CLINICAL SCIENCE SESSION

PERTOLONGAN PERSALINAN NORMAL

Oleh:

Saskia Medinawati Soraya 130112110625Patricia Oktaviani 130112110600

Riny Emylene Kalalo, dr.

BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN

RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN

BANDUNG

2013

Persalinan normal yaitu proses pengeluaran buah kehamilan cukup bulan yang mencakup

pengeluaran bayi, plasenta dan selaput ketuban, dengan presentasi kepala (posisi belakang

kepala), dari rahim ibu melalui jalan lahir (baik jalan lahir lunak maupun kasar), dengan tenaga

ibu sendiri (tidak ada intervensi dari luar).

Penatalaksanaan proses persalinan (kala I) dan proses kelahiran ( kala II ) yang ideal adalah

1.   Peristiwa persalinan harus dipandang sebagai proses fisiologik yang normal dimana

sebagian besar wanita akan mengalaminya tanpa komplikasi.

2.   Komplikasi intrapartum kadang-kadang terjadi secara cepat dan tidak diharapkan sehingga

diperlukan antisipasi yang memadai.

Dengan demikian maka tugas para klinisi adalah secara bersama-sama membuat ibu bersalin

(parturien) dan pendampingnya merasa aman dan nyaman.

PROSEDUR PASIEN MASUK – “ADMISSION PROCEDURES”

Memasukkan pasien ke unit persalinan secara dini adalah sikap yang harus diambil bila pada

perawatan antepartum masuk kedalam kategori kehamilan resiko tinggi.

Identifikasi persalinan

Menentukan diagnosa inpartu terhadap pasien yang datang dengan akan melahirkan seringkali

tidak mudah.

Persalinan Sebenarnya - TRUE LABOR

His  terjadi dengan interval teratur

Interval semakin singkat

Intensitas his semakin kuat

Rasa sakit pada punggung dan abdomen

Disertai dengan dilatasi servik

Rasa sakit tidak hilang dengan pemberian sedasi

Persalinan Palsu - FALSE LABOR

His terjadi dengan interval tidak teratur

Interval his semakin lamaIntensitas his semakin lemah

Rasa sakit terutama di perut bagian bawah

Tidak disertai dengan dilatasi servik

Rasa sakit hilang dengan pemberian sedasi

Didalam hal terdapat kecurigaan adanya persalinan palsu, perlu dilakukan pengamatan terhafap

parturien dengan waktu yang lebih lama di unit persalinan.

Identifikasi parturien:

1.   Keadaan umum ibu dan anak ditentukan dengan akurat dan cepat melalui serangkaian

anamnesa dan pemeriksaan fisik.

2.   Keluhan yang berkaitan dengan selaput ketuban, perdarahan pervaginam dan gangguan

keadaan umum ibu lain adalah data yang penting diketahui.

3.   Pemeriksaan fisik meliputi :

a.  Keadaan umum pasien : kesan umum, kesadaran, ikterus, komunikasi interpersonal.

b. Tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, pernafasan dan suhu tubuh.

4.   Pemeriksaan obstetri :

a.  Palpasi abdomen (palpasi Leopold)

b. Frekuensi-durasi dan intensitas his

c.  Denyut jantung janin

d. Vaginal toucher : (   bila      tak      ada      kontraindikasi    )

Servik: posisi (kedepan, tengah, posterior), konsistensi, pendataran dan pembukaan

(cm)

Keadaan selaput ketuban (keadaan cairan amnnion bila selaput ketuban sudah pecah).

Bagian terendah janin (“presenting part”):

o   Kepala/bokong/bahu

o   Penurunan (“station”),gambar 6.1

o   Posisi janin berdasarkan posisi denominator

e.  Arsitektur panggul dan keadaan jalan lahir

f.  Keadaan vagina dan perineum

5. Kardiotokografi : “fetal admission test” untuk memantau keadaan janin dan

memperkirakan keadaan janin .

Gambar : Derajat desensus bagian terendah janin.

