KASUS : RENCANA OPERASI ELEKTIF SECTIO CAESARIA GRAVIDA ATAS INDIKASI......DATA SUBJEKTIF : Ibu direncanakan operasi tgl.....DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan fisik

a. Pemeriksaan umum

k/u cukup, kesadaran CM, BB/TB : ... kg / ... cm

TD : .... mmHg , Nadi : ... x/menit, RR : .... x/menit, suhu : ..... C

2. Pemeriksaan khusus

TFU ..... cm, puka / puki, presentasi......, TBJ ...... gram, BJA.....x/menit, His .....x/mnt3. Pemeriksaan penunjang

Laborat: DL, FH, SGOT/PT, SE, UR/CR,

USG: terlampir NST: reaktif Foto thorax (sesuai kasus)

ANALISIS

G...P... A.... UK ...... minggu dengan .........Janin Tunggal/hidup/intra uteri

PENATALAKSANAAN

Menjelaskan pada pasien tentang hasil pemeriksaan dan prosedur operasi, ibu mengerti dan kooperatif melanjutkan advis dokter:

Pro terminasi dengan SCTP elektif tgl ..... Memfasilitasi pemberian inform choice dan inform consent, SP (+) terlampir Mengkonsulkan pasien ke bagian anasthesi, advis dr. Anasthesi : puasa 6 jam pre-op, sedia darah 2lb PRC

Melakukan kolaborasi dgn PMI dan mengirimkan sample darah ke PMI, sedia darah pre-op(+), 2 lb PRC gol darah .... Memotifasi pasien untuk mulai puasa dan istirahat jam.... pasien mulai puasa

Memasang infus, douwer chateter, infus RL....tetes/mnt terpasang jam.....,DC terpasang jam....., produksi urine ..... cc Memotong dan merapikan rambut pubis Melakukan skintest antibiotik (sesuai advis dokter) hasil.... Memberikan injeksi antibiotik ......... iv, injeksi ranitidin 1 amp iv, metoclopramid 1 amp iv jam .... reaksi ....

Melakukan observasi BJA, his,tanda-tanda inpartu, Bandle, hasil terlampir di lembar observasiTanggal .... Jam ......

S: ...............O: K/u cukup, CM, TD : ..... mmHg, N :...... x/menit, RR : .... x/menit, suhu : ..... C

Terpasang infus RL flas ke ....., terpasang DC , up ....... cc

BJA ......... His ........

Persiapan operasi (+)

A: G.....P..... A......UK ...... minggu dengan.......Janin intra uteri tunggal hidup

P:

1.Memastikan pasien tidak memakai perhiasan dan gigi palsu

2.Melakukan observasi BJA, BJA (+) ......x/menit, reguler/irreguler3.Mengirim pasien ke kamar operasi

4.Jam ...... WIB operasi dimulai. Bayi lahir jam .....WIB, jenis kelamin ......, .... , anus (+)/(-), kelainan ........... No. Gelang.....

5.Memberitahu keluarga pasien bahwa bayinya sudah lahir jam .... WIB, jenis kelamin....., keadaan bayinya ....... dan akan diobservasi di ruang bayi6.Menyerahkan placenta ke keluarga pasien dan memberitahu keluarga utk mengurus MRS bayi ke bagian informasi

7..mengirim bayi ke ruang bayi8.Mendokumentasikan di L59.Ibu di observasi di RR kamar operasi

Tanggal ...... JAM ...... ( 2 jam post operasi )

S: ....................O: 2 jam post operasi k/u........kesadaran....., TD : ....... mmHg, N : .... x/menit, RR : .... x/menit

Terpasang infus..... drip oxytocin 20 iu 28 tetes/menit, TFU .........., kontraksi uterus ......, Luka operasi ...., pervag fluxus ....., DC (+) produksi ..... CC ( dibuang ).

a/p dokter :

pasien acc pindah ke RR OBG

lain-lain advis dokter terlampir di L5

A: P...... A.... PP SCTP 2 jam

P: memindahkan pasien ke RR OBG

Kasus : POST PARTUM PERVAGINAM atas indikasi.....Data Subyektif : ......Data Obyektif :1. Keadaan Umum kesadaran..... TTV : TDmmHg Nx/mnt RRx/mnt S0C

2. Pemeriksaan fisik

Muka

: ......... Mata

: konjungtiva....., sklera..... palpebra.......

