Download - CRS OMA (Novian, Iin, Nurul, Yasir)
Identitas PasienNama
: An. D
Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur
: 8 tahun
Alamat
: Jl. Cilentah Dalam No.3
Pekerjaan
: Siswa kelas 2 SD
Agama
: Islam
Tanggal Pemeriksaan: 10 Maret 2015
Keluhan Utama: Nyeri telinga kanan
Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan nyeri telinga kanan sejak 1 hari SMRS. Keluhan dirasakan tiba-tiba dan terus menerus. Pasien baru pertama kali mengalami keluhan tersebut.
Keluhan disertai dengan bersin sebanyak 5 kali sehari serta pilek sejak 3 hari yang lalu, pasien mengaku keluar cairan bening encer yang tidak berbau pada kedua hidung. Keluhan tidak disertai dengan cairan yang keluar dari telinga, tidak ada gangguan pendengaran, atau terasa penuh pada telinga, dan suara yang berdenging pada telinga.
Keluhan juga tidak disertai dengan demam, batuk, sakit tenggorokan, rasa mengganjal pada tenggorokan, sakit pada bagian muka ataupun kepala, dan tidak adanya perubahan suara.
Pasien mengaku belum pernah mengobati keluhannya. Riwayat sering memanipulasi telinga disangkal pasien, pasien sering makan dan minum es.Riwayat Penyakit Pasien
Pasien mengaku tidak memiliki riwayat alergi terhadap debu atau makanan .
Pasien tidak memiliki alergi terhadap obat-obatan.
Pasien tidak memiliki riwayat asma.
Pasien tidak memiliki riwayat trauma pada telinga.
Pasien mengaku tidak pernah mengalami kemasukan air ataupun berenang
Riwayat Keluarga
Pasien mengaku ibunya memiliki memiliki riwayat alergi terhadap debu.
Tidak ada riwayat alergi makanan dan asma dikeluarganya.Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum: Tampak sakit ringan, gizi baik, turgorbaik. Kesadaran
: Komposmentis, kooperatif Tanda vital Tekanan darah
: 120/80 mmHg Nadi
: 90 x/menit Respirasi
: 20 x/menit Suhu
: 36 oC Status Generalis
Kepala
: Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik Leher
: KGB tidak teraba pembesaran Thoraks: - Bentuk dan gerak simetris
- Pulmo: VBS kiri=kanan
- ronkhi-/- Wheezing-/-
- Cor: S1 & S2 regular murni, murmur () Abdomen: - Datar lembut, Hepar/Lien tidak teraba membesar
- Bising usus (+) Normal.Extremitas : Tidak ada kelainan Status Lokalis Telinga Luar
BagianKelainanAuris
DextraSinistra
PreaurikulaKelainan Kongenital
Radang
Tumor
Trauma
Nyeri tekan tragusTidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak adaTidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
AurikulaKelainan Kongenital
Radang
Tumor
Trauma
Nyeri tekanTidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak adaTidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
RetroaurikulaEdema Hiperemis Nyeri tekan Radang Tumor SikatriksFistulaTidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak adaTidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Status Lokalis Telinga Dalam
BagianKelainanAuris
DextraSinistra
Canalis
Acustikus
ExternusKelainan kongenital
Kulit
Serumen
Edema
Diameter
Jaringan Granulasi
Massa
CholesteatomaTidak AdaTidak hiperemisSedikit serumenTidak adaTidak ada penyempitanTidak adaTidak adaTidak adaTidak AdaTidak hiperemissedikit serumenTidak adaTidak ada penyempitanTidak adaTidak adaTidak ada
Membran
TimpaniWarna
Intak
Refleks Cahaya
Retraksi
PerforasihiperemisMasih intakAdaTidak adaTidak adaPutih keabuanMasih intakAdaTidak adaTidak ada
Status Lokalis Hidung
PemeriksaanNares
DextraSinistra
Keadaan LuarWarna, bentuk, dan ukuranDalam batas normalDalam batas normal
Rhinoskopi
AnteriorMukosa EdemaSekretConcha inferior Septum Polip/tumorPasase udara TenangTidak adaAda, jumlah sedikit, cair, bening, tidak berbauEutrofiTenangTidak adaAda, jumlah sedikit, cair, bening, tidak berbauEutrofi
Tidak ada deviasi
Tidak adaBaikTidak adaBaik
Status Lokalis Mulut & Orofaring
BagianKelainanKeterangan
MulutMukosa Mulut
Lidah
Palatum Molle
Gigi Geligi
Uvula
HalitosisTenang
Basah, tidak kotor, gerakan normal ke segala arah
Tenang
Ada karies
Simetris
Tidak ada
TonsilMukosa
Besar
Kripta
DetritusTidak hiperemis
T1 / T1
Tidak melebar kanan & kiri
Tidak ada pada kanan & kiri
FaringMukosaGranula
Post Nasal DripTidak hiperemisTidak ada
Tidak ada
Status Pemeriksaan Maksilofasial & Leher
Maksilofasial
Bentuk
: simetris
Parese N.Kranialis
: tidak ada Tes palpasi dan perkusi di wajah (pipi/sinus maksila dahi/ sinus frontali) : Negatif (tidak nyeri)Allergic shinner
: tidak ada Allergic salute
: tidak
Allergic crease
: tidak ada
Leher
Kaku kuduk
: tidak ada
KGB
: tidak ada pembesaran
Thyroid
: tidak ada pembesaran
Massa/Benjolan : tidak ada Resume
Pasien datang dengan nyeri telinga kanan sejak 1 hari yang lalu. Keluhan timbul secara tiba-tiba dan terus menerus. Pasien baru pertama kali mengalami keluhan ini.
Keluhan di sertai dengan bersin sebanyak 5 kali sehari dan pilek sejak 3 hari yang lalu, ada cairan yang keluar pada kedua hidung warna bening dan tidak berbau.
Pasien mengaku belum pernah mengobati keluhannya. pasien memiliki riwayat sering makan dan minum es.
Pasien tidak memiliki riwayat alergi. ibu pasien memiliki alergi terhadap debu, Tidak ada riwayat alergi makanan dan asma di keluarga.Pemeriksaan Fisik : Status Lokalis Telinga :
- Membrana timpani : hiperemis
- Sedikit serumen di CAE dextra dan sinistra
Status Lokalis Hidung - Sekret: Ada, jumlah sedikit, cair, bening, tidak berbau
Diagnosis Banding :
Otitis Media Akut stadium 1 AD Usulan Pemeriksaan Pemeriksaan darah rutin Differential count Diagnosis:
Otitis media akuta stadium 1AD
Penatalaksanaan :
Umum
Jangan mengorek-ngorek telinga
Telinga jangan sampai kemasukan air Segera berobat kembali jika keluhan tidak membaik
Kontrol secara teratur
Hindari memakan dan meminum es
Istirahat yang cukup untuk menjaga daya tahan tubuh Medikamentosa H2O2 3% 3x5 tetes (untuk cuci telinga) selama 3-5 hari Antibiotik + asam clavulanic Parasetamol syrup 10-15 mg/kg BB/kali (3x2 cth) (bila nyeri atau demam ) Dekongestan mukolitik Prognosis Qua ad vitam: ad bonam Qua ad fungsionam : dubia ad bonam Qua ad sanationam: dubia ad malam