Spina ischiadica = level 0

Diatas spina ischiadica = tanda -

Dibawah spina ischiadica= tanda +

Pemeriksaan laboratorium :

1. Haemoglobin dan hematokrit.

2. Urinalisis ( glukosa dan protein ).

3. Untuk pasien yang tidak pernah melakukan perawatan antenatal harus dilakukan

pemeriksaan:

Syphilis ( VDRL/RPR )

Hepatitis B

HIV (atas persetujuan parturien )

PENATALAKSANAAN PERSALINAN KALA I

1. Berikan dukungan dan suasana yang menyenangkan bagi parturien

2. Berikan informasi mengenai jalannya proses persalinan kepada parturien dan

pendampingnya.

3. Pengamatan kesehatan janin selama persalinan

Pada kasus persalinan resiko rendah, pada kala I DJJ diperiksa setiap 30 menit dan pada

kala II setiap 15 menit setelah berakhirnya kontraksi uterus ( his ).

Pada kasus persalinan resiko tinggi, pada kala I DJJ diperiksa dengan frekuensi yang

lbih sering (setiap15 menit ) dan pada kala II setiap5 menit.

4. Pengamatan kontraksi uterus

Meskipun dapat ditentukan dengan menggunakan kardiotokografi, namun penilaian

kualitas his dapat pula dilakukan secara manual dengan telapak tangan penolong persalinan

yang diletakkan diatas abdomen (uterus) parturien.

5. Tanda vital ibu

o Suhu tubuh, nadi dan tekanan darah dinilai setiap 4 jam.

o Bila selaput ketuban sudah pecah dan suhu tubuh sekitar 37.50 C(“borderline”) maka

pemeriksaan suhu tubuh dilakukan setiap jam.

o Bila ketuban pecah lebih dari 18 jam, berikan antibiotika profilaksis.

6. Pemeriksaan VT berikut

a.   Pada kala I keperluan dalam menilai status servik, stasion dan posisi bagian terendah

janin sangat bervariasi.

b.   Umumnya pemeriksaan dalam (VT) untuk menilai kemajuan persalinan dilakukan tiap 4

jam.

c.   Indikasi pemeriksaan dalam diluar waktu yang rutin diatas adalah:

Menentukan fase persalinan.

Saat ketuban pecah dengan bagian terendah janin masih belum masuk pintu atas

panggul.

Ibu merasa ingin meneran.

Detik jantung janin mendadak menjadi buruk (< 120 atau > 160 dpm).

7. Makanan oral

a.   Sebaiknya pasien tidak mengkonsumsi makanan padat selama persalinan fase aktif dan

kala II. Pengosongan lambung saat persalinan aktif berlangsung sangat lambat.

b.   Penyerapan obat peroral berlangsung lambat sehingga terdapat bahaya aspirasi saat

parturien muntah.

c.   Pada saat persalinan aktif, pasien masih diperkenankan untuk mengkonsumsi makanan

cair.

8. Cairan intravena

Keuntungan pemberian cairan intravena selama inpartu:

Bilamana pada kala III dibutuhkan pemberian oksitosin profilaksis pada kasus atonia

uteri.

Pemberian cairan glukosa, natrium dan air dengan jumlah 60–120 ml per jam dapat

mencegah terjadinya dehidrasi dan asidosis pada ibu.

9. Posisi ibu selama persalinan

Pasien diberikan kebebasan sepenuhnya untuk memilih posisi yang paling nyaman bagi

dirinya.

Berjalan pada saat inpartu tidak selalu merupakan kontraindikasi.

10. Analgesia

Kebutuhan analgesia selama persalinan tergantung atas permintaan pasien.

11. Lengkapi partogram

Keadaan umum parturien ( tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan ).

Pengamatan frekuensi – durasi – intensitas his.

Pemberian cairan intravena.

Pemberian obat-obatan.

12. Amniotomi

a.   Bila selaput ketuban masih utuh, meskipun pada persalinan yang diperkirakan normal

terdapat kecenderungan kuat pada diri dokter yang bekerja di beberapa pusat kesehatan

untuk melakukan amniotomi dengan alasan:

Persalinan akan berlangsung lebih cepat.

Deteksi dini keadaan air ketuban yang bercampur mekonium ( yang merupakan

indikasi adanya gawat janin ) berlangsung lebih cepat.

Kesempatan untuk melakukan pemasangan elektrode pada kulit kepala janin dan

prosedur pengukuran tekanan intrauterin.

b.   Namun harus dingat bahwa tindakan amniotomi dini memerlukan observasi yang

teramat ketat sehingga tidak layak dilakukan sebagai tindakan rutin.

