I. KETERANGAN UMUM

Nama : Ny. AH

Umur : 67 tahun

Alamat : Jawaras 3 RT 02/04 Ds.jatihandap-Mandala Jati

Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

Status : Menikah

Tanggal Masuk RS : 11 Februari 2009

Tanggal pemeriksaan : 11 Februari 2009

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Perdarahan dari jalan lahir

Anamnesis Khusus :

Seorang ibu sedang tidak hamil mengeluh perdarahan dari jalan lahir.

Perdarahan dirasakan sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit, membasahi 2-3

pembalut/hari dan tidak menggumpal. Keluhan juga disertai keputihan dan

penurunan berat badan. Penderita mengakui sudah tidak memperoleh menstruasi

sejak 20 tahun yang lalu.

Buang air besar dan buang air kecil tidak ada keluhan. Tidak ada panas

badan. Riwayat perdarahan lama yang sukar berhenti disangkal. Penderita tidak

pernah menggunakan kontrasepsi. Benjolan di daerah perut tidak dirasakan

penderita.

Karena keluhan keputihan, penderita beberapa kali berobat ke fasilitas

kesehatan, namun keluhan tersebut tidak hilang.

Anamnesis Tambahan :

Riwayat merokok sewaktu muda disangkal oleh penderita. Riwayat

menikah lebih dari satu kali maupun suami yang menikah lebih dari satu kali

disangkal

1

Karena keluhan utamanya, penderita berobat ke RS.Hermina (Jakarta) dan

dilakukan pemeriksaan. Pada tanggal 21 Januari 2009 dilakukan pemeriksaan

Patologi Anatomi dari jaringan di jalan lahir.

Pada tanggal 22 januari 2009, berdasarkan hasil PA penderita didiagnosis

oleh SpOG di rumah sakit tersebut sebagai penderita Karsinoma Serviks Stadium

II B.

Saat ini penderita berobat ke RSHS untuk dilakukan terapi radiasi, namun

karena nilai HB yang rendah, penderita dikirim ke RSUD Ujung Berung untuk

dilakukan perbaikan keadaan umum.

III. RIWAYAT OBSTETRI

1. Paraji, ? gram, spontan, ♂, 57 tahun, hidup

IV. KETERANGAN TAMBAHAN

Menikah : ♀, 14 tahun, SD, IRT

♂, 18 tahun, SD, Petani

KB : Tidak pernah menggunakan KB

Riwayat menstruasi : Menarche usia 14 tahun. Siklus teratur setiap

bulan, lama 3-4 hari, nyeri haid (+),

Menopouse ± 20 tahun yang lalu (usia 47 thn).

V. PEMERIKSAAN FISIK (11-02-2009)

Keadaan umum : Compos mentis

Tekanan darah : 160/100 mmHg

Nadi : 72 x/menit

Respirasi : 20 x/menit

Suhu : 36,9 °C

STATUS GENERALIS

Kepala : Konjungtiva : anemis

Sklera : tidak ikterik

2

Leher : Jugular Venous Pressure : tidak meningkat

Kelenjar Getah Bening : tidak teraba (zigomatikus, sub mentalis,

supraklavikula)

Kelenjar Tiroid : ikut gerakan menelan

Thorax : Bentuk dan gerak simetris

Jantung : batas jantung tidak melebar

Bunyi jantung S1 S2 murni reguler

S3 (-), S4 (-)

Paru-paru: Sonor, Vocal Fremitus kiri=kanan

Vesicular Breath Sound kiri=kanan

Ronkhi: -/- Wheezing: -/-

Abdomen : Datar lembut, pekak samping/pekak pindah -/-

Massa (-)

Extrimitas : Edema: -/-

Varices: -/-

KGB aksila dan femoral tidak teraba

STATUS GINEKOLOGI

Pemeriksaan Inspekulo

Fluksus (+), Fluor (-)

P : Ukuran Ø 3x3 cm, Carcinomatous eksofilik

Pemeriksaan Dalam

V/V : T.a.k

P : Massa Ø 3x3 cm, eksofilik

CU : B/K biasa

Ki-ka uterus : Lemas, Nyeri tekan (-)

CD : Tidak menonjol.

