Identitas PasienNama

: An. D

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 8 tahun

Alamat

: Jl. Cilentah Dalam No.3

Pekerjaan

: Siswa kelas 2 SD

Agama

: Islam

Tanggal Pemeriksaan: 10 Maret 2015

Keluhan Utama: Nyeri telinga kanan

Anamnesis

Pasien datang dengan keluhan nyeri telinga kanan sejak 1 hari SMRS. Keluhan dirasakan tiba-tiba dan terus menerus. Pasien baru pertama kali mengalami keluhan tersebut.

Keluhan disertai dengan bersin sebanyak 5 kali sehari serta pilek sejak 3 hari yang lalu, pasien mengaku keluar cairan bening encer yang tidak berbau pada kedua hidung. Keluhan tidak disertai dengan cairan yang keluar dari telinga, tidak ada gangguan pendengaran, atau terasa penuh pada telinga, dan suara yang berdenging pada telinga.

Keluhan juga tidak disertai dengan demam, batuk, sakit tenggorokan, rasa mengganjal pada tenggorokan, sakit pada bagian muka ataupun kepala, dan tidak adanya perubahan suara.

Pasien mengaku belum pernah mengobati keluhannya. Riwayat sering memanipulasi telinga disangkal pasien, pasien sering makan dan minum es.Riwayat Penyakit Pasien

Pasien mengaku tidak memiliki riwayat alergi terhadap debu atau makanan .

Pasien tidak memiliki alergi terhadap obat-obatan.

Pasien tidak memiliki riwayat asma.

Pasien tidak memiliki riwayat trauma pada telinga.

Pasien mengaku tidak pernah mengalami kemasukan air ataupun berenang

Riwayat Keluarga

Pasien mengaku ibunya memiliki memiliki riwayat alergi terhadap debu.

Tidak ada riwayat alergi makanan dan asma dikeluarganya.Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum: Tampak sakit ringan, gizi baik, turgorbaik. Kesadaran

: Komposmentis, kooperatif Tanda vital Tekanan darah

: 120/80 mmHg Nadi

: 90 x/menit Respirasi

: 20 x/menit Suhu

: 36 oC Status Generalis

Kepala

: Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik Leher

: KGB tidak teraba pembesaran Thoraks: - Bentuk dan gerak simetris

- Pulmo: VBS kiri=kanan

- ronkhi-/- Wheezing-/-

- Cor: S1 & S2 regular murni, murmur () Abdomen: - Datar lembut, Hepar/Lien tidak teraba membesar

- Bising usus (+) Normal.Extremitas : Tidak ada kelainan Status Lokalis Telinga Luar

BagianKelainanAuris

DextraSinistra

PreaurikulaKelainan Kongenital

Radang

Tumor

Trauma

Nyeri tekan tragusTidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak adaTidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

AurikulaKelainan Kongenital

Radang

Tumor

Trauma

Nyeri tekanTidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak adaTidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

RetroaurikulaEdema Hiperemis Nyeri tekan Radang Tumor SikatriksFistulaTidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak adaTidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Status Lokalis Telinga Dalam

BagianKelainanAuris

DextraSinistra

Canalis

Acustikus

ExternusKelainan kongenital

Kulit

Serumen

Edema

Diameter

Jaringan Granulasi

Massa

CholesteatomaTidak AdaTidak hiperemisSedikit serumenTidak adaTidak ada penyempitanTidak adaTidak adaTidak adaTidak AdaTidak hiperemissedikit serumenTidak adaTidak ada penyempitanTidak adaTidak adaTidak ada

Membran

TimpaniWarna

Intak

Refleks Cahaya

Retraksi

PerforasihiperemisMasih intakAdaTidak adaTidak adaPutih keabuanMasih intakAdaTidak adaTidak ada

Status Lokalis Hidung

PemeriksaanNares

DextraSinistra

Keadaan LuarWarna, bentuk, dan ukuranDalam batas normalDalam batas normal

Rhinoskopi

AnteriorMukosa EdemaSekretConcha inferior Septum Polip/tumorPasase udara TenangTidak adaAda, jumlah sedikit, cair, bening, tidak berbauEutrofiTenangTidak adaAda, jumlah sedikit, cair, bening, tidak berbauEutrofi

Tidak ada deviasi

Tidak adaBaikTidak adaBaik

Status Lokalis Mulut & Orofaring

BagianKelainanKeterangan

MulutMukosa Mulut

Lidah

Palatum Molle

Gigi Geligi

Uvula

HalitosisTenang

Basah, tidak kotor, gerakan normal ke segala arah

Tenang

Ada karies

Simetris

Tidak ada

TonsilMukosa

Besar

Kripta

DetritusTidak hiperemis

T1 / T1

Tidak melebar kanan & kiri

Tidak ada pada kanan & kiri

FaringMukosaGranula

Post Nasal DripTidak hiperemisTidak ada

Tidak ada

Status Pemeriksaan Maksilofasial & Leher

Maksilofasial

Bentuk

: simetris

Parese N.Kranialis

: tidak ada Tes palpasi dan perkusi di wajah (pipi/sinus maksila dahi/ sinus frontali) : Negatif (tidak nyeri)Allergic shinner

: tidak ada Allergic salute

: tidak

Allergic crease

: tidak ada

Leher

Kaku kuduk

: tidak ada

KGB

: tidak ada pembesaran

Thyroid

: tidak ada pembesaran

Massa/Benjolan : tidak ada Resume

Pasien datang dengan nyeri telinga kanan sejak 1 hari yang lalu. Keluhan timbul secara tiba-tiba dan terus menerus. Pasien baru pertama kali mengalami keluhan ini.

Keluhan di sertai dengan bersin sebanyak 5 kali sehari dan pilek sejak 3 hari yang lalu, ada cairan yang keluar pada kedua hidung warna bening dan tidak berbau.

Pasien mengaku belum pernah mengobati keluhannya. pasien memiliki riwayat sering makan dan minum es.

Pasien tidak memiliki riwayat alergi. ibu pasien memiliki alergi terhadap debu, Tidak ada riwayat alergi makanan dan asma di keluarga.Pemeriksaan Fisik : Status Lokalis Telinga :

- Membrana timpani : hiperemis

- Sedikit serumen di CAE dextra dan sinistra

Status Lokalis Hidung - Sekret: Ada, jumlah sedikit, cair, bening, tidak berbau

Diagnosis Banding :

Otitis Media Akut stadium 1 AD Usulan Pemeriksaan Pemeriksaan darah rutin Differential count Diagnosis:

Otitis media akuta stadium 1AD

Penatalaksanaan :

Umum

Jangan mengorek-ngorek telinga

Telinga jangan sampai kemasukan air Segera berobat kembali jika keluhan tidak membaik

Kontrol secara teratur

Hindari memakan dan meminum es

Istirahat yang cukup untuk menjaga daya tahan tubuh Medikamentosa H2O2 3% 3x5 tetes (untuk cuci telinga) selama 3-5 hari Antibiotik + asam clavulanic Parasetamol syrup 10-15 mg/kg BB/kali (3x2 cth) (bila nyeri atau demam ) Dekongestan mukolitik Prognosis Qua ad vitam: ad bonam Qua ad fungsionam : dubia ad bonam Qua ad sanationam: dubia ad malam