13. Fungsi kandung kemih

Distensi kandung kemih selama persalinan harus dihindari oleh karena dapat:

Menghambat penurunan kepala janin

Menyebabkan hipotonia dan infeksi kandung kemih

Carley dkk (2002) menemukan bahwa 51 dari 11.322 persalinan pervaginam mengalami

komplikasi retensio urinae ( 1 : 200 persalinan ).

Faktor resiko terjadinya retensio urinae pasca persalinan:

Persalinan pervaginam operatif

Pemberian analgesia regional

PENATALAKSANAAN PERSALINAN KALA II

Tujuan penatalaksanaan persalinan kala II :

1.   Mencegah infeksi traktus genitalis melalui tindakan asepsis dan antisepsis.

2.   Melahirkan “well born baby”.

3.   Mencegah agar tidak terjadi kerusakan otot dasar panggul secara berlebihan.

Penentuan kala II :

Ditentukan berdasarkan hasil pemeriksaan vaginal toucher yang acapkali dilakukan atas indikasi:

1.   Kontraksi uterus sangat kuat dan disertai ibu yang merasa sangat ingin meneran.

2.   Pecahnya ketuban secara tiba-tiba.

Pada kala II sangat diperlukan kerjasama yang baik antara parturien dengan penolong persalinan.

1.   Persiapan :

a.   Persiapan set “pertolongan persalinan” lengkap.

b.   Meminta pasien untuk mengosongkan kandung kemih bila teraba kandung kemih diatas

simfisis pubis.

c.   Membersihkan perineum, rambut pubis dan paha dengan larutan disinfektan.

d.   Meletakkan kain bersih dibagian bawah bokong parturien.

e.   Penolong persalinan mengenakan peralatan untuk pengamanan diri ( sepatu boot, apron,

kacamata pelindung dan penutup hidung & mulut).

2.   Pertolongan persalinan :

a.   Posisi pasien sebaiknya dalam keadaan datar diatas tempat tidur persalinan.

b.   Untuk pemaparan yang baik, digunakan penahan regio poplitea yang tidak terlampau

renggang dengan kedudukan yang sama tinggi.

3.   Persalinan kepala:

1.   Setelah dilatasi servik lengkap, pada setiap his vulva semakin terbuka akibat dorongan

kepala dan terjadi “crowning”.

2.   Anus menjadi teregang dan menonjol. Dinding anterior rektum biasanya menjadi lebih

mudah dilihat.

3.   Bila tidak dilakukan episiotomi, terutama pada nulipara akan terjadi penipisan perineum

dan selanjutnya terjadi laserasi perineum secara spontan.

4.   Episotomi tidak perlu dilakukan secara rutin dan hendaknya dilakukan secara individual

atas sepengetahuan dan seijin parturien.

Gambar 6 – 2 : Rangkaian persalinan kepala

1.   Kepala membuka pintu (crowning)

2.   Perineum semakin teregang dan semakin tipis

3.   Kepala anak lahir dengan gerakan ekstensi

4.   Kepala anak jatuh didepan anus

5.   Putaran restitusi

6.   Putar paksi luar

Episiotomi terutama dari jenis episiotomi mediana mudah menyebabkan terjadinya ruptura

perinei totalis (mengenai rektum) ; sebaliknya bila tidak dilakukan episiotomi dapat

menyebabkan robekan didaerah depan yang mengenai urethrae.

Manuver Ritgen :

Tujuan maneuver Ritgen :

1.   Membantu pengendalian persalinan kepala janin

2.   Membantu defleksi (ekstensi) kepala

3.   Diameter kepala janin yang melewati perineum adalah diameter yang paling kecil sehingga

dapat

4.   Mencegah terjadinya cedera perineum yang

Saat kepala janin meregang vulva dan perineum(“crowning”) dengan diameter 5 cm, dengan

dialasi oleh kain basah tangan kanan penolong melakukan dorongan pada perineum dekat dengan

dagu janin kearah depan atas. Tangan kiri melakukan tekanan ringan pada daerah oksiput.

Maneuver ini dilakukan untuk mengatur defleksi kepala agar tidak terjadi cedera berlebihan pada

perineum.

Gambar 4 Persalinan kepala, mulut terlihat didepan perineum

4.   Persalinan bahu:

Setelah lahir, kepala janin terkulai keposterior sehingga muka janin mendekat pada anus ibu.

