contoh surat perizinan tempat penelitian

16
No Lampir an : : : 1531 (14). 41.414.11.11 - Perizinan Tempat Kegiatan Kepada Yth. Dekan FK Universitas Malahayati Di Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : 5. Pertingga Nama : Derie Riana Gamalsyah NPM : 08310058 Angkatan : 2008 Adalah benar mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati yang akan melaksanakan kegiatan penelitian di RSUD dr. H. Abdoel Moeloek Bagian Rawat Inap Anak dan Lama penelitian selama 2 bulan dengan alasan sebagai berikut : 1. Rekomendasi pembimbing skripsi 2. Rumah sakit dengan kurikulum pendidikan kedokteran 3. Pusat rumah sakit di Bandar lampung 4. Rumah sakit rujukan dengan prevalensi kasus paling banyak Untuk itu, besar harapan agar Bapak dapat mengizinkan saya untuk melakukan kegiatan penelitian di instansi yang dipilih. Demikianlah surat izin ini dibuat untuk dapat dimengerti. Atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih. Mengetah ui, Bandar lampung, 04 November 2011 Wakil Dekan Bidang Akademik, Mahasiswa Ybs, dr. Nurlis Mahmud, MM. Derie Riana Gamalsyah Menyetuj ui, a.n Ketua Wakil Ketua KTI FK KBK Universitas

Upload: dicha-manies

Post on 16-Aug-2015

224 views

Category:

Documents


2 download

DESCRIPTION

ONE TYPE

TRANSCRIPT

NoLampiranPerihal:::1531 (14). 41.414.11.11-Perizinan Tempat Kegiatan PenelitianKepada Yth.Dekan FK Universitas MalahayatiDiandar Lamp!ngDengan hormat"Yang #ertanda tangan di#a$ah ini :5. PertinggalNama : Derie %iana &amal'(ahNP): *+31**5+,ng-atan : .**+,dalah #enar maha'i'$a /a-!lta' Kedo-teran 0ni1er'ita' )alaha(ati (ang a-an mela-'ana-an-egiatan penelitian di %20D dr. 3. ,#doel )oeloe- agian %a$at 4nap ,na- dan Lama penelitian 'elama . #!lan dengan ala'an 'e#agai #eri-!t :1. %e-omenda'i pem#im#ing '-rip'i.. %!mah 'a-it dengan -!ri-!l!m pendidi-an -edo-teran3. P!'at r!mah 'a-it di andar lamp!ng4. %!mah 'a-it r!5!-an dengan pre1alen'i -a'!' paling #an(a-0nt!- it!" #e'ar harapan agar apa- dapat mengizin-an 'a(a !nt!- mela-!-an -egiatan penelitian di in'tan'i (ang dipilih.Demi-ianlah '!rat izin ini di#!at !nt!- dapat dimengerti.,ta' perhatiann(a" 'a(a !6ap-an terima -a'ih.)engetah!i"andar lamp!ng" *4 No1em#er .*117a-il De-an idang ,-ademi-")aha'i'$a Y#'"dr. N!rli' )ahm!d" )).Derie %iana &amal'(ah)en(et!5!i"a.n Ket!a7a-il Ket!a KT4 /K KK0ni1er'ita' )alaha(atidr. )ari'a ,nggraini" ). Pd. KedTem#!'an :1. %e-tor.. 7a-il %e-tor 43. De-an /K4. 7a-il De-an idang ,-ademi-Kepada Yth.Kepala KesbangpolDiandar lamp!ngDengan hormat"Yang #ertanda tangan di#a$ah ini : Nama : ,rip 2eptiadiNP): *+31**3.,ng-atan : .**+,dalah #enar maha'i'$a /a-!lta' Kedo-teran 0ni1er'ita' )alaha(ati (ang a-an mela-'ana-an-egiatan penelitian di Kel!rahan 2!'!nan ar! Ke6. Tan5!ng Karang arat dan Lama penelitian'elama 5* hari dengan ala'an 'e#agai #eri-!t :1. %e-omenda'i pem#im#ing '-rip'i.. Pop!la'i ma'(ara-at memen!hi '(arat !nt!- dila-!-an '!r1e( penelitian0nt!- it!" #e'ar harapan agar apa- dapat mengizin-an 'a(a !nt!- mela-!-an -egiatan penelitian di in'tan'i (ang dipilih.Demi-ianlah '!rat izin ini di#!at !nt!- dapat dimengerti.,ta' perhatiann(a" 'a(a !6ap-an terima -a'ih.andar lamp!ng" *4 No1em#er .*117a-il De-an idang ,-ademi-")aha'i'$a Y#'"),T8%,4%p. 9.***dr. N!rli' )ahm!d" )). ,rip 2eptiadi)en(et!5!i"De-an /K 0ni1er'ita' )alaha(atiTem#!'an :1. %e-tor.. 7a-il %e-tor 43. De-an /Kdr.T. )ar$an N!'ri" )P3.4. 7a-iln De-an idang ,-ademi-NoLampiranPerihal:::1531 (.). 41.414.11.11-Perizinan Tempat Kegiatan PenelitianKepada Yth.Dekan FK Universitas MalahayatiDiandar Lamp!ngDengan hormat"Yang #ertanda tangan di#a$ah ini :Nama : ,:dhona 7iranataNP): *+31***;,ng-atan : .**+,dalah #enar maha'i'$a /a-!lta' Kedo-teran 0ni1er'ita' )alaha(ati (ang a-an mela-'ana-an-egiatan penelitian di P!'-e'ma' Kedaton dan lama penelitian 'elama . #!lan dengan ala'an 'e#agai #eri-!t :1. %e-omenda'i pem#im#ing '-rip'i.. Pa'ien di p!'-e'ma' ter'e#!t 6!-!p #an(a-0nt!- it!" #e'ar harapan agar apa- dapat mengizin-an 'a(a !nt!- mela-!-an -egiatan penelitian di in'tan'i (ang dipilih.Demi-ianlah '!rat izin ini di#!at !nt!- dapat dimengerti.,ta' perhatiann(a" 'a(a !6ap-an terima -a'ih.andar lamp!ng" *3 No1em#er .*117a-il De-an idang ,-ademi-")aha'i'$a Y#'"dr. N!rli' )ahm!d" )).,:dhona 7iranata)en(et!5!i"a.n Ket!a7a-il Ket!a KT4 /K KK0ni1er'ita' )alaha(atidr. )ari'a ,nggraini" ). Pd. KedTem#!'an :1. %e-tor.. 7a-il %e-tor 43. De-an /K4. 7a-il De-an idang ,-ademi-5. PertinggalNoLampiranPerihal: 153.(1).4*.414.11.11: -:Perizinan Tempat Kegiatan PenelitianKepada Yth.Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandar LampungDiTempatDengan hormat"Yang #ertanda tangan di#a$ah ini :Nama : ,:dhona 7iranataNP): *+31***;,ng-atan : .**+,dalah #enar maha'i'$a /a-!lta' Kedo-teran 0ni1er'ita' )alaha(ati (ang a-an mela-'ana-an-egiatan penelitian di P!'-e'ma' Kedaton dan lama penelitian 'elama . #!lan dengan ala'an 'e#agai #eri-!t :1. %e-omenda'i pem#im#ing.. Pa'ien di p!'-e'ma' ter'e#!t 6!-!p #an(a-0nt!- it!" #e'ar harapan agar apa- dapat mengizin-an 'a(a !nt!- mela-!-an -egiatan penelitian di in'tan'i (ang dipilih.Demi-ianlah '!rat izin ini di#!at !nt!- dapat dimengerti.,ta' perhatiann(a" 'a(a !6ap-an terima -a'ih.andar lamp!ng" *3 No1em#er .*117a-il De-an idang ,-ademi-")aha'i'$a Y#'"),T8%,4%p. 9.***dr. N!rli' )ahm!d" )).,:dhona 7iranata)en(et!5!i"De-an /K 0ni1er'ita' )alaha(atiTem#!'an :1. %e-tor.. 7a-il %e-tor 43. De-an /Kdr.T. )ar$an N!'ri" )P3.4. 7a-il De-an idang ,-ademi-5. PertinggalNo : 1554(1).4*.414.11.11Lampiran : -Perihal :Perizinan Tempat Kegiatan PenelitianKepada Yth.Pimpinan Puskesmas KedatonDiandar Lamp!ngDengan hormat"Yang #ertanda tangan di#a$ah ini :Nama : ,:dhona 7iranataNP): *+31***;,ng-atan : .**+,dalah #enar maha'i'$a /a-!lta' Kedo-teran 0ni1er'ita' )alaha(ati (ang a-an mela-'ana-an-egiatan penelitian di P!'-e'ma' Kedaton dan lama penelitian 'elama . #!lan dengan ala'an 'e#agai #eri-!t :1. %e-omenda'i pem#im#ing.. Pa'ien di p!'-e'ma' ter'e#!t 6!-!p #an(a-0nt!- it!" #e'ar harapan agar apa- dapat mengizin-an 'a(a !nt!- mela-!-an -egiatan penelitian di in'tan'i (ang dipilih.Demi-ianlah '!rat izin ini di#!at !nt!- dapat dimengerti.,ta' perhatiann(a" 'a(a !6ap-an terima -a'ih.andar lamp!ng" *3 No1em#er .*117a-il De-an idang ,-ademi-")aha'i'$a Y#'"),T8%,4%p. 9.***dr. N!rli' )ahm!d" )).,:dhona 7iranata)en(et!5!i"De-an /K 0ni1er'ita' )alaha(atiTem#!'an :1. %e-tor.. 7a-il %e-tor 43. De-an /Kdr.T. )ar$an N!'ri" )P3.4. 7a-iln De-an idang ,-ademi-5. PertinggalNoLampiranPerihal:::1531 (3 ). 41.414.11.11-Perizinan Tempat Kegiatan PenelitianKepada Yth.Direktur RSUD Jend ! "ani Kota MetroDiTempatDengan hormat"Yang #ertanda tangan di#a$ah ini :Nama : 4ndri 8-a 2etio$atiNP): *+31*159,ng-atan : .**+,dalah #enar maha'i'$a /a-!lta' Kedo-teran 0ni1er'ita' )alaha(ati (ang a-an mela-'ana-an-egiatan penelitian di %20D