REFERATSIROSIS HATI

Dosen Pembimbing :Prof. dr. J Boas Saragih DTM & H SpPD-KGEH

Disusun Oleh :Wilda Argareta1161050024

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAMPERIODE JULI 2015 SEPTEMBER 2015FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA JAKARTAKATA PENGANTARPuji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan atas bekatnya sehingga penulis dapat menyelesaikan referat yang berjudul Sirosis Hati pada waktu yang telah ditentukan.Penulis sebagai dokter muda kpaniteraan bagian Ilmu Penyakit Dalam FK-UKI mengucapkan terima kasih kepada Prof. dr. J Boas Saragih DTM & H SpPD-KGEH sebagai pembimbing yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk dapat menyelesaikan sebuah referat yang membahas tentang sirosis hati disertai dengan komplikasinya.Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada seluruh staf pengajar Ilmu Penyakit Dalam yang telah memberikan banyak ilmu dan rekan-rekan bagian yang telah membantu dan mendukung tersusunnya referat ini.Penulis menyadari bahwa penulisan ini jauh dari kesempurnaan dan masih banyak kekurangan oleh karena itu dengan ikhlas penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun untuk pebaikan referat ini, semoga referat ini dapat bermanfaat, terima kasih.Jakarta, September 2015

DAFTAR ISI

Kata PengatariDaftar IsiiiBab I Pendahuluan1Bab II Tunjauan PustakaA. Anatomi Hati3B. Fisiologi Hati5C. Sirosis HatiI. Definisi8II.Etiologi8III. Patofisiologi12IV. Manifestasi Klinik14V. Stadium Klinik15VI. Pemeriksaan16VII. Komplikasi16VIII. Penatalaksanaan19IX. Prognosis25Bab III PenutupKesimpulan27Daftar Pustaka28

BAB IPENDAHULUANSirosis hati merupakan stadium akhir kerusakan sel-sel hati yang kemudian menjadi jaringan fibrosis. Kerusakan tersebut ditandai dengan distorsi arsitektur hepar dan pembentukan nodulus regeneratif akibat nekrosis sel-sel hati. Selajutnya, distorsi arsitektur hepar dan peningkatan vaskularisasi ke hati menyebabkan varises atau pelebaran pembuluh darah di daerah gaster maupun esophagus.Menurut data World Health Organization (WHO) tahun 2008, penyakit sirosis hati merupakan penyebab kematian kedelapan belas dunia, dengan jumlah kematian 664.775 kasus. Pada tahun 2009 di Amerika Serikat sirosis hati menempati urutan 2 dari 4 penyebab kematian tertuma karena penyakit hati dengan Proportionate Mortality Rate (PMR) 1,3% dan Cause Death Spesific Death Rate (CSDR) 10,0 per 100.000 penduduk. Pada tahun 2006, prevalensi sirosis hati di Inggris sebesar 2% dan di Thailand sebesar 2,5%.Di Negara Barat, konsumsi alkohol merupakan penyebab utama penyakit sirosis hati. Sirosis akibat alcohol paling sering dijumpai di Amerika Utara, Amerika Selatan, dan Eropa Barat. Menurut Robert (2010) diperkirakan 70% proporsi dari populasi di Amerika Serikat menggunakan alkohol, sekitar 75.000 orang meninggal setiap tahunnya karena kecanduan alkohol dengan Proportionate Mortality Rate (PMR) hamper 20% akibat sirosis hati.Sirosis hati dengan komplikasinya merupakan masalah kesehatan yang masih sulit diatasi di Indonesia dan mengancam jiwa manusia. Hal itu ditandai dengan semakin meningkatnya angka kesakitan dan kematian akibat sirosis hati di Indonesia. Menurut data WHO, pada tahun 2004 di Indonesia Age Standarted Death Rates (ASDR) sirosis hati, mencapai 13,9 per 100.000 penduduk. Di Indonesia pada tahun 2004 terdapat 9.441 penderita sirosis hati dengan proporsi 0,4% dan Proportionate Mortality Rate (PMR) 1,2%. Diperkirakan prevalensi sirosis hati di Indonesia adalah 3,5% seluruh proporsi pasien penyakit dalam atau rata-rata proporsi 47,4% dari seluruh penyakit hati yang dirawat. Penelitian Karina (2007) di RSUP Dr. Kariadi Semarang jumlah penderita sirosis hati selama periode 1 Januari 2002 hingga 31 Desember 2006 didapatkan sebanyak 637 orang dengan penderita sirosis hati yang dirawat dibagian Penyakit Dalam dengan jumlah kematian sebanyak 62 orang dengan CFR 9,7%. Pande (2004) di Rumah Sakit Sardjito Yogyakarta, jumlah pasien yang dirawat dibagian Penyakit Dalam kurun waktu 1 tahun.Di Indonesia penyebab sirosis hati kebanyakan akibat Hepatitis B dan Hepatitis C. berdasarkan data WHO (2013) diperkirakan setiap tahun terdapat 1,4 juta kasus Hepatitis A, 240 juta orang hidup dengan infeksi hepatitis B kronis dan 150 juta orang terinfeksi hepatitis C kronis. Hasil penelitian di Indonesia menyebutkan bahwa 40-50% penyebab sirosis hati adalah virus hepatitis B, 30-40% disebabkan oleh virus hepatitis C, 10-20% penyebabnya tidak diketahui, sedangkan alkohol sebagai penyebab sirosis hati belum ada datanya. Menurut data Profil Kesehatan Indonesia 2008 jumlah kasus hepatitis B mencapai 7.234 sedangkan hepatitis C mencapai 1.727. data Riskesdas 2007 melaporkan prevalensi Hepatitis B di Indonesia sebesar 0,2%.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA2.1 ANATOMI HATIHati adalah organ intestinal terbesar dengan berat antara 1,2-1,8 kg atau kurang lebih 25% berat badan orang dewasa yang menempati sebagian besar kuadran kanan atas abdomen dan merupakan pusat metabolism tubuh dengan fungsi yan sangat kompleks. Batas atas hati berada sejajar dengan ruang intercostal V kanan dan batas bawah menyerong ke atas iga IX kanan ke iga VIII kiri. Permukaan posterior hati berbentuk cekung dan terdapat celah transversal sepanjang 5 cm dari sistem porta hepatis. Omentum minor terdapat mulai dari sistem porta yang mengandung arteri hepatika, vena porta dan duktus koledukus. Sistem porta terletak di depan vena kava dan di balik kandung empedu.1Permukaan anterior yang cembung dibagi menjadi 2 lobus oleh adanya perlekatan ligamentum falsiforms yaitu lobus kiri dan lobus kanan yang berukuran kira-kira 2 kali lobus kiri. Pada daerah antara ligamentum falsiform dengan kandung empedu di lobus kanan kadang-kadang dapat ditemukan lobus kuadratus dan sebuah daerah yang disebut sebagai lobus kaudatus yang biasanya tertutup oleh vena kava inferior dan ligamentum venosum pada permukaan posterior.1 Macam-macam ligamen2: Ligamentum falciformis: Menghubungkan hepar ke dinding anterior abdomen dan terletak di antara umbilicus dan diafragma. Ligamentum teres hepatis = round ligament : Merupakan bagian bawah ligamentum falciformis; merupakan sisa-sisa peninggalan vena umbilikalis yang menetap. Ligamentum gastrohepatica dan ligamentum hepatoduodenalis : Merupakan bagian dari omentum minus yang terbentang dari curvature minor lambung dan duodenum sebelah proximal ke hepar. Di dalam ligamentum ini terdapat Aa.hepatika, vena porta dan duktus choledocus communis. Ligamen hepatoduodenale turut membentuk tepi anterior dari Foramen Wislow. Ligamentum coronaria anterior kiri-kanan dan ligamentum coronaria posterior kiri-kanan : Merupakan refleksi peritoneum terbentang dari diafragma ke hepar. Ligamentum triangularis kiri-kanan : Merupakan fusi dari ligamentum coronaria anterior dan posterior dan tepi lateral kiri dan kanan dari hepar.