Selanjutnya oksiput berputar (putaran restitusi) yang menunjukkan bahwa diameter bis-

acromial (diameter tranversal thorax) berada pada posisi anteroposterior Pintu Atas

Panggul (gambar 2d) dan pada saat itu muka dan hidung anak hendaknya

dibersihkan (gambar 5)

Gambar 5 Segera setelah dilahirkan, mulut dan hidung anak dibersihkan

Seringkali, sesaat setelah putar paksi luar, bahu terlihat di vulva dan lahir secara spontan.

Bila tidak, perlu dlakukan ekstraksi dengan jalan melakukan cekapan pada kepala anak dan

dilakukan traksi curam kebawah untuk melahirkan bahu depan dibawah arcus

pubis. (gambar 6)

Gambar 6 Persalinan bahu depan

Gambar 7 Persalinan bahu belakang

Untuk mencegah terjadinya   distosia      bahu   , sejumlah ahli obstetri menyarankan agar terlebih

dulu melahirkan bahu depan sebelum melakukan pembersihan hidung dan mulut janin atau

memeriksa adanya lilitan talipusat ( gambar 8)

Gambar 8 Memeriksa adanya lilitan talipusat

Persalinan sisa tubuh janin biasanya akan mengikuti persalinan bahu tanpa kesulitan, bila

agak sedikit lama maka persalinan sisa tubuh janin tersebut dapat dilakukan dengan traksi

kepala sesuai dengan aksis tubuh janin dan disertai dengan tekanan ringan pada fundus uteri.

Jangan melakukan kaitan pada ketiak janin untuk menghindari terjadinya cedera saraf

ekstrimitas atas

5.   Membersihkan nasopharynx:

Perlu dilakukan tindakan pembersihan muka , hidung dan mulut anak setelah dada lahir dan

anak mulai mengadakan inspirasi, seperti yang terlihat pada gambar 5 untuk memperkecil

kemungkinan terjadinya aspirasi cairan amnion, bahan tertentu didalam cairan amnion serta

darah.

6.   Lilitan talipusat

Setelah bahu depan lahir, dilakukan pemeriksaan adanya lilitan talipusat dileher anak dengan

menggunakan jari telunjuk seperti terlihat pada gambar 8 . Lilitan talipusat terjadi pada 25%

persalinan dan bukan merupakan keadaan yang berbahaya. Bila terdapat lilitan talipusat,

maka lilitan tersebut dapat dikendorkanmelewati bagian atas kepala dan bila lilitan

terlampau erat atau berganda maka dapat dilakukan pemotongan talipusat terlebih dulu

setelah dilakukan pemasangan dua buah klem penjepit talipusat.

7.   Menjepit talipusat:

Klem penjepit talipusat dipasang 4–5 cm didepan abdomen anak dan penjepit talipusat

(plastik) dipasang dengan jarak 2–3 cm dari klem penjepit. Pemotongan dilakukan diantara

klem dan penjepit talipusat.

Saat pemasangan penjepit talipusat:

Bila setelah persalinan, neonatus diletakkan pada ketinggian dibawah introitus vaginae

selama 3 menit dan sirkulasi uteroplasenta tidak segera dihentikan dengan memasang

penjepit talipusat, maka akan terdapat pengaliran darah sebanyak 80 ml dari plasenta ke

tubuh neonatus dan hal tersebut dapat mencegah defisiensi zat besi pada masa neonatus.

Pemasangan penjepit talipusat sebaiknya dilakukan segera setelah pembersihan jalan nafas

yang biasanya berlangsung sekitar 30 detik dan sebaiknya neonatus tidak ditempatkan lebih

tinggi dari introitus vaginae atau abdomen (saat sectio caesar )

PENATALAKSANAAN PERSALINAN KALA III

Persalinan Kala III adalah periode setelah lahirnya anak sampai plasenta lahir.

Segera setelah anak lahir dilakukan penilaian atas ukuran besar dan konsistensi uterus dan

ditentukan apakah ini aalah persalinan pada kehamilan tunggal atau kembar.

Bila kontraksi uterus berlangsung dengan baik dan tidak terdapat perdarahan maka dapat

dilakukan pengamatan atas lancarnya proses persalinan kala III.

