0061/rev02/PRM/2015

RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo MONITORING KELENGKAPAN REKAM MEDISJl. Diponegoro No. 71 Jakarta 10430 RS. Dr. CIPTO MANGUNKUSUMOTelp: (021) 3918301 Fax: (021) 3148991

BULAN : ...............................NRM : ................................................................................... KAMAR/ KELAS : .............................................................................NAMA PASIEN : ................................................................................... TANGGAL MASUK : .............................................................................DEPT./UNIT : ................................................................................... TANGGAL KELUAR : ..............................................................................DPJP : ................................................................................... DIAGNOSIS : .............................................................................

Ya Tdk N/A Ya Tdk N/A1 RESUME MEDIS 6 CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI

NRM Data Identitas Pasien di Setiap LembarNama Pasien Tanggal pemeriksaanTanggal Lahir Jam PemeriksaanJenis Kelamin Nama Profesi/ BagianTanggal Masuk Nama Jelas PemeriksaTanggal Keluar Tanda Tangan PemeriksaDiagnosa Masuk Verifikasi DPJPRingkasan Riwayat PenyakitPemeriksaan Fisik 7 DISCHARGE PLANINGDiagnosa Utama ObatDiagnosa Sekunder Alat bantuDiagnosa Bebas Singkatan Tanggal perencanaan konsultasi ulangTindakan / Prosedur TBaKAlergi Pengisian stempel konfirmasi TBaK dalam 24 jamKondisi Waktu KeluarTujuan Pasca ke luar RS 8 PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN R.INAPDaftar Obat Lanjutan Data Identitas Pasien di Setiap LembarPengobatan Dilanjutkan Tanggal & Jam Masuk Ruangan (

0061/rev02/PRM/2015

13 PRA ANESTESIA DAN SEDASI Nama dan Tanda Tangan DokterData Identitas Pasien di Setiap Lembar Nama & Tanda Tangan Saksi 1 & 2Tgl & Jam diisi oleh Pasien Diagnosis & Tindakan Bebas SingkatanNama Pasien Tanda Tangan Pasien 20 FORMULIR PERSETUJUAN PEMBERIAN DARAHTgl & Jam diisi oleh Dokter Data Identitas PasienNama & Tanda Tangan PPDS Anestesiaologi Kelengkapan Informed ConsentNama & Tanda Tangan DPJP Anestesiaologi Tanggal Tanda Tangan

Jam Tanda Tangan14 EDUKASI TINDAKAN ANESTESIA DAN SEDASI Nama Pasien / Yang Mewakili

Isian Identitas Tanda Tangan Pasien / Yang MewakiliTanggal dan Jam Nama dan Tanda Tangan DokterNama dan Tangan Dokter yang Menjelaskan Nama & Tanda Tangan Saksi 1 & 2Nama dan Tangan Pihak yang Dijelaskan Diagnosis & Tindakan Bebas Singkatan

15 STATUS ANESTESIA 21Data Identitas Pasien Data Identitas PasienTanggal Kelengkapan Informed ConsentDPJP Anestesiologi Tanggal Tanda TanganLaporan Anestesia Lengkap Jam Tanda TanganNama dan Tanda Tangan Dokter Anestesiologi Nama Pasien / Yang Mewakili

Tanda Tangan Pasien / Yang Mewakili16 LAPORAN PEMBEDAHAN / OPERASI Nama dan Tanda Tangan Dokter

Data Identitas Pasien Nama & Tanda Tangan Saksi 1 & 2Nama Operator dan Asisten Operator Diagnosis & Tindakan Bebas SingkatanDiagnosa Pasca OperasiTanggal Pembedahan 22 FORMULIR TRANSFER PASIEN DI RSCMJam Pembedahan Data Identitas Pasien di Setiap LembarLama Pembedahan Tanggal Pindah / TransferTindakan Pembedahan Ruangan Yang DitujuKomplikasi dan Jumlah Perdarahan Kelengkapan IsiMacam Jaringan yang Dikirim Nama & Tanda Tangan PengirimTanggal dan Jam Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan PenerimaNama dan Tanda Tangan Operator

23 FORMULIR PINDAH RUMAH SAKIT17 Data Identitas Pasien di Setiap Lembar

Data Identitas Pasien Tanggal Pindah / TransferTanggal Tindakan Nama RS & Alamat Yang DitujuJam Verifikasi Nama & Tanda Tangan PengirimNama Operator Nama & Tanda Tangan PenerimaTanda Tangan OperatorNama Dokter Anestesia 24 EDUKASI TERINTEGRASITanda Tangan Dokter Anestesia Data Identitas PasienNama Perawat Sirkuler Persiapan Edukasi/BelajarTanda Tangan Perawat Sirkuler Lengkap dan Benar Pengisian

18 PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT 25 TULISAN MUDAH DIBACAData Identitas Pasien DokterTanggal dan Jam Perawat dan Tenaga Kesehatan LainNama dan Tanda Tangan Pasien/Yang MewakiliNama dan Tanda Tangan Pemberi/Petugas 26 KOREKSI PENULISAN YANG SESUAI KAIDAHNama dan Tanda Tangan Saksi 1 dan 2 Dokter

Perawat dan Tenaga Kesehatan Lain

Nama Pertugas : .....................................................................Tanggal Dievaluasi : ......................................................................Tanda Tangan Petugas : ......................................................................

FORMULIR PERSETUJUAN KEMOTERAPI/RADIOLOGI

CHECKLIST KESELAMATAN Op/TINDAKAN INVASIF

FORM MONITORING_Unit Kerja