XOIOR.FEIEAF:TARA}I

ISI DENGAN HURUF LATINBALO KISIAN MENJADI TIDAK SAHBILADIAOAKAN PERUEAHANPERUBAHAN PADA TULISANSAU O ARA

MTSM.20

TANDATANGAN PETUGAS

I(EPOLISIAN NEIGAil rePt'8LIK hIDOiIESTA

t-t*--.*i**-___

POLDA:

!

FORM.ULIR

lluttst oLEH pEsE[nA'uJ[ stfui'!

b. €A,ltA,FlNAH

I, A. JENIS PERMOHONAN

3. NOMORRESI

4. a. NAMA'DEPAN

6, KEWARGAHEGARAAH

7. J.KAWARGA NEGARAASING

c. PEilIINGKATAN GOLONGANd. PENURUNAN GOI.ONGAN

e. MUTASI

f. HILANG'RUSAK

g. B ll Umumh.D

PERPAI{JANGAN

e. Bta. 'KODE BANK :

b. NOMORREET :

c. TANGGAL :

b. SIMYANG PERNAII DTMILIKI

IUNTUK POINT a. (2) sld (6)l

$EBUTKAN coLoNGAI{.sI[I YANG DIITIINTA(LTNGKARTSALAH SATU)

d. tsile. AUmumf. B lUmum

8. PASPORTa. NOMOR

b.: NAMA:BELAKANG(T|DAK BOLEH DtStNcKAT B|LA MEMILIK|GELAR SUPAYA DISEBUTKAN, UNTUK WANITABERSUAMT SEBUTKAN PULA NAMA SUAM!).

5. JENISTKELAIIIIN (LINGKARI NOMOR JAWABANYANG DlPlLtH)

b. ?AMUN6FA9i 5E

WANITA

,Ar"1 rT

a. PELAJARIMAHASISWA

b. PEGAWAINEGERI

b. WNA

c. TNI/POLRI

SI'YA$TA

E; PENGEMUDI

f, :LAIN.LAIN

b. TGL.DIKELUARKAN

9.:'. KlTAprKn'A$OOt(UirEi{: KEIIIIIGRAS|AN LAINNYAa. NOMOR

b. TAI,TGGALDIKELT ARXAN

'10. TINGG! BADAN (cml

11. TEMPAT LAHIR

lETANGGATUI{IR

cm

13. PEKERJAAN (LINGKARI NOMORJAWABAN YANG DlPlLllI),. '

14. ALAMAT LENGKAPa. ALAMATI NAMAJAT-AN ".

..11 .MUci,Ier',N AVi OA. vArinu('b. RT,RW KELURAHAN, DUKUH, OESA, OLL,

e. KOTAII(ABUPATETII

d,. iKODE POS

E;. NOMORTELEPON

lt. ORAlrlG TUAA; NAMA

b. NAiIA lBU

16. NO. KirP-

c. YeL. b*At NG Md..749X1

AAVEVG "TENCAH

aq^B7ffi7

". .:gN.Wl,,JuM6NO'. 5a

9o4oE76W17. DIKEI.UARKAN trTW.,.frMUK

tI F*g. WftM

{:S-',,?Ef ID"'SQ(A{*

rs..aEru6rlc*Ma?I

20. GA€AT,,FJAIK IiAIH ttlNcKARl YANG, DlPlLlllI

21. SERTIFIKAT SEKOLAH ilIENGEMUDI

22;, OALAM KEAEAAII DARURATA. ALAi'AT TENGTAP YANG DAFA? IT}IUBUNGI

r.,RTlHy*KEEUf,i{HAN; DtiElrH,'ESgA"iOrLi

KODEPOS

NOMER.:TELEPON

b;

e.

d,

DI

g'gi'ff; ?M* 1...

SIOII(:IBU JARI: {KIRI},]

23. TIASILUJIANa. TEORI, LULUS PADA UJIAN KE

MuwolFl'r,9€

E

I'JLTqJGNAUFILAI} PEIIGEIIUDI, .

(SIMI,|.ATOR), LULUS PADAUJIAN KE

IANGGAL

NAMAPETUGAS

PANGKAT

TANGGAL

]NAMAPETUGAS

PANGKAT

TANGGAL

NAMAPETUGAS

PANGKAT

TAI{-GGAL

t{Ailt*,Per,u&ns

PANGKAT

c. PRAKTEK I, IUI-US PADA I,JIAI'I KE tr

TANDATAIIGAffPEIUGAS

TAilEATAilGAilPEn,GAS

d. PRAffiEKII, LULUS PAOAUJIAN' KE

24. A. NOIITC}R StM YANG DIBERIKAN

b.i:'TAfi c{iAt'irur*t,,BenLAxu

tr ..EI

Tgl. Bln.' 'Thn.

i,,ngenacna'.e;,s!ii Eneler@p*suRuffrrb;:SD,ISEOE*AJAT d- SLTAISEDERAJAT.

a. YA

". JL..MucH' -Al;i,,,a*.MaFMI)8,,;ysg.22

DISl

PESERTA UJISIM

T.ANDA

NATTIIA

"DIISI OLEH PETUGAS"

c-lriAt.lS.G.AtAt(tllR.BEE!;AKU

DEEN'JUIDAiI DISAHKAff