu pernapasan+

Suara napas : VF - , Ronchi - , Wheezing - , Stridor +,

Rales -

Apakah ada Clubbing finger : tidak ada

E. Sistem Cardio Vaskuler

Conjunctiva anemia/tidak, bibir pucat/cyanosis , arteri carotis :

kuat/lemah

Tekanan vena jugularis : meninggi/tidak

Ukuran jantung : Normal + , membesar - , IC/apex-

Suara jantung : S1 normal , S2 normal , Bising aorta - ,

Murmur -, gallop-

F. Sistem Pencernaan

Sklera : Ikterus/tidak, bibir : lembab- , kering+ , pecah-pecah

+ , labio skizis-

Mulut : Stomatitis + , palato skizis - , Jml gigi 20 ,

Kemampuan menelan : baik /sulit

Gaster : kembung + , nyeri + ,gerakan peristaltic normal

Anus : lecet+ , haemoroid -

G. Sistem indra

1. Mata

Kelopak mata normal , bulu mata merata , alis merata

Visus (gunakan Snellen chard) tidak dilakukan

Lapang pandang tidak dilakukan

2. Hidung

Penciuman , perih dihidung- , trauma- ,

mimisan-

Sekret yang menghalangi penciuman +

3. Telinga

Keadaan daun telinga simetris , kanal auditoris - : bersih+,

serumen –

Fungsi pendengaran : normal

H. Sistem saraf

1. Fungsi cerebral

Status mental : Oreintasi + , daya ingat + , perhatian &

perhitungan +

Kesadaran : Eyes + , Motorik +, Verbal+ ,

Bicara ekspresif + , Resiptive –

2. Fungsi sensorik : Suhu + , Nyeri + , getaran+ , posisi +,

diskriminasi+

3. Fungsi cerebellum : Koordinasi , keseimbangan= tidak dikaji

4. Refleks : Bisep + , trisep + , patella+ , babinski+

7. Iritasi meningen : Kaku kuduk , laseque sign ,Brudzinki I

/II=tidak dikaji

I. Sistem Integumen

Rambut : Warna hitam , Mudah dicabut tidak

Kulit : Warna sawo matang , temperatur tinggi , kelembaban

kurang baik , bulu kulit + , erupsi -, tai lalat- , ruam

- , teksture kasar

Kuku : Warna pucat , permukaan kuku rata , mudah patah

tidak , kebersihan kurang

J. Sistem Endokrin

Kelenjar thyroid : pembengkakan

Ekskresi urine berlebihan - urin 500ml/hari , poldipsi -

, poliphagi -

Suhu tubuh yang tidak seimbang +, keringat berlebihan -

Riwayat bekas air seni dikelilingi semut -

K. Sistem Perkemihan

Oedema palpebra - , moon face - , oedema anasarka-

Keadaan kandung kemih

Nocturia - , dysuria + , kencing batu-

L. Sistem Reproduksi

1. Wanita

Payudara : Putting simetris kiri dan kanan , aerola mammae

terbentuk , besar -

Labia mayora & minora bersih + , secret tidak ada , bau-

M. Sistem Imun

Alergi (cuaca - , debu - , bulu binatang -, zat

kimia -)

Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : flu -,

urticaria -, lain-lain

XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

6 tahun keatas

1. Perkembangan kognitif = baik

2. Perkembangan Psikoseksual = baik

3. Perkembangan Psikososial = baik

XII. Test Diagnostik

Laboratorium; Ditemukan limfopenia

Foto Rotgen; Tidak dilakukan

CT Scan ; Tidak dilakukan

MRI, USG, EEG, ECG ; Trombosit menurun, LED meningkat

XIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

Pasien belum diberikan terapi apapun

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Potensial perubahan pola nafas sehubungan dengan pembesaran nodus mediastinal/ edema jalan nafasDo : Dispnea saat kerja dan istirahat, batuk kering non-produktif, peningkatan frekuensi pernafasan dan kedalaman, penggunaan otot bantu, stridor, sianosis.Ds : Anak merasa sesak nafas

2. Hipertermi sehubungan dengan efek pirogen terhadap pengaturan suhu tubuh pada hipotalamusDo :Demam menetap dan lebih tinggi dari 380 C, Keringat malamDs : Anak merasa kepanasan

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh sehubungan dengan berkurangnya intake untuk memenuhi kebtuhan metabolisme sekunder terhadap anoreksiaDo : Nafsu makan, pucat, intake berkurangDs : Mual, muntah, nafsu makan berkurang

III. PERENCANAAN

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN RENCANA TINDAKAN

RASIONAL

Potensial perubahan pola nafas sehubungan dengan pembesaran nodus mediastinal/ edema jalan nafas

Tujuan umum :

Mempertahankan efektifitas pernafasan

Tujuan khusus :

Tidak terdengar

suara nafas

Auskultasikan suara nafas, perhatikan adanya suara nafas tambahan

Monitor frekuensi pernafasan

Adanya obstruksi pada saluran nafas dimanifestasikan pada suara nafas

Takipnea merupakan kompensasi terhadap suatu stres, pernafasan dapat menjadi cepat/ lambat

tambahan

Tidak ada tarikan

otot bantu

pernafasan

Frekuensi

pernafasann

dalam batas

normal

Tempatkan pasien pada posisi yang nyaman, kepala lebih tinggi dari kaki

Latih pasien untuk nafas dalam abstruk efektif

Berikan O2 sesuai indikasi

Diafragma lebih rendah dapat memaksimalkan ekspansi paru, menurunkan kerja pernafasan, menurunkan resiko aspirasi.

