cp mata 3
TRANSCRIPT
LAPORAN KASUS III
TRIKIASIS OD + ULKUS KORNEA OD dan MAKULA OS
Baiq Karinda Eka Mardani
H1A 007 005
DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITRAAN KLINIK MADYA
BAGIAN ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MATARAM
2013
1 | C a s e P r e s e n t a t i o n
BAB I
PENDAHULUAN
Trikiasis merupakan kondisi dimana bulu mata mengarah pada bola mata.
Trikiasis dapat terjadi pada semua usia, naumn lebih sering ditemukan pada orang
dewasa.
Trikiasis biasanya terjadi akibat inflamasi atau sikatrik pada palpebra
setelah operasi palpebra, trauma, kalasion atau blefaritis berat. Trikiasis sering
diakitkan dengan penyakit sikatrik kronik seperti pemphigoid ocular, trakoma dan
sindrom steven johson.
Manifestasi klinis dapat berupa sensasi benda asing dan iritasi permukaan
mata yang kronik, palpebra bisa normal atau entropion, terdapat epifora, injeksi
konjungtiva dan pada kasus yang berat dapat terjadi ulkus kornea.
Penanganan trikiasis dapat berupa epilasi, eksisi langsung, elektrolisis,
atau radiosurgery.
2 | C a s e P r e s e n t a t i o n
BAB II
LAPORAN KASUS
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. M
Umur : 61 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : mencari besi bekas
Agama : Islam
Suku : Sasak
Alamat : Praya
Tanggal Pemeriksaan :28 januari 2013
2. Anamnesis
A. Keluhan Utama:
Pasien mengeluhkan mata kanan terasa seperti di tusuk-tusuk
B. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke poliklinik Mata RSU Patut Patuh Patju dengan keluhan
mata kanan terasa seperti ditusuk-tusuk sejak empat tahun yang lalu. Mata
terasa perih, berair dan terasa sakit. Hal ini dirasakan tiba-tiba. Pada saat
itu pasien mengobati matanya dengan obat tetes yang di beli bebas, pasien
mengatakan bahwa rasa perihnya terasa berkurang, tetapi rasa seperti
tertusuk tidak hilang. Dua tahun yang lalu pasien bekerja sebagai
pembantu tukang, pasien mengatakan bahwa mata pasien sering
kemasukan debu dan serpihan bahan bangunan ketika ia bekerja, setelah
itu mata terasa gatal dan pasien langsung mengucek tanpa mencuci tangan
terlebih dahulu. Pasien mengatakan sudah beberapa kali datang berobat ke
rumah sakit gerung dan keluhan dirasakan membaik. Namun, jika bulu
mata tumbuh terasa menusuk.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
3 | C a s e P r e s e n t a t i o n
Pasien mengatakan pernah mengalami hal serupa pada mata kirinya 4
tahun yang lalu, namun pasien mengatakan sempat menjalani operasi
gratis yang diadakan di daerah kute dan mata kiri dirasakan membaik.
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarganya yang mengalami hal serupa dengan pasien.
E. Riwayat Alergi
Pasien menyangkal riwayat alergi obat.
3. Pemeriksaan Fisik
A. Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran/GCS : Compos mentis / E4V5M6
B. Pemeriksaan Tanda Vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 70 kali/menit
Frekuensi Napas : 20 kali/menit
Suhu : 36 O C
4 | C a s e P r e s e n t a t i o n
C. Status Lokalis
No Pemeriksaan Mata Kanan Mata Kiri
1. Visus naturalis 6/12 6/60
2. Posisi Bola Mata Ortoforia
3. Tes Konfrontasi Lapang pandang normal
4. Gerakan bola mata Baik ke segala arah
Gerakan lancar, jangkauan penuh, nyeri (-)
Baik ke segala arah
Gerakan lancar, jangkauan penuh, nyeri (-)
5. Palpebra Superior
Edema (-) (-)
Hiperemi (-) (-)
trikiasis (+) (-)
Entropion (-) (-)
Ektropion (-) (-)
6. Palpebra Inferior
Edema (-) (-)
Hiperemi (-) (-)
Entropion (-) (-)
Ektropion (-) (-)
7. Fissura palpebra + 10 mm + 10 mm
8. Konjungtiva Palpebra Superior
Hiperemi (-) (-)
Sikatrik (-) (-)
9. Konjungtiva Palpebra Inferior
Hiperemi (-) (-)
Sikatrik (-) (-)
10. Konjungtiva Bulbi
Injeksi Konjungtiva
(+) (-)
Injeksi Siliar (-) (-)
Massa (-) (-)
Edema (-) (-)
11. Kornea Bentuk Cembung Cembung
Kejernihan Jernih Tampak bercak putih
5 | C a s e P r e s e n t a t i o n
pada 1/3 nasal
Defek (+) (-)
Makula (-) (+)
12. Bilik Mata Depan
Kedalaman Kesan dalam Kesan dalam
Hifema (-) (-)
13. Iris Warna Coklat Coklat
Bentuk Bulat dan regular Bulat dan regular
14. Pupil Bentuk Bulat Bulat
RCL (+) (+)
RCTL (+) (+)
15. Lensa Kejernihan Agak keruh Agak keruh
Iris Shadow (+) (+)
Subluksasi (-) (-)
Dislokasi (-) (-)
16. TIO Palpasi Kesan normal Kesan normal
17. Slit lamp Ulkus kornea (+) (-)
6 | C a s e P r e s e n t a t i o n
GAMBARAN MATA PASIEN
7 | C a s e P r e s e n t a t i o n
Gambar 1. Mata kanan dan mata kiri pasien
Gambar 2. Mata kanan dan mata kiri pasien
8 | C a s e P r e s e n t a t i o n
Gambar 3. Mata kanan pasien. Mata kanan pasien tampak hiperemis dan terdapat defek pada kornea mata pasien
Gambar 4. Mata kiri pasien. Tampak adanya makula pada daerah kornea 1/3 nasal
BAB IIIIDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISA KASUS
1. Identifikasi Masalah
Berdasarkan data medis pasien diatas, ditemukan beberapa permasalahan.