Gambar 1. Anatomi HatiSecara mikroskopis di dalam hati manusia terdapat 50.000-100.000 lobuli, setiap lobules berbentuk heksagonal yang terdiri atas sel hati berbentuk kubus yang tersusun radial mengelilingi vena sentralis. Di antara lembaran sel hati terdapat kapiler yang disebut sinusoid yang merupakan cabang vena porta dan arteri hepatica. Sinusoid dibatasi oleh sel fagositik (sel kupffer) yang merupakan sistem retikuloendotelial dan berfungsi menghancurkan bakteri dan benda asing lain di dalam tubuh, jadi hati merupakan salah satu organ utama pertahanan tubuh terhadap serangan bakteri dan organ toksik.1Vena porta dibentuk oleh penyatuan vena mesenterica superior dan vena splenika tepat posterior terhadap caput pankreas sekitar tinggi vertebra lumbalis kedua. Ia meluas sedikit ke kanan garis tengah bagi jarak 5,5 8 cm terhadapt porta hepatis. Vena porta mempunyai distribusi intrahepatik segmental. Vena mesenterica superior dibentuk oleh cabang dari usus halus, colon, dan caput pankreas serta secara tak tepat dari lambung melalui vena gastro-epiploica dextra. Vena splenica (5-15 saluran) dimulai pada hilum splenika dan bersatu diikat cauda pankreas dengan pembuluh darah gastricae breves untuk vena splenica utama. Hal ini berlangsung dalam arah transversa dalam corpus dan capur pankreas, yang terletak di bawah depan arteri. Ia menerima banyak cabang dari capur pancreas dan vena gastro-epiploica sinistra memasukinya dekat limpa. Vena mesenterica inferior membawa darah dari bagian kiri colon dan rectum biasanya memasuki sepertiga medialnya. Tetapi kadang-kadang ia memasuki sambungan vena splenica dan mesenterica superior.Gambar 2. Anatomi Susunan Vena Porta2.2 FISIOLOGI HATIHati merupakan pusat dari metabolisme seluruh tubuh, merupakan sumber energi tubuh sebanyak 20% serta menggunakan 20 25% oksigen darah. Ada beberapa fungsi hati yaitu1,3 :1. Fungsi hati sebagai metabolisme karbohidratPembentukan, perubahan dan pemecahan KH, lemak dan protein saling berkaitan 1 sama lain.Hati mengubah pentosa dan heksosa yang diserap dari usus halus menjadi glikogen, mekanisme ini disebut glikogenesis. Glikogen lalu ditimbun di dalam hati kemudian hati akan memecahkan glikogen menjadi glukosa. Proses pemecahan glikogen mjd glukosa disebut glikogenelisis.Karena proses-proses ini, hati merupakan sumber utama glukosa dalam tubuh, selanjutnya hati mengubah glukosa melalui heksosa monophosphat shunt dan terbentuklah pentosa. Pembentukan pentosa mempunyai beberapa tujuan: Menghasilkan energi, biosintesis dari nukleotida, nucleic acid dan ATP, dan membentuk/ biosintesis senyawa 3 karbon (3C)yaitu piruvic acid (asam piruvat diperlukan dalam siklus krebs).2. Fungsi hati sebagai metabolisme lemakHati tidak hanya membentuk/ mensintesis lemak tapi sekaligus mengadakan katabolisis asam lemak Asam lemak dipecah menjadi beberapa komponen :1. Senyawa 4 karbon Keton Bodies2. Senyawa 2 karbon Active Acetate (dipecah menjadi asam lemak dan gliserol)3. Pembentukan cholesterol4. Pembentukan dan pemecahan fosfolipid3. Fungsi hati sebagai metabolisme protein Hati mensintesis banyak macam protein dari asam amino. dengan proses deaminasi, hati juga mensintesis gula dari asam lemak dan asam amino. Dengan proses transaminasi, hati memproduksi asam amino dari bahan-bahan non nitrogen. Hati merupakan satu-satunya organ yg membentuk plasma albumin dan - globulin dan organ utama bagi produksi urea. Urea merupakan end product metabolisme protein. - globulin selain dibentuk di dalam hati, juga dibentuk di limpa dan sumsum tulang globulin hanya dibentuk di dalam hati. 4. Fungsi hati sehubungan dengan pembekuan darahHati merupakan organ penting bagi sintesis protein-protein yang berkaitan dengan koagulasi darah, misalnya: membentuk fibrinogen, protrombin, faktor V, VII, IX, X. Benda asing menusuk kena pembuluh darah yang beraksi adalah faktor ekstrinsi, bila ada hubungan dengan katup jantung yang beraksi adalah faktor intrinsik. Fibrin harus isomer biar kuat pembekuannya dan ditambah dengan faktor XIII, sedangakan Vitamin K dibutuhkan untuk pembentukan protrombin dan beberapa faktor koagulasi.5. Fungsi hati sebagai metabolisme vitamin Semua vitamin disimpan di dalam hati khususnya vitamin A, D, E, dan K6. Fungsi hati sebagai detoksikasi Hati adalah pusat detoksikasi tubuh, Proses detoksikasi terjadi pada proses oksidasi, reduksi, metilasi, esterifikasi dan konjugasi terhadap berbagai macam bahan seperti zat racun dan obat-obatan.7. Fungsi hati sebagai fagositosis dan imunitasSel kupfer merupakan saringan penting bakteri, pigmen dan berbagai bahan melalui proses fagositosis. Selain itu sel kupfer juga ikut memproduksi - globulin sebagai immune livers mechanism.8. Fungsi hemodinamik Hati menerima 25% dari cardiac output, aliran darah hati yang normal 1500 cc/ menit atau 1000 1800 cc/ menit. Darah yang mengalir di dalam a.hepatica 25% dan di dalam v.porta 75% dari seluruh aliran darah ke hati. Aliran darah ke hepar dipengaruhi oleh faktor mekanis, pengaruh persarafan dan hormonal, aliran ini berubah cepat pada waktu berolahraga, terpapar terik matahari, dan syok. Hepar merupakan organ penting untuk mempertahankan aliran darah.2.3 SIROSIS HATI2.3.1 DefinisiSirosis adalah penyakit hati kronis yang dicirikan dengan distorsi arsitektur hati yang normal oleh lembar-lrmbar jaringan ikat dan nodul-nodul regenerasi sel hati, yang tidak berkaitan dengan vaskulatur normal.4Sirosis adalah suatu keadaan patologis yang menggambarkan stadium akhir fibrosis hepatik yang erlangsun progresif yang ditandai dengan distorsi dari arsitektur hepar dan pembentukan nodulus