Nafas dalam

memudahkan

mekanisme ekspansi

dada secara maksimal,

batuk merupakan

mekanisme alamiah

untuk

mempertahankan

bersihan jalan nafas

Memaksimalkan transpor O2 dalam jaringan

Hipertermi

sehubungan dengan

efek pirogen

terhadap

pengaturan suhhu

tubuh pada

hipotalamus

Tujuan Umum :

Klien menunjukkan suhu tubuh dalam batas normal

Tujuan Khusu :

Suhu tubuh 36 – 37,5 0C (anak)

Frekuensi RR :

Monitor temperatur tubuh

Monitor suhu lingkungan

Berikan kompres

Perubahan temperatur

dapat terjadi pada

proses infeksi akut

Temperatur lingkungan

dipertahankan

mendekati suhu normal

Menurunkan panas

lewat konduksi

Anak : 15-30

x/mnt

Frekuensi N :

Anak : 120-140

x/mnt

dingin

Berikan antipiretika sesuai program tim medis

Menurunkan panas pada pusat hipotalamus

Perubahan nutrisi

kurang dari

kebutuhan tubuh

sehubungan dengan

berkurangnya

intake untuk

memenuhi

kebtuhan

metabolisme

sekunder terhadap

anoreksia

Tujuan umum :

Klien dapat menunjukkan dan/ mempertahankan BB yang normal

Tujuan khusus :

Adanya minat/

selera makan

Porsi makan

sesuai kebutuhan

BB

dipertahankan

sesuai usia

BB meningkat

sesuai usia

Monitor intake makanan

Sajikan makanan yang menarik merangsang selera dan dallam suasana yang menyenangkan

Berikan makanan dalam porsi kecil tapi sering

Timbang BB setiap hari

Konsul ke ahli gizi

Memonitor intake kalori dan insufisiensi kualitas konsumsi makanan

Meningkatkan selera makan sehingga meningkatkan intake makanan

Makanan dalam porsi besar/ banyak lebih sulit dari konsumsi saat pasien anoreksia

Memonitor kurangnya BB dan efektifas intervensi nutrisi yang diberikan

Memberikan bantuan untuk menetapkan diit dan merencanakan pertemuan individual bila diperlukan.

IV. PENATALAKSANAAN

Prinsip-prinsip pelaksanaan rencana asuhan keperawatan pada anak dengan Lipoma non-Hodgkin :

1. Menjaga fungsi pernafasan 2. Mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal3. Mempertahankan kebutuhan cairan dan nutrisi

V. EVALUASI

1. Mengukur pencapaian tujuan 2. Membandingkan data yang terkumpul dengan kriteria hasil/ pencapaian

tujuan yang telah ditetapkan

PENUTUP

Kesimpulan

Kelenjar getah bening adalah bagian dari sistem pertahanan tubuh kita. Tubuh kita memiliki kurang lebih sekitar 600 kelenjar getah bening, namun hanya di daerah sub mandibular (bagian bawah rahang bawah), ketiak atau lipat paha

yang teraba normal pada orang sehat. Pembesaran kelenjar getah bening dapat berasal dari penambahan sel-sel pertahanan tubuh yang berasal dari KBG itu sendiri seperti limfosit, sel plasma, monosit dan histiosit, atau karena datangnya sel-sel peradangan (neutrofil) untuk mengatasi infeksi di kelenjar getah bening (limfadenitis), infiltrasi (masuknya) sel-sel ganas atau timbunan dari penyakit metabolit makrofag (gaucher disease).

Limfoma adalah sejenis kanker yang tumbuh akibat mutasi sel limfosit (sejenis sel darah putih) yang sebelumnya normal. Limfosit ganas dapat tumbuh pada berbagai organ dalam tubuh termasuk kelenjar getah bening, limpa, sumsum tulang, darah maupun organ lainnya.

Limfoma non-Hodgkin (LNH) merupakan proliferasi klonal yang ganas limfosit T dan B yang terdapat bersama berbagai tingkat beban tumor.

Daftar Pustaka

Santoso M, Krisifu C. Diagnostik dan Penatalaksanaan Limfoma Non-Hodgkin.

Jakarta : Dexa Media, 2004; 143-146.

Nelson.1999.Ilmu Kesehatan Anak edisi 15 vol.1.Jakarta:EGC


documentd

Documents