Penatalaksanaan kala III FISIOLOGIK :

Tanda-tanda lepasnya plasenta:

1.   Uterus menjadi semakin bundar dan menjadi keras.

2.   Pengeluaran darah secara mendadak.

3.   Fundus uteri naik oleh karena plasenta yang lepas berjalan kebawah kedalam segmen bawah

uterus.

4.   Talipusat di depan menjadi semakin panjang yang menunjukkan bahwa plasenta sudah

turun.

Tanda-tanda diatas kadang-kadang dapat terjadi dalam waktu sekitar 1 menit setelah anak lahir

dan umumnya berlangsung dalam waktu 5 menit.

Bila plasenta sudah lepas, harus ditentukan apakah terdapat kontraksi uterus yang baik. Parturien

diminta untuk meneran dan kekuatan tekanan intrabdominal tersebut biasanya sudah cukup

untuk melahirkan plasenta.

Bila dengan cara diatas plasenta belum dapat dilahirkan, maka pada saat terdapat kontraksi

uterus dilakukan tekanan ringan pada fundus uteri dan talipusat sedikit ditarik keluar untuk

mengeluarkan plasenta (gambar 9)

Gambar 9. Ekspresi plasenta. Perhatikan bahwa tangan tidak melakukan tekanan pada fundus

uteri. Tangan kiri melakukan elevasi uterus (seperti tanda panah) dengan tangan kanan

mempertahankan posisi tangan )

Tehnik melahirkan plasenta :

1.   Tangan kiri melakukan elevasi uterus (seperti tanda panah) dengan tangan kanan

mempertahankan posisi talipusat.

2.   Parturien dapat diminta untuk membantu lahirnya plasenta dengan meneran.

3.   Setelah plasenta sampai di perineum, angkat keluar plasenta dengan menarik talipusat

keatas.

4.   Plasenta dilahirkan dengan gerakan “memelintir” plasenta sampai selaput ketuban agar

selaput ketuban tidak robek dan lahir secara lengkap oleh karena sisa selaput ketuban dalam

uterus dapat menyebabkan terjadinya perdarahan pasca persalinan.

Gambar 10 Melahirkan plasenta

Kiri: Plasenta dilahirkan dengan mengkat talipusat

Kanan : selaput ketuban jangan sampai tersisa dengan menarik selaput ketuban menggunakan

cunam

Penatalaksanaan kala III AKTIF :

Penatalaksanaan aktif kala III ( pengeluaran plasenta secara aktif ) dapat menurunkan angka

kejadian perdarahan pasca persalinan.

Penatalaksanaan aktif kala III terdiri dari :

1.   Pemberian oksitosin segera setelah anak lahir

2.   Tarikan pada talipusat secara terkendali

Masase uterus segera setelah plasenta lahir

Tehnik :

1.   Setelah anak lahir, ditentukan apakah tidak terdapat kemungkinan adanya janin kembar.

2.   Bila ini adalah persalinan janin tunggal, segera berikan oksitosin 10 U i.m (atau methergin

0.2 mg i.m bila tidak ada kontra indikasi)

3.   Regangkan talipusat secara terkendali (“controlled cord traction”):

Telapak tangan kanan diletakkan diatas simfisis pubis. Bila sudah terdapat kontraksi,

lakukan dorongan bagian bawah uterus kearah dorsokranial (gambar 11 )

Gambar 11. Melakukan dorongan uterus kearah dorsokranial sambil melakukan traksi talipusat

terkendali

Tangan kiri memegang klem talipusat , 5–6 cm didepan vulva.

Pertahankan traksi ringan pada talipusat dan tunggu adanya kontraksi uterus yang kuat.

Setelah kontraksi uterus terjadi, lakukan tarikan terkendali pada talipusat sambil

melakukan gerakan mendorong bagian bawah uterus kearah dorsokranial.

1.   Penarikan talipusat hanya boleh dilakukan saat uterus kontraksi.

2.   Ulangi gerakan-gerakan diatas sampai plasenta terlepas.

3.   Setelah merasa bahwa plasenta sudah lepas, keluarkan plasenta dengan kedua tangan dan

lahirkan dengan gerak memelintir.

4.   Setelah plasenta lahir, lakukan masase fundus uteri agar terjadi kontraksi dan sisa darah

dalam rongga uterus dapat dikeluarkan.