regeneratif.1Sirosi merupakan hasil yang muncul dari injuri hati kronis yang ditunjukkan dengan beberapa proses patogenik yang terdiri dari inflamasi, nekrosis, dan fibrosis/sirosis dan memiliki nilai mortalitas yang tinggi.5 Sirosis adalah sebuah kondisi yang ditetapkan secara histopatologis dan mempunyai variasi dari manifestasi klinis dan komplikasi, sebagian yang dapat mengancam hidup. (harison) Sirosis adalah penyakit kronis dengan karakteristikyaitu destruksi difus dan regenerasi fibrotik sel hepatik.62.3.2 Etiologi1. HepatitisGambaran patologi hati biasanya mengkerut, berbentuk tidak teratur, dan terdiri dari nodulus sel hati yang dipisahkan oleh fibrosis yang padat dan lebarGambaran mikroskopik konsisten dengan gambaran makroskopik. Ukuran nodulus sangat bervariasi, dengan sejumlah besar jaringan ikat memisahkan pulau parenkim regenerasi yang susunannya tidak teratur.72. AlkoholismePerubahan yang ditimbulkan akohol adalah akumulasi lemak secara bertahap di dalam sel-sel hati (infiltrasi lemak). Minuman alkohol menimbulkan efek toksik langsung terhadap hati. Akumulasi lemak mencerminkan adanya sejumlah gangguan metabolik yang mencangkup pembentukan trigliserida secara berlebihan, menurunnya jumlah keluaran trigliserida dari hati, dan menurunnya oksidasi asam lemak. Individu yanf mengonsumsi banyak alkohol dalam jumlah berlebihan juga mungkin tidak makan selayaknya.4 Bila kebiasaan minum alkohol diteruskan, dapat memacu terbentuk jaringan yang luas. Hepatitis alkoholik ditandai secara histologis oleh nekrosis hepatoselular, sel-sel balon, dan infiltrasi leukosit poli-morfonuklear (PMN) di hati. Tetapi tidak semua penderita lesi hepatitis alkoholik akan berkemabang menjadi sirosis hati yang lengkap. Hepatitis alkoholik akan berkembang menjadi sirosis Lannec yang memiliki gambaran lembaran-lembaran jaringan ikat yang tebal terbentuk pada tepian lobulus, membagi parenkim menjadi nodul-nodul halus. Nodul-nodul ini dapat membesar akibat aktivitas regenerasi sebagai upaya hati untuk mengganti sel-sel yang rusak yang akhirnya hati akan menjadi menciut, keras dan hampir tidak memiliki parenkim normal. Penderita sirosis Lannec lebih beresiko menderita karsinoma sel hati.43. MalnutrisiPola infiltrasi lemak yang sama pada sirosis alkoholik juga ditemukan pada kwashiorkor, yaitu pola sirosis Lannec, yaitu terjadinya akumulasi lemak secara bertahap di sel-sel hati (infiltrasi lemak) sampai akhirya hati akan menciut, keras, dan tidak memiliki parenkim normal.4 4. Autoimun(sarkoidosis/inflammatory bowel disease)Penyebab lain dari sirosis hati adalah hepatitis autoimun. Banyak pasien dengan hepatitis autoimun (autoimmune hepatitis, AIH) hadir dengan sirosis yang sudah menetap. Secara khas, pasien seperti ini tidak akan mendapatkan efek yang menguntungkan dari terapi imunosupresif dengan glukokortikoid atau azathioprine karena hepatitis autoimunnya akan burned out. Dalam situasi ini, biopsi hati tidak memperlihatkan infiltrat inflamasi yang signifikan. Diagnose dalam keadaan ini membutuhkan marker autoimun positif seperti antinuclear antibody (ANA) atau anti-smooth-muscle antibody (ASMA). Saat pasien dengan AIH hadir dengan sirosis dan inflamasi aktif disertai dengan peningkatan enzim hati, akan ada keuntungan yang dapat dipertimbangkan dari pemakaian terapi imunosupresif.75. Penyakit biliarisKerusakan sel hati yang dimulai di sekitar duktus biliaris. Penyebab tersering sirosis biliaris adalah obstruktif biliaris paskahepatik. Statis empedu menyebabkan penumpukan empedu di dalam massa hati dan kerusakan sel-sel hati. Terbentuk lembar-lembar fibros di tepi lobulus, namun jarang memotong lobulus seperti pada sirosis Lannec. Hati membesar, keras,bergranula halus, dan berwarna kehijauan. Ikterus selalu menjadi bagian awal dan utama dari sindrom ini, demikian pula pruritus, malabsorbsi, dan steatorea.76. Penyakit WilsonPenyakit Wilson adalah gangguan yang didapat dari homeostasis cuprum dengan kegagalan untuk mengekskresikan kelebihan jumlah cuprum, menyebabkan akumulasi di hati. Gangguan ini relatif tidak umum terjadi. Penyakit Wilson secara tipikal mempengaruhi remaja dan dewasa muda. Diagnosis membutuhkan penentuan dari nilai ceruloplasmin, yang rendah; nilaicuprum urin 24-jam, yang meningkat; temuan pemeriksaan fisik yang tipikal, termasuk Kayser-Fleischer cincin korneal, dan temuan karakteristik biopsi hati.77. Defisiensi 1ATDefisiensi alpha antitrypsin adalah hasil dari gangguan yang didapat yang disebabkan dari kelipatan abnormal dari protein 1AT, yang menyebabkan kegagalan sekresi dari protein hati.78. HemokromatosisHemokromatosis adalah penyakit yang didapat, dari metabolisme besi yang menyebabkan meningkatnya endapan besi hepatik secara progresif, yang dapat menyebabkan fibrosis portal yang akan berproses menjadi sirosis, gagal hati, dan kanker hepatoseluler. Diagnosis dibuat berdasarkan studi serum besi yang menunjukkan peningkatan saturasi transferrin dan peningkatan ferritin, diikuti dengan abnormalitas diidentifikasi dengan analisis mutasi HFE. 78. Gagal jantung kananPada gagal jantung kanan ada peningkatan tekanan vena yang dibawa via vena cava inferior dan vena hepatika ke dalam sinusoid dari hati, yang menyebabkan berdilatasi dan membesar dengan darah. Hati menjadi membesar dan membengkak, dan dengan kongesti pasif jangka panjang dan iskemia relative karena sirkulasi yang buruk, hepatosit sentrilobular dapat menjadi nekrosis, menyeabkan fibrosis perisentral. Pola fibrotik ini dapat meluaske perifer dari lobus ke luar sampai sebuah pola unik dari fibrosis menyebabkan sirosis dapat muncul.7