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium (10-02-2009)

3

Hb : 9.5 gr/dl

Leukosit : 8500 /mm3

Trombosit : 338.000 / mm3

Waktu perdarahan : 2’ (N: 1-3‘)

Waktu pembekuan : 7’ (N: 5-11’)

Ureum : 20 (N: 10-50)

Kreatinin : 0,68 (N: 0,5-0,9)

GDS : 246 (N: 75-115)

SGOT : 32 (N: <31,8)

SGPT : 10 (N: <32)

Hasil pemeriksaasn Histopatologis (22 Januari 2009)

Kesan : Serviks Non-Keratinizing Squamous Cell Carcinoma (Large Cell)

VIII. DIAGNOSIS KERJA

Karsinoma Serviks Stadium IIB.

IX. RENCANA PENGELOLAAN

Rawat Inap

Infus RL ,

Cross match, Rencana transfusi PRC 3 labu

Informed Consent

Radioterapi

Resume :

Seorang perempuan P1Ao (AH 1, AT 52 th) datang ke RSUD Ujung

Berung dengan keluhan perdarahan dari jalan lahir. Keluhan perdarahan dirasakan

sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit, membasahi 2-3 pembalut/hari dan tidak

menggumpal. Keluhan juga disertai keputihan dan penurunan berat badan.

Penderita mengakui sudah tidak memperoleh menstruasi sejak 20 tahun yang lalu.

4

Buang air besar dan buang air kecil tidak ada keluhan. Tidak ada panas

badan. Riwayat perdarahan lama yang sukar berhenti disangkal. Penderita tidak

pernah menggunakan kontrasepsi. Benjolan di daerah perut tidak dirasakan

penderita. Karena keluhan keputihan, penderita beberapa kali berobat ke fasilitas

kesehatan, namun keluhan tersebut tidak hilang.

Riwayat Obstetri : Memiliki 1 orang anak

Anamnesa tambahan : Menikah 1 kali

Riwayat Kontrasepsi : Tidak menggunakan kontrasepsi

Menarche : 15 tahun

Haid terakhir : Menopause 15 tahun yang lalu (usia 47 tahun)

Pemeriksaan Fisik : Dalam batas normal

Status Generalis : Dalam batas normal

Status Obstetri : Tidak sedang hamil

Pemeriksaan Spekulum : Tidak dilakukan

Pemeriksaan Dalam : Tidak dilakukan

Diagnosa Banding : Carcinoma Cervix

Polip Cervix

Tumor Ovarium

Diagnosa Kerja : Carcinoma Cervix

Rencana Pengelolaan : Operasi

Radioterapi

Kemoterapi

Prognosis :

Quo ad vitam : Ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bonam

5

XI. PERMASALAHAN

1. Bagaimana menegakkan diagnosis pada mioma uteri?

2. Apa saja diagnosis banding mioma uteri dan bagaimana membedakan

mioma uteri dengan tumor ovarium?

3. Bagaimana pengelolaan pasien mioma uteri?

4. Bagaimana pengaruh kehamilan dengan adanya myoma uteri? Dan

bagaimana pengelolaannya?

XII. PEMBAHASAN

1. Bagaimana menegakkan diagnosis pada mioma uteri?

Myoma uteri adalah tumor jinak pada jaringan otot polos uterus. Myoma

uteri merupakan jenis tumor yang paling sering pada wanita. Tumor jinak ini

berasal dari myometrium uteri atau lebih jarang dari serviks. Tumor ini tak hanya

terdiri dari jaringan otot polos namun juga terdiri dari elastin, kolagen, dan

matriks protein ekstraselular. Kumpulan tersebut disebut sebagai leiomyomata

dan sering juga disebut myoma. Pada beberapa penelitian, ada kaitan antara angka

kejadian myoma uteri dengan ras tertentu. Myoma uteri lebih sering muncul pada

ras afro-amerikan daripada ras kulit putih, hispanik atau asia. Pada ras afro-

amerikan angka kejadian myoma uteri tiga kali lebih besar daripada ras-ras

lainnya.