5.   Jika tidak terjadi kontraksi uterus yang kuat (atonia uteri) dan atau terjadi perdarahan hebat

segera setelah plasenta lahir, lakukan kompresi bimanual.

6.   Jika atonia uteri tidak teratasi dalam waktu 1 – 2 menit, ikuti protokol penatalaksanaan

perdarahan pasca persalinan.

7.   Jika plasenta belum lahir dalam waktu 15 menit, berikan injeksi oksitosin kedua dan ulangi

gerakan-gerakan diatas.

8.   Jika plasenta belum lahir dalam waktu 30 menit:

Periksa kandung kemih, bila penuh lakukan kateterisasi.

Periksa adanya tanda-tanda pelepasan plasenta.

Berikan injeksi oksitosin ketiga.

PERHATIAN : Jika uterus bergerak kebawah waktu saudara menarik talipusat, HENTIKAN !!

Plasenta mungkin belum lepas dari insersinya dan kemungkinan dapat menyebabkan terjadinya

inversio uteri. Jika ibu merasa nyeri atau jika uterus tidak mengalami kontraksi (lembek) ,

HENTIKAN USAHA MENARIK TALIPUSAT

Siapkan rujukan bila tidak ada tanda-tanda lepasnya plasenta.

PENATALAKSANAAN PERSALINAN KALA IV

2 jam pertama pasca persalinan merupakan waktu kritis bagi ibu dan neonatus. Keduanya baru

saja mengalami perubahan fisik luar biasa dimana ibu baru melahirkan bayi dari dalam perutnya

dan neonatus sedang menyesuaikan kehidupan dirinya dengan dunia luar.

Petugas medis harus tinggal bersama ibu dan neonatus untuk memastikan bahwa keduanya

berada dalam kondisi stabil dan dapat mengambil tindakan yang tepat dan cepat untuk

mengadakan stabilisasi.

Langkah-langkah penatalaksanaan persalinan kala IV:

1.   Periksa fundus uteri tiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit pada jam kedua.

2.   Periksa tekanan darah – nadi – kandung kemih dan perdarahan setiap 15 menit pada jam

pertama dan 30 menit pada jam kedua.

3.   Anjurkan ibu untuk minum dan tawarkan makanan yang dia inginkan.

4.   Bersihkan perineum dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering.

5.   Biarkan ibu beristirahat.

6.   Biarkan ibu berada didekat neonatus.

7.   Berikan kesempatan agar ibu mulai memberikan ASI, hal ini juga dapat membantu kontraksi

uterus .

8.   Bila ingin, ibu diperkenankan untuk ke kamar mandi untuk buang air kecil. Pastikan bahwa

ibu sudah dapat buang air kecil dalam waktu 3 jam pasca persalinan.

9.   Berikan petunjuk kepada ibu atau anggauta keluarga mengenai:

a. Cara mengamati kontraksi uterus.

b. Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan neonatus.

c.   Ibu yang baru bersalin sebaiknya berada di kamar bersalin selama 2 jam dan sebelum

dipindahkan ke ruang nifas petugas medis harus yakin bahwa:

Keadaan umum ibu baik.

Kontraksi uterus baik dan tidak terdapat perdarahan.

Cedera perineum sudah diperbaiki.

Pasien tidak mengeluh nyeri.Kandung kemih kosong.

DAFTAR PUSTAKA1.   Saifuddin AB (ed): Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal,

Yayasan Bina Pustaka Sarwono, Jakarta 20022.   American Academy of Pediatrics and the American College of Obstetricians and

Gynecologists : Guideline for Perinatal Care, 5th ed Washington,DC AAP and ACOG,2002

3.   Carley ME et al : Factors that associated with clinically overt postpartum urinaryretention after vaginal delivery. Am J Obstet Gynecol 187:430, 2002

4.   Cunningham FG (editorial) : Normal Labor and Delivery in “William Obstetrics” 22nd edp 409- 441, Mc GrawHill Companies 2005

5.   Eason E et al : Preventing perineal trauma during childbirth. A Systematic Review.Obstet Gynecol 95,464, 2000

6.   Jackson KW et al: A randomized controlled trial comparing oxytocin administrationbefore and after placental delivery in the prevention of postpartum haemorrhage. Am JObstet Gynecol 185:873, 2001

7.   Jones DL : Course and Management of Childbirth in Fundamentals of Obstetric &Gynaecology 7th ed Mosby, London1997.