2.3.3 Patofisiologi1. Sirosis alkoholEthanol umunya diserap oleh usus kecil dan sebagian kecilnya oleh gaster. Gastric alcohol dehydrogenase (ADH) memulai metabolism alkohol. Tiga sistem enzim yang dihitung untuk metabolism alkohol di dalam liver. Hal ini melibatkan ADH sitosol, microsomal ethanol oxidizing system (MEOS) dan katalase peroksisimal. Mayoritas oksidasi etanol muncul via ADH untuk membentu asetildehida, yang merupakan sebuah molekul tinggi reaktif yang dapat memiliki efek multipel. Pada akhirnya, asetildehida akan dimetabolisme menjadi asetat oleh aldehyde dehydrogenase (ALDH). Intake ethanol meningkatkan akumulasi intraselular dari trigliserid dengan meningkatkan serapan asam lemak dan dengan mengurangi oksidasi asam lemak dan sekresi lipoprotein. Sintesis protein, glikosilasi, dan sekresi terganggu. Oksidasi merusak sampai ke membrane hepatosit muncul saat formasi oksigen reaktif; asetildehida adalah molekul sangat reaktif yang berkombinasi dengan protein untuk membentuk aduksi protein asetaldehida. Aduksi ini dapat mengganggu dengan aktivias enzim spesifik, termasuk formasi mikrotubular dan protein hepatic. Dengan kerusakan hepatosit yang dimediasi oleh asetaldehida, oksigen reaktif tertentu dapat menyebabkan pengaktifan sel Kupffer. Sebagai hasilnya, sitokin profibrogenik diproduksi yang memulai dan membuat aktivasi sel stelata, dengan resultan produksi berlebih kolagen dan matriks ekstraselular. Jaringan ikat muncul dalam zona periportal dan perisentral dan akhirnya menghubungkan trias portal dengan vena sentral membentuk nodul regenerative. Kehilangan hepatosit terjadi, dan dengan peningkatan produksi kolagen dan deposisi, bersaa dengan melanjutkan perusakan hepatosit, hati berkontraksi dan menyusut ukurannya. Proses ini umumnya memakan waktu dari tahun ke decade untuk muncul.7

