LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN DIREKSI NOMOR: KEP/289/112004

SISTEM DAN PROSEDURPELAYANAN TERPADU PROGRAM JAMSOSTEK

MODUL: AKUNTANSI DAN KEUANGAN

J A M S O S T E K [ 221 ]

No

. /BLTH

........................., ................ 20 .......

Yth

. T.S. Do

kter Ah

li :

RS : ........................M

oh

on

pem

eriksaan/p

eng

ob

atan leb

ih lan

jut terh

adap

pen

derita,

Nam

a Pasien

:H

ub

. Kelu

arga

: P / I / S / A U

mu

r : .............. Kelam

in : L / P

Nam

a Peserta :

No

mo

r KPK

:

Alam

at Rum

ah

:

An

amn

esa :

Pemeriksaan

fisik :

Diag

no

sa Semen

tara :

Terapi/O

bat yan

g telah

dib

erikan :

PPK p

eng

irim

Salam Sejaw

at,

Lemb

ar 1 : Un

tuk D

okter Sp

esialis ditu

juLem

bar 2 : U

ntu

k Ap

otik

Lemb

ar 3 : Un

tuk Peserta

Lemb

ar 4 : Arsip

PPK p

eng

irim

Nam

a Pasien

: ........................., ................ 20 .......

Hu

b. K

eluarg

a : P / I / S / A

Um

ur : ............. K

elamin

: L / PN

ama Peserta

:N

om

or K

PK

:A

lamat Ru

mah

:

Keteran

gan

(diisi o

leh ko

nsu

len)

Ko

nsu

l selesaiPerlu

kon

trol kem

bali (seb

utkan

)Perlu

kon

sul ke ah

li lain (seb

utkan

)Perlu

tind

akan m

edis lain

(sebu

tkan)

Perlu d

irawat d

eng

an in

dikasi (seb

utkan

)

Hasil Pem

eriksaan Pen

un

jang

:

Diag

no

sa :Terap

i yang

sud

ah d

ilakukan

:

An

juran

:

PPK p

eng

irim :

Salam sejaw

at

Tang

gal d

an C

atatan ko

nsu

l/kon

trol selan

jutn

ya :

Tgl. C

atatan ko

nsu

l/kon

trol selan

jutn

ya :

Paraf D

okter

1.2.3.4.Keteran

gan

:- U

ntu

k dikem

balikan

pad

a Do

kter Peng

irim setelah

selesai kon

sul

- Surat Ru

jukan

ini b

erlaku 1 b

ulan

un

tuk kasu

s yang

mem

erlukan

kon

sul u

lang

SUR

AT R

UJU

KA

N

( ........................................... )

Form

ulir

JAM

SOSTEK

6.a.1

JAW

AB

AN

RU

JUK

AN

( ........................................... )