Gejala-gejala

Adanya myoma tidak selalu memberikan gejala. Namun, umumnya

penderita datang ke dokter dengan keluhan-keluhan sebagai berikut :

1. Benjolan pada perut bagian bawah

Sering kali penderita datang ke dokter dengan keluhan ini.

2. Perdarahan dari jalan lahir

Umumnya keluhan perdarahan ini dalam bentuk menorrhagia. Jenis tumor

yang sering menyebabkan perdarahan adalah jenis sub mukosa sebagai akibat

pecahnya pembuluh-pembuluh darah. Perdarahan oleh myoma dapat

menimbulkan anemia yang berat. Myoma intramural juga dapat menyebabkan

6

perdarahan oleh karena gangguan kontrakasi otot uterus. Jenis sub serosa tidak

menyebabkan perdarahan yang abnormal. Bila timbul perdarahan yang

abnormal, perlu dipertimbangkan akan kemungkinan lain yang timbul

bersamaan dengan myoma, yaitu :

- Adenocarcinoma

- Polyp

- Faktor fungsional

3. Nyeri perut

Walaupun sering terjadi, gejala ini tidak khas untuk myoma. Keluhan yang

sering diutarakan ialah rasa berat dan dysmenorrhoe. Timbulnya rasa sakit

atau nyeri pada myomata mungkin disebabkan oleh gangguan peredaran darah

yang disertai nekrose setempat, atau disebabkan proses radang dengan

perlekatan ke omentum usus.

Kadang-kadang rasa sakit disebabkan torsi pada myoma subserosa. Dalam hal

ini sifatnya akut disertai nyeri ulu hati dan muntah-muntah. Pada myoma yang

sangat besar, rasa nyeri dapat disebabkan karena tekanan terhadap urat syaraf

dan menjalar ke pinggang serta tungkai bawah.

4. Rasa menekan pada perut bagian bawah

Bila massa tumor menekan kandung kencing, akan timbul kerentanan kandung

kencing (bladder irritability), polakisuria, dan dyusria. Retensi urin dapat

terjadi apabila urethra tertekan atau karena adanya massa tumor di cavum

Douglasi. Bila keadaan di atas dibiarkan berlarut-larut, dapat terjadi

hydroureteronefrosis.

Efek tekanan massa tumor pada rektum tidak begitu besar. Kadang-kadang

dapat menyebabkan konstipasi dan rasa sakit pada saat defekasi. Selain itu,

bila terjadi penekanan pada vena cava inferior, dapat terjadi edema pada

tungkai bawah.

Gejala-gejala sekunder :

- anemia

- lemah

- pusing-pusing

7

- sesak nafas

- eritrositosis pada myoma yang besar.

Diagnosa

a. Palpasi abdomen

Adanya myoma dapat diduga dengan pemeriksaan luar, sebagai tumor yang

keras, bentuk tidak teratur, gerakan bebas, tidak sakit. Biasanya letak tumor di

tengah-tengah.

b. Pemeriksaan bimanual

Dilakukan bila pemeriksaan belum jelas, terutama pada wanita gemuk dan

nerveus. Kadang-kadang perlu anestesi. Corpus uteri tidak dapat teraba

tersendiri.

c. Hysterografi atau hysteroskopi

d. Sondase

Cavum uteri besar dan tidak rata.

Pada pasien ini didiagnosis sebagai mioma uteri karena dari

pemeriksaan luar terdapat benjolan pada bagian perut bawah, benjolan

berbentuk keras, bentuk tidak teratur, mobile, tidak sakit, biasanya letak tumor

di tengah-tengah. Ditunjang dengan adanya hasil USG yaitu mioma uteri

dengan degenerasi kistik.

2. Apa saja diagnosis banding mioma uteri dan bagaimana membedakan

mioma uteri dengan tumor ovarium?

Pada pasien ini didiagnosis banding dengan tumor ovarium karena terkadang

sukar membedakan diantara keduanya. Perbedaannya ialah pada tumor ovarium

dapat dipisahkan dari uterus. Caranya sebagai berikut : Dengan tangan kiri di atas

perut, kita mendorong tumor tersebut ke atas. Tangan kanan meraba portio. Bila

tumor berasal dari ovarium, pada waktu tumor didorong, portio akan tetap, tidak

ikut bergerak. Pada mioma uteri, portio akan turut bergerak. Akan tetapi, kadang-

kadang timbul kesukaran bila tumor ovarium melekat dengan uterus. Dalam hal

ini portio akan ikut bergerak.

Mioma uteri dapat didiagnosis banding antara lain dengan :

8

- tumor ovarium yang solid (myoma subserosa)

- uterus gravidus

- endometriosis interna

- Inversio uteri

Diagnosa myoma submukosa kadang-kadang dapat dibuat dari kuret

dengan adanya curet bump. Myoma yang lahir harus dibedakan dengan

inversio uteri.

- Hipertrofi myometrium

Suatu keadaan di mana pembesaran uterus disebabkan oleh hipertrofi otot.

Sebagai batas diambil berat 120 gram. Dapat menyebabkan menorrhagi

oleh karena gangguan kontraksi.

Diagnosis pre-operatif pada pasien ini adalah mioma uteri dengan degenerasi

kistik. Dan diagnosis post-operatif adalah suspek karsinoma ovarium stadium IA.

Adanya perbedaan diagnosis pada pasien ini mungkin terjadi karena pada saat

pemeriksaan luar ditemukan adanya benjolan pada perut bagian bawah, massa

teraba padat dan sebagian kistik. Diagnosis pasti dilakukan melalui pembedahan

dan perlu dilakukan pemeriksaan sitologi.

3. Bagaimana pengelolaan pasien dengan mioma uteri?

Ada dua tujuan utama dalam pengobatan myoma uteri, yaitu mengurangi

gejala dan ukuran tumor.

1. Konservatif dengan pemeriksaan periodik

Bila seorang wanita dengan myoma mencapai menopause, biasanya tidak

mengalami keluhan, bahkan dapat mengecil. Oleh karena itu, sebaiknya

myoma pada wanita premenopause tanpa gejala diobservasi saja. Bila myoma

besarnya sebesar kehamilan 12-14 minggu apalagi disertai pertumbuhan yang

cepat sebaiknya dioperasi, walaupun tidak ada gejala/keluhan. Sebabnya

myoma yang besar kadang-kadang memberikan kesukaran pada operasi.

Pada masa post menopause, myoma biasanya tidak memberikan keluhan.

Tetapi, bila ada pembesaran myoma pada masa post menopause harus

dicurigai kemungkinan keganasan.

9

2. Radioterapi

- Hanya dilakukan pada wanita yang tidak dapat dioperasi

- Uterus harus lebih kecil dari kehamilan 3 bulan

- Bukan jenis sub mukosa

- Tidak disertai radang pelvis atau penekanan pada rektum

- Tidak dilakukan pada wanita muda, sebab dapat menyebabkan menopause

Jenis radioterapi :

- Radium dalam cavum uteri

- X-ray pada ovaria (castrasi)

Maksud dari radioterapi ialah untuk menghentikan perdarahan.

3. Operasi

Myomektomi dilakukan bila masih diinginkan keturunan. Syaratnya dilakukan

kuretase dulu, untuk menghilangkan kemungkinan keganasan.

Kerugian :

- melemahkan dinding uterus

- ruptura uteri pada waktu hamil

- menyebabkan perlekatan

- residif

Hysterektomi

Dilakukan pada myoma yang besar dan multipel. Pada wanita muda

sebaiknya ditinggalkan satu atau kedua ovarium, maksudnya untuk :

- menjaga jangan terjadi menopause sebelum waktunya

- menjaga gangguan koroner atau arteriosklerosis umum

Sebaiknya dilakukan hysterektomi totalis, kecuali bila keadaan tidak

mengizinkan dapat dilakukan hysterektomi supravaginalis. Untuk menjaga

kemungkinan keganasan pada tumpul serviks, sebaiknya dilakukan pap smear

pada waktu tertentu.

Pengobatan tergantung pula pada besarnya tumor, adanya keluhan atau

komplikasi, umur dan paritas pasien.

Bila ukuran uterus sama atau kurang dari kehamilan 12 minggu,

tanpa disertai penyulit, dilakukan observasi.

10

Dilakukan pengawasan berkala setiap 6 bulan sekali. Bila terjadi

pembesaran atau timbul komplikasi dilakukan tindakan

pembedahan.

Bila fungsi reproduksi masih diperlukan ( masih menginginkan

anak ), dan teknis memungkinkan dilakukan myomektomi.

Bila fungsi reproduksi sudah tidak diperlukan, pertumbuhan tumor

cepat, dilakukan histerektomi

Pada pasien yang menolak pembedahan dan tanpa keluhan dapat dicoba diberikan

terapi hormon seperti progesteron dan GnRH analog.

11

4. Bagaimana pengaruh kehamilan dengan adanya myoma uteri? Dan

bagaimana pengelolaannya?

Suspek Mioma Uteri

Mioma Uteri

Anamnesis :Gangguan HaidMerasa ada benjolan di

perut bawahKeluhan penekanan

Pemeriksaan BimanualPemeriksaan Tambahan (bila perlu):Tes Kehamilan, USG, Histeroskopi

Tanpa Kehamilan Dengan kehamilan

Keluhan (-) Keluhan (+) Pengobatan tergantung komplikasiBila menghalangi jalan lahir, pada persalinan dilakukan seksio sesarea

Uterus ≤ 12 mg

Uterus > 12 mg

Keluhan Penekanan

Perdarahan

Ingin Punya Anak

Ya Tidak

Miomektomi bila teknis memungkinkan

ObservasiHisterektomi

Umur agak tua : Dilatasi dan Kuret

Pemeriksaan PA

Tidak Ganas Ganas

Lihat Pengelolaan Ca Endometrium

Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri & Ginekologi RSHS, hlmn 92

12

Myoma uteri mungkin menurunkan fertilitas tapi tidak jarang kita melihat

kasus myoma disertai dengan kehamilan dan disusul dengan persalinan yang

normal. Maka, bila tidak ada sebab-sebab infertilitas lainnya, dapat dilakukan

myomektomi untuk membesarkan kemungkinan kehamilan. Angka kehamilan

setelah myomektomi 25-40%.

Berhasil atau tidaknya myomektomi tergantung pada faktor-faktor :

1. Besarnya myoma

2. Apakah tumor soliter atau multipel

3. Lokalisasinya dalam hubungan dengan cornu dan endometrium

Walaupun myomektomi tidak sering dilakukan sebagai pengobatan myoma,

terapi ini masih tetap mempunyai tempat pada wanita-wanita yang masih ingin

mempunyai anak.

Pengaruh myoma uteri pada kehamilan :

- Kemungkinan abortus lebih besar

- Dapat menimbulkan kelainan letak

- Dapat menyebabkan plasenta praevia dan plasenta accreta

- Dapat menimbulkan inersia uteri

- Jika letaknya dekat dengan serviks atau menghalangi jalan lahir

- Dapat menyebabkan perdarahan post partum

Pengaruh kehamilan pada myoma uteri :

- Myoma pada umumnya membesar dalam kehamilan

- Dapat terjadi komplikasi seperti degenerasi merah karena gangguan

peredaran darah yang menimbulkan gejala nyeri di perut bagian bawah

disertai demam dan leukositosis.

Terapi myoma dengan kehamilan

Sedapat-dapatnya diambil sikap konservatif karena myomektomi pada

kehamilan sangat berbahaya disebabkan kemungkinan perdarahan hebat dan juga

dapat menimbulkan abortus. Operasi terpaksa dilakukan bila ada penyulit yang

menimbulkan gejala akut atau karena myoma sangat besar. Jika myoma

13

menghalangi jalan lahir, dilakukan seksio sesaria disusul dengan hysterektomi.

Tapi, bila akan dilakukan enukleasi lebih baik ditunda sampai sesudah nifas.

DAFTAR PUSTAKA

14

Cunningham, F.Gary et al. 2005. Williams Obstetrics 22nd ed.

Abnormalities of Reproductive Tract, 40 : 961-964.

Shaw, Robert .W et all. 2003. Gynaecology 3rd ed. Uterine Fibroids, 33 :

477-491.

Wijayanegara, Hidayat et al. 1997. Pedoman Diagnosis dan Terapi

Obstetri dan Ginekologi RS Hasan Sadikin, Myoma Uteri : 90-92.

15