2. Sirosis hati biliarisLesi yang paling awal disebut chronic nonsuppurative destructive cholangitis dan merupakan proses nekrosis inflamasi dari traktus porta. Duktus bilier telah diinfiltrasi dengn limfosit dan mengalami kerusakan duktus. Fibrosis ringan dan kadang stasis empedu dapat muncul. Dengan progresi, infiltrate inflamasi akan kurang menonjol, tetapi angka dari duktus bilier akan dikurangi da nada proliferasi dari duktus bilier yang lebih kecil. Peningkatan fibrosis kemungkinan terjadi dengan ekspansi dari fibrosis periportal menjadi bridging fibrosis. Akhirnya, sirosis, yang dapat mikronoduler dan makronoduler, ditemukan.73. Sirosis pascanekrotikSirosis pascanekrotik terjadi setelah nekrosis berbercak pada jaringan hati. Hepatosit dikelilingi dan dipisahkan oleh jaringan parut dengan kehilangan banyak sel hati dan diselingi dengan parenkim hati normal. Sel stelata (Stellate cell) dalam keadaan normal mempunyai peran dalam keseimbangan pembentukan matriks ekstraselular dan proses degradasi. Pembentukan fibrosis menunjukan perubahan proses keseimbangan. Jika terpapar factor tertentu yang berlangsung secara terus menerus (misal : hepatitis virus, bahan-bahan hepatotoksik), maka sel stelata akan menjadi sel yang membentuk kolagen. Jika proses berjalan terus di dalam sel stelata, dan jaringan hati yang normal akan diganti oleh jaringan ikat. Hepatitis virus yang kronis adalah suatu kondisi dimana hepatitis B atau hepatitis C virus menginfeksi hati bertahun-tahun. Beberapa pasien yang terinfeksi dengan virus hepatitis B dan terinfeksi dengan virus hepatitis C mengembangkan hepatitis yang kronis, yang pada gilirannya menyebabkan kerusakan hati yang progresif kemudian menjurus pada sirosis, dan lanjut kanker hati.7Penyakit hati kronis berasosiasi dengan kematian hepatosit, dengan buktinya yaitu peningkatan nilai serum transaminase, yang menghasilkan dalam inflamasi diikuti dengan fibrosis. Dengan hilangnya hepatosit, hati kehilangan kemampuan untuk memetabolisme bilirubin (yang akan menyebabkan peningkatan nilai bilirubin) dan untuk mensintesis protein, seperti faktor clotting (menyebabkan peningkatan INR) dan transaminase (yang nilainya akan nampak normal atau rendah). Saat fibrosis berkelanjutan, tekanan mulai meningkat pada system porta, yang menyebakan pembesaran limpa dan timbulnya varises esophagus.72.3.4 Manifestasi Klinis Stigma Sirosis Hiperesterogenisme sekunder1 : Kerusakan hati menghancurkan katabolisme androgen estrogen naik Spider nevi Palmar eritema Gynecomastia Artrofi testis Kolateral Hipertensi portal1 : Varises esofagus : melena dan hematemesis Asites Splenomegali Kolateral Hemoroid Oedem mukosa usus Ikterus1 Pada kulit dan membrane mukosa akibat bilirubinemia Bila koonsentrasi bilirubin < 2 3 mg/dl tidak begitu terlihat Warna urin gelap seperti air teh Hepatomegali1 Ukuran hati dapat normal, kecil, atau besar Bila hati teraba : Hati sirotik Teraba keras Nodular Fetor hepatikum1 Pintasan porto sistemik berat dimetil sulfid meningkat bau nafas khas2.3.5. Stadium Klinik Stadium Kompensata7 Belum ada gejala klinik yang nyata Dapat berlangsung lama (bertahun-tahun) Sering ditemukan pada waktu general check up Stadium Dekompensata7 Jelas ditemukan gejala klinik Kadang-kadang datang dengan komplikasi Ditemukan reaksi radang pada parenkim

2.3.6 Pemeriksaan1.Pemeriksaan fisik Gejala-gejala hiperesterogenisme sekunder Gejala-gejala hipertensi porta Hati mengecil, limpa membesar Stigmata hepar kronik2. Pemeriksaan laba. Tes Fungsi Hati Aminotransferase : AST meningkat dibandingkan ALT Alkali fosfatase : meningkat < 2 3x batas normal atas pada pasien sirosis bilier primer Gamma glutamil transpeptidase : GGT meningkat pada alkoholik kronik Bilirubin : kompensata (normal), dekomoensata (meningkat) Globulin : meningkat Albumin : menurun Waktu protrombin : memanjang mencerminkan derajat/tingkatan disfungsi sintesis hati Natrium serum : menurun karena ketidakmampuan eksresi air bebas

b. Pemeriksaan radiologis barium meal varises (hipertensi porta)c. Ultrasonografi menilai hati secara umum d. Biopsi hati Gold Standard2.3.7 Komplikasi1. Kegagalan hati (hepatic failure)Akibat gagal hati yang paling berbahaya adalah: Hipoalbuminemia Hipertensi portal Kolastasis Hipertensi portal Tekanan vena portal yang normal: 5-10mmHg Hipertensi portal 15 20 mmHg Varises esofagus : Melena : muntah darah berwarna hitam Hematemesis : BAB darah berwarna hitam Etiologi : Ruptur varises esofagus Erosif gastritis Ulkus peptikum Malignancy Sindroma Mallory-WeissPada hipertensi portal terjadi peningkatan tahanan pembuluh darah portal sehingga terjadi penurunan aliran darah ke dalam hati. Timbul kolateral (varises) yang menyebabkan peningkatan vasodilator sehingga terjadi penurunan sensitivitas vasokonstriktor. Penurunan vasokonstriktor akan menyebabkan vasodilatasi perifer dan vasodilatasi splanknik yang akhirnya akan menyebabkan asites.42. PSE (Porto Systemic Encephalopathy) : Koma hepatikum atlas patfis sylviaEnsefalopati hepatik merupakan sindrom neuropsikiatri pada penderita penyakit hati berat. Sindrom ini ditandai oleh kekacauan mental, tremor otot, dan flapping tremor yang disebut sebagai asteriksis. Perubahan mental diawali dengan perubahan kepribadian, hilang ingatan, dan iritabilitas yang dapat berlanjut hingga kematian akibat koma dalam. Ensefalopati hepatic yang berakhir dengan koma adalah mekanisme kematian yang terjadi pada sepertiga kasus sirosis yang fatal. Hiperamonemia merupakan sebagian penyebab dari ensefalopati hepatik.43. Peritonitis bakterialis spontan (Spontaneousbacterialis peritonitis)Infeksi cairan asites oleh satu jenis bakteri tanpa ada bukti infeksi sekunder intra abdominal tanpa gejala namun dapat timbul demam dan nyeri abdomen.4. Sindroma hepato-renalSindroma hepato-renal gangguan fungsi ginjal akut berupa oliguria, peningkatan ureum dan kreatinin tanpa adanya kelainan organik ginjal jika terjadi kerusakan hati lanjut penurunan perfusi ginjal penurunan filtrasi glomerulus.5. AsitesPenimbunan cairan bebas secara abnormal di rongga perut. Faktor yang menyebabkan asites pada sirosis hati: hipertensi portal, hipoalbuminemia, meningkatnya pembentukan dan aliran limfe hati, retensi natrium, gangguan ekskresi air. Suatu tanda asites adalah meningkatnya lingkar abdomen. Penimbunan cairan yang sangat nyata dapat menyebabkan napas pendek karena diafragma meningkat. Dengan semakin banyaknya penimbunan cairan peritoneum, dapat dijumpai cairan lebih dari 500 ml pada saat pemeriksaan fisik dengan pekak alih, gelombang cairan dan perut yang membengkak. 46. Hepatoma (kanker hati) : Hepatocellular carcinoma (HCC)Karsinoma hepatoselular merupakan tumor ganas hati primer yang berasal dari hepatosit, demikian pula dengan karsinoma fibrolamelar dan hepatoblastoma.17. Gangguan koagulasi darahGangguan koagulasi darah disebabkan oleh absorpsi lemak yang menurun yang menyebabkan defisiensi vitamin K yang mempengaruhi faktor pembekuan. Hal ini dapat mempengaruhi perdarahan saluran cerna.42.3.8 PenatalaksanaanPengobatan sirosis hati pada prinsipnya berupa8:1. Simtomatis2. Supportif, yaitu :a. Istirahat yang cukupb. Pengaturan makanan yang cukup dan seimbang; misalnya : cukup kalori, protein 1gr/kgBB/hari dan vitaminc. Pengobatan berdasarkan etiologiHepatitis BBerdasarkan panduan dari the European Association for Study of the Liver (EASL, 2012) disebutkan bahwa obat antiviral oral efektif untuk memperbaiki fungsi hati. Obat antiviral dapat ditoleransi pasien dengan baik tanpa efek samping yang signifikan.Mengingat pertimbangan resistensi maka antiviral lini pertama yang direkomendasikan adalah tenofovir (Ricofovir 1x300 mg) atau entecavir (Baraclude 1 x 0,5 1 mg).Hepatitis CPasien dengan hepatitis C yang akan menjalani transplantasi hati direkomendasikan untuk terapi antiviralDosis pegylated interferon dan ribavirin dimulai dengan dosis kecilKondisi KlinisTerapi

Sirosis pre-asitesTidak perlu pengobatanRestriksi garam (80-120 mmol/hari)

Asites ringanRestriksi garam (80-120 mmol/hari)Spironolakton dosis bertahap (100-400 mg/hari)

Asites sedang beratRestriksi garam (80-120 mmol/hari)Spironolakton dosis bertahap (100-400 mg/hari)Furosemid dosis bertahap (40-160 mg/hari)

Asites refrakterParasentesis dan penggantian volume plasmaDiuretikTIPS

HiponatremiKadar natrium serum < 125 mmol/l ; hentikan obat diuretikKadar natrium serum < 120 mmol/l ; ekspansi volume plasmaHiper / euvolume : restriksi cairanVasopresin V2 receptor antagonists

Asites Tirah baring Tidur telentang kaki sedikit diangkat selama beberapa jam setelah minum obat diuretika Memperbaiki efektifitas diuretika, pada pasien asites transudat yang berhubungan dengan hipertensi porta perbaikan aliran darah ginjal dan filtrasi glomerulus aktifitas simpatis dan sistem renin-angiotensin-aldosteron menurunDiet Diet rendah garam ringan sampai sedang dapat membantu diuresis Konsumsi garam (NaCl) perhari sebaiknya dibatasi hingga 40 60 meq/hariDiuretika Jenis duretik yang diberikan adalah spironolakton (100-400 mg/hari) dan furosemide (40-160 mg/hari) Asites ringan dimulai denga spironolakton 100 mg/hari dan dinaikkan secara bertahap setiap 7 hari sampai dosis maksimal Asites sedang berat diberikan kombinasi spironolakton dan furosemide Dosis diuretik diatur dengan sasaran penurunan berat badan tidak lebih dari 0,5 kg/hari untuk pasien yang tidak mengalami edema tungkai dan 1 kg/hari bila pasien mengalami edema tungkai Dosis diuretik diturunkan apabila asites dan edema tungkai sudah terkendali Efek samping pemberian diuretic : Ensefalopati hepatikum yang dipicu oleh diuretic Gagal ginjal yang dipicu oleh diuretik (kreatinin meningkat > 100% atau > 2 mg/dl Hiponatremia yang dipicu diuretik (penurunan natrium > 10 mmol/dl) Hipokalemia / hyperkalemia yang dipicu oleh diuretic Efek samping umunya terjadi pada minggu pertama pengobatan, maka dari itu perlu dipantau kadar kreatinin dan elektrolit Diuretik harus segera dihentikan apabila terjadi ensefalopati hepatikum, peningkatan kreatinin, kram otot, dan hiponatremia (< 120 mmol/L)Terapi ParasentesisIndikasi parasentesis adalah asites yang besar dan asites yang refrakterPengeluaran cairan asites Setiap liter cairan asites yang dikeluarkan sebaiknya diikuti dengan substitusi albumin parenteral sebanyak 6 8 gram Jika cairan yang dievakuasi < 4 5 liter tidak perlu infus albumin Parasentesis cairan 4 5 L dapat diberikan plasma expander (misal dextran 70) Parasentesis kombinasi dengan albumin lebih aman dan efek samping lebih sedikit dibandingkan dengan pemberian diuretic Efek samping parasentesis adalah disfungsi sirkulasi post parasentesis Re-akumulasi asites secara cepat 20% pasien mengalami sindrom hepato-renal atau retensi cairan Peningkatan tekanan portalShuntingDalam beberapa kasus pasien sirosis dengan asites terapi standar tidak memberikan hasil yang efektif, sehingga diperlukan tindakan lain berupa shuntingBeberapa jenis shunt adalah transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) dan portocaval shuntTIPS dilakukan dengan memasukkan jarum yang melalui vena juguler ke dalam vena hepatika, lalu jarum ditembuskan masuk ke vena porta sehingga terjadi aliran pintas dari vena porta langsung menuju vena hepatika Berdasarkan studi dilaporkan bahwa TIPS lebih efektif dibandngkan parasentesisTatalaksana asites refrakterAsites refrakter :Asites yang tidak dapat dievakuasi (penurunan BB < 0,8 kg dalam 4 hari), setelah mendapatkan restriksi garam, spironolakton 400mg/hari dan furosemid 120 mg/hari paling tidak selama 1 mingguAsites permagna yang muncul kembali dalam waktu 4 minggu setelah mendapatkan retriksi garam dan pemberian diuretic dengan dosis seperti diatasDirekomendasikan untuk melakukan parasentesis cairan asites secara berulang dapat dikombinasi dengan infus albuminTIPS merupakan terapi pilihan apabila pasien mengalami rekurensi asites setelah berulang kalii menjalani tindakan parasentesis atau bila tindakan parasentesis dianggap tidak efektif TIPS tidak direkomendasikan apabila pasien mempunyai : Gagal hati berat (bilirubin > 5 mg/dl, INR > 2 skor Child-Pugh > 11, ensefalopati > grade 2 atau ensefalopati kronis) Infeksi aktif Gagal ginjal progresif Penyakt kardio-pulmonal beratPeritonitis Bakterial SpontanKeadaan yang dialami pasien dengan peritonitis bacterial spontan : Keluhan local dan atau tanda peritonitis : nyeri perut, nyeri tekan perut, diare, muntah, ileus Tanda inflamasi sistemik (hiper / hiponatremia, menggigil takikardi, lekositosis) Pemburukan fungsi hati Ensefalopati hepatikum Syok Gagal ginjal Perdarahan saluran cerna Ditemukan neutrophil didalam cairan asites > 250 /uL Kultur (+) ditemukan pada 40% kasus dengan penyebab utama bakteri gram negatif (>> E.Coli) dan cocus gram positif (>> streptococcus sp dan enterococci) Ditemukan neutroful < 250 /uL dan hasil kultur (+) bacterascitesBerhubung penyebab utama peritonitis bakterial spontan adalah E.coli, maka pilihan utama antibiotik empiris adalah sefalosporin generasi III dan sebagai alternatif adalah golongan quinolone (ciprofloxacin atau ofloxacin).Kemungkinan perbaikan klinis 90% ditandai dengan penurunan jumlah infeksi < 250 /uL. Tidak direkomendasikan parasintesis terapeutik pada saat terjadi infeksi aktifSekitar 30% pasien dengan peritonitis bakterial spontan mengalami komplikasi sindrom hepato-renal, sebab itu direkomendasikan agar pasien juga diberikan infus albumin bersama-sama antibiotik, khususnya apabila bilirubin > 4 mg/dL atau kadar kreatinin > 1 mg/dL. Albumin diberikan dengan dosis 1,5 gram/kg pada saat didiagnosis adanya peritonitis dan pada hari ketiga 1 gr/kgEnsefalopati hepatik Laktulosa mengeluarkan ammonia Neomisin mengurangi bakteri usus penghasil amonia Diet protein dikurangi sampai 0,5 gr/kgBB/hariVarises esofagus Sebelum dan sesudah berdarah obat penyekat beta (propranolol) Perdarahan akut preparat somatostatin atau oktreotid tindakan skleroterapi atau ligase endoskopi Peritonitis bacterial : antibiotika sefotaksim intravena, amiksilin atau aminoglioksida Sindrom hepatorenal : mengatasi perubahan darah hati, mengatur keseimbangan garam dan air Transplantasi hati : terapi definitif pada pasien sirosis dekompensata, namun sebelum dilakukan transplantasi ada beberapa kriteria yang harus dipenuhi resipien dahulu2.3.9 PrognosisPrognosis sirosis sangat bervariasi dipengaruhi sejumlah faktor, meliputi etiologi, beratnya kerusakan hati, komplikasi, dan penyakit lain yang menyertai. Klasifikasi Child-Pugh, juga untuk menilai prognosis pasien sirosis yang akan menjalani operasi, variabelnya meliputi konsentrasi bilirubin, albumin, ada tidaknya asites dan ensefalopati juga status nutrisi1,8. Klasifikasi ini terdiri dari Child A,B, dan C berturut-turut 100, 80, dan 45%. Penilaian prognosis terbaru adalah Model for End Stage Liver Disease (MELD) digunakan untuk pasien sirosis yang akan dilakukan transplantasi hati.

FaktorUnit123

Bilirubin Serummol/Lmg/dL< 34< 2,034 512,0 3,0> 51>3,0

Albumin Serumg/dLd/dL> 35>3,530 35 3,0 3,5< 30< 3,0

Protombin time (PT)Detik MemanjangINR0 4 < 1,7

4 6 1,7 2,3>6>2,3

AsitesTidak adaMudah dikendalikanSukar dikendalikan

Ensefalopati hepaticTidak adaMinimalLanjut

BAB IIIPENUTUPKesimpulanSirosis hati merupakan penyakit yang ditandai dengan proses peradangan, nekrosis sel hati, fibrosis difus dan pembentukan nodul regenerasi sel hati yang tidak sempurna. Sirosis hati di Indonesia lebih banyak disebabkan oleh hepatitis virus, sedangkan untuk di dunia belahan barat penyebab terseringnya adalah alkohol.Sirosis hepatis memiliki angka mortalitas cukup tinggi sehingga penyakit ini merupakan salah satu penyakit mematikan di dunia. Penderita sirosis di Indonesia mayoritas dating setelah komplikasi yang berat terjadi sehingga hal itu yang menyebabkan angka kematian di Indonesia karena sirosis masih tinggi.Prognosis pada pasien dengan sirosis hati ditentukan berdasarkan beratnya kerusakan hati dan juga penyakit lain atau komplikasi yang menyertainya. Prognosis juga dapat dinilai dari nilai pada table Child-Pugh.

DAFTAR PUSTAKA1. Sudoyo, Aru W. dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I Edisi V.Jakarta: Interna Publishing Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam.2. Putz, R dan Reinhard P. 2006. Sobotta. Ed 22. Alih bahasa Y. Joko Suyono. EGC, Jakarta. Hlm 142-1433. Guyton, A.C., dan Hall, J.E. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11.Jakarta: EGC4. Sylvia A. Price dan Lorraine M. Wilson. 2006. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-proses Penyakit, Edisi 6. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.5. Zhang Z, Wang FS. Stem cell theraphies for liver failures and cirrhosis. Journsl of Hepatology. Beijing 2013; 59; 183-1856. Silbernagl S, Lang F. Teks & atlas berwarna patofisiologi. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC7. Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL. Harrisons Manual Of Medicine. Ed 18. USA : McGraw-Hill. 20138. B Cahyono, JB Suharjo. Tatalaksana Klinis Di Bidang Gastro dan Hepatologi. Sagung Seto. Jakarta. 2014