Adapun permasalahan medis yang terdapat pada pasien adalah:
SUBJECTIVE
a. Pasien mengeluhkan bahwa mata kanan terasa seperti ditusuk-tusuk
b. Mata berair dan terasa perih.
c. Mata terasa sakit
OBJECTIVE
Pemeriksaan status lokalis pada mata kanan didapatkan :
a. Konjungtiva bulbi OD tampak hiperemis
b. Ulkus kornea OD
c. Makula OS
2. Analisa Kasus
A. Mata terasa seperti ditusuk
Hal ini disebakan akibat masuknya bulu mata ke arah bola mata, sehingga
menyebabkan bola mata terasa seperti ditusuk-tusuk.
B. Mata berair dan terasa perih
Salah satu penyebab mata berair adalah sebagai repon terhadap adanya
benda asing yang masuk ke dalam mata. Pengeluaran air mata bertujuan
sebagai protektor untuk mengeluarkan benda asing, sementar mata yang
terasa perih biasanya di akibatkan karna adanya iritasi atau infeksi.
C. Mata terasa sakit
Hal ini kemungkinan terjadi karna adanya gesekan pada kornea akibat silia yang masuk ke dalam. Kornea mengandung banyak serabut saraf. Sehingga apabila terjadi gesekan atau lesi pada kornea baik superficial maupun profunda dapat menimbulkan rasa sakit.
D. Hasil pemeriksaan status lokalis pada mata kanan
9 | C a s e P r e s e n t a t i o n
Pada mata kanan ditemukan konjungtiva bulbi hiperemi, ulkus kornea dan
makula pada mata kiri.
E. Assessment
Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, tanda dan gejala yang terdapat
pada pasien mengarahkan pada trikiasis. Diagnosa ini dipilih karena sesuai
dengan keluhan pasien mengeluhkan bahwa mata kanan terasa seperti
ditusuk-tusuk, perih dan berair, hal ini dirasakan sejak empat tahun yang lalu,
pasien mengatakan bahwa bulu mata kanan pasien masuk ke arah dalam. Dan
temuan klinis pada pemeriksaan status lokalis terdapat trikiasis, ulkus kornea
yang kemungkinan terjadi akibat gesekan yang lama oleh bulu mata pasien
dan makula pada OS.
Diagnosis Kerja:
- Trikiasis OD+ulkus kornea OD dan makula OS
10 | C a s e P r e s e n t a t i o n
F. Planning
A. Usulan Pemeriksaan Lanjutan
Uji fluoresein
Pemeriksaan kerokan kornea
B. Tatalaksana
Epilasi
Pemberian tetes air mata buatan
G. Prognosis
Prognosis pada pasien ini, meliputi :
Prognosis pengelihatan (ad functionam)
malam
Prognosis nyawa (ad vitam)
Bonam
11 | C a s e P r e s e n t a t i o n
BAB IV
RINGKASAN AKHIR
Pasien seorang laki-laki, usia 61 tahun, datang dengan keluhan mata kanan
seperti terasa di tusuk-tusuk. Mata juga di rasakan sakit, perih dan berair. Hal ini
dirasakan tiba-tiba. pasien sehari-hari bekerja sebagai pembantu tukang, pasien
mengatakan bahwa mata pasien sering kemasukan debu dan serpihan bahan
bangunan ketika ia bekerja, setelah itu mata terasa gatal dan pasien langsung
mengucek tanpa mencuci tangan terlebih dahulu.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva bulbi hiperemi, injeksi
konjungtiva positif, terdapat ulkus kornea pada OD dan makula pada OS. Pasien
di diagnosis dengan trikiasis OD + ulkus kornea OD dan makula OS. Rencana
pemeriksaan tambahan adalah pemriksaan Uji fluoresein. Rencana tatalaksana
sementara untuk pasien adalah tatalaksana medis berupa terapi lubrikasi untuk
mencegah iritasi dan epilasi . Prognosis penyakit mata malam. Prognosis
fungsional adalah bonam.
12 | C a s e P r e s e n t a t i o n