Mulut

: bibir.....

Leher

: struma.....pembesaran kelenjar lymfa.... Payudara: tegang/ tidak, ASI/, puting susu ........, kotor/bersih Abdomen : TFU..UC...kandung kemih BAK.....diastasis rectus abdominis .....( Normal : < 2 cm) Genetalia:symphisis.....fluxus lochea bersih/kotor, jahitan luka episiotomi/ruptur perineum ....., tanda REEDA., PMS..... Extrimitas: oedema/ tidak, gerak ........, refleks patella.....tanda HOWMAN....3. Data Penunjang : laborat DL,UL,SGOT/PT,UR/CR,uric acid,SE,LDHANALISAP Ab PP.... hari ... dengan ........PENATALAKSANAAN1. Melakukan operan dengan petugas kaber

2. Memberikan makanan sesuai diet pasien, ibu menghabiskan porsi yg disediakan

3. Melanjutkan advis dokter memberikan obat per oral, obat di minum jam...., reaksi. ..... rencana diminum berikutnya jam....4. Melakukan observasi keluhan subjektif, TTV , tanda-tanda impending, TDmmhg, Nx/mnt, RRx/mnt, S0C, tanda-tanda impending eklampsia......5. Melakukan follow up,stimulasi laktasi..., ASI,meneteki...., TFU..., Kont Ut, Lochea,jahitan luka episiotomi, tanda REEDA ada/tidak, kandung kemih/ BAK/ BAB spontan6. Kolaborasi dengan dokter advis tentang pemeriksaan laborat UL/ hari7. Memberikan KIE tentang

Nutrisi

Mobilisasi bertahap Personal hygieneKASUS : PASIEN DENGAN POST OP SCTP HARI.....DATA SUBJEKTIF : Keluhan utama : .....DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan fisik k/u ..... , kesaukadaran ....TD : .... mmHg , Nadi : ... x/menit, RR : .... x/menit, suhu : ..... C

2. Pemeriksaan fisik :

Muka

: ......... Mata

: konjungtiva....., sklera..... palpebra.......

Mulut

: bibir.....

Leher

: struma.....pembesaran kelenjar lymfa.... Payudara: tegang/ tidak, ASI/, puting susu

........,kotor/bersih

Abdomen : kembung... flatus.... kontraksi uterus.....TFU

keadaan luka operasi..UC...kandung kemih BAK.....diastasis rectus abdominis .....( Norma: < 2 cm) Genetalia:fluxus lochea bersih/kotor, ....., tanda REEDA., PMS..... Extrimitas: oedema/ tidak, gerak ........, refleks patella.....

3. Data penunjang :

Laborat DL post operasi

ANALISIS P... A.... post op SCTP atas indikasi.... hari ke .... dengan......PENATALAKSANAAN1.Menempatkan pasien diruang perawatan, mengatur posisi....2.Melakukan timbang terima dengan perawat RR

3.Memberikan makan sesuai dengan diit makanan pasca bedah.... dan minum.... ibu menghabiskan porsi yang disediakan, minum... gelas

4.Memberikan obat oral sesuai advis dokter :

Amoxicillin 3 x 500 mg

Asam mefenamat 3 x 500 mg

Roborantia 1 x 1

Jam.... wib obat diminum, reaksi...., rencana diminum berikutnya jam....

5.Melakukan pemeriksaan TTV jam :... wib TD... mmHg N....x/mnt RR....x/mnt S....

6.Melakukan pemeriksaan mammae, stimulasi laktasi..... Asi... meneteki.... TFU... kontraksi uterus.... lochea.... luka operasi.... tanda-tanda impending eklampsia.....

7.Kolaborasi dengan dokter, Advis :

Rawat luka hari ke-3, jika baik KRS

Kontrol poli nifas 5 hari lagi tgl.....atau sewaktu-waktu ada keluhan

8.Memberikan KIE tentang :

Nutrisi

Mobilisasi

Personal hygiene

KB